AQ250001606

FORMULARIO SE – ACTUALIZACIÓN, INCLUSIÓN, RECTIFICACIÓN Y SUPRESIÓN DE DATOS, CON EMISIÓN DE DOCUMENTO

I. SITUACION MIGRATORIA:
Calidad o permiso Actual: ESPECIAL RESIDENTE

II. DATOS DEL BENEFICIARIO:

Tipo de Documento: PAS Lugar de Nacimiento (País): VENEZUELA

Número de Documento: 136870782 Ubigeo Nacimiento:

Primer Apellido: PALACIOS Fecha de Nacimiento: 27/10/1968

Segundo Apellido: Nacionalidad: VEN

Nombre(s): JOEL Sexo: M

Profesión/Ocupación: Estado Civil: SOLTERO(A)

Domicilio/Dirección (Perú): MANZANA S LOTE 17 COOPERATIVA Teléfono/Celular: 981343854

Correo Electrónico: JOEL8322@[Link] Departamento: LIMA

Provincia: LIMA Distrito: SAN JUAN DE MIRAFLORES

III. DECLARACIÓN JURADA Y AUTORIZACIÓN:

3.1 Declaro bajo juramento que la información y la documentación adjunta se ajusta a la verdad, caso contrario me someto a las
responsabilidades y penalidades establecidas en el TUO de la Ley 27444 y el Código Penal, quedando MIGRACIONES facultada para
declarar la nulidad de los actos administrativos que se generen.

3.2 Asimismo, he tomado conocimiento que:

a) La autoridad migratoria se encuentra facultada para requerir documentación adicional como medios de prueba corroborantes, de
conformidad a los numerales 1.3) y 1.11) del artículo IV del Título Preliminar, numeral 1 del artículo 159, artículos 162 y 166 del TUO de la
Ley Nº 27444.
b) De la facultad de la Administración para realizar acciones de verificación y fiscalización de conformidad a lo establecido en el TUO de la
Ley N° 27444 y El Reglamento del Decreto Legislativo N° 1350.
c) De los deberes establecidos en el artículo 10° del Decreto Legislativo N° 1350, Decreto Legislativo de MIGRACIONES.

3.3 De conformidad con lo dispuesto en el artículo 20 del TUO de la Ley 27444, autorizo se me notifique al correo electrónico personal o al buzón
electrónico asignado por MIGRACIONES, cualquier acto, actuación administrativa (observaciones, citaciones, resoluciones, etc.) que recaiga
en el presente y en futuros procedimientos; así como en el caso de instaurarse proceso administrativo sancionador en mi contra.

3.4 Asimismo, declaro bajo juramento recibir un usuario y contraseña, de uso personal e intransferible, para acceder al buzón electrónico de
MIGRACIONES - SINE. a través del siguiente enlace: [Link]
el cual se consigna al final del formulario una vez registrada la presente solicitud.

IV. OBSERVACIONES:
4.1 Por falta de algún requisito, condición, de acuerdo con el TUO de la Ley N° 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General, se notificará
a su buzón electrónico personal de MIGRACIONES de acuerdo a lo establecido en el numeral 3.3 y 3.4 de la sección III. del presente
formulario, otorgándosele un plazo para que cumpla con subsanar.
4.2 La entrega solo se realizará si cuenta con la residencia o permanencia vigente.

V. DATOS A MODIFICAR:
5.1 Nombre: - 5.10 Firma: -
5.2 Primer Apellido: -
5.3 Segundo Apellido: -
5.4 Estado Civil: -
5.6 Ubigeo Domicilio: APURIMAC / ANDAHUAYLAS /
5.7 Domicilio: JR MARIANO MELGAR 484
5.8 Tipo documento de Viaje: -
5.9 Número documento de viaje: -

VI. CONFORMIDAD:
Declaro bajo juramento haber realizado el llenado de este formulario de manera personal, así como todos los pasos para la generación del presente
trámite. En ese sentido, de haber faltado a la verdad MIGRACIONES podrá iniciar las acciones legales correspondientes en las vías que permite la Ley.

EL CONSENTIMIENTO DEL ADMINISTRADO SE

MANIFIESTA CON LA ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS
Y CONDICIONES EN LA GENERACIÓN DEL PRESENTE
TRAMITE

Firma

Fecha de presentación: 01/17/2025

Fecha Código de verificación : I110G13O21

 CREDENCIALES DE ACCESO AL BUZÓN ELECTRÓNICO

Señor administrado, recuerde que todas las notificaciones tanto por observacón a su trámite como el
resultado del mismo, será notificado a través del Buzón Electrónico de MIGRACIONES-
En ese sentido, se le brinda sus credenciales de ingreso:

Usuario: HY7PV81K

Contraseña: 858591

Enlace de [Link]
Para recuperar su contraseña debe ingresar al siguiente enlace: [Link]

NOTA:

Recuerda que el uso del Buzón Electrónico de MIGRACIONES-SINE es personal y bajo su