OBRA: "MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE ESPACIOS PÚBLICOS URBANOS EN EL LOCAL SOCIAL DEL PUEBLO JOVEN ALTO SAN
JOSE, DISTRITO DE TIABAYA DE LA PROVINCIA DE AREQUIPA DEL DEPARTAMENTO DE AREQUIPA"
FORMATOS SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TIABAYA Versión: V-01
Fecha de Elaboración: 01/07/2024
MDT
FICHA PERSONAL DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
(EPP) Revisión 01
YO, CON DNI Nº
ME COMPROMETO A UTILIZAR, CONSERVAR LIMPIO Y EN ÓPTIMAS CONDICIONES LOS EPPs DECLARADOS EN EL PRESENTE REGISTRO, CON LA FINALIDAD DE CUIDAR MI SALUD
Y SEGURIDAD EN LA LABOR QUE DESEMPEÑO. A SU VEZ SOLICITARÉ LA RESPECTIVA REPOSICIÓN DEL EPP CUANDO ÉSTE SE ENCUENTRE DETERIORADO O HAYA SUFRIDO
ALGÚN DAÑO, PARA TAL EFECTO ENTREGARÉ EL EPP DETERIORADO AL RESPONSABLE DEL ALMACÉN Ó AL RESPONSABLE DE MI ÁREA.
Puesto / Cargo: Area de Trabajo:
TALLAS S M L XL Camisa: Pantalón: Mameluco: Chaleco: Firma:
Equipo de Bioseguridad Personal
Lentes de Seguridad - Luna Clara/Oscura
Otros EPP
Equipo de Protección Personal
Zapatos de Seguridad punta de acero
Botines dieléctricos c/ punta baquelita
Máscara Facial - Adaptable p/ Casco
Mameluco descartable tipo TYVEK
Mascarilla quirurgica descartable
Guantes de Nitrilo 9905 (Azules)
Botas de PVC c/ punta de acero
Orejeras - Adaptable p/ Casco
Mameluco de uso comunitario
Mascarilla de uso comunitario
Guantes de latex descartable
Guante de Nitrilo calibre 35
Guantes de Hilo sin punto
Respirador de media cara
Cacasa u overol Térmico
Mandiles descartables
Pre filtro en cartuchos
FECHA OBSERVACIONES FIRMA
Casco de Seguridad
Guantes de Badana
Cofias descartables
Chaleco Reflectivo
Tapones auditivos
confeccionado
Casaca Simple
Mascarilla N95
Careta Facial
5
OBRA: "MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE ESPACIOS PÚBLICOS URBANOS EN EL LOCAL
SOCIAL DEL PUEBLO JOVEN ALTO SAN JOSE, DISTRITO DE TIABAYA DE LA PROVINCIA DE
AREQUIPA DEL DEPARTAMENTO DE AREQUIPA"
FORMATOS SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TIABAYA Versión: V-01
Fecha de Elaboración: 01/07/2024
CHECK LIST - BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS
SSOMA
MDT Fecha de elaboración:
PROYECTO / SEDE:
Codigo: Modelo:
Marca: Mes: Año:
MARCAR X BIEN = OPERATIVO MAL = INOPERATIVO
PRIMERA SEMANA SEGUNDA SEMANA TERCERA SEMANA CUARTA SEMANA
Item
BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL
CURITAS
TETRAHIDROZOLINA CLORHIDRATO 0.05% 8
ML
AGUA OXIGENADA 120 ML
ESPARADRAPO 45 MTS X 2.5 CM
BAJALENGUAS ADULTO
VENDA ELÁSTICA 4 X 5
VENDA ELÁSTICA 3 X 5
GASA ESTÉRIL 10 X 10 CM
APÓSITO DE GASA 10 X 10 CM
ALGODÓN HIDRÓFILO 100 GR
GUANTES QUIRÚRGICOS ESTÉRILES TALLA 7
TERMÓMETRO DIGITAL CK-T1501
SUERO FISIOLÓGICO 0.9% 1L
ALCOHOL MEDICINAL 70º 250 ML
POVIDANA YODADA 10%
PAÑUELO BLANCO
ESTUCHE DE ELEMENTOS DE SUTURA
Nombres Firmas
Elaborado por:
Supervisado por:
Observaciones
8
OBRA: "MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE ESPACIOS PÚBLICOS URBANOS EN EL LOCAL
SOCIAL DEL PUEBLO JOVEN ALTO SAN JOSE, DISTRITO DE TIABAYA DE LA PROVINCIA DE
AREQUIPA DEL DEPARTAMENTO DE AREQUIPA"
FORMATOS SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TIABAYA Versión: V-01
Fecha de Elaboración: 01/07/2024
CHECK LIST - VIBRADORA
SSOMA
MDT Fecha de elaboración:
PROYECTO / SEDE:
Código: Modelo:
Marca: Semana del ………………..……al…………………………
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
Item
Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal
Limpieza general
Carcasa en buen estado
Conexión de transformador
Mangos con protector aislante
Cable de conexión al transformador
conexión de aislamiento
conexión o suministro anti humedad
Nombres Firmas
Elaborado por:
Supervisor:
Observaciones
9
OBRA: "MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE ESPACIOS PÚBLICOS URBANOS EN EL LOCAL
SOCIAL DEL PUEBLO JOVEN ALTO SAN JOSE, DISTRITO DE TIABAYA DE LA PROVINCIA DE
AREQUIPA DEL DEPARTAMENTO DE AREQUIPA"
FORMATOS SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TIABAYA Versión: V-01
Fecha de Elaboración: 01/07/2024
CHECK LIST - ESMERIL
SSOMA
MDT Fecha de elaboración:
PROYECTO / SEDE:
Obra:
Codigo: Modelo:
Marca: Semana del ………………..……al………………………….
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Item
Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal
1.-Limpieza general
2.-Carcasa en buen estado
3.-Guarda de proteccion fija
4.-Mango con protector aislante
5.-Botones de contacto
6.-Rodaje en buen estado
7.-Estructura Libre de humedad
8.-Cable electrico en buen estado
8.-Enchufe en buen estado
9.-RPM disco > RPM esmeril
10.-Disco de corte o desbaste
11.-Escobilla circular 4" 1/2
Velocidad angular > 11500 RPM
12.-Escobilla circular 7"
Velocida angular >9000 RPM
Nombres Firmas
Elaborado por:
Supervisor:
Observaciones
11
OBRA: "MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE ESPACIOS PÚBLICOS URBANOS EN EL LOCAL
SOCIAL DEL PUEBLO JOVEN ALTO SAN JOSE, DISTRITO DE TIABAYA DE LA PROVINCIA DE
AREQUIPA DEL DEPARTAMENTO DE AREQUIPA"
FORMATOS SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TIABAYA Versión: V-01
Fecha de Elaboración: 01/07/2024
CHECK LIST - MEZCLADORA (tipo trompo)
SSOMA
MDT Fecha de elaboración:
PROYECTO / SEDE:
Obra:
Código: Modelo:
Marca: Mes: Semana del ………………..……al………………………….
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Item
Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal
1.-Tambor en buenas condiciones
2.-Motor con potencia apropiada
3.-Carcasa y estructura en condiciones
aceptables
4.-Neumáticos en optimas condiciones
y con presión adecuada
5.-El motor cuenta con guarda de protección
La zona del tiro se encuentra
sostenido sobre soperte estable
El tambor se encuentra sostenido
y estable
Elemento de engache tipo seguro
Se encuentra engrasada los ejes
y las uniones
El timón se encuentra en buen estado
y colocado con perno de sujeción
Nombres Firmas
Elaborado por:
Supervisor:
Observaciones
13
OBRA: "MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE ESPACIOS PÚBLICOS URBANOS EN EL LOCAL
SOCIAL DEL PUEBLO JOVEN ALTO SAN JOSE, DISTRITO DE TIABAYA DE LA PROVINCIA DE
AREQUIPA DEL DEPARTAMENTO DE AREQUIPA"
FORMATOS SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TIABAYA Versión: V-01
Fecha de Elaboración: 01/07/2024
CHECK LIST - TALADRO
SSOMA
MDT Fecha de elaboración:
PROYECTO / SEDE:
Codigo: Modelo:
Marca: Semana del ………………..……al…………………………
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
Item
Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal
Limpieza general
Carcasa en buen estado
Base magnética
Mangos con protector aislante
Manivelas en buen estado
Botones de contacto
Rodaje en buen estado
Estructura Libre de humedad
Cable eléctrico en buen estado
Enchufe en buen estado
Broca y chuk
Nombres Firmas
Elaborado por:
Supervisor:
Observaciones
89
OBRA: "MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE ESPACIOS PÚBLICOS URBANOS EN EL LOCAL
SOCIAL DEL PUEBLO JOVEN ALTO SAN JOSE, DISTRITO DE TIABAYA DE LA PROVINCIA DE
AREQUIPA DEL DEPARTAMENTO DE AREQUIPA"
FORMATOS SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TIABAYA Versión: V-01
Fecha de Elaboración: 01/07/2024
CHECK LIST - ROTOMARTILLO
SSOMA
MDT Fecha de elaboración:
PROYECTO / SEDE:
Codigo: Modelo:
Marca: Semana del ………………..……al…………………………
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
Item
Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal Bien Mal
Limpieza general
Carcasa en buen estado
Base magnética
Mangos con protector aislante
Manivelas en buen estado
Botones de contacto
Rodaje en buen estado
Estructura Libre de humedad
Cable eléctrico en buen estado
Enchufe en buen estado
Broca y chuk
Nombres Firmas
Elaborado por:
Supervisor:
Observaciones
90
OBRA: "MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE ESPACIOS PÚBLICOS URBANOS EN EL LOCAL
SOCIAL DEL PUEBLO JOVEN ALTO SAN JOSE, DISTRITO DE TIABAYA DE LA PROVINCIA DE
AREQUIPA DEL DEPARTAMENTO DE AREQUIPA"
FORMATOS SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TIABAYA Versión: V-01
Fecha de Elaboración: 01/07/2024
PETAR - TRABAJOS EN CALIENTE
PROYECTO / SEDE:
Fecha: Versión: MDT Página
01 1 de 1
Consecutivo: Fecha de elaboración: MES:
Elaborado por: FIRMA:
" LUGAR:
PROYECTO :
FECHA-HORA DE INICIO FECHA-HORA DE CIERRE
EQUIPO A UTILIZAR:
DESCRIPCION DEL TRABAJO:
PERSONAS: Requerimiento para Trabajar en Caliente SI NO N/A
Todo los trabajadores cuentan con el Curso de Trabajo en Caliente
Todo el personal está en buenas condiciones físicas y/o psicológica para realizar la tarea, y ningún trabajador ha consumido medicamentos que afecten su capacidad física/
psicologica
¿El personal ha recibido lectura del procedimiento de trabajo seguro para Trabajos en Caliente
¿Se encuentra este procedimiento en el frente de trabajo?
Se cuenta con todos los EPP para trabajos en caliente ( ropa de cuero,respirador,guantes caña larga , careta soldar, facial etc).
AMBIENTE DE TRABAJO SI NO N/A
Libre de materiales combustibles e inflamables-pinturas
Se analizó dirección del viento
Ventilación adecuada
Se mantiene en el lugar extintores operativos suficientes.
El trabajo será dentro de un espacio confinado. Respuesta es SI, aplique el permiso correspondiente
Se encuentran aislados , protegidos de lluvias,granizos,barros
El cableado de alimentacion se encuentra de forma aislada y aerea.
El nivel de iluinacion es suficiente durante los trabajos nocturnos.
EQUIPOS/MAQUINAS SI NO N/A
Lavados y libres de sustancias combustibles e inflamables
Cables eléctricos en buen estado e inspeccionados
Pustas a tierra debidamente colocadas
Algunos de los equipos requieren de bloqueo y tarjeta. Respuesta es SI, aplique el permiso correspondiente
Cilindros de oxigeno, acetileno u otro debidamente asegurados y ubicados
Mangueras cuentan con válvula anti retorno en la caña o a la salida de los manómetros de control
Esmeril cuentan con guarda de proteccion, llaves,manija.
CONSIDERACIONES GENERALES SI NO N/A
AST y tarjeta STARRT desarrollado correctamente
Supervisor y Observador de fuego revisaron sus responsabilidades
Señales, barricadas y biombos colocados
Entrada y/o circulación de vehículos controlada
Las conexiones a tierra están correctamente colocadas
Los trabajadores conocen la ubicación de los equipos contra incendio,
primeros auxilios, teléfonos de emergencia, otros
Los equipos para este trabajo están debidamente inspeccionados con la cinta del mes.
Los equipos,maquinas se encuentran protegidos de caida de chispas,materiales etc
Requiere Monitoreo de Atmósfera
Ha identificado los peligros existentes en el entorno del área de trabajo
Para los trabajos simultaneos se ha coordinado con el responsable del area contigua.
RECOMENDACIONES ADICIONALES:
TRABAJADOR AUTORIZADO CARGO / ESPECIALIDAD FIRMA
AUTORIZACIONES REQUERIDAS
CARGO NOMBRE FIRMA
ESTE PERMISO QUEDARA CANCELADO SI SE ACTIVA CUALQUIER SISTEMA DE EMERGENCIA
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