Caso Clínico:
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
Dra. Ainara SÁNCHEZ PUY
Dr. Jesús María ALIENDE
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente mujer 57 de años
- dos vómitos de aspecto sonrosado (no
claramente hemáticos)
- No ingesta de gastroerosivos (AINES ni
ASS)
• No dolor abdominal, no fiebre ni clínica
infecciosa.
• En los últimos dos meses se encuentra más
cansada y episodios autolimitados de
deposiciones con heces negras.
ANTECEDENTES PERSONALES
No alergias medicamentosas conocidas.
No HTA, no DM, no DL, no enf gástrica ni cardipulmonar
Hace un año: anemia que trató con hierro.
No IQ, no hábitos tóxicos.
Tto habitual: Natecal D Flash, Condrosan 400mg
EXPLORACIÓN FÍSICA
• PA: 151/74 mmHg, Tª36,6ºC.
• No inestabilidad hemodinámica ni signos de hipoperfusión.
•Tacto rectal: sin sangrado activo, no dolor a la exploración,
no fisuras, manchado de heces normocoloreadas,
hemorroide externa no dolorosa ni trombosada.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
en Urgencias
Analítica:
- BQ: Glu 190, Urea 50; Cr 0.89; Na 138; K 4; Cl 102;
Lipasa 66; GOT 27; GPT 20
- Hematología: Hb 7.5g/dL; Hematocrito 24.3%; Plaq.
313000/mL; Leuc. 7200 mL; Neutrófilos 4700 mL
- Coagulación: INR 1
- Proteínas: Proteína C reactiva 2 mg/L
• Pruebas cruzadas
• Rx de tórax: no hallazgos de patología aguda.
• Rx abdomen: gas y heces en marco cólico(no se
encontraron signos de perforación)
• ECG: rítmico a 96 lpm, sin alteraciones en la repolarización.
• Tacto rectal: no sangrado, heces normocoloreadas.
PRUEBAS DE LABORATORIO
HEMORRAGIA DIGESTIVA
1. Hemograma: si la hemorragia ha comenzado
recientemente (<24h) la Hb y Hto pueden ser
normales.
2. Electrolitos.
3. Creatinina y urea (si Urea 2-3 > normal con Cr
normal sugiere HDA)
4. Coagulación.
5. Pruebas de función hepática.
6. Pruebas cruzadas.
ACTITUD EN URGENCIAS
¡Estabilización hemodinámica!
+ Omeprazol 2 ampollas en 100 Suero Salino
Fisiológico.
Posteriormente: perfusión de Omeprazol 3
ampollas en 500 Suero Salino en 10 horas.
+ Reservamos 4 concentrados de hematíes.
Se comenta con Endoscopista,
se decide ingreso en Digestivo
para transfusión y
gastroscopia en 24 horas
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Se define como el sangrado procedente del
esófago, estómago y primera parte del
intestino delgado.
Puede presentarse como:
- Hematemesis: sangre roja, fresca o en
“poso de café”.
- Melenas: heces negras, brillantes,
pegajosas, malolientes.
ETIOLOGÍA DE HDA
1. Secundaria a HTP: peor pronóstico y en pacientes más graves
- Varices esofágicas
2. No secundaria a HTP:
- Úlcera péptica gastroduodenal: 50%
+ Tomas de AINES
+ Helicobacter pylori
- Hernia de Hiato
- Esofagitis: causa rara de HDA (2ª a úlcera esofágica)
- Síndrome de Mallory – Weiss: 15%. Típica de alcohólicos,
sangrado autolimitado.
- Otras causas menos frecuentes: neoplasia (sangrado
oculto crónico), duodenitis, angiodisplasias, hemobilia….
DIAGNÓSTICO HDA
1. ANAMNESIS
Historia previa HDA, úlceras o dispepsia.
Edad.
AINES o ASS.
Hábitos tóxicos: alcohol.
Enfermedades hepáticas.
Historia de vómitos.
Coagulopatías, ttos anticoagulantes o antiagregantes.
2. EF y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Exploración general detallada.
• Control de constantes.
• Analítica completa: BQ, hemograma, iones, función
hepática y renal, coagulación.
• Rx. Tórax y abdomen.
• ECG.
• Estimar la pérdida sanguínea.
VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO
HD Estado hemodinámico Volemia
LEVE Normal < 10%
MODERADA TA sistólica > 100 10 – 25%
FC < 100
Ligera VC periférica
GRAVE TA sistólica < 100 25 – 35%
FC: 100 – 120
Evidente vasoconstricción
MASIVA TA sistólica < 70 > 35%
FC > 120
Intensa vasoconstricción
ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL
Es la causa más frecuente de HDA (las que más sangran:
duodenales)
HDA: suele ser en >50 años, indoloro y se Dx por
endoscopia
80% dejan de sangrar espontáneamente en las primeras 8
horas
CLASIFICACIÓN DE FORREST
Hemorragia activa Ia Hemorragia en chorro
Ib Hemorragia en goteo
Hemorragia reciente IIa Vaso visible no sangrante
IIb Coágulo adherido
IIc Mancha plana
Ausencia de signos de sangrado III Base de fibrina
HELICOBACTER PYLORI ÚLCERAS POR AINEs
La mayoría de los Inhiben la COX
infectados no desarrollan inhiben prostaglandinas que
úlcera. protegen mucosa gástrica y
la lesionan
Síntoma: epigastralgia 1,5-
favorece la aparición de
3 horas después de las
úlceras y HDA.
comidas.
Sensación de vacío en el
Se alivia con alimentos o
estómago 1-3 horas
con
después de las comidas.
antiácidos/antisecretores
VARICES ESOFÁGICAS
Causa más frecuente de HDA en pacientes cirróticos.
La mayoría de las hemorragias ocurren en los 2 primeros
años desde el descubrimiento de las varices.
Las variables que más influyen en la aparición de un primer
episodio de HDA son: estadio C de Child, varices grandes y
varices de puntos rojos.
Alta mortalidad y elevado riesgo de sepsis o peritonitis
bacteriana espontánea.
HERNIA DE HIATO
Es la herniación de un órgano abdominal a través del
hiato esofágico.
La mayoría son asintomáticas.
La complicación más frecuente es la hemorragia
gastrointestinal recurrente, crónica, asintomática y
oculta.
Tríada de Brochardt: arcadas e incapacidad para
vomitar, distención epigástrica e incapacidad para
introducir una SNG.
ESOFAGITIS
Causa poco frecuente de HDA.
Puede ser desde asintomática hasta producir intensa
odinofagia, disfagia, hemorragia o perforación.
MALLORY WEISS
Laceraciones en la mucosa del esófago, normalmente
causados por fuertes y prolongados esfuerzos para
vomitar o toser.
Suele estar producido por hábitos alcohólicos, trastornos
alimenticios, epilepsia o ingesta de salicilatos.
Aparece frecuentemente como un episodio de
hematemesis después de fuertes intentos para vomitar o
toser. Puede presentarse también como melenas.
ACTITUD TERAPÉUTICA INICIAL
1. Estabilidad hemodinámica del paciente: reposición de la
volemia!!!!
Primero: PRUEBAS CRUZADAS
-Dos vías periféricas de grueso calibre
-Soluciones isotónicas:
* Ringer Lactato o Suero salino 0,9%.
* HDA masiva: expansores plasmáticos.
-Transfusión: objetivo Hb >8g/dL, Hto >24%.
-Corrección de la hemostasia:
* Pacientes anticoagulados: plasma, Konakion (vitK),
Beriplex (factor de coagulación)
* Plaquetas: Hemorragia activa y <50000 plaq.
No hemorragia pero <10000 plaq.
2. Tratamiento farmacológico:
- IBP: 80mg de Omeprazol en bolo y posteriormente
perfusión continua durante 72 horas (2 ampollas en
500cc de SF para pasar en 10h).
* Mantener IBP durante 8 semanas.
- Si Helicobacter Pylori +: iniciar tratamiento
erradicador.
3. Endoscopia alta:
Urgente:
* Sospecha de hemorragia 2ª a HTP (<6h)
* Inestabilidad hemodinámica.
* Hb <8g/dL.
Contraindicaciones:
- Absolutas: aneurisma disecante de aorta,
perforación intestinal, shock no compensado.
- Relativas: IAM reciente,
I.Cardiorrespiratoria, disminución de conciencia….
NUESTRO PACIENTE…….
Ingresa a cargo de DIGESTIVO:
- Hemorragia digestiva alta.
- Anemia.
- 57 años.
SOSPECHA DIAGNÓSTICA:
- Hernia de Hiato.
- Úlcera gastrodueodenal.
- Esofagitis.
PLAN:
- Transfundir 2 concentrados de hematíes.
- Gastroscopia a las 24 horas del ingreso.
- Analítica post-transfusional.
SEGUNDO DÍA:
Analítica post-transfusional:
Hematíes 3.69 millon/µL, Hemoglobina 9.0 g/dL,
Hematocrito 28.6 %, VCM 77.4 fL, Plaquetas 239.0
x1000/µL, Leucocitos 6.1 x1000/µL ----- Ha mejorado
Gatroscopia: sedación iv. Buena tolerancia.
- Esófago: En 1/3 distal, se localiza lesión ulcerosa de
alrededor de 1 cm, friable, homogénea, con restos de
fibrina en su superficie.
Hernia de hiato de 2 cm.
- Estómago: En unión entre cuerpo y fundus, en curvadura
menor, lesión ulcerosa con fibrina en su superficie de 3 mm
de longitud.
- Duodeno: Bulbo y 2ª porción duodenal sin hallazgos.
CUARTO DÍA: TA: 130/70, Tª 36º, FC 64, Sat02 97%.
Diuresis 1600 cc.
Analítica:
BQ y pruebas de función hepática dentro de parámetros
de normalidad.
INR 1.08
Hematíes 3.76 millon/µL, Hemoglobina 9.1 g/dL,
Hematocrito 28.5 %, VCM 75.8 fL, Plaq 240.0 x1000/µL,
Leuc 5.4 x1000/µL
Dado sus antecedentes de anemia crónica sin estudiar hace
tiempo se solicita Colonoscopia:
exploración hasta fondo de ciego con los hallazgos de:
divertículos abundantes en sigma y descendente.
Diagnóstico: Diverticulosis colon izquierdo.
TRATAMIENTO AL ALTA DE
NUESTRA PACIENTE
Dieta sin residuos durante 1 semana.
Omeprazol 20mg vía oral cada 12 horas durante 8
semanas.
Mantener su medicación habitual.
