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Cirugía Plástica
Ibero-Latinoamericana
Órgano Oficial de la
Federación Ibero-Latinoamericana
de Cirugía Plástica
Vol.50. Nº 4. 2024: 357-490

ISSN: 0376-7892
Editada por:
Sociedad Española de
Cirugía Plástica, Reparadora y Estética
EX PANSORES DE
TEJIDO MENTOR®
SILTEX ® CPX ™4
MENTOR® ofrece un expansor
de tejido mamario con dispositivo
de expansión direccional de polo
inferior comprobado1

ESTABLE 2 **
Opciones de lengüeta de sutura
para flexibilidad de fijación

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SEGURO3
El parche autosellante Buf ferZone™
rodea el domo de inyección
integral para proteger al
menos un 50 % más del área de
la superficie del expansor
(que el domo de inyección solo)
de la punción accidental de la
aguja para minimizar y/o prevenir
la f uga del dispositivo y
la necesidad de cirugía adicional

FORMA NATURAL
Forma del contorno de la
mama para ex pansión direccional
con Dacron® Patch y diseñado para
proporcionar expansión enfocada
direccionalmente para crear una
forma natural4 ‡

*En comparación con los expansores de tejido anteriores.

** En comparación con los ex pansores de tejido m amario sin lengüetas de sutura.
‡Las marcas comerciales de terceros utiliz adas en este documento son marcas
comerciales de sus respectivos propietarios.

Ref erencias:
1..3D Imaging of Comf ort, CPX2/3, and Allergan Style 133 Tissue Ex panders for Shape and
StrainMeasurement, Ethicon, David Overaker, 2012.
2. BASE WITH ORIENTATION DOT, LH CPX4 EXPANDER, Mentor, Drawing nr. 104609, 2017. 2.2.
BASE WITH ORIENTATION DOT, MH CPX4 EXPANDER, Mentor, Drawing nr. 104610, 2017.2.3.
BASE WITH ORIENTATION DOT, TH CPX4 EXPANDER, Mentor, Drawing nr. 104611, 2017. 2.4.TH E MENTOR® CPX™4 AND CPX™4 WITH SUTURE TABS BREAST TISSUE
EXPANDERS, December 2017,102980-001.
3. RATIO OF TE BLADDER & DOME TO SHELL, 2012.
4. 3D Imaging of Comf ort, CPX2/3, and Allergan Style 133 Tissue Ex pander f or Shape and Strain Measurement.AST- 2012-0176 3D Imaging Study.
5. Jones, P., et al_The Functional Inf luence of Breast Implant Outer Shell Morphology on Bacterial Attachment and Growth. 2018. American Society of Plastic Surgeons .

Estos productos cumplen los requisitos de aplicación de la legislación de productos sanitarios. Por favor consulte las instrucciones de uso antes de la utiliz ación de estos productos sanitarios
CONTRAINDICACIONES
Es responsabilidad del cirujano advertir antes de la intervención quirúrgica a las futuras pacientes o a sus representantes sobre las contraindicaciones asociadas al uso de estos productos. Grupos de pacientes en los que
está contraindicado el producto: El uso de estos ex pansores de tejido está contraindicado en pacientes que presenten cualquie ra de las siguientes condiciones: • Dispositivos implantados, tales como marcapasos, dispositivos
de infusión de fármacos, dispositivos de detección artificiales, etc., que resultarían afectados por un campo magnético. • In fecciones activas en cualquier parte del cuerpo. • Cáncer ex istente de mama maligno o premaligno
sin tratamiento adecuado. Prácticas quirúrgicas en las que el uso del producto está contraindicado debido a que puede verse a fectada su integridad: • No modifique la cubierta ni el domo de los ex pansores de tejido. • No
coloque fármacos ni sustancias dentro de los ex pansores de tejido, salvo solución salina estéril para inyección. • No permita que los implantes entren en contacto con Betadine® . NOTA: el uso satisfactorio de cualquiera de
estos ex pansores de tejido para la sustitución de tejido después de una mastectomía o traumatismo puede requerir procedimientos de reconstrucción espe ciales
EFECTOS ADVERSOS
Cualquier paciente que se someta a un procedimiento quirúrgico puede desarrollar complicaciones quirúrgicas y postoperatorias imprevistas. Antes de la intervención quirúrgica, es preciso informar a la paciente y
asegurarse de que entienda las posibles reacciones y complicaciones que se asocian con el uso de ex pansores de tejido. Será r esponsabilidad del cirujan o, y Mentor confía en que la cumpla, proporcionar a la paciente esta
información y valorar los posibles riesgos y beneficios en cada caso. Entre las complicaciones que pueden resultar del uso de un ex pansor de tejido se encuentran los riesgos asociados con la medicación y los métodos
utiliz ados en la intervención quirúrgica, además del grado de intolerancia de la paciente a cualquier cuerpo ex traño introduc ido en su cuerpo. Estas complicaciones pueden incluir, entre otras: Cirugías adicionales de
retirada del ex pansor, Cáncer, Formación de Cápsula y contractura capsular, Complicaciones de la ex pansión tisular, Enfermedad de tejid o conjuntivo, Desinflado/rotura/perdida de solución salina, insatisfacción con los
resultados, Extrusión del ex pansor de tejido/int errupción de la cicatriz ación de la herida, Acumulación de líquidos, Hematomas, Infecciones, Dolor, Arrugamiento del ex pansor de tejido.
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Volumen 50 Número 4 Octubre-Noviembre-Diciembre 2024

SUMARIO Nuestra experiencia en reconstrucción perineal con colgajos locorregionales
de nanoperforantes aleatorias de estilo libre (UNAL)

Una vez obtenido el resultado de la búsqueda, revi-

samos los artículos encontrados en inglés y en español

Editoriales
identificando los autores, el título del artículo, año de
publicación, tipo de estudio, número de pacientes invo-
lucrados, tipo de defecto, tipo de intervención, tipo de
colgajo utilizado, tasa de complicaciones, complicación

Pág. 431. Series clínicas

más frecuente, requerimiento de reintervención y tasa de
fallo de la reconstrucción.

Pág. 357. Si no sacas brillo a lo que te hace diferente, acabas siendo Técnica quirúrgica
Las zonas perilesionales se evaluaron en términos
Nuestra experiencia en reconstrucción perineal con
prescindible
de laxitud, movilidad y estado general de las mismas.

colgajos locorregionales de nanoperforantes aleatorias

Los traumas superficiales no contraindican su uso
como área donante y los tejidos disecados previamente

Vaquero Pérez M.M.

de su lecho fueron incluidos en el diseño, pero no fue-
ron elegibles para la ubicación del área pedicular (AP)

de estilo libre (UNAL)

A
de los colgajos. El diseño, estrictamente en isla, fue

Pág. 361. Sobre niveles de evidencia y grados de recomendación

realizado a la medida de cada defecto pensando en el
reclutamiento de la mayor extensión posible de tejido,
permitiendo incluso que dentro de un mismo
conserve más de un AP.
Carcinomas
colgajo se basocelulares
Gómez Díaz O.J.
Gómez Bajo G.J.
Un 87.2% (n=48) se topografiaron en cabeza y cuello. Los 3 sitios anatómicos en los que se
Partimos del diseño clásico de piedra angular, preser-
vando el eje longitudinal del colgajo paraleloobservaron
al defecto. con mayor frecuencia fueron nariz 27.7% (n=15), mejilla 12.7% (n=7) y párpado
A partir de este punto, el eje y el diseño se 12.7%
modificaron
(n=7). Los restantes se ubicaron en cuero cabelludo 7.2 % (n=4), frente 7.2% (n=4), oreja
para adaptarse a los accidentes anatómicos del área do-
5.4% (n=3),
nante, incluyendo subunidades estéticas completas para mentón 5.4% (n=3), cuello 5.4% (n=3), brazo 5.4% (n=3 ), dorso 5.4% (n=3), labio

Punto de vista
la reconstrucción completa de la unidad y 3.6% para ubicar
(n=2) y pierna
B 1.8 % (n=1) (Gráfico 1).
las cicatrices resultantes en los límites de estas (Fig. 1A
Figura 1. Paciente de 12 años de edad: defecto de cobertura de 20 x 11 cm
y B). Se incluyeron varios puntos potenciales de cierre con compromiso del esfínter anal, secundario a gangrena de Fournier. Una
vez controlado el cuadro infeccioso y delimitada la zona de necrosis com-
VY y en caso necesario, zeta-plastias en los pliegues de

Pág. 441. Series clínicas

prometida, se realiza cobertura con diseño de colgajo locorregional de na-
flexión y extensión. noperforantes aleatorias de diseño libre (UNAL) sustentado en diferentes
angiosomas del glúteo y la cara posterior del muslo. Dimensiones finales
Las dimensiones de los colgajos fueron directamente del colgajo: 30 x 20 cm. Disección suprafascial conservando un área pe-
dicular del 30% del colgajo sin disección. El paciente logró sedestación
proporcionales a su potencial de movimiento: los colgajos

Pág. 365. ¿Hemos perdido el rumbo? Bases filosóficas de la Cirugía Características clínicas y epidemiológicas de los
antes del mes de postoperatorio y bipedestación antes de los 2 meses,
más grandes ofrecen más opciones para la ubicación de con esfínter competente; pequeña dehiscencia en región anterior que no
compromete el resultado final.
las AP, facilitando de paso la ubicación estratégica de las
cicatrices resultantes. En situaciones con grandes requeri- movimiento. Definimos el tamaño y la localización fi-

Plástica carcinomas cutáneos en el Hospital de Clínicas Dr.

mientos de avance, el tamaño del colgajo relativo al de- nal del AP de forma intraoperatoria, disecando de for-
fecto se incrementó, alcanzando relaciones de hasta 5:1. ma centrípeta, liberando gradualmente en las áreas de
Basados en la premisa de que una zona fría puede mayor restricción de movimiento hasta lograr el movi-

García J.L. Manuel Quintela, Montevideo, Uruguay, 2021-2023

convertirse en una zona caliente gracias a la simpatec- miento deseado (cut, see and go). Logramos así tener
tomía quirúrgica inducida al prescindir de puentes dér- colgajos vascularmente seguros con áreas de hasta un
micos, lo que permite el reclutamiento de vasos de cho- 5% (Fig. 2A y B).

Barrios M.E.
que, ubicamos las AP de forma aleatoria sin restricción Una vez completado el diseño de colgajo, se incide el
a puntos calientes, priorizando el arco de movimiento. perímetro del mismo hasta la fascia profunda y la disec-
No utilizamos doppler prequirúrgico en ningún caso. De ción continua en el plano subfascial de forma centrípeta,

Cirugía mamaria
esta forma, el tamaño del colgajo es proporcional a la reduciendo el AP hasta obtener el movimiento esperado;
cantidad de microperforantes preservadas e inversamen- en ningún caso se disecaron vasos individuales dentro
te proporcional al potencial de desplazamiento, ya que del pedículo y en algunos se tallaron diferentes espeso-
definir el área pedicular supone un balance continuo en- res dentro del mismo colgajo, con segmentos fasciocutá-
tre la perfusión y la movilidad del colgajo. Gráfico 1. Topografía
neos gruesosde lospara
carcinomas basocelulares
obliterar espacios muertos. (CBC) en los pacientes de nuestro grupo

Experimental
En general, el AP suele ubicarse distal al frente de Iniciamos el cierre en los puntos de mayor tensión,
de estudio.

Artículos originales
mayor avance del colgajo para maximizar el arco de alternando entre el frente de avance y la porción más

11
www.ciplaslatin.com Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50 - Nº 4-2024
Un 96.4% (n=53) se presentaron como lesiones primarias, mientras que un 3.6% (n=2) fueron

Pág. 371. Consenso expertos recurrencias. En cuánto a estos últimos 2 casos, 1 se trataba de una recurrencia de la lesión
primaria a los 5 años en labio y el otro a los 10 años en mejilla.
Artículos originales
Enfermedad relacionada con implantes El tiempo de evolución promedio entre que el paciente notó la lesión y acudió a la consulta fue
de 28 meses (rango de 8 meses a 6 años).

mamarios de silicona o síndrome ASIA

El tamaño promedio de las lesiones fue de 2.1x1.3 cm (rango de 10x6 cm topografiado en cuero
cabelludo a 0.6x0.5 cm topografiado en nariz). Pág. 449. Investigación
relacionado con implantes mamarios: consenso Identificación y caracterización de células
En cuanto a los subtipos histológicos, un 30.9 % (n = 17) correspondían a carcinomas
basocelulares micronodulares, un 25.4% (n = 14) al subtipo nodular, 25.4% (n = 14) infiltrante,

de expertos. Asociación Colombiana de madre hematopoyéticas en tejido adiposo

12.8% (n = 7) superficial y un 5.1 % (n = 3) al subtipo basoescamoso (Gráfico 2).

Reumatología y Sociedad Colombiana de obtenidas por nanograsa

Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva Tamayo Carbón A.M.
Hormaza-Jaramillo A.A.

Estética Pediátrica
Artículos originales Artículos originales
Pág. 385. Técnica quirúrgica Pág. 459. Investigación
Metodología para prevención de irregularidades Foto labio superior Modelo de aprendizaje profundo para el
del dorso nasal en rinoplastia estética: clasificación desarrollo de parámetros visuales de valoración
Redes convolucionales

según espesor de tejidos blandos y aplicación de del labio superior en pacientes operados de fisura
nanograsa enriquecida con L-PRF
Grado de asimetría

labial unilateral
facial

García Ceballos J.I. Red de regresión Extracción de

características
Rossell-Perry P.
Figura 3. Sistema de redes convolucionales para el entrenamiento de modelos de
clasificación de tipos de simetría labial en pacientes operados de fisura labial
unilateral.

Pág. 469. Técnica quirúrgica

Modificación a la técnica de marcaje del colgajo sural reverso
Esta técnica permitió establecer categorías en base al grado de asimetría labio-
nasal, como buen y mal resultado.

Pág. 401. Técnica quirúrgica

La data disponible es una data no estructurada que consiste en imágenes faciales
frontales standard de al menos un año de evolución de los pacientes operados de fisura

para su aplicación en pacientes pediátricos

labial unilateral que compusieron el grupo de estudio. Estas fotos se registran en alta
resolución para su análisis.

Ritidoplastia endoscópica en plano profundo

Manzali Flores A.
Cañas J.I.

Craneofacial
Tendencias clínico-epidemiológicas y factores de riesgo asociados a craneosinostosis sindrómica y no sindrómica

Artículos originales
más frecuente, morfología craneal Tabla I. Variables sociodemográficas de casos (CSNS)* y controles

Pág. 413. Revisión más común asociada al síndrome, Casos Controles

Variable (CSNS) (Sin enfermedad) Valor p
presencia o ausencia de estudio ge- (n=35; 50%) (n=98; 50%)
nético alterado y gen afectado. Edad, media (DS) 7.5 ±1.8 7.5 ± 4 0.365

Rellenos híbridos en rejuvenecimiento facial Pág. 475. Series clínicas

Obtuvimos la información clí- Género - -
nica de las historias clínicas, y re- Hombre, n (%) 11 (32.4) 53 (54.1) 0.021
Mujer, n (%) 24 (70.6) 45 (45.9)
copilamos los antecedentes epide-

mínimamente invasivo: revisión de la literatura Tendencias clínico-epidemiológicas y factores

Tipo de craneosinostosis, n (%) - -
miológicos mediante entrevistas Plagiocefalia anterior 18 (51.4) -
personales o telefónicas con las ma- Plagiocefalia posterior 5 (14.3) -
dres de los pacientes y los controles. Trigonocefalia
Plagiocefalia posicional
5 (14.3)
3 (8.6)
-
-

Karaman Zato Y.D. de riesgo asociados a craneosinostosis

La recolección de datos para los ca- Escafocefalia 3 (8.6) -
sos (revisión de historias clínicas y Braquicefalia 1 (2.9) -
entrevistas) y para los controles fue Sutura
Coronal
afectada, n (%) -
19 (54.2)
-
-

sindrómica y no sindrómica
realizada por el mismo investigador. Frontal o Metópica 5 (14.3) -
Para el análisis estadístico em- Lamboidea 5 (14.3) -
Sagital 3 (8.6) -
pleamos el test de Chi-cuadrado Ninguna 3 (8.6) -

Fukumoto-Inukai K.A.
para analizar variables categóri- -
Número de suturas afectadas, n (%) -
cas no paramétricas y el test de Ninguna -
3 (8.6)
-
Mann-Whitney U para variables Una 31 (88.6)
-
Dos o más 1 (2.9)
RESULTADOS continuas. Presentamos los datos -
descriptivos en forma de porcenta- *CSNS: Craneosinostosis no sindrómica
Encontramos los 14 artículos revisados empleando el motor de búsqueda PubMed, todos ellos en jes o medidas de posición y dispersión, dependiendo de (8.6%) por ser pacientes con plagiocefalia posicional.

Reconstructiva
lengua inglesa. Ocho pertenecían a revistas de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, 4 a revistas la escala de medición de la variable. Establecimos un ni- Respecto al número de suturas afectadas, 31 pacientes

Miembro superior
vel de significancia estadística de p < 0.05. Guardamos y (88.6%) presentaron fusión temprana de una sola sutura
de Dermatología, 1 a una revista de Cirugía Oral y Maxilofacial, y 1 a una revista de Ciencias analizamos los datos estadísticos utilizando el software craneal, 1 paciente (2.9%) tuvo fusión temprana de dos
Biomédicas. En cuanto a su diseño, 4 exploraban retrospectivamente los efectos de los rellenos SPSS versión 29. o más suturas craneales, y 3 pacientes (8.6%) no presen-
taron fusión temprana de suturas craneales. Presentamos
híbridos, 7 realizaban un análisis prospectivo de su aplicación, y 3 presentaban un análisis Resultados la información demográfica de los pacientes y las carac-

Artículos originales
terísticas clínicas de la CSNS en la Tabla I.
descriptivo sobre sus efectos. En cuando a la forma de administración conjunta de ambos rellenos, Evaluamos 112 pacientes con diagnóstico de CSS y
en 3 artículos la aplicación fue secuencial, en 6 se realizaba una hibridación in situ, y en 5 una CSNS en nuestro centro, de los cuales 92 pacientes cum-
plieron con los criterios de inclusión. Analizamos 35 ca-
Factores de riesgo asociados a craneosinostosis no
sindromica Artículos originales
Pág. 421. Revisión
prehibridación (Tabla I). sos de CSN y 57 casos de CSS. La media de edad materna durante el embarazo en

Craneosinostosis no sindrómica
el grupo de casos fue de 27 años (± 6 años), mientras
que en el grupo control fue de 29 años (± 5 años). No Pág. 485. Series clínicas
Tratamientos no quirúrgicos en secuelas de
Consideramos 35 pacientes como casos de CSNS. observamos una diferencia estadísticamente significati-

Experiencia en cirugías ambulatorias de

Los controles evaluados fueron 98 pacientes, lo que co- va entre los 2 grupos en cuanto a la edad gestacional
rresponde a un promedio de 2.8 controles por cada caso. (p = 0.183). La primiparidad no se asoció como un factor

parálisis facial: revisión crítica de la literatura y

Entre los 35 casos de CSNS, 24 pacientes (70.6%) de riesgo significativo (p = 0.056), y los embarazos múl-

mano en un centro mexicano de referencia de

eran mujeres y 11 (32.4%) hombres, con una mediana tiples tampoco mostraron una asociación significativa
de edad de 7.5 ± 1.8 años. La morfología craneal más (p = 0.459). El peso al nacer fue adecuado en la mayoría

recomendaciones clínicas
frecuente fue la plagiocefalia anterior, observada en 18 de los pacientes en ambos grupos, con un 91.4% en el

alta especialidad
casos (51.4%), seguida de plagiocefalia posterior y tri- grupo de casos y un 90.8% en el grupo control, sin dife-
gonocefalia con 5 casos (14.3%) cada una. La plagio- rencia significativa (p = 0.914). El consumo de alcohol

Zavala A.
cefalia posicional y la escafocefalia se presentaron en 3 (p = 0.637) y el tabaquismo (p = 0.952) tampoco fueron

Aguirre Flores K.
casos (8.6%) cada una, mientras que la braquicefalia se factores estadísticamente significativos.
presentó en 1 caso (2.9%). En nuestro estudio, destacaron varios factores de
En cuanto a las suturas craneales afectadas, la sutura riesgo asociados con la craneosinostosis no sindrómica.
coronal fue la más afectada con 19 casos (54.2)%, segui- La presencia de complicaciones obstétricas fue estadísti-
da de la sutura frontal o metópica con 5 casos (14.3%), la camente significativa para el grupo de casos (p < 0.001),
sutura lambdoidea con 5 casos (14.3%), la sutura sagital constituyendo un factor asociado con esta condición.
con 3 casos (8.6%) y sin afección de suturas en 3 casos La amenaza de aborto fue la complicación más común,

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CONTENTS Nuestra experiencia en reconstrucción perineal con colgajos locorregionales
de nanoperforantes aleatorias de estilo libre (UNAL)

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identificando los autores, el título del artículo, año de
publicación, tipo de estudio, número de pacientes invo-
lucrados, tipo de defecto, tipo de intervención, tipo de
colgajo utilizado, tasa de complicaciones, complicación
más frecuente, requerimiento de reintervención y tasa de
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fallo de la reconstrucción.

Our experience in perineal reconstruction with

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P. 361. About levels of evidence and grades of recommendation

realizado a la medida de cada defecto pensando en el
reclutamiento de la mayor extensión posible de tejido,
permitiendo incluso que dentro de un mismo Carcinomas
colgajo se basocelulares
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Un 87.2% (n=48) se topografiaron en cabeza y cuello. Los 3 sitios anatómicos en los que se
Partimos del diseño clásico de piedra angular, preser-
vando el eje longitudinal del colgajo paraleloobservaron
al defecto. con mayor frecuencia fueron nariz 27.7% (n=15), mejilla 12.7% (n=7) y párpado
A partir de este punto, el eje y el diseño se 12.7%
modificaron
(n=7). Los restantes se ubicaron en cuero cabelludo 7.2 % (n=4), frente 7.2% (n=4), oreja
para adaptarse a los accidentes anatómicos del área do-
5.4% (n=3),
nante, incluyendo subunidades estéticas completas para mentón 5.4% (n=3), cuello 5.4% (n=3), brazo 5.4% (n=3 ), dorso 5.4% (n=3), labio

Point of view
la reconstrucción completa de la unidad y 3.6% para ubicar
(n=2) y pierna
B 1.8 % (n=1) (Gráfico 1).
las cicatrices resultantes en los límites de estas (Fig. 1A
Figura 1. Paciente de 12 años de edad: defecto de cobertura de 20 x 11 cm
y B). Se incluyeron varios puntos potenciales de cierre con compromiso del esfínter anal, secundario a gangrena de Fournier. Una
vez controlado el cuadro infeccioso y delimitada la zona de necrosis com-
VY y en caso necesario, zeta-plastias en los pliegues de

P. 441. Clinical series

prometida, se realiza cobertura con diseño de colgajo locorregional de na-
flexión y extensión. noperforantes aleatorias de diseño libre (UNAL) sustentado en diferentes
angiosomas del glúteo y la cara posterior del muslo. Dimensiones finales
Las dimensiones de los colgajos fueron directamente del colgajo: 30 x 20 cm. Disección suprafascial conservando un área pe-
dicular del 30% del colgajo sin disección. El paciente logró sedestación
proporcionales a su potencial de movimiento: los colgajos

P. 365. Have we lost our way? Philosophical bases of Plastic Clinical and epidemiological characteristics of skin
antes del mes de postoperatorio y bipedestación antes de los 2 meses,
más grandes ofrecen más opciones para la ubicación de con esfínter competente; pequeña dehiscencia en región anterior que no
compromete el resultado final.
las AP, facilitando de paso la ubicación estratégica de las
cicatrices resultantes. En situaciones con grandes requeri- movimiento. Definimos el tamaño y la localización fi-

Surgery carcinomas in Hospital de Clínicas Dr. Manuel

mientos de avance, el tamaño del colgajo relativo al de- nal del AP de forma intraoperatoria, disecando de for-
fecto se incrementó, alcanzando relaciones de hasta 5:1. ma centrípeta, liberando gradualmente en las áreas de
Basados en la premisa de que una zona fría puede mayor restricción de movimiento hasta lograr el movi-

García J.L. Quintela, Montevideo, Uruguay, 2021-2023

convertirse en una zona caliente gracias a la simpatec- miento deseado (cut, see and go). Logramos así tener
tomía quirúrgica inducida al prescindir de puentes dér- colgajos vascularmente seguros con áreas de hasta un
micos, lo que permite el reclutamiento de vasos de cho- 5% (Fig. 2A y B).
que, ubicamos las AP de forma aleatoria sin restricción Una vez completado el diseño de colgajo, se incide el
a puntos calientes, priorizando el arco de movimiento.
No utilizamos doppler prequirúrgico en ningún caso. De
esta forma, el tamaño del colgajo es proporcional a la
perímetro del mismo hasta la fascia profunda y la disec-
ción continua en el plano subfascial de forma centrípeta,
reduciendo el AP hasta obtener el movimiento esperado;
Barrios M.E.
Breast surgery
cantidad de microperforantes preservadas e inversamen- en ningún caso se disecaron vasos individuales dentro
te proporcional al potencial de desplazamiento, ya que del pedículo y en algunos se tallaron diferentes espeso-
definir el área pedicular supone un balance continuo en- res dentro del mismo colgajo, con segmentos fasciocutá-
tre la perfusión y la movilidad del colgajo. Gráfico 1. Topografía
neos gruesosde lospara
carcinomas basocelulares
obliterar espacios muertos. (CBC) en los pacientes de nuestro grupo
En general, el AP suele ubicarse distal al frente de Iniciamos el cierre en los puntos de mayor tensión,
de estudio.

Experimental
mayor avance del colgajo para maximizar el arco de alternando entre el frente de avance y la porción más

Original articles

11
www.ciplaslatin.com Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50 - Nº 4-2024
Un 96.4% (n=53) se presentaron como lesiones primarias, mientras que un 3.6% (n=2) fueron
recurrencias. En cuánto a estos últimos 2 casos, 1 se trataba de una recurrencia de la lesión

P. 371. Expert consensus primaria a los 5 años en labio y el otro a los 10 años en mejilla.
El tiempo de evolución promedio entre que el paciente notó la lesión y acudió a la consulta fue Original articles
Silicone breast implant-related disease or de 28 meses (rango de 8 meses a 6 años).

P. 449. Investigation
El tamaño promedio de las lesiones fue de 2.1x1.3 cm (rango de 10x6 cm topografiado en cuero

ASIA syndrome related to breast implants: cabelludo a 0.6x0.5 cm topografiado en nariz).

En cuanto a los subtipos histológicos, un 30.9 % (n = 17) correspondían a carcinomas

expert consensus. Colombian Association

basocelulares micronodulares, un 25.4% (n = 14) al subtipo nodular, 25.4% (n = 14) infiltrante,
12.8% (n = 7) superficial y un 5.1 % (n = 3) al subtipo basoescamoso (Gráfico 2).
Identification and characterization of
of Rheumatology and Colombian Society of hematopoietic stem cells in adipose tissue
Plastic, Aesthetic and Reconstructive Surgery obtained by nanofat
Hormaza-Jaramillo A.A. Tamayo Carbón A.M.

Aesthetic
Original articles
Pediatrics
P. 385. Surgical technique Original articles
Method for preventing nasal dorsum irregularities P. 459. Investigation
in aesthetic rhinoplasty: classification according to Foto labio superior

Redes convolucionales
Deep learning model for the development of visual
soft tissue thickness and application of L-PRF- parameters for upper lip assessing in patients
enriched nanofat Grado de asimetría
facial
operated on for unilateral cleft lip
García Ceballos J.I. Rossell-Perry P.
Red de regresión Extracción de
características

Figura 3. Sistema de redes convolucionales para el entrenamiento de modelos de

clasificación de tipos de simetría labial en pacientes operados de fisura labial
unilateral.

P. 469. Suirgical technique

P. 401. Surgical technique Marking technique modification for reverse sural flap in
Esta técnica permitió establecer categorías en base al grado de asimetría labio-
nasal, como buen y mal resultado.
La data disponible es una data no estructurada que consiste en imágenes faciales

Endoscopic deep plane facelift

frontales standard de al menos un año de evolución de los pacientes operados de fisura

pediatric patients
labial unilateral que compusieron el grupo de estudio. Estas fotos se registran en alta
resolución para su análisis.

Cañas J.I. Manzali Flores A.

Craneofacial
Tendencias clínico-epidemiológicas y factores de riesgo asociados a craneosinostosis sindrómica y no sindrómica

P. 413. Review más frecuente, morfología craneal

más común asociada al síndrome,
Variable
Tabla I. Variables sociodemográficas de casos (CSNS)* y controles
Casos
(CSNS)
Controles
(Sin enfermedad) Valor p
Original articles
Hybrid fillers in minimally invasive facial
presencia o ausencia de estudio ge- (n=35; 50%) (n=98; 50%)
nético alterado y gen afectado. Edad, media (DS) 7.5 ±1.8 7.5 ± 4 0.365
Obtuvimos la información clí- Género

P. 475. Clinical series

- -
nica de las historias clínicas, y re- Hombre, n (%) 11 (32.4) 53 (54.1) 0.021

rejuvenation: a literature review

Mujer, n (%) 24 (70.6) 45 (45.9)
copilamos los antecedentes epide-
Tipo de craneosinostosis, n (%) - -
miológicos mediante entrevistas Plagiocefalia anterior

Clinical-epidemiological trends and risk

18 (51.4) -
personales o telefónicas con las ma- Plagiocefalia posterior 5 (14.3) -

Karaman Zato Y.D. dres de los pacientes y los controles. Trigonocefalia 5 (14.3) -
Plagiocefalia posicional 3 (8.6) -
La recolección de datos para los ca- Escafocefalia 3 (8.6) -

factors associated with syndromic and non-

sos (revisión de historias clínicas y Braquicefalia 1 (2.9) -
entrevistas) y para los controles fue Sutura
Coronal
afectada, n (%) -
19 (54.2)
-
-
realizada por el mismo investigador. Frontal o Metópica 5 (14.3) -

syndromic craniosynostosis
Para el análisis estadístico em- Lamboidea 5 (14.3) -
Sagital 3 (8.6) -
pleamos el test de Chi-cuadrado Ninguna 3 (8.6) -
para analizar variables categóri- -
Número de suturas afectadas, n (%) -

Fukumoto-Inukai K.A.
cas no paramétricas y el test de Ninguna -
3 (8.6)
RESULTADOS Mann-Whitney U para variables Una 31 (88.6)
-

Reconstructive
-
Dos o más 1 (2.9)
Encontramos los 14 artículos revisados empleando el motor de búsqueda PubMed, todos ellos en continuas. Presentamos los datos -
descriptivos en forma de porcenta- *CSNS: Craneosinostosis no sindrómica
lengua inglesa. Ocho pertenecían a revistas de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, 4 a revistas jes o medidas de posición y dispersión, dependiendo de (8.6%) por ser pacientes con plagiocefalia posicional.
la escala de medición de la variable. Establecimos un ni- Respecto al número de suturas afectadas, 31 pacientes

Upper limb
de Dermatología, 1 a una revista de Cirugía Oral y Maxilofacial, y 1 a una revista de Ciencias
vel de significancia estadística de p < 0.05. Guardamos y (88.6%) presentaron fusión temprana de una sola sutura
Biomédicas. En cuanto a su diseño, 4 exploraban retrospectivamente los efectos de los rellenos analizamos los datos estadísticos utilizando el software craneal, 1 paciente (2.9%) tuvo fusión temprana de dos

Original articles
SPSS versión 29. o más suturas craneales, y 3 pacientes (8.6%) no presen-
híbridos, 7 realizaban un análisis prospectivo de su aplicación, y 3 presentaban un análisis taron fusión temprana de suturas craneales. Presentamos
descriptivo sobre sus efectos. En cuando a la forma de administración conjunta de ambos rellenos, Resultados la información demográfica de los pacientes y las carac-
terísticas clínicas de la CSNS en la Tabla I.

Original articles
en 3 artículos la aplicación fue secuencial, en 6 se realizaba una hibridación in situ, y en 5 una Evaluamos 112 pacientes con diagnóstico de CSS y
CSNS en nuestro centro, de los cuales 92 pacientes cum- Factores de riesgo asociados a craneosinostosis no

P. 421. Review
prehibridación (Tabla I).
plieron con los criterios de inclusión. Analizamos 35 ca- sindromica
sos de CSN y 57 casos de CSS. La media de edad materna durante el embarazo en

P. 485. Clinical series

el grupo de casos fue de 27 años (± 6 años), mientras

Non-surgical treatments in facial paralysis Craneosinostosis no sindrómica

Consideramos 35 pacientes como casos de CSNS.
que en el grupo control fue de 29 años (± 5 años). No
observamos una diferencia estadísticamente significati-

Experience in outpatient hand surgeries in a

Los controles evaluados fueron 98 pacientes, lo que co- va entre los 2 grupos en cuanto a la edad gestacional

sequelae: a critical review of the literature rresponde a un promedio de 2.8 controles por cada caso.
Entre los 35 casos de CSNS, 24 pacientes (70.6%)
(p = 0.183). La primiparidad no se asoció como un factor
de riesgo significativo (p = 0.056), y los embarazos múl-

highly specialized Mexican reference center

eran mujeres y 11 (32.4%) hombres, con una mediana tiples tampoco mostraron una asociación significativa

and clinical recommendations

de edad de 7.5 ± 1.8 años. La morfología craneal más (p = 0.459). El peso al nacer fue adecuado en la mayoría
frecuente fue la plagiocefalia anterior, observada en 18 de los pacientes en ambos grupos, con un 91.4% en el

Aguirre Flores K.
casos (51.4%), seguida de plagiocefalia posterior y tri- grupo de casos y un 90.8% en el grupo control, sin dife-

Zavala A.
gonocefalia con 5 casos (14.3%) cada una. La plagio- rencia significativa (p = 0.914). El consumo de alcohol
cefalia posicional y la escafocefalia se presentaron en 3 (p = 0.637) y el tabaquismo (p = 0.952) tampoco fueron
casos (8.6%) cada una, mientras que la braquicefalia se factores estadísticamente significativos.
presentó en 1 caso (2.9%). En nuestro estudio, destacaron varios factores de
En cuanto a las suturas craneales afectadas, la sutura riesgo asociados con la craneosinostosis no sindrómica.
coronal fue la más afectada con 19 casos (54.2)%, segui- La presencia de complicaciones obstétricas fue estadísti-
da de la sutura frontal o metópica con 5 casos (14.3%), la camente significativa para el grupo de casos (p < 0.001),
sutura lambdoidea con 5 casos (14.3%), la sutura sagital constituyendo un factor asociado con esta condición.

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana está indizada en SciELO (Scientific Electronic Library Online);
con 3 casos (8.6%) y sin afección de suturas en 3 casos La amenaza de aborto fue la complicación más común,
11

SciELO Citation Index y a través de él, en la Web of Science de Thomson Reuters;

www.ciplaslatin.com Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50 - Nº 4-2024

en Embase 6/ Excerpta Médica; Índice Médico Español (IME); Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS);
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en la web de la Revista entrando en:
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Y desde el 2014, Cirugía Plástica Ibero-latinoamericana,

a través del SciELO Citation Index, está también incluida en la nueva
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15 Mar 2025 Confirmation of abstracts accepted 30 May 2025 Preliminary programme available
31 Mar 2025 Early Bird Registration Deadline Sept 2025 Pre-registration closes
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quirúrgico en el que se use un soporte GalaFLEX™ Scaffold. Todos los resultados quirúrgicos están sujetos a los resultados individuales
para la paciente y la variabilidad normal de los resultados de los procedimientos clínicos.

REFERENCIAS: 1. Preclinical data on file. Results may not correlate to clinical outcomes. 2. Deeken, Corey R., and Brent D. Matthews. (2013) Characterization of the mechanical strength, resorption
properties, and histologic characteristics of a fully absorbable material (poly-4-hydroxybutyrate—PHASIX mesh) in a porcine model of hernia repair. ISRN surgery. 3. Scott, J. R., Deeken, C. R., Martinda-
le, R. G., & Rosen, M. J. (2016). Evaluation of a fully absorbable poly-4-hydroxybutyrate/absorbable barrier composite mesh in a porcine model of ventral hernia repair. Surgical endoscopy, 30(9),
3691-3701. Uso previsto: GalaFLEX™, GalaFLEX 3D™ and GalaFLEX 3DR™ Scaffolds están destinados a ser utilizados, como complemento a las suturas, para el refuerzo y reparación de tejidos blandos
donde existe debilidad y donde se necesita la adición de un material de refuerzo para obtener el resultado quirúrgico deseado en pacientes que se someten a una cirugía mamaria. The GalaFLEX™,
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médicamente necessarios donde el tejido blando existente es deficiente para soportar lareparación quirúrgica. Ejemplos de tales aplicacionesen cirugía mamaria incluyen mamoplastia de reducción
y cirugía de revisión mamaria para corregir una condición médica. Los GalaFLEX™, GalaFLEX 3D™ and GalaFLEX 3DR™ Scaffolds también pueden ser utilizados en procedimientos mamarios cosméti-
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migración del andamio, dehiscencia de la herida, hemorragia, adherencias, hematoma, inflamación, extrusión y recurrencia del defecto de tejido blando. En pruebas preclínicas, la colección GalaFLE-
XTM Scaffold provocó una mínimareacción tisular característica de la respuesta a un cuerpo extraño. La reacción tisular se resolvió a medida que el andamio se reabsorbía. Para obtener información
completa sobre la prescripción, incluidos las indicaciones de uso, advertencias y preucaciones, y eventos adversos, consulte las Instruciones

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Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2024

¡2025: un año para crecer, actualizarnos

y reforzar la hermandad en la FILACP!

Aniceto RODRÍGUEZ DELGADO

Rodríguez A.

Estimados colegas de la gran familia FILACP,

El 2025 trae consigo una interesante agenda científica para la Federación Ibero Latinoamericana de Cirugía Plástica (FILA-
CP). Este año, los Congresos Regionales de la FILACP y el II Congreso Ibero Latinoamericano de Residentes y Jóvenes
Especialistas en Cirugía Plástica serán los escenarios perfectos para fortalecer nuestra formación académica, impulsar la inno-
vación y consolidar los lazos de amistad entre todos los Cirujanos Plásticos de Ibero Latinoamérica.

¡Cuatro interesantes encuentros para el crecimiento académico y la confraternidad!:

- XIV Congreso Regional Centroamericano y del Caribe FILACP 2025

📍📍 Hotel Barceló, Ciudad de Guatemala, Guatemala
🗓🗓 Del 12 al 15 de febrero de 2025

- XIII Congreso Regional Bolivariano de FILACP

📍📍 Hotel Hilton Colón, Quito, Ecuador
🗓🗓 Del 23 al 25 de julio de 2025

- II Congreso Ibero Latinoamericano de Residentes y Jóvenes Especialistas en Cirugía Plástica de la FILACP

📍📍 Hotel Jaragua Renaissance, Santo Domingo, República Dominicana
🗓🗓 Del 3 al 6 de septiembre de 2025

- XIV Congreso Regional del Cono Sur FILACP

📍📍 Hotel Paseo La Galería, Asunción, Paraguay
🗓🗓 Del 18 al 20 de septiembre de 2025

Estos eventos son una invitación abierta a la actualización, la innovación y la integración. Cada uno de estos congresos
representa una oportunidad única para ampliar nuestras perspectivas, crear nuevas alianzas y vivir la experiencia FILACP en su
máxima expresión. Participar en los congresos de la FILACP no solo permite a los cirujanos plásticos de la región mantenerse
al día con los avances de la especialidad, sino también fortalecer la confraternización entre colegas, intercambiar experiencias y
construir una red profesional sólida.
El compromiso con la educación continua es una de las piedras angulares de la FILACP, y esta agenda de congresos refle-
ja el dinamismo y la fortaleza de nuestra comunidad. Cada congreso es cuidadosamente preparado para ofrecer contenidos de
excelencia, promover la participación activa de todos los asistentes y destacar la riqueza cultural de cada sede anfitriona. Invita-
mos a todos los miembros de las Sociedades Nacionales a ser parte activa de estos espacios de aprendizaje y confraternidad. La
FILACP se construye con la participación de cada uno de sus miembros. No dejemos pasar la oportunidad de aprender, enseñar
y compartir con colegas de toda Ibero Latinoamérica.
Forma parte de esta gran experiencia académica y contribuye con tu presencia y participación activa a la consolidación de la
cirugía plástica Ibero Latinoamericana.

¡Participar es crecer, aprender y unirnos!

Dr. Aniceto Rodríguez Delgado

Director de Eventos Científicos de la
Federación Ibero Latinoamericana de Cirugía Plástica
[email protected]

www.ciplaslatin.com Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50 - Nº 4-2024

 
  
   
  


 
  
   





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Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2024 / Pag. 357-360 http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922024000400001

EDITORIAL 50 ANIVERSARIO

Si no sacas brillo a lo que te hace diferente,

acabas siendo prescindible
If you don’t highlight what makes you different,
you end up being expendable

María del Mar VAQUERO PÉREZ

Directora de Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana Vaquero Pérez M.M.

Siento mucho no comenzar este texto referenciando con orgullo a muchos de ellos presentando sus publica-
la frase que le sirve de título; la verdad que no sé dónde ciones hechas en nuestra revista en cursos y congresos,
pude leerla, pero la guardé porque me pareció significa- poniendo en pantalla sus trabajos publicados en español
tiva para cerrar este año de editoriales del 50 Aniversario que además son ya seguidos y referenciados por revis-
de Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana. Desde aquí tas internacionales en otras lenguas, que han dado pie
mis disculpas a su autor por no citarlo, y gracias de ante- a libros, tesis, o a modificaciones complementarias de
mano por cederme la frase para esta ocasión. la técnica inicial que han contribuido a su crecimiento.
Decidí usarla como cabecera porque creo que define Estamos orgullosos de haber sido el medio para incen-
muy bien el espíritu con el que hemos trabajado durante tivar, difundir, compartir, comunicar……todo lo que la
estos 50 años, y creo también que este espíritu ha sido Cirugía Plástica ibero latinoamericana debía expresar,
fiel al camino iniciado por quienes pensaron y crearon sin limitaciones idiomáticas ni geográficas.
esta revista: dar un espacio propio de expresión en la Es mucho el camino que queda por delante. Pero
Cirugía Plástica publicada a la diferencia cultural y lin- creo, sin ninguna duda, que el futuro más importante de
güística del mundo ibero latinoamericano, con calidad, nuestra publicación debe basarse en no perder ese brillo
y de forma paralela a la siempre dominante ciencia an- del que hablaba en la frase inicial. Ese brillo que nos
glosajona. ha hecho diferentes hasta ahora, basado en la defensa
Nuestra revista, en todos estos años, ha sido sin duda de la publicación en nuestra propia lengua; la difusión
el escaparate internacional de la Cirugía Plástica de ha- en abierto, sin barreras ni restricciones editoriales o co-
bla hispana. No en vano, y como reflejo de la potencia merciales; el estar siempre al lado de los autores para
de nuestra lengua y del interés en nuestra práctica qui- ayudarles en vez de supervisarles, dirigirles o incluso
rúrgica, otras revistas anglosajonas no han dudado en los censurarles en su forma de expresión o en los contenidos
últimos tiempos en ofrecer su versión en español o en de sus trabajos; y por una tarea constante para facilitarles
captar lo mejor de las técnicas quirúrgicas que hemos los medios y el ánimo de compartir por escrito su trabajo
ido publicando para incorporarlas al mundo de la difu- y su experiencia, todo lo que a veces cuentan en congre-
sión científica en inglés. Honra a todos ese interés por lo sos, pero que nunca será reconocido si no se plasma por
que como especialistas de un ámbito geográfico concre- escrito. “Verba volant, scripta manent” (cito esta vez sí,
to somos y hacemos. a Cayo Tito).
Pero desde Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana Tal vez por todo esto, y hablando en primera persona,
nos sentimos especialmente orgullosos de haber sido, so- de entre las actividades más satisfactorias de las muchas
bre todo, un medio de iniciación a la escritura científica que como Directora de esta revista he realizado duran-
para nuestros más jóvenes especialistas, y también, para te los últimos 25 años, destaco claramente dos dirigidas
aquellos más veteranos que por falta de conocimiento a dar a conocer lo que hace diferente a nuestra revista.
del método de redacción científica, o sobre todo por falta Primero, la inclusión de ponencias sobre el tema de la
de dominio del inglés, creían vedado su camino hacia la publicación científica en congresos nacionales e interna-
publicación internacional de su experiencia. Hoy, vemos cionales de la especialidad, ya fuera en mesas redondas

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 Vaquero Pérez M.M.

sobre docencia, formación, debate con otras publicacio- También agradecer a la Sociedad Española de Ciru-
nes internacionales, etc., siempre que se nos ha dado un gía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE) su apo-
espacio o una mínima oportunidad, ahí hemos estado yo para realizar este curso anualmente en Madrid, y por
para contarlo. Ponencias en las que hemos podido pre- unirlo en los dos últimos años a la Jornada de Bienveni-
sentar y comparar nuestra forma de entender la ciencia da a los Residentes de la Especialidad que la SECPRE
publicada, nuestra libertad editorial, nuestra defensa de organiza en noviembre para recibir a los nuevos futuros
la ciencia abierta y del valor del autor y de su trabajo especialistas españoles. Les ofrecemos así, desde sus
por encima del de la revista que lo publica, esos que son primeros meses de formación profesional, una valiosa
los ejes fundamentales de nuestro pensamiento edito- herramienta de uso transversal, para toda su vida, como
rial. Y segundo, el camino de formación desarrollado en es el aprender a redactar ciencia, algo que a futuro cul-
los últimos 10 años con los Cursos de Introducción a minará en un artículo, una tesis, u otra de las variadas
la Redacción Científica en Cirugía Plástica, cursos que formas actuales de divulgación científica eficaz.
iniciamos en España en 2014 y que han llegado, tanto Y por supuesto agradecer también a todas las Socie-
de forma presencial como en línea, a todos los países de dades Nacionales de Cirugía Plástica de la FILACP que
la Federación Ibero Latinoamericana de Cirugía Plástica en estos años han solicitado y organizado estos cursos en
(FILACP). sus respectivos países, la mayoría, además, bajo el aus-
Estas dos tareas han dejado, con el tiempo, un bene- picio de una Universidad local, lo que nos ha llenado de
ficio visible que recogemos ahora: el incremento de los satisfacción por el reconocimiento académico que esto
trabajos que cada año recibe nuestra revista, la mejora en conlleva y la solvencia de los profesionales que hemos
el formato y calidad de los mismos que facilitan de for- podido incorporar a nuestros programas, sin olvidar por
ma extraordinaria su valoración por el Comité Editorial, supuesto, el aval de titulación y diplomas que estas Uni-
la mayor diversidad de contenidos científicos y de tipos versidades nos han otorgado. En algunos de estos países
y estilos de trabajos recibidos, la curiosidad y el interés incluso se ha celebrado más de una edición de estos cur-
que muchos colegas muestran por experimentar nuevas sos de redacción científica, lo cual ha sido un incentivo
formas de redacción o de expresión de su conocimiento, para renovar y acrecentar el programa y los contenidos.
o su participación en otras formas de escritura, como los Y en algunos otros países no fue suficiente con un día
espacios de Editorial y Punto de Vista. Como resumen de curso, sino que quisieron sacar todo el rendimiento
de todo ello, el editorial que nos brinda en este mismo posible y tuvimos que extender el programa a dos días.
número el Dr. Gómez Bajo revisando nuestra última Siempre mereció la pena, y la recompensa de recono-
trayectoria como revista, hace un recuento de algunas cimiento, interacción con los asistentes, con profesores
de las principales características en la forma y temas de universitarios de otras áreas, y sobre todo del cariño re-
nuestra publicación: las que nos hacen estar a la par de cibido en cada país, ha hecho que siempre, siempre, el
otras revistas internacionales dentro del contexto cien- esfuerzo mereciera la pena.
tífico de nuestra especialidad y de lo que como ciencia Y así, paso a paso, dejando en el tintero muchas de las
basada en práctica quirúrgica esta es capaz de aportar, y cosas que se podrían contar de estos 50 años de andadura
las que nos hacen tener ese punto de brillo diferente, por de Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, y en primera
ser nuestro campo temático menos restrictivo y nuestros persona, de mi experiencia en los últimos 25 años, he-
formatos publicados bastante más variados que los de mos ido llegando a final de este 2024 de celebración de
otras revistas del sector. un cumpleaños tan especial. Tocan ya a su fin estos cua-
Podría contar mil experiencias de toda esta larga serie tro Editoriales con los que, como Directora, me he aso-
de cursos de redacción científica. Empezaré por agrade- mado más de lo habitual a las páginas de nuestra revista.
cer a quien me dio el primer conocimiento en este cam- La intención era hacer un recuerdo de nuestro origen, de
po, la Fundación Dr. Antoni Esteve, con quién hicimos nuestra razón de ser y estar en el mundo de la ciencia es-
los dos primeros cursos en España en 2014, cursos ge- crita, reconocer y traer al presente a los maestros que la
néricos de redacción científica para todas las áreas y a crearon y le dieron forma, celebrar y agradecer los reco-
partir de los cuales desarrollamos luego, desde Cirugía nocimientos nacionales e internacionales que se nos han
Plástica Ibero-Latinoamericana, un contenido más es- otorgado en este año de aniversario, afianzar y dar valor
pecífico para la Cirugía Plástica y un formato más in- a nuestra revista científica internacional y a la posición
teractivo en cuanto a profesorado, con participación de que se le reconoce, y sobre todo y más que nada, mante-
expertos en las distintas áreas del programa de los cursos ner el ideal de que lo que hacemos merece seguir hacién-
y de profesores locales en cada uno de los países en los dose, seguramente pronto con nuevas líneas editoriales
que se han celebrado. porque todo debe ser renovado para mejorar, pero con la
358

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4-2024 www.ciplaslatin.com

 Si no sacas brillo a lo que te hace diferente, acabas siendo prescindible

esperanza, siempre, de que ese brillo que nos hace y nos Y por supuesto, gracias a todos los que han seguido
ha hecho diferentes sea cada vez mayor y siga trazando este 50 Aniversario y se han unido a nosotros para cele-
un camino deslumbrante para la Cirugía Plástica ibero brarlo.
latinoamericana hecha y publicada en español.
Mi agradecimiento a todos los que de una forma u
otra, como autores con sus artículos, como revisores o
comentaristas, en la maquetación y publicación final de
cada número, en las tareas administrativas, como patro-
cinadores, o a los que con su apoyo institucional o per-
sonal han hecho posible esta historia editorial. Que el
2025 que estamos comenzando sea solo el primero de
los siguientes, al menos, 50 años más de vida y éxitos [email protected]
para esta revista. www.ciplaslatin.com

El Dr. José Luis Vila, Director de la Fundación Docente SECPRE, y la

Dra. María del Mar Vaquero, Directora de Cirugía Plástica Ibero-Latinoame-
ricana, hacen entrega de una figura conmemorativa del 50 Aniversario de
la revista al Sr. D. Enrique Mateos Ballesteros, Director de Nuegraf 2006
S.L. por su labor durante todos estos años como empresa editora e im-
presora de Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana. En Madrid, noviembre
2024, durante la celebración del VIII Curso Anual de Introducción a la Re-
dacción Científica en Cirugía Plástica.
359

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CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2024 / Pag. 361-364 http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922024000400002

EDITORIAL 50 ANIVERSARIO

Sobre niveles de evidencia y grados de

recomendación
About levels of evidence and grades of recommendation

Gregorio J. GÓMEZ BAJO Gómez Bajo G.J.

Jefe de Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora, Gerencia de Atención Integrada de Albacete, Albacete, España.
Director Médico QualitecFarma, Consultor Clínico Waidden Pharma Consultoría, Consultor Clínico Azierta Life Sciences &
Health Consulting Firm S.L. QdB Group, Responsable Monitorización Clínica Prestige Biopharma.
Miembro del Comité Editorial de Cirugía Plástica Ibero Latinoamericana 2002-2023.

La ciencia que guía la práctica: niveles de eviden- Grados de recomendación: de la evidencia a la acción
cia y su impacto en la clínica Los grados de recomendación convierten la eviden-
¿Podemos confiar en las decisiones que tomamos en cia en orientaciones prácticas para los clínicos. Sistemas
la práctica clínica? En un mundo donde la cantidad de como GRADE (Grading of Recommendations Assess-
información médica crece exponencialmente, los nive- ment, Development and Evaluation) asignan recomen-
les de evidencia y los grados de recomendación se han daciones basadas en la fortaleza de la evidencia y otros
convertido en herramientas esenciales para guiar la me- factores, como el balance entre beneficios y riesgos, cos-
dicina basada en evidencia. Sin embargo, también plan- tos y preferencias de los pacientes.
tean interrogantes: ¿hasta qué punto reflejan la realidad Por ejemplo, una recomendación de grado A indica
clínica?, ¿cómo garantizar que estas guías sean aplicadas una fuerte confianza en que los beneficios superan los
de manera efectiva y crítica en el contexto individual de riesgos, mientras que una recomendación de grado C su-
cada paciente? En esta editorial, exploramos la impor- giere incertidumbre. Sin embargo, la rigidez de estas re-
tancia de estos conceptos y reflexionamos sobre su rele- comendaciones puede ser un arma de doble filo, ya que
vancia clínica. las decisiones clínicas requieren matices y adaptaciones.

Los niveles de evidencia: una jerarquía en evolu- Relevancia clínica: más allá de los números
ción Un aspecto crucial, pero a menudo subestimado es
Los niveles de evidencia proporcionan un marco la relevancia clínica. No todo resultado estadísticamente
para evaluar la calidad de los estudios científicos. Des- significativo tiene un impacto tangible en la salud de los
de los ensayos clínicos aleatorizados, considerados el pacientes. Por ejemplo, una reducción del riesgo relativo
estándar de oro, hasta las opiniones de expertos, esta del 10% en un tratamiento puede parecer prometedora,
jerarquía permite clasificar la confiabilidad de la infor- pero su importancia depende del riesgo absoluto y del
mación. Por ejemplo, el sistema de Oxford establece contexto clínico.
niveles que van desde 1a (revisiones sistemáticas de La relevancia clínica también exige una comprensión
ensayos aleatorizados) hasta 5 (opiniones sin evalua- profunda del paciente. Factores como comorbilidades,
ción crítica). preferencias individuales y acceso a recursos deben in-
A pesar de su utilidad, este enfoque no está exento tegrarse en la toma de decisiones, recordándonos que la
de limitaciones. La calidad metodológica no siempre medicina es tanto una ciencia como un arte.
garantiza aplicabilidad clínica. Un ensayo aleatorizado
realizado en condiciones ideales puede no reflejar los ¿Y en Cirugía Plástica?
desafíos del mundo real, como la diversidad de pacientes Desde hace años, nuestra revista, Cirugía Plástica
o recursos limitados. Ibero Latinoamericana, ha tratado de evaluar los nive-

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 Gómez Bajo G.J.

les de evidencia de los artículos que publicamos. Otras cias. Los datos que llaman la atención de nuestra revi-
muchas revistas de nuestra especialidad han seguido la sión es que los contenidos son, en general, más plurales
misma actitud y ello ha despertado un ansia voraz de los que los de otras revistas, esto es, abarcamos una temática
autores por conseguir un nivel de evidencia mayor como más amplia y variada, y somos más rigurosos en la asig-
si eso reflejase una mayor calidad científica del artículo. nación de niveles de evidencia, no ciñéndonos a lo que
Asimismo, diversos autores han evaluado los niveles de el autor dice de su artículo, sino que nos ceñimos al nivel
evidencia de sus respectivas revistas en contenidos de real del mismo.
Cirugía Plástica y Estética, o bien han evaluado lo que En este sentido, cabe destacar que en la revisión rea-
ocurre en el conjunto de publicaciones. Así, Sugrue y lizada por Rifkin y col.(2) en las 4 revistas anteriormen-
col.(1) indicaban en el contexto de la revista Plastic & te descritas: PRS, Plastic and Reconstructive Surgery;
Reconstructive Surgery que los artículos más común- APS, Annals of Plastic Surgery; JPRAS, Journal of
mente publicados correspondían al nivel 4, aunque se Plastic, Reconstructive, and Aesthetic Surgery; y ASJ,
había detectado en la última década un cierto incremento Aesthetic Surgery Journal, los temas abordados en su
del nivel de evidencia de los artículos. conjunto incluían 3 temas mayoritariamente: recons-
Por su parte, Rifkin y col.(2) comparaban los nive- tructiva (34.6%), cosmética (21%) y mama (18.2%). Sin
les de evidencia de 4 revistas de nuestras especialidad: embargo, cuando analizaban los artículos de nivel I/II,
Plastic & Reconstructive Surgery, Annals of Plastic Sur- un 33.7% pertenecían a la temática de cosmética, 21.5%
gery, JPRAS y Aesthetic Surgery Journal, encontrando eran de temática mama, 20.4% eran de reconstructiva
que era esta última revista la que publicaba, a juicio de y 11.1.% eran pediátria/craneofacial. No obstante, si
su Dirección, la mayor proporción de estudios de nivel recordamos los tipos de estudios que pertenecen a los
I/II y de ensayos clínicos aleatorizados. Aun así, en con- niveles I/II: nivel I, las evidencias provienen de la re-
junto el 36.1% de los artículos eran series de casos y el visión sistemática o metaanálisis de relevantes ensayos
13.6 eran casos clínicos. clínicos aleatorizados controlados; y nivel II, evidencias
Adicionalmente, Wang y col. referían, tras una revi-
(3)
derivadas de por lo menos un ensayo clínico aleatoriza-
sión llevada a cabo en Plastic & Reconstructive Surgery, do controlado bien delineado,(5) resulta harto complicado
que era necesario incrementar la calidad científica de las entender dicha distribución.
publicaciones, encontrando que el nivel de evidencia En el análisis de nuestra revista, la distribución por
media de los artículos de la citada revista era de 3.31. áreas de conocimiento ha sido: terapéutico 166 (73%);
Asimismo, Telich y col.(4) analizaron el nivel de evi- diagnóstico 37 (16%); epidemiológico 3 (1%); pronósti-
dencia de los trabajos publicados en la revista Cirugía co 2(1%); y significación 19 (9%) (Fig. 1).
Plástica (publicación de la Asociación Mexicana de Ci- Esto contrasta con lo referido anteriormente en las 4
rugia Plástica, Estética y Reconstructiva – AMCPER), publicaciones “mayores” de nuestra especialidad, donde
en un periodo de 10 años. La mayor parte de los artícu- no se hace referencia a temas de significación, ni epide-
los tuvieron un nivel de evidencia IV (88 = 44.2%) o V miología, ni diagnóstico ni pronóstico. Ello confiera a
(76 = 38.2%). El resto de los trabajos fueron nivel III nuestra revista una visión más amplia de la realidad clí-
(28 = 14.1%) o II (6 = 3.0%). No se publicaron artículos nica/asistencial y de cómo el conocimiento puede abar-
de nivel I. En función de
estos datos, los autores Epidemiológico; 3; 1%
concluían refiriendo que Diagnóstico; 37; 16%
las publicaciones de la
Pronóstico; 2; 1%
revista Cirugía Plástica
tienen un nivel de evi-
dencia bajo.
¿Y qué decir de nues-
Terapéutico; Significación ;
tra revista, Cirugía Plás- 167; 73% 19; 9%
tica Ibero Latinoameri-
cana? Realizamos una
revisión de los niveles
de evidencia de nuestros
artículos durante los úl- Diagnóstico Epidemiológico Pronóstico Significación Terapéutico
timos 5 años, incluyendo
Figura 1. Clasificación de los artículos publicados en Cirugía Plástica Ibero Latinoamericana por área de conoci-
un total de 228 referen- miento, en el periodo revisado.
362

Figura 1. Clasificación de los artículos publicados en Cirugía Plástica Ibero Latinoamericana

por área de conocimiento, en el periodo revisado.
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com
 28; 13%

Cirugía Mano y
reconstructiva/Microcirugía; Miembro
65; 30% Sobre
superior; 12; 5%niveles de evidencia y grados de recomendación

Genital/Urológica; 3; 1% Mamas; 41; 19%

Quemados; 19; 9% dictoria? ¿Qué hacer cuando
Miscelánea; 21; 10%
Experimental; 5; 2%
enfrentamos decisiones ur-
Contorno
Figura 2. Clasificación de los artículos publicados en Cirugía Plástica Ibero Latinoamericana
corporal; 12; 5%
gentes con evidencia limi-
Estética;
por temática 14; del
6% contenido, en el periodo revisado. Craneofacial; tada? Además, la creciente
28; 13% complejidad de los datos exi-
Cirugía
ge herramientas innovadoras,
Mano y como la inteligencia artificial,
reconstructiva/Microcirugía; Miembro
65; 30%
Por lo que respecta al nivel de evidencia, nuestros resultados arrojan unos superior; datos relativamente
12; 5% para sintetizar y analizar la
similares al resto, con mayoría de series de casos y notificaciones de casos clínicos que nos confieren
evidencia de manera efectiva.
Genital/Urológica; 3; 1% Mamas; 41; 19% Esto es un arma de doble filo.
un valor promedio de 4.2378 (nivel 2c – 1%; nivel 3 – 4%; nivel 4 – 66%; y nivel 5 – 28%) (Fig. 3). El buscar desesperadamente
Figura 2. Clasificación de los artículos publicados en Cirugía Plástica Ibero Latinoamericana por temática del
contenido, en el periodo revisado.
incrementar el nivel de evi-
Figura 2. Clasificación de los artículos publicados en Cirugía Plástica Ibero Latinoamericana
Inclasificables; dencia puede conllevar erro-
por temática del contenido,
Nivel 2c; 1; 1% en el periodo revisado.
2; 1% Nivel 3; 9; 4% res graves o dejarnos arrastrar
por soluciones fáciles, como
el uso de la inteligencia arti-
Nivel 5; 65; 28%
Por lo que respecta al nivel de evidencia, nuestros resultados arrojan unos datos relativamente ficial. Una mejora metodoló-
gica siempre será bienvenida,
similares al resto, con mayoría de series de casos y notificaciones de casos clínicos que nos confieren
pero no si el precio que se
un valor promedio de 4.2378 (nivel 2c – 1%; nivel 3 – 4%; nivel 4 – 66%;Nivel y nivel 5 – 28%)
4; 152; 66% (Fig.paga3). es la pérdida de calidad
asistencial desde un punto de
Inclasificables; vista esencialmente humano.
Nivel 2c; 1; 1%
2; 1% Nivel 3; 9; 4% Además, las direcciones de
Nivel 2c Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Inclasificables
las revistas deben ejercer su
Figura 3. Clasificación de los artículos publicados en Cirugía Plástica Ibero Latinoamericana por nivel de
Nivel 5; 65; 28%
labor con honestidad y no
evidencia, en el periodo revisado.
“regalar” niveles como si eso
Figura 3.
carClasificación
muy distintas deáreas
los artículos
más alláde dellos artículos
ámbito publicados
terapéutico y enincrementase
Cirugía Plástica Ibero
el valor de la publicación. La única forma
Latinoamericana por nivel de evidencia, en el periodo revisado.
resultar tremendamente relevantes. de combatir la creciente falta de credibilidad tanto en la
Por lo que respecta a la temática, también encontra- asignación Nivel 4; 152; 66%
de factores de impacto como de niveles de
mos una distribución diferente, donde se aprecia que evidencia, es el ejercicio ético de nuestra responsabili-
Cirugía Plástica Ibero Latinoamericana da cabida, tal y dad como editores de una revista científica
Cierto es que no disponemos de estudios de nivel I y tan solo de uno de nivel 2c, pero no es menos
como se indicó Nivel con anterioridad,
2c Nivel 3a unaNivel
mayor 4 variedad
Nivel 5 En este contexto, los clínicos deben desarrollar habi-
Inclasificables
cierto quede
resulta
temas:complicado entender que, 30%;
cirugía reconstructiva con lascirugía
temáticas descritas, lidades
mamaria existan críticas
tantos artículos de y aplicar la evidencia, y los
para evaluar
19%; craneofacial 13%; estética 6%; contorno corporal sistemas de salud deben promover una educación con-
5%; mano y miembro superior 5%; quemados 9%;
Figura 3. Clasificación de los artículos de los artículos publicados expe- tinuaenque permita
Cirugía un usoIbero
Plástica óptimo de estas herramientas.
rimental 2%; Latinoamericana
genital/urología 1%, por etc.
nivel(Fig. 2).
de evidencia, en el periodo revisado.
Por lo que respecta al nivel de evidencia, nuestros Conclusión: hacia una medicina crítica y perso-
resultados arrojan unos datos relativamente similares al nalizada
resto, con mayoría de series de casos y notificaciones de Los niveles de evidencia y los grados de recomen-
Cierto es que no disponemos de estudios de
casos clínicos que nos confieren un valor promedio de nivel I y tan solo de uno
daciónnivel
de son2c, pero no
pilares de es
la menos
medicina basada en evidencia,
4.2378
cierto que(nivel
resulta2c – 1%; nivel
complicado 3 – 4%;
entender que,nivel
con las4 –temáticas
66%; y descritas,
pero no debentantos
existan ser utilizados
artículos dede manera dogmática. Su
nivel 5 – 28%) (Fig. 3). interpretación y aplicación deben ser críticas, conside-
Cierto es que no disponemos de estudios de nivel 1 rando la relevancia clínica y el contexto individual de los
y tan solo de uno de nivel 2c, pero no es menos cierto pacientes. Solo así podremos garantizar que las decisio-
que resulta complicado entender que, con las temáticas nes clínicas sean verdaderamente efectivas y humanas.
descritas, existan tantos artículos de nivel 1 y 2a/2b en Invitamos a los lectores a reflexionar sobre el papel
las revistas en inglés anteriormente citadas y cuyos con- de estas herramientas en su práctica diaria y a partici-
tenidos son por todos bien conocidos. par activamente en la construcción de una medicina más
personalizada, basada en la mejor evidencia disponible,
Cuestiones pendientes y el futuro de la evidencia pero siempre centrada en el paciente.
A pesar de los avances, persisten numerosos desafíos.
¿Cómo debemos actuar cuando la evidencia es contra- [email protected]
363

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 Gómez Bajo G.J.

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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

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Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
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PUNTO DE VISTA

¿Hemos perdido el rumbo? Bases filosóficas

de la Cirugía Plástica
Have we lost our way? Philosophical bases of Plastic Surgery

José Luis GARCÍA García J.L.

Cirujano Plástico, RinoConceptual®, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
Profesor Adjunto Invitado a la Cátedra de Anatomía I y II, Universidad
Abierta Interamericana (UAI), Rosario, Argentina.

Durante la última clase que impartí en uno de los es- Tal vez parte de la respuesta la encontramos en el
pacios de formación de cirujanos plásticos de nuestro pensamiento del psicólogo estadounidense Abraham
ámbito, se me ocurrió preguntar a los cursantes acerca de Maslow,(1) que en su revolucionaria teoría filosófica
cuáles eran sus principales motivaciones para elegir esta plantea que el ser humano, para sentirse realmente com-
disciplina para su vida profesional. La respuesta se daba pleto, debe cubrir cinco niveles de necesidades funda-
en forma anónima para evitar cualquier condicionamien- mentales escalonadas a lo largo de su vida. En la base
to o prejuicio. Mi intención radicaba en poder recabar in- de esta pirámide de necesidades están las de cobijo,
formación acerca de áreas curriculares que no se estarían seguridad, protección y pertenencia social (primer, se-
cubriendo en la cursada, en pos de mejorar la programa- gundo y tercer nivel de la pirámide de Maslow), que se
ción de mis conferencias. Grande fue mi sorpresa al revi- cubren en forma general. Pero por encima de estos ni-
sar las respuestas, ya que algunos cursantes manifestaron veles se encuentran otros dos de alta jerarquía. El cuarto
la siguiente motivación: “Elegí Cirugía Plástica porque nivel se alcanza cuando se cubre la necesidad de reco-
deseo tener posición social y mucho dinero”. nocimiento de los semejantes y de uno mismo (estima
y autoestima), que puede traducirse como éxito. Y el
El problema quinto y último nivel se alcanzaría cuando se logra la
Ante este escenario surgieron muchas preguntas: autorrealización, es decir, cuando se llega a un estado
¿qué sucedió?, ¿por qué se perdieron los valores inicia- de estabilidad moral y creativa. Su cobertura garantiza
1,33)
les de la labor quirúrgica?, ¿ya no es importante la no- una vida plena y feliz.(
bleza científica del profesional?, ¿se pueden contemplar Pero todo este proceso depende de los principios filo-
estos mezquinos fines en el perfil de un cirujano plás- sóficos y psicológicos que capte y desarrolle cada indivi-
tico?, ¿hemos hecho algo mal durante la formación de duo, así como el camino profesional que se haya trazado
estos estudiantes? para su vida. Es acá donde entra la educación y modelos
Intentar responder estas dudas implica reflexionar so- profesionales que hayamos brindado a ese ser humano,
bre el momento en que el cirujano plástico puede perder que si no fueron correctos desde lo académico y moral,
su identidad como profesional de la salud y qué circuns- probablemente no lleguen a satisfacer estas altas nece-
tancias llevan al estudiante en dirección a este pensamien- sidades y le generen enojo y frustración, o peor aún, al
to francamente hedonista. Y acá, inevitablemente, debe- no contar con buenas guías, tenga errados horizontes y
mos cuestionarnos si la formación profesional considera busque autorrealización en ámbitos muy distantes a la
las bases filosóficas de nuestra labor como contenido im- labor del cirujano plástico.
portante en su programa. ¿Será que la vertiginosa vida del Entonces surgen las preguntas incómodas: ¿tiene la
cirujano plástico contemporáneo, la cual hemos llenado Cirugía Plástica claridad en estos horizontes?, ¿hay una
artificialmente con prácticas y métodos muchas veces in- intención verdadera de construir bases morales para sus
trascendentes, no nos da tiempo para meditar nuestra res- futuros (y actuales) representantes?, ¿tiene nuestra disci-
ponsabilidad como representantes de la disciplina? plina buenos cimientos filosóficos que transmitir?

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www.ciplaslatin.com - (ISSN 0376-7892 e ISNN 1989-2055)
 García J.L.

Tal vez si repasamos brevemente la historia evolutiva del siglo XIV instaura su teoría dualista, separando al
de los fundamentos de nuestra disciplina podamos hallar ser humano en un alma intangible y un cuerpo tangible
algunas respuestas. reparable.(8) Gracias a esta corriente, los médicos (y ciru-
janos) de la época comienzan a proponer una expansión
La prehistoria de las ciencias médicas. Es así que en 1597, en Italia,
La Cirugía Plástica, como disciplina, ha recorrido un Gaspare Tagliacozzi publica De Curtorum Chirurgia per
escabroso camino y es relativamente joven si la compa- Insitionem, considerado como el primer tratado de Ciru-
ramos con sus hermanas mayores, la Cirugía General y gía Reconstructiva.(9) Pero aún no había identidad social
la Medicina misma. Sin embargo, tenemos que conocer de la disciplina.
todo el camino para entender esta evolución. Mención especial para el trabajo de Alexander Go-
Un primer tímido esbozo podría haber sucedido hace ttlieb Baumgarten, que en 1750 publica Aesthetics (Es-
más de 3500 años atrás, en el auge del imperio egipcio, tética), un tratado que define la manera filosófica de ver
cuyos brujos y sacerdotes realizaban procedimientos y pensar la belleza desde las distintas esferas humanas,
para alterar el aspecto de las personas, según los regis- tomada y aplicada por artistas, anatomistas y cirujanos
tros encontrados en el papiro de Ebers,(2) con una visión por igual.(10) Estos conceptos nos acompañan hasta la ac-
pre-socrática de la filosofía, es decir, con motivaciones tualidad.
estrictamente religiosas. El advenimiento de las ideas humanistas de la Ilus-
Durante los siglos I y II se inicia la actividad médica tración provoca, a finales de 1789, un evento que cambia
Galénica,(3) que fomentó la atención de enfermos y heri- definitivamente el pensamiento humano: la Revolución
dos, concentrándose en el bienestar del cuerpo y el alma Francesa. A partir de acá ya no habría tanta interferen-
de los enfermos (holismo griego) y no tanto en la per- cia política ni religiosa en la ciencia. Esto aceleró estre-
cepción que tenían de sí mismos,(4) por lo que estábamos pitosamente el desarrollo de las artes quirúrgicas, pero
en presencia del nacimiento de la Medicina, pero muy también se reflexiona acerca de dos elementos filosó-
lejos aún de nuestra disciplina. ficos que no habían sido tomados en cuenta hasta ese
Lo que sí es muy importante destacar de esta épo- momento: la ética y la moral. El trascendental aporte de
ca es el comienzo de un entendimiento y estudio de la Immanuel Kant en estos aspectos, logra enmarcar los
belleza, conocido como Filocalía,(5) que si bien sus re- límites de acción de las profesiones y nos deja una de
presentaciones se materializaban en esculturas, pinturas las frases más inspiradoras de la época: “Piensa por ti
o poemas, no así en actividades médicas, servirá como mismo”.(11)
base para lo que conoceremos como Estética. Pero no A partir de este punto aparecen esbozos de nuestra
nos adelantemos. futura identidad. En 1827 el cirujano y ginecólogo nor-
Luego de la caída del imperio romano de occidente teamericano John Peter Matare realiza la primera cirugía
(476 a.C.), con la institución de los estados monárquicos de fisura palatina.(12) Más adelante, en 1845, el cirujano
y su correspondiente influencia eclesiástica, se impo- militar alemán Johan Friederich Dieffenbach publica su
ne una corriente filosófica que pone el dogma religioso Operative Chirurgie, que describe técnicas de “reopera-
por encima de las voluntades humanas: la Escolástica.(6) ción” para mejorar el resultado estético.(13) En 1868, el
Debido a esto no existía ni la más mínima posibilidad cirujano militar estadounidense David Prince publica A
de que un cirujano pudiera siquiera atreverse a cambiar new classification and a brief exposition of Plastic Sur-
la apariencia de nadie, al menos no en forma abierta y gery,(14) quizás el primer uso específico del término Ciru-
pública. En esta época aparece la primera universidad gía Plástica. En 1869, el cirujano suizo Jaques-Louis Re-
(Bolonia, Italia) en 1088, regentada por la iglesia, cu- verdin realiza el primer injerto de piel (Pinch Graft).(15)
yos métodos de enseñanza quedarían sellados a fuego A principios de 1891, el otorrinolaringólogo estadou-
y se replicarían en instituciones educativas por mucho nidense John Roe publica su Abordaje Endonasal para
tiempo.(7) Rinoplastia.(16)
Pero los tiempos se ponen oscuros. En 1914 estalla la
Libertad, dulce libertad Primera Guerra Mundial y, dado que la mayoría de los
A principios del siglo XIV se abría la puerta a una pioneros citados pertenecían a la milicia, vierten todas
de las etapas más interesantes para el desarrollo cien- sus técnicas en los heridos de este conflicto, creando un
tífico de la humanidad: la Ilustración. Este baño de li- lazo casi inquebrantable con la organización castrense.
bertad creativa, provocó una catarata de cambios en el En este tiempo se hablaba mucho del pensamiento de
pensamiento filosófico del ser humano científico. Uno Friederich Nietzsche, quien le dio un sentido nuevo al
de los más influyentes fue René Descartes, que a finales nihilismo (la “nada” luego de perder la fe),(17) que suma-
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 ¿Hemos perdido el rumbo? Bases filosóficas de la Cirugía Plástica

do a las atrocidades de la guerra, afectó emocionalmente esta élite masculina y unilateral. Acá la reivindicamos
a los cirujanos de la época. citándola como la mujer pionera indiscutible de nuestra
En 1917, el cirujano británico Harold Gillies reali- disciplina.
za el primer injerto de piel en rostro al soldado Walter Con este ejemplo demostramos que el cirujano plás-
Yeo, anunciado como el “primer paciente que recibe tico comienza a amasar una resistencia a las opiniones,
una Cirugía Plástica”.(18) ¿Será este el primer evento de sugerencias, personas y/o avances que no estén en su
marketing (mercadotecnia) de esta interesante historia? “selecto grupo”. Obviamente representa un enorme per-
Probablemente sí. En esta realidad se dispara la génesis juicio para el avance de nuestra actividad profesional y
de nuestra disciplina. Se dan, por ejemplo, aportes tan para nuestros pacientes, víctimas involuntarias de nues-
importantes como el de Jaques Joseph, cirujano militar tro egoísmo académico.
alemán, que en 1928 publica Nasenplastik und Sonstige
Gesichtsplastik, dando los lineamientos de la rinoplastia El segundo cisma
moderna.(19) En 1939 se inicia la Segunda Guerra Mundial, el
mayor conflicto bélico de la humanidad que iba a cam-
El primer cisma biar el destino de las flamantes organizaciones creadas
En 1931, Jaques Maliniac junto a Gustave Aufrich hasta entonces. Los cirujanos plásticos debían salir de
inician la primera organización asociativa de la naciente sus cómodos quirófanos a atender las atrocidades de la
disciplina, la American Society of Plastic and Recons- guerra y encargarse de las secuelas. Si bien esta circuns-
tructive Surgeons (ASPRS),(20) en el sentido de tener una tancia replanteaba los fundamentos, también hizo que se
identidad y estandarte propios entre todos los profesio- crearan muchas escuelas, casi todas militares por obvias
nales que decidan dedicarse a este área, reflejando una razones. También se desarrollaron nuevas técnicas avan-
tendencia humana natural que luego Maslow llamaría zadas y se refinó el instrumental del cirujano plástico,
“necesidad de pertenencia”.(1,33) volcando prácticamente toda la atención a la parte repa-
Sin embargo, el mayor trauma de esta etapa fue el de radora y rehabilitadora, entregándole al profesional un
separarse definitivamente de la Cirugía General, tenien- recurso filosófico de pertenencia y altruismo que le gene-
do que esforzarse en crear un nuevo sentido filosófico raba un gran sentido de autoestima y autorrealización.(23)
para la disciplina. Fue todo un desafío y, ante la urgencia Todos clamaban por la paz. Ecos de los pensamientos
humana de justificar sus acciones, tomaron el contexto pacifistas, como el del filósofo Bertrand Russell, que cri-
histórico y argumentaron algo como esto: “estamos para ticaba el idealismo extremo de los líderes generadores
reparar los daños que dejan las guerras y algunas malfor- de la guerra, se esparcieron y ayudaron a encontrar una
maciones en las que podamos aplicar nuestras técnicas”. salida al fratricidio que a estas alturas era insensato.(24)
Una salida rápida que no iba a durar para siempre. En 1945 termina este atroz conflicto, pero redefine al
En 1938 se crea el primer programa de entrenamiento mundo entero y la Cirugía Plástica no es la excepción.
formal de cirujanos plásticos en el Columbia-Presbyte- Con el alto al fuego, los cirujanos pierden una vez más
rian Medical Center de Estados Unidos, con fuerte inspi- su justificación filosófica. Más allá de los últimos heri-
ración en la escuela formativa de Harold Halsted, la cual dos a reparar, sus servicios ya nos son tan requeridos,
tenía una organización jerárquica piramidal (al estilo una vez más deben replantear su propia existencia y ven
militar), y solo admitía varones blancos de clase alta.(21) muy disminuido ese sentido de autorrealización fugaz
Este detalle no es menor, ya que dejó un paradigma de los tiempos de guerra. Es por esto que cargarán por
difícil de quebrar: el cirujano plástico es rico y acomo- mucho tiempo un cierto resentimiento por alejarse de
dado. esa época en que contaron con respaldo, poder científico
Para muestra de esta realidad, tenemos un aporte y, en algunos casos, hasta militar. Desde acá usarán lo
que no tuvo ningún reconocimiento: en 1926 se publica aprendido en el conflicto para avanzar específicamente
un trabajo revolucionario conocido como La Chirurgie en su área con hitos como la primera reasignación de
Esthétique et son rôle sociale, que planteaba los funda- género llevada a cabo por Elmer Belt en 1946,(25) o el
mentos de la futura Cirugía Estética, los abordajes mí- primer uso de implantes mamarios de gel de silicona,
nimamente invasivos y el análisis del componente psi- realizado por Cronin y Gerow en 1962,(26) todo esto apo-
cológico de la Cirugía Plástica.(22) ¿Por qué siendo tan yado por el proceso de liberación femenina de la época
nutritivo este aporte fue ignorado hasta la actualidad? que le daba mucha más libertad de decisión a la mujer
Porque fue escrito por una mujer francesa llamada Su- sobre su cuerpo sin necesidad de autorización de sus ma-
zanne Noël, quien practicaba la Cirugía Plástica como ridos; algo que seguramente haría sentir muy orgullosa
emancipadora social y estuvo sometida al rechazo por a la Dra. Suzanne Noël.(22) A partir de este momento, la
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 García J.L.

mujer se convertiría en (casi) la exclusiva ocupante de venían muy rezagados por la muralla idiomática, con
los servicios del cirujano plástico, ahora en busca de me- respecto a las potencias científicas de la época.(30) Accio-
jorar la apariencia y preservar rasgos juveniles. nes como esta mejoran el actuar de la Cirugía Plástica
como especialidad.
El tercer cisma
Al ir dirigiéndose el rumbo de la atención casi exclu- La última decepción
siva a los aspectos estéticos de las (y los) pacientes de Llega el siglo XXI. La tecnología atraviesa nuestras
la época, la Cirugía Plástica contemporánea toma una vidas y desde la aparición de Internet en 1991, gran par-
decisión crucial. te de la vida humana es virtual. Desde la búsqueda de
En 1970 se crea la International Society of Aesthe- profesionales hasta la capacitación se realizan en forma
tic Plastic Surgery (ISAPS), que imprime una mirada digital, implicando una transformación socio-educativa
dirigida a la Cirugía Estética en pos de concentrar los profunda del profesional en Cirugía Plástica.(31) También
esfuerzos quirúrgicos a trabajar sobre el manejo de la be- se debe resaltar que esta circunstancia acercó la informa-
lleza.(27) Sin querer, pero queriendo, provoca un divorcio ción a los pacientes, quitando al cirujano de la posición
de dos conceptos filosóficos que hasta entonces habían de propietario del saber y transformándolo en un facili-
caminado juntos: el cirujano que repara algo dañado o tador de soluciones.
alterado, y el cirujano que opera en un paciente sano. Pero el golpe definitivo ocurrirá a principios del
Una difícil y dolorosa dicotomía que aún ahora genera 2020. Se declara la pandemia por COVID-19 y el mun-
disputas, esta vez entre sus propios representantes. Una do se paraliza. El terror vacía las calles, las escuelas y
vez más el profesional pierde su sentido de autoestima las universidades. Los únicos profesionales que siguen
y autorrealización (Maslow),(1) ya que tantos cambios en su trabajo son los de salud. Pero hay un profesional que
tan poco tiempo alterarán inevitablemente la estabilidad sí podía (y debía) parar: el de cirujano plástico-estético.
psico-emocional del cirujano plástico promedio. (32)
Nos dimos cuenta, a pesar de ya conocerlo, que la
Tal vez por todo lo relatado se comienzan a proponer Cirugía Plástica contemporánea es eminentemente op-
cientos (sino miles) de técnicas y alternativas quirúrgi- tativa. Y fue realmente incómodo. Todos aplaudiendo
cas y no quirúrgicas para justificar la pertenencia a cada los esfuerzos y sacrificios de los médicos alrededor del
una de estas facciones (o inclusive a ambas). Una batalla mundo, y el cirujano plástico se encontraba en cuarente-
ideológica que inclusive provoca extremismos como el na. Pero increíblemente deseábamos estar en ese frente
desastre de los plásticos inyectables, o la absoluta agre- de batalla haciendo algo bueno para la humanidad. Sin
sividad de técnicas quirúrgicas cuestionables. embargo, cuando nos convocaron a los hospitales para
Por todo esto es necesario invocar un decálogo bas- reemplazar a los médicos clínicos y emergenciólogos
tante desconocido por la gran cantidad de cirujanos plás- que iban cayendo, nos dimos cuenta de que habíamos
ticos del planeta: el Código de Helsinki. Este código es perdido muchas de las destrezas para enfrentar pacien-
resultante de los Juicios de Nuremberg (1945 a 1947), tes agudos y críticos. O tal vez nunca nos interesó ob-
que juzgaron los crímenes de guerra del régimen nazi, tenerlas, ya que nuestra actual área de experticia es el
incluyendo los espeluznantes experimentos humanos paciente sano. Así que en muchos casos nos relegaron
que realizaron, reglando el actuar ético y moral para el a simples labores administrativas. Una vez más se vio
desarrollo de cualquier intervención médico-quirúrgica comprometida nuestra identidad y mucha de la autoes-
de ahí en adelante, y en el mundo entero. Esta es la base tima y autorrealización que se construyó se vino abajo,
para el código de ética que debe tener toda organización para entrar nuevamente en crisis existencial.
que maneje pacientes (seres humanos).(28) Si incluyé- Una vez que regresamos a la actividad, el trauma
ramos esto en nuestra actividad profesional, no habría acumulado fue evidente y se tomaron dos caminos para
tanta necesidad de estar auditando permanentemente las llenar el nuevo vacío en la cúpula de nuestra pirámide de
actividades de los cirujanos plásticos, y podríamos evi- Maslow. El primero, una construcción nueva de cimien-
tar la incómoda necesidad de aplicar constantemente lo tos filosóficos, comprendiendo el estado dinámico de
que acertadamente Peña-Cabús llama suprarregulación nuestra disciplina y reconciliándonos con los pacientes;
profesional.(29) pero este proceso implica tiempo y estudio. No todos
Bajo esta mirada se fueron creando organizaciones están dispuestos a esto y optan por el segundo camino
cada vez más humanistas e integradoras, como la Federa- diciendo algo como esto: “ya que no me siento satisfe-
ción Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica (FILACP) cho con mi labor y no puedo (o no quiero) perder más
que vio la luz en 1974, con la intención específica de tiempo, hago lo que hacen todos y busco otros proce-
integrar a todos los profesionales de habla hispana, que sos de autorrealización, por ejemplo, las redes sociales”.
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Siempre será más fácil obtener un like (me gusta) o un 5. Peláez Malagón E. Programa HSS (Valencia) - University of
Virginia, desde: https:// robertexto.com/archivo4/estetica.htm
follower (seguidor), que un paciente satisfecho. 6. Bassham G. El libro de la filosofía: de los Vedas a los nue-
vos ateos, 250 hitos en la historia del pensamiento.P. 148.
A modo de conclusión Librero 1959 (cop. 2018). ISBN 978-90-8998-945-1.OCLC
1123026787.
Como vimos en este fantástico recorrido, la identi- 7. Hilde, RS. A History of the University in Europe: Volume 1,
dad y los fundamentos filosóficos de la Cirugía Plástica Universities in the Middle Ages, Cambridge University Press,
estuvieron en constante mutación desde su propio naci- 1992, ISBN 0-521-36105-2, pp. 47–55.
8. Encyclopaedia Herder. Duda Hiperbólica. Herder Editorial
miento, y pasó de recorrer algunos tramos de su exis-
2024, https:// encyclopaedia.herdereditorial.com/wiki/Duda_hi-
tencia con equipaje prestado (de la Cirugía General), perb%C3%B3lica
luego con equipaje nuevo pero muy pesado (Cirugía 9. Tagliacozzi G. De curtorum chirurgia per insitionem, Ve-
Reconstructiva), a veces con algunas alforjas repletas nezia, 1597,https:// b o o k s. g o o g l e. c o m. a r / b o o k s
id=5qg1lwTm79cC&pg=PA84&redir_esc=y#v=onepage&-
de material explosivo (Cirugía Plástica-Estética) y fi- q&f=false
nalmente nos encontramos arrastrando un baúl vacío 10. Scruton R. Aesthetics. Encyclopædia Britannica Online. p. 1.
que debemos llenar. 11. Caimi M. La presuposición trascendental de un entendimiento
intuitivo: “el punto más interesante del sistema kantiano”. Te-
Acá reside la gran responsabilidad como encargados mas Kantianos. Prometeo Libros, Buenos Aires 2014.
de guiar a las nuevas generaciones. Sería muy bueno 12. The National Cyclopaedia of American Biography. Vol. XV.
incluir contenidos filosóficos en los programas de for- James T. White & Company. 1916. Pp. 315–316.
mación, discutirlos en las reuniones académicas, simpo- 13. Deutsche Biographie, Dieffenbach, Johann Friedrich, desde:
https://www.deutsche- biographie.de/pnd11852531X.html
sios, congresos y en los portales de comunicación de las 14. The ASPS Military Plastic Surgeons Forum, Evolution
organizaciones disciplinares. Si no sabemos de dónde of Plastic Surgery in the United States Military,https://www.
venimos, muy difícilmente sabremos a dónde deseamos plasticsurgery.org/for-medical-professionals/community/mili-
tary-plastic-surgeons-forum/plastic-surgery-and-the-us-military
llegar, por mucho afán que tengamos en hacerlo. Si no 15. Kohlhauser M. et al. Historical Evolution of Skin Grafting—A
conocemos todas las herramientas para desarrollarnos, Journey through Time. Medicina 2021,57,348. https:// doi.
nunca sabremos cuál debemos elegir. org/10.3390/medicina57040348
16. Rogers BO. John Orlando Roe - not Jacques Joseph - The fa-
Abraham Maslow nos deja una frase que ejemplifica
ther of aesthetic rhinoplasty. Aesthetic Plast. Surg. 1986;10:63-
este desafío: “Si lo único que tienes en la vida es un mar- 88.
tillo, todos lucen como clavos”.(33) 17. Allison DB. Reading the New Nietzsche. Rowman & Little-
field. 2001
18. Bynum WF, Bynum H.(eds), Dictionary of Medical Biogra-
La respuesta phy (Westport: Greenwood Press, 2007).
Finalmente responderemos la pregunta inicial: ¿he- 19. American Society of Plastic Surgeons. History of ASPS,
mos perdido el rumbo? 2004.https:// www.plasticsurgery.org/about-asps/his-
tory-of-asps?sub=ASPRS
Probablemente si, y muchas veces. Pero lo intere- 20. Bhattacharya S. Jacques Joseph: Father of modern aesthetic
sante es que esto nos da una oportunidad única que no surgery. Indian J. of Plast Surg. 008;241 (Suppl): S3–S8.
tuvieron las demás disciplinas: tenemos la opción de ele- 21. Yang J. et al. Medical Training Pathways for Plastic Surgeons
Across the Globe, 11th Annual Meeting, American Council of
gir nuevamente nuestro rumbo hacia una mejor Cirugía
Educators in Plastic Surgery, feb 22-25 2024, St. Louis, USA.
Plástica con responsabilidad, ética, ciencia, filosofía y 22. Amarante JM. Suzanne. Noël [1879-1945] - Pionera en la
conocimiento. práctica de la Cirugía Estética y en la defensa de los derechos
Fabriquemos correctamente nuestro nuevo rumbo. de las mujeres. Cir. plást. iberolatinoam.2021;47(1):1-4.
23. Penn J. The reminiscences of a plastic surgeon during World
War II. Ann Plast Surg. 1978;1(1):105-15.
[email protected] 24. The Nobel Prize in Literature 1950 — Bertrand Russell: The
Nobel Prize in Literature 1950 was awarded to Bertrand Russe-
ll “in recognition of his varied and significant writings in which
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Bibliografía Retrieved on 22 March 2013.
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sophy (en inglés). Law No. 10. Nuremberg, October 1946–April 1949. Washin-
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reau, ed. Gallimard, Folio Essais, 1985. web/20080221005221/http:// www.ushmm.org/research/doc-
369

tors/Nuremberg_Code.htm

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Plástica. Cir. plást. iberolatinoam. 2023;49(3):211-216. Society, Universidad de Salamanca, España. 2015;16(1):58-68
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tica (SECPRE), Quienes somos. https://ciplaslatin.com/qui%- gery activity in the emergency department. Med Clin (Barc).
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p.15.
370

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CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2024 / Pag. 371-384 http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922024000400004

Original / Consenso expertos CIRUGÍA MAMARIA

Enfermedad relacionada con implantes mamarios de silicona o

síndrome ASIA relacionado con implantes mamarios: consenso
de expertos. Asociación Colombiana de Reumatología y Sociedad
Colombiana de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva
Silicone breast implant-related disease or ASIA syndrome related to breast implants:
expert consensus. Colombian Association of Rheumatology and Colombian Society of
Plastic, Aesthetic and Reconstructive Surgery
Hormaza-Jaramillo A.A.
Andrés A. HORMAZA-JARAMILLO , Damaris ROMERO CHAMORRO , Yeison SANTAMARÍA ALZA ,
(1) (2) (3)

Alejandro DUQUE RESTREPO(4), David E. GUARÍN SASTRE(5), Jaime E. PACHÓN SUÁREZ(6), María Isabel CADENA RÍOS(7),
Diana R GIL CALDERÓN(8), Daniel G. FERNÁNDEZ-ÁVILA(9), Felipe MESA BETANCUR(10), Gloria María VÁXQUEZ D.(11),
Héctor E. BARBOSA LANDINEZ(12), Adriana ROJAS-VILLARRAGA(13)

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. Las cirugías de aumento mamario son muy comunes, Background and objective. Breast augmentation surgeries are very common, but
pero en los últimos años hay un creciente interés por su posible relación con la aparición in recent years there has been a growing interest in their possible relationship with the ap-
de síntomas y signos inespecíficos, así como el desarrollo de trastornos autoinmunitarios. pearance of nonspecific symptoms and signs, as well as the development of autoimmune
La falta de un consenso unificado acerca del síndrome plantea un tema controvertido disorders. The lack of a unified consensus about the syndrome poses a controversial
para la comunidad científica y genera incertidumbre entre las mujeres con implantes issue for the scientific community and generates uncertainty among women with breast
mamarios en Colombia. implants in Colombia.
El objetivo del presente artículo es proporcionar orientación sobre la evaluación, The aim of this paper is to provide guidance on the evaluation, approach and fol-
el abordaje y el seguimiento de la enfermedad asociada a los implantes mamarios de low-up of the silicone breast implant-related disease or ASIA syndrome, based on evi-
silicona o síndrome ASIA, basada en la evidencia y en la opinión de expertos clínicos. dence and the opinion of clinical experts.
Material y método. Se conformó un grupo de expertos de la Asociación Colom- Methods. A group of experts from the Colombian Association of Rheumatology
biana de Reumatología y la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Re- and the Colombian Society of Plastic, Aesthetic and Reconstructive Surgery was formed.
constructiva. Un equipo metodológico independiente realizó una revisión sistemática de An independent methodological team carried out a systematic review of the literature
literatura a partir de la cual se desarrolló un proceso de consenso con método Delphi from which a consensus process was developed using the modified Delphi method.
modificado.
Resultados. La evidencia disponible sobre la asociación entre los implantes mama- Results. The available evidence on the association between silicone breast implants
rios de silicona y el desarrollo de síntomas, trastornos autoinmunitarios o enfermedades and the development of symptoms, autoimmune disorders, or rheumatic diseases is lim-
reumáticas es limitada y no se ha demostrado una relación causal definitiva. La certeza ited and a definitive causal relationship has not been demonstrated. The certainty in the
en la evidencia actual sobre el tema es baja debido a los sesgos y heterogeneidad de los current evidence on the topic is low due to biases and heterogeneity of the studies and
estudios y a los síntomas inespecíficos y autoinformados. Sobre esta base se formularon 22 nonspecific and self-reported symptoms. On this basis, 22 consensus statements were
declaraciones de consenso, destacando la importancia de un enfoque médico individualiza- formulated, highlighting the importance of an individualized medical approach, compre-
do, la evaluación integral, y una comunicación efectiva con las pacientes acerca de riesgos hensive evaluation, and effective communication with patients about risks and expecta-
y expectativas antes de los procedimientos de implante y explantación. tions before implantation and explantation procedures.
Conclusiones. La evaluación y decisiones terapéuticas en mujeres con sospecha de Conclusions. The evaluation and therapeutic decisions in women with suspected
enfermedad asociada con implantes de silicona debe tener como base el conocimiento silicone breast implant-related disease should be based on the available scientific knowl-
científico disponible. Futuras investigaciones deberán explorar causalidad del síndrome y edge. Future research should explore the causality of the syndrome and improve the
mejorar la caracterización de la enfermedad. characterization of the disease.

Palabras clave Implantes mamarios, Prótesis mamarias, Key words Breast implants, Breast prosthesis, Adyuvants,
Adyuvantes, Silicona, Síndrome ASIA. Silicone, ASIA syndrome.

Nivel de evidencia científica 5b Diagnóstico Level of evidence 5b Diagnostic

Recibido (esta versión) 19 diciembre / 2024 Received (this version) December 19 / 2024
Aceptado 26 diciembre / 2024 Accepted December 26 / 2024
(1) Especialista en Medicina Interna y Reumatología. Unidad de Reumatología, Fundación Valle de Lili, Cali, Colombia.
(2) Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Hospital Rosario Pumarejo de López, Clínica Alta Complejidad del Caribe, Valledupar, Colombia.
(3) Especialista en Medicina Interna y Reumatología, Coopsana IPS, Medicarte, Instituto del corazón. Medellín, Colombia.
(4) Especialista en Cirugía Plástica y Cirugía Plástica Oncológica, Práctica privada, Bogotá D.C., Colombia.
(5) Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Hospital Universitario del Valle, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
(6) Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Fellowship en Microcirugía Reconstructiva Avanzada, Práctica privada, Bogotá D.C., Colombia.
(7) Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Magíster en Cirugía Oncológica, Reconstructiva y Cirugía Estética de la Mama. Instituto de Cáncer
de Cali Hemato-oncólogos – IDC, Grupo de Microcirugía Clínica Imbanaco, Cali, Colombia.
(8) Especialista en Medicina Interna y Reumatología, Artmedica, Hospital Universitario Mayor Méderi, Cayre IPS, Bogotá D.C., Colombia.
(9) Especialista en Medicina Interna y Reumatología, Magíster y doctor en Epidemiología Clínica, Especialista en Gerencia en Salud Pública, Especialista en
Docencia Universitaria, Unidad de Reumatología, Hospital Universitario San Ignacio, Facultad de Medicina - Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C.,
Colombia.
(10) MD, PhD por la Universidad de Navarra España, Fellow en mano y Microcirugía Kleinert Institute, Louisville EE.UU. Universidad CES, IQ Interquirofanos,
Clínica Vidafundación. Medellín, Colombia.
(11) Especialista en Medicina Interna y Reumatología, Reumatologya S.A, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
(12) Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Scholarship Lorenz Award, Yale University, Práctica privada, Bogotá D.C., Colombia.
(13) Especialista en Medicina Interna y Reumatología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud FUCS, Biomab IPS, Bogotá D.C., Colombia.

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www.ciplaslatin.com - (ISSN 0376-7892 eISNN 1989-2055)
 Hormaza-Jaramillo A.A., Romero Chamorro D., Santamaría Alza Y., Duque Restrepo A., Guarín Sastre D.E., Pachón Suárez J.E.,
Cadena Ríos M.I., Gil Calderón D.R., Fernández-Ávila D.G., Mesa Betancur F., Váxquez D. G.M., Barbosa Landinez H.E., Rojas-Villarraga A

Conflicto de intereses: Los integrantes del grupo desarrollador (expertos clínicos y metodólogos) y del panel diligenciaron el formato
de declaración de intereses en un formato preestablecido. El análisis de la información fue realizado por el equipo metodológico de
acuerdo con las categorías de participación utilizadas en el Manual de procesos participativos del Instituto de Evaluación Tecnológica
en Salud (IETS). La tabla que se presenta al final de este artículo como Anexo 1 resume los resultados de la evaluación de conflictos de
intereses de los integrantes y la decisión frente a la participación completa o limitada en aspectos específicos.

Financiación: Este proceso de consenso ha sido elaborado de manera completa e independiente con el aval científico y académico de
la Asociación Colombiana de Reumatología y la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva, con transparencia
e imparcialidad por parte del grupo desarrollador y el equipo metodológico de Epithink Health Consulting. Las organizaciones partici-
pantes financiaron el desarrollo de este consenso en su totalidad.

Introducción Según el más reciente reporte de ISAPS, en Colombia

se implantaron más de 28.000 prótesis mamarias en el
Las intervenciones de aumento mamario se han con- año 2023, 27% de todos los procedimientos quirúrgicos
solidado a nivel mundial como una de las cirugías esté- estéticos de ese año, y se realizaron más de 9.400 ex-
ticas más comunes entre las mujeres, con más de 1.8 mi- tracciones de implantes.(1) Por otra parte, el Programa de
llones de procedimientos en 2023.(1) En años recientes ha Tecnovigilancia del Instituto Nacional de Vigilancia de
aumentado el interés científico y público en una posible Medicamentos y Alimentos (INVIMA) reveló que, entre
asociación entre los implantes mamarios de silicona y la 2012 y 2022, se registraron 3.831 eventos adversos e in-
aparición de reacciones sistémicas.(2,3) Varias publicacio- cidentes relacionados con implantes mamarios. Aunque
nes documentan la investigación alrededor de la enfer- la mayoría de estos casos no tienen una causa identifi-
medad relacionada con implantes de silicona, conocida cable, y el 5.4% (n = 197) fueron reportados como una
también como “síndrome ASIA”4 (acrónimo de síndro- respuesta fisiológica anormal e inesperada.(12)
me autoinmune / inflamatorio inducido por adyuvantes), El panorama descrito motivó la necesidad de reali-
en la que se describe un abanico de síntomas inespecífi- zar una revisión exhaustiva de la evidencia disponible
cos como fatiga, artralgias, mialgias, sequedad ocular y para comprender el estado actual del conocimiento sobre
bucal.(3,5) Del mismo modo, la enfermedad relacionada la enfermedad, así como para evaluar las orientaciones
con implantes de silicona se ha asociado con diferentes más adecuadas en su manejo, por parte de un grupo de
patologías,(6) y las mujeres con prótesis mamarias tienen expertos. Este documento de consenso nacional tiene
mayor probabilidad de ser diagnosticadas con trastor- como objetivo informar a la comunidad científica, a las
nos autoinmunitarios o reumáticos, en comparación con pacientes con implantes mamarios y al público en gene-
aquellas sin implantes,(2,7) aunque se desconoce si esto se ral, ofreciendo orientación sobre la evaluación, abordaje
relaciona con un riesgo aumentado. y seguimiento de la enfermedad asociada a los implantes
Las molestias generadas en el contexto de la enfer- de silicona.
medad relacionada con implantes de silicona se han
identificado como una de las causas que lleva a las pa- Material y método
cientes a buscar la explantación.(8) La Sociedad Interna-
cional de Cirugía Plástica Estética (ISAPS) reportó un Participantes
incremento del 46.3% en las cirugías de extracción de Este consenso se desarrolló con la participación de
implantes entre 2019 y 2023 en todo el mundo, con más expertos clínicos representantes de la Asociación Co-
de 335.000 de estos procedimientos en el último año.(1) lombiana de Reumatología y de la Sociedad Colombiana
La carga de los síntomas es fundamental en la toma de la de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva. El panel
decisión de explantar la prótesis, y se ha reportado que de especialistas clínicos fue seleccionado con base en
el 50 al 98% de las pacientes reportan mejoría tras esta su experiencia específica en el tema y su disponibilidad
intervención.(8,9) La decisión de retirada de los implantes para las actividades. Previo a las actividades del con-
bajo una sospecha diagnóstica con un resultado incier- senso, todos los participantes realizaron declaraciones
to es desafiante, y algunas pacientes mantienen sus im- de conflictos de interés por escrito (Anexo 1, material
plantes por los costos adicionales asociados al segundo complementario al final del artículo). Un equipo meto-
procedimiento quirúrgico, o por preocupaciones sobre el dológico independiente, conformado por epidemiólogos
posible deterioro de su estética.(8,10) con experiencia en búsqueda de literatura, análisis de
Por corresponder a una entidad sin definición esta- evidencia y desarrollo de procesos participativos cien-
blecida, la información actual respecto a la enfermedad tíficos, condujo las actividades del consenso desde su
relacionada con los implantes de silicona es limitada.(11) planeación hasta el manuscrito.
372

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 Enfermedad relacionada con implantes mamarios de silicona o síndrome ASIA relacionado con implantes mamarios: consenso de expertos.
Asociación Colombiana de ReumatologíaFigura
y Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva
1. Diagrama de flujo de la búsqueda, tamización y selección de evidencia (PRISMA)

Formulación y base de evidencia

Un grupo de 6 especialistas (reumatólogos y espe-

Identificación
Referencias eliminadas antes del
Referencias identificadas de:
cialistas en Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva), Bases de datos (n = 832 )
tamizaje:
Duplicados eliminados
Manual (n = )
como parte del grupo de desarrollo, definió el alcance (n = 95)

del consenso. Dentro de la población objetivo se consi-

deraron pacientes con implantes de silicona con sospe-
cha o diagnóstico de enfermedad asociada a implantes Referencias tamizadas Referencias excluidas
(n = 737) (n = 606)
de silicona. Las temáticas seleccionadas incluyen defini-
ciones, evaluación, gestión del riesgo, abordaje y segui-
miento de la enfermedad. Referencias buscadas para
Reportes no recuperados
La evidencia que informó los análisis realizados en recuperación

Tamizaje
(n = 131) (n = 7)

el consenso proviene de una revisión sistemática de la

literatura. La búsqueda fue realizada en diferentes bases
de datos electrónicas (Medline (Pubmed), Embase, Co- Reportes evaluados para elegibilidad
Reportes excluidos: (n = 90)
Población (n = 8)
(n = 124) Desenlace (n = 15)
chrane y LILACS). Las estrategias de búsqueda fueron Idioma (n = 5)
Solo resumen (n = 4)
adaptadas a cada una de las bases a partir de los términos Tipo de estudio (n = 23)
Reportes de caso con fecha
“ASIA syndrome”, “Breast implant illness”, “Breast pros- anterior* (n = 19)
Incluido en RSL (n = 16)
thesis syndrome”, “Autoinflammatory syndrome induced Incluidos

by adjuvants”, “Autoimmune inflammatory syndrome in- Reportes incluidos

(n = 34)
duced by adjuvants” y “Shoenfeld’s síndrome”. Todas las
búsquedas se realizaron en mayo de 2024. Fueron con- Figura 1. Diagrama de flujo de la búsqueda, tamización y selección de evi-
sideradas las revisiones sistemáticas, cohortes, series de dencia (PRISMA)

casos, reportes de caso y cualquier otro tipo de estudio.

Se incluyeron estudios publicados, en prensa o literatura y luego en texto completo. Las discrepancias de la in-
gris, publicados en inglés o español, disponibles como clusión de documentos entre revisores fueron resueltas
publicación completa y con reporte de datos para al me- por consenso. La calidad de la evidencia se analizó de
nos un desenlace de interés (Tablas I-IV, Fig. 1). acuerdo con el tipo de estudio: las RSL fueron evaluadas
Las referencias identificadas fueron evaluadas por con la herramienta Appraisal of Guidelines for Research
dos revisores de manera independiente para verificar el and Evaluation (AGREE II)(13) y demás estudios con las
cumplimiento de los criterios de selección preestable- herramientas de evaluación critica propuestas por el Ins- 2
cidos, tamizando las referencias por título y resumen, tituto Joanna Briggs(14) (Tabla V).

Tabla I. Estrategias de búsqueda de evidencia. Reporte de búsqueda electrónica No. 1

Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos Medline
Plataforma Pubmed
Fecha de búsqueda Mayo 2023
Rango de fecha de búsqueda Hasta mayo 2023
Restricciones de lenguaje Español e inglés.
Otros límites Humanos
#1 Autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvant* 157
#2 Autoimmune inflammatory syndrome induced by adjuvants 281
#3 Autoinflammatory syndrome induced by adjuvants 60
#4 Autoinmune Syndrome Induced by Adjuvant* 2
#5 ASIA syndrome 54,976
#6 Breast Implant Illness 231
#7 Breast Prosthesis Syndrome 422
Estrategia de búsqueda (resultados) #8 Search #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR OR #7 55,673
#9 Breast implantation [MeSH Terms] 3,249
#10 Breast implant* 17,73
#11 Breast enhancement 48,387
#12 Breast augmentation 7,971
#13 Silicone breast implant* 3,883
#14 Search #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 68,729
#15 Search #8 AND #14 665
Referencias identificadas 665
373

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Tabla II. Estrategias de búsqueda de evidencia. Reporte de búsqueda electrónica No. 2

Tipo de búsqueda Nueva

Base de datos Embase

Plataforma Embase

Fecha de búsqueda Mayo 2023

Rango de fecha de búsqueda Hasta mayo 2023

Restricciones de lenguaje Ninguna

Otros límites Ninguno

Estrategia de búsqueda (resultados) #1, 'autoimmune syndrome induced by adjuvant'/exp OR 'syndrome asia' OR 'asia syndrome'

Referencias identificadas 143

Tabla III. Estrategias de búsqueda de evidencia. Reporte de búsqueda electrónica No. 3

Tipo de búsqueda Nueva

Base de datos Cochrane Database of Systematic Reviews - Database of Abstracts of Reviews of Effects

Plataforma Ovid

Fecha de búsqueda Mayo 2023

Rango de fecha de búsqueda Hasta mayo 2023

Restricciones de lenguaje Ninguna

Otros límites Ninguno

Estrategia de búsqueda (resultados) #1, 'autoimmune syndrome induced by adjuvant' OR 'syndrome asia' OR 'asia syndrome'

Referencias identificadas 4

Tabla IV. Estrategias de búsqueda de evidencia. Reporte de búsqueda electrónica No. 4

Tipo de búsqueda Nueva
Base de datos LILACS
Plataforma Biblioteca Virtual en Salud - BVS, interfaz iAHx
Fecha de búsqueda Mayo 2023
Rango de fecha de búsqueda Hasta mayo 2023
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Ninguno

("ASIA syndrome") OR ("Breast Implant Illness") OR ("Breast Prosthesis Syndrome") OR

(autoinflammatory syndrome induced by adjuvants) OR (autoimmune inflammatory syndrome
Estrategia de búsqueda (resultados)
induced by adjuvants) OR (shoenfeld's syndrome) AND ( db:("LILACS" OR "WPRIM" OR
"IBECS" OR "BINACIS" OR "CUMED"))

Referencias identificadas 20

Proceso participativo Delphi llador revisó y validó el cuestionario final que incluyó
Se utilizó una metodología Delphi modificada para 74 enunciados. Este cuestionario Delphi fue enviado a
llegar a declaraciones de consenso. En un primer mo- todo el panel de expertos (13 especialistas clínicos) en
mento, el equipo metodológico extrajo la información una primera ronda de respuestas, asincrónica, cegada.
relevante de la evidencia en un cuestionario agrupado en El grado de acuerdo de los panelistas con cada ítem se
las temáticas definidas previamente. El grupo desarro- registró en una escala tipo Likert de 5 puntos, según el
374

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Tabla V. Proceso Delphi de consenso

Para las rondas de consenso se compartió con los expertos el cuestionario construido a partir de la información
extraída de la evidencia. La valoración de los enunciados se realizó mediante una escala tipo Likert, según lo
indicado por el “método de uso apropiado” desarrollado por la RAND Corporation y la Universidad de California
en los Ángeles (UCLA).(**) Las categorías de respuesta se ubican en tres zonas (1-2 desacuerdo; 3 ni acuerdo, ni
desacuerdo; 4-5 acuerdo). Cada panelista puntuó cada enunciado según del grado de acuerdo con la afirmación.
La primera ronda de respuestas al cuestionario se llevó a cabo “a ciegas” al juicio de los otros miembros del
panel a través de cuestionario virtual. El análisis de la información de la ronda se realizó mediante distribución
de frecuencia y medidas de tendencia central, clasificando cada ítem en escenarios de consenso según el nivel de
acuerdo y la dirección de la recomendación, como se presenta en la tabla siguiente:

Parámetros de análisis para el consenso de votaciones método Delphi

Nivel de acuerdo
Consenso: Si los puntos extremos del rango de respuestas se ubican dentro de alguna de las tres regiones de la
zona de escala (1-2; 3; 4-5).
Si los puntos extremos del rango se ubican dentro de dos regiones consecutivas o < 30 % de panelistas puntua-
ron fuera de la región que contiene a la mediana.
No consenso: Las puntuaciones de mínimo 30 % de panelistas están en la región de 1-2, y mínimo 30% en la
región de 4-5 o el rango intercuartílico ≥ 3.
Indeterminado: enunciados en los que no hay ni acuerdo ni desacuerdo.

Dirección de recomendación
De acuerdo: mediana en intervalo 4-5 y sin desacuerdo.
No acuerdo: mediana en intervalo 1-2 y sin desacuerdo.
Dudoso: mediana en 3 o no consenso.

Se realizó una segunda ronda de manera anónima sincrónica en una sesión de debate en donde se procedió con
nuevas valoraciones (ronda 2) y reformulación de enunciados. Todos los expertos participaron en las dos rondas
de decisión.
**Holey EA, Feeley JL, Dixon J & Whittaker V J. An exploration of the use of simple statistics to measure consensus and stability in
Delphi studies. BMC Med. Res. Methodol. 2007;7:52.

método de adecuación desarro-

llado por la RAND Corporation
y la Universidad de California
en Los Ángeles (UCLA).(15) El
equipo metodológico recopi-
ló y tabuló los resultados de la
primera ronda. Posteriormente,
en una sesión virtual de todo el
panel de expertos se presenta-
ron los enunciados con consen-
so manifiesto y se discutieron
aquellos ítems de consenso in-
determinado o no consenso. A
través de debate y deliberación
se propusieron enunciados cuyo
acuerdo fue validado mediante
votaciones sincrónicas anóni-
mas, determinando los enuncia-
dos finales del consenso (Tablas
VI y VII, Fig. 2). Figura 2. Proceso de desarrollo del consenso
375

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Tabla VI. Calidad de los estudios incluidos. Calidad de evidencia de revisiones sistemáticas de literatura,
herramienta AMSTAR
Suh L Giacomazzo Atiyeh B Jara L Balk E Pelc Z
Características
2022 2022 2021 2021 2016 2021

1. ¿Fue provisto un diseño a priori? Se establecieron antes de conducir la

1 1 1 1 1 1
revisión: § La pregunta de investigación. § Los criterios de inclusión.

2. ¿La selección de los estudios y la extracción de datos fue duplicada?: §

Existieron por lo menos dos revisores independientes para la extracción de
0 1 0 1 1 1
datos. § Existió un procedimiento de consenso para resolver los desacuer-
dos.

3. ¿Se realizó una búsqueda exhaustiva de literatura?: § La búsqueda in-

cluyó al menos dos fuentes electrónicas. § El reporte incluyó los años y las
bases de datos usadas (por ejemplo, CENTRAL, EMBASE y MEDLINE).
§ Las palabras clave, los términos MeSH y la estrategia de búsqueda fueron
0 0 0 0 1 0
reportados. § Todas las búsquedas fueron complementadas por consulta de
revisiones, libros de texto, registros especializados, expertos en el campo
de estudio específico y por revisión de las referencias en los estudios iden-
tificados.

4. ¿El estado de la publicación (por ejemplo, literatura gris) fue utilizado

como criterio de inclusión?: § Los autores declararon que se buscó lite-
ratura independientemente del estado de la publicación. § Se indicó si se 0 0 0 0 0 0
excluyó o no algún reporte de la revisión sistemática, con base en su estado
de publicación, lenguaje, etc.

5. ¿Se presentó un listado de estudios incluidos y excluidos? 0 0 0 0 0 0

6. ¿Se presentaron las características de los estudios incluidos?: § Se pre-

sentaron los datos de los estudios originales: participantes, intervenciones y
desenlaces. § Se reportaron las características de todos los estudios analiza- 0 0 0 1 1 0
dos: edad, raza, sexo, nivel socioeconómico, estado, duración y severidad
de la enfermedad o comorbilidades.

7. ¿La calidad de los estudios incluidos fue evaluada y documentada?: § Se

definieron a priori los criterios de evaluación de calidad (por ejemplo, para
estudios de efectividad, si los autores decidieron incluir solamente estudios
0 0 1 0 0 0
aleatorizados, doble ciego, placebo controlados, o si el ocultamiento de la
asignación se empleó calidad científica se consideraron en el análisis, las
conclusiones y explícitamente en la formulación de recomendaciones.

8. ¿Se utilizó adecuadamente la calidad de los estudios para formular las

conclusiones?: § Los resultados del rigor metodológico y la calidad cientí-
0 0 1 0 0 0
fica se consideraron en el análisis, las conclusiones y explícitamente en la
formulación de recomendaciones.

9. ¿Fueron apropiados los métodos para combinar los hallazgos de los es-
tudios?: § Se realizó una prueba para asegurar que los estudios fueran com-
binables, para evaluar su homogeneidad (por ejemplo, prueba ji cuadrado,
0 0 0 0 1 0
I2). § Si la heterogeneidad existió, se debió usar un modelo de efectos alea-
torios o se debió tomar en consideración la pertinencia clínica de combinar
los estudios (¿es factible combinarlos?).

10. ¿Se evaluó la probabilidad de sesgo de publicación?: § La evaluación

del sesgo de publicación debió incluir una combinación de ayudas gráficas
0 0 0 0 0 0
(por ejemplo, gráfico de embudo u otras pruebas disponibles) o pruebas
estadísticas (por ejemplo, prueba de Egger).

11. ¿Se declaró la existencia de conflictos de interés?: § Las fuentes de

financiación o apoyo fueron claramente reconocidas tanto en la revisión, 0 1 0 0 1 1
como en los estudios incluidos.

1 3 3 3 6 3
Calidad Global†
Baja Baja Baja Baja Media Baja
1: si, 0: no.
† Calidad global: baja (puntaje entre 0 -3), media (puntaje entre 4 - 7) y alta (puntaje entre 8 - 11).
376

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Tabla VII. Calidad de los estudios incluidos. Calidad de evidencia de estudios de cohorte, herramienta para evaluación crítica de JBI

Spit Ka 2022 Lieffering A,2022 Misere R, 2021

1. ¿Los dos grupos eran similares y se reclutaron de la mis-

SI SI SI
ma población?

2. ¿Se midieron las exposiciones de manera similar para

asignar a las personas a los grupos expuestos y no expues- SI SI SI
tos?

3. ¿Se midió la exposición de forma válida y fiable? SI SI SI

4. ¿Se identificaron factores de confusión? SI SI SI

5. ¿Se establecieron estrategias para tratar los factores de

NO NO SI
confusión?

6. ¿Estaban los grupos/participantes libres del resultado al

SI SI SI
comienzo del estudio (o en el momento de la exposición)?

7. ¿Se midieron los resultados de forma válida y fiable? SI SI SI

8. ¿Se informó el tiempo de seguimiento y fue suficiente

SI SI SI
para que se produjeran los resultados?

9. ¿Se completó el seguimiento y, de no ser así, se descri-

bieron y exploraron las razones de la pérdida durante el se- NO NO NO
guimiento?

10. ¿Se utilizaron estrategias para abordar el seguimiento

NO NO NO
incompleto?

11. ¿Se utilizó un análisis estadístico adecuado? SI SI SI

Evaluación general: Incluir Incluir Incluir

Describe los síntomas y las Examina con qué fre-

características de las mujeres cuencia las mujeres con Evalúa la prevalen-
con implantes mamarios de implantes mamarios de cia de quejas en mu-
silicona que informan estos silicona tienen explan- jeres con implantes
Comentarios síntomas sistémicos y compa- tación o reemplazo de- mamarios y contro-
(incluido el motivo de la exclusión) rar el curso clínico de las mu- bido a enfermedad por les sanas, y com-
jeres que eligieron mantener implantes mamarios en parar su calidad de
sus implantes, con las muje- comparación con las vida relacionada con
res a las que se les extrajeron complicaciones posope- la salud.
los implantes. ratorias locales.

Tomado de: Moola S, Munn Z, Tufanaru C, Aromataris E, Sears K, Sfetcu R, Currie M, Qureshi R, Mattis P, Lisy K, Mu P-F. Chapter 7:
Systematic reviews of etiology and risk. In: Aromataris E, Munn Z (Editors). JBI Manual for Evidence Synthesis. JBI, 2020. Available from
https://synthesismanual.jbi.global

Resultados
la revisión de la literatura, proviene de revisiones siste-
Como producto de este consenso se generaron 22 máticas,(16–20) estudios de cohorte,(9,21,22) estudios de an-
enunciados respecto a la evaluación, gestión del riesgo, tes y después,(23,24) estudios transversales,(10,25) serie de
abordaje y seguimiento de los pacientes con enferme- casos(26) y publicaciones de reportes de casos.(3,27–43) La
dad relacionada con implantes de silicona o síndrome evaluación de calidad de los estudios seleccionados se
ASIA. La evidencia base de este consenso, producto de describe en las Tablas VI y VII.
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Tabla VIII. Declaraciones de consenso para la evaluación y gestión del riesgo en la enfermedad relacionada
con implantes de silicona o síndrome ASIA

Nivel de
Declaraciones de consenso
acuerdo
Definición y evaluación de la condición

No existe una definición unificada para la enfermedad relacionada con implantes de silicona o síndrome ASIA. En general, este
término agrupa una amplia gama de síntomas sistémicos inespecíficos que experimentan algunas mujeres tras someterse a im- 77%
plantes mamarios de silicona.

Los síntomas reportados en la literatura acerca de la enfermedad relacionada con implantes de silicona se concentran principal-
92%
mente en los sistemas neurológico, musculoesquelético y dermatológico.

La predisposición familiar o genética para enfermedades autoinmunes es un antecedente común en personas que se considera
77%
pueden tener enfermedad relacionada con implantes de silicona o síndrome ASIA.

Muchos de los criterios diagnósticos para la enfermedad relacionada con implantes de silicona se basan en autoevaluación de
100%
síntomas, lo que dificulta una medición objetiva y puede conducir a un sobrediagnóstico.

En pacientes con implantes mamarios de silicona, la evaluación clínica y la realización de exámenes específicos deben individua-
90%
lizarse según los síntomas y signos del paciente.

En caso de sospecha de enfermedad autoinmune, se recomienda la remisión y el manejo por parte de un especialista en reuma-
100%
tología.

Gestión del riesgo

En personas con implantes mamarios de silicona, los antecedentes médicos y familiares deben ser considerados por los médicos
especialistas y los protocolos institucionales para una adecuada estratificación del riesgo de desarrollo de enfermedades autoin- 100%
munes.

Es importante realizar evaluaciones preoperatorias de salud mental para explorar trastornos de ansiedad o depresión preexisten-
92%
tes, ya que esto puede influir en la selección de pacientes para cirugía mamaria electiva.

En pacientes con antecedentes de ansiedad o depresión es importante informar sobre el estrés potencial asociado con los procedi-
mientos quirúrgicos, enfatizando que el resultado de la cirugía mamaria o la interacción con las redes sociales pueden amplificar 92%
los síntomas de ansiedad o depresión.

Se debe brindar orientación para dejar de fumar en quienes tienen este hábito debido a su asociación con el desarrollo de algunas
100%
enfermedades autoinmunes.

Los cirujanos plásticos deben realizar un asesoramiento integral a los pacientes con implantes mamarios que presentan síntomas
92%
inespecíficos descritos en la enfermedad relacionada con implantes de silicona o síndrome ASIA.

Evaluación y gestión del riesgo rísticas heterogéneas. Particularmente en relación con los
Las declaraciones de consenso para la evaluación y implantes mamarios, los reportes que describen la enfer-
gestión del riesgo en la enfermedad relacionada con im- medad relacionada con implantes de silicona abarcan un
plantes de silicona se presentan en la Tabla VIII. abanico de síntomas y signos que dificultan un consenso
Identificación y evaluación unificado para el diagnóstico. Al respecto, se ha planteado
Diversas publicaciones han documentado una res- una combinación de criterios propuestos por Shoenfeld(44)
puesta inmunitaria innata y adaptativa tras la exposición y otros por Alijotas,(45) que abordan síntomas clínicos pos-
a un adyuvante, dando lugar a la producción de títulos teriores a la exposición a un estímulo externo (infección,
elevados de anticuerpos. Junto con esto, se presentan una vacuna, silicona, adyuvante), con o sin evidencia de res-
serie de síntomas y signos de compromiso clínico sisté- puesta autoinmunitaria (anticuerpos dirigidos contra los
mico. Este cuadro clínico ha sido denominado “síndro- adyuvantes implicados, antígenos leucocitarios humanos,
me ASIA”, pero cuadros similares se han descrito como hallazgos histológicos compatibles).
“síndrome autoinmune/inflamatorio”, “enfermedad indi- Muchos de los criterios diagnósticos para la enfer-
ferenciada del tejido conectivo”, entre otros, con caracte- medad relacionada con los implantes de silicona o sín-
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drome ASIA se basan en autoevaluación de síntomas, lo el síndrome ASIA se concentran principalmente en los
que dificulta una medición objetiva y puede conducir a sistemas neurológico, musculoesquelético y dermato-
un sobrediagnóstico. Considerando la presentación he- lógico, sin embargo, ninguno de los síntomas establece
terogénea, el tiempo variable entre la implantación de actualmente un cuadro clínico específico para el diag-
la prótesis de silicona y las manifestaciones clínicas, y nóstico de esta condición.
la falta de definición unificada para los síntomas sisté- En cuanto a otras condiciones médicas que pueden
micos adversos que experimentan algunas mujeres tras estar relacionadas con la enfermedad relacionada con
someterse a cirugía con implantes mamarios de silicona, implantes mamarios de silicona, los investigadores han
el panel de este consenso no adoptó un abordaje diag- intentado buscar relación con enfermedades como el
nóstico en particular, sugiriendo la naturaleza imprecisa síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, esclerosis sis-
de esta entidad patológica y la necesidad de un enfoque témica, síndrome de fatiga crónica, síndrome de Ray-
individualizado. naud(16) y otras condiciones del tejido conectivo.(16,20) Un
Aunque la evidencia de la relación del uso de im- estudio transversal con 24.000 mujeres con implantes
plantes con enfermedades reumáticas o autoinmunes mamarios de silicona(16) describió que tenían un riesgo
bien definidas es escasa(46,47) y no confirma de manera relativo (RR) mayor de 1.45 (IC 95 % 1.21 – 1.73) de
consistente esta asociación,(19) se reconocen factores ser diagnosticadas con al menos un trastorno autoinmu-
de riesgo que predisponen a la aparición de síntomas ne o reumático en comparación con las mujeres sin este
sistémicos atípicos tras la implantación de prótesis ma- tipo de implantes.(48) Esta relación probable no establece
marias. Algunos estudios han indicado que la infección causalidad y la evidencia tiene limitaciones por el tipo
asociada a biopelícula y microambiente alrededor de de estudios, la falta de la relación temporal entre el im-
los implantes, la historia de enfermedades autoinmunes plante y los diagnósticos, el sesgo de información, y la
relacionadas con HLA-DRB1 o HLA DQB1, la presen- presencia de otros factores de confusión que no pudieron
cia del gen PTPN22, y los episodios previos de reacción ser controlados.
autoinmune a los adyuvantes, pueden estar presentes Diferentes estudios publicados hacen referencia a
en estas pacientes.(17) El antecedente de enfermedad au- una variedad de exámenes de laboratorio realizados en
toinmune es el factor de riesgo más común reportado las mujeres con enfermedad relacionada con implantes
en la literatura respecto a la enfermedad relacionada mamarios, entre los que destacan los anticuerpos anti-
con implantes de silicona, y aunque se desconoce su nucleares (ANA), anti-Ro, alelos HLA específicos como
rol como factor agravante o factor desencadenante del HLA-DRB1 y HLA-DQB1, anti-dsDNA, factor reuma-
desarrollo de síntomas,(17) el panel de este consenso toide IgM, Anti-La, anticuerpo peptídico cíclico citru-
consideró que las pacientes que se colocan implantes linado, vitamina D, anti-Scl-70 y anticardiolipinas.(16,17)
mamarios y tienen historia personal o familiar de en- Sin embargo, ninguna evaluación paraclínica orienta el
fermedades autoinmunes, deben tener una vigilancia diagnóstico de la enfermedad y su análisis carece de va-
médica más estrecha. lor sin un contexto clínico adecuadamente explorado. En
En el seguimiento de las pacientes que se han reali- razón a esto, el panel de este consenso considera que
zado cirugía con implantes mamarios, la identificación la realización de exámenes específicos debe individuali-
de síntomas sospechosos es desafiante puesto que el es- zarse según los síntomas y signos del paciente, y ante la
pectro de síntomas reportados es amplio y poco especí- sospecha de una enfermedad autoinmune los pacientes
fico para orientar un diagnóstico. Algunos síntomas in- deben ser remitidos a reumatología para valoración y
cluyen artralgias, fatiga, mialgias, trastornos del sueño, manejo individualizado.
sarpullido, alergias, y otras anormalidades de la piel,
trastornos cognitivos como dificultad para concentrar- Gestión del riesgo
se, pérdida de memoria y confusión, boca seca o difi- La gestión del riesgo en la enfermedad relacionada
cultad para tragar o parestesias.10,16,18,19,25) Una cohorte con implantes mamarios tiene como base el asesora-
con cerca de 400 mujeres con enfermedad asociada con miento a la paciente desde la decisión de la colocación
implantes mamarios que consultaron a una clínica es- de próstesis. Las mujeres con implantes mamarios de
pecializada, reportaron con mayor frecuencia síntomas silicona han registrado una menor calidad de vida re-
sistémicos como fatiga (88%), artralgia (71%), rigidez lacionada con la salud en comparación con las mujeres
matutina (59%), mialgias (48%), deterioro cogniti- sin prótesis mamarias,(22) lo que motiva la necesidad de
vo (33%), síntomas neurológicos periféricos (30%) y una valoración integral en quienes se planea este tipo de
linfadenopatía (22%).(9) En general, las categorías de procedimientos. Las prótesis mamarias tienen una vida
síntomas reportados en la literatura relacionados con útil a partir de su implantación, requiriendo una o más
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intervenciones quirúrgicas adicionales.(49) Los riesgos y frecuente en mujeres no fumadoras (p = 0.034).(54) Otro
complicaciones asociados con la cirugía deben ser dis- reporte sugirió una tendencia de más fumadores activos
cutidos previamente con las pacientes para una toma de en el grupo con síntomas de enfermedad relacionada con
decisión informada. implantes mamarios, en comparación con el grupo de
Los estudios han mostrado que la presencia de enfer- control (31.8 % frente a 21.1%; p = 0.081).(22)
medad crónica y el diagnóstico de ansiedad o depresión En el panorama descrito, el grupo de expertos de
son factores predictivos del desarrollo de síntomas rela- este consenso destacó la importancia de realizar, en el
cionados con los implantes de silicona.(22,50) Un estudio preoperatorio, una estratificación del riesgo de desarro-
de cohorte identificó que las pacientes con síntomas au- llar enfermedades autoinmunes con base en una anam-
toinformados de enfermedad relacionada con implantes nesis adecuada que indague antecedentes personales o
de silicona, a menudo tenían un trastorno de ansiedad familiares, e instruir a las pacientes sobre los potenciales
o depresión preexistente tratado médicamente antes de beneficios de eliminar el hábito del cigarrillo. Del mismo
recibir los implantes mamarios. Las mujeres con sínto- modo, explorar aspectos relacionados con la salud men-
mas relacionados con implantes de silicona desarrolla- tal, específicamente trastornos preexistentes y tratamien-
ron ansiedad o depresión a una edad más temprana y con tos recibidos, e informar a las pacientes acerca del estrés
mayor inicio de tratamientos farmacológicos en com- potencial asociado con los procedimientos quirúrgicos.
paración con quienes se sometieron a cirugía mamaria Poner en conocimiento de las pacientes el estado actual
electiva pero no presentaban síntomas relacionados con de la evidencia respecto al síndrome es fundamental,
los implantes de silicona.(50) pues la exposición actual a todo tipo de información en
Por otra parte, el tabaquismo tiene la evidencia más las redes sociales puede amplificar los síntomas de an-
sólida de ser un factor de riesgo ambiental en enferme- siedad o depresión en muchas mujeres.(50)
dades autoinmunes como la artritis reumatoide(51,52) o el
lupus eritematoso sistémico.(53) Algunos estudios han Manejo y seguimiento
evaluado la prevalencia de síntomas autoinformados en Las declaraciones de consenso para el manejo de pa-
mujeres con implantes mamarios y controles sanos, des- cientes con enfermedad relacionada con implantes de
cribiendo una mejoría posterior a la explantación más silicona se presentan en la Tabla IX.

Tabla IX. Declaraciones de consenso para el tratamiento y seguimiento de la enfermedad relacionada

con implantes de silicona o síndrome ASIA

Declaraciones de consenso Nivel de acuerdo

Actualmente no existe un tratamiento médico específico para la enfermedad relacionada con implantes mamarios o
100%
síndrome ASIA. El tipo de tratamiento médico será determinado de acuerdo con los signos y síntomas del paciente.

No se recomienda de manera rutinaria la explantación como tratamiento de la enfermedad relacionada con implantes
100%
mamarios o síndrome ASIA.

Se debe investigar el origen de los síntomas reportados por las pacientes con implantes mamarios de silicona, con el
85%
fin de desarrollar regímenes de tratamiento alternativos a la explantación.

La explantación de los implantes mamarios de silicona puede ser una opción en las pacientes con manifestaciones
91%
refractarias a los tratamientos farmacológicos instaurados, considerando riesgos y beneficios.

Antes de decidir la realización de la explantación quirúrgica, se debe realizar un abordaje adecuado de las preocupa-
ciones de las pacientes, así como el manejo de la ansiedad relacionada con la posibilidad de padecer la enfermedad 90%
relacionada con implantes mamarios o síndrome ASIA.

Antes de tomar la decisión de explantación la paciente debe ser evaluada por un equipo multidisciplinario, en concor-
100%
dancia con las manifestaciones clínicas presentadas.

El manejo de la cápsula en el procedimiento quirúrgico de explantación debe ser responsabilidad exclusiva del ciru-
100%
jano plástico.

Se recomienda realizar seguimiento periódico de la evolución posoperatoria y de los síntomas clínicos presentados
100%
por los pacientes con enfermedad relacionada con implantes o síndrome ASIA.
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Manejo de síntomas relacionados con los implan- cidir un procedimiento quirúrgico de explantación. Los
tes mamarios reportes de la alta prevalencia de síntomas de ansiedad o
Según el conocimiento actual, ningún tratamiento depresión preexistentes en mujeres con síntomas autoin-
farmacológico ha sido identificado para reducir o con- formados relacionados con implantes mamarios, indican
trolar los síntomas relacionados con los implantes ma- la necesidad de un asesoramiento médico integral, apo-
marios. Algunos medicamentos como los glucocorticoi- yado por profesionales de salud mental.(50)
des, hidroxicloroquina, minociclina, doxiciclina y los
antialérgicos, estos últimos en pacientes con alergia o Seguimiento
asma, han sido usados para el manejo de los síntomas.(17) La información respecto al seguimiento de las pa-
Conocido el papel de la vitamina D como agente regu- cientes con enfermedad relacionada con implantes ma-
lador del sistema inmunológico, la literatura sugiere que marios es muy limitada. El panel de los expertos de este
la deficiencia de vitamina D conlleva un mayor riesgo de consenso consideró que, en estas pacientes, los exáme-
desarrollar anticuerpos en pacientes con enfermedad re- nes requeridos y la periodicidad de estos dependerán de
lacionada con implantes (RR 3.14; IC 95% 1.24 – 7.95; la evolución posoperatoria y de los síntomas clínicos
p = 0.009).(55) Sin embargo, no existe actualmente un presentados por las pacientes. En todo caso es importan-
consenso general respecto al diagnóstico o fisiopatología te que los profesionales médicos registren en la historia
precisa de esta condición, y en consecuencia, el aborda- clínica el grado de respuesta al tratamiento, con el fin de
je farmacológico deberá ser individualizado de acuerdo documentar los casos para posteriores análisis que apor-
con los signos y síntomas y dirigido en conjunto por las ten evidencia acerca de este síndrome.
especialidades de Reumatología y Cirugía Plástica.
La explantación ha sido estudiada como una op- Conclusiones
ción de manejo en la enfermedad relacionada con los
implantes mamarios.(19,56,57) En algunas cohortes se ha La evidencia que explora la asociación de los implan-
evidenciado que las mujeres que se someten a explan- tes de silicona con el desarrollo de la enfermedad rela-
tación presentan una mejoría de los síntomas sistémicos cionada con implantes de silicona es limitada. Ninguno
en comparación con las mujeres que no lo hacen (OR de los estudios ha comprobado relación causal entre los
2.9, IC 95% 1.3 – 6.2), especialmente cuando el proce- implantes mamarios y el desarrollo de síndromes, inclu-
dimiento se realiza dentro de los 10 años posteriores a la yendo enfermedades del tejido conectivo u otras afeccio-
cirugía de implante, con disminución de hasta un.40% en nes autoinmunes o reumáticas, e incluso la prevalencia
los síntomas locales (p < 0,0001).(9) En contraste, otros ajustada de manifestaciones de la enfermedad relaciona-
estudios han descrito un 20% a un 40% de pacientes que da con implantes de silicona puede no ser significativa-
no reducen los síntomas después de retirar el implante de mente mayor en mujeres con prótesis mamarias que en
silicona.(17,25) En general, no está claro si el beneficio de mujeres sin implantes.
la explantación se debe a la extracción de los implantes El tiempo no establecido entre la implantación de las
mamarios, al uso de tratamientos concomitantes, a la his- prótesis mamarias y la manifestación de los síntomas,
toria natural de la enfermedad, o a un efecto placebo.(58) da lugar a un sesgo de confusión en el que el desenca-
En este contexto de evidencia, la explantación no se re- denante de la autoinmunidad podría ser la exposición
comienda como una opción rutinaria para todas las pa- a un adyuvante.(17) Adicionalmente, las enfermedades
cientes con síntomas que se presumen asociados con los autoinmunes ocurren con mucha mayor prevalencia en
implantes mamarios. mujeres, particularmente en edad fértil,(59) correspon-
Para los casos en que se decide la explantación por diente a la población que más frecuentemente accede
síntomas sistémicos o manifestaciones refractarias a a prótesis mamarias, lo que genera una superposición
los tratamientos farmacológicos instaurados,(17) se reco- de riesgos que dificulta los análisis de causalidad. Los
mienda un cuidadoso análisis de riesgos y beneficios con síntomas descritos en la enfermedad relacionada con
la participación del paciente y del equipo multidiscipli- los implantes son altamente inespecíficos y autoin-
nario de atención. El manejo de la cápsula del implante formados, lo que añade un riesgo de selección en los
también ha sido controversial y esta decisión debe ser estudios.(16) La heterogeneidad de los estudios limita
exclusiva del médico cirujano, dada su experiencia en la posibilidad de establecer una medida de asociación
este tipo de procedimientos y su conocimiento de las combinada y genera incertidumbre sobre las estimacio-
condiciones específicas del paciente. nes disponibles. La ausencia de grupos control, la falta
Por otra parte, aspectos como la ansiedad y la preocu- de abordaje de potenciales factores de confusión en la
pación deben ser abordados en las pacientes antes de de- evaluación de los desenlaces, y la posibilidad de inclu-
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sión de reportes o series de caso en cohortes publicadas El presente documento, basado en una exhaustiva re-
más recientemente, hacen que la evidencia disponible visión de literatura y la experiencia de un grupo de exper-
sea de baja o muy baja calidad. tos clínicos en el país, presenta declaraciones de consen-
Ante el escenario actual de incertidumbre frente a so acerca de la evaluación y abordaje de la enfermedad
la enfermedad relacionada con implantes mamarios, la asociada a implantes de silicona o síndrome ASIA. El
posición de los especialistas en Reumatología y en Ci- tema continúa en controversia y futuras investigaciones
rugía Plástica, expertos en el tema, destaca la relevancia deben abordar aspectos de causalidad relacionados con la
de las decisiones médicas basadas en un análisis indivi- temporalidad de los implantes mamarios y la aparición de
dualizado. Además, debe promoverse una comunicación síntomas, y la reversibilidad derivada de la eliminación de
asertiva entre el médico y la paciente, facilitar toda la la exposición.(60) Los registros de casos locales y la publi-
información correspondiente antes de la cirugía de im- cación de reportes con base en la información disponible
plantación de prótesis de silicona, y asegurar la realiza- en población colombiana en el contexto de la enfermedad
ción de una evaluación integral con análisis de riesgos relacionada con implantes mamarios, permitirán una me-
frente al desarrollo de síntomas posteriores a la inter- jor caracterización de la enfermedad y la generación de
vención quirúrgica. Del mismo modo, gran parte de las intervenciones adaptadas al contexto local.
pacientes con implantes mamarios acuden a los servi- El presente documento requiere una actualización cada
cios médicos solicitando la explantación alentadas por 3 años o antes, de acuerdo con la nueva evidencia, tecno-
fuentes diferentes al consejo médico,(25) y requieren ser logía y práctica clínica que surja respecto a la enfermedad
adecuada y suficientemente informadas acerca del cono- asociada con implantes de silicona o síndrome de ASIA.
cimiento científico actual de la enfermedad, los riesgos
asociados con la intervención, y hablar claramente acer- Anexo 1. Declaración de conflicto de intereses
ca de las expectativas sobre el efecto de la cirugía en los Los integrantes del grupo desarrollador (expertos clí-
síntomas. nicos y metodólogos) y del panel diligenciaron el forma-
Los procedimientos de implantación y explantación de to de declaración de intereses en un formato preestable-
prótesis mamarias deben ser realizados en instituciones cido. El análisis de la información fue realizado por el
certificadas que dispongan de los recursos adecuados, el equipo metodológico de acuerdo con las categorías de
personal especializado y los protocolos específicos para participación utilizadas en el Manual de procesos par-
el seguimiento de complicaciones. La historia clínica de ticipativos del Instituto de Evaluación Tecnológica en
los pacientes debe contener la información que permita Salud (IETS).* La siguiente tabla resume los resultados
caracterizar la ocurrencia de eventos relacionados con la de la evaluación de conflictos de intereses de los inte-
cirugía, el requerimiento de reintervenciones y el desarro- grantes y la decisión frente a la participación completa o
llo de patologías potencialmente relacionadas. limitada en aspectos específicos.
Conflictos de intereses de los participantes en el consenso y análisis para la participación
Integrante Declaración Decisión de participación
Grupo desarrollador
Andrés A Hormaza Jaramillo Ninguno Participación libre
Alejandro R Duque Ninguno Participación libre
Damaris Romero Ninguno Participación libre
David Enrique Guarín Sastre Ninguno Participación libre
Jaime Eduardo Pachón Suarez Ninguno Participación libre
Yeison Santamaría Alza Ninguno Participación libre
Panel
Adriana Beltrán Ostos Ninguno Participación libre
Adriana Rojas Villarraga Ninguno Participación libre
Daniel G. Fernández Ávila Ninguno Participación libre
Diana Rocío Gil Calderón Ninguno Participación libre
Héctor Ernesto Barbosa Landinez Ninguno Participación libre
Gloria María Vásquez D Ha recibido honorarios por Abbvie, Pfizer, Jansen. Participación libre
María Isabel Cadena Ríos. Ninguno Participación libre
Roberto Felipe Mesa Betancur. Ninguno Participación libre
*Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Manual de Procesos Participativos. Bogotá D.C.: IETS [Internet]. 2014. Available from:
https://www.iets.org.co/Archivos/65/Manual%20Participacion.pdf
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agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/10/AGREE-II-Users-
Los autores agradecen a Susan Martínez, Linda Ibatá Manual-and-23-item-Instrument_2009_UPDATE_2013.pdf
y Carolina Castillo, del equipo de Epithink Health Con- 14. Joanna Briggs Institute (JBI). JBI Critical Appraisal Tools |
JBI [Internet]. [cited 2024 Sep 24]. Available from: https://jbi.
sulting, por la conducción del consenso, revisión siste- global/critical-appraisal-tools
mática de evidencia, desarrollo del proceso participativo 15. Holey EA, Feeley JL, Dixon J, Whittaker VJ. An exploration
para la construcción de recomendaciones, redacción del of the use of simple statistics to measure consensus and sta-
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manuscrito y apoyo editorial para el documento final.
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384

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2024 / Pag. 385-400 http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922024000400005

Original / Técnica quirúrgica ESTÉTICA

Metodología para prevención de irregularidades del dorso

nasal en rinoplastia estética: clasificación según espesor
de tejidos blandos y aplicación de nanograsa
enriquecida con L-PRF
Method for preventing nasal dorsum irregularities in aesthetic rhinoplasty:
classification according to soft tissue thickness and application of
L-PRF-enriched nanofat
García Ceballos J.I.
José Ignacio GARCÍA CEBALLOS*

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. Los defectos estéticos más comunes después de la Background and objective. The most common aesthetic defects after rhino-
rinoplastia son pequeñas irregularidades dorsales, principalmente en pacientes con plasty are small dorsal irregularities, mainly in patients with thin dorsal nasal skin.
piel dorsal nasal delgada. Las propiedades regenerativas de la grasa emulsionada The regenerative properties of emulsified fat and platelet derivatives provide an
y los derivados plaquetarios son una herramienta adicional para prevenir y tratar additional approach to prevent and treat postoperative dorsal nasal irregularities.
estas irregularidades postoperatorias We present a rhinoplasty concept where the thickness of the soft tissue enve-
Presentamos un concepto de rinoplastia en el que evaluamos el espesor de lope of the nasal dorsum is evaluated preoperatively, and patients are then clas-
la envoltura del tejido blando del rinion preoperatoriamente para clasificar a los sified and treated with nanofat grafts enriched with leukocyte- and platelet-rich
pacientes y tratarlos luego mediante injertos de nanograsa enriquecidos con plasma plasma (L-PRF) to prevent postoperative dorsal nasal irregularities.
rico en leucocitos y plaquetas con el fin de prevenir las irregularidades postopera-
torias del dorso nasal.
Material y método. Durante la primera consulta para rinoplastia estética se Methods. During the first consultation for aesthetic rhinoplasty, the thickness
mide el espesor de la piel dorsal a nivel de la unión osteocartilaginosa dorsal de to- of the dorsal skin at the level of the dorsal osteocartilaginous junction is measured
dos los pacientes mediante adipómetro manual y se clasifican según el grosor de la in all patients using a manual adipometer, and candidates are classified according
envoltura de tejido blando de su rinion en 2 grupos definidos por un grosor superior to the thickness of their soft tissue envelope into 2 groups: those with a thickness
o inferior a 3 mm, considerando como grupo de riesgo aquel con espesor igual o greater than 3 mm and those at higher risk, defined as thickness equal to or less than
menor a 3 mm. El grupo de riesgo se trata intraoperatoriamente con fibrina rica en 3 mm. The high-risk group is treated intraoperatively with leukocyte and plate-
plaquetas y leucocitos (L-PRF) y grasa emulsionada intradérmica. let-rich fibrin (L-PRF) and intradermal emulsified fat.
Resultados. Analizamos 24 pacientes, 2 hombres y 22 mujeres, sometidos a Results. A total of 24 patients, 2 men and 22 women, underwent primary
rinoplastia primaria estética que incluyó extirpación de giba, entre enero de 2022 y aesthetic rhinoplasty including dorsal hump removal, between January 2022 and
enero de 2023. El promedio de incremento de grosor del tejido blando del dorso na- January 2023, were reviwed The average increase in the thickness of the dorsal
sal en los pacientes tratados fue de 0.9 mm tras un seguimiento de 1 año. Ninguno nasal soft tissue in treated patients was 0.9 mm after a one-year follow-up period.
requirió revisión postoperatoria por irregularidades en dorso nasal o bóveda media. None of them required postoperative revision due to dorsal or middle vault irreg-
ularities.
Conclusiones. Presentamos un enfoque preventivo personalizado que optimi- Conclusions. We present a personalized preventive approach that optimizes
za los resultados estéticos en rinoplastia. Nuestra metodología combina evaluación the aesthetic outcomes of rhinoplasty. The methodology presented demonstrates
preoperatoria del grosor de la piel del dorso nasal que es clave para identificar that preoperative evaluation of dorsal nasal skin thickness is key to identifying
aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar irregularidades estéticas tras patients at higher risk of developing aesthetic irregularities after rhinoplasty. In our
rinoplastia, su clasificación según el grosor de la piel, y el tratamiento preventivo experience, classification by skin thickness and preventive treatment with nanofat
con injertos de nanograsa y plasma rico en leucocitos y plaquetas (L-PRF). Nuestra grafts and leukocyte-and platelet-rich plasma (L-PRF) provides an effective strate-
experiencia, ofrece una estrategia efectiva para reducir complicaciones postope- gy to reduce postoperative nasal contour complications. This technique improves
ratorias en el contorno nasal y permite mejorar el espesor del tejido blando del the thickness of the dorsal soft tissue, resulting in a smoother nasal surface and
dorso, resultando una superficie nasal más homogénea y reduciendo la necesidad reducing the need for subsequent revisions due to irregularities.
de revisiones por irregularidades.

Palabras clave Rinoplastia, Dorso nasal, Irregularidades Key words Rhinoplasty, Nasal dorsum, Nasal irregularities,
nasales, Plasma rico en plaquetas, Nanograsa. Platelet rich plasma, Nanofat.

Nivel de evidencia científica 5c Terapéutico Level of evidence 5c Therapeutic

Recibido (esta versión) 20 septiembre / 2024 Received (this version) September 20 / 2024
Aceptado 28 noviembre / 2024 Accepted November 28 / 2024

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano Plástico, Práctica Privada, Mallorca Madical Group, Palma de Mallorca, España.

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
www.ciplaslatin.com - (ISSN 0376-7892 eISNN 1989-2055)
 García Ceballos J.I.

Introducción tejido blando y prevenir irregularidades postoperatorias,

optimizando así los resultados estéticos de la rinoplastia.
Los defectos estéticos más comunes después de la
rinoplastia estética son pequeñas irregularidades en el Material y método
dorso nasal que se observan principalmente en pacientes
con piel delgada. Se han utilizado diversas técnicas para Llevamos a cabo nuestro estudio sobre pacientes so-
intentar tratar las irregularidades perceptibles así como metidos a rinoplastia estética que implicó la eliminación
los bordes afilados de huesos y cartílagos nasales en estos de giba dorsal mediante abordaje abierto de tipo estruc-
pacientes, como por ejemplo: cartílago cortado en cubi- tural. La disección fue subperióstica. La resección mayor
tos solo o en bloque o combinado con hidroxiapatita de del dorso se realizó mediante cincel protegido clásico.
calcio,(1) esponja de fibrinógeno-trombina,(2) membrana Las osteotomías mediales y laterales y el limado final del
de colágeno de doble capa,(3) lipoinfiltrado,(4) cartílago dorso y de los sitios fracturarios de las osteotomías se
inyectable, ácido hialurónico, fascia temporal, etc. hizo mediante el dispositivo de ultrasonidos Piezotome®
La piel dorsal delgada se ha descrito constantemente Solo M+ (Salteltec, Mérignac, Francia). Los pacientes
como un factor de riesgo para desarrollar irregularidades fueron operados entre enero de 2022 y enero de 2023.
del dorso nasal después de la rinoplastia. Estas irregu- Todos dieron su consentimiento informado por escrito
laridades suponen un inconveniente para el paciente y para someterse a la operación y para la publicación de
una sobrecarga y reto para el cirujano ya que conllevan sus fotografías con fines educativos.
reintervenciones que suponen entre un 5-15%(5) de las Tomamos fotografías preoperatorias y postoperatorias
rinoplastias. Se ha recomendado la rinoplastia de pre- en la semana 1 y a los 6 y 12 meses de la intervención.
servación como un método para prevenir las irregula- Medimos el espesor de la envoltura de tejido blando
ridades del dorso nasal, sin embargo, esta técnica tiene (STE) pre y postoperatoriamente pellizcando la piel con
limitaciones de indicación y es posible que algunos ciru- un adipómetro digital a nivel del rinion.(8) Consideramos
janos no estén familiarizados con ella. En algunos casos, válida la medición al observar la palidez de la piel du-
también se han utilizado otras técnicas de preservación rante la prueba de pellizco.
del dorso tal y como plantean Skoog,(6) o Cottle(7) con su Estamos de acuerdo con otros autores(8) en que el gro-
método de autoinjerto del dorso nasal descrito en 1954. sor ideal del tejido blando del dorso nasal se sitúa en al-
Identificar aquellos pacientes con un riesgo más ele- gún punto en el rango medio donde es lo suficientemen-
vado de desarrollar irregularidades postoperatorias en el te grueso como para ocultar pequeñas irregularidades,
dorso nasal tras rinoplastia supone una oportunidad para pero lo suficientemente delgado como para transmitir
prevenir su aparición mediante un tratamiento intraope- los contornos esculpidos de la estructura del esqueleto
ratorio accesible, que no suponga un incremento inacep- nasal. Esto nos lleva a considerar que un espesor de la
table de la morbilidad del paciente ni una prolongación envoltura de tejido blando del rinion de 3 mm (R-STET:
del tiempo quirúrgico. En este trabajo, presentamos Rhinion Soft Tissue Envelope Thickness) es suficiente
un enfoque metodológico de rinoplastia que incluye la para ocultar las irregularidades subyacentes. Clasifica-
evaluación preoperatoria del grosor de la piel del dorso mos todos los pacientes siguiendo esta valoración clíni-
nasal y la clasificación de los pacientes en función de ca del R-STET (Tabla I) antes de la cirugía y seguimos
dicho grosor. Buscamos de esta forma identificar aque- el siguiente protocolo:
llos pacientes con mayor riesgo de desarrollar irregula- - Tipo I. Pacientes con un grosor de tejidos blandos del
ridades estéticas en el dorso nasal después de la cirugía dorso nasal menor de 3 mm en los que se supone que
con la finalidad de aplicar tratamientos preventivos per- R-STET es insuficiente para ocultar irregularidades,
sonalizados en el intraoperatorio utilizando injertos de y por tanto, trataremos intraoperatoriamente con una
nanograsa enriquecidos con fibrina rica en leucocitos y combinación de coágulo de L-PRF subcutáneo (fibri-
plaquetas (L-PRF, Leucocyte and Platelet Rich Fibrin) na rica en plaquetas y leucocitos) e injerto intradér-
en aquellos con alto riesgo, a fin de mejorar el grosor del mico de nanograsa enriquecido con L-PRF.

Tabla I. Clasificación del tipo de espesor del envoltorio de tejido blando nasal medido en el rinion
(R-STET: Rhinion Soft Tissue Envelope Thickness)
Tipo de R-STET Espesor de la piel Tratamiento
●● Coágulo subcutáneo de L-PRF (Leucocyte Plasma Rich Fibrine)
Tipo I < 3mm
●● Injerto intradérmico de nanograsa enriquecido con L-PRF

Tipo II ≥ 3mm ●● Esteroides intradérmicos intraoperatorios en punta nasal

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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

 Metodología para prevención de irregularidades del dorso nasal en rinoplastia estética: clasificación según espesor
de tejidos blandos y aplicación de nanograsa enriquecida con L-PRF

- Tipo II. Pacientes con un grosor de tejidos blandos de abrirlos y ofrecerlos al asistente quirúrgico. Este extrae
del dorso nasal igual o superior a 3 mm en los que de manera estéril el coágulo de fibrina sobrenadante con
consideramos que el R-STET tiene espesor suficien- una pinza con dientes (Fig. 3A) y lo deposita en la parrilla
te. En estos, administramos coágulo de L-PRF sub- de drenaje dentro la caja Xpression® (IntraLock®, Boca
cutáneo en el intraoperatorio con el fin de prevenir Raton, FL, EE.UU.) (Fig. 3A y B). La caja Xpression® es
el exceso de edema postoperatorio en la región de un recipiente rectangular de acero quirúrgico compuesto
la punta y tratar el espesor de las pieles más gruesas por una cubeta, una parrilla, una plancha de un peso de-
para obtener mayor definición. terminado que se apoya sobre esta parrilla y una tapa. Es
en esta parrilla donde se depositan los coágulos de L-PRF
Técnica quirúrgica y en la cubeta donde se recoge el exudado de suero pro-
El cirujano o un asistente capacitado toma 2 tubos cedente de la compresión de los coágulos. La compresión
IntraSpin de tapa roja sin anticoagulante de 10 cc (Intra- del coágulo produce una membrana L-PRF(5) de 1 mm de
Lock®, Boca Raton, FL, EE.UU.) de sangre venosa de espesor que contiene fibrina, leucocitos y plaquetas. En
la extremidad superior no perfundida del paciente inme- el fondo de la caja se obtiene un suero de plaquetas alta-
diatamente después de la fase de inducción anestésica mente concentrado. Los dos coágulos de L-PRF (uno de
con un sistema de venopunción Vacuette® y “holder set” cada tubo) obtenidos se dejan bajo una suave presión por
(Greiner bio-one®, 4550 Kremsmünster, Austria)(3) (Fig. gravedad proporcionada por la plancha de presión del sis-
1). A continuación se centrifuga la sangre con una cen- tema Xpression® durante el tiempo que dura la rinoplastia,
trífuga Hettich® EBA 200/CE a 2700 RPM / 408 RCF sobre una mesa esterilizada independiente de la mesa de
durante 12 minutos.(4) La rinoplastia comienza mientras instrumental quirúrgico (Fig. 4A-C).
se realiza la centrifugación. El asistente quirúrgico se El tiempo quirúrgico promedio en nuestras manos
encarga del procesamiento del L-PRF (Fig. 2). para una rinoplastia abierta estructural estándar es de 3
Una vez terminada la centrifugación, el auxiliar de horas; esto es relevante ya que se ha reportado que los
quirófano se encarga de extraer los tubos de la centrífuga, coágulos de L-PRF tienen un tiempo de viabilidad de 4

Figura 1. Extracción de las muestras de sangre del paciente para la obten-

ción del coágulo de L-PRF (fibrina rica en plaquetas y leucocitos).

B
Figura 2. La rinoplastia comienza mientras se procesan las muestras de Figura 3. A-. Extracción estéril del coágulo de fibrina. B. Limpieza del mis-
sangre. mo.
387

www.ciplaslatin.com Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50 - Nº 4-2024

 García Ceballos J.I.

el mismo dispositivo ultrasónico. También empleamos

el Piezotome® para realizar las osteotomías laterales y el
refinamiento de las líneas de fractura. Llevamos a cabo
fijación consistente de los cartílagos triangulares al tabi-
que con o sin injerto espaciador.
Al finalizar la rinoplastia, justo antes de cerrar la piel,
colocamos las 2 membranas de L-PRF en el dorso nasal
(Fig. 5 y 6) (Video 1 disponible en www.ciplaslatin.com).
En este momento preparamos el campo para la ob-
tención del lipoaspirado, para lo cual infiltramos la re-
gión lumbar derecha (por comodidad del autor) con 50
cc de una solución compuesta por 1 L de NaCl al 0.9%
A con 1 mg de adrenalina y 10 ml de lidocaína al 2%. Co-
menzamos la sutura de las incisiones de la rinoplastia
esperando 10 minutos para iniciar con la liposucción.
Realizamos lipoaspiración de 10 ml con una cánula de
liposucción de 2 mm utilizando un dispositivo de reco-
lección de grasa del autor por debajo de 700 mmHg de
fuerza de vacío (Fig. 7).
Seguidamente, un asistente capacitado procesa el li-
poaspirado siguiendo 3 pasos y utilizando una serie de
piezas de transducción (Fig. 8):
- Paso 1. Lavado del lipoaspirado transfiriendo desde
la jeringa de recolección a otra jeringa llena de so-
lución de 50 cc de NaCl al 0.9% tibia a través de
una transferencia de 4 mm de diámetro. Después de
B la decantación, transferimos el lipoaspirado, directa-
mente, a una jeringa de 10 cc (Fig. 9A).
- Paso 2. Cambio vigoroso entre 2 jeringas de 10 ml a
través de un conector luer-lock hembra a hembra de
2.4 mm (Fig. 9B). Después de 30 pasadas, repetimos
el mismo proceso con un conector luer-lock hembra
a hembra de 1.4 mm durante otras 30 pasadas vigoro-
sas hasta observar una decoloración blanquecina de
la grasa(9) (Fig. 9C).
- Paso 3. Para la recolección de la grasa empleamos un
dispositivo de diseño propio realizado en PA12 (po-
liamida o nylon) impreso por sinterización selectiva
por láser (SLS), biocompatible y termorresistente. Se
trata de un adaptador con un orificio de entrada y otro
C
de salida de aire, que aplicado a las jeringas de 50 cc
Figura 4. A-C. El coágulo se deposita en la parrilla de drenaje de la caja
Xpression®. En el fondo de la caja se obtiene un suero de plaquetas alta-
sin émbolo, las transforma en un colector de grasa
mente concentrado. que permite utilizar las jeringas como depósito de re-
horas. Si la rinoplastia se prolonga más de 4 horas, se colección, decantador y al mismo tiempo la transfe-
debe tomar una nueva muestra de sangre del paciente rencia de grasa a otras jeringas en un sistema cerrado.
para producir coágulos de fibrina L-PRF más frescos. Realizamos filtración única final de 600 micras (Fig.
La técnica de rinoplastia abierta empleada implica di- 9D) Este último filtrado de grasa ha sido diseñado
sección subpericóndrica. Realizamos la resección dorsal para minimizar el espacio muerto, de modo que la
con osteotomo clásico cuando se necesita una reducción cantidad de grasa desperdiciada sea mínima y los da-
dorsal nasal significativa, o con un Piezotome® (Satel- ños por recolección de grasa se reduzcan también al
tec®, Merignac, Francia) cuando la deformidad dorsal mínimo. A continuación, transferimos la grasa emul-
era moderada, seguida de un afinamiento del dorso con sionada a 2 jeringas de 1 ml y está lista para el injerto.
388

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 Metodología para prevención de irregularidades del dorso nasal en rinoplastia estética: clasificación según espesor
de tejidos blandos y aplicación de nanograsa enriquecida con L-PRF

A B C
Figura 5. A y B. Apertura de la caja, extracción y preparación de los dos coágulos de L-PRF (uno de Figura 6. Al finalizar la cirugía, colocación sua-
cada tubo) ve del coagulo de L-PRF en el dorso nasal.

Figura 7. Dispositivo de recolección de la grasa obteni-

da mediante liposucción.

D
Figura 9. A-D. Tres pasos para filtrado de la grasa y obtención del nanofat.

co, desde cefálico a caudal con una aguja de 27G (Vídeo

2 disponible en www.ciplaslatin.com) cubriendo el área
del rinion(7) y extendiéndola bilateralmente a lo largo del
Figura 8. Diferentes jeringas y dispositivos de impre- borde piriforme.
sión 3D empleados durante la técnica para el procesa-
do de la grasa y obtención del nanofat.
La arteria nasal dorsal corre cerca del periostio en la
región del rinion, por lo que se debe evitar la capa pre-
Injerto de nanograsa perióstica en esta zona,(8) evitando así la arteria dorsal y
Una vez terminada la sutura de la incisión de la ri- el plexo subdérmico para no provocar sangrado. Prime-
noplastia, llevamos a cabo el injerto de nanograsa. In- ro pasamos la aguja a través de la dermis, ligeramente
yectamos por vía intradérmica en la región de rinion un acodada 10º y con el bisel de la punta hacia arriba. Una
promedio de 1.5 ml de nanograsa por paciente, en abani- vez alcanzado el extremo más distal de posicionamiento
389

www.ciplaslatin.com Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50 - Nº 4-2024

 García Ceballos J.I.

Para finalizar, aplicamos una lámina de cianocrilato

en spray (Nobecutan®) sobre la piel nasal, esperamos a
su secado y aplicamos apósitos adhesivos (Steri.Strips®)
sobre el dorso y rodeando la punta nasal. Volvemos a
aplicar una lámina de Nobecutan® sobre estos apósitos y
tras su secado, procedemos a aplicar una férula de mate-
rial termoplástico que se adhiere a los apósitos. Mante-
A nemos esta ferulización durante 10 días.

Resultados
Analizamos 24 pacientes, 2 hombres y 22 mujeres,
sometidos a rinoplastia primaria estética que incluyó la
extirpación de jiba dorsal, entre enero de 2022 y enero
de 2023, con una edad media de 31.21 años (máxima de
43 y mínima de 21 años). De ellos, y según nuestra clasi-
ficación del grosor preoperatorio del dorso nasal a nivel
B
del rinion (R-STET), 22 fueron de tipo I a los que admi-
nistramos intraoperatoriamente membrana más L-PRP, y
2 de tipo II a los que administramos solo membrana en la
región del dorso y 0.5 ml de una disolución de acetónido
de triamcinolona al 70% (esteroides) en la región de la
punta con la finalidad de reducir el edema postoperatorio
y el espesor de la piel en esta zona para una mayor defi-
nición de la punta nasal.
Los dos grupos diferentes de pacientes siguieron un pa-
C
trón de curva similar. Los tipo I y II (Gráfico 1) respondie-
ron con un aumento promedio de R-STET de 5 mm al día
Figura 10. A y B. Aplicación de la grasa en dorso nasal, nótese la angula- 7 de postoperatorio y de 1.9 mm al año. La disminución
ción de la aguja y la posición del bisel hacia arriba para evitar la inyección
intraarterial. C. Aspecto del dorso nasal (ligeramente abultado y enrojeci- media del R-STET para los tipos I y II entre el día 7 y el 6º
do) al terminar la infiltración de la nanograsa.
mes fue de 3 mm y desde el 6º mes hasta el final del primer
año postoperatorio la disminución media fue de 0.1 mm.
Analizando ahora los resultados obtenidos de forma
separada para cada tipo de pacientes tratados vemos que:
- Tipo I (Gráfico 2), respondió con un aumento del
R-STET al día 7 de postoperatorio de 4.2 mm, y al
año de 0.9 mm. La variación media del R-STET para
el tipo I después de 1 mes en comparación con el va-
lor preoperatorio fue de 1 mm de aumento. La varia-
Figura 11. Finalización del procedimiento con infiltración del exudado re- ción media del R-STET para el tipo I entre el día 7 y
manente en la caja Xpression® tras obtención del coágulo de fibrina.
el 6º mes de postoperatorio fue de -3,2 mm y desde el
deseado del injerto, inyectamos la nanograsa dentro de 6º mes hasta el final del primer año postoperatorio la
la misma dermis, aprovechando el túnel realizado por variación fue de -0.1 mm.
la aguja. Hemos de tener cuidado por mantener la piel - Tipo II (Gráfico 3), respondió con un aumento del
intacta a lo largo de la trayectoria de la inyección para R-STET al día 7 de postoperatorio de 4.6 mm y de
evitar la pérdida de volumen de nanograsa (Fig. 10 A-C). 0.5 mm al año. La variación media del R-STET para
Tras el nanofat, inyectamos el exudado recogido en el tipo I después de 1 mes en comparación con el va-
la cubeta de la caja Xpression®. Este exudado es conoci- lor preoperatorio fue de 1 mm de aumento. La varia-
do por tener una concentración elevada de plaquetas,(10) ción media del R-STET para el tipo I entre el día 7 y
cuyos factores de crecimiento se liberan en la nanograsa el 6º mes de postoperatorio fue de -3.5 mm, y desde
para optimizar su viabilidad (Fig. 11) (Video 2 disponi- el 6º mes hasta el final del primer año postoperatorio
ble en www.ciplaslatin.com). la variación fue de -0.6 mm.
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 Metodología para prevención de irregularidades del dorso nasal en rinoplastia estética: clasificación según espesor
de tejidos blandos y aplicación de nanograsa enriquecida con L-PRF

Gráfico 1. El tipo I respondió con un aumento del espesor de la piel en el rinion de 5mm. El aumento del grosor de la piel después de 1
año fue de 1.9 mm. La disminución media del espesor de la cobertura del rinion para los tipo I entre el séptimo día y el sexto mes fue ·
de 3 mm y desde el sexto mes hasta el final del primer año postoperatorio, la variación fue -0.1 mm.

Gráfico 2. El tipo I respondió con un aumento de R-STET en el séptimo día postoperatorío de 3.2 mm. El aumento del espesor de la
piel después de un año fue de 0.9 mm. La variación media de R-STET para el tipo I entre el séptimo día y el sexto mes fue de -3.2 mm
y desde el sexto mes hasta el final del primer año postoperatorío la variación fue de -0.1 mm.

Gráfico 3. El tipo II respondió con un aumento de R-STET en el séptimo dia postoperatorio de 4.6 mm, El aumento de R-STET después
de un año fue de 0.5 mm teniendo en cuenta que 2 de los casos fueron tratados intraoperativamente con acetónido de triamcinolona
para prevenir y tratar la hinchazón excesiva de la piel. La variación media de R-STET para el tipo II entre el dia 7 y el sexto mes fue de
-3.6 mm y desde el sexto mes hasta el final del primer afio postoperatorio la variación fue de -0.5 mm.
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 García Ceballos J.I.

Fig.12A. Vista frontal después del injerto de nanograsa enriquecido con L-PRF en el rinion.

Fig.12B. Vista de perfil después del injerto de nanograsa enriquecido con L-PRF en el rinion.

Fig.12C. Vista oblicua después del injerto de nanograsa enriquecido con L-PRF en el rinion.

Así pues, los dos tipos de R-STET aumentaron en el De los 24 pacientes de nuestra serie, ninguno presen-
primer año de postoperatorio de la rinoplastia, de forma tó irregularidades durante el primer año de seguimiento
que los casos promedio de R-STET Tipo I se convitieron postoperatorio. No recogimos complicaciones tipo cica-
en Tipo II al año de la intervención. Después de realizar la trices, hematomas, infecciones, decoloración de la piel,
rinoplastia, la mayoría de los pacientes de tipo I de nuestro quistes, acné o signos de embolia, y ningún paciente pre-
grupo de estudio (81.81% n=18) se convirtieron en tipo II. cisó reintervención (Fig. 12 y 13)
392

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 Metodología para prevención de irregularidades del dorso nasal en rinoplastia estética: clasificación según espesor
de tejidos blandos y aplicación de nanograsa enriquecida con L-PRF

Fig.13A. Vista frontal después del injerto de nanograsa enriquecido con L-PRF en el rinion.

Fig.13B. Vista de perfil después del injerto de nanograsa enriquecido con L-PRF en el rinion.

Fig.13C. Vista oblicua después del injerto de nanograsa enriquecido con L-PRF en el rinion.

Discusión postoperatorias de la zona del dorso son las indicacio-

nes más comunes, entre el 5% al 15%,(5) para la rino-
Las principales y más comunes quejas de los pa- plastia secundaria.(11) Los problemas encontrados en el
cientes que solicitan una rinoplastia estética primaria dorso nasal operado incluyen gibas residuales, asimetría,
se relacionan con la presencia de una giba de convexi- muescas o protuberancias, que son especialmente evi-
dad dorsal y, de manera similar, las irregularidades dentes en pacientes de piel fina y en casos secundarios
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 García Ceballos J.I.

con una anatomía muy distorsionada del dorso nasal.(12) para tratar de evitar complicaciones en esta región en
El grosor ideal del tejido blando del dorso nasal se el postoperatorio de una rinoplastia estética. Por consi-
sitúa en el rango medio, donde es lo suficientemente guiente, la base del presente estudio fue la identificación
grueso como para ocultar pequeñas irregularidades, pero preoperatoria del grosor de la piel del dorso nasal, medi-
lo suficientemente delgado como para transmitir los con- da específicamente a nivel del rinion, con el objetivo de
tornos esculpidos de la estructura del esqueleto nasal. implementar, en casos de piel delgada, procedimientos
Dado el desafío que representa un envoltorio de tejido complementarios a la rinoplastia estética que optimicen
blando a nivel del rinion fino o grueso, consideramos de el resultado estético final.
gran utilidad identificar a estos pacientes de piel fina y En la actualidad, existen varios métodos para medir
de piel gruesa de forma preoperatoria, ya que esto per- el STE que incluyen el examen visual, la palpación y,
mitiría a los cirujanos brindar un mejor asesoramiento ocasionalmente, estudios por imagen como la ecogra-
preoperatorio y una adecuada gestión de expectativas, fía(8,16,18) y la TAC.(14) En nuestra práctica no creímos jus-
analizando los resultados típicos y los desafíos asocia- tificable el uso de la TAC en el contexto de una rinoplas-
dos a la rinoplastia en función de las características pro- tia estética con el único fin de evaluar el STE nasal y si
pias de la piel de dorso nasal de cada paciente. bien consideramos la ecografía, resulta costosa. Es por
Es por ello que nos basamos en la clasificación ello que optamos por una forma más práctica y disponi-
R-STET que básicamente establece como piel fina la ble para medir el R-STET que fue una prueba de pellizco
que tiene un grosor inferior a 3 mm y piel gruesa la que con adipómetro digital.(14) Con este método aplicado tal
tiene un espesor igual o superior a 3 mm medidos a nivel y como hemos presentado en el apartado de material y
del rinion, y en nuestra práctica personal, con un adi- método, clasificamos el espesor de la piel dorsal a nivel
pómetro manual. Empleamos el adipómetro manual por del rinion para tratar aquellos pacientes con mayor ries-
su simplicidad y economía, además de que considera- go por tener una piel demasiado fina y así disminuir el
mos que las mediciones que proporciona son tan válidas riesgo de complicaciones postoperatorias derivadas de
como las que se realizan con métodos más sofisticados y irregularidades en esta zona.
costosos, tales como el ultrasonido o la tomografía axial Algunos estudios de TAC encuentran que el grosor
computarizada (TAC).(13,14) Estableciendo esta clasifica- de la piel del rinion de la nariz es el más delgado, con
ción preoperatoria de los pacientes podemos facilitar la un rango de espesor que oscila entre 1.8 mm y 2.11mm.
aplicación de técnicas preoperatorias, intraoperatorias Dey y col.(14) clasifican el grosor del STE de la nariz
y postoperatorias, que en ocasiones son infrautilizadas, en 5 categorías: delgado, medio-delgado, medio, me-
para optimizar el grosor de la piel del dorso nasal y de dio-grueso y grueso. Utilizando una escala predictiva de
esta forma mejorar los resultados postoperatorios y la 0 a 100, definen las categorías de grosor del dorso nasal
satisfacción de los pacientes.(8,13-16) ya que el espesor de de la siguiente manera: delgado (0-20), medio-delgado
la piel nasal y de los tejidos blandos tiene efectos consi- (20-40), medio (40-60), medio-grueso (60-80) y grueso
derables en la planificación del procedimiento y en los (80-100). Camacho y col. se preocupan por la piel nasal
resultados postoperatorios en la cirugía de rinoplastia.(17) en su totalidad y clasifican el rinion según la facilidad
En cuanto a las medidas que determinan ese grosor para separar la piel en la zona en 2 grupos: uno en el que
del dorso nasal, algunos estudios han encontrado que la la piel se puede elevar del hueso y otro grupo en el que la
envoltura de tejido blando nasal (STE, Soft Tissue Enve- piel no se puede elevar fácilmente del hueso.(19)
lope) es más gruesa en el nasion (1.7 mm), más delga- Dado que la prevención de las secuelas desfavorables
da en el rinion (0.7 mm), engrosada sobre la suprapunta después de la resección del dorso en la rinoplastia de re-
(1 mm) y punta nasal (0.6 mm), y adelgazada sobre la ducción mediante restauración del complejo de la bóve-
columela (0.4 mm).(14) Parecía pues necesario abordar el da nasal media se ha vuelto imperativa en la mayoría de
espesor de la envoltura de tejido blando, particularmente los pacientes,(17) y las imperfecciones de la “zona clave”
a nivel del rinion, cuando es necesario reducir una giba pueden conducir a una serie de deformidades nasales
dorsal nasal y determinar preoperatoriamente qué pa- dorsales comunes y errores en la rinoplastia,(20) en nues-
ciente es un candidato con mayor riesgo de desarrollar tro estudio, y centrándonos en la prevención de las com-
complicaciones postoperatorias y, por tanto, candidato plicaciones del rinion en el contexto de la rinoplastia pri-
a algún tipo de tratamiento complementario en el in- maria con reducción de la giba dorsal en pacientes con
traoperatorio. Sin embargo, y hasta donde hemos podido una STE fina, clasificamos preoperatoriamente nuestros
revisar, no encontramos literatura que correlacione el pacientes en 2 grupos según el grosor de su piel a nivel
grosor de la piel en el rinion con alguna forma de pla- del rinion medida con un adipometro manual (Tabla I).
nificación que establezca algunas acciones preventivas Para tener una perspectiva acerca de cuál es el papel
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 Metodología para prevención de irregularidades del dorso nasal en rinoplastia estética: clasificación según espesor
de tejidos blandos y aplicación de nanograsa enriquecida con L-PRF

de la técnica que describimos en nuestro trabajo, cree- ofrecer un mayor rendimiento celular.
mos interesante comentar algunos de los métodos exis- Durante la última década, también el uso de fibrina
tentes para prevenir las irregularidades del dorso nasal, rica en plaquetas leucocitarias (L-PRF) ha ganado un
razón por la cual seguidamente hablaremos de la rino- tremendo impulso en la odontología regenerativa. La
plastia de preservación y lo que implica. fibrina rica en plaquetas (PRF) se introdujo como una
En la rinoplastia de preservación dorsal (DPO), la fuente autógena de factores de crecimiento sanguíneo
técnica push down (PDO) realiza osteotomías laterales que podría servir como herramienta para la regenera-
y mediales de la pirámide nasal combinadas con una ción de tejidos en la medicina moderna. Los conceptos
movilización del septo para, “empujando hacia abajo”, se derivan del hecho de que un concentrado de plaque-
alcanzar la forma deseada, mientras que en la técnica let tas de primera generación, denominado plasma rico en
down (LDO) o de caída del dorso, se eliminan segmen- plaquetas (PRP), se estaba utilizando intensamente en
tos específicos de hueso y cartílago en la base nasal “de- diversos campos de la Medicina a pesar de tener el as-
jando caer” el dorso a la nueva posición. Estas técnicas pecto negativo de contener anticoagulantes, impidiendo
fueron definidas por Lothrop en 1914(21) como métodos así la cascada completa de coagulación, importante para
para preservar tanto el rinion (keystone zone-zona cla- la formación de tejido de cicatrización.
ve) como la uniformidad de la bóveda cartilaginosa. En El PRF (Platelet Rich Fibrine-Fibrina Rica en Pla-
nuestro caso utilizamos la rinoplastia abierta estructural quetas), que desde entonces pasó a llamarse L-PRF
e incorporamos el piezotomo para refinar el resultado de debido a su mayor contenido de leucocitos, no contie-
las osteotomías. ne ningún anticoagulante y además proporciona una
Mientras que una nariz cartilaginosa es una excelente matriz de fibrina tridimensional que puede utilizarse
indicación para la preservación dorsal del rinion, la giba como soporte para una variedad de procedimientos que
ósea muy cifótica con un ángulo nasofrontal profundo o cumplen la función de membrana barrera en procedi-
una pirámide ósea irregular y las septorrinoplastias se- mientos guiados de regeneración ósea y tisular. El PRF
cundarias no son una buena indicación para la preserva- se utiliza en procedimientos de rinoplastia como ar-
ción dorsal. Por tanto, estas técnicas siguen siendo una mazón autólogo cuando se combina con cartílago para
indicación para pacientes seleccionados de rinoplastia el aumento del dorso nasal, o como forma de reducir
primaria .(21) el edema y la equimosis en el posoperatorio. También
Se han descrito además diversos métodos para tratar se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica para
irregularidades postoperatorias del dorso nasal, como car- mejorar la eficacia de la lipotransferencia asistida por
tílago cortado en cubitos solo o en bloque o combinado células (CAL- Cell Assisted Lipotransfer) y la repara-
con hidroxiapatita de calcio, esponja de fibrinógeno-trom- ción de heridas, debido a sus ventajas en la prevención
bina, membrana de colágeno de doble capa,(3) lipoinfiltra- del rechazo inmunológico, la producción simple y las
ción, cartílago inyectable, ácido hialurónico, fascia tem- pequeñas complicaciones.(10) Además, los cirujanos
poral, y algunos de ellos durante la rinoplastia primaria, plásticos han adoptado el PRP, un predecesor del PRF,
como membranas de colágeno,(3) fascia temporal, dermis como rejuvenecedor para tratar la piel envejecida me-
acelular, pericardio, incluso polvo de hueso. Por otro lado, diante inyección intradérmica. Zhi-Jie Liang y col. in-
el tejido adiposo se ha convertido en un recurso popular forman acerca de que la inyección intradérmica preci-
y bien establecido en la Cirugía Plástica, tanto con usos sa de nanofat-PRF es segura y altamente efectiva para
estéticos como reconstructivos. La lipoinfiltración (li- el rejuvenecimiento y reparación facial(24) y también
pofilling) del tejido subcutáneo se ha utilizado satisfac- como forma preventiva durante la rinoplastia contra
toriamente en rinoplastia como micrograsa para corregir irregularidades postoperatorias.(19)
irregularidades menores, y más recientemente, Tonnard y Cárdenas y col.(25) utilizan la lipoinyección de mi-
col.(22) informaron sobre la eficiencia y seguridad del tra- croinjertos grasos enfocada en mejorar el contorno del
tamiento del envejecimiento de la piel con nanograsa, una dorso nasal y corregir imperfecciones menores posto-
suspensión de grasa emulsionada diferente del trasplante peratorias. Inyectan 2–3 ml de grasa preparada en el
de grasa tradicional, para promover el rejuvenecimiento espacio subcutáneo sobre el marco osteocartilaginoso
de la piel. En este sentido, Sesé y col.(23) informan que el al finalizar la cirugía, después de la sutura de las inci-
análisis de ADN mostró que la desagregación mecánica siones y antes de aplicar la férula. La grasa inyectada
utilizada durante el procesamiento de producción de la actúa como una fina capa de tejido blando, aumentando
nanograsa ofrece un mejor inóculo celular que los méto- el grosor de la piel y camuflando irregularidades leves.
dos de disociación enzimática convencionales, al utilizar En nuestro caso producimos 1.5 ml de nanograsa com-
10 veces menos tejido graso como material de partida y binada con L-PRF y la infiltramos en el plano intradér-
395

www.ciplaslatin.com Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50 - Nº 4-2024

 García Ceballos J.I.

mico de manera selectiva, según nuestra clasificación

preoperatoria, en las rinoplastias de tipo I, a nivel del El espesor de la piel nasal y de la envoltura de tejidos
rinion, para prevenir la aparición de irregularidades blandos tiene efectos considerables sobre la planifica-
postoperatorias. ción del procedimiento y los resultados postoperatorios
En cuanto a la forma de aplicación en el dorso na- en la cirugía de rinoplastia estética. El análisis obser-
sal, muchos estudios han demostrado que los principales vacional revela que los pacientes con piel más fina son
vasos sanguíneos nasales, incluida la arteria nasal dor- propensos a sufrir irregularidades postoperatorias en la
sal, se encuentran en las capas de grasa fibromuscular o bóveda media.
subcutánea. Por lo tanto, la capa grasa profunda ubicada Proponemos y desarrollamos una metodología y
entre la capa fibromuscular y el periostio o pericondrio técnica quirúrgica para medir preoperatoriamente el es-
se considera una capa segura para la inyección de relle- pesor del tejido blando del dorso nasal con adipómetro
no nasal. Tansatit y col. demuestran que existen arterias manual a nivel del rinion en pacientes candidatos a ri-
nasales dorsales bilaterales en solo el 34% de las mues- noplastia estética, y en función del mismo clasificar a
tras cadavéricas de su estudio, mientras que el 28% tenía los pacientes para, en aquellos que presenten un espesor
sólo una única arteria nasal dorsal grande. Además, en el menor o igual a 3 mm, planificar un procedimiento com-
14% de sus especímenes la arteria nasal dorsal cruzó la plementario intraoperatorio que mediante la aplicación
línea media en el tercio medio de la nariz. Sus hallazgos de L-PRF y nanograsa previene la aparición de irregula-
demostraron que la inyección perpendicular a la línea ridades del dorso nasal en el postoperatorio.
media perfora la arteria en pacientes en los que la arteria
atraviesa la línea media. El uso de una aguja 27G con Dirección del autor
el bisel de la punta hacia arriba y la aguja ligeramente
acodada 10º, garantiza la colocación del injerto de na- Dr. José Ignacio García Ceballos
nograsa muy por encima del tejido subcutáneo profundo Correo electrónico: [email protected]
del área del rinion y de esta manera, prevenir la inyec-
ción endovenosa de la nanograsa. En nuestra práctica y Bibliografía
mediante la utilización de esta técnica, no hemos encon-
trado complicaciones tipo embólico entre los pacientes 1. Erdogmuş N, Cingi C, Canaz F. Survival of diced and block
cartilage grafts in combination with injectable calcium hy-
de nuestro grupo de estudio.
droxylapatite. Laryngoscope. 2013;123(11):E17-22.
Con la medición preoperatoria del grosor de los te- 2. Berghaus A, San Nicoló M, Jacobi C. Use of a fibrino-
jidos blandos del dorso nasal y la clasificación que pro- gen-thrombin sponge in rhinoplasty. HNO 2018;66(2):103-110.
ponemos de los pacientes que vamos a someter a rino- 3. Bertossi D, Sbarbati A, Procacci P. The Use of Double-Layer
Collagen Membrane for the Improvement of Nasal Dorsum Skin
plastia estética según su envoltura de tejidos blandos
Thickness and Texture in Primary Nose Surgery. J Craniofac
del rinion, planteamos una propuesta para seleccionar Surg. 2017;28(3):731-733.
aquellos que podrían tener mayor riesgo de desarrollar 4. Baptista C, Nguyen PS, Desouches C. Correction of seque-
complicaciones postoperatorias (clasificación R-STET). lae of rhinoplasty by lipofilling. J Plast Reconstr Aesthet Surg.
2013;66(6):805-811.
De esta manera, los casos de tipo I, que definimos con
5. Mohebbi A, Hamidian R, Poosti S. CenoDerm vs. Fascia lata
un grosor de dichos tejidos menor de 3 mm, son los que for the Prevention of Dorsal Nasal Irregularities in Rhinoplasty.
consideramos de mayor riesgo y planificamos su trata- Iran J Otorhinolaryngol. 2016;28(87):241-248
miento selectivo intraoperatorio con membranas L-PRF 6. Skoog T. A method of hump reduction in rhinoplasty: a techni-
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Consideramos que los resultados de la observación laryngol. 1954;60(4):408-414.
a 1 año de postoperatorio de los pacientes de nuestro 8. Palhazi, P, Daniel, RK, & Kosins, AM. The Osseocartilagi-
nous Vault of the Nose: Anatomy and Surgical Observations.
grupo de estudio son prometedores e informan acerca
Aesth. Surg J, 2015; 35(3), 242-251.
de un aumento promedio del grosor de la envoltura de 9. Tonnard P, Verpaele A, Carvas M. Fat Grafting for Fa-
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sin complicaciones, y con resultados satisfactorios. De 2020;47(1):53-62.
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esta forma y con un mínimo incremento de tiempo ope-
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ratorio de 15 minutos en nuestras manos, logramos que platelets. Clin Oral Investig, 2024; 7;28(9):470.
los pacientes con R-STET tipo I se conviertan en tipo II 11. Perkins S, Shadfar S. Complications in Reductive Profileplas-
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12. Hoehne J, Gubisch W, Kreutzer C. Refining the Nasal Dorsum
Conclusiones
396

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

 Metodología para prevención de irregularidades del dorso nasal en rinoplastia estética: clasificación según espesor
de tejidos blandos y aplicación de nanograsa enriquecida con L-PRF

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19. Camacho J, Orrego J, Cobo R. Integrated Management of

Comentario al artículo "Metodología para prevención de irregularidades del dorso nasal en

rinoplastia estética: clasificación según espesor de tejidos blandos y aplicación de nanograsa
enriquecida con L-PRF"
Rubén CARRASCO
Cirujano Plástico, Santo Domingo, República Dominicana.
Presidente del Comité de Ética de la Sociedad Dominicana de Cirugía Plástica.
Profesor Adscrito de Anatomía y Ciencias Morfológicas de la Universidad Autónoma de Santo Domingo.
Miembro del Capítulo de Cirugía Estética de la FILACP 2024-2026

En este estudio, el Dr. García Ceballos analiza 24 pa- en la región del dorso y bóveda media. El trabajo con-
cientes, 2 hombres y 22 mujeres, sometidos a rinoplastia cluye que tras un seguimiento de 1 año, la piel de los
primaria abierta entre enero de 2022 y enero de 2023, a pacientes del tipo I y tipo II aumentó de grosor, con un
los cuales realiza un seguimiento de 12 meses postope- promedio de incremento del tejido blando de 0.9 mm en
ratorios. En dichos pacientes establece una clasificación los pacientes tratados, y que ninguno de ellos presen-
de acuerdo al grosor de la piel del dorso nasal medida en tó irregularidades en la zona tratada o requirió revisión
la unión osteocartilaginosa (rinion), asentando dos tipos: postoperatoria.
tipo I con grosor menor a 3 mm, y tipo II con grosor Es sabido que la rinoplastia es uno de los grandes
de piel igual o mayor a 3 mm; esta medición la reali- desafíos de los cirujanos plásticos debido a las expec-
za manualmente a través de la prueba del pellizco con tativas irrealistas y a las mayores exigencias de resul-
adipómetro digital. Establece así que los pacientes con tados por parte de los pacientes, y porque además es
piel delgada (tipo I) tienen un factor de riesgo para desa- una disciplina con una curva de aprendizaje para toda
rrollar complicaciones postquirúrgicas, tales como irre- la vida. Cada caso es un desafío particular. La literatura
gularidades del dorso nasal, aplanamiento, deformidad establece que las tasas de revisión varían entre un 5 a
en silla de montar y visualización de bordes afilados de un 15%, y si a esto sumamos las técnicas de rinoplastia
huesos o cartílagos nasales. abiertas estructuradas con resecciones de hueso y car-
En su artículo, el autor propone y desarrolla un méto- tílago en la pirámide nasal, gibas de diferentes formas
do preventivo de la aparición de estas irregularidades del y tamaño o injertos espaciadores entre los cartílagos
dorso con el empleo transoperatorio de dos membranas triangulares, la zona clave y la bóveda media son áreas
de L-PRF (por sus siglas en ingles), coagulo de fibrina anatómicas donde se pueden presentar complicaciones
enriquecido con leucocitos y plaquetas, y adicionalmen- que demandarán nuevas cirugías correctivas secunda-
te la inyección intradérmica de nanograsa emulsionada rias.
397

www.ciplaslatin.com Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50 - Nº 4-2024

 García Ceballos J.I.

Los aportes precisos de este estudio se basan en aque- En cuanto al aspecto geográfico, en América Latina
llos pacientes de piel delgada en la zona del dorso nasal, nos enfrentamos a narices mestizas o de tipo negroide
tomando en cuenta que en este grupo hay un factor de con pieles más gruesas; sin embargo, esta investigación
riesgo para que se produzcan deformidades. Lograr así ha establecido claramente que la utilización de la mem-
identificar este factor en el preoperatorio y proceder a brana de L-PRF colocadada en el espacio subcutáneo
cirugía preparados con un método reproducible y que no ayuda a disminuir considerablemente el edema postope-
aumente la morbilidad ni el tiempo quirúrgico de forma ratorio, y el exudado final que resulta de comprimir el
considerable. coágulo de fibrina, proporciona un suero que contribuye
La iniciativa de emplear elementos biológicos autó- a mejorar la calidad de la piel; otras vertientes del estu-
logos como es el coágulo de fibrina enriquecido o el na- dio se abren ante dichos aportes.
noinjerto de grasa va acorde a los nuevos postulados de Mis felicitaciones al Dr. García Ceballos por su pro-
la medicina regenerativa, el antiaging (antiedad), y los puesta original y novedosa y lo insto a extender su inves-
factores de crecimiento contenidos en las células tronca- tigación para valorar el comportamiento a largo plazo y
les mesenquimales y aquellas células germinales deriva- la versatilidad de estos recursos en la prevención y co-
das del tejido adiposo. Como ha declarado el Dr. Patrick rrección de complicaciones en rinoplastia.
Tonnard: “Estamos en la era de la grasa”.
Surge una cuestionante interesante: ¿Cómo podría- Bibliografía
mos prolongar la viabilidad de estos coágulos de L-PRF
para aquellos que agotan un tiempo quirúrgico mayor 1. Dallemand G. Nanoinjerto graso para el tratamiento de cicatri-
ces hipertróficas en pacientes del Centro Médico Nacional 20 de
de 4 horas, sin la necesidad de repetir el procedimien- noviembre en un periodo del 2019 al 2021. UNAM-Dirección
to de toma de muestra y centrifugación? ¿Considera el General de Bibliotecas. Tesis digitales ciudad de México, febre-
ro 2021:11-15.
autor una segunda fase del estudio donde la proporción 2. Moore K, Dalley A. Anatomía con orientación clínica. Cuarta
hombres/mujeres sea más equilibrada o equitativa, con- edición 2002. Editorial médica panamericana, España.
siderando que las pieles pueden comportarse de forma 3. Sibar S, Findikcioglu K, Pasilinlioglu B. Revision Rhinoplas-
ty after open Rhinoplasty: Lessons from 252 cases and analysis
diferente según el género? of risk factors. Plast Reconstr Surg. 2021;148(4):747-757.
4. Weinzweig J. Plastic surgery secrets plus second edition. Ed.
Mosby 2010, Pp.516-525.

Respuesta al comentaro del Dr. Carrasco

José Ignacio GARCÍA CEBALLOS

Agradezco profundamente la carta y las reflexiones Reconozco la importancia de contar con una distribu-
del Dr. Carrasco. Su análisis es preciso y aporta valiosas ción equitativa de géneros en la investigación. La mayor
preguntas que enriquecen el debate en torno al manejo de prevalencia de mujeres en nuestra muestra responde a
complicaciones en rinoplastia. A continuación, responde- la realidad demográfica de la demanda de rinoplastias
ré a las cuestiones planteadas y aportaré algunos comenta- en nuestro centro. No obstante, en una segunda fase del
rios adicionales para complementar sus aportaciones. estudio será crucial ampliar la muestra para incluir una
Es cierto que el tiempo quirúrgico puede ser un desa- proporción más representativa de hombres y explorar
fío para la utilización del L-PRF. En nuestra experiencia, cómo las características de la piel y el comportamiento
recurrimos a la extracción de nuevas muestras próximas tisular pueden diferir según el género.
a la finalización del procedimiento. Sin embargo, están Los comentarios del Dr. Carrasco sobre las caracte-
descritos métodos de preservación mediante liofiliza- rísticas específicas de las narices mestizas o de tipo ne-
ción(1) en el campo de la Odontología que convendría groide son de gran relevancia. Aunque nuestro estudio
tener en cuenta para la disponibilidad de las membranas se centró en pieles delgadas, el enfoque regenerativo
en casos en los que el procedimiento se prolongue. En mediante L-PRF podría ser igualmente beneficioso en
cualquier caso, convendría valorar factores como el cos- pieles gruesas, ayudando a mejorar la calidad de la piel
te del procedimiento, así como la legalidad a la hora de y reduciendo el edema postoperatorio. Estos aspectos
almacenar estos tejidos de manera segura. forman parte de las futuras vertientes a explorar para
398

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

 Metodología para prevención de irregularidades del dorso nasal en rinoplastia estética: clasificación según espesor
de tejidos blandos y aplicación de nanograsa enriquecida con L-PRF

ofrecer un manejo más integral y adaptado a diferentes Una vez más, le agradezco sus palabras de recono-
características étnicas. cimiento y sus inquietudes constructivas. Me motiva
Coincido plenamente en que estamos entrando en enormemente continuar trabajando en esta línea de in-
una nueva era de la medicina regenerativa donde el uso vestigación ampliando el alcance de los resultados. Sin
de elementos biológicos autólogos está revolucionando duda que la aplicación del método a nivel multicéntrico
la Cirugía Plástica, tanto la Reparadora como la Estética. ayudaría a tener una visión más amplia y precisa de las
El empleo de L-PRF y nanograsa no solo busca resol- indicaciones del método.
ver problemas funcionales y estéticos inmediatos, sino
también promover una regeneración tisular de calidad Bibliografía
a largo plazo. Como bien señala el Dr. Carrasco, esta
filosofía está alineada con los principios del antiaging y 1. Er-Yuan Chuang at al. Biofunctionalized hydrogel composed
of genipin-crosslinked gelatin/hyaluronic acid incorporated with
la medicina regenerativa. lyophilized platelet-rich fibrin for segmental bone defect repair.
Carbohydr Polym, 2024; 1:339:122174.

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CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2024 / Pag. 401-412 http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922024000400006

Original / Técnica quirúrgica ESTÉTICA

Ritidoplastia endoscópica en plano profundo

Endoscopic deep plane facelift

Jorge I. CAÑAS*
Cañas J.I.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. La ritidoplastia en plano profundo extendida Background and objective. Extended deep plane facelift performed
realizada a través de los espacios-cavidades propios de la cara, encuentra un through the facial spaces and cavities, finds a safer and more widely accep-
plano de disección más seguro y de mayor aceptación para el promedio de los ted dissection plane for the average surgeon, particularly when endoscopic
cirujanos, y más cuando se utiliza la visualización endoscópica a través de visualization is used, thanks to the high definition anatomical views it en-
ellos gracias a la alta definición anatómica que se logra. sures.
Nos propusimos llevar las disecciones hasta el surco nasolabial, labio- We aimed to extend the dissections to the nasolabial groove, labiomental
mentoniano y la línea media cervical, liberando todo el sistema fascioliga- fold, and cervical midline, releasing the entire fascio-ligamentous system with
mentario con ayuda del endoscopio, además de disminuir la extensión de las the aid of the endoscope, in addition to reducing the extent of skin dissections.
disecciones cutáneas.
Material y método. Estudio retrospectivo sobre pacientes operados en- Methods. Retrospective study on patients operated between 2022 and
tre 2022 y 2024, sometidos a ritidoplastia en plano profundo a través de los 2024 who underwent deep plane rhytidectomy through facial and cervical spa-
espacios-cavidades faciales y cervicales utilizando visualización endoscópi- ces-cavities using endoscopic visualization. The procedures involved approach-
ca. Abordamos los espacios precigomático, premaséterico medio e inferior y es in the precigomatic, middle and lower premaseteric spaces, and the cervical
cervical. La mayoría de los pacientes recibió anestesia general e infiltración area. Most patients received general anesthesia and vasoconstrictor infiltration.
vasoconstrictora. The technique allowed for excellent anatomical visualization, facilitating pre-
cise dissection, advancement, and release of anatomical structures.
Resultados. Recogemos una casuística de 70 pacientes sometidos a esti- Results. We compiled a case series of 70 patients who underwent facelift
ramiento facial con técnica de plano profundo endoscópico, con o sin exten- using the endoscopic deep plane technique, with or without neck extension.
sión al cuello. En la mayoría de los casos primarios el exceso de piel cubría In most primary cases excess skin covered the external auricular pavilion.
el pabellón auricular externo. El seguimiento promedio fue de 13 meses, con The average follow-up period was 13 months, with high satisfaction in the
alta satisfacción en mejilla y cuello. No recogimos lesiones motoras ni sensiti- cheek and neck areas. No motor or sensory injuries were reported. One case
vas. Un caso presentó hematoma derecho en paciente hipertenso, que requirió involved a right-side hematoma in a hypertensive patient, which required im-
drenaje inmediato. mediate drainage.
Conclusiones. En nuestra experiencia, la ritidoplastia de plano profundo Conclusions. In our experience, deep plane facelift, with or without neck
con o sin extensión al cuello proporciona resultados naturales, duraderos y extension, provides natural, long-lasting results and with greater vascular
con mayor seguridad vascular. Los avances en anatomía facial y la visua- safety. Advances in facial anatomy and endoscopic visualization enable pre-
lización endoscópica permiten disecciones precisas, minimizando riesgos y cise dissections, minimizing risks and improving anatomical identification.
mejorando la identificación anatómica. Esta técnica llega a áreas profundas This endoscopic technique reaches deep areas of the cheek and neck, allowing
de la mejilla y cuello, permitiendo intervenciones más seguras y efectivas, for safer and more effective interventions, adapting to the anatomical varia-
adaptándose a la variabilidad anatómica de cada persona y cada proceso de bility of each person and aging processes. Endoscopic visualization facilitates
envejecimiento. La visualización endoscópica facilita estrategias de acceso minimal access strategies and avoids visible scars.
mínimas y aminora las cicatrices visibles.

Palabras clave Ritidoplastia, Endoscopia, Estiramiento Key words Rhytidectomy, Endoscopy, Deep-plane
plano profundo, Estiramiento SMAS, facelift, SMAS facelift, Premasseteric space.
Espacio premasetérico.
Nivel de evidencia científica 5c Terapéutico Level of evidence 5c Therapeutic
Recibido (esta versión) 15 agosto / 2024 Received (this version) Augost 15 / 2024
Aceptado 22 diciembre / 2024 Accepted December 22 / 2024

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano Plástico, Latin Facial Plastic Surgery, Clínica Quirófanos El Tesoro, Medellín, Colombia

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
www.ciplaslatin.com - (ISSN 0376-7892 eISNN 1989-2055)
 Cañas J.I.

Introducción ción la una de la otra, resultados que fueron apoyados

por Connel,(9) Marten(10) y otros. Las tasas de complica-
Las técnicas quirúrgicas de estiramiento facial y cer- ciones sobre el músculo orbicular y el cigomático y el
vical se iniciaron con la resección de colgajos de piel en temor a las lesiones del nervio facial en el plano profun-
diseños diferentes, siempre buscando el equilibrio entre do del SMAS-Platisma, fueron razones suficientes que
el nivel de resección, el avance de la piel y la extensión condujeron a la poca aceptación y reproducción de esta
y posición de la cicatriz resultante. Se puede decir que técnica.
fue la primera generación de estiramiento llevada a cabo Los avances en el conocimiento de la anatomía fa-
por pioneros como Hollander, Miller, Joseph, Pitanguy cial sobre el sistema fascio-ligamentario, los comparti-
y Passot.(1) Los resultados de estas técnicas mostraron mentos grasos, la anatomía relacional de los paquetes
mejorías de discretas a moderadas con periodos cortos neurovasculares, así como los cambios en la estructura
de duración de los resultados obtenidos. La dinámica ósea, permitieron el nacimiento de una generación de
muscular, la ptosis gravitacional de los cojinetes grasos, estrategias quirúrgicas muy variadas. Fue el inicio del
la flacidez de los músculos, y bien importante, la elonga- diseño de colgajos (11) altos, bajos, medios, reseccio-
ción de los ligamentos faciales, generan fuerzas mayores nes en diferentes diseños y disecciones muy variadas
que contrarrestan el efecto alcanzado por los vectores en el SMAS fijo, móvil y platisma. Estrategias como la
quirúrgicos de tensión de la piel. Todo esto genera la re- SMASectomía, plicaturas e imbricaciones.(12) Una varie-
aparición temprana de la ptosis facial, con una tasa de dad de diseños con los que cada autor, podría lograr mejo-
cicatrices inestéticas en forma y posición muy alta; ade- rar sus resultados; sin embargo, las técnicas cada vez más
más, se trata de técnicas quirúrgicas que requieren gran- extendidas sobre SMAS-Platisma (8,10) se hicieron cada
des disecciones que devascularizan la piel, sometiéndo- vez de más riesgo en cuanto a la lesión nerviosa, y en el
la a sufrimiento y áreas necróticas que desvitalizan la caso de la disección biplanar, el aumento de la devascu-
cubierta cutánea, dejando cicatrices en mala posición y larización de la piel, con áreas necróticas y anestésicas,
pieles atróficas. cicatrices mal posicionadas, e incluso hematomas severos
La búsqueda para corregir estos inconvenientes dio que pueden poner en peligro la vida del paciente.
origen a las técnicas de cirugía sobre el SMAS-Platis- Con los avances en la descripción de los espacios
ma iniciadas en 1974 por Skoog,(2) quien presentó su virtuales presentados por Mendelson,(13) se permitió un
técnica de rejuvenecimiento facial estirando en 2 capas, acceso más seguro a la topografía nerviosa facial, a los
la piel, y lo que él denomina la fascia bucal unida al cojinetes grasos y a los ligamentos faciales. Los dise-
platisma en el cuello. Tras las descripciones anatómicas ños de un colgajo de SMAS móvil medial a la línea de
iniciadas por Mitz y Peyronie(3) describiendo el sistema los ligamentos fundamentales sobre un SMAS fijo como
músculo aponeurótico superficial (SMAS), se inició una base estructural y de soporte, aportan una ganancia en la
generación de técnicas con modificación en este plano. voluminización de la mejilla lateral, además de poderse
Surgieron así los trabajos de Hamra,(4) quién además de ajustar al mejor vector de rejuvenecimiento sin temor a
las disecciones de Skoog agregó la disección incluyendo lesión nerviosa(14) y generan, a nuestro modo de ver, los
el músculo orbicular con su suspensión, liberación del mejores resultados estéticos así como una disminución
arco marginal, disección cigo-orbicular, reestructura- en los hematomas, disestesias, atrofias cutáneas y zonas
ción septal, cantopexia y, en algunos casos, frontoplas- de necrosis con cicatrices inestéticas.
tia, además de abandonar las disecciones subplatismales Fueron los trabajos de Jacono(15) los que sustituyeron
del cuello, técnica que denominó “Ritidoplastia en pla- las plicaturas platismales (laterales y mediales) y las pla-
no profundo”,(4) que cuando levanta en conjunto con la tismotomías en muchos casos muy bajas, por la libera-
piel constituye su famosa “Ritidoplastia compuesta”.(5) ción medial del platisma hasta el cricoides con su avance
Owsley,(6) recomendaría la disección más extensa del medial, además de la liberación lateral de los ligamentos
colgajo de SMAS, haciéndolo por encima del músculo Platisma-ECM (ligamentos cutáneo-platismales latera-
orbicular y del elevador del labio superior, así como es- les) y del espacio subplatismal hasta la línea media, con
tirar todo el cojinete malar y elevarlo para poder mejorar posterior avance medial interplatismal y avance lateral
el surco nasogeniano, zona en la que todas las técnicas sobre el esternocleidomastoideo, además de platismoto-
quedaban cortas, como bien enfatiza Barton.(7) En 1992, mías de diferentes niveles (1 a 2 cm inferiores al borde
el mismo Barton, y posteriormente Stuzin y Baker en mandibular) que logran, en nuestra experiencia, los me-
1995,(8) promueven la disección en dos capas o bilami- jores resultados sobre la línea de definición mandibular
nar: piel-subcutánea y SMAS-Platisma, y recomiendan (LDM) y el ángulo cérvico-facial. Esta técnica también
realizar los movimientos vectoriales en diferente direc- realiza las disecciones de mejilla superficiales al múscu-
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 Ritidoplastia endoscópica en plano profundo

lo orbicular y fue definida como estiramiento facial en membrana de reflexión del piso sobre el techo estructu-
plano profundo extendido. (15) rada en el ligamento cutáneo masetérico superior. Este
Las técnicas de plano profundo, con o sin extensión espacio tiene forma rectangular de 2.5 a 2.8 cm de largo
al cuello, se posicionan entre las más avanzadas, (16) no por 1 cm de ancho. Está ocupado por el cojinete graso
solo por sus resultados sino también por la lógica a la de Bichat con su cubierta facial, y estructurado superior
que obedecen las fuerzas y vectores de los tejidos, (17) e inferiormente por los ligamentos cutáneo-masetéricos
a pesar de que no son tan simples en su ejecución dado superiores (superior e inferior).(13) Por él discurren ner-
que hay territorios faciales complejos de transitar por vios intercomunicantes de los troncos bucales.
la alta similitud entre los ligamentos y las ramas ner- Por encima del EPMM se encuentra un área de 10 a
viosas, y dado que estos transcurren en una muy íntima 12 mm que limita superiormente con el ligamento osteo-
relación. Esta situación obliga a realizar las disecciones cutáneo cigomático como límite inferior del espacio pre-
de forma roma, al azar, y en ocasiones con la necesidad cigomático, la cual denominamos área subcigomática, y
de usar un estimulador nervioso intraoperatorio para que está ubicada entre 4.5 a 5 cm del borde superior del
lograr diferenciar las estructuras. Además, en muchas trago. Está constituida por un masetero tendinoso que
presentaciones y descripciones quirúrgicas, se dejan las demarca el origen de su inserción en el cuerpo y arco
fascias intercompartimentales intactas y sin alcanzar la cigomáticos y está ocupada por el lóbulo accesorio de
liberación de los ligamentos más cercanos al surco na- la parótida cubierta por su fascia, desde donde se levan-
sogeniano, labiomentoniano (ligamentos nasogenianos, ta un ligamento en su vértice y quedando en medio del
maxilobucales, labiomentonianos, cigomáticos menores ligamento masetérico superior principal y el ligamento
y ligamento cutáneo mandibular) y la línea media cer- cigomático. El tronco cigomático viaja en la grasa pro-
vical, lo que reduce el avance confortable del colgajo funda localizada entre el cuerpo del cigoma y el lóbulo
SMAS - Platisma. accesorio, en cercanía al conducto parotídeo. En su bor-
Con la descripción de los espacios y cavidades virtua- de inferior transita el tronco bucal superior y, en raras
les hecha por Mendelson, se ofrece una magnificación ocasiones, el tronco bucal inferior.(13)
óptica excepcional para la utilización de la visualización En sentido ventral al espacio premasetérico medio
endoscópica y así lograr una disección anatómica preci- se encuentra la reflexión del SMAS sobre el área ósea
sa y altamente segura en búsqueda de las modificaciones subcigomática y los alvéolos, permitiendo el acceso al
que pretende el cirujano que trabaja en el plano profun- espacio maxilar, en cuyo techo se encuentra el cojinete
do; adicionalmente, permite la preservación de los terri- nasogeniano.
torios neurovasculares que ponen en riesgo el resultado El espacio premasetérico inferior (EPMI) es un espa-
de los procedimientos. Las cavidades-espacios virtuales cio romboidal, delimitado por una línea que une el extre-
descritos en los espacios precigomáticos, premasetérico mo inferior del trago con la comisura oral, y está parale-
medio y premasetérico inferior no están creadas por el lo a pocos milímetros del borde inferior de la mandíbula
cirujano, sino que son naturales a la anatomía de la cara por delante de la parótida, ocupando la mitad inferior del
y por ende, de mejor calidad para las disecciones quirúr- masetero.(18) Este espacio engloba desde el borde poste-
gicas endoscópicas debido a que los tejidos son laxos y rior cerca del masetero, hasta su parte anterior donde la
distensibles, muy diferente a los espacios creados en la fascia del piso (buccinador y su grasa) se une a su techo
región facial superior (frente, temporal, malar), donde formado por la extensión facial del SMAS de la mejilla
las estructuras óseas obligan a generar esos espacios que medial, y se extiende hasta la comisura oral. Su principal
son más rígidos y hacen las disecciones más tensas para contenido es el tronco bucal inferior y, en ocasiones, la
los paquetes neurovasculares. rama mandibular. Ventral a dicho espacio se encuentra el
Las descripción inicial del espacio premasetérico espacio bucal,(19) el cual es un espacio de tejido blando
como un gran espacio virtual fue redefinida por Men- profundo cuneiforme que alberga el cojinete graso bucal
delson(13) como una cavidad con 2 espacios: un espacio y ramas terminales de los troncos bucales y de la rama
premasetérico medio (EPMM) y un espacio premaseté- mandibular, además de la arteria facial.
rico inferior (EPMI). El EPMM está localizado 4.5 cm La anatomía del cuello superior, con su sistema liga-
frente al trago en toda su amplitud; se inicia en el límite mentario, fue recientemente descrita por Minelli y Men-
del EPMI con la inserción del platisma en la fascia pa- delson como un plano de disección con 2 cavidades: su-
rotidoauricular (PAF) y en la diagonal del trago al án- perior e inferior. La superior se encuentra entre el borde
gulo de la boca sobre el músculo masetero y el modiolo mandibular y el ligamento suspensorio del ángulo del
acompañado de sus respectivas membranas de reflexión cuello, y la inferior entre este ligamento y el filamento
del espacio medio e inferior, y como límite superior la del pliegue cutáneo superior.(20)
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www.ciplaslatin.com Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50 - Nº 4-2024

 Cañas J.I.

Con este conocimiento detallado de la anatomía de cios EPMM-Área subcigomática, EPMI y en la ventana
los espacios y cavidades de cara y cuello, nos propu- platisma-esternocleidomastoideo (ECM). Tras entrar al
simos navegar a través de ellos con el endoscopio para espacio y crear una pequeña cavidad óptica, introduci-
llevar las disecciones hasta el surco nasolabial, labio-
mentoniano y la línea media del cuello, y así lograr la
liberación segura del sistema ligamentario para permitir
un avance sin tensión en el SMAS-Platisma y la recons-
trucción de los ligamentos en los vectores que varían se-
gún el paciente, con el fin de lograr el mejor resultado
posible en el rejuvenecimiento facial y del cuello, así
como disminuir la extensión de las disecciones cutáneas
que aumenta el riesgo microvascular.

Material y método
Realizamos un estudio retrospectivo tipo revisión de
casos sobre pacientes de ambos sexos sometidos a ciru-
gía de estiramiento facial con técnica de plano profundo
endoscópico con o sin extensión al cuello. No hubo ex-
clusión alguna en la elección de los pacientes del estudio
por ningún tipo de variables tales como edad, patologías
concomitantes controladas, tabaquismo, entre otras. Sin
embargo, los pacientes con patologías descontroladas o
expectativas irreales no fueron sometidos a cirugía y, por
ende, no hacen parte del presente artículo.
Figura 1. Área de disección de piel realizada por transilumincación con un
poco más o menos extensión, según el caso, en la región temporal y el
Técnica quirúrgica cuello. Los ovalos rosados demarcan las ventanas de los 4 espacios para
la visualización endoscópica.
Abordaje del plano profundo a través de 4 ventanas
en cada uno de los espacios faciales: espacio precigo-
mático a través de la incisión temporal prepatilla sobre
la fascia temporal profunda; espacio premasetérico con
2 ventanas en la diagonal canto-gonion; y la región cer-
vical en la ventana lateral del cuello descrita por Cruz y
col.(21) (un través de dedo inferior al gonion y un través
de dedo anterior al borde anterior del esternocleidomas-
toideo).
En todos los pacientes empleamos infiltración local
con una mezcla de 200 cc de solución salina, adrenalina
1 cc, xilocaína 2% 20 cc, bupimarcaina 20 cc y ácido
tranexámico 500 mg. En la mayoría de los pacientes em-
pleamos además anestesia general y en un grupo menor,
sedación continua.
Marcamos un abordaje subcutáneo con incisión pre-
patilla periauricular y mastoidea según el caso. Hacemos
un levantamiento subcutáneo temporal, incluyendo la
mejilla hasta la diagonal canto-gonion y la región sub-
mandibular, 2 o 3 cm por delante del esternocleidomas-
toideo, perpendicular al cricoides (Fig. 1).
Abordamos el espacio precigomático a través de la
incisión temporal, atravesando la región órbitomalar por Figura 2. Área de disección endoscópica de los 4 espacios con sus cavi-
dades, y posterior liberación de los mesenterios intercompartimentales:
la fascia temporal profunda. Posteriormente, disecamos 1. Ligamento osteocutáneo cigomático. 2. Mesenterio intermasetérico. 3.
Septum mandibular y ligamento cutáneo mandibular. 4. Platismotomía 1
con visualización directa por las ventanas de los espa- cm inferior al gonion.
404

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

 Ritidoplastia endoscópica en plano profundo

mos el endoscopio de 4 mm, con el que logramos una Durante la disección se reconocen la gran mayoría
excelente visualización de la gran mayoría de estructu- de las estructuras descritas en los espacios y procede-
ras contenidas en los espacios. Además, conseguimos mos a la liberación de todo el conjunto ligamentario de
observar muchas estructuras que aún no han sido visua- disección clásica de plano profundo (ligamento osteo-
lizadas en cirugías en vivo, ayudando a la identificación cutáneo cigomático, ligamentos masetéricos superiores,
anatómica y a alcanzar el propósito de llevar la disección ligamentos masetéricos inferiores, ligamentos masetéri-
y liberación hasta el surco nasolabial, labiomentoniano y cos accesorios menores, incluyendo las fascias intra e
línea media cervical (Fig. 2). inter compartimentales), además de los ligamentos cigo-
Realizamos todos los procedimientos mediante el máticos menores, nasogenianos, maxilobucales, platis-
uso del endoscopio Karl Storz® modelo Óptica Hopkins males mediales, cricoplatismales, e hioideo-platismales.
30°, 4mm -18cm (28731 BWA). Obtuvimos imágenes Esta disección permite identificar, de forma detallada,
anatómicas de alta definición que presentamos en las la mayoría de los cojinetes grasos importantes en la re-
Figuras 3-14, incluyendo en sus leyendas una detallada estructuración facial, así como la visualización, cuando
descripción anatómica. existen, de múltiples materiales aloplásticos (hilos rusos,
Figuras 6-8. Imágenes endoscópicas del espacio premasetérico medio
Figuras 3-5. Imágenes endoscópicas del espacio precigomático.

Figura 6. Vista del área espacio premasetérico medio - área subcigomá-

Figura 3. Vista panorámica del espacio precigomático. tica, delimitado por la parte superior por el músculo cigomático mayor.

Figura 4. Vista panorámica vía temporal del área cigomática masetérica. Figura 7. Acercamiento en ambas cavidades, logrando apreciar el nervio
para el músculo cigomático mayor.

Figura 5. Vista del tronco frontotemporal tras la liberación de las adhesio- Figura 8. Vista anatómica en la mitad del espacio premasetérico medio –
nes del arco cigomático. área subcigomática.
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 Cañas J.I.

Figuras 9-11. Imágenes endoscópicas del espacio premasetérico inferior Figuras 12-14. Imágenes endoscópicas submental y cuello (Imágenes del
autor vía endoscópica del Espacio Cervical Superior e Inferior descrito
por Minelli y Mendelson)

Figura 9. Descripción anatómica proximal del espacio premasetérico in-

ferior.

Figura 12. Vista panorámica de la región cervical superior (por encima del
filamento del pliegue cutáneo-platismal superior) desde la ventana platis-
ma-ECM.

Figura 10. Vista de la apertura del espacio bucal tras traspasar el espacio
premasetérico inferior

Figura 13. Vista medial de las cavidades cervicales.

Figura 11. Vista anatómica en la interfase espacio bucal-mentón (surco

labiomentoniano)

siliconas, ácido hialurónico e hidroxiapatita) con posibi-

Figura 14. Vista panorámica de la cavidad cervical inferior medial
lidad de resección de los mismos.
Tras la liberación de los 4 espacios, procedemos a la rador protegido, de forma precisa y selectiva, dado que
liberación de los mesenterios intercompartimentales, li- es posible visualizar los vasos propios de los paquetes y
berando superiormente el ligamento osteocutáneo cigo- las ramas nerviosas de cada músculo.
mático hasta el ligamento del surco lagrimal, transitando El abordaje submental lo realizamos sólo en caso de
a través de los vasos faciales para liberar el ligamento grandes excesos cutáneos, tratamiento de la glándula
cutáneo-mandibular, la adhesión platismo-mandibular, submaxilar o refuerzo de los digástricos si el piso de la
en algunos casos el ligamento osteocutáneo mandibular, boca es laxo. Abordamos la grasa preplatismal mediante
y por visualización directa, los ligamentos platismo-cu- liposucción ultrasónica, y el cojinete graso subplatismal
táneos laterales, dejando expuesto todo el plano profun- por vía endoscópica.
do de la mejilla y el cuello. Posteriormente, realizamos
platismotomía de 4-5cm, con el vértice en la glándula Suturas de suspensión
submaxilar y 1-2 cm debajo del gonion. Llevamos a cabo Empleamos sutura Stratafix Espiral Polipropileno
hemostasia intraoperatoria con electrocoagulador-aspi- 3(0), (Ethicon®, Estados Unidos) para reconstruir el liga-
406

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 Ritidoplastia endoscópica en plano profundo

mento osteocutáneo cigomático, anclando el cojinete graso malar-me- secundaria o por la presencia de alogenosis.
dial y nasogeniano al periostio del cuerpo y arco cigomático, en direc- El promedio de seguimiento postopera-
ción aproximada de 60 grados con la diagonal de Frankfurt. Fijamos el torio de los pacientes de nuestro grupo de
SMAS submalar cercano a la comisura oral a la fascia parotídoauricu- estudio es de 13 meses (máximo 30 meses
lar (PAF) con el mismo tipo de sutura, hasta que se insinúe el canino. y mínimo 6 meses). Hasta el momento, con
Realizamos suspensión de la adhesión platisma-mandibular tam- este seguimiento promedio no ha habido
bién con Stratafix Espiral Polipropileno 3(0) al ligamento auriculo-pla- ninguna revisión quirúrgica, ni ninguna
tismal, logrando definir la línea mandibular y dar volumen al gonion. lesión motora ni sensitiva, solo contabili-
Reforzamos todo el SMAS móvil sobre el SMAS fijo con Stratafix zamos 1 caso de hematoma, en lado dere-
Spiral Monocryl 3(0) (Ethicon®, Estados Unidos) en sutura continua. cho, no comunicado, en paciente hipertenso
Llevamos a cabo suspensión del platisma inferior sobre el ECM bajo anestesia general, que requirió drenaje
con PDS Plus Antibacterial 3(0) (Ethicon®, Estados Unidos) y refor- también bajo anestesia general a las 3 horas
zado con el mismo Stratafix Spiral Monocryl 3(0). de postoperatorio, y que al día de hoy no
presenta secuelas ni alteración en los resul-
Avance y resección de piel tados.
Lo realizamos sin dejar tensión y en el mejor ángulo que corrija En las Fig. 15-22 presentamos en imá-
los surcos nasogeniano, labiomentoniano y el ángulo mentocervical. genes pre y postoperatorias algunos casos
El cierre quirúrgico lo hacemos con PDS Plus Antibacterial 3(0) en representativos de nuestra serie.
los 4 puntos de mayor tensión: borde anterior de la patilla, unión pati-
lla-helix, concha mastoides y mastoides pretriquial. La región preau-
ricular la cerramos con Ethilon 5(0) (Ethicon®, Estados Unidos), la
región postauricular mastoidea con Monocryl 4(0) (Ethicon®, Estados
Unidos) en plano subcutáneo.

Postoperatorio
Empleamos un vendaje tipo faja facial de compresión moderada
durante 1 mes, con descansos de 12 horas por día. En la mayoría de los
casos no empleamos drenajes. El primer día de postoperatorio trans-
curre con ingreso hospitalario, y usualmente, en el día 6 o 7 retiramos
las suturas.
Posteriormente, complementamos los cuidados postoperatorios
con radiofrecuencia Retraction (Tentrek®) que iniciamos entre los 3
a 5 días de la intervención y realizamos 3 veces a la semana durante
2 semanas. El seguimiento para revisión de cicatrices y resultados lo
llevamos a cabo a los 2, 4 y 6 meses y después, hasta que el paciente
lo permita, pudiendo tener seguimiento en muchos de ellos hasta el
día de hoy.

Resultados
Recogimos un total de 70 pacientes operados en el periodo de estu-
dio, 11 hombres y 59 mujeres, con edades comprendidas entre los 46 y
76 años (media de 62 años). De forma general, los pacientes no presen-
taban riesgo cardiovascular. En algunos casos empleamos algún grado
de hipotensión leve (media por encima de 65 mmHg). Todos fueron so-
metidos a estiramiento facial con técnica de plano profundo endoscópi-
co, con o sin extensión al cuello. Adicionalmente, en 22 de los pacientes
(31.4%) realizamos blefaroplastia, y en 20 (28.6%) frontoplastia.
Figura 15. Caso 1. Mujer de 52 años de edad: estiramiento
En casi todos los casos de cirugía primaria los excesos de piel lo- superior intrapiloso realizado 3 años atrás por otro ciru-
jano con resultado insatisfactorio. Se realizó frontoplas-
graban cubrir el pabellón auricular externo, con avances del SMAS tia endoscópica subgaleal y estiramiento facial en plano
que cubrieron casi la totalidad del SMAS fijo, la fascia-temporal-su- profundo endoscópico con abordaje pretriquial de la pa-
tilla, sin cicatriz pre ni postauricular. A-C. Preoperatorio.
perficial y casi toda la amplitud del ECM, excepto en 7 casos de cirugía D-E. Postoperatorio a los 6 meses.
407

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 Cañas J.I.

Figura 16. Caso 2. Mujer de 60 años: estiramiento Figura 17. Caso 3. Mujer de 56 años: esti- Figura 18. Caso 4. Mujer de 63 años con riti-
endoscópico subperióstico frontotemporal y es- ramiento facial en plano profundo extendi- dectomía previa y cicatrices marcadas en el
tiramiento facial en plano profundo extendido en- do endoscópico y blefaroplastia superior. área mastoidea por área necrótica extensa. Se
doscópico. Liberación, resección y avance platis- A-C. Preoperatorio. D-F. Postoperatorio a sometió a cirugía de estiramiento facial en pla-
mal-submental. Adicionalmente, se complementó los 4 meses no profundo extendido endoscópico y blefaro-
con blefaroplastia inferior. A-C. Preoperatorio. D-F. plastia superior e inferior. A-C. Preoperatorio.
Postoperatorio a los 24 meses. D-F. Postoperatorio a los 8 meses.

Figura 19. Caso 5. Mujer de 62 años: estiramiento Figura 20. Caso 6. Mujer de 64 años: estira- Figura 21. Caso 7. Varón de 58 años: miotomía
facial en plano profundo extendido endoscópico. miento endoscópico frontotemporal y esti- endoscópica de los corrugadores, estiramiento
A-C. Preoperatorio. D-F. Postoperatorio a los 6 ramiento facial en plano profundo extendido facial en plano profundo extendido endoscópico
meses. endoscópico. A-C- Preoperatorio. D-F. Posto- y blefaroplastia inferior. A-C. Preoperatorio. D-F.
Postoperatorio a los 24 meses.
408

peratorio a los 14 meses.

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 Ritidoplastia endoscópica en plano profundo

frente a las controversias técnicas de eficacia que en su momento se presen-

taban.
Los avances en el conocimiento de la anatomía facial acerca del
SMAS-Platisma(3), el nervio facial(20) y los paquetes vasculares, los ligamen-
tos faciales, los cojinetes grasos profundos y superficiales, los avances en el
tropismo cutáneo, en las fascias, en las membranas intercompartimentales,
en los cambios óseos degenerativos, y bien importante, en la descripción
de espacios-cavidades virtuales que permiten el deslizamientos de unas es-
tructuras sobre otras para la expresión, lenguaje y masticación, así como
los avances en los cambios anatómicos y degenerativos que suceden con
el envejecimiento, han permitido el desarrollo de una cirugía de verdadera
estructuración en la mejilla y cuello, que a día de hoy, sólo se alcanza traba-
jando en el plano profundo.(16)
Cada avance en la anatomía facial quirúrgica hace más complejas las
disecciones, y es el cirujano quien debe hacer un balance de riesgos entre
buscar mayor estructuración a cambio de disecciones más complejas, con
relativo mayor riesgo, según su habilidad.
Las disecciones complejas del plano profundo encuentran en la visuali-
zación endoscópica (VE) una herramienta de alta definición y precisa gra-
cias a los espacios virtuales naturales de la mejilla y el cuello, dando una
mayor nitidez en diferenciación y profundidad que la visualización directa
con magnificación, la estimulación nerviosa, y dejando en el pasado las di-
secciones romas de alta incertidumbre o las disecciones tensas para los pa-
quetes neurovasculares.
La visualización endoscópica facial ha mostrado su gran utilidad des-
Figura 22. Caso 8. Mujer de 71 años con dos ri-
tidoplastias previas realizadas por otro cirujano. de las publicaciones iniciales, hace cerca de 30 años, por pioneros como
Se realizó estiramiento facial en plano profundo
extendido endoscópico. A-C. Preoperatorio. D-F.
Isee,(22) Ramirez,(23) Vazcones y Core,(24) Fuente del Campo(25) y otros. Téc-
Postoperatorio a los 5 meses. nicas que, a día de hoy, se puede afirmar que son de gran utilidad, con muy
buena eficacia y seguridad, principalmente en la región fronto-órbito-malar,
Discusión con refinamientos cada vez más precisos como los aportados por Guyo-
ron(26) o Saltz(27), entre otros. En estas regiones, las cavidades ópticas las crea
Las técnicas de plano profundo y el cirujano a través de su disección, excepto en el espacio precigomático.
de SMAS extendido con extensión Son cavidades más tensas para los paquetes neurovasculares, que los hacen
al cuello, en nuestra experiencia, propensos a lesiones por tensión y obligan en casi todas las disecciones a
ofrecen los mejores resultados en utilizar instrumentos romos que avanzan bajo mucha tensión, y donde las
términos de naturalidad y duración estructuras, a veces, no se identifican hasta después de la disección, situa-
del efecto antienvejecimiento, con ción que debería ser la contraria, es decir, primero identificar las estructuras
la ventaja adicional de las técnicas y luego proceder a la liberación y estructuración de los tejidos.
de disecciones cutáneas limitadas o La visualización endoscópica del SMAS-Platisma fue presentada por
compuestas que ofrecen mayor se- Mani(28) y Kao,(29) pero en momentos cercanos a los del presente trabajo sin
guridad vascular, importante en pa- embargo, en sus publicaciones, las imágenes anatómicas de disección son de
cientes fumadores, hipertensos, con poca definición y a nuestro parecer muy proximales, limitándose al espacio
alogenosis facial y otras causas de premasetérico y no más allá. En nuestro trabajo, las disecciones llegan hasta
mayor riesgo microvascular. el surco nasogeniano, el surco labiomentoniano traspasando por el espacio
El plano profundo facial, des- bucal, el área subcigomática y el espacio maxilar en posición más ventral
de las descripciones iniciales de al espacio premasetérico; además de transitar con la disección hasta la línea
Hamra(4) hace unos 30 años, mostra- media cervical. De esta forma hemos logrado series anatómicas que ya han
ba disecciones muy elaboradas que iniciado su publicación, la primera de ellas de la anatomía endoscópica del
el promedio de los cirujanos no em- ligamento osteocutáneo mandibular presentada recientemente por el autor
pleaba, dado que consideraban que el en esta misma revista.(30)
mayor riesgo de lesión de los troncos La visualización endoscópica nos ha permitido llegar a territorios profun-
neurovasculares no justificaba su uso dos en la mejilla y el cuello que no han sido explorados por otras técnicas, y
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 Cañas J.I.

nos abre un abanico de posibles modificaciones en estas vando la cubierta cutánea y reduciendo la posibilidad de
estructuras. Mediante esta técnica hemos alcanzado los hematomas comunicantes de alto riesgo.
ligamentos cigomáticos menores, el ligamento osteocu- En nuestra opinión, estas técnicas de disección abren
táneo mandibular(30) (que hasta ahora sólo se alcanzaba una ventana al conocimiento de las estructuras profun-
de forma subcutánea o subperióstica), los ligamentos na- das que no se pueden visualizar de forma directa y evitan
sogenianos, el cojinete nasogeniano y el moflete interna- maniobras romas, tensas e inseguras para los paquetes
mente, los ligamentos submentales platismales mediales neurovasculares.
y los cricoplatismales, además de que nos posibilita tam-
bién la extracción de cuerpos extraños y aloplásticos, y Dirección del autor
es la mejor adaptación a la gran variabilidad anatómica
encontrada en los textos clásicos de esquemas quirúrgi- Dr. Jorge Iván Cañas
cos, a las disecciones quirúrgicas bajo visión directa o Correo electrónico: [email protected]
amplificada, a descripciones de tejidos cadavéricos y a
las diferencias producidas por el proceso de envejeci- Bibliografía
miento, evitando el sesgo de realizar disecciones en los
tejidos de personas envejecidas con descripciones he- 1. Rees TD, LaTrenta GS. (1994). Aesthetic Plastic Surgery,
1994, Ed. W B Saunders. Philadelphia, EE.UU. Vol.2 (2nd ed),
chas para personas jóvenes, o disecciones en pacientes Pp. 683-707.
jóvenes con descripciones hechas para ancianos. 2. Rees TD, LaTrenta GS. Aesthetic Plastic Surgery, 1994, Ed. W
Los avances logrados con la visualización endos- B Saunders. Philadelphia, EE.UU. Vol.2 (2nd ed), Pp. 659-661.
3. Mitz V, Peyronie M. (1976). The superficial musculo-aponeu-
cópica nos han permitido llegar a los límites del surco
rotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plást Re-
nasogeniano y labiomentoniano, y hasta ahora, en las in- constr Surg., 1976;58(1):80-88.
mediaciones del espacio maxilar como próximo interés 4. Hamra ST. The deep-plane rhytidectomy. Plást Reconstr Surg.,
tras revisar su utilidad en la cirugía del plano profundo 1990;86(1):53-61.
5. Hamra ST, Choucair R J. The Composite Facelift. Sem in
sin necesidad de acceder por vía palpebral. Nos han per- Plast Surg 2002;16(4):331-346.
mitido también llegar al área submental desde el espacio 6. Owsley JQ, Fiala TG. Update: lifting the malar fat pad for
premasetérico inferior luego de los vasos faciales, así correction of prominent nasolabial folds. Plást Reconstr Surg.,
1997;100(3):715-722.
como la mayor parte del cuello desde una ventana en el 7. Barton FE Jr. The SMAS and the nasolabial fold. Plást Re-
receso platisma-ECM en su extremo superior, cerca del constr Surg., 1992;89(6):1054-1057; discussion 1058.1059.
ligamento platisma auricular. 8. Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL, Baker TM. Extended
SMAS dissection as an approach to midface rejuvenation. Clin
Todo este abanico de posibilidades de visualización
Plast Surg., 1995;22(2):295-311.
anatómica endoscópica posibilita plantear estrategias de 9. Connell BF, Semlacher RA. Contemporary deep layer facial
accesos mínimos como la ritidoplastia en plano profun- rejuvenation. Plást Reconstr Surg., 1997;100(6):1513-1523.
do melo-cervical con abordaje témporo-mastoideo pre- 10. Marten T. High SMAS facelift: combined single flap lif-
ting of the jawline, cheek, and midface. Clin Plast Surg.,
sentada por Mani y Kao,(28,29) o la ritidoplastia en plano 2008;35(4):569-603.
profundo prepatilla pretriquial-mastoides, como mos- 11. Bernard RW, Aston SJ, Casson PR, Klatsky SA. Secondary
tramos en el resultado de la Fig. 15, donde se trata de face lift. Aesth Surg J., 2002;22(3):277-283.
12. Baker DC.2008; Lateral SMASectomy, plication and short
evitar la cicatriz preauricular en pacientes en los que la scar facelifts: indications and techniques. Clin Plast Surg.,
cubierta cutánea logra adaptarse al avance del colgajo de 35(4):533-550.
SMAS-platisma. 13. Mendelson BC, Jacobson SR. Surgical anatomy of the mid-
cheek: facial layers, spaces, and the midcheek segments. Clin
Plast Surg., 2008;35(3):395-404; discussion 393.
Conclusiones 14. Warren RJ, Aston SJ, Mendelson BC. Face lift. Plást Recons-
tr Surg, 2011;128(6):747e-764e.
La ritidoplastia de plano profundo con o sin exten- 15. Jacono AA, Parikh SS. The minimal access deep plane exten-
ded vertical facelift. Aesth Surg J., 2011;31(8);874-890.
sión al cuello encuentra en la visualización endoscópi- 16. Jacono AA, Parikh SS, Kennedy WA. Anatomical comparison
ca realizada a través los espacios-cavidades naturales of platysmal tightening using superficial musculoaponeurotic
de la cara y el cuello una herramienta altamente segura, system plication vs deep-plane rhytidectomy techniques. Arch
Facial Plast Surg, 2011;13(6):395-397.
adaptable a la anatomía de cada paciente, confiable y de
17. Jacono AA, Bryant LM, Alemi AS. Optimal facelift vector
gran calidad para la visualización y manipulación de las and its relation to zygomaticus major orientation. Aesth Surg J.,
estructuras nobles que deben preservarse (nervios y va- 2020;40(4):351-356.
sos), además de las que se deben liberar y reposicionar 18. Mendelson BC, Freeman ME, Wu W, Huggins RJ. Surgical
anatomy of the lower face: the pre masseter space, the jowl, and
(ligamentos, fascias, músculos y cojinetes grasos). Dis- the labiomandibular fold. Aesth Plast Surg., 2008;32(2):185-
minuye la disección cutánea de todo el cuello, preser- 195.
410

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 Ritidoplastia endoscópica en plano profundo

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411

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Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2024 / Pag. 413-420 http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922024000400007

Original / Revisión ESTÉTICA

Rellenos híbridos en rejuvenecimiento facial

mínimamente invasivo: revisión de la literatura
Hybrid fillers in minimally invasive facial rejuvenation:
a literature review

Yassin D. KARAMAN ZATO*

Karaman Zato Y.D.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. La utilización de rellenos híbridos, en es- Background and objective. The use of hybrid fillers, particularly
pecial la asociación de ácido hialurónico (HA) e hidroxiapatita cálcica the combination of hyaluronic acid (HA) and calcium hydroxylapatite
(CaHA), se ha erigido como una estrategia innovadora que se presenta (CaHA), has emerged as an innovative strategy that is both safe and effec-
como segura y eficaz en el rejuvenecimiento facial mínimamente inva- tive for minimally invasive facial rejuvenation.
sivo. The aim of this study is to review the current scientific evidence and
El objetivo del presente estudio es revisar la evidencia científica ac- state-of-the-art regarding the use of hybrid fillers, providing a compre-
tual y el estado del arte en relación a la utilización de rellenos híbridos, hensive perspective on their application and relevance in contemporary
proporcionando una visión integral de su uso y su relevancia en la práctica clinical practice within facial aesthetic medicine.
clínica contemporánea en medicina estética facial.
Material y método. Revisión de la literatura publicada sobre rellenos Methods. A review of the published literature on hybrid fillers with
híbridos con HA y CaHA en rejuvenecimiento facial mínimamente invasi- HA and CaHA for minimally invasive facial rejuvenation was conducted
vo empleando los motores de búsqueda PubMed y SciELO y los términos using the PubMed and SciELO search engines. The MeSH terms used
MeSH (Hybrid / Híbrido) AND (Filler / Relleno) AND (Facial / Facial). were (Hybrid / Híbrido) AND (Filler / Relleno) AND (Facial / Facial).
Resultados. De los 14 artículos revisados, 4 exploran retrospectiva- Results. Of the 14 articles reviewed, 4 retrospectively analyze the
mente los efectos de los rellenos híbridos, 7 realizan un análisis prospec- effects of hybrid fillers, 7 conduct prospective analyses of their applica-
tivo de su aplicación, y 3 un análisis descriptivo de sus efectos. En cuanto tion, and 3 present descriptive analyses of their effects. Regarding the
a la forma de administración conjunta de ambos rellenos, en 3 artículos combined administration of both fillers, 3 articles report sequential appli-
la aplicación fue secuencial, en 6 se hizo hibridación in situ, y en 5 pre- cation, 6 describe in situ hybridization, and 5 involve pre-hybridization.
hibridación. Conclusions. Based on the comparative analysis of the reviewed pu-
Conclusiones. Del estudio comparativo de las publicaciones revisa- blications, we conclude that hybrid fillers, whether administered sequen-
das podemos concluir que los rellenos híbridos, tanto administrados de tially or combined in a single vial, represent an effective and versatile
forma secuencial como hibridados en el mismo vial, son una herramienta tool for facial rejuvenation. The synergy between their volumizing and
eficaz y versátil en el rejuvenecimiento facial. La sinergia entre sus efec- collagen-stimulating effects allows for satisfactory results with a compli-
tos voluminizador y de estimulación del colágeno permite obtener resul- cation rate similar to that of their independent use. To optimize benefits,
tados satisfactorios con una tasa de complicaciones similar a la de su uso it is essential to conduct a thorough facial analysis of patients and make
independiente. Para optimizar sus beneficios es preciso llevar a cabo un appropriate indications.
análisis facial exhaustivo de nuestros pacientes y realizar una indicación
adecuada.

Palabras clave Rejuvenecimiento facial, Relleno dérmico, Key words Facial rejuvenation, Dermal filler, Hyaluronic
Ácido hialurónico, Hidroxiapatita cálcica, acid, Calcium hydroxylapatite, Collagen
Estimulador colágeno, Relleno híbrido. stimulator, Hybrid filler.
Nivel de evidencia científica 5c Terapéutico Level of evidence 5c Therapeutic
Recibido (esta versión) 20 junio / 2024 Received (this version) June 20 / 2024
Aceptado 23 noviembre / 2024 Accepted November 23 / 2024

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Residente de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España.

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
www.ciplaslatin.com - (ISSN 0376-7892 eISNN 1989-2055)
 Karaman Zato Y.D.

Introducción reduce el pH fisiológico del tejido, permitiendo que la

CaHA se disuelva en iones de fosfato y calcio capaces
El envejecimiento facial es un proceso complejo, de reprimir las enzimas inhibidoras del MMP (meta-
progresivo y tridimensional en el que participan factores loproteinasas) de tipo II, es decir, se pone a disposi-
genéticos, biológicos y ambientales. A nivel histológico ción del tejido MMP tipo II que va a colaborar en la
y molecular se produce una reducción del ácido hialu- inducción de la producción de colágeno y elastina por
rónico, colágeno y elastina dérmicos, dando lugar a un parte de los fibroblastos. Este efecto bioestimulador de
adelgazamiento cutáneo y a una pérdida de elasticidad la CaHA permite obtener un efecto de retensado-lif-
graduales. Asimismo, se produce una reabsorción ósea ting, y suplir a medio-largo plazo el defecto volumé-
y una alteración en la distribución de los tejidos blandos trico secundario a la reabsorción del HA.(8,9) Gracias
(compartimentos grasos, SMAS, ligamentos de reten- a ese mecanismo complementario se logra abordar en
ción), que ocasiona una inversión progresiva del trián- un único tratamiento dos esferas del envejecimiento
gulo facial.(1-3) facial, la pérdida de volumen y la flacidez,(6,7) siendo
En la actualidad disponemos de múltiples técnicas los candidatos ideales aquellos pacientes mayores de
quirúrgicas de rejuvenecimiento facial ampliamente 35 años con defectos volumétricos, grosor y elasticidad
extendidas y empleadas, sin embargo, existe por parte cutáneos reducidos, y con una laxitud cutánea leve-mo-
de la sociedad una demanda creciente de tratamientos derada.
mínimamente invasivos que eviten la cirugía y que de Con estos procedimientos, el máximo de elasticidad
una forma más progresiva, con tratamientos secuencia- cutánea se alcanza a los 180 días tras el tratamiento, y
les, posibiliten mitigar los signos del envejecimiento el tiempo recomendado entre sesiones ha de ser de al
facial. Así lo evidencian las últimas estadísticas publi- menos 6-9 meses.(8,10) Sus efectos adversos son simila-
cadas por la International Society of Aesthetic Plastic res a los asociados al uso independiente de cada relleno
Surgery (ISAPS), que reflejan el crecimiento en el uso dérmico; además, la presencia de HA permite que, en
de técnicas de medicina estética por parte de cirujanos caso de complicaciones como oclusión intravascular o
plásticos a nivel mundial. En concreto, en las últimas nódulos, estas sean potencialmente reversibles, al me-
estadísticas del 2023, la utilización de rellenos dér- nos de forma parcial, mediante la utilización de hialu-
micos (dermal fillers) se sitúa como el segundo trata- ronidasa.(9)
miento médico-estético más frecuentemente realizado Existen dos formas de administrar conjuntamente
por cirujanos plásticos (tras los neuromoduladores), ambos rellenos: la forma secuencial, es decir, la in-
siendo el tratamiento que de forma individual mayor yección de cada producto de manera independiente en
crecimiento ha experimentado respecto al año previo la zona receptora,(11) o hibridados en el mismo vial, a
(29.1%).(4, 5) saber, integrando ambos rellenos en una mezcla ho-
Sin embargo, en la actualidad no existe ningún pro- mogénea. A su vez, distinguimos dos modalidades de
ducto de relleno capaz de abordar de forma conjunta to- hibridación:
dos estos cambios evolutivos propios del envejecimiento 1. Hibridación in situ.(12) HA y CaHA hibridados en con-
fisiológico humano. Esta situación ha llevado a una bús- sulta en proporción variable dependiendo del efecto
queda ardua por encontrar combinaciones off-label (fue- predominante deseado: mayor proporción de HA si
ra de ficha técnica) de productos que logren en un único prima la pérdida de volumen, y mayor proporción de
procedimiento un resultado más completo y holístico, CaHA si prima la flacidez. Para un híbrido con pro-
naciendo así el concepto de relleno híbrido que hace porción 1:1 (CaHA:HA), se transfiere a una jeringa
referencia a la asociación de dos materiales de relleno luer-lock de al menos 3 cc un vial de CaHA (1.5 cc),
diferentes, habitualmente ácido hialurónico reticulado lidocaína al 2% (0.5 cc por cada vial de CaHA), y 1
(HA) e hidroxiapatita cálcica (CaHA), los cuales son los vial de HA (1 cc). Mediante un conector, se transfie-
dos inyectables más utilizados de los disponibles en el re el contenido a otra jeringa similar, movilizando el
mercado.(5) Al asociar ambos rellenos, las microesferas producto entre ambas al menos 10 veces. Una vez
de CaHA se alojan en la red tridimensional conforma- homogeneizado, se transfiere el relleno a una jeringa
da por el hialuronato de sodio reticulado, produciéndose de trabajo de menor capacidad para realizar el proce-
una liberación sostenida de estas.(6,7) dimiento.(13)
El HA contribuye con su efecto voluminizador de 2. Prehibridación.(14) HA y CaHA hibridados de fábrica
forma inmediata, compensando la rápida reabsorción en un mismo vial. Ejemplos: HArmonyCA (Allergan
del gel portador de carboximetilcelulosa de la CaHA Aesthetics®, Estados Unidos), Neauvia Stimulate
que tiene lugar en los primeros meses. Además, el HA (Matex Lab SA®, Suiza).
414

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

 Rellenos híbridos en rejuvenecimiento facial mínimamente invasivo: revisión de la literatura

Con el fin de analizar los beneficios estéticos que Resultados

proporciona la utilización de los rellenos híbridos en el
rejuvenecimiento facial mínimamente invasivo, nos pro- Encontramos los 14 artículos revisados empleando el
ponemos en el presente estudio revisar las publicaciones motor de búsqueda PubMed, todos ellos en lengua in-
científicas sobre el tema y el estado del arte en relación glesa. Ocho pertenecían a revistas de Cirugía Plástica,
a su uso, sus protocolos de aplicación y su perfil de se- Estética y Reparadora, 4 a revistas de Dermatología, 1
guridad, con el objetivo de ofrecer una visión integral de a una revista de Cirugía Oral y Maxilofacial, y 1 a una
sus posibles beneficios y contribuir a sentar evidencia revista de Ciencias Biomédicas. En cuanto a su diseño,
científica en esta área de conocimiento. 4 exploran retrospectivamente los efectos de los rellenos
híbridos, 7 realizan un análisis prospectivo de su apli-
Material y método cación, y 3 presentan un análisis descriptivo sobre sus
efectos. En cuando a la forma de administración con-
Llevamos a cabo una revisión de la literatura publi- junta de ambos rellenos, en 3 artículos la aplicación fue
cada sobre uso de rellenos híbridos en medicina estética secuencial, en 6 una hibridación in situ, y en 5 prehibri-
facial, analizando sus indicaciones clínicas, técnicas de dación (Tabla I).
aplicación, resultados y complicaciones potenciales.
Empleando los motores de búsqueda PubMed y 1. Rellenos administrados de forma secuencial
SciELO y los términos MeSH (Hybrid / Híbrido) AND El primer autor en administrar de forma secuencial
(Filler / Relleno) AND (Facial / Facial), encontramos HA y CaHA en un mismo tiempo terapéutico y docu-
un total de 25 artículos, todos ellos mediante el motor de mentar sus resultados fue Godin(11) en el año 2006. Pre-
búsqueda PubMed y en lengua inglesa, de los cuales eli- senta un estudio prospectivo donde, en una serie de 6
minamos 11 de la revisión por incluir otros componentes pacientes, administra en primer lugar CaHA y poste-
en el relleno híbrido diferentes del HA y la CaHA, por riormente HA. Estos pacientes tuvieron una mayor tasa
aplicarse en otras áreas anatómicas o con otras indica- de satisfacción que los controles que solo recibieron
ciones diferentes de la estética. CaHA, tras un seguimiento de 11.5 meses, aunque las
De esta forma, seleccionamos finalmente para el es- diferencias que obtiene no son estadísticamente signi-
tudio 14 publicaciones en las que se emplean rellenos ficativas.
híbridos con HA y CaHA en rejuvenecimiento facial. En Pavicic,(15) en el año 2013, administró de forma
cada uno de ellos registramos el diseño del estudio, su prospectiva en 3 pacientes un tratamiento en 3 pasos,
tamaño muestral, el tipo de rellenos utilizados y las con- comenzando por toxina botulínica, al mes CaHA, y 2-4
clusiones alcanzadas (Gráfico 1). semanas después HA. Todos los pacientes fueron res-
pondedores a los 9 meses y no se registra-
Gráfico 1. Algoritmo de la búsqueda bibliográfica.
ron efectos adversos. Aunque no inyectó
ambos rellenos en el mismo tiempo, el
autor considera que la escasa separación
temporal entre los mismos permite que
sus efectos terapéuticos sean sinérgicos.
Recientemente Bravo,(16) en el año
2022, publicó los resultados obtenidos
en su estudio prospectivo cuasi expe-
rimental en el que sobre una población
de 15 pacientes administró de forma se-
cuencial ambos rellenos, primero HA e
inmediatamente después CaHA. Todos
los pacientes refirieron una mejoría no-
toria a los 4 meses en relación a la laxi-
tud dérmica; además, en ese momento
realizó un estudio ultrasonográfico en
las áreas tratadas objetivando un engro-
samiento y homogenización dérmicos.
Los efectos adversos fueron escasos, le-
ves y transitorios.
415

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 Karaman Zato Y.D.

Tabla I. Revisión de la literatura en relación a la administración de tratamientos combinados de HA y CaHA (* sin datos).

Estudio Seguimiento
Diseño N Rellenos Conclusiones
(año) (meses)

Godin Prospectivo 1º CaHA: Radiesse

6 11.5 Mayor satisfacción respecto a CaHA
(2006) (serie de casos) 2º HA: Restylane

Pavicic Prospectivo 1º CaHA: Radiesse Satisfacción resultado estético

Secuencial 3 9
(2013) (serie de casos) 2º HA: Belotero Balance Ausencia de efectos adversos

1º HA: Belotero Volume Satisfacción resultado estético

Bravo Prospectivo
15 4 / Intense Ultrasonidos: neocolagénesis dérmica
(2022) (cuasiexperimental)
2º CaHA: Radiesse Escasos efectos adversos
CaHA: Radiesse
Moradi
Descriptivo * * HA: Juvéderm Voluma Técnica personal de inyección
(2019)
XC / Perlane

Satisfacción resultado estético

Chang Prospectivo CaHA: Radiesse
25 9 Ausencia de efectos adversos
(2020) (serie de casos) HA: Belotero Balance
Biopsia: neocolagénesis dérmica

CaHA: Radiesse
Yag- Retrospectivo
HA: Restylane Defyne Satisfacción resultado estético
Howard (serie de casos 3 250 *
/ Juvéderm Ultra Plus / Ausencia de efectos adversos
Hibridado (2021) años)
Revanesse Versa
in situ
Retrospectivo CaHA: Radiesse
Kadouch Satisfacción resultado estético
(serie de casos 2 134 12 HA: Belotero Balance /
(2021) Escasos efectos adversos
años) Volume
Fakih Retrospectivo CaHA: Radiesse Mayor satisfacción respecto a CaHA
41 12
(2022) (serie de casos) HA: Belotero Volume Ausencia de efectos adversos
CaHA: Radiesse
Fakih HA: Belotero Volume
Descriptivo * * Técnica personal de inyección
(2024) / Intense / Balance /
Revive
Prospectivo
Zerbinati Experimental Óptimo perfil de seguridad
* * Neauvia Stimulate
(2018) (queratinocitos No citotoxicidad
in vitro)
Satisfacción resultado estético
Prospectivo
Urdiales Ultrasonidos, elastografía, e imágenes
(intervencional 15 6 HarmonyCa
(2023) 2D/3D: neocolagénesis dérmica
no randomizado)
Prehibridado Escasos efectos adversos

Bravo Prospectivo Satisfacción resultado estético

15 4 HarmonyCa
(2023) (cuasiexperimental) Ultrasonidos: neocolagénesis dérmica
Barone
Descriptivo 1 6 HarmonyCa Satisfacción resultado estético
(2023)
Braz
Retrospectivo 403 12 HarmonyCa Óptimo perfil de seguridad
(2024)

2. Rellenos hibridados in situ tras un seguimiento de 9 meses, fue satisfactorio y no

La primera publicación que describe la hibridación hubo efectos adversos en ningún tratamiento. Paralela-
in situ de HA y CaHA corresponde a Moradi(12) en el mente el autor administró en 5 de estos pacientes 0.1 ml
año 2019, quien detalla su aplicación para el contorno y del híbrido en la región postauricular derecha y otro 0.1
rejuvenecimiento del mentón y del reborde mandibular, ml de CaHA en la izquierda, tomando biopsias a los 6
aunque en su estudio no presenta resultados específicos. meses postratamiento que mostraron signos evidentes de
Chang,(17) en el año 2020, diseñó un estudio prospec- neocolagénesis dérmica de forma equivalente en ambos
tivo para evaluar la eficacia clínica del relleno hibridado grupos de pacientes.
in situ en una población de 25 pacientes, quienes me- Del mismo modo, en el año 2021, Yag-Howard(18)
diante una escala visual analógica y una escala de sa- comunica los resultados de un análisis retrospectivo del
tisfacción global de 5 puntos valoraron los resultados tratamiento con rellenos hibridados in situ sobre una
del tratamiento. El valor medio de estas puntuaciones, población de 250 pacientes en 3 años. Menciona la alta
416

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 Rellenos híbridos en rejuvenecimiento facial mínimamente invasivo: revisión de la literatura

satisfacción referida por sus pacientes y la ausencia de produjo ningún efecto citotóxico sobre los queratinoci-
eventos adversos reseñables, aunque sin realizar ningún tos cultivados in vitro.
análisis cuantitativo. Urdiales,(21) en el año 2023, diseñó un estudio pros-
Entre el año 2021 y 2022, Fakih y Kadouch(13,19) rea- pectivo en el que sobre una población de 15 pacientes,
lizan dos publicaciones donde comunican su experiencia administró un relleno prehibridado (HarmonyCa, Aller-
con la utilización de rellenos hibridados in situ. En el gan Aesthetics®, Estados Unidos) que contenía 20 mg/
primero analizan de forma retrospectiva una población ml de HA, un 55.7% de CaHA y lidocaína al 0.3%. Ana-
de 134 pacientes tratados con rellenos hibridados in situ lizó las áreas tratadas mediante ultrasonidos, elastogra-
en 2 años y con un seguimiento medio de 12 meses. El fía y fotografías 2D y 3D, objetivando a los 6 meses de
70.1% de los tratamientos se realizaron en el contexto de seguimiento una mejoría significativa de los volúmenes
tratamientos faciales completos (full face), y en el 55.2% y los vectores de tensión facial y un incremento en las
de los tratamientos se incluyó una proporción mayor de fibras de colágeno, con un pico entre los 90 y 180 días.
HA respecto a la de CaHA. Durante el periodo de estu- No se produjeron efectos adversos relevantes, salvo ca-
dio solo registraron 2 efectos adversos que comprendie- sos aislados de eritema e inflamación local autolimitadas
ron casos leves de sobrecorrección a los 1-3 meses y que a menos de 48 horas.
se resolvieron con hialuronidasa. En el segundo estudio Bravo,(22) en el año 2023, publicó también una serie
analizan de forma retrospectiva una población de 41 pa- prospectiva de 15 pacientes administrando este último
cientes en los que, tras administrar el relleno híbrido, relleno prehibridado (HarmonyCa, Allergan Aesthe-
el médico tratante y un médico independiente evalúan tics®, Estados Unidos). Mediante ultrasonidos demostró
su efecto de tensado (lifting) en el tercio inferior a los la formación de neocolagénesis dérmica a los 4 meses
3 y 12 meses postratamiento mediante la Clinician Ra- de seguimiento, momento en el cual todos los pacientes
ted - Merz Aestehtics Scale for the Jawline (CR-MASJ), mostraron satisfacción con el resultado estético del tra-
escala de 5 puntos validada, objetiva y cuantitativa. El tamiento.
100% de los pacientes mejoraron al menos 1 punto en En el año 2023, Barone(23) describe su experiencia
los primeros 3 meses (de hecho, un 43.9% mejoraron con este mismo relleno prehibridado (HArmonyCa,
hasta 2 puntos), y el 85% a los 12 meses. Entre los 3 y Allergan Aesthetics ®, Estados Unidos), presentando un
los 12 meses ningún paciente empeoró 2 puntos, solo el único caso clínico del que muestra resultados postopera-
58.5% empeoró 1 punto en dicho periodo. Estas dife- torios a los 6 meses y los beneficios obtenidos en cuanto
rencias fueron estadísticamente significativas, sugirien- a laxitud y grosor cutáneos y vectores faciales, sin ofre-
do que premezclar HA y CaHA proporciona una mayor cer ningún análisis cuantitativo de los mismos.
satisfacción a los 3 meses que inyectar solo CaHA, ven- Finalmente, Braz(24) en el año 2024, publica su ex-
taja que se reduce parcialmente a los 12 meses por la periencia con dicho relleno prehibridado (HarmonyCa,
pérdida del efecto voluminizador del HA en ese periodo. Allergan Aesthetics ®, Estados Unidos) en una serie re-
Pese a utilizar grandes volúmenes (media de 9.61 cc por trospectiva de 403 pacientes, realizando tratamientos
tratamiento), los autores registraron ausencia de efectos en diversas áreas anatómicas faciales (malar, submalar,
adversos inmediatos (minutos-horas), tempranos (días a mandibular, mentón, líneas de marioneta y pliegue na-
semanas) y tardíos (meses a años). solabial), obteniendo a los 12 meses de seguimiento una
En el año 2024 Fakih(20) realiza una nueva publica- tasa de efectos adversos menor del 3%, todos ellos le-
ción donde expande el uso de los rellenos hibridados in ves y autolimitados a menos de un mes, defendiendo la
situ a otras áreas anatómicas incluyendo la región cervi- seguridad del uso a largo plazo de estos productos. No
cal y las manos estableciendo y describiendo protocolos realiza ningún estudio de satisfacción referida por parte
de tratamiento específicos para ello, si bien, dado el ob- de los pacientes incluidos en el estudio.
jetivo de nuestra revisión, estos puntos quedan fuera del
análisis realizado en el presente trabajo. Discusión
3. Rellenos prehibridados La sinergia de la asociación entre HA y CaHA en un
Zerbinati(14) publicó en el año 2018 un estudio experi- mismo tratamiento ha abierto nuevas fronteras en la me-
mental sobre queratinocitos in vitro donde administraba dicina estética, permitiendo conseguir un efecto mixto
un relleno prehibiridado (Neauvia Stimulate, MatexLab® de voluminización y de tensado cutáneo que, en pacien-
SA Suiza) que contenía 26 mg/mL de HA y un 1% de tes seleccionados, proporciona resultados satisfactorios
CaHA con el objetivo de analizar su bioseguridad. El y seguros en rejuvenecimiento facial mínimamente in-
producto mostró un óptimo perfil de seguridad y no se vasivo.
417

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 Karaman Zato Y.D.

Inicialmente su efecto voluminizador es debido fun- seguridad y que deben convertirse en el eje central de
damentalmente al HA y a sus propiedades higroscópi- los estudios en este campo del rejuvenecimiento facial
cas,(6) compensando la rápida reabsorción del gel por- mínimamente invasivo.
tador carboximetilcelulosa de la CaHA.(7) Conforme el
HA se reabsorbe con el paso de los meses, se produce Conclusiones
un reemplazo volumétrico gracias a la neocolagénesis
y neoelastinogénesis producidas principalmente por la De nuestra revisión de la literatura respecto a la uti-
estimulación que realiza la CaHA, responsable mayori- lización de rellenos híbridos en rejuvenecimiento facial,
taria también del efecto de tensado (lifting) del relleno podemos concluir que el tratamiento con rellenos híbri-
híbrido.(8,9) dos permite abordar de forma conjunta dos signos fun-
La asociación de ambos materiales de relleno en un damentales del envejecimiento, la deflación y la ptosis
producto híbrido ha mostrado beneficios respecto a la tisular, siendo los candidatos ideales aquellos pacientes
utilización de CaHA en monoterapia. En concreto, Go- con defectos volumétricos y laxitud cutánea facial le-
din(11) objetivó una mayor satisfacción referida por sus ve-moderada.
pacientes en la administración secuencial de CaHA y Ambos rellenos, HA y CaHA, pueden administrar-
HA respecto a la monoterapia con CaHA, aunque sus se conjuntamente de 3 formas diferentes: inyección
resultados no fueron estadísticamente significativos. secuencial, hibridación in situ (fuera de ficha técnica)
Por otra parte, Fakih(19) mediante la hibridación in situ y prehibridación. Asimismo, los rellenos híbridos han
de HA y CaHA, también obtuvo una mayor satisfacción mostrado en varios estudios obtener resultados estéticos
referida por sus pacientes, en este caso estadísticamente superiores a la administración de CaHA en monoterapia,
significativa. con un óptimo perfil de seguridad y biocompatibilidad.
Asimismo, su perfil de seguridad ha sido analizado en
varios de los trabajos incluidos en la presente revisión, Dirección del autor
destacando las series de Pavicic,(15) Bravo,(16) Chang,(17)
Yag Howard,(18) Kadouch,(13) Fakih,(19) Urdiales,(21) y Dr. Yassin Daniel Karaman Zato
Braz,(24) estudios donde la combinación de ambos relle- Correo electrónico: [email protected]
nos no ha mostrado una mayor tasa de complicaciones
con respecto a su uso independiente. Además, en el es- Bibliografía
tudio de Zerbinati(14) se realiza un análisis del perfil de
seguridad del relleno híbrido sobre una población de 1. Mendelson B, Wong CH. Changes in the facial skeleton with
queratinocitos humanos in vitro, no evidenciando signos aging: implications and clinical applications in facial rejuvena-
tion. Aesthetic Plast Surg. 2012;36(4):753-760.
de citotoxicidad ni alteraciones de su morfología. Pese 2. Cotofana S, Fratila AAM. Schenck T., et al. The anatomy of the
a ello, debe tenerse en cuenta que la hibridación in situ aging face: A review. Facial Plast Surg. 2016;32(3):253-260.
de HA y CaHA se realiza off-label, (13) es decir, fuera de 3. Carruthers A, Carruthers J. A validated facial grading scale:
the future of facial ageing measurement htools? J Cosmet Laser
ficha técnica, aspecto relevante que el cirujano plástico
Ther. 2010;12(5):235-241.
debe tener en cuenta en su práctica clínica para valorar 4. Triana, L, Palacios Huatuco RM, Campilgio G. et al. Trends
los riesgos y beneficios potenciales de la técnica, siem- in Surgical and Nonsurgical Aesthetic Procedures: A 14-Year
pre con un criterio ético y basado en evidencia científica. Analysis of the International Society of Aesthetic Plastic Sur-
gery - ISAPS. Aesth Plast Surg. 2024: 48, 4217-4227.
La mayoría de estudios existentes sobre la admi- 5. International Society of Aesthetic Plastic Surgery. ISAPS
nistración de rellenos híbridos presenta una evidencia international survey on aesthetic/cosmetic procedures perfor-
científica de nivel IV. Esto implica que la solidez de la med in 2023: https://www.isaps.org/media/rxnfqibn/isaps-glo-
bal-survey_2023.pdf
evidencia en este ámbito del rejuvenecimiento facial aún 6. Sundaram H, Cassuto D. Biophysical characteristics of hyalu-
no es suficientemente robusta para ser aceptada de for- ronic acid soft-tissue fillers and their relevance to aesthetic
ma unánime por la comunidad médica. No obstante, la applications. Plast Reconstr Surg. 2013; 132(4 Suppl 2):5S-21S.
información actualmente disponible junto con los datos 7. Van Loghe J, Yutskovskaya YA, Philip Werschler W. Cal-
cium hydroxylapatite: over a decade of clinical experience. The
que otros autores aporten en el futuro, contribuirá a ge- J. of Clin and Aesth Dermatol. 2015: 8(1): 38-49.
nerar una base científica de mayor calidad que sustente 8. Yutskovskaya YA, Kogan EA, Leshunov E. A randomized,
la utilización de los rellenos híbridos. Los aspectos cla- split-face, histomorphologic study comparing a volumetric cal-
cium hydroxylapatite and a hyaluronic acid-based dermal filler.
ve que deben abordarse en investigaciones futuras son J Drugs Dermatol. 2014;13(9):1047-1052.
el impacto de la hibridación sobre la reología y el per- 9. Yutskovskaya YA. Comparative clinical and histomorpholo-
fil de biocompatibilidad del producto, que son factores gical evaluation of the efficacy of the injectable belotero soft
(CPM-HA S) and radiesse (CaHa) combination. Madridge J
esenciales para comprender mejor su comportamiento y
Dermatol Res. 2022;6(1):118-125.
418

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

 Rellenos híbridos en rejuvenecimiento facial mínimamente invasivo: revisión de la literatura

10. Yutskovskaya YA, Kogan EA. Improved neocollagenesis and 18. Yag-Howard C, DeNigris J. Novel filler technique: hyaluronic
skin mechanical properties after injection of diluted calcium hy- acid and calcium hydroxylapatite mixture resulting in favora-
droxylapatite in the neck and décolletage: a pilot study. J Drugs ble esthetic and longevity outcomes. Int J Womens Dermatol.
Dermatol. 2017;16:68-74. 2021;7(5 pt B):817-819.
11. Godin MS, Majmundar MV, Chrzanowski DS, et al. Use of 19. Fakih-Gomez N, Kadouch J. Combining calcium hydroxyla-
Radiesse in combination with Restylane for facial augmenta- patite and hyaluronic acid fillers for aesthetic indications:
tion. Arch Facial Plast Surg. 2006;8(2):92-97. Efficacy of an innovative hybrid filler. Aesthetic Plast Surg.
12. Moradi A, Shirazi A, David R. Nonsurgical chin and jawli- 2022;46(1):373-381.
ne augmentation using calcium hydroxylapatite and hyaluronic 20. Fakih-Gomez N, Muñoz-Gonzalez C, Porcar Plana
acid fillers. Facial Plast Surg. 2019;35(2):140-148. CA, et al. Standarized protocols for hybrid filler appli-
13. Kadouch J, Fakih-Gomez N. A Hybrid filler: Combining cal- cation in aesthetic medicine. Am J Cosmet Surg. 2024.
cium hydroxylapatite and hyaluronic acid fillers for aesthetic DOI: 10.1177/07488068241227278.
indications. Am J Cosmet Surg. 2022;39(3):182-189. 21. Urdiales-Gálvez F, Braz A, Cavallini M. Facial rejuvenation
14. Zerbinati N, Lotti T, Monticelli D, et al. In vitro evaluation with the new hybrid filler HArmonyCaTM: Clinical and aesthetic
of the biosafety of hyaluronic acid PEG cross-linked with mi- outcomes assessed by 2D and 3D photographs, ultrasound, and
cromolecules of calcium hydroxyapatite in low concentration. elastography. J Cosmet Dermatol. 2023;22(8):2186-2197.
Open Access Maced J Med Sci. 2018;6(1):15-19. 22. Bravo BSF, de Almeida TSC., Carvalho R de M, et al. Der-
15. Pavicic T, Few JW, Huber-Vorländer J. A novel, multistep, mal thickness increase and aesthetic improvement with hybrid
combination facial rejuvenation procedure for treatment of the product combining hyaluronic acid and calcium hydroxyapatite:
whole face with incobotulinumtoxin A, and two dermal fillers A clinical and sonographic analysis. Plast Reconstr Surg Glob
- calcium hydroxylapatite and a monophasic, polydensified Open. 2023;11(6):e5055.
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16. Bravo BSF, de Menezes Penedo LB, de Melo Carvalho R, cial rejuvenation with the hybrid filler HArmonyCaTM. Aesthetic
et al. Improvement of facial skin laxity by a combined tech- Plast Surg. 2023. DOI: 10.1007/s00266-023-03649-9
nique with hyaluronic acid and calcium hydroxylapatite fillers: 24. Braz A, Colucci L, Macedo de Oliveira L, et al. A retrospecti-
A clinical and ultrasonography analysis. J Drugs Dermatol. ve analysis of safety in participants treated with a hybrid hyalu-
2022;21(1):102-106. ronic acid and calcium hydroxyapatite filler. Plast Reconstr Surg
17. Chang JW, Koo WY, Kim EK, et al. Facial rejuvenation using Glob Open. 2024;12(2):e5622.
a mixture of calcium hydroxylapatite filler and hyaluronic acid
filler. J Craniofac Surg. 2020;31(1):e18-21.

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CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2024 / Pag. 421-430 http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922024000400008

Original / Revisión RECONSTRUCTIVA

Tratamientos no quirúrgicos en secuelas de

parálisis facial: revisión crítica de la literatura y
recomendaciones clínicas
Non-surgical treatments in facial paralysis sequelae:
a critical review of the literature and clinical recommendations

Abraham ZAVALA*, Wieslawa de PAWLIKOWSKI** Zavala A.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. Las secuelas de la parálisis facial, tales Background and objective. The sequelae of facial paralysis, such
como sincinesias, asimetrías e hipercinesias, afectan la expresión y as synkinesis, asymmetry, and hyperkinesis, significantly affect facial
movilidad facial, impactando significativamente en la calidad de vida. expression and mobility leading to a substantial impact on quality of
Este artículo realiza una revisión crítica de los tratamientos no life.
quirúrgicos disponibles para el manejo de estas secuelas, presentando This article provides a critical review of non-surgical treatments
recomendaciones clínicas basadas en la evidencia actual y en la expe- available for managing these sequelae, offering clinical recommenda-
riencia de los autores. tions based on current evidence and the authors' expertise.
Material y método. Revisión selectiva de la literatura en inglés y Methods. A selective review of the literature in English and Spa-
español utilizando las bases de datos PubMed, Scopus, TripDatabase nish was conducted using databases such as PubMed, Scopus, Trip-
y SciELO. Incluimos estudios sobre reentrenamiento neuromuscular, Database, and SciELO. Studies focusing on neuromuscular retraining,
toxina botulínica y rellenos faciales para el tratamiento de secuelas de botulinum toxin, and facial fillers for the treatment of facial paralysis
parálisis facial. Seleccionamos 39 artículos relevantes publicados en- sequelae were included. A total of 39 relevant articles published be-
tre 1982 y 2024 y 3 textos adicionales sobre fisiopatología y manejo de tween 1982 and 2024 along with 3 additional texts on the pathophysio-
la parálisis facial que analizamos para evaluar la eficacia y seguridad logy and management of facial paralysis, were analyzed to assess the
de los tratamientos no quirúrgicos. efficacy and safety of non-surgical treatments.
Resultados. El reentrenamiento neuromuscular demuestra ser efi- Results. Neuromuscular retraining has been shown to effectively
caz en reducir las sincinesias y mejorar la motilidad. La toxina botulí- reduce synkinesis and improve facial motility. Botulinum toxin yields
nica muestra buenos resultados para disminuir las contracciones anor- positive outcomes in decreasing abnormal contractions and enhan-
males y mejorar la estética y función facial, especialmente cuando se cing both aesthetic appearance and facial function, especially when
combinaba con el reentrenamiento. Los rellenos faciales son también combined with retraining. Facial fillers are also effective in correcting
eficaces para corregir asimetrías y la pérdida unilateral de volumen. asymmetry and unilateral volume loss.
Conclusiones. Los tratamientos no quirúrgicos, como el reentre- Conclusions. Non-surgical treatments, such as neuromuscular re-
namiento neuromuscular, la toxina botulínica y los rellenos faciales, training, botulinum toxin, and facial fillers, represent effective options
son opciones efectivas para el manejo de las secuelas de la parálisis fa- for the treatment of facial paralysis sequelae. A personalized approach,
cial. Es esencial un enfoque personalizado, considerando la anatomía considering both facial anatomy and underlying pathophysiology, is
facial y la fisiopatología subyacente, para optimizar los resultados de essential for optimizing outcomes in these minimally invasive proce-
estas intervenciones mínimamente invasivas. dures.

Palabras clave Parálisis facial, Sincinesias, Hipercinesias, Key words Facial paralysis, Synkinesis, Hyperkinesis,
Reentrenamiento neuromuscular, Toxina Neuromuscular retraining, Botulinum toxin,
botulínica, Rellenos faciales, Tratamientos Facial fillers, Non-surgical treatments.
no quirúrgicos.
Nivel de evidencia científica 5c Terapéutico Level of evidence 5c Therapeutic
Recibido (esta versión) 22 octubre / 2024 Received (this version) October 22 / 2024
Aceptado 2 diciembre / 2024 Accepted December 2 / 2024

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano Plástico, Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú.
** Cirujano Plástico, Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Perú.

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
www.ciplaslatin.com - (ISSN 0376-7892 eISNN 1989-2055)
 Zavala A., de Pawlikowski W.

Introducción sis”), “sincinesias” (“synkinesis”), “asimetría facial”

(“facial asymmetry”), e “hipercinesia facial” (“facial
La reinervación aberrante de los músculos faciales hyperkinesis”). Seleccionamos los artículos a partir de
tras una lesión del nervio facial en continuidad puede los resúmenes y revisamos los textos completos relevan-
resultar en hipertonía estática y dinámica, lo que lleva a tes. Verificamos las referencias para identificar estudios
sincinesias, asimetrías, hipercinesia facial y otras com- adicionales.
plicaciones. Estos trastornos no solo afectan a la mo- Incluimos textos históricos y manuales sobre lesio-
vilidad y expresión facial, sino que también impactan nes del nervio facial para proporcionar un contexto ana-
negativamente en el bienestar psicológico y en la cali- tómico y fisiológico. Realizamos búsquedas adicionales
dad de vida de los pacientes. A pesar de los avances en sobre los mecanismos de adaptación neuromuscular y la
el tratamiento de esta condición, no existe un enfoque farmacodinamia de la toxina botulínica. La revisión sin-
terapéutico único y definitivo. En su lugar, se emplea tetizó los hallazgos de estudios clínicos sobre la eficacia,
un conjunto diverso de estrategias que abarcan desde la la seguridad y las consideraciones técnicas de estos tra-
quimiodenervación con toxina botulínica y técnicas de tamientos. Además, abordamos los avances recientes en
fisioterapia hasta intervenciones quirúrgicas, todas ellas este campo.
con el objetivo común de restaurar la simetría facial y
mejorar la función dinámica.(1-3) La quimiodenervación, Resultados
por ejemplo, permite una modulación precisa de la ac-
tividad muscular en áreas específicas,(4,5) mientras que En la revisión de la literatura realizada identificamos
modalidades no invasivas de fisioterapia, como el bio- inicialmente un total de 607 artículos en inglés y 5 en es-
feedback y el reentrenamiento neuromuscular facial, han pañol, sumando un total de 612 fuentes. Tras aplicar los
demostrado beneficios significativos en la recuperación criterios de inclusión y exclusión, seleccionamos 39 artí-
de la función.(6,7) A su vez, los rellenos faciales son fre- culos completos y relevantes para esta revisión publica-
cuentemente empleados en combinación con estos trata- dos entre 1982 y 2024. Excluimos 573 artículos que no
mientos para corregir deformidades estructurales, como cumplían con los criterios de inclusión, tales como pre-
surcos profundos o la pérdida de volumen ocasionada sentaciones de casos, comunicaciones breves, resúme-
por la hipertonía muscular.(8,9) nes de congresos, cartas al editor y artículos en prensa.
La presente revisión narrativa examina y actualiza Finalmente, de los 39 artículos aceptados, 38 estaban en
las opciones terapéuticas no quirúrgicas para el manejo inglés y 1 en español. Asimismo, incorporamos 3 textos
de las secuelas de la parálisis facial, presentando reco- adicionales sobre la fisiopatología y manejo de la paráli-
mendaciones clínicas basadas en la evidencia actual y la sis facial que proporcionaron un contexto relevante para
experiencia de los autores. los tratamientos no quirúrgicos de las secuelas faciales.
En total, utilizamos 42 fuentes para esta revisión se-
Material y método lectiva, lo que permitió analizar y sintetizar la informa-
ción relacionada con los tratamientos no quirúrgicos en
Revisión selectiva de la literatura en inglés y espa- las secuelas de la parálisis facial, incluyendo el reentre-
ñol utilizando las bases de datos PubMed, Scopus, Trip- namiento neuromuscular, la quimiodenervación con to-
Database y SciELO para encontrar artículos primarios xina botulínica y el uso de rellenos faciales.
y secundarios sobre reentrenamiento neuromuscular,
quimiodenervación con toxina botulínica y rellenos fa- Discusión
ciales empleados para restaurar la simetría después de
una lesión del nervio facial. Los artículos primarios se La restauración de la simetría y la función facial tras
centraron en las técnicas y resultados para pacientes con una parálisis facial representa un desafío clínico que
sincinesias, asimetrías o hipercinesias. Los artículos se- requiere un enfoque integral y complejo. A lo largo de
cundarios proporcionaron contexto sobre la anatomía, la esta revisión examinamos diferentes tratamientos no
fisiopatología y las implicaciones terapéuticas más am- quirúrgicos, como el reentrenamiento neuromuscular
plias. Los artículos seleccionados debían ser originales, facial (RNMF), la toxina botulínica (TB) y los rellenos
revisiones bibliográficas o ensayos clínicos. faciales, útiles en la mejora tanto de la estética como de
Las palabras clave empleadas incluyeron “reentrena- la funcionalidad facial. Estos tratamientos, aunque bien
miento neuromuscular” (“neuromuscular retraining”), establecidos en la práctica clínica, siguen evolucionan-
“toxina botulínica” (“botulinum toxin”), “rellenos facia- do en cuanto a sus indicaciones, técnicas de aplicación
les” (“facial fillers”), “parálisis facial” (“facial paraly- y combinaciones terapéuticas. Los hallazgos derivados
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de esta revisión permiten aclarar conceptos previos y que se utiliza de manera independiente o con retroali-
aportar una visión más precisa sobre la efectividad y los mentación frente al espejo. La EMG detecta los poten-
beneficios de estas opciones mínimamente invasivas, ciales eléctricos durante las contracciones musculares y
subrayando la importancia de un tratamiento persona- los muestra gráficamente para ofrecer retroalimentación
lizado. audiovisual, lo que ayuda a mejorar el control selectivo
de los músculos.(13) En algunos casos, el uso de cintas al-
Reentrenamiento neuromuscular rededor de la boca proporciona retroalimentación senso-
El reentrenamiento neuromuscular facial (RNMF) rial del movimiento durante las contracciones.(14) Otras
tiene como objetivo facilitar el movimiento voluntario herramientas complementarias incluyen estiramientos
de grupos musculares específicos y reducir los movi- manuales, masajes, bolsas de calor y vibración, aunque
mientos anormales a través de terapias físicas orien- algunos programas priorizan la sensación de movimien-
tadas al reaprendizaje motor. Estas técnicas juegan un to sobre estos métodos.(15,16)
papel crucial en los pacientes con secuelas de parálisis La temporalidad, frecuencia y duración de las sesio-
facial convirtiendo los movimientos premeditados en nes de tratamiento varían considerablemente. Las se-
movimientos espontáneos, previniendo el desarrollo siones presenciales dirigidas por profesionales pueden
de nuevas contracciones musculares anormales y ofre- variar desde una vez al mes hasta 3 veces por semana.
ciendo a los pacientes una opción conservadora para Los regímenes autoadministrados en casa son a menudo
la recuperación y/o refinamiento de la motilidad facial. mejor descritos, con ejemplos que incluyen ejercicios
Las técnicas de RNMF se basan en las características realizados 3 veces al día durante 30 minutos diarios, o
únicas de los nervios y músculos faciales y no deben varias veces al día integrados en las actividades cotidia-
confundirse con terapias motoras no específicas que nas.(7,10,11) Cuando se ejecuta correctamente, el RNMF
promueven la recuperación motora gruesa mediante puede mejorar los patrones de movimiento y expresión
ejercicios de máximo esfuerzo y estimulación eléctri- incluso muchos años después del desarrollo inicial de las
ca, los cuales no están indicados en casos de parálisis sincinesias.(17)
facial.(6) Por el contrario, el RNMF se centra en pro-
porcionar información sensorial para mejorar la adap- Toxina Botulínica
tación neuronal y el aprendizaje a través de la práctica La toxina botulínica (TB) es una neurotoxina que
de movimientos coordinados combinados con técnicas interfiere con la neurotransmisión colinérgica al inhibir
como la electromiografía de superficie y la retroali- la liberación de acetilcolina mediante un bloqueo presi-
mentación propioceptiva. náptico irreversible en la unión neuromuscular. Tras la
Las sincinesias son la condición que con mayor fre- inyección intramuscular, la TB mantiene su efecto hasta
cuencia se trata con RNMF. Durante el reentrenamiento, que nuevas terminaciones axónicas establecen contacto
es vital que los pacientes con sincinesias incorporen el con el músculo, lo cual ocurre generalmente entre 3 y 6
conocimiento sobre la anatomía y la función de los mús- meses después de la aplicación.(18,19) La administración
culos faciales. Asimismo, es importante que compren- de TB en el contexto de las secuelas de una parálisis fa-
dan la diferencia entre la actividad muscular deficiente cial se enfoca principalmente en la reducción de sinci-
que resulta en la ausencia de movimiento (flacidez) y nesias y asimetrías faciales, mejorando tanto la estética
la actividad muscular aberrante que causa contracciones como la funcionalidad. En las últimas décadas, la apli-
anormales (sincinesias, hipercinesias, hipertonías). La cación de TB ha ganado popularidad en el tratamiento
retroalimentación a través de ejercicios frente al espejo de estas secuelas, y su uso combinado con el RNMF ha
o el autoanálisis mediante videos ha demostrado tener demostrado tener un impacto positivo en la duración de
un efecto positivo en la simetría a largo plazo y en la los resultados.(20)
prevención de las sincinesias, proporcionando retroa- Las indicaciones para su aplicación incluyen la co-
limentación visual durante los ejercicios faciales.(7,10,11) rrección de sincinesias, hipertonías e hipercinesias facia-
Estos ejercicios varían ampliamente, desde muecas y les postparéticas, especialmente cuando el puntaje en la
sonrisas hasta fruncir los labios, mostrar los dientes e escala de gradación facial Sunnybrook es superior a 5, y
inflar las mejillas. Asimismo, la terapia mimética, que cuando la recuperación motora está estabilizada.(21,22) De
incluye masajes, relajación, inhibición de las sincinesias los 7 serotipos conocidos de TB, solo los tipos A y B es-
y ejercicios de coordinación y expresión emocional, ha tán aprobados para uso médico. Las formas utilizadas en
demostrado reducir la gravedad de la paresia y mejorar el tratamiento de pacientes con parálisis facial son ona-
la simetría tras una lesión del nervio facial.(12) La electro- botulinumtoxinA y abobotulinumtoxinA, ambos tipos
miografía (EMG) es otra herramienta complementaria A, con diferentes procesos de fabricación que resultan
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en distintas concentraciones y proteínas no tóxicas. El

tipo B está disponible como rimabotulinumtoxinB; sin
embargo, está aprobado por la Food and Drugs Admi-
nistration (FDA) de los Estados Unidos solo para la dis-
tonía cervical, y sus beneficios en trastornos musculares
faciales aún no se han definido.(18,23)
Tiempos. A excepción de los casos con transección
confirmada del nervio facial que aún no se han sometido
a reinnervación quirúrgica, la TB debe administrarse en
la hemicara afectada cuando se haya logrado la máxima
reinnervación posible. En la parálisis de Bell y parálisis
de otras etiologías infecciosas esto ocurre entre 4 y 6
meses tras el inicio de la condición, mientras que en pa-
cientes quirúrgicos dependerá de varios factores, como
la técnica, el nervio donante utilizado o la edad del pa-
ciente, entre otros.(24) Durante este proceso, la TB pue-
de aplicarse tempranamente en la hemicara no afectada
Figura 1. Zonas de aplicación y músculos objetivo de la toxina botulínica
para mejorar la simetría en reposo. El efecto de la TB en pacientes con sincinesias e hipercinesias postparálisis facial en las he-
micaras afectada y no afectada.
puede comenzar entre 12 y 18 horas después de la apli-
cación, alcanza su efecto máximo entre 4 y 7 días y dura Tabla I. Dosis de toxina botulínica (onabotulinumtoxinA) en
entre 3 y 6 meses. Un importante numero de pacientes sincinesias faciales postparálisis facial
puede notar una disminución del efecto ya a partir del Rango de dosis
primer mes postinyección.(25) Generalmente se requieren Músculo
(unidades de TB)
varias sesiones para establecer la dosis adecuada en cada
Hemicara afectada
paciente.
Zonas de aplicación. La dosis y el sitio de inyec- Corrugator supercilii 5 - 10
ción son específicos para cada paciente. Los músculos Orbicularis oculi 7.5 - 10
típicamente inyectados para corregir las sincinesias en Buccinador 10 - 20
la hemicara afectada incluyen: orbicularis oculi (para Depressor anguli oris 2.5 - 10
reducir el estrechamiento de la apertura palpebral), pla- Mentalis 2.5 - 10
tisma (para disminuir la tensión y las bandas cervicales Platisma 10 - 30
resultantes), depressor anguli oris, mentalis, buccina- Hemicara no afectada
dor (para mejorar la elevación de la comisura labial) y, Frontalis 5 - 10
ocasionalmente, frontalis y corrugador (para reducir la
Orbicularis oculi 2.5 - 5
tensión en las áreas frontal y glabelar). En la hemicara
Levator labii alaeque nasi 2.5 - 7.5
no afectada, la TB mejora las hipercinesias y crea una
Depressor labii inferioris 2.5 - 5
mayor simetría en reposo. Los músculos comúnmente
aplicados incluyen frontalis y orbicularis oculi (para si-
metrizar las regiones frontal y periorbital), levator labii del lado afectado.(26,27) Los sitios de inyección y las dosis
alaeque nasi (para reducir la visibilidad del arco dental en el lado no afectado son similares en las fases aguda
superior) y depressor labii inferioris (para reducir la vi- y crónica.
sibilidad del arco dental inferior) (Fig. 1). Especificamos Lagrimeo gustativo. Una complicación rara en pa-
las dosis propuestas para cada músculo en la Tabla 1.(25) cientes con parálisis facial es el lagrimeo estimulado
En cuanto a la preparación injectable, se recomienda durante la alimentación, causado por la redirección de
onabotulinumtoxinA a una concentración de 2.5 unida- fibras visceromotoras hacia la glándula lagrimal durante
des por 0.1 ml de solución salina al 0.9%. la regeneración nerviosa.(28,29) Este fenómeno aberrante
Otras indicaciones provoca lagrimeo ipsilateral cuando el paciente mastica.
Manejo agudo de la parálisis facial. Existe eviden- Dado que la glándula lagrimal está inervada por fibras
cia en la literatura que sugiere el uso de TB en la hemi- colinérgicas del sistema nervioso parasimpático, se ha
cara no afectada durante los primeros 3 meses tras el reportado que el tratamiento exitoso del lagrimeo gusta-
inicio de la condición, afirmando que debilitar el lado tivo se logra aplicando TB directamente sobre la glándu-
no afectado contribuiría a fortalecer y mejorar la función la, con una duración del efecto de hasta 6 meses, requi-
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riendo aplicaciones menos frecuentes en comparación Rellenos Faciales

con otras áreas.(28-30) Antes de la aplicación es necesario La aplicación de rellenos faciales es un procedimien-
realizar un examen ocular completo para descartar el to mínimamente invasivo y reversible que se emplea
síndrome de ojo seco y confirmar el lagrimeo gustativo para tratar asimetrías faciales con un potencial impacto
mediante la prueba de Schirmer, realizada con y sin esti- positivo en la calidad de vida de los pacientes con pará-
mulación gustativa.(31) Recientemente se han desarrolla- lisis facial o sus secuelas.(8) Los pacientes con parálisis
do métodos de inyección guiados por ultrasonido en la facial a menudo experimentan una pérdida asimétrica
glándula lagrimal para garantizar una aplicación precisa de volumen y una redistribución de los tejidos blandos.
de la toxina y minimizar el malestar del paciente.(32,33) Este envejecimiento asimétrico se debe a los cambios en
La dosis utilizada varía entre 10 y 20 unidades de TB, el tono muscular y en el volumen de los tejidos blandos
siempre comenzando con una dosis baja y aumentando asociados con la parálisis facial.(9)
gradualmente si es necesario.(28-32) Existen diversos tipos de rellenos disponibles para
Sudoración gustativa (Síndrome de Frey). La sudo- uso médico; sin embargo, los rellenos a base de ácido
ración gustativa, Síndrome de Frey o síndrome auriculo- hialurónico son el compuesto de elección en la mayoría
temporal, ocurre (similar al lagrimeo gustativo) debido a de los países. Mientras que los rellenos de mayor visco-
la regeneración aberrante de fibras colinérgicas postgan- sidad se utilizan en planos subcutáneos profundos, por
glionares del nervio auriculotemporal con fibras parasim- ejemplo, para corregir pliegues nasolabiales y mejorar el
páticas de las glándulas sudoríparas de la piel. El cuadro contorno facial, los rellenos de menor viscosidad son los
clínico incluye enrojecimiento, sudoración y dolor tras preferidos para tratar líneas superficiales y arrugas finas,
masticar, y su principal etiología son las secuelas de una como en las regiones periorbitarias o periorales. Otros
parotidectomía lateral.(34) En estos casos, la aplicación in- rellenos, como la hidroxiapatita de calcio, proporcionan
tracutánea de TB es un tratamiento seguro y eficaz. Se un excelente soporte estructural, lo que los hace adecua-
ha demostrado que el tratamiento con dosis entre 1.5 y dos para corregir surcos faciales profundos y modificar
5 unidades de TB por cm² proporciona una duración del la estructura ósea facial. Sin embargo, su uso clínico está
efecto de hasta 18 meses.(35,36) Es importante evitar que la disminuyendo y, hasta la fecha, no existen evidencias en
neurotoxina alcance los músculos de la expresión facial, la literatura sobre su utilidad en pacientes con parálisis
como el borde lateral de los músculos cigomáticos o los facial.
músculos orbicularis oris y orbicularis oculi. Técnicas. Para la colocación de rellenos en planos
Pseudoptosis. La pseudoptosis, blefaroptosis con superficiales generalmente es suficiente emplear aneste-
función preservada del músculo elevador del párpado sia tópica local. En aplicaciones más profundas, se pue-
superior, es una secuela relativamente rara de la parálisis de considerar la adición de anestesia local inyectada o
facial. Se ha postulado que tiene un origen sincinésico, bloqueos regionales. Las técnicas de inyección de relle-
en el que la contracción involuntaria del músculo orbi- nos faciales se dividen en:(40)
cularis oculi resulta del movimiento voluntario del mús- • Técnica punto a punto: se aplican pequeñas cantida-
culo orbicularis oris (sincinesia oro-ocular). Esta con- des de la sustancia suficientemente cercanas a lo lar-
dición puede variar desde una asimetría estética hasta go de la depresión cutánea.
una obstrucción parcial de la visión. La aplicación de 5 a • Técnica lineal trazante: se introduce la aguja a lo lar-
15 unidades de TB en 2 a 3 áreas de la porción pretarsal go del surco y se aplica la sustancia de manera cons-
del músculo orbicular de los ojos en el párpado superior tante al tiempo que se retira la aguja.
puede ayudar a corregir la pseudoptosis(37); sin embargo, • Técnica en abanico: se introduce la aguja y se aplica
existe un riesgo significativo de producir lagoftalmos, la sustancia al tiempo que se retira la aguja de manera
diplopía o empeoramiento de la blefaroptosis con la parcial, para luego volver a introducirla en una posi-
aplicación de TB. ción distinta y repetir el procedimiento.
Al margen de las complicaciones habituales propias • Técnica en malla: se realizan múltiples aplicaciones
de las inyecciones de TB, como aumento de volumen o lineales perpendiculares. Esta técnica se utiliza en
edema, su aplicación en parálisis facial conlleva un ries- defectos mayores y depresiones que exceden los lí-
go ligeramente mayor dada la mayor dosis acumulada, mites de un surco o arruga.
las distintas áreas de inyección y la necesidad de múlti-
ples sesiones en el largo plazo. Antes del inicio del trata- Recomendaciones clínicas
miento, los pacientes deben ser debidamente informados El reentrenamiento neuromuscular, la quimodener-
sobre los potenciales riesgos, complicaciones y efectos vación con toxina botulínica y la aplicación de rellenos
secundarios de la aplicación de TB.(28,38,39) faciales son técnicas mínimamente invasivas efectivas
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para restaurar la simetría facial, tanto en reposo como Recomendaciones clínicas para el tratamiento de
en movimiento, en pacientes con sincinesias, asimetrías, secuelas de parálisis facial con toxina botulínica
hipercinesia facial u otras secuelas de parálisis facial. El uso de toxina botulínica para tratar las secuelas de
Aunque estos agentes inyectables han demostrado con- la parálisis facial requiere una estrategia personalizada
sistencia en cuanto a seguridad y eficacia en numerosos basada en una evaluación clínica detallada. A continua-
estudios, no están exentos de riesgo de complicaciones. ción, detallamos algunas de las recomendaciones clave
Los resultados exitosos de estas medidas terapéuticas se para optimizar el tratamiento y minimizar posibles com-
basan en un profundo entendimiento de la anatomía fa- plicaciones.
cial y los eventos fisiopatológicos que siguen a la lesión 1. Evaluación previa y consideraciones inicia-
del nervio facial. Este apartado ofrece recomendaciones les. Antes de la aplicación debe realizarse una historia
clínicas basadas en la evidencia actual y en la experien- clínica detallada con énfasis en el inicio y progresión
cia de los autores, con el fin de optimizar los resultados natural de la enfermedad, así como en la presencia de
terapéuticos y minimizar posibles complicaciones. condiciones que constituyan contraindicaciones relati-
vas y absolutas para el uso de TB (trastornos neuromus-
Recomendaciones clínicas para el tratamiento de culares, trastornos oculares, infecciones activas, emba-
secuelas de parálisis facial con reentrenamiento neu- razo, anticoagulación y/o reacciones adversas previas).
romuscular Asimismo, se deben diferenciar específicamente los
1. Planes de terapia personalizados. El régimen músculos faciales sincinésicos, hipertónicos, parésicos
de Reentrenamiento Neuromuscular (RNM) de cada y paralizados. De igual forma, documentar la evolución
paciente debe ser altamente individualizado, reflejando del cuadro clínico antes y después de la aplicación de TB
los patrones únicos de su actividad muscular y regene- mediante fotografías y videos es útil para establecer un
ración nerviosa. Esto incluye la selección de ejercicios régimen de tratamiento individualizado.
adecuados, intensidad y frecuencia. Para los pacientes 2. Dosis inicial y seguimiento. Para minimizar
que son candidatos a la aplicación de toxina botulínica, el riesgo de efectos adversos sugerimos comenzar con
una sesión de RNM previa a la inyección permite que dosis bajas durante la primera sesión (según los ran-
el fisioterapeuta establezca una evaluación basal de los gos descritos en la Tabla 1) y hacer un seguimiento 2
movimientos faciales sin distorsiones, lo que proporcio- semanas después para ajustar la dosis si es necesario.
na información valiosa para las terapias postinyección. Es clave ajustar la dosis en función de las caracterís-
2. Uso de herramientas de biofeedback. La in- ticas individuales del paciente y de los resultados ob-
corporación de herramientas como la electromiografía servados en sesiones anteriores. Este enfoque gradual
de superficie (EMG) y el feedback propioceptivo pue- permite establecer un régimen terapéutico optimizado,
de mejorar significativamente la efectividad del RNM. evitando la afectación involuntaria de músculos adya-
Estas herramientas
ayudan a los pacientes
a visualizar su propia
actividad muscular, lo
que facilita un mejor
control y coordina-
ción muscular.
3. Monitoreo y
ajustes regulares. La
evaluación continua
y el ajuste de los pro-
tocolos terapéuticos
son esenciales. Esto
implica seguimientos
regulares y modifica-
ciones periódicas ba-
sadas en el progreso
del paciente y cual-
Figura 2. Resultados en reposo (A y D), de “sonrisa social” (B y E), y de sonrisa con exposición dental (C y F), pre y 3 me-
quier complicación ses después de tratamiento de parálisis rígida y sincinesias con toxina botulínica y reentrenamiento neuromuscular. Se
administró TB en músculos orbicularis oculi, depressor anguli oris, mentalis y platisma de la hemicara afectada y en el
emergente. músculo frontalis de la hemicara no afectada.
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centes y manteniendo la función muscular necesaria • Mentalis y platisma. Para las contracciones sinciné-
para actividades esenciales como el habla y la alimen- sicas que afectan al mentón y a la región cervical se
tación (Fig. 2). recomienda el debilitamiento selectivo de los mús-
3. Manejo muscular específico. culos mentalis y platisma. Además, se ha postulado
• Orbicularis oculi. Para el cierre sincinésico de los un origen embriológico único entre el platisma y los
párpados es crucial iniciar con dosis conservadoras depresores del labio inferior, (41) por lo que reducir la
para evitar complicaciones como el aumento de la actividad del platisma puede mejorar la elevación de
sequedad ocular, malposición del párpado inferior y la comisura bucal.
cierre incompleto de los párpados. Muchos pacien- • Hemicara no afectada. En casos de parálisis facial uni-
tes presentan cierto grado de lagoftalmos residual lateral es común la aplicación de TB en los músculos
asociado a la contracción sincinésica del orbicularis de lado contralateral que estén desarrollando hiperfun-
oculi. Una dosis excesiva puede agravar condiciones ción compensatoria e hipertrofia. Asimismo, se puede
preexistentes como esta, lo que resalta la necesidad tratar el músculo levator labii alaeque nasi para redu-
de una dosificación precisa. cir la visibilidad de la arcada dentaria superior. Ade-
• Músculos del tercio medio facial. La aplicación de más se emplea con frecuencia en el músculo frontalis
toxina botulínica en los músculos cigomático mayor, de la hemicara no afectada, debido a la recuperación
cigomático menor y risorio puede disminuir las con- generalmente limitada de la rama temporal de la he-
tracciones sincinésicas y naturalizar la elevación de micara afectada (independientemente de la causa de
la comisura labial al sonreír. Sin embargo, en casos la parálisis), para lograr simetría en la región frontal.
con contracción tónica significativa y pliegues naso- 4. Riesgos y complicaciones. Recomendamos un
labiales pronunciados, el masaje del tercio medio de abordaje prudente para la aplicación de TB en las secue-
la cara y la aplicación de rellenos a nivel del surco na- las de parálisis facial. Un debilitamiento excesivo de los
solabial podrían ser preferibles a la aplicación de TB. músculos, particularmente los involucrados en el habla y
• Músculos depresores del labio inferior. El objetivo la alimentación, puede ocasionar dificultades leves para
de tratar el músculo depressor anguli oris (DAO) es hablar, especialmente los fonemas labiales (/p/, /m/ y /b/)
eliminar la acción antagonista de este músculo so- y la adaptación a nuevas posiciones labiales. Asimismo, el
bre los elevadores de la comisura labial. Restaurar uso de TB a nivel periorbitario conlleva algunos riesgos
la “sonrisa social” o “sonrisa de Mona Lisa” (sonrisa y posibles efectos secundarios, como ptosis, diplopía, xe-
con excursión lateral y superior de la comisura) es un roftalmia o lagoftalmos, entre otros.(20-22) Es crucial equili-
objetivo importante de esta intervención en pacientes brar los beneficios terapéuticos con los riesgos potencia-
sincinésicos (Fig. 3). Además, cuando existe una pa- les para optimizar los resultados del paciente.
resia secuelar del depresor labii inferioris (DLI), la
inyección del DLI contralateral puede ayudar a equi- Recomendaciones clínicas para el tratamiento de
librar la posición del labio inferior, evitando excur- secuelas de parálisis facial con rellenos faciales
siones asimétricas. 1. Combinación con toxina botulínica. El uso
de toxina botulínica en conjunto con ácido hialurónico
puede prolongar los efectos del relleno.(42) Este enfoque
combinado puede ser particularmente eficaz en el tercio
superior de la cara, donde las arrugas dinámicas son más
prevalentes.
2. Sitios de aplicación específicos.
• Tercio superior. El tercio superior de la cara puede
requerir la aplicación de rellenos tras un tratamien-
to con toxina botulínica para corregir líneas y surcos
bien definidos de la piel. En particular, en las regio-
nes glabelar y frontal, los rellenos a base de ácido
hialurónico pueden aplicarse utilizando la técnica de
Figura 3. Imágenes pre (A) y 2 meses post (B) tratamiento de restauración
de la "sonrisa social" o "sonrisa de Mona Lisa" (sonrisa con desplazamien- trazo lineal. No obstante, es importante señalar que
to lateral y superior de la comisura labial) en una paciente con parálisis
rígida secundaria a parálisis de Bell, mediante la aplicación de toxina bo- la aplicación de rellenos, especialmente en la región
tulínica en los músculos depressor anguli oris, mentalis y platisma. Ade- glabelar, conlleva un mayor riesgo de necrosis cutá-
más, se administró toxina botulínica en el orbicularis oculi para tratar la
sincinesia oro-ocular, así como en el corrugator supercilii y el frontalis de nea independientemente del tipo de relleno utilizado.
la hemicara no afectada. Finalmente, se aplicó ácido hialurónico en los
surcos nasogenianos. Si es necesario, las arrugas periorbitrarias pueden tra-
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tarse en combinación con toxina botulínica usando Observamos que un enfoque personalizado que con-
técnicas punto a punto o de trazo lineal múltiple. temple la evaluación precisa de los músculos afectados,
• Tercios medio e inferior. La aplicación de rellenos optimiza los resultados y minimiza las complicaciones.
en el surco nasolabial puede suavizar el pliegue ex- Las recomendaciones clínicas basadas en la evidencia
cesivamente definido provocado por la hipertonía de destacan la importancia de una evaluación integral del
los músculos del tercio medio facial. En esta región paciente que incluye el uso de herramientas de biofeed-
se puede emplear la técnica en abanico o el aborda- back y un seguimiento regular para asegurar la efectivi-
je intraoral. Además, los compuestos a base de ácido dad y seguridad de los tratamientos. Este enfoque holís-
hialurónico corrigen adecuadamente las diferencias tico facilita no solo la restauración estética sino también
de volumen en los labios o en las líneas periorales e la funcionalidad facial, mejorando significativamente la
incluso mejorar la competencia oral. En estas áreas, calidad de vida de los pacientes.
la aplicación de toxina botulínica en dosis bajas pue-
de complementar la corrección volumétrica. Los con- Dirección del autor
tornos irregulares en el mentón también pueden co-
rregirse mediante la combinación de rellenos y toxina Dr. Abraham Zavala
botulínica. Las bandas formadas por la contracción Correo electrónico: [email protected]
del músculo platisma se corrigen generalmente solo
con inyecciones de toxina botulínica. Bibliografía
3. Riesgos y complicaciones. Los cirujanos de-
ben ser conscientes de los riesgos elevados asociados 1. Guerreschi P, Labbé D. Sequelae of Facial Palsy: A Compre-
hensive Treatment. Plast Reconstr Surg. 2019;144(4):682e-692e.
con la aplicación de rellenos en ciertas áreas, como 2. Chuang DC, Chang TN, Lu JC, Zavala A. Surgical Treatment
la zona glabelar, que es propensa a la hipoperfusión for Postparalytic Facial Synkinesis: A 35-Year Experience. Plast
de la piel. Se recomienda utilizar técnicas que mini- Reconstr Surg. 2022;50(3):631-643.
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nitoreo constante. Estudios cadavéricos recientes han Elsevier; 2006, Pp.883-916.
demostrado que el uso de guía por ultrasonido mejora 4. Kannan RY, Nduka C. The Role of Botulinum Toxin in Facial
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disminuye la cantidad de sustancia inyectada que se Elsevier; 2022, Pp.39-50.
5. Gómez Martín C, Fonseca Valero R, Galán Fajardo J.M.
dispersa en los tejidos circundantes en comparación
Utilización de la toxina botulínica para mejorar la funcionalidad
con la guía por puntos de referencia, lo que podría y la expresión del labio en parálisis facial de larga evolución.
reducir el riesgo de complicaciones.(31) Cir. plást. iberolatinoam.2010; 36(2):175-178.
5. Diels HJ, Beurskens C. Neuromuscular Retraining: Non-Sur-
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Restaurar la simetría y la función facial tras una le- 1991;101:744-750.
sión del nervio facial requiere un enfoque multifacético 7. Occhiogrosso J, Derakhshan A, Hadlock TA, Shanley KM,
que incluye alternativas quirúrgicas y no quirúrgicas. Lee LN. Dermal Filler Treatment Improves Psychosocial We-
ll-Being in Facial Paralysis Patients. Facial Plast Surg Aesthet
Específicamente en las secuelas de una parálisis facial Med. 2020; 22-5: 370-377.
con reinervación aberrante el reentrenamiento neuro- 8. Liu RH, Yau J, Derakhshan A, Xiao R, Hadlock TA, Lee LN.
muscular (RNM), la toxina botulínica (TB) y los relle- Facial Filler in Facial Paralysis: A Prospective Case Study and
Multidimensional Assessment. Facial Plast Surg Aesthet Med.
nos faciales son herramientas de tratamiento mínima- 2024;26(4):426-430.
mente invasivo de gran utilidad, cada una con beneficios 9. Coulson SE, Adams RD, O’Dwyer NJ, Croxson GR. Physio-
y desafíos únicos, lo que requiere un plan de tratamiento therapy rehabilitation of the smile after long-term facial nerve
palsy using video self-modeling and implementation intentions.
personalizado para cada paciente. La integración de es- Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134(1):48-55.
tos tratamientos, sustentada en un conocimiento profun- 10. Fujiwara K, Furuta Y, Yamamoto N, Katoh K, Fukuda S.
do de la anatomía y la fisiopatología de las lesiones del Factors affecting the effect of physical rehabilitation therapy for
synkinesis as a sequela to facial nerve palsy. Auris Nasus Larynx
nervio facial y sus secuelas, puede conducir a mejoras 2018: 45: 732-739.
significativas en la simetría y la función facial. 11. Beurskens CH, Heymans PG. Mime therapy improves facial
Los resultados de este esta revisión confirman la efi- symmetry in people with long-term facial nerve paresis: a ran-
domized controlled trial. Aust J Physiother. 2006;52:177-183
cacia de las estrategias no quirúrgicas como el RNM, 12. Brach J, VanSwearinger JM, Lenert J, Johnson PC. Facial
la TB y los rellenos faciales en la mejora de la simetría neuromuscular retraining for oral synkinesis. Plast Reconstr
facial y la reducción de las secuelas de la parálisis facial. Surg 1997;99(7):1922-1931; discussion 1932-1933.
428

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

 Tratamientos no quirúrgicos en secuelas de parálisis facial: revisión crítica de la literatura y recomendaciones clínicas

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CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2024 / Pag. 431-440 http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922024000400009

Original / Series clínicas RECONSTRUCTIVA

Nuestra experiencia en reconstrucción perineal

con colgajos locorregionales de nanoperforantes
aleatorias de estilo libre (UNAL)
Our experience in perineal reconstruction with ubiquitous
nanoperforator aleatoric locoregional flaps (UNAL)
Oswaldo Javir GÓMEZ DÍAZ*, María Camila ROJAS ANAYA**,
Juan Pablo ALZATE GRANADOS*** Gómez Díaz O.J.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. La reconstrucción del periné busca proveer una Background and objective. Reconstruction of the perineal area must
cobertura estable, con resultados estéticos aceptables y la mejor recuperación consider not only providing stable coverage with an acceptable aesthetic re-
funcional posible para mejorar la calidad de vida del paciente. sult, but also allowing functional recovery and improving the patient's quality
Presentamos nuestra experiencia con el uso de colgajos locorregionales of life.
de nanoperforantes aleatorias de estilo libre para la reconstrucción de defectos We present our experience in the use of Ubiquitous Nanoperforator Ale-
en esta zona. atoric Locoregional flaps ((UNAL) for the reconstruction of defects in this
area.
Material y método. Serie de casos resultado de la experiencia del Servi- Methods. We present a series of cases obtained from the Plastic Surgery
cio de Cirugía Plástica de la Universidad Nacional de Colombia desde 2012 Service of the National University of Colombia from 2012 to 2021 about re-
a 2021 en reconstrucción de defectos de la región perineal secundarios a di- construction of defects in the perineal region secondary to different etiologies
ferentes etiologías con el uso de colgajos locorregionales de nanoperforantes under UNAL flap. In addition, we seek to compare the results obtained with
aleatorias de estilo libre (UNAL por sus siglas en inglé Ubiquitous Nano- those observed in the literature.
perforator Aleatoric Locoregional flaps). Adicionalmente, comparamos los
resultados obtenidos con lo observado en la literatura.
Resultados. Empleamos el colgajo tipo UNAL en 14 pacientes. La Results. UNAL flap was performed in 14 patients. The most frequent
etiología más frecuente fue la gangrena de Fournier, 2 pacientes presenta- etiology was Fournier's gangrene, 2 patients presented major complications
ron complicaciones mayores que requirieron reintervención, 1 de ellos sufrió that required reintervention, 1 of them suffered complete flap loss requiring
perdida completa del colgajo requiriendo el diseño de otro tipo de colgajo, y the design of another type of flap and 10 presented minor complications being
10 presentaron complicaciones menores, siendo la dehiscencia la más común dehiscence the most common of them. Twelve patients achieved sedation in
de ellas. En 12 se logró la sedestación en el primer mes y la bipedestación a the first month and standing at 2 months, in 2 patients it was not possible
los 2 meses; en 2 no fue posible la valoración de este resultado por presentar to evaluate this result because they had neurological diseases that did not
enfermedades neurológicas que no permitían la movilidad de los miembros allow mobility of the lower limbs or the trunk. All patients had a minimum
inferiores o del tronco. Todos los pacientes tuvieron un seguimiento mínimo follow-up of 6 months.
de 6 meses.
Conclusiones. En nuestra experiencia, el colgajo UNAL resultó ser una Conclusions. In our experience, the UNAL flap is established as a safe,
opción reconstructiva segura, estable y fácilmente reproducible, con escasa easily reproducible reconstructive option, with a low rate of morbidity of the
morbilidad del sitio donante, alta tasa de éxito en la reconstrucción y que per- donor site, low rate of failure in reconstruction, stable coverage, allowing
mite la rehabilitación temprana con una tasa de complicaciones menores que early rehabilitation, and a rate of minor complications that can be easily man-
pueden ser manejadas fácilmente, con bajo costo y con adecuados resultados aged, at low cost, and with adequate long-term results.
a largo plazo.

Palabras clave Periné, Reconstrucción perineal, Key words Perineum, Perineal reconstruction,
Colgajo perforantes. Perforator flaps..

Nivel de evidencia científica 5c Terapéutico Level of evidence 5c Therapeutic

Recibido (esta versión) 11 junio / 2024 Received (this version) Junio 11 / 2024
Aceptado 1 octubre / 2024 Accepted October 1 / 2024

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano Plástico, Profesor Titular, Departamento de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia.

** Médico Residente de Cirugía Plástica.
*** Médico, Magíster en Epidemiología.

Hospital Universitario Nacional de Colombia, Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, Colombia.

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
www.ciplaslatin.com - (ISSN 0376-7892 eISNN 1989-2055)
 Gómez Díaz O.J., Rojas Anaya M.C., Alzate Granados J.P.

Introducción Material y método

Los defectos perineales derivados de resecciones Presentamos, mediante la exposición de una serie de
oncológicas o de procesos infecciosos son un escenario casos y una revisión comparativa de la literatura dispo-
complejo dado el considerable espacio muerto que con- nible, nuestra experiencia en el manejo de defectos de
llevan, alcanzando en ocasiones distintas estructuras cobertura en la región perineal con colgajos locorregio-
como labios vaginales, paredes vaginales, el recto y la nales de nanoperforantes aleatoria de estilo libre (UNAL
uretra, lo que hace necesaria la restitución adicional de - Ubiquitous Nanoperforator Aleatoric Locoregional
las funciones urológicas, gastrointestinales y sexuales flaps).
de los pacientes.(1,2) La reconstrucción de dichos defec- Para la selección de los casos presentados en nuestro
tos tendrá como objetivo obliterar el espacio muerto, grupo de estudio, llevamos a cabo un tamizaje de cada
reconstruir las estructuras que se encuentren parcial- uno de los pacientes operados por los cirujanos perte-
mente amputadas y proveer una cobertura estable que necientes al Servicio de Cirugía Plástica de la Univer-
permita la recuperación funcional y mejore la calidad sidad Nacional en el Hospital Universitario Nacional de
de vida del paciente, con la menor morbilidad de las Colombia y la Fundación Hospital de la Misericordia
áreas donantes.(1-5) en Bogotá, Colombia, en un perido de 9 años (2012 a
A lo largo de los últimos 30 años se han descrito 2021), que cursaron con defectos de cobertura en la re-
como principal opción reconstructiva para esta zona an- gión perineal definida como la región delimitada ante-
tómica los colgajos locoregionalesde perforantes miocu- riormente por el borde inferior de la sínfisis del pubis y
táneos o fasciocutáneos basados en el conocimiento de las ramas isquiopubianas, hacia lateral por las tuberosi-
la rica irrigación de la zona, entre las que se mencionan dades isquiáticas y hacia posterior por la extremidad del
perforantes de la arteria glútea superior e inferior, la ar- coxis y los ligamentos sacrociáticos mayores. Los defec-
teria pudenda interna, la arteria femoral profunda, arte- tos fueron secundarios a úlceras por presión, patologías
ria femoral lateral, arteria epigástrica inferior profunda infecciosas, defectos tras resección de neoplasias, bridas
y ramas derivadas de las mismas.(1,2) Sin embargo, los cicatriciales tras quemaduras, fístulas enterocutáneas o
colgajos libres o de perforantes descritos sobre estas ba- trauma de la región pélvica, llevados a reconstrucción
ses anatómicas requieren complejas disecciones subfas- con colgajo UNAL.
ciales o intramusculares para alcanzar los vasos fuente El mismo investigador llevó a cabo una revisión de-
con miras a facilitar el movimiento requerido, y dada su tallada de la historia clínica en dos oportunidades con el
complejidad, están lejos de considerarse ideales por la fin de identificar el tiempo de seguimiento de los pacien-
tasa de fallo que presentan y la morbilidad asociada de tes, la presentación de complicaciones tales como dehis-
las áreas donantes.(4,6) cencia de sutura, necrosis del colgajo e infección de sitio
En la última década se ha implementado el uso de operatorio, necesidad de reintervención y recuperación
colgajos locoregionales de diseño libre, basados en pe- del paciente definida como sedestación al mes y bipe-
dículos escogidos aleatoriamente, cuyo tamaño es pro- destación a los 2 meses de postoperatorio.
porcional a la cantidad de microperforantes preservadas Para la comparación de los resultados obtenidos en la
e inversamente proporcional al desplazamiento reque- experiencia clínica, realizamos adicionalmente una bús-
rido.(7) Estas áreas pediculares contienen una cantidad queda de la literatura al respecto en diferentes bases de
variable de unidades neurovasculares interconectadas en datos. En PubMed/MEDLINE con los términos: MESH:
un patrón arborescente y alimentadas desde vasos más (“Perineum”[Mesh])) OR “Anus Neoplasms”[Mesh])
grandes y profundos, que alcanzan las perforantes o va- OR “Vulvar Neoplasms”[Mesh]) OR “Fournier Gan-
sos fuentes ya descritos. grene”[Mesh]) OR “Fissure in Ano”[Mesh] OR “Peri-
En concordancia con el concepto de angiotoma, las neal wounds” OR “Perineal burns”) AND (“Perforator
áreas pediculares no necesariamente contienen vasos Flap”[Mesh] OR “Microperforators” OR “Nanoperfora-
identificables por métodos convencionales y no re- tor”) AND ((“Anal Canal/surgery”[Mesh]) OR “Surgi-
quieren complejas disecciones con técnica microqui- cal Flaps”[Mesh] OR “Locoregional flaps”). En Emba-
rúrgica. se, con los términos: (‘Perineum injury’/exp OR ‘anus
El presente trabajo tiene como objetivo presentar la tumor’/exp OR ‘anus cancer’/exp OR ‘fournier gangre-
experiencia de nuestro grupo para la reconstrucción peri- ne’/exp OR perineal) AND wounds OR perineal) AND
neal con este tipo de colgajos locorregionales de nano- burns) AND (‘perforator flap’/exp OR microperforators
perforantes aleatorias de estilo libre, comparándola con OR nanoperforators) AND (‘perforator flap’/exp OR
otras técnicas reconstructivas. (locoregional AND flap).
432

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 Nuestra experiencia en reconstrucción perineal con colgajos locorregionales
de nanoperforantes aleatorias de estilo libre (UNAL)

Una vez obtenido el resultado de la búsqueda, revi-

samos los artículos encontrados en inglés y en español
identificando los autores, el título del artículo, año de
publicación, tipo de estudio, número de pacientes invo-
lucrados, tipo de defecto, tipo de intervención, tipo de
colgajo utilizado, tasa de complicaciones, complicación
más frecuente, requerimiento de reintervención y tasa de
fallo de la reconstrucción.

Técnica quirúrgica
Las zonas perilesionales se evaluaron en términos
de laxitud, movilidad y estado general de las mismas.
Los traumas superficiales no contraindican su uso
como área donante y los tejidos disecados previamente
de su lecho fueron incluidos en el diseño, pero no fue-
ron elegibles para la ubicación del área pedicular (AP)
A
de los colgajos. El diseño, estrictamente en isla, fue
realizado a la medida de cada defecto pensando en el
reclutamiento de la mayor extensión posible de tejido,
permitiendo incluso que dentro de un mismo colgajo se
conserve más de un AP.
Partimos del diseño clásico de piedra angular, preser-
vando el eje longitudinal del colgajo paralelo al defecto.
A partir de este punto, el eje y el diseño se modificaron
para adaptarse a los accidentes anatómicos del área do-
nante, incluyendo subunidades estéticas completas para
la reconstrucción completa de la unidad y para ubicar
B
las cicatrices resultantes en los límites de estas (Fig. 1A
Figura 1. Paciente de 12 años de edad: defecto de cobertura de 20 x 11 cm
y B). Se incluyeron varios puntos potenciales de cierre con compromiso del esfínter anal, secundario a gangrena de Fournier. Una
vez controlado el cuadro infeccioso y delimitada la zona de necrosis com-
VY y en caso necesario, zeta-plastias en los pliegues de prometida, se realiza cobertura con diseño de colgajo locorregional de na-
flexión y extensión. noperforantes aleatorias de diseño libre (UNAL) sustentado en diferentes
angiosomas del glúteo y la cara posterior del muslo. Dimensiones finales
Las dimensiones de los colgajos fueron directamente del colgajo: 30 x 20 cm. Disección suprafascial conservando un área pe-
dicular del 30% del colgajo sin disección. El paciente logró sedestación
proporcionales a su potencial de movimiento: los colgajos antes del mes de postoperatorio y bipedestación antes de los 2 meses,
más grandes ofrecen más opciones para la ubicación de con esfínter competente; pequeña dehiscencia en región anterior que no
compromete el resultado final.
las AP, facilitando de paso la ubicación estratégica de las
cicatrices resultantes. En situaciones con grandes requeri- movimiento. Definimos el tamaño y la localización fi-
mientos de avance, el tamaño del colgajo relativo al de- nal del AP de forma intraoperatoria, disecando de for-
fecto se incrementó, alcanzando relaciones de hasta 5:1. ma centrípeta, liberando gradualmente en las áreas de
Basados en la premisa de que una zona fría puede mayor restricción de movimiento hasta lograr el movi-
convertirse en una zona caliente gracias a la simpatec- miento deseado (cut, see and go). Logramos así tener
tomía quirúrgica inducida al prescindir de puentes dér- colgajos vascularmente seguros con áreas de hasta un
micos, lo que permite el reclutamiento de vasos de cho- 5% (Fig. 2A y B).
que, ubicamos las AP de forma aleatoria sin restricción Una vez completado el diseño de colgajo, se incide el
a puntos calientes, priorizando el arco de movimiento. perímetro del mismo hasta la fascia profunda y la disec-
No utilizamos doppler prequirúrgico en ningún caso. De ción continua en el plano subfascial de forma centrípeta,
esta forma, el tamaño del colgajo es proporcional a la reduciendo el AP hasta obtener el movimiento esperado;
cantidad de microperforantes preservadas e inversamen- en ningún caso se disecaron vasos individuales dentro
te proporcional al potencial de desplazamiento, ya que del pedículo y en algunos se tallaron diferentes espeso-
definir el área pedicular supone un balance continuo en- res dentro del mismo colgajo, con segmentos fasciocutá-
tre la perfusión y la movilidad del colgajo. neos gruesos para obliterar espacios muertos.
En general, el AP suele ubicarse distal al frente de Iniciamos el cierre en los puntos de mayor tensión,
mayor avance del colgajo para maximizar el arco de alternando entre el frente de avance y la porción más
433

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 Gómez Díaz O.J., Rojas Anaya M.C., Alzate Granados J.P.

El uso de drenajes se restringió a los casos que re-

quirieron amplios despegamientos con espacios muer-
tos potenciales. Durante el postoperatorio realizamos
curaciones de la herida quirúrgica diarias, se instauró
antibioticoterapia profiláctica con el fin de cubrir anae-
robios y enterobacterias, y los pacientes permanecieron
en decúbito prono los primeros 5-8 días, tras los que se
autorizó decúbito lateral hasta cumplir los 15-20 días de
postoperatorio. De acuerdo con la evolución, retiramos
A los puntos de sutura hacia los 15-20 días, y los pacientes
iniciaron rehabilitación

Resultados
En el periodo estudiado, llevamos a cabo la recons-
trucción de 14 pacientes con defectos en la región peri-
neal en los 3 principales escenarios de nuestra práctica
clínica: Hospital Universitario Nacional de Colombia,
Fundación Hospital de la Misericordia y la práctica
particular de los docentes que hacen parte del Servicio,
todos ubicados en la ciudad de Bogotá. La mayoría de
B los pacientes fueron pediátricos, con edades compren-
Figura 2. Paciente de 24 años de edad con condilomatosis anal. Resec-
didas entre 1 y 15 años, de género masculino mayo-
ción de condilomas por Cirugía General. Defecto residual de 2 x 2 x 3 cm y ritariamente (10 hombres y 4 mujeres), con defectos
compromiso del esfínter anal. Se practicó cobertura con diseño de colgajo
de nanoperforantes aleatorias de diseño libre sustentado en angiosomas que variaron entre 2 cm de ancho x 2 cm de largo x 2
de la región perianal y del glúteo. Dimensiones finales de cada uno de los cm de profundidad, hasta 27 cm de ancho X 20 cm de
colgajos de 5 x 10 cm. Disección suprafascial conservando un pedículo
del 30% del colgajo sin disección. El paciente logró sedestación antes del largo X 7 cm de profundidad (Tabla I). La etiología
mes de postoperatorio y bipedestación antes de los 2 meses, con esfínter
anal competente; pequeña dehiscencia en la región anterior que no com- más frecuente de los defectos fue el desbridamiento por
promete el resultado final. patologías infecciosas, con 8 casos, siendo la más fre-
distal del colgajo, usando pinzas de Adder para distri- cuente de ellas la gangrena de Fournier con 4 de esos
buir la tensión y planear los cierres V-Y. Dependiendo casos, seguida de la fascitis necrotizante con 2 casos,
de la profundidad del defecto, utilizamos puntos de Vi- la forunculosis con 1 caso y la condilomatosis anal con
cryl seguidos por suturas continuas con Poliglecaprone 1 caso (Tabla II). Otras etiologías fueron las neoplasias
(en pacientes pediátricos), o Polipropileno con agujas con 2 casos), las bridas cicatriciales con 1 caso, fístulas
redondas. De ser necesario, se diseñan zeta-plastias para enterocutáneas con 1 caso y las úlceras por presión con
prevenir bridas tardías. 2 casos (Tabla I).
Tabla I. Variables demográficas de la población de nuestro grupo de estudio.
Edad
Género Etiología Tratamiento Complicaciones Recuperación
(años)
Patologías Bridas Fístulas Colgajo Sedestación Bipedestación a
UPP Neoplasias Dehiscencia Necrosis ISO*
infecciosas cicatriciales enterocutáneas Tipo UNAL al mes los 2 meses
M 12 X X X - -
M 12 X X X X X
M 10 X X X X X X
F 14 X X X X X
F 15 X X X X X
F 1 X X - - - X X
F 33 X X X X X X
M 25 X X X X X
M 17 X X X X X
M 34 X X - - - X X
M 54 X X X X X
M 40 X X X - - - -
M 45 X X X - - X X
M 48 X X X - - X X
434

*ISO = Infección sitio operatorio

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 Nuestra experiencia en reconstrucción perineal con colgajos locorregionales
de nanoperforantes aleatorias de estilo libre (UNAL)

En todos ellos se llevó a cabo la reconstrucción del reportes de caso, 3 estudios de cohorte retrospectivo, 2
defecto con colgajos locorregionales de nanoperforantes series de casos prospectivas, 2 revisiones de la literatura y
aleatorias de diseño libre (UNAL). 1 estudio de cohorte prospectivo. Excluimos las revisio-
En 11 pacientes se presentaron complicaciones me- nes de la literatura y revisamos el texto completo de 44
nores (78.57%) tras dehiscencias menores que cerraron artículos evaluando la etiología del defecto, el número de
por segunda intención, o infecciones del sitio operatorio pacientes participantes en el estudio, el pedículo vascular
en 1 caso que requirió un ciclo de antibióticoterapia oral. seleccionado, el tipo de disección del colgajo, la tasa de
Las complicaciones mayores se presentaron en 2 pacien- complicaciones, la complicación más frecuente, la nece-
tes: 1 con necrosis total y 1 con dehiscencia completa del sidad de reintervención y la tasa de fallo en la reconstruc-
colgajo, correspondiendo cada una al 7.14% de la serie. ción.
Finalmente, en 12 de los 14 pacientes (85.71%) se Una vez hecho el análisis, concluimos que el año de
logró la sedestación en el primer mes postoperatorio y mayor publicación fue el 2014 en el que encontramos
la bipedestación a los 2 meses; en 2 pacientes no fue 7 estudios. El número de pacientes de los estudios pre-
posible la valoración de este resultado ya que presenta- senta una media de 12.5 pacientes por estudio (entre 1
ban lesiones neurológicas que no permitían la movilidad a 73 pacientes); la etiología del defecto más común fue
de los miembros inferiores o el tronco (Tablas I y III). la escisión de neoplasias (65%); y el pedículo vascular
Todos los pacientes tuvieron un seguimiento mínimo de más comúnmente usado fue la arteria pudenda interna
6 meses. (36.3%) seguida de la arteria femoral profunda (25%).
En la revisión de la literatura llevada a cabo para com- En el 81.8% de los artículos la disección se realizó hasta
paración de los resultados obtenidos en la nuestra, recogi- la identificación intraquirúrgica de la perforante vascu-
mos 58 artículos en la base de datos PubMed/MEDLINE lar; en 8 estudios la disección no buscó identificar per-
y 4 artículos en la base de datos Embase, para un total de forante alguna.
62 artículos. De estos, descartamos 5 por encontrarse en En cuanto a la tasa de complicaciones, se presentaron
mandarín, 1 por encontrarse en francés, 3 por ser comen- complicaciones menores en la mayoría de los estudios
tarios de otros artículos, 6 cartas al editor y 1 por referirse en los que se reportaba el uso de colgajos subfasciales
al manejo de linfedema tras reconstrucción, quedando un de microperforantes (53.3% reportadas), siendo la de-
total de 46 artículos para realizar el análisis. De estos 46 hiscencia de la sutura la complicación más frecuente (en
artículos obtuvimos 21 series de casos retrospectivas, 17 16 de los 41 artículos revisados); aun así, en la mayoría
de ellos no se reporta la necesidad de reintervención se-
Tabla II. Caracterización de las patologías infecciosas de los
cundaria a estas complicaciones ni se recoge el fallo de
pacientes de nuestro grupo de estudio. la reconstrucción.
Género
Edad
(años)
Patología Infecciosa Discusión
Fascitis Gangrena Condilomatosis
Forunculosis
necrotizante de Fournier anal En el área perineal confluyen funciones urológicas,
M 12 X
sexuales y gastrointestinales que implican un alto re-
M 12 X
F 14 X
cuento de colonias de bacterias patógenas capaces de
F 15 X
desencadenar múltiples complicaciones cuando se pre-
M 25 X sentan heridas a este nivel.(3,4,7) Además, es un área ex-
M 17 X puesta a la presión y a la fricción cuando una persona se
M 34 X encuentra en decúbito supino, sedente o en bipedesta-
M 45 X
ción y marcha.(3)
Tabla III. Análisis estadístico de los resultados postoperatorios En esta área se pueden presentar defectos secunda-
en los pacientes de nuestro grupo de estudio. rios a múltiples etiologías, como la enfermedad de Paget
Resultado postoperatorio Número de pacientes Mediana (RIQ) extramamaria, la gangrena de Fournier, la hidradenitis
Complicación mayor 2 14.28%
supurativa, neoplasias y quemaduras, en las que una vez
Dehiscencia 1 7.14% resecados o desbridados los tejidos afectos, se pueden
Necrosis del colgajo 1 7.14%
Complicación menor
generar defectos extensos y profundos que pueden expo-
11 78.57%
Dehiscencia 11 78.57%
ner estructuras intraabdominales importantes, provocan-
Necrosis del colgajo 0 0% do un reto reconstructivo al presentar un espacio muerto
Infección del sitio operatorio 1 7.14%
tridimensional importante cuyo desafío involucra la ca-
Necesidad de reintervención 2 14.28%
Sedestación al mes 12 85.71%
lidad de vida del paciente al buscar el mantenimiento
Bipedestación a los 2 meses 12 85.71% de sus funciones sexuales y excretoras.(4-9) Teniendo en
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cuenta esto, en el momento de plantear la reconstrucción estético (efecto like to like), y curva de aprendizaje
de esta zona anatómica se debe evaluar una opción de corta. Nuestra experiencia con esta estrategia repre-
cobertura que permita el llenado del espacio muerto con senta nuestra evolución a partir de los colgajos tipo
el tamaño y volumen adecuado, con un tejido bien vas- keystone, cuya efectividad esta soportada con un cre-
cularizado y bajo una técnica que permita disminuir la ciente número de publicaciones en este sentido.(5-8) Sa-
contaminación fecal o urinaria.(4,7,9) bemos que la microcirugía representa una herramienta
En los últimos 30 años se han descrito diferentes sofisticada y ha resuelto problemas reconstructivos
opciones reconstructivas para los defectos perineales, antes insalvables, tales como el transporte óseo y la
entre las que se encuentran el cierre primario, injertos cobertura dentro de cavidades en donde los colgajos
de piel, colgajos locales, colgajos regionales o colgajos locorregionales no tienen lugar. Dicho esto pensamos
libres.(4,6) Como estos defectos conllevan una cavidad, que la herramienta que presentamos es superior a los
no es factible el colapso de los tejidos blandos, y ade- colgajos libres al ofrecer mejores resultados estéticos
más, al ser una cavidad extraperitoneal, la capacidad de (like to like), siendo una técnica sencilla y reproduci-
absorción del peritoneo no favorece la absorción de los ble, con escasa o nula morbilidad del área donante, sin
posibles seromas, llevando a la acumulación de líquido requerir complejos andamiajes para su ejecución.(5-8)
y favoreciendo la proliferación bacteriana.(3,4.10) Es por Su uso, ya rutinario en nuestros hospitales, ha brin-
esto que se considera que el cierre primario conlleva a dado a las nuevas generaciones de cirujanos plásticos
un alto riesgo de complicaciones postoperatorias tales que ejercen en centros de complejidad menor, una he-
como infecciones del sitio operatorio, fístulas, rotura rramienta expedita, sencilla y costo-eficiente para la
de anastomosis entéricas, hernia perineal, dehiscencias óptima resolución de defectos complejos de la región
de suturas y heridas crónicas, que prolongan el tiempo perineal, disminuyendo costos y tiempos de espera que
de internación hospitalaria, el tiempo de recuperación y conllevan mayor morbilidad y presión financiera para
favorecen la restricción de la movilidad de las extremi- nuestro sistema de salud.
dades inferiores en comparación a cuando se realiza una Las perforantes que rodean el perineo están irrigadas
reconstrucción con colgajos.(3,4,10) principalmente por la arteria femoral, las ramas de la ar-
De acuerdo con lo anterior, se ha establecido que teria ilíaca interna, los vasos ilíacos circunflejos super-
la reconstrucción ideal de la región perineal debería ficiales, los vasos epigástricos inferiores superficiales y
preservar las funciones urinarias, gastrointestinales y profundos, los vasos pudendos externos superficiales y
sexuales; proporcionar una cobertura adecuada y mi- profundos, los vasos femorales circunflejos laterales y
nimizar la morbilidad(4,7,10) Es por esto por lo que una mediales, los vasos obturadores y los vasos glúteos su-
de las principales opciones reconstructivas para los de- perior e inferior.(7,11,14-23) Esta multiplicidad de ramas que
fectos perineales extensos son los colgajos libres, entre irrigan la región circundante al periné establece múlti-
los que se encuentran el colgajo anterolateral de muslo, ples opciones de colgajos para la cobertura de defectos
el colgajo de dorsal ancho o el colgajo de arteria ilíaca en la región, ya que dentro de la técnica quirúrgica la
circunfleja.(4,7,10,11) Estos colgajos pueden considerar- disección del pedículo comienza desde la parte distal,
se una buena opción reconstructiva; aun así, son un seleccionando una perforante y haciendo una recolec-
método técnicamente difícil que se asocia con mayor ción selectiva del tejido que se utilizará para la cober-
morbilidad del sitio donante, alto riesgo de fallo en la tura.(16,18,20,23)
reconstrucción y una menor compatibilidad en el tipo De acuerdo con la dimensión del defecto perineal se
de piel utilizada.(4,7,10) puede hacer la elección del colgajo más adecuado, te-
En este artículo hemos presentado nuestra casuís- niendo como beneficio el uso de tejido que se encuentra
tica para la reconstrucción perineal con el uso de col- fuera del campo de irradiación cuando se utiliza un col-
gajos de diseño libre y pedículos aleatorios (UNAL), gajo locorregional basado en perforantes.(13,15,16,19) Ade-
realizada en instituciones universitarias de la más alta más, teniendo en cuenta que el periné es un área rica en
complejidad en nuestro sistema de salud colombiano perforantes y áreas calientes, cualquier tipo de colgajo se
y, que por tanto, cuentan con todas las especialida- podrá levantar de manera segura y confiable siempre y
des quirúrgicas y la infraestructura requerida para su cuando se seleccione un pedículo cerca del defecto.(13,23)
práctica. Es la filosofía de nuestro Servicio estar en Adicionalmente, de acuerdo con la profundidad del de-
permanente búsqueda de estrategias quirúrgicas que se fecto, se debe seleccionar el tipo de componentes que
acerquen a las técnicas reconstructivas que conside- incluirá el colgajo, es decir, si la disección se hace hasta
ramos ideales en términos de costo-efectividad, me- la fascia o si se deben incluir otros componentes, como
nor morbilidad de las áreas donantes, alto resultado el músculo.(13,15,16,21)
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 Nuestra experiencia en reconstrucción perineal con colgajos locorregionales
de nanoperforantes aleatorias de estilo libre (UNAL)

Uno de los principales colgajos descritos para la re- El colgajo PMT se describió por primera vez como
construcción de los defectos perineales es el colgajo trans- un colgajo libre basado en perforantes de la arteria femo-
pélvico vertical recto abdominal miocutáneo (VRAM por ral profunda, utilizado principalmente para la cobertura
sus siglas en inglés - Vertical Rectus Abdominis Myocuta- de la extremidad inferior, la cabeza, el cuello y la mama;
neous), el cual proporciona el cierre perineal con un colga- aun así, recientemente se ha descrito como una opción
jo pediculado compuesto por un músculo recto abdominal válida para la reconstrucción de defectos pélvicos y peri-
y su paleta cutánea, dando un excelente relleno de tejido neales desafiantes que permite el cierre primario del sitio
blando del espacio muerto pélvico y perineal, al mismo donante, incluso si se recolectan colgajos relativamente
tiempo que permite una remodelación significativa y ver- grandes, con una cicatriz que queda oculta en el muslo
sátil del defecto cutáneo o mucoso.(1) Sin embargo, ambos posteromedial.(4,29,30) Por otra parte, el colgajo cutáneo
provocan un gran defecto en la pared abdominal anterior ALT fue un colgajo descrito en 1984, que deja el mús-
que puede conducir a una hernia incisional y a una deficien- culo intacto y que como beneficios permite un diseño y
cia de la estructura de soporte muscular del abdomen.(1,24) disección sencillos, un pedículo vascular largo, la trans-
Por esto, recientemente se ha descrito el uso del colga- ferencia al perineo sin tensión, la capacidad de diseñar
jo VRAM para la reconstrucción perineal a través de un un colgajo sensitivo, el gran potencial de su paleta cutá-
abordaje extraabdominal, insertando el colgajo en el peri- nea, un período quirúrgico más corto, y que el paciente
neo a través de un generoso túnel subcutáneo que propor- descanse en decúbito supino durante el procedimiento.
ciona un volumen confiable y potencial de remodelación Aun así, muestra como desventajas una apariencia vo-
del periné sin que sea necesaria una laparotomía.(1,24) luminosa al inicio, su color, el pelo, y la discrepancia de
Debido a la morbilidad del sitio donante del colgajo densidad del tejido.(12)
VRAM se han buscado diferentes alternativas para la re- Buscando mejorar estos inconvenientes, se han busca-
construcción del área perineal, entre las que se ha descri- do alternativas en la región glútea basadas principalmen-
to el colgajo musculocutáneo de gracilis.(25,26) El gracilis te en las perforantes de la arteria pudenda interna.(3,6,10,13)
es un músculo muy largo y bien vascularizado, con un El colgajo de perforantes de la arteria pudenda interna,
patrón de anatomía vascular de tipo II que permite que también conocido como colgajo de Singapur, colgajo del
su arco de rotación favorezca la obliteración completa pliegue glúteo y colgajo de pétalo de loto, se ha converti-
del espacio muerto del defecto; aun así, es un colgajo do en una herramienta interesante para la reconstrucción
que vascularmente no es tan seguro, sobre todo en su de tejidos blandos perineales, dado que el área del pliegue
porción más distal, por lo que un colgajo de gracilis ais- glúteo se nutre de varias perforantes cutáneas que surgen
lado evita las restricciones de la isla de piel del colgajo de la arteria pudenda interna, y apoya la recolección de
miocutáneo, pero tiene un volumen significativamente colgajos locales basados en perforantes.(3,6,10,13) Este col-
menor, por lo que para proporcionar suficiente volumen gajo tiene como ventajas el que está cerca de la región
este colgajo generalmente debe aplicarse bilateralmente escrotal, no requiere la construcción de túneles entre el
y combinarse con colgajos fasciocutáneos regionales, lo sitio receptor y el sitio donante, y su capacidad de poder
que lo convierte en una opción subóptima.(25,26) ser diseñado de diferentes formas, además de que se pue-
Otra de las alternativas que se evaluó para disminuir de adelgazar fácilmente sin dañar su circulación.(3,6,10,13)
la morbilidad del sitio donante con el colgajo VRAM es A pesar del volumen de los colgajos de perforantes de la
el colgajo de perforantes de la arteria epigástrica inferior arteria pudenda interna, su pedículo suele ser insuficiente
profunda (DIEP por sus siglas en inglés – Deep Inferior incluso cuando se utilizan colgajos bilaterales en defec-
Epigastric Perforator).(24,217,28) La realización de un col- tos grandes, por lo que no ha representado una solución
gajo DIEP permite el cierre perineal sin crear debilidad absoluta frente al problema de la reconstrucción de los
de la pared abdominal y sin requerimiento de una malla defectos de la región perineal.(2)
abdominal; aun así, ha sido una opción poco reportada Los colgajos locorregionales de diseño libre basa-
en la literatura para la cobertura de defectos perineales dos en nanoperforantes o colgajos UNAL se basan en el
al ser la primera opción reconstructiva tras mastectomías concepto de que hay zonas en el cuerpo con abundantes
por cáncer de seno.(24,27,28) Adicionalmente, se han des- perforantes musculocutáneas y septocutáneas (zonas ca-
crito múltiples alternativas basadas en diferentes perfo- lientes) que siguen el trayecto de los dermatomas, ade-
rantes de los muslos, entre las cuales se encuentran el más de que tienen la capacidad de integrarse con redes
colgajo posteromedial de muslo (PMT por sus siglas en vasculares subyacentes mediante reclutamiento de vasos
inglés – Posteromedial Thigh) y el colgajo anterolateral de choque, lo cual se puede estimular mediante simpa-
de muslo (ALT por sus siglas en inglés – Anterolateral tectomía quirúrgica al aislar el colgajo. Este precepto
Thigh).(4,12,29) permite que mediante la conservación de un área pedi-
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Tabla IV. Resume los 8 estudios recogidos de la literatura en los que el pedículo se basó en microperforantes.

Autores Tipo de # Etiología del Pedículo Disección del Tasa de Complicación Fallo en la
Año Reintervención Cita Bibliográfica
estudio pacientes defecto vascular colgajo complicaciones más frecuente reconstrucción

Tiengo C, Castagnetti M, Garolla

A, Rigamonti W, Foresta C,
Azzena B. High-voltage electrical
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importance of a multidisciplinary
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683e-687e
van der Meer J, Moerman E, van
de Kar A, Vermaas M, Gerhards
M. Lotus petal perforator
Van der Meer, Reporte de Arteria pudenda Subfascial - flap for reconstruction of an
2014 1 Neoplasia 0% - No 0%
J.G. et al. caso interna Microperforante extended chronic presacral defect
after radiotherapy and rectal
cancer resection. Colorectal
Dis.2014;16(6): O220-2

Coltro PS, Ferreira MC, Busnardo

FF, Olivan M V., Ueda T, Grillo
VA, et al. Evaluation of cutaneous
Estudio
Coltro, P..S. Arteria pudenda Subfascial - Dehiscencia sensibility of the internal
de cohorte 2014 25 Neoplasia 24% N/R 0%
et al. interna Microperforante menor pudendal artery perforator (IPAP)
prospectivo
flap after perineal reconstructions.
J Plast Reconstr Aesthet Surg.
2014;68(2):252–61

Coltro P, Busnardo F, Mônaco

Filho F, Olivan M, Millan L,
Grillo V, et al. Outcomes of
Serie de Immediate Internal Pudendal
Coltro, P.S. Arteria pudenda Subfascial -
casos 2017 73 Neoplasia 48% Dehiscencia Si 0% Artery Perforator Flap
et al. interna Microperforantes
prospectiva Reconstruction for Irradiated
Abdominoperineal Resection
Defects. Dis Colon Rectum.
2017;60(9):945–53.

Koulaxouzidis G, Penna
V, Bannasch H, Neeff H,
Manegold P, Aigner F, et al. The
Serie de
Koulaxouzidis, Arteria pudenda Subfascial – adipofasciocutaneous gluteal
casos 2019 15 Neoplasia 53.3% Dehiscencia Si 0%
G.et al. interna Microperforantes fold perforator flap a versatile
retrospectiva
alternative choice for covering
perineal defects. Int J Colorectal
Dis. 2019;34(3):501–11.

Giroux P, Dast S, Assaf N, Lari

A, Sinna R. Internal pudendal
Serie de perforator artery flap harvesting
Giroux, P.A. Arteria pudenda Subfascial –
casos 2021 12 Neoplasia 0% - No 0% without pre-operative imaging:
et al. interna Microperforante
retrospectiva Reliability and approach. J
Plast Reconstr Aesthet Surg.
2021;74(6):1355–401.

Nassar MK, Jordan DJ, Quaba

O. The internal pudendal artery
Estudio turnover (IPAT) flap: A new,
Nassar, M.K. Arteria pudenda Subfascial –
de cohorte 2021 38 Neoplasia 26% Dehiscencia Si 0% simple and reliable technique
et al. interna Microperforantes
retrospectivo for perineal reconstruction. J
Plast Reconstr Aesthet Surg.
2021;74(9):2104–9

Tabla V. Comparación entre los resultados de nuestro estudio y la revisión de la literatura.

Estudio Literatura
Número de pacientes 14 12.5
Etiología más frecuente Patologías infecciosas Neoplasias
Anatomía vascular Nanoperforantes aleatorias de los diferentes angiosomas del glúteo y la cara posterior del muslo Arteria pudenda interna
Disección del colgajo Subfascial - Nanoperforantes Subfascial – Perforantes
Tasa de complicaciones 85.71% 53.3% (Subfascial – Microperforantes)
Necesidad de reintervención 14.28% 0% (Subfascial – Microperforantes)
Fallo en la reconstrucción 7.14% 0% (Subfascial – Microperforantes)
438

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 Nuestra experiencia en reconstrucción perineal con colgajos locorregionales
de nanoperforantes aleatorias de estilo libre (UNAL)

cular pequeña, se puedan diseñar colgajos de mayor ta- fallo de la reconstrucción. Esto demuestra que, aunque
maño y con un rango de movilidad amplio que permiten esta técnica puede presentar complicaciones menores
la cobertura segura y completa de los defectos, con una que pueden estar atribuidas sobre todo a las condiciones
morbilidad baja del área donante, empleando una técni- de cizallamiento, humedad y alta carga bacteriana de la
ca fácilmente reproducible que asegura la supervivencia zona, no conlleva una mayor tasa de fallo, y sin embargo
vascular del colgajo, con un resultado estético favora- aporta una opción con menor morbilidad del sitio donan-
ble y una tasa de complicaciones baja que se caracte- te, que permite una recuperación temprana (Tabla V).
riza por ser complicaciones menores que no requerirán
procedimientos secundarios complejos. Además, se trata Conclusiones
de una técnica que permite una adecuada rehabilitación
del paciente, sin compromiso funcional de los múscu- Los defectos perineales afectan un área que se carac-
los adyacentes ni cicatrices adicionales en otras regiones teriza por una rica vascularización que permite el diseño
corporales.(8) de múltiples colgajos locorregionales para su cobertura;
Teniendo en cuenta esta premisa, hemos realizado aun así, es necesario depurar las técnicas reconstructivas
un análisis comparativo entre los 8 estudios reportados con el fin de hallar la que permita, no solamente la co-
en la literatura cuyo pedículo se encuentra basado en bertura del defecto, sino un resultado funcional y estético
microperforantes (Tabla IV) y los casos expuestos en adecuado con una morbilidad mínima del sitio donante.
nuestra serie, concluyendo que el pedículo vascular más A partir de la revisión de la literatura y la comparativa
comúnmente utilizado fue la arteria pudenda interna, la realizada entre los resultados reportados en la literatura
tasa de complicación más alta reportada fue de 53.3% (8 y la serie de casos descrita en este trabajo, encontramos
pacientes), siendo la dehiscencia de sutura la complica- que el uso del colgajo locoregional de nanoperforantes
ción más frecuente, con una baja tasa de reintervención aleatorias de diseño libre (UNAL) representa una opción
y sin fallo de la reconstrucción. Frente a los resultados reconstructiva segura, fácilmente reproducible, con baja
obtenidos en el presente estudio, se puede destacar que tasa de morbilidad del sitio donante, baja tasa de fallo en
el número de casos es similar al promedio presentado en la reconstrucción, cobertura estable que permite la reha-
la literatura, y aunque se trata de una muestra pequeña, bilitación temprana del paciente y una tasa de complica-
la etiología de las lesiones en la población de estudio ciones menores (dehiscencia) que puede ser manejada
difiere, siendo la etiología infecciosa la más común en fácilmente, con bajo costo y con adecuados resultados
nuestra serie. a largo plazo; permite de esta forma disminuir tiempo
La rica vascularización de la zona permite el diseño quirúrgico y minimizar la morbilidad asociada al proce-
de colgajos grandes, susceptibles de ser tallados en espe- dimiento.
sores distintos para solventar requerimientos de cobertu-
ra delicada, como el escroto, los labios menores o zonas Dirección del autor
perianales, y a la vez rellenar defectos particularmente
profundos. El diseño en isla, fundamental para generar Dr. Oswaldo Javir Gómez Díaz
el efecto de una simpatectomía quirúrgica, permite me- Correo electrónico: [email protected]
diante la apertura de vasos de choque, suplir una rica
red de plexos vasculares subdérmicos y subfasciales que Bibliografía
siguen un patrón arborescente, suficientemente denso
para garantizar la suplencia vascular aun con áreas pedi- 1. Larson J, Altman A, Bentz M, Larson D. Pressu-
re ulcers and perineal reconstruction. Plast ReconstrSurg.
culares pequeñas. La técnica no requiere complejos an- 2014;133(1):39e-48e.
damiajes técnicos, ni disecciones complejas con técnicas 2. Hashimoto I, Abe Y, Ishida S, Kashiwagi K, Mineda K, Ya-
microquirúrgicas. La posibilidad de ir disecando progre- mashita Y, et al. Development of Skin Flaps for Reconstructive
Surgery: Random Pattern Flap to Perforator Flap. J Med Invest.
sivamente el área pedicular para permitir un mayor ran-
2016;63(3-4):159-162.
go de movimiento sin disminuir la suplencia vascular, 3. Koulaxouzidis G, Penna V, Bannasch H, Neeff H, Manegold
rompe el paradigma de la necesidad de buscar pedículos P, Aigner F, et al. The adipofasciocutaneous gluteal fold per-
anatómicos fijos, llámense perforantes o vasos fuente, forator flap a versatile alternative choice for covering perineal
defects. Int J Colorectal Dis. 2019;34(3):501-511.
poniendo en las manos del cirujano una herramienta ver- 4. Kwon H, Seo J, Choi J, Seo B, Kwon H, Jung S. Propeller
sátil y de diseño enteramente libre.(5-8) posteromedial thigh perforator flaps for coverage of extensive
En su mayoría, los colgajos aquí detallados presen- perineal defects. Microsurgery. 2021;41(4):335-340.
5. Gómez O, Barón O, Peñarredonda M, Flórez S. Colgajos tipo
tan una complicación menor, la dehiscencia, que deriva Keystone: cobertura estable con ahorro cutáneo. Rev Colomb.
en una baja tasa de reintervención y una baja tasa de Cir Plast y Reconstr 2018; 24(1):18-26.
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 Gómez Díaz O.J., Rojas Anaya M.C., Alzate Granados J.P.

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440

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2024 / Pag. 441-448 http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922024000400010

Original / Series clínicas RECONSTRUCTIVA

Características clínicas y epidemiológicas de los

carcinomas cutáneos en el Hospital de Clínicas
Dr. Manuel Quintela, Montevideo, Uruguay, 2021-2023
Clinical and epidemiological characteristics of skin carcinomas in Hospital
de Clínicas Dr. Manuel Quintela, Montevideo, Uruguay, 2021-2023

María Emilia BARRIOS*, Liber J. FRAGA**, Oscar JACOBO*** Barrios M.E.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. El cáncer de piel es la neoplasia más fre- Background and objective. Skin cancer is the most common neo-
cuente en Uruguay. Dentro de los cánceres de piel, el 92.4% son no me- plasm in Uruguay. Among skin cancers, non-melanoma carcinomas com-
lanoma y un 7.6% melanomas. prise 92.4% and melanomas 7.6%.
El objetivo del presente estudio es conocer las características clínicas The aim of the present study is to analyze the clinical and epidemio-
y epidemiológicas de los carcinomas basocelulares y escamocelulares logical characteristics of basal cell and squamous cell carcinomas treated
atendidos en el Hospital de Clínicas de Montevideo, Uruguay, centro de at the Hospital de Clínicas in Montevideo (Uruguay), a national reference
referencia nacional de adultos. center for adult patients.
Material y método. Estudio observacional retrospectivo de los pa- Methods. A retrospective observational study was carried out on
cientes atendidos por la Unidad Académica de Cirugía Plástica y Quema- patients treated by the Department of Plastic Surgery at the Hospital de
dos del Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela de Montevideo (Uru- Clínicas Dr. Manuel Quintela in Montevideo (Uruguay) in the period
guay) en el periodo comprendido entre marzo de 2021 y marzo de 2023. March 2021-March 2023.
Resultados. Incluimos un total de 64 pacientes y 75 carcinomas, de Results. A total of 64 patients and 75 carcinomas were included, 55
los cuales 55 correspondíeron al diagnóstico de carcinomas basocelulares corresponded with the diagnosis of basal cell carcinomas (73%) and 20
(73%) y 20 a carcinomas escamocelulares (27%). with squamous cell carcinomas (27%).
Aproximadamente un 90% de los casos se topografió en cabeza y Approximately 90% of cases were located in the head and neck (pho-
cuello (zonas fotoexpuestas) y un 40% de los pacientes presentaba ante- to exposed areas), and 40% of patients had a history of skin cancer.
cedentes de cáncer de piel. Regarding treatment, 60% of the tumors were resected using the
En cuanto al tratamiento, el 60% de los tumores fue resecado me- Mohs surgery technique and the remaining 40% with pre-established
diante cirugía de Mohs y el 40% restante con márgenes preestablecidos. margins.
Conclusiones. Nuestro estudio permitió conocer las características Conclusions. Our study allowed to know the characteristics of the
de los pacientes atendidos en un centro de referencia en Uruguay, así patients treated at a national reference center in Uruguay as well as the
como poner de relieve las fortalezas y debilidades en la atención de este strengths and weaknesses in their care.
tipo de tumores. A standardized multicenter prospective study is proposed, which will
Planteamos la necesidad de realizar estudios prospectivos multicén- allow us to make a better epidemiological assessment, propose new care
tricos estandarizados que permitirán una mejor valoración epidemioló- strategies and act accordingly to face this public health problem.
gica, proponer nuevas estrategias de atención a los pacientes y actuar en
consecuencia ante este problema de salud pública.

Palabras clave Cáncer de piel, Carcinoma basocelular, Key words Skin cancer, Basal cell carcinoma, Squamous
Carcinoma escamocelular. cell carcinoma.

Nivel de evidencia científica 5c Diagnóstico Level of evidence 5c Diagnostic

Recibido (esta versión) 30 agosto / 2024 Received (this version) Augost 30 / 2024
Aceptado 7 diciembre / 2024 Accepted December 7 / 2024

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Médico Residente.
** Cirujano Plástico, Profesor Adjunto.
*** Cirujano Plástico, Profesor Titular

Unidad Académica de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela, Montevideo, Uruguay.

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
www.ciplaslatin.com - (ISSN 0376-7892 eISNN 1989-2055)
 Barrios M.E., Fraga L.J., Jacobo O.

Introducción y contabilizando los pacientes presentados en sesión mé-

dico - quirúrgica de Cirugía Plástica del hospital en el
La población preliminar estimada del Uruguay, se- periodo de estudio con resultados de Anatomía Patoló-
gún el censo de 2023 del Instituto Nacional de Estadís- gica compatibles con carcinomas basocelulares y esca-
tica, es de 3.444.263 habitantes.(1) Según las cifras pu- mocelulares.
blicadas por el Registro Nacional de Cáncer - Comisión Las variables epidemiológicas evaluadas en cada pa-
Honoraria de Lucha contra el Cáncer, el cáncer de piel es ciente fueron: edad, sexo, fototipo, ocupación y fotoex-
la neoplasia más frecuente en el país. El último registro posición, antecedentes personales de cáncer de piel, an-
nacional de cáncer, realizado en el período entre 2015- tecedentes personales de inmunosupresión, antecedentes
2019, registró una incidencia anual de 17.179 cánceres, personales de radioterapia y enfermedades genéticas.
dentro de los cuales 3.183 casos (18.5 %) correspondían Las variables de la lesión incluidas fueron: subtipo
a cáncer de piel.(2) histológico, localización, tamaño (cm), tiempo de evolu-
El carcinoma de células basales (CBC) es el cáncer ción, de novo o recidiva, resección convencional/cirugía
de piel más común y excede la incidencia de todos los de Mohs y tiempo de seguimiento
demás cánceres combinados. Los CBC son al menos dos
veces más comunes que los carcinomas de células esca-
mosas (CEC), ocupando los CEC el segundo lugar en Resultados
incidencia.(3,4) Ambos tipos de carcinomas pueden pre-
sentar muchas veces características clínicas similares, En total contabilizamos 64 pacientes con 75 carcino-
las cuales hacen difícil diferenciarlos clínicamente. Pue- mas, de los cuales 55 correspondían con el diagnóstico
den producir una destrucción local sustancial junto con de carcinoma basocelular (73%) y 20 con el de carci-
desfiguración y pueden afectar áreas extensas de tejido noma escamocelular (27%). En cuanto a la distribución
blando, cartílago y hueso. por sexo, de los pacientes con diagnóstico de carcino-
En comparación con el CEC, los CBC tienen mucha ma basocelular, un 51% (n=28) eran hombres y un 49%
menos probabilidad de metastatizar, con una tasa me- (n=27) mujeres; de los carcinomas escamocelulares un
tastásica de <0.1% y, por lo tanto, generalmente tienen 70% (n=14) eran hombres y un 30% (n=6) mujeres. La
un mejor pronóstico.(3) Los CEC suelen tener también media de edad para los carcinomas basocelulares fue de
un buen pronóstico, con una supervivencia a 5 años de 68.7 años (rango 40-91 años) y para los carcinomas es-
alrededor del 98%.(4) camocelulares de 73.4 (rango 39-94 años).
Dada la incidencia y la agresividad de esta patología,
consideramos que es fundamental conocer las caracterís- Carcinomas basocelulares
ticas de estas lesiones en nuestro medio para, a partir de Un 87.2% (n=48) se topografiaron en cabeza y cue-
los resultados brindados, realizar estudios prospectivos llo. Los 3 sitios anatómicos en los que se observaron con
con mayor nivel de evidencia que permitan promover y mayor frecuencia fueron nariz 27.7% (n=15), mejilla
generar nuevas estrategias de prevención entre nuestra 12.7% (n=7) y párpado 12.7% (n=7). Los restantes se
población. ubicaron en cuero cabelludo 7.2 % (n=4), frente 7.2%
Así pues, el objetivo del presente estudio es conocer (n=4), oreja 5.4% (n=3), mentón 5.4% (n=3), cuello
las características clínicas y epidemiológicas de los car- 5.4% (n=3), brazo 5.4% (n=3 ), dorso 5.4% (n=3), labio
cinomas basocelulares y escamocelulares atendidos en 3.6% (n=2) y pierna 1.8 % (n=1) (Gráfico 1).
el Hospital de Clínicas de Montevideo, Uruguay, centro Un 96.4% (n=53) se presentaron como lesiones pri-
de referencia nacional. marias, mientras que un 3.6% (n=2) fueron recurrencias.
En cuánto a estos últimos 2 casos, 1 se trataba de una
Material y método recurrencia de la lesión primaria a los 5 años en labio y
el otro a los 10 años en mejilla.
Realizamos un estudio observacional retrospectivo El tiempo de evolución promedio entre que el pacien-
de los pacientes atendidos por la Unidad Académica de te notó la lesión y acudió a la consulta fue de 28 meses
Cirugía Plástica y Quemados del Hospital de Clínicas (rango de 8 meses a 6 años).
Dr. Manuel Quintela en Montevideo, Uruguay, durante El tamaño promedio de las lesiones fue de 2.1x1.3
el período comprendido entre marzo de 2021 y marzo cm (rango de 10x6 cm topografiado en cuero cabelludo
de 2023. a 0.6x0.5 cm topografiado en nariz).
Llevamos a cabo la recolección de datos ingresando En cuanto a los subtipos histológicos, un 30.9%
al sistema de historias clínicas electrónicas del hospital (n = 17) correspondían a carcinomas basocelulares mi-
442

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

Un 87.2% (n=48) se topografiaron en cabeza y cuello. Los 3 sitios anatómicos en los que se
bservaron con mayor frecuencia fueron nariz 27.7% (n=15), mejilla 12.7%
Características (n=7)
clínicas y párpado
y epidemiológicas de los carcinomas cutáneos en el Hospital de Clínicas
2.7% (n=7). Los restantes se ubicaron en cuero cabelludo 7.2 % (n=4), frente 7.2% (n=4), oreja Dr. Manuel Quintela, Montevideo, Uruguay, 2021-2023
.4% (n=3), mentón 5.4% (n=3), cuello 5.4% (n=3), brazo 5.4% (n=3 ), dorso 5.4% (n=3), labio
Gráfico
.6% (n=2) y pierna 1. %
1.8 Topografía de los1).
(n=1) (Gráfico carcinomas basocelulares (CBC) en Gráfico 3. Topografía de los carcinomas espinocelulares (CEC)
los pacientes de nuestro grupo de estudio. de los pacientes de nuesrtro gurpo de estudio.

Gráfico 3. Topografía de los carcinomas espinocelulares (CEC) de los pacientes de nuesrtro

gurpo de estudio.
Un 95% (n=19) de estos CEC correspondió a lesiones primarias; 1 paciente (5%) se registró como
recurrencia, topografiada en mejilla al año del diagnóstico primario.
El tiempo promedio de evolución entre que el paciente notó la lesión y acudió a la consulta en el
servicio fue de 7 meses (rango de 2 meses a 6 años). El tamaño promedio fue de 2.2x1.9 cm
(rango de 8.5x6 cm topografiado en pierna a 0.6x0.5 cm topografiado en oreja.
En cuanto a las características histológicas de estas lesiones, un 50% (n=10) se correspondió con
Gráfico 2. Subtipos histológicos de los CBC de los carcinomas
pacientes de
Gráfico 1. Topografía de los carcinomas basocelulares (CBC) en los pacientes escamocelulares
de nuestro moderadamente diferenciados, un 30% (n=6) bien diferenciados y
grupo4.
Gráfico Diferenciación histológica de los CEC de los pacien-
nuestro grupo de estudio.
un 20% (n=4) pobremente diferenciados tes de nuestro
(Gráfico 4). grupo de estudio.
e estudio.
Gráfico 3. Topografía de los carcinomas espinocelulares (CEC) de los pacientes de nu
gurpo de estudio.

Un 96.4% (n=53) se presentaron como lesiones primarias, Un 95%que

mientras (n=19) de estos
un 3.6% (n=2) CEC
fueroncorrespondió a lesiones primarias; 1 paciente (5%) se reg
recurrencia,
ecurrencias. En cuánto a estos últimos 2 casos, 1 se trataba topografiada
de una recurrencia en mejilla
de la lesión al año del diagnóstico primario.
rimaria a los 5 años en labio y el otro a los 10 años en mejilla.
El tiempo promedio de evolución entre que el paciente notó la lesión y acudió a la con
El tiempo de evolución promedio entre que el paciente notó la lesión y acudió a la consulta fue
servicio fue de 7 meses (rango de 2 meses a 6 años). El tamaño promedio fue de 2
e 28 meses (rango de 8 meses a 6 años).
(rango de 8.5x6 cm topografiado en pierna a 0.6x0.5 cm topografiado en oreja.
El tamaño promedio de las lesiones fue de 2.1x1.3 cm (rango de 10x6 cm topografiado en cuero
abelludo a 0.6x0.5 cm topografiado en nariz). En cuanto a las características histológicas de estas lesiones, un 50% (n=10) se corresp
En cuanto a los subtipos histológicos, un 30.9 % (n =carcinomas escamocelulares
17) correspondían a carcinomasmoderadamente diferenciados, un 30% (n=6) bien difere
asocelulares micronodulares, un 25.4% (n = 14) al subtipo nodular, 25.4% (n = 14) infiltrante,
un 20% (n=4) pobremente diferenciados (Gráfico 4).
2.8% (n = 7) superficial y un 5.1 % (n = 3) al subtipo basoescamoso (Gráfico
Gráfico 2).
4. Diferenciación histológica de los CEC de los pacientes de nuestro grupo de estudio.
nes, control con resultado de Anatomía Patológica y pos-
Gráfico 2.cronodulares, un 25.4%
Subtipos Histológicos (n=14)
de los CBC de losalpacientes
subtipodenodular, 25.4%
nuestro grupo teriormente
de estudio. al menos 2 controles por año con el equipo
(n=14) infiltrante, 12.8% (n=7) superficial y un 5.1% de Cirugía Plástica o Dermatología (Tabla I).
(n=3) al subtipo basoescamoso (Gráfico 2).
Un 9% (n=5) de Un 9%
estas (n=5)se de
lesiones estas lesiones
encontraban ulceradas. se encontraban ulce- Carcinomas escamocelulares.
En cuanto radas.
a los antecedentes personales, un 36% (n=20) de los pacientes presentaba antecedentes El 90% (n=18) de los carcinomas escamocelulares
En cuanto a los antecedentes personales, un 36%
de cáncer de piel. No registramos pacientes con antecedentes de inmunosupresión, ni (CEC) se topografiaron en la cabeza. Los sitios más
antecedentes
(n=20)
de exposición de los previa.
a radioterapia pacientes presentaba antecedentes de cán- frecuentes fueron: cuero cabelludo 25% (n=5), párpado
cer de piel. No registramos pacientes con antecedentes
Para el tratamiento de estos carcinomas se realizó cirugía micrográfica de Mohs en un 60% 20% (n=4) y oreja 15% (n=3 ). El resto fueron topogra-
(n=33)
y resecciónde inmunosupresión,
mediante ni antecedentes
cirugía convencional de exposición
con márgenes preestablecidos (4-10amm)ra- en unfiados
40% en pierna 10% (n=2), mejilla 10% (n=2), labio
(n=22) de dioterapia
los casos. previa. 10% (n=2) y frente 10% (n=2) (Gráfico 3).
Un 60% (n=33)Para de loselpacientes
tratamiento
mantuvode estos desde
controles carcinomas se realizó
el diagnóstico ci- de nuestro
hasta el cierre Un 95% (n=19) de estos CEC correspondió a lesiones
rugía micrográfica
estudio. Consideramos de Mohs
como seguimiento en un
adecuado el de60% (n=33)
aquellos y resec-
pacientes primarias;
que concurríeron a 1 paciente (5%) se registró como recurrencia,
controles ención mediante
curaciones, controlcirugía convencional
con resultado con márgenes
de Anatomía Patológica pre- al menos
y posteriormente topografiada en mejilla al año del diagnóstico primario.
2 controlesestablecidos (4-10demm)
por año con el equipo enPlástica
Cirugía un 40% (n=22) de(Tabla
o Dermatología los casos.
I). El tiempo promedio de evolución entre que el pacien-
Un 60% (n=33) de los pacientes mantuvo controles te notó la lesión y acudió a la consulta en el servicio
Carcinomas desde el diagnóstico hasta el cierre deGráfico
escamocelulares. nuestro4.estudio.
Diferenciaciónfue dehistológica
7 meses (rango
de losdeCEC
2 meses
de losa pacientes
6 años). El
detamaño
nuestro grupo d
Consideramos
El 90% (n=18) de los carcinomascomo seguimiento
escamocelulares (CEC)adecuado el de
se topografiaron cabeza. Lospromedio
en laaque- sitios fue de 2.2x1.9 cm (rango de 8.5x6 cm topo-
llos fueron:
más frecuentes pacientescuero que concurríeron
cabelludo a controles
25% (n=5), párpado en ycuracio-
20% (n=4) oreja 15% (n=3grafiado
). El en pierna a 0.6x0.5 cm topografiado en oreja).
443

resto fueron topografiados en pierna 10% (n=2), mejilla 10% (n=2), labio 10% (n=2) y frente
10% (n=2) (Gráfico 3).
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 Barrios M.E., Fraga L.J., Jacobo O.

En cuanto a las características histológicas de estas cientes mantuvo controles hasta la fecha del estudio,
lesiones, un 50% (n=10) se correspondió con carcino- concurriendo tanto a curaciones, control con resultado
mas escamocelulares moderadamente diferenciados, un de Anatomía Patológica y posteriormente al menos 2
30% (n=6) bien diferenciados y un 20% (n=4) pobre- controles por año con el equipo de Cirugía Plástica o
mente diferenciados (Gráfico 4). Dermatología (Tabla II).
Un 70% (n=14) de los carcinomas escamocelulares Destacamos que no fue posible la valoración de las
presentaba ulceración. siguientes variables para ambos subtipos histológicos
En cuanto a la invasión regional, no recogimos pa- de carcinomas cutáneos, ocupación y antecedentes de
cientes con ganglios clínicamente positivos, y hubo 2 fotoexposición, dado que no constataban dichas carac-
pacientes que presentaron positividad imagenológica terísticas en casi ninguna de las historias clínicas ana-
mediante tomografía. lizadas.
Un 40% (n=8) de los pacientes estudiados presentaba
antecedentes de cáncer de piel. No tuvimos registro de Discusión
pacientes inmunodeprimidos y no encontramos registro
de radioterapia previa en ningún caso. El cáncer de piel no melanoma es el tumor maligno
El tratamiento de resección oncológica se realizó en más frecuente en algunas poblaciones, particularmente
un 65% (n=13) de los casos mediante cirugía micrográ- en aquellas que poseen fototipos claros de piel.(3-5) El
fica de Mohs y en un 35% (n=7 ) mediante escisión con- 90.7% de la población uruguaya es de ascendencia étni-
vencional con márgenes preestablecidos (4-10 mm). ca blanca.(6) Uruguay es un país ubicado en América del
En cuanto al seguimiento, un 25% (n=5) de los pa- Sur y se encuentra íntegramente en la zona templada. La
temperatura media del país es de 17.5 °C, con tempera-
Tabla I. Resumen de los casos recogidos de carcinoma
basocelular (CBC). turas máximas registradas en verano de 44°C. Cuenta
CARCINOMA CBC con 660 km de costas y las praderas o campos naturales
Total 73 % (n = 55) equivalen al 77% del territorio. Los principales ingresos
Sexo 51 % (n = 28) 49 % (n = 27)
económicos del país provienen del sector agrícola gana-
Edad promedio 68.7 años (40 – 91 años)
dero.(7-9) Considerando estos datos, podemos decir que la
Antecedente cáncer de piel 36 % (n = 20)
población uruguaya posee un riesgo multifactorial para
padecer cáncer de piel, ya sea por su ascendencia étnica
Topografía mas frecuente Nariz 27.7% (n = 15)
blanca, climatología del país y exposición solar laboral
Recurrencia 3.6 % (n = 2)
– recreacional.
Tiempo de evolución 28 meses (8 meses – 6 años)
El sistema de salud uruguayo incluye el Sistema Na-
Tamaño promedio 2.1 x 1.3 cm (0.6 x 0.5 cm - 10 x 6 cm)
cional Integrado de Salud (SNIS), que pretende una co-
Ulceración 9 % (n = 5)
bertura universal, con accesibilidad a todos los servicios
Subtipo mas frecuente Micronodular 31 % (n = 17)
de salud y equidad de prestaciones, atención integral
Cirugía de Mohs 60 % (n = 33)
y preventiva. Integra tanto prestadores privados como
Seguimiento 60 % ( n = 33)
públicos. Está financiado a través del Fondo Nacional
Tabla II. Resumen de los casos recogidos de carcinoma de Salud, un fondo único, público y obligatorio, con
espinocelular (CEC) un componente contributivo (hogares y empresas) y un
CARCINOMA CEC componente de rentas generales del estado. El resto de
Total 27 % (n = 20) las personas que no aportan al Fondo Nacional de Salud
Sexo 70 % (n= 14 ) 30 % (n = 6) se atienden en ASSE (Administración de los Servicios
Edad promedio 73.4 años (39 – 94 años) de Salud del Estado), cuya cobertura está financiada por
Antecedente cáncer de piel 40 % (n = 8) rentas generales y acceden al mismo plan de beneficios
Topografía más fecuente Cuero cabelludo 25 % (n = 5) que los usuarios del SNIS.(10)
Recurrencia 5 % (n = 1) El Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela de Mon-
Tiempo de evolución 7 meses (2 meses – 6 años) tevideo es un hospital público universitario, gestionado
Tamaño promedio 2.2x1.9 cm (0.6 x 0.5 cm – 8.5 x 6 cm) por la Universidad de la República, que funciona como
Ulceración 70 % (n = 14) hospital general de adultos, de referencia nacional en lo
Moderadamente diferenciado 50 % (n que competa. Está inserto en el SNIS y además es abier-
Diferenciación
= 10) to a la comunidad, en el sentido de que brinda atención a
Cirugía de Mohs 65% (n = 13) todas las personas independientemente de su condición
Seguimiento 25 % (n = 5) social.
444

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Dr. Manuel Quintela, Montevideo, Uruguay, 2021-2023

Es de destacar que además recibe y da atención a ca- de melanoma, CBC y CEC entre 1.7 millones de miem-
sos complejos derivados de otras instituciones de salud. bros de Maccabi Healthcare Services de 2006 a 2011, con
La muestra de carcinomas de piel recogida en nues- registros de 16.079 CBC, 4767 CEC y 1264 melanomas
tro estudio fue de 64 pacientes con 75 carcinomas. invasivos.(11) Rubió-Casadevall y col. analizaron la inci-
Recordamos que obtuvimos esta muestra mediante el dencia de los cánceres de piel no melanoma en el período
registro de los pacientes presentados es sesión clíni- entre 1994 – 2012 registrados en el Registro de Cáncer
co-quirúrgica de la Unidad Académica de Cirugía Plás- de Girona, España, contabilizando 14.389 casos de carci-
tica y Quemados, lo cual implica un sesgo poblacional nomas no melanomas, con 10.729 CBC y 3.474 CEC.(12)
ya sea por la extensión lesional de los carcinomas o por Existe consenso internacional acerca de que es muy
presentar el paciente ciertas comorbilidades que obli- difícil registrar estos datos de forma exhaustiva, ya que
guen a que el tratamiento se realice en quirófano. Esto la mayor parte de las veces son tumores cuyo tratamien-
genera un subregistro de los casos más simples y dife- to no requiere internación y se resuelven en el propio
rentes características en nuestra población, siendo los consultorio del dermatólogo o cirujano plástico. Esto
casos más complejos los atendidos en nuestro centro implica la necesidad de tomar con precaución las cifras
y por tanto los recogidos en nuestro estudio. Debido a presentadas para este tipo de cáncer.
esto, somos conscientes de que la muestra no es repre- La edad promedio de diagnóstico en nuestra serie de
sentativa de todos los pacientes tratados por la Unidad casos fue de 68 años para los CBC y de 73 años para los
Académica de Cirugía Plástica, ni de todos los carcino- CEC. Estos datos coinciden con las diferentes series in-
mas atendidos en nuestro hospital, ya que los casos de ternacionales que registran la gran mayoría de este tipo
menor extensión lesional son tratados en consultorio – de tumores entre los 60 y los 80 años, con un incremento
policlínica tanto por Cirugía Plástica como por Derma- en su frecuencia de presentación a medida que aumentan
tología. Aun así consideramos que el presente estudio los años de vida, acorde con el concepto de daño acumu-
resulta de interés dado que el Hospital de Clínicas Dr. lado. Mencionamos que la población uruguaya se cono-
Manuel Quintela atiende a un gran porcentaje de la po- ce como una población envejecida, con una esperanza de
blación uruguaya, sabiendo además que los casos que vida de 80 años para el sexo femenino y de 73 años para
llegan al bloque quirúrgico son los más complejos, por el sexo masculino (11-13,15-18)
lo que consideramos necesario conocer las característi- Eroğlu y col. realizaron un análisis retrospectivo para
cas y los factores pronósticos de estas lesiones atendi- identificar los factores de riesgo asociados con el desa-
das para poder abordar mejor cada caso en particular, rrollo de una enfermedad recurrente locorregional en pa-
teniendo en cuenta los diferentes riesgos, y mejorar a cientes con carcinoma primario de células escamosas de
futuro la actividad asistencial. la piel. Incluyeron 1.039 pacientes tratados desde enero de
En cuanto al porcentaje de los carcinomas cutáneos 1980 hasta diciembre de 1989 en el Hospital de Oncología
registrados en nuestro trabajo, un 73% CBC y un 27% de Ankara (Turquía). La recurrencia locorregional ocurrió
CEC, vemos que las cifras son similares a las registradas en 187 casos (18%). Se demostró que la ubicación, el
en la bibliografía revisada, en la que existe un claro pre- tamaño del tumor, la edad del paciente, el estado de los
dominio de los CBC sobre los CEC, tanto en resultados ganglios linfáticos, el estadío tumoral, el grado histopa-
a nivel nacional como internacional.(2-4,11-18) tológico y la modalidad de tratamiento estaban asociados
A nivel nacional, el registro de todos los tipos de cán- con un mayor riesgo de recurrencia locorregional.(20)
ceres se realiza a través del Registro Nacional de Cáncer La NCCN (National Comprehensive Cancer Network
- Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer. Uru- – Red Nacional Integral del Cácer), una alianza de 33
guay posee una incidencia anual de 2.938 cánceres de piel centros oncológicos en EE.UU., reconoce además de es-
de tipo no melanoma (93.7%) y 245 correspondientes a tos factores anteriormente mencionados otras caracterís-
melanoma cutáneo (7.6%). Dentro de los carcinomas no ticas tanto propias de los pacientes como de los carcino-
melanoma, la incidencia fue de 2.297 CBC (78.1%) y 583 mas que aumentan el riesgo de recurrencia para los CBC
CEC (19.8%), correspondiendo 58 casos (1.97%) a otros y de recurrencia y metástasis para los CEC. Los criterios
cánceres de piel. En cuanto al cáncer de piel no melano- que toma en cuenta son: localización, tamaño, definición
ma se ingresa un único CBC por persona y hasta 2 CEC de los bordes, presencia de recidiva, inmunosupresión,
localizados en distintos sectores del cuerpo, por lo que po- asiento en un sitio que previamente recibió radioterapia,
demos decir que existe un subregistro a nivel nacional.(2) subtipo histológico del tumor y presencia o no de inva-
Entre los estudios internacionales destacan algunos sión perineural. En el caso de los CEC agrega: crecimien-
en los que se observan datos similares. Sella y col., en to rápido del tumor, grado de diferenciación histológica,
un estudio realizado en Israel, determinaron la incidencia profundidad de invasión e invasión linfática o vascular.(3,4)
445

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 Barrios M.E., Fraga L.J., Jacobo O.

En los pacientes de nuestra serie, un 87.2% (n=48) de técnica en el país, la cual se comenzó a implementar en
los CBC y un 9 % (n=18) de los CEC se topografiaron en el hospital en noviembre de 2013 junto con el equipo de
cabeza y cuello, áreas de fotoexposición frecuente. Un Dermatología.(18) En el centro, en la Cátedra de Cirugía
gran porcentaje de los pacientes presentaba antecedentes Plástica, priorizamos su utilización cuando se trata de
de cáncer de piel (60% aproximadamente). Sabemos que lesiones con alto riesgo de recidiva y/o lesiones ubica-
tener un carcinoma predispone a nuevos carcinomas en das en zonas donde es de suma importancia el ahorro de
la evolución. Según diferentes estudios entre el 30 y el tejido, ya que permite un mayor control de los márgenes,
50% de los CBC y el 13% al 50% de los CEC desarro- con mayor tasa de curación y menor índice de recurren-
llarán otro carcinoma en un plazo de 5 años, lo cual re- cia, mayor preservación de márgenes sanos y confirma-
presenta un riesgo 10 veces mayor en comparación con ción anatomopatológica en el momento, lo que facilita
el de la población general.(3,4) la reconstrucción en el acto del defecto postextirpación
El tipo de piel es un factor fundamental en relación tumoral.
con el riesgo de desarrollar cáncer de piel. Las personas En cuanto al seguimiento de los pacientes, un impor-
de fototipo bajo tienen más riesgo de padecer este tu- tante porcentaje del total de los pacientes asistidos en
mor que las de fototipo alto.(3-5) En un gran numero de nuestro centro en el periodo de estudio (57% de los pa-
la historias clínicas no contábamos con datos del tipo cientes asistidos, n=37, de los cuales 22 padecían CBC y
de piel y de los antecedentes de fotoexposición de los 15 CEC) no logra un seguimiento adecuado, existiendo
pacientes. Para buscar una solución a este problema, ac- deserción en los controles ya sea en el postoperatorio
tualmente nos encontramos realizando historias clínicas o durante los controles con resultado de Anatomía Pa-
precodificadas a fin de poder realizar un futuro estudio tológica o en los controles de seguimiento semestral.
prospectivo. Contamos con una gran población de pacientes de ba-
En cuanto a los subtipos tumorales registrados en los jos recursos, a los cuales muchas veces se les hace di-
pacientes de nuestro estudio, en el caso de los CBC un fícil la asistencia al hospital por motivos económicos
60% (n=33) correspondieron a subtipos de alto riesgo de y/o laborales. A nivel internacional se estima que la alta
recidiva: 30.9% (n=17) micronodulares, 25.4% (n=14) prevalencia de inasistencia a consultas puede estar rela-
infiltrantes, y 5.1 % (n=3) al subtipo basoescamoso. En cionada con las caracteriísticas socioculturales, factores
las diferentes series internacionales, el mayor porcentaje relacionados con el sistema de salud y el tipo de especia-
corresponde a subtipos de bajo riesgo como el nodular y lidad médica.(21,22) Este es un factor limitante para su con-
superficial. En cuanto a los CEC, en nuestra serie un 20% trol, para la detección temprana de nuevos tumores o de
(n=4) correspondíeron a cacinomas pobremente diferen- recidivas y para la posibilidad de realizar el seguimiento
ciados; si bien no fue el subtipo que obtuvo el mayor re- a largo plazo con el fin de realizar estudios.
gistro reconocemos esta característica como un elemento A pesar de que la falta de una forma protocolizada
de muy alto riesgo de recidiva y muerte por la enferme- de recogida de datos nos ha impedido acceder a algunos
dad. Somos conscientes de que estas cifras son diferentes datos que consideramos de interés (fototipo de piel o fo-
a las de la mayoría de los estudios, dada la forma de deri- toexposición habitual), consideramos que los datos que
vación de los pacientes atendidos en nuestro servicio.(16-18) aportamos en el presente estudio resultan de interés para
Dentro de las características de los CBC, un bajo por- tener una muestra de la incidencia de tumores cutáneos
centaje de los carcinomas presentó ulceración según los en Uruguay. Creemos que es interesante llevar a cabo
registros de las historias clínicas revisadas en nuestro es- estudios similares de forma prospectiva en nuestro cen-
tudio (n 5 = 9%), en relación a la práctica clínica donde tro y en otros centros nacionales de referencia a fin de
esta característica es frecuentemente observada. Pensa- reflejar de forma más exacta y completa las característi-
mos que esto puede ser secundario a la falta de registro cas reales de los canceres de piel y de la población a la
de este dato por parte de los equipos médicos atendien- que afectan, a fin de poder identificar mejor los factores
tes. Clásicamente la NCCN considera esta característica pronósticos y de riesgo, principalmente en relación a las
como un factor de mal pronóstico; hoy en día sabemos recidivas en estos casos.
que es parte de la evolución de la enfermedad, por lo que
puede indicarnos el diagnóstico tardío de los casos. Conclusiones
En un 60% de nuestros casos se realizó tratamien-
to mediante cirugía de Mohs. La NCCN propone dicha Nuestro estudio permitió conocer las características
técnica como el estandar ideal para la resección de este epidemiológicas de los pacientes atendidos en un perío-
tipo de tumores.(3,4) Destacamos al Hospital de Clínicas do de 2 años por la Unidad Académica de Cirugía Plás-
como el único centro de salud pública que realiza esta tica, Reparadora y Estética del Hospital de Clínicas Dr.
446

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

 Características clínicas y epidemiológicas de los carcinomas cutáneos en el Hospital de Clínicas
Dr. Manuel Quintela, Montevideo, Uruguay, 2021-2023

Manuel Quintela de Montevideo, Uruguay. A partir del 7. Cracco M, García L, González E, Rodríguez L, Quintillán
A. Importancia global de la biodiversidad del Uruguay. Siste-
mismo, podemos observar fortalezas y debilidades en la ma Nacional de Áreas Protegidas. Junio 2007. Disponible en:
atención de estos pacientes. https://www.gub.uy/ministerio-ambiente/sites/ministerio-am-
Creemos que una de las principales fortalezas de biente/files/documentos/publicaciones/dt1_cracco-gonzalez-ro-
driguez-final.pdf
nuestra revisión es el acceso de los pacientes atendidos 8. Instituto Nacional de Estadística. Principales registros cli-
en nuestro centro a la cirugía micrográfica de Mohs, la máticos por año, según concepto. Disponible en: https://www.
cual se ha convertido en el estándar de tratamiento para gub.uy/instituto-nacional-estadistica/comunicacion/publicacio-
nes/anuario-estadistico-nacional-2023-volumen-n-100/12-cli-
los pacientes atendidos por el equipo. En cuanto a las
ma/121-principales
principales debilidades destacamos la falta de datos en 9. Embajada de la República Oriental del Uruguay en la Repú-
las historias clínicas y el registro no estandarizado de blica Argentina. Información Uruguay. Disponible en: https://
estos datos, así como la falta de adherencia de los pa- embajadadeluruguay.com.ar/datosbasicos
10. Organización Panamericana de la Salud. Organización
cientes con el seguimiento postoperatorio, lo cual difi- Mundial de la Salud. Funcionamiento del Sistema de Salud
culta la valoración prospectiva de algunas características en Uruguay. Principios, modelo de financiamiento, gestión y
de interés para la prevención tumoral y el diagnóstico y atención. Disponible en: https://www.paho.org/sites/default/
files/2021-12/Digital_Funcionamiento%20del%20sistema%20
tratamiento precoz de las recidivas. de%20salud%20de%20Uruguay.pdf
Destacando el cáncer de piel como un importante 11. Sella T, Goren I, Shalev V, Shapira H, et al. Incidence trends
problema de salud en nuestro país, nos planteamos a par- of keratinocytic skin cancers and melanoma in Israel 2006-11.
tir de los resultados obtenidos la mejora en la recogida The British J of Dermatol. 2015;172(1);202-207.
12. Rubió-Casadevall J, Hernandez-Pujol AM, Ferreira-Santos
de datos clínicos de los pacientes en las historias clínicas MC, et al. Trends in incidence and survival analysis in non-me-
y la necesidad de llevar a cabo estudios similares multi- lanoma skin cancer from 1994 to 2012 in Girona, Spain: A popu-
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447

www.ciplaslatin.com Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50 - Nº 4-2024

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2024 / Pag. 449-458 http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922024000400011

Original / Investigación EXPERIMENTAL

Identificación y caracterización de células madre

hematopoyéticas en tejido adiposo
obtenidas por nanograsa
Identification and characterization of hematopoietic
stem cells in adipose tissue obtained by nanofat
Alicia María TAMAYO CARBÓN*, Arturo CHANG MONTEAGUDO**, Elizabeth HERNÁNDEZ RA-
MOS***, Susel QUESADA PEÑA****, Diana Katherine CUASTUMAL FIGUEROA***** Tamayo Carbón A.M.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. La obtención y aplicación de células madre adi- Background and objective. Obtaining and applying adipose stem cells as a
posas como opción de terapia regenerativa requiere demostrar su presencia y su regenerative therapy option requires demonstrating their presence and their indi-
caracterización individual según aspectos biológicos personalizados. vidual characterization according to personalized biological aspects.
El objetivo del presente estudio es identificar y caracterizar la presencia de Our aim is to identify and characterize the presence of hematopoietic stem
células madre hematopoyéticas del tejido adiposo obtenidas por nanograsa. cells from adipose tissue obtained by nanofat.
Material y método. Estudio descriptivo transversal con 88 pacientes a los que Methods. Descriptive cross-sectional study with 88 patients who underwent
se les realizó liposucción para obtención, fractura, emulsión y filtración del tejido liposuction to obtain, fracture, emulsify and filter adipose tissue by mechanical
adiposo por método mecánico de nanograsa en el Servicio de Cirugía Plástica y nanofat method in the Plastic Surgery and Caumatology Service of the Hospital
Caumatología del Hospital Hermanos Ameijeiras de La Habana, Cuba, entre febre- Ameijeiras, Havana, Cuba, between February 2020 and February 2023. The sam-
ro de 2020 y febrero de 2023. ple was analyzed by flow cytometry at the Hematology and Immunology Institute
La muestra fue analizada por citometría de flujo en el Instituto de Hematología of the city to demonstrate the presence of hematopoietic stem cells and differentiate
e Inmunología de la ciudad para demostrar la presencia de las células madre hema- them.
topoyéticas y diferenciarlas.
Resultados. La edad promedio de los pacientes fue de 46 años, el 92% mu- Results. The average age of the patients was 46 years, 92% were female, and
jeres y el 80.7% sanos. En igual porcentaje se presentaron pacientes con cáncer, 80.7% were healthy. The same percentage of patients with cancer, burns, bloody
quemaduras, zonas cruentas e hipertensión arterial (3.4%). La media del índice de areas and high blood pressure (3.4%) were presented. The mean body mass index
masa corporal (IMC) fue 26.6 kg/m2. La región abdominal fue la más abordada (BMI) was 26.6 kg/m2, and the abdominal region was the most frequently treated
(72.7%). Se identificaron con expresión de marcaje positivo las células CD34. La donor area (72.7%). CD34 cells were identified with positive labeling expression.
media de CD34+ viables fue 5.8; la media de las células madre viables fue discre- The mean number of viable CD34+ cells was 5.8; the mean number of viable stem
tamente superior en los pacientes con edad igual o superior a 60 años; el porcentaje cells was slightly higher in patients aged 60 years or older; the mean percentage
medio de células madre viables fue superior en los pacientes sanos; en aquellos of viable stem cells was higher in healthy patients; in those with an adequate BMI,
que tenían un adecuado IMC se constató un valor medio superior respecto a los a higher mean value was found compared to overweight and obese patients; no
pacientes con sobrepeso y obesidad; no se encontraron diferencias significativas significant differences were found between these variables.
entre estas variables.
Conclusiones. En nuestro estudio, las células madre hematopoyéticas en el Conclusions. In our study, hematopoietic stem cells in adipose tissue obtained
tejido adiposo obtenido por nanograsa presentaron una concentración relativa di- by nanofat presented a different relative concentration depending on the biological
ferente según las condiciones biológicas del donante. Observamos mayor número conditions of the donor. A higher number of stem cells was observed in patients
de células madre en pacientes mayores de 50 años, sin patologías asociadas y cuya over 50 years of age, without associated pathologies and whose donor area was the
zona donante fue la abdominal, lo que puede sentar las bases para próximas inves- abdominal region, which can lay the foundations for future research studies, taking
tigaciones teniendo en cuenta que las células madre pueden purificarse, cultivarse into account that stem cells can be purified, cultured and differentiated according
y diferenciarse según los diferentes linajes y almacenarse para futuras cosechas to different lineages and stored for future exosome harvests.
de exosomas.

Palabras clave Células madre, Citometría de flujo, Key words Stem cells, Flow cytometry, Adipose tissue,
Tejido adiposo, Nanograsa, Fracción Nanofat, Stromal vascular fraction,
vascular estromal, Terapia regenerativa. Regenerative therapy.
Nivel de evidencia científica 5c Terapéutico Level of evidence 5c Therapeutic
Recibido (esta versión) 20 junio / 2024 Received (this version) June 20 / 2024
Aceptado 28 noviembre / 2024 Accepted November 24 / 2024

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano Plástico, Profesora e investigadora titular, Jefe deL Servicio de Cirugía Plástica y Caumatología, Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras,
La Habana, Cuba.
** Especialista en Inmunología, Instituto de Hematología e Inmunología, La Habana, Cuba.
*** Licenciada en Bioquímica y Biología Molecular, Instituto de Hematología e Inmunología, La Habana, Cuba.
**** Especialista en Bioestadística, Profesora Auxiliar e Investigadora Agregada, Departamento de Investigaciones, Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos
Ameijeiras, La Habana, Cuba.
***** Cirujano Plástico, Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba.

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
www.ciplaslatin.com - (ISSN 0376-7892 eISNN 1989-2055)
 Tamayo Carbón A.M., Chang Monteagudo A., Hernández Ramos E., Quesada Peña S., Cuastumal Figueroa D.K.

Introducción individual para regenerar las células senescentes.(5)

El fenotipo de superficie de estas células es homo-
El tejido adiposo es una de las principales fuentes géneo y similar al descrito para las células de la médula
de células madre de fácil obtención y con alto potencial ósea. Por citometría de flujo expresan marcaje positivo
de diferenciación hacia linajes especializados; se puede para: CD9, CD10, CD13, CD29, CD44, CD54, CD90,
utilizar para la obtención de células progenitoras obte- CD105, HLA clase I, mientras que son negativas para:
niendo tejido adiposo procedente de liposucción y de CD34, CD45, CD116, CD14, CD31 y HLA clase II. El
abdominoplastia al que se le pueden aplicar métodos de CD106 es el principal marcador que diferencia a las cé-
disgregación mecánica y enzimática, aunque para algu- lulas obtenidas de la médula ósea y las ASC. Al igual
nos autores los mejores resultados se obtienen del proce- que las células madre mesenquimales (CMM) proce-
samiento del lipoaspirado y la disgregación enzimática. dentes de la médula ósea, las ASC se consideran inmu-
Este procesamiento tiene un costo elevado, requiere mu- noprivilegiadas no solo por carecer de antígenos HLA
cho tiempo y no tiene un protocolo operativo común y clase II, sino también por su habilidad para suprimir la
reproducible, además de que destruye las glucoproteínas reacción linfocítica mixta, por lo que se pueden injertar
que rodean las células madre derivadas del tejido adipo- de forma alogénica.(5)
so (por sus siglas en inglés ASC- Adipose Stromal Cells) El control de la autorrenovación y diferenciación de las
por la digestión de la matriz extracelular.(1,2) mismas está regulado por mecanismos extrínsecos e intrín-
La disrupción mecánica para obtención de nanograsa secos que pudieran estar influenciados por la edad, el índi-
(nanofat), además de ser un método rápido, aporta una ce de masa corporal (IMC) y las enfermedades asociadas.
población de células estromales organizadas como agre- Hasta donde hemos podido revisar, no hemos encontra-
gados celulares que permanecen unidas a la matriz celular do investigaciones que relacionen o asocien de alguna
nativa, lo que mantiene la viabilidad celular y garantiza manera las características del sujeto donante con el nú-
una respuesta mejorada a la proliferación y diferenciación mero de ASC reportado por citometría de flujo. Es por
en comparación con las células aisladas.(3) ello que llevamos a cabo la presente investigación con
La célula principal en mayor concentración es el el objetivo de identificar y caracterizar la presencia de
adipocito, y el resto está compuesto por diferentes tipos células madre hematopoyéticas derivadas del tejido adi-
celulares que constituyen la fracción vascular estromal poso obtenidas por nanograsa.
(por sus siglas en inglés SFV- Stromal Vascular Factor),
la cual es una porción de tejido adiposo en la que re-
side una enorme población de células pluripotenciales Material y método
mesenquimales, encontrando células del tejido conecti-
vo localizadas alrededor del árbol vascular, entre ellas, Estudio descriptivo transversal con datos recogidos
células madre adultas (CMA).(1) de forma prospectiva en el periodo comprendido entre
Uno de los componentes que ha adquirido mayor febrero de 2020 e igual mes de 2023 en el Servicio de
relevancia en los últimos años es la SFV, que a su vez Cirugía Plástica y Caumatología del Hospital Clínico
incluye células vasculares, sanguíneas y precursoras Quirúrgico Hermanos Ameijeiras de La Habana, Cuba.
de adipocitos. Los pericitos, junto con las células en- El universo del estudio quedó constituido por todos
doteliales y las musculares lisas, forman la vasculatu- los pacientes a los que se les realizó liposucción con fi-
ra del tejido adiposo. Los macrófagos tienen un papel nes estéticos o reconstructivos en el periodo de estudio.
muy importante en la adquisición del estado proin- Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de
flamatorio crónico. Estas poblaciones celulares son 19 años de edad, de ambos sexos y que con consenti-
las encargadas de mantener la renovación de la po- miento informado, dieron su anuencia para formar parte
blación de adipocitos en condiciones fisiológicas.(4) de la investigación. Los criterios de exclusión fueron:
Dentro de las células madre se describen los marcado- antecedentes de cáncer que no hayan recibido quimio-
res progenitores CD105, CD117, CD13, CD73, CD90, terapia, embarazo o lactancia, trastornos psiquiátricos,
poblaciones pericíticas CD146, células de origen hema- enfermedades agudas o crónicas descompensadas, pro-
topoyético exceptuando glóbulos rojos CD45, células pensión a la formación de queloides, infección cutánea
endoteliales y sus progenitores CD31, glóbulos rojos o sistémica, y tratamiento anticoagulante, antifibrinolíti-
CD235a, células madre hematopoyéticas, del estroma y cos, antiinflamatorio no esteroideo, corticoesteroides o
células endoteliales CD34. Todas ellas con las caracte- inmunosupresor.
rísticas comunes de autorrenovación, indiferenciación Todos los procedimientos de liposucción se realiza-
y derivación a células maduras, constituyen el dominio ron en régimen ambulatorio y bajo anestesia local.
450

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 Identificación y caracterización de células madre hematopoyéticas en tejido adiposo obtenidas por nanofat

Para la intervención quirúrgica se infiltró la zona a

liposuccioar con solución de Klein modificada y se lle-
vó a cabo liposucción manual con técnica superhúmeda
mediante cánula de aspiración de 3 mm y jeringuilla de
20 cc. Se decantó el tejido obtenido durante 10 minutos,
desechando por gravedad el infranadante constituido por
restos hemáticos y anestésicos; el supranadante se frac-
turó hasta emulsionar la grasa con transfer de 0.7mm,
1mm, 1.5 mm, 2.5 mm (de mayor a menor diámetro) y
como último paso se filtró mediante rejilla de nanograsa
para desagregar las ASC.
La muestra obtenida se envió junto con los datos de
la planilla de recolección al Instituto de Hematología
e Inmunología (previo convenio de colaboración con-
junta entre ambos hospitales) para la determinación y
caracterización de células madre hematopoyéticas por
citometría de flujo. La medición de células se realizó
mediante los métodos de inmunología en muestras de Figura 1. Identificación de células madre por citometría de flujo a partir de
tejido adiposo procesado por nanograsa descritos a fluorocromos de isotiocianato de fluoresceína (FITC) y ficoeritrina (PE) que
se acoplan a los monoclonales antiCD34 y antiCD45, las cuales se excitan
continuación: con láser azul y PE emite luces naranjas y FITC verdes. La identificación
La identificación de células madre hematopoyéti- se realiza por las características de dispersión frontal de la luz (forward
scatter) y lateral (side scatter).
cas CD34+, CD45+ y CD34+/CD45+, donde CD45+:
estirpe hematopoyética; antígeno leucocitario común, El procesamiento de los datos se realizó mediante el
excepto glóbulos rojos y CD34+: células progenitoras programa estadístico SPSS versión 20.0. Se caracterizó
hematopoyéticas, del estroma y endoteliales. Se rea- la muestra según la descripción de todas las variables:
lizó la determinación utilizando un citómetro de flujo las cualitativas se resumieron en números absolutos y
MACSQuant 10 (Milteny®, Alemania). Las muestras porcentajes; las cuantitativas en media y desviación es-
obtenidas por este método no enzimático se tiñeron si- tándar o mediana y rango intercuartílico, según distri-
multáneamente con anticuerpos monoclonales PE-CD34 bución normal o no de los datos. Para detectar diferen-
y FITC-CD45. Además, se utilizó yoduro de propidio cias significativas en la expresión celular según grupos
(IP) como sonda fluorescente específica de ADN para de edad, antecedentes y estado nutricional, se utilizó la
precisar la viabilidad celular. Dicha combinación de prueba U de Mann-Whitney. Para este análisis se reagru-
marcadores fluorescentes permitió identificar con preci- paron las variables: la variable edad en menor de 60 años
sión las células CD34+/CD45+ viables contenidas en el y 60 años y más; la variable antecedentes en no y sí; y la
producto emulsionado. La adquisición celular se detuvo variable estado nutricional en normopeso y sobrepeso/
cuando se recogieron 10.000 eventos de células viables obesidad. Se utilizó el nivel de significación α = 0.05 en
y la fluorescencia de FITC, PE y IP registró en una esca- todas las pruebas de hipótesis. Los resultados se presen-
la logarítmica con la finalidad de identificar y cuantificar tan en tablas.
la presencia de células progenitoras humanas CD34+/ Se procedió a comparar los resultados con la literatu-
CD45+ y CD34+/CD45- (Fig. 1). ra existente: ensayos clínicos o estudios descriptivos o de
Los datos se registraron en las planillas de recolec- otro tipo publicados. Se discutieron los hallazgos en base
ción de la información y se almacenaron en una base de a los objetivos planteados. Finalmente se verificaron las
datos Microsoft Excel para su procesamiento y análisis coincidencias y las contradicciones entre el presente estu-
estadístico. dio y otros llegando a las conclusiones pertinentes.
Las fuentes de información fueron la entrevista al pa- Se cumplió con lo establecido en la declaración de He-
ciente, las mediciones antropométricas y de citometría lsinki y las recomendaciones expuestas en la “Guías inter-
de flujo realizadas y la historia clínica, en caso necesa- nacionales para investigaciones biomédicas que incluyen
rio. El investigador principal fue el responsable de llenar sujetos humanos”. Se solicitó consentimiento informado
la documentación a lo largo de todo el estudio, con el a los sujetos. El proyecto de investigación se sometió a la
máximo de calidad y fidelidad de la información. Toda la consideración y aprobación por Consejo Científico de la
información se revisó y clasificó para ser sometida des- institución. Se garantizó la confidencialidad de los datos,
pués a las distintas etapas de análisis estadísticos. que solo serán utilizados con fines científicos.
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Resultados Tabla II. Distribución de los pacientes de nuestro grupo de estu-

dio según antecedentes patológicos personales

Incluimos en la investigación 88 pacientes con edad Antecedentes patológicos personales Nº %

promedio de 46 años (mínima de 20 y máxima de 75); el Ninguno 71 80.7
92% (n=81) fueron de sexo femenino y el 8% masculino
Hipertensión arterial 5 5.7
(n=7). Los del grupo de edad de 41 a 50 años de edad
fueron los más representados; en particular, prevalecie- Quemadura 3 3.4
ron las mujeres de 41 a 60 años con un 43.2% (n=38) Cáncer 3 3.4
y todos los hombres tenían 50 o menos años de edad
Zona cruenta 3 3.4
(Tabla I).
El 80.7 % (n=71) de los pacientes no tenía ningún Alogenosis iatrogénica 2 2.3
antecedente patológico conocido en el momento del es-
Síndrome Mayer Rokitansky 1 1.1
tudio. En igual porcentaje se presentaron los pacientes
con cáncer, quemaduras, zonas cruentas e hipertensión Total 88 100.0
arterial con un 3.4% (n=3) cada uno (Tabla II).
La media del IMC fue de 26.6 ± 4.8 kg/m2 (rango de Tabla III. Distribución de los pacientes de nuestro grupo de
estudio según zona donante
19 a 46 kg/m2). El 44.3% (n=39) de los pacientes presen-
taron un IMC normal, el 40.9 % (n=36) sobrepeso y el Zona donante Nº %
14.8% (n=13) obesidad. Abdominal 64 72.7
La región abdominal fue la zona donante más abor- Lumbar 6 6.8
dada con un 72.7% (n=64), seguida de la región lum-
Submentoniana 4 4.5
bar con un 6.8% (n=6) y la submentoniana con un 4.5%
(n=4) (Tabla III). Dorsal 3 3.4
En la muestra de tejido adiposo emulsionada por Flancos 3 3.4
método nanograsa y analizada por citometría de flujo
Brazos 3 3.4
se identificaron, con expresión de marcaje positivo, las
células CD34+, CD45+/CD34+ y CD45-/CD34+. La Muslo 3 3.4
mediana del porcentaje de CD34+ fue de 5.8 (mínimo Trocantérica 1 1.1
de 0.2 y máximo de 62.3). El porcentaje mediano de Pliegue axilar anterior 1 1.1
CD45+/CD34+ y CD45-/CD34+ fue de 10.7 y 2.5 res-
Total 88 100.0
pectivamente (Tabla IV).
Tabla I. Distribución de los pacientes de nuestro grupo de estudio según edad y sexo
Sexo
Edad (grupos) Total
Femenino Masculino
17 0 17
20-30
19.3% 0.0% 19.3%
12 3 15
31-40
13.6% 3.4% 17.0%
19 4 23
41-50
21.6% 4.5% 26.1%
19 0 19
51-60
21.6% 0.0% 21.6%
8 0 8
61-70
9.1% 0.0% 9.1%
6 0 6
Más de 70 años
6.8% 0.0% 6.8%
81 7 88
Total
92.0% 8.0% 100.0%
Estadísticos descriptivos de la edad (Media ± DE) (45.9 ± 14.7) (40.3 ± 6.4) (45.5 ± 14.2)
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La mediana del porcentaje de las células madre via- superior que en los pacientes con sobrepeso y obesidad.
bles CD34+ fue superior en los pacientes con edad igual Sin embargo, esto no ocurrió así con el porcentaje medio
o superior a 60 años, y discretamente superior en el caso de células madre viables CD45+/CD34+; este fue supe-
de CD45+/CD34+. No se encontraron diferencias signi- rior en pacientes con sobrepeso u obesidad respecto a
ficativas entre estas categorías (Tabla V). los pacientes con peso considerado normal para la talla.
El porcentaje mediano de células madre viables fue No se encontraron diferencias significativas entre estas
superior en los pacientes que no contaban con antece- variables (Tabla VII).
dentes de quemaduras, cáncer, alogenosis iatrogénica o En cuanto a la relación de la zona donante con la
zonas cruentas. No se encontraron diferencias relevantes cuantificación de las ASC se evidenció un conteo máxi-
en la expresión celular entre las categorías de la variable mo de CD34+ en la región abdominal con un valor de
antecedentes patológicos personales (Tabla VI). 62.51%, seguida de la región lumbar con un 54.70%,
Al describir el porcentaje de células madre viable se- dorsal con 49.68% y submentoniana con un 11.47%; el
gún el estado nutricional, en los pacientes que tenían un mínimo conteo se presentó en la región trocantérica don-
adecuado IMC (normopeso) se constató un valor medio de el mayor porcentaje de ASC fue 0.78% (Tabla VIII).

Tabla IV. Resumen de estadísticos descriptivos de las células madre viables en el tejido estudiado

Células madre viables Mediana Rango intercuartílico Mínimo Máximo

CD34+ (%) 5.8 27.7 0.2 62.3
CD45+/CD34+ (%) 10.7 11.4 0.3 48.4
CD45-/CD34+ (%) 2.5 7.0 0.0 45.0

Tabla V. Distribución de células madre viables en el tejido estudiado según la edad de los pacientes
Variables Mediana Rango intercuartílico p*
< 60 años 5.5 27.5
CD34+ (%) 0,497
≥ 60 años 8.7 30.9
< 60 años 10.7 11.3
CD45+/CD34+ (%) 0,685
≥ 60 años 11.0 16.0
< 60 años 2.6 7.2
CD45-/CD34+ (%) 0,465
≥ 60 años 2.3 6.4
DE: desviación estándar. *Prueba U de Mann-Whitney, valor de p

Tabla VI. Distribución de células madre viables en el tejido estudiado según antecedentes patológicos personales
Antecedentes patológicos personales Mediana Rango intercuartílico p*
No 7.7 29.2
CD34+ (%) 0.516
Sí 2.8 8.5
No 11.1 10.2
CD45+/CD34+ (%) 0.336
Sí 7.1 16.3
No 3.0 9.0
CD45-/CD34+ (%) 0.228
Sí 1.4 3.8
DE: desviación estándar. * Prueba U de Mann-Whitney, valor de p

Tabla VII. Distribución de células madre viables en el tejido estudiado según el estado nutricional de los pacientes
Variables Mediana Rango intercuartílico p*
Normopeso 9.3 33.1
CD34+ (%) 0.740
Sobrepeso/obesidad 5.4 14.7
Normopeso 10.3 10.1
CD45+/CD34+ (%) 0.518
Sobrepeso/obesidad 13.1 14.3
Normopeso 2.8 8.0
CD45-/CD34+ (%) 0.936
Sobrepeso/obesidad 2.1 6.9
DE: desviación estándar. * Prueba U de Mann-Whitney, valor de p
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Tabla VIII. Distribución de células madre viables en el tejido Bourin y col.(4) refieren que la citometría de flujo es
estudiado según zona donante
un ensayo ampliamente utilizado para evaluar el inmu-
Zona donante Máx. de CD34+ % nofenotipo de células madre estromales mesenquima-
Abdominal 62.51 les. Según la Federación Internacional de Terapéutica
Lumbar 54.70 Adiposa (IFATS - International Federation for Adipo-
Dorsal 49.68 se Therapeuticss) y la Sociedad Internacional de Tera-
pia Celular y Génica (ISCT – International Society for
Submentoniana 11.47
Cell & Gene Therapy), las ASC en cultivo mantienen
Brazos 8.53 marcadores similares a otras CMA, ya que son positi-
Muslo 8.12 vas para CD90, CD73, CD105 y CD44 y negativas para
Pliegue axilar anterior 1.80 CD45 y CD31. Informan que, en la SFV, las células se
Flancos 1.60 identifican fenotípicamente mediante los marcadores
CD45-CD235a-CD31-CD34+. Refieren que para el
Región trocantérica 0.78
componente estromal de la SFV, existe una combina-
ción de marcadores negativos y positivos donde CD45
Discusión es el marcador clásico para identificar células de origen
hematopoyético excepto los glóbulos rojos y debe ex-
La comparación que se hace de los resultados obte- cluirse, y CD31 es un marcador clásico de células endo-
nidos en el presente estudio con el resto de las investi- teliales y sus progenitores aunque también se detecta en
gaciones a nivel internacional tiene una diferencia im- plaquetas y leucocitos. La expresión de CD34 es com-
portante, y es que el método para desagregar las células partida por células madre/progenitoras hematopoyéticas
madre para su análisis y caracterización es diferente. La y células endoteliales; por otra parte, según los datos pu-
mayoría de los estudios se basan en el procesamiento en- blicados, también es un marcador potencial que debería
zimático, mientras que en este estudio el procesamiento usarse para identificar la población que contiene células
fue mecánico, llevando a análisis por citometría de flujo estromales. Informan en su estudio de que según la lite-
el tejido adiposo emulsionado obtenido por nanograsa. ratura actual se recomienda el uso de anticuerpos CD34
Esta diferencia motivó el estudio aun siendo conscientes de clase III para la caracterización de células de la SFV.
de que pueda influir en el análisis comparativo de los Concluyen que el porcentaje de células CD34 + depende
resultados, lo que no deja de ser importante porque hasta del método de recolección del tejido adiposo, del grado
donde hemos podido conocer, no hay estudios que ana- de hemorragia vascular y de las técnicas posteriores de
licen la composición en el tejido adiposo emulsionado digestión y aislamiento.(4)
cuyas muestras son sometidas a citometría. En la presente investigación solo fue posible reali-
Son diversos los métodos para determinar la presen- zar la determinación de las células madre CD34 y CD45
cia de ASC. Los análisis asociados con un único punto debido a que solo se contó con marcadores para células
de tiempo específico o ensayo de instantánea se utilizan madre hematopoyéticas, fluorocromos que se acoplan
para evaluar cuantitativamente las ASC. Estos ensayos a monoclonales antiCD34 y CD45. Las muestras ana-
confirman el estado de las células en un momento deter- lizadas fueron obtenidas por método mecánico intraope-
minado y su funcionalidad. ratorio, teniendo en cuenta las ventajas que este ofrece
Para distinguir las ASC de las CMA de médula se sobre el método enzimático en cuanto a la posibilidad de
propone utilizar otros dos marcadores, CD36 y CD106, contaminación, infección y aberraciones cromosómicas
porque se ha publicado que las ASC, a diferencia de tras su aplicación clínica. Estas muestras además de ser
las CMA, no expresan CD106 pero son positivas para enviadas para su análisis, fueron utilizadas en tratamien-
CD36; sin embargo, se ha demostrado que en el tejido tos regenerativos de manera autóloga. Queremos hacer
adiposo se pueden aislar células madre de extirpe he- notar que las muestras que se enviaron para análisis son
matopoyética que no proceden de la médula ósea y que una parte de lo utilizado en el tratamiento de nuestros pa-
incluso superan 10 veces el porcentaje de células madre cientes, fue un procedimiento intraoperatorio y por eso
obtenidas en sangre periférica en procedimientos de afé- lo que se analiza es la nanograsa, no se utilizó método
resis tras estimular la médula ósea. Esto pudiera estar enzimático con colagenasa, ya que se quería investigar y
relacionado con el origen del tejido adiposo, ya que el caracterizar las células en su propio nicho.
aislamiento de las mismas se ha producido después de Son múltiples los factores que influyen en el por-
eliminar, por diferentes métodos, todos los restos hemá- centaje de células madre, lo que da una caracterización
ticos del tejido adiposo liposuccionado.(6) personalizada de la expresión fenotípica celular del teji-
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do adiposo. El envejecimiento es un proceso complejo pacientes, encontrando menor número en los pacientes
caracterizado por una variedad de trastornos asociados jóvenes. Por otro lado, hacen alusión a la gran variación
con un deterioro generalizado y con la incapacidad de en el porcentaje de células CD34+ tanto para el grupo jo-
mantener la homeostasis de los tejidos. Las células ma- ven como para el antiguo, con oscilaciones entre 1.88%
dre persisten en numerosos tejidos reemplazando a las y 14.9%, situación que también se evidenció en nuestro
células maduras perdidas durante la actividad física o estudio, donde los pacientes de edad avanzada presenta-
por una lesión; sin embargo, la función de las células ron mayor porcentaje de células CD34+.
madre puede disminuir con la edad, por lo que los te- Los datos acerca del papel de la obesidad en la fun-
jidos envejecidos demuestran una menor capacidad de ción de las ASC también son contradictorios. Algunos
reparación y una mayor preponderancia de trastornos estudios sugieren que el índice de masa corporal (IMC)
degenerativos. Choudhery y col.(7) realizan un estudio no influye en la concentración y el rendimiento de las
donde caracterizan varias alteraciones relacionadas con células, mientras que otros informan de una correlación
la edad en las ASC, clasificando la muestra en grupos de positiva o negativa. Geissler y col.(9) realizan un estu-
pacientes jóvenes, de mediana edad y de avanzada edad; dio prospectivo en 42 pacientes divididos en 2 grupos,
informan que existe una disminución significativa en el el primero con IMC menor de 25 kg/m2 y el otro ma-
número de las ASC concomitante con la edad y parale- yor de 25 kg/m2, en quienes se realizó liposucción ma-
la a un mayor tiempo de duplicación de la población y nual del área abdominal con posterior centrifugación y
senescencia celular. Investigan el potencial de diferen- cultivo para aislamiento de las ASC. Reportan que no
ciación in vitro de las ASC en pacientes menores de 30 existe una correlación estadísticamente significativa en-
años, de 35 a 50 años y mayores de 60 años, y refieren tre el rendimiento de las células y su capacidad de pro-
que independientemente de la edad del donante, las cé- liferación en relación con la edad y el IMC. Después de
lulas madre fueron fuertemente positivas para los mar- agrupar su muestra en pacientes con peso normal y so-
cadores CD34, CD90, CD105 y carecían de marcadores brepeso en quienes obtuvieron la grasa liposuccionando
para CD45 y CD14; tras esto, realizan la evaluación de el abdomen, la parte interna de los muslos y los flan-
la senescencia de las ASC mediante la medición de los cos, informan que no hay diferencias significativas en el
niveles de ARNm de los genes p16 y p21 y reportan que rendimiento y cuantificación de las ASC entre pacientes
la expresión de ambos genes es mayor en los pacientes normopeso y obesos. Nuestro estudio no concuerda con
de edad avanzada que en los grupos de pacientes jóve- lo reportado por estos autores, ya que en nuestros resul-
nes, concluyendo que la edad es un factor influyente en tados sí se evidenció diferencia en el porcentaje de las
la cuantificación y caracterización de las mismas. Nues- células madre en relación con el IMC, evidenciando una
tra investigación concuerda con estos resultados, ya que mayor cuantificación en los pacientes normopeso, pero
evidenció una mayor cuantificación de células madre en sí concuerda con el área donante del tejido adiposo, don-
pacientes de edad avanzada. de el abdomen tuvo prevalencia como zona de mayor
Por su parte, Horinouchi y col.(8) estudian la influencia elección para tomar la muestra de tejido adiposo, lo que
de la edad del donante en la capacidad de diferenciación puede estar relacionado con que en esta región anatómi-
y división de las células madre obteniendo las ASC de ca las ASC son más resistentes a la apoptosis y hay un
tejido liposuccionado en pacientes con edades que osci- 5% más que en el resto de las zonas donantes.
laban entre los 20 y 70 años de edad, valores con los que Por otro lado, Strong y col.(10) refieren que la cuantifi-
concuerda nuestra investigación. Realizan una distribu- cación y eficacia terapéutica de las ASC aisladas en pa-
ción de las células en 2 grupos según el rango de edad: cientes delgados fue superior que la que presentaron las
antiguas las de pacientes mayores de 55 años y jóvenes aisladas en los pacientes obesos, lo que indica que esta
las de los menores de 35 años; en ambos grupos realizan enfermedad reduce o elimina los efectos antiinflamato-
la caracterización inmunofenotípica mediante citometría rios de las ASC de modo que no pueden ser una fuente
de flujo con marcadores positivos para CD34 y nega- de células adecuada, resultados con los que concuerda
tivos para CD45. Sus resultados reportan que respecto nuestro estudio ya que en nuestras muestras se encontró
a la morfología celular los 2 grupos mostraron caracte- un mayor porcentaje de células madre en pacientes con
rísticas similares, concluyendo que no había diferencias un adecuado IMC, lo que puede relacionarse con que el
significativas en cuanto a la morfología, ni inmunofeno- tejido adiposo sano se considera cada vez más no solo
típicas entre los donantes de diferentes edades, resulta- como un depósito de energía, sino como un órgano en-
dos con los que no concuerda nuestra investigación, en docrino con un papel importante en la regulación meta-
la cual, sí se presentaron diferencias en la cuantificación bólica normal; a su vez, se ha demostrado que los adipo-
de las células madre en dependencia de la edad de los citos en los pacientes obesos son disfuncionales debido
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a la inducción de un microambiente celular hipóxico e de las 2 zonas donantes poseen una expresión de mar-
inflamatorio. Además, hacen referencia a las alteracio- cadores similar y un potencial de diferenciación multi-
nes que sufren los elementos celulares que componen el linaje similar; no obstante, observan que las derivadas
tejido adiposo en los pacientes obesos, específicamente, del abdomen parecen contribuir al recambio de tejido
en relación con las ASC; la relación se determina porque adiposo, mientras que las del tejido mamario pueden ser
en los pacientes sanos las ASC se diferencian a adipoci- responsables de complicaciones como quistes oleosos,
tos y estos a su vez se desdiferencian hacia células ma- calcificaciones y necrosis grasa.
dre, y esto mantiene el porcentaje en el organismo. Por Nepalí y col.(13 ) realizan un análisis comparativo de
otro lado, en el paciente obeso la diferenciación es uni- las ASC de tejido orbitario y abdominal, aisladas me-
direccional sin ocurrir el proceso de desdiferenciación, y diante cirugía de blefaroplastia y liposucción. Las ASC
todo va encaminado a acumular más energía en forma de fueron estudiadas mediante citometría de flujo para
adipocitos que se almacenan de forma patológica. analizar sus antígenos de superficie, obteniendo como
Desde el punto de vista de la variabilidad del donan- resultado que las procedentes de la grasa periorbitaria
te existen estudios que han demostrado que la edad, el mostraron expresiones más altas que las abdominales.
sexo, la obesidad y el síndrome metabólico, modifican Aunque como mencionan los autores, las ASC periorbi-
las propiedades de las ASC; por otro lado, hay muy pocas tarias tienen más capacidad hacia la adipogénesis y os-
investigaciones que analicen el potencial terapéutico de teogénesis, no constituyen la zona donante de elección
estas células en pacientes con antecedentes de cáncer, en porque es una zona de difícil acceso, permitirían su uti-
los que el potencial regenerativo de las ASC podría verse lización en una sola oportunidad y hay mayor dificultad
afectado por la enfermedad o el tratamiento que reciben. para desagregar las ASCs, porque se obtiene la bolsa
Villagrasa y col.(11) reportan los resultados de su estudio adiposa con estroma, siendo necesaria la aplicación de
realizado en pacientes con antecedentes de cáncer uroló- colagenasa para el aislamiento de las mismas, además
gico en comparación con pacientes sanos caracterizando de ser un tejido necesario en la zona orbitaria que solo se
las células mediante el empleo de citometría de flujo, con reseca en caso de herniación del mismo.
resultados que evidencian que los pacientes con ante- Tsekouras y col.(14) hacen referencia a los resultados
cedentes oncológicos produjeron una cinética de creci- de su investigación en la que evidencian que el tejido
miento similar, presentaron marcadores de superficie he- adiposo del abdomen, la cintura, el muslo y la rodilla,
matopoyéticos equivalentes y mostraron un potencial de no revela diferencias significativas con respecto al perfil
diferenciación similar al de las ASC aisladas en pacientes de viabilidad de las células. También demuestran que el
sanos con edad avanzada, lo que puede estar relacionado depósito abdominal superficial es menos susceptible a
con el antecedente demostrado de menor porcentaje de la apoptosis en comparación con las ASC de las otras
ASC en pacientes de mayor edad, en concordancia con regiones. Informan que, al momento de comparar el ren-
los resultados de nuestra investigación en la que en los dimiento celular, este fue mayor en la región externa del
pacientes senescentes se evidenció menor cuantificación. muslo donde también existía una concentración supe-
Por su parte, Posada y col.(5) hacen referencia a un estu- rior. En nuestra investigación no se realizó análisis de la
dio en el que se analizó la capacidad proliferativa de las viabilidad ni del rendimiento celular; sí de la concentra-
ASC en pacientes con antecedente de cáncer gástrico o ción, que a diferencia de lo antes expuesto fue muy supe-
esofágico y pacientes sanos, evidenciando que las células rior en la región abdominal respecto al muslo en su cara
obtenidas en los individuos enfermos no tienen el mis- interna y en la región trocantérica. Los resultados de la
mo potencial de diferenciación y exhiben una secreción presente investigación concuerdan con los autores que
distinta de citoquinas proinflamatorias, resultados con consideran que la zona abdominal, además de proporcio-
los que concuerda el presente estudio en donde la mayor nar un mayor número de células madre, está demostrado
cuantificación de las células madre se evidenció en los que estas tienen un mejor potencial regenerativo de dife-
pacientes sin ningún antecedente patológico. renciación con una cinética de crecimiento estable, por
De igual manera que el tejido adiposo se distribuye lo que se consideran la fuente ideal para enriquecer el
en todo el organismo con características anatomofisioló- tejido adiposo autólogo.(14-16)
gicas diferentes según la región, el comportamiento de Comprender los fenotipos que definen dichas célu-
las ASC contenidas en él también varía, lo que motivó las es útil para tomar decisiones adecuadas en diferentes
estudiar las diferencias de las mismas según la zona do- indicaciones clínicas regenerativas, por lo que recomen-
nante. Guneta y col.(12) realizan un estudio comparativo damos continuar la investigación para, con una mayor
entre las células obtenidas del abdomen y las provenien- muestra, identificar otros factores que modifiquen la ex-
tes de la mama y refieren que las células provenientes presión de las ASC.
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Conclusiones 4. Bourin P, Bunnell BA, Casteilla L, Dominici M, Katz AJ,

March KL, et al. Stromal cellsfrom the adiposetissue-derived
stromal vascular fraction and culture expandedadiposetissue-de-
En nuestro estudio, realizado sobre muestras de tejido rived stromal/stemcells: a joint statement of the International
adiposo procesadas por método mecánico de nanograsa Federation for AdiposeTherapeutics and Science (IFATS) and
the International Society for Cellular Therapy (ISCT). Cytothe-
y analizadas mediante citometría de flujo, la edad, el ín- rapy. 2013;15(6):641-648.
dice de masa corporal, los antecedentes patológicos y el 5. Posada González M, Villagrasa A, García Arranz M, Vorwald
sitio de recolección del tejido graso, fueron determinan- P, Olivera R, Olmedillas López S, et al. Comparative Analysis
Between Mesenchymal Stem Cells From Subcutaneous Adipose
tes para la caracterización de células madre hematopo-
Tissue and Omentum in Three Types of Patients: Cancer, Mor-
yéticas derivadas del tejido adiposo. Se observó mayor bid Obese and Healthy Control. Surg Innov. 2022;29(1):9-21.
número de células madre en pacientes de mayor edad, 6. Newman CB, Chait A. Update on Lipids and Lipoproteins. En-
por encima de los 50 años, sin patologías asociadas, y docrinol Metab Clin North Am. 2022;51(3):15-16.
7. Choudhery MS, Badowski M, Muise A, Pierce J, Harris DT.
cuya zona donante fue la región abdominal. Donor regenegative lyimpacts adipose tissue-derived mesen-
En nuestra opinión, la presente investigación resulta chymal stem cell expansion and differentiation. J Transl Med.
de gran utilidad ya que se necesita demostrar con objeti- 2014;12:8.
8. Horinouchi CD, Barisón MJ, Robert AW, Kuligovski C,
vidad la presencia de células madre en el tejido adiposo Aguiar AM, Dallagiovanna B. Influence of donorageon the
emulsionado, así como precisar algunas variables que differentiation and division capacity of human adipose-derived
pudieran influir en una mayor o menor concentración de stem cells. World J Stem Cells. 2020;12(12):1640-1651.
las mismas en aras de alcanzar los mejores resultados 9. Geissler PJ, Davis K, Roostaeian J, Unger J, Huang J, Ro-
hrich RJ. Improving fat transfer viability: the role of aging,
terapéuticos con su aplicación. body mass index, and harvest site. Plast Reconstr Surg.
2014;134(2):227-232.
Dirección del autor 10. Strong AL, Bowles AC, Wise RM, Morand JP, Dutreil MF,
Gimble JM, et al. Human Adipose Stromal/Stem Cells from
Obese Donors Show Reduced Efficacy in Halting Disease Pro-
Dra. C. Alicia María Tamayo Carbón gression in the Experimental Autoimmune Encephalomyelitis
Correo electrónico: [email protected] Model of Multiple Sclerosis. Stem Cells. 2016;34(3):614-626.
11. Villagrasa A, Posada González M, García Arranz M, Zapata
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patients. Cir Cir. 2022;90(4):487-496.
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457

www.ciplaslatin.com Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50 - Nº 4-2024

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2024 / Pag. 459-468 http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922024000400012

Original / Investigación PEDIÁTRICA

Modelo de aprendizaje profundo para el desarrollo de

parámetros visuales de valoración del labio superior
en pacientes operados de fisura labial unilateral
Deep learning model for the development of visual parameters for upper lip
assessing in patients operated on for unilateral cleft lip

Percy ROSSELL-PERRY*, Jhosimar ARIAS-FIGUEROA** Rossell-Perry P.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. La fisura labio palatina es un defecto Background and objective. Cleft lip and palate is a congenital
congénito (la segunda malformación congénita más frecuente) de la defect (the second most frecuente congenital malformation) of the face
cara, que afecta a la formación del labio superior, región alveolar y that affects the formation of the upper lip, alveolar and palatine region.
palatina. Su impacto social es grande; los pacientes se ven afectados The social impact that this pathology represents is great; patients are
psicológica y funcionalmente, pudiendo presentar defectos del habla affected psychologically and functionally, and may present speech and
y la alimentación así como secuelas estéticas que generan ansiedad, eating defectsas well as aesthetic consequences that generate anxiety,
depresión, baja autoestima, etc. depression, low self-esteem and others.
El objetivo principal del presente estudio es desarrollar un modelo The main objective of our study is to develop a deep learning model
de aprendizaje profundo (deep learning) que permita valorar paráme- that allows assessing postoperative upper labial visual parameters in
tros visuales labiales superiores postoperatorios en pacientes operados patients operated on for unilateral cleft lip.
de fisura labial unilateral.
Material y método. Coleccionamos imágenes postoperatorias de Methods. Postoperative images of 364 patients operated on for
364 pacientes operados de fisura labial unilateral, calificadas por 3 re- unilateral cleft lip were collected and rated by 3 expert reviewers as
visores expertos como resultados buenos o malos. Entrenamos 3 mo- good or poor results. Three convolutional neural network models were
delos de redes convolucionales neuronales para determinar la simetría trained to determine lip symmetry and postoperative outcome quality
labial y la calidad del resultado postoperatorio y los comparamos en and were compared based on their sensitivity, specificity, and ROC-
base a su sensibilidad, especificidad y curva ROC-AUC. AUC curve.
Resultados. Los 3 modelos de redes neuronales convolucionales Results. The 3 convolutional neural network models used were
usados fueron eficaces en la detección de la calidad de la cirugía reali- effective in detecting the quality of surgery performed in patients with
zada en pacientes con fisuras labiales unilaterales, siendo los modelos unilateral cleft lips, with the MobileNet and EfficientNet models ha-
MobileNet y EfficientNet los que tuvieron mejores resultados con va- ving the best results with values above 80% in all metrics.
lores por encima del 80 % en todas las métricas.
Conclusiones. El modelo de inteligencia artificial utilizado ha Conclusions. The artificial intelligence models used have demons-
demostrado su habilidad para medir la simetría labial postoperatoria trated their ability to measure postoperative lip symmetry in patients
en pacientes operados de fisura labial unilateral. Los mejores modelos operated on for unilateral cleft lip. The best models were MobileNet
fueron MobileNet y EfficientNet con métricas por encima del 80 %. and EfficientNet with metrics above 80%. This efficiency can be im-
Esta eficiencia se puede mejorar aumentando el número de datos. proved by increasing the number of data.

Palabras clave Inteligencia artificial, Aprendizaje Key words Artificial intelligence, Deep learning, Cleft
profundo, Clasificación fisuras labio lip and palate classification.
palatinas.
Nivel de evidencia científica 5c Diagnóstico Level of evidence 5c Diagnostic
Recibido (esta versión) 21 septiembre / 2024 Received (this version) September 21 / 2024
Aceptado 1 diciembre / 2024 Accepted December 1 / 2024

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano Plástico, Profesor Investigador Facultad de Medicina Humana Universidad Peruana Union (UpeU), Lima, Perú. Maestría en Inteligencia Artificial en
Salud, Universidad Católica de Murcia, España.
** Ingeniero de sistemas, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú.

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
www.ciplaslatin.com - (ISSN 0376-7892 eISNN 1989-2055)
 Rossell-Perry P., Arias-Figueroa J.

Introducción tener parámetros visuales de simetría labio-nasal posto-

peratoria en pacientes operados de fisura labial unilate-
La fisura labio palatina es un defecto congénito (la se- ral. Esta información servirá para determinar la calidad
gunda malformación congénita más frecuente) de la cara de la cirugía practicada y así poder planificar actividades
que afecta a la formación del labio superior, región alveo- de entrenamiento de los equipos quirúrgicos con una
lar y palatina. Afecta a uno de cada 700 nacidos vivos y mayor objetividad y eficiencia.
se le atribuyen causas multifactoriales.(1) El impacto social El objetivo principal del presente estudio es desarrollar
que representa esta patología es grande; los pacientes se una técnica de aprendizaje profundo que permita obtener
ven afectados psicológica y funcionalmente, pudiendo parámetros visuales labionasales postoperatorios en pa-
presentar defectos del habla y la alimentación así como cientes operados de fisura labial unilateral que determinen
secuelas estéticas labio-nasales que les generan ansiedad, la calidad de la cirugía realizada. De esta forma nos pro-
depresión y baja autoestima, entre otros problemas. Su ponemos convertir data no estructurada (fotos postopera-
tratamiento demanda una intervención temprana y opor- torias) en estructurada para poder utilizarla en el entrena-
tuna por parte de un equipo interdisciplinario de profesio- miento de sistemas de aprendizaje profundo; desarrollar
nales tales como cirujanos plásticos, otorrinolaringólogos, una metodología basada en inteligencia artificial para eva-
anestesiólogos, pediatras, maxilofaciales, ortodoncistas, luar resultados postoperatorios de cirugía de fisura labial
enfermeras, terapistas de voz y habla y psicólogos.(2) unilateral; y obtener información basada en esta tecnolo-
Existen diferentes modelos de atención para esta pa- gía que pueda ser utilizada en la mejora de la calidad de
tología dependiendo de la disponibilidad de recursos y atención de los pacientes con fisuras labio-palatinas.
de los sistemas de salud desarrollados. Así en países en Los conocimientos susceptibles de transferencia se
desarrollo, la modalidad de campañas quirúrgicas es muy basan en los resultados del estudio en el que la aplica-
utilizada para tratar a este tipo de pacientes, aunque esto ción desarrollada por la inteligencia artificial permitirá
tiene ventajas y desventajas ya descritas en la literatura.(3,4) establecer la calidad de resultados quirúrgicos a obtener
Organizaciones como la Fundación Operación Sonrisa en base al grado de simetría del labio superior tras la
(Smile Train) de los Estados Unidos, la mas importante a operación. De esta forma, se fortalecerá la competitivi-
nivel mundial en el apoyo de la atención a niños nacidos dad al darse a conocer la calidad de resultados operato-
con fisuras labio-palatinas en países en desarrollo, tienen rios proporcionada por cada hospital/centro quirúrgico,
como principal objetivo el desarrollo de centros especiali- así como el desarrollo tecnológico al implementar apli-
zados para el tratamiento de esta patología, para lo cual es cativos inteligentes que permitan evaluar la calidad de
esencial poder evaluar los resultados obtenidos por los di- atención a los pacientes fisurados. Por otro lado, se me-
ferentes equipos a la hora de llevar a cabo la planificación jorará la productividad al poder utilizar mejor recursos
de sus actividades. El apoyo de esta organización no solo como la capacitación a los profesionales involucrados.
se da para la realización de las operaciones, sino también Estas actividades se desarrollan actualmente sin ob-
para el entrenamiento de los profesionales involucrados y jetivos claros y de manera indiscriminada. Con el desa-
la investigación científica, por lo cual, determinar la cali- rrollo de esta tecnología se podrá saber qué necesidades
dad de los resultados obtenidos por los diferentes equipos existen y en qué áreas del tratamiento quirúrgico de es-
permite planificar las actividades de entrenamiento de los tos pacientes.
diferentes profesionales que conforman el equipo inter- De manera indirecta la reducción de cirugías secun-
disciplinario. Sin embargo, existe falta de recursos para darias de corrección (producto de los malos resultados
obtener de forma estandarizada esta valiosa información que pudieran obtenerse), tendría un impacto sobre la re-
que repercutirá directamente en la mejora de la atención ducción en la necesidad de insumos quirúrgicos y me-
brindada a estos pacientes, y esto representa hoy por hoy dicamentosos, los cuales de una u otra forma afectan a
una necesidad no cubierta. nuestro medio ambiente.
El aprendizaje profundo (deep learning) es un tipo Además, las actividades de capacitación profesional
de aprendizaje automático que utiliza redes neuronales serán significativamente mejoradas a través de la iden-
artificiales para aprender de los datos. Estas redes neuro- tificación especifica de las necesidades de estos centros.
nales artificiales están inspiradas en el cerebro humano y
se pueden utilizar para resolver una amplia variedad de Material y método
problemas, incluidos el reconocimiento de imágenes, el
procesamiento del lenguaje natural y el reconocimiento Estudio analítico, observacional, coleccionando imá-
de voz. Consideramos que el desarrollo de modelos de genes postoperatorias de 364 pacientes operados de fi-
aprendizaje profundo (deep learning) puede permitir ob- sura labial unilateral calificadas por 3 revisores expertos
460

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

 Modelo de aprendizaje profundo para el desarrollo de parámetros visuales de valoración del labio superior
en pacientes operados de fisura labial unilateral

como resultados buenos o malos; para tal fin se asignó la basándose en los datos de entrenamiento, extrae auto-
etiqueta de 1 a los casos malos y de 0 a los casos buenos. máticamente características que luego se usarán para la
Se incluyeron un total de 226 casos buenos y 138 clasificación de la data (Fig. 3).
casos malos. Todos los pacientes fueron operados entre
los 3 y 6 meses de edad utilizando diferentes técnicas
de queiloplastia primaria, tales como Millard y Tenni-
son-Randall. Los resultados postoperatorios fueron ana-
lizados tras un periodo de al menos 1 año, lo cual garan-
tiza la estabilidad de los resultados medidos.
Se estimaron como buenos resultados aquellos con
mayor simetría del labio superior comparando el lado
sano con el lado fisurado operado (Fig. 1). Asimismo, se
consideró como mal resultado aquel con menor grado de
simetría del labio superior comparando el lado fisurado
operado con el lado sano (Fig. 2).
Para evaluar la concordancia intra e inter examinador
se utilizó el coeficiente kappa. Se observo una concor-
Figura 1. Ejemplo de caso de tipo buen resultado.
dancia de 0.90 y 0.92 respectivamente.
Entrenamos 3 modelos de redes convolucionales
neuronales para determinar la simetría labial y la calidad
del resultado postoperatorio. Las redes convolucionales
neuronales son tipos de red neuronal artificial donde las
neuronas artificiales corresponden a campos receptivos
de una manera muy similar a las neuronas en la corte-
za visual primaria (V1) de un cerebro biológico.(5,6)​ Son
muy efectivas para tareas de visión artificial, como en
la clasificación y segmentación de imágenes, entre otras
aplicaciones.(7)
Los 3 modelos de redes convolucionales neuronales
entrenados por nosotros para determinar la simetría la-
bial y la calidad de resultado postoperatorio fueron:
a. ResNet-50. Es una red neuronal convolucional con
50 capas de profundidad utilizada en clasificación de
imágenes. Es un analista de imágenes que permite Figura 1. Ejemplo de caso de tipo mal resultado.
diseccionar una imagen y dentro de ella identificar
objetos para clasificarlos.
b. MobileNet. Es otra red neuronal convolucional de
código abierto de Google diseñada para usarse en
aplicaciones móviles. Este es un algoritmo que per-
mite detectar partes y características deseadas de una Foto labio superior

imagen. Redes convolucionales

c. EfficientNetV2-B0. Esta red neuronal convolucional

tiene modelos más pequeños y de entrenamiento más
rápido y de mejor eficiencia
Se realizó fine-tuning (proceso de ajustar un modelo Grado de asimetría
pre-entrenado para una tarea o dominio específico, me- facial

jorando su rendimiento en aplicaciones concretas) de

estos modelos, congelando la mayoría de capas y entre-
nándose las ultimas. Red de regresión Extracción de
características
Se utilizó un modelo de procesamiento de imágenes
en aprendizaje profundo (deep learning), la red neuronal Figura 3. Sistema de redes convolucionales para el entrenamiento de mo-
delos de clasificación de tipos de simetría labial en pacientes operados de
convolucional con técnica de clasificación. Este sistema Figura 3. Sistema de redes convolucionales para el entrenamiento de modelos de
fisura labial unilateral.
461

clasificación de tipos de simetría labial en pacientes operados de fisura labial

unilateral.

www.ciplaslatin.com Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50 - Nº 4-2024

 Rossell-Perry P., Arias-Figueroa J.

Esta técnica permitió establecer categorías en base al únicamente de las capas convolucionales que extraen
grado de asimetría labio-nasal, como buen y mal resul- características. Luego se agrega una capa de agrupa-
tado. miento promedio global para obtener un vector ca-
La data disponible es una data no estructurada que racterístico que es ingresado al clasificador, el cual
consiste en imágenes faciales frontales estandar de al está basado en una capa densa con una unidad de sa-
menos un año de evolución de los pacientes operados lida que usa la función sigmoide. Estas redes se en-
de fisura labial unilateral que compusieron el grupo de trenan durante 10 épocas con el optimizador AdamW
estudio. Estas fotos se registran en alta resolución para y una tasa de aprendizaje 1e-5. Se utiliza dropout con
su análisis. una tasa de 0.5 y weight decay de 1e-2 para reducir
Las tomas fotográficas se hicieron bajo las siguientes sobreajuste.
características: paciente en bipedestación o en decúbi- Estos modelos usan las siguientes etapas de control:
to dorsal bajo anestesia general, posición de la cáma- Model checkpoint: se guarda el mejor modelo encon-
ra horizontal o vertical dependiendo de la posición del trado durante el entrenamiento.
paciente, ubicada a la altura de los ojos del mismo, a Early stopping: para detener el entrenamiento en caso
una distancia de 0.5 m y con enfoque a nivel de las alas de que no se observen mejoras en el error de validación.
nasales. Reduce LR On Plateau: para reducir la tasa de apren-
Las características de la cámara empleado fueron: dizaje en un factor de 0.5 si no hay mejoras en el error de
cámara digital compacta SONY® Cyber-shot DSC- validación ajustándola hasta un mínimo de 1e-6.
RX100M7, con zoom de 24-200 mm y resolución de Se realizaron luego predicciones de la data de entre-
20.1megapixeles. namiento para verificar si el modelo generaliza correcta-
mente. Para este fin se creó un nuevo dataset de Tensor-
Metodología de entrenamiento de los modelos a flow aplicando el preprocesamiento que es el mismo que
evaluar se usa en la data de validación.
a) Particionamiento de datos. Se dividieron en 70% Para evaluar los resultados de la data de prueba se
(254 muestras) de entrenamiento, 15% (55 muestras) creó el dataset en Tensorflow siguiendo el mismo proce-
de validación y 15% (55 muestras) de prueba. so que la data de validación, obteniéndose las probabi-
b) Creación del set de datos. Utilizando las librerías de lidades y predicciones de la data de prueba en todos los
aprendizaje automático Tensorflow y Keras, se pro- modelos.
cedió a entrenar los modelos de redes neuronales Este estudio tiene implicaciones éticas al usar imá-
seleccionados en el procesamiento de las imágenes genes faciales de una población infantil. Contamos con
seleccionadas. consentimientos informados para la realización de ci-
A través del módulo tf.data de Tensorflow se realizó rugías, pero no para la utilización de material fotográfi-
la creación del set de datos, el cual permite una ma- co de los pacientes. Es por ello que el análisis fotográ-
yor flexibilidad y personalización además de mejorar fico realizado solo incluye el tercio inferior facial, de
el rendimiento. Este proceso se inicia con el redimen- tal forma que protegimos el anonimato de los pacientes
sionado de las imágenes a un tamaño standard de 224 al no ser identificables. Sin embargo, podemos agregar
x 224 pixeles utilizado en modelos pre entrenados. que, de acuerdo al Reglamento General de Protección
c) Balanceo de datos. Debido al desequilibrio en la dis- de Datos, se considera legal al ser necesario el trata-
tribución de las imágenes para el grupo 1 y 2, se utili- miento de estos datos para el cumplimiento de una mi-
zó la técnica de adición de pesos en la función de per- sión realizada de interés público en el ámbito de la sa-
dida para compensar a la clase con menos muestras lud pública (Articulo 6 apartado 1 letra e del RGPD) y
(malos resultados). Así se asignaron pesos diferentes al ser necesario con fines de archivo de interés público,
a cada clase en la función de perdida. Para obtener los fines de investigación científica (Articulo 9 apartado 2
pesos se aplicó la técnica de frecuencias inversas. letra j). Asimismo, el tratamiento de los datos fue lle-
d) Modelos pre entrenados. Se realizo primero un pre- vado a cabo por un profesional sujeto a la obligación
procesamiento y aumento de datos, cambiando el de secreto profesional. De acuerdo a la normativa vi-
tamaño de las imágenes (hecho anteriormente) y gente, basándonos en el artículo 18.1 de la Constitu-
normalizando los pixeles dependiendo del modelo. ción Española, Reglamento General de Protección de
Luego se procedió a generar las arquitecturas basa- Datos (RGPD), así como el reglamento 2016/679 del
das en redes pre entrenadas. Para este fin se extraen Parlamento Europeo que garantiza el derecho a la inti-
las características aprovechando los pesos entrenados midad personal y protección de las personas físicas en
previamente en el conjunto de datos, haciendo uso relación al tratamiento de datos personales, se ocultó la
462

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

 Modelo de aprendizaje profundo para el desarrollo de parámetros visuales de valoración del labio superior
en pacientes operados de fisura labial unilateral

identidad de las mismas a través de la seudonimizacion En las métricas de validación reduce el número de
de datos personales. (Artículo 32 apartado 1 letras a y falsos positivos en comparación al ResNet, pero se com-
b del RGPD). En porta de manera
las métricas similar con
de entrenamiento para sobreajuste.
este modelo se observaron resultados

Dado que la población en estudio corresponde a una En las métricas de entrenamiento

sobresalientes, con una exactitud promedio para este
de 0.96, indicando un modelo
aprendizajese
muy
efectivo a partir de esta data. En las de validación, el modelo muestra buen rendimiento
población infantil se debe tomar en cuenta el Articulo 8 observaron resultados sobresalientes, con una exactitud
con una exactitud promedio de 0.91, aunque con discrepancia entre los resultados de
del RGPD, en relación al consentimiento del niño, que promedio de 0.96, indicando un aprendizaje muy efecti-
entrenamiento y validación al igual que el modelo anterior. Finalmente, para este
se delega a los padres o tutores, manteniéndose así el vo a partir de esta data. En las de validación, el modelo
modelo, la curva ROC de entrenamiento es también casi perfecta, con un valor de 0.998.
anonimato de las imágenes usadas en el estudio. muestra buen rendimiento con una exactitud promedio
La curva ROC de validación muestra un valor promedio de 0.936 (Fig. 6 y 7).
En relación a la normativa de protección de datos en de 0.91, aunque con discrepancia entre los resultados de
Perú (país de donde se estudió la muestra de datos), esta
se encuentra contemplada en el Decreto Supremo 003-
2013-JUS Reglamento de la Ley de Protección de Datos
Personales, que regula además el régimen sancionador.

Resultados
Modelo pre entrenado con ResNet-50
En esta data de entrenamiento, el modelo ResNet lo-
gra una clasificación casi perfecta, con muy pocos falsos
positivos y falsos negativos.
En la data de validación, el modelo clasifica con al-
Figura 4. Curva ROC de entrenamiento para ResNet-50.
gunos falsos positivos y falsos negativos, para valorar
Figura 4. Curva ROC de entrenamiento para ResNet-50.
con mayor precisión se usarán los resultados de las mé-
tricas de evaluación.
Las métricas de entrenamiento arrojan resultados al-
tos para ambas clases, aunque se tiene un sobreajuste
debido a que los resultados de validación son más bajos.
En las métricas de validación se observa un buen ren-
dimiento con una exactitud de 0.85, sin embargo, estos
resultados son menores a los obtenidos en el entrena-
miento, lo que sugiere un sobreajuste que podría afectar
su generalización.
En relación a las curvas ROC-AUC (ROC: Curva de
característica operativa del receptor; AUC: Área bajo la
curva), la curva de entrenamiento es casi perfecta, sien-
do su valor de 0.997 (Fig. 4) En la curva de validación, Figura 5. Curva ROC de validación para ResNet-50.
no es tan perfecta como la de entrenamiento, siendo el Figura 5. Curva ROC de validación para ResNet-50.
Figura 5. Curva ROC de validación para ResNet-50.
valor del AUC de 0.915. Se confirma con estas curvas el
sobreajuste del modelo (Fig. 5).

Modelo pre entrenado con MobileNet

El error de entrenamiento y validación disminuyen
de forma paralela en las primeras épocas, pero luego se
separan debido a un posible sobreajuste. Las curvas de
exactitud de entrenamiento y validación aumentan co-
rrectamente.
La métricas de entrenamiento usan el conjunto de
datos de entrenamiento, pero con el mismo preprocesa-
miento que la data de validación. En esta data, este mo-
delo demuestra una alta precisión en el entrenamiento.
Comparado con el modelo anterior, este presenta más
falsos negativos. Figura 6. Curva ROC de entrenamiento para MobileNet.
463

Figura 6. Curva ROC de entrenamiento para MobileNet.

Figura 6. Curva ROC de entrenamiento para MobileNet.

www.ciplaslatin.com Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50 - Nº 4-2024

 Rossell-Perry P., Arias-Figueroa J. En el modelo ResNet-50, se identificaron 29 imágenes como buenas, indicando una
buena capacidad para detectar casos buenos, pero se identificaron incorrectamente 5
casos como malos (falso positivo). Adicionalmente, clasificó 9 imágenes malas como
con menos falsos positivos y negativos. Sin embargo, la
buenas (falsos negativos), mostrando una dificultad del modelo para identificar casos
alta cantidad de falsos negativos hace que los resultados
malos. Solo identificó 12 casos malos como tales (verdaderos positivos).
sean menores que la validación.
El modelo MobileNet mostró mejores resultados en los datos de prueba en comparación
Finalmente, el modelo EfficientNetV2-B0 mostró
con el ResNet-50,
una ligera conmejora
menos falsos
en lospositivos
falsos ynegativos,
negativos. Sin embargo, laque
sugiriendo alta cantidad
de falsoselnegativos
modelohace que los
tiene resultados
menos sean menores que
probabilidades dela errar
validación.
en los
casosel malos.
Finalmente, modelo También se observó
EfficientNetV2-B0 mostróununaaumento de falsos
ligera mejora en los falsos
positivos en comparación a MobileNet.
negativos, sugiriendo que el modelo tiene menos probabilidades de errar en los casos
malos. TambiénEn serelación a las
observó un métricas
aumento depositivos
de falsos evaluación, el mode-
en comparación a MobileNet.
lo ResNet-50
En relación a las métricasmostró un rendimiento
de evaluación, bajo enmostró
el modelo ResNet-50 la data de
un rendimiento
bajo enprueba
la data en comparación
de prueba con locon
en comparación observado
lo observado en en
la la
valida-
validación. La
exactitudción. La exactitud
promedio fue similar, promedio
0.745 y 0.739.fueEste
similar,
modelo 0.745 y 0.739.
discrimina mejor los casos
Este modelo discrimina mejor los casos buenos,
buenos, pero falla en los malos, tal como se ve en la precisión por clase. pero fa-
lla en los malos, tal como se ve en la precisión por clase.
Figura 7. Curva ROC de validación para MobileNet.

Figura 7. Curva ROC de validación para MobileNet.

entrenamiento y validación al igual que el modelo an-
terior. Finalmente, para este modelo, la curva ROC de
entrenamiento
Modelo pre entrenado cones también casi perfecta, con un valor de
EfficientNetV2
0.998.
Las curvas La curva
de aprendizaje de ROC de validación
entrenamiento muestra
y validación muestranunque
valor
ambos errores
promedio de 0.936 (Fig. 6 y 7).
disminuyen de forma paralela en las primeras épocas, pero luego empiezan a separarse
mostrando sobreajuste.
Modelo pre entrenado con EfficientNetV2
Las métricas de entrenamiento muestran una alta precisión con este modelo. En la data
Las curvas de aprendizaje de entrenamiento y valida-
de validación, se observa que
ción muestran una mejora
ambosenerrores
comparación a los modelos
disminuyen anteriores con
de forma
menor número de falsos
paralela en laspositivos.
primeras épocas, pero luego empiezan a
separarse
Asi, el modelo mostrando sobreajuste.
EfficientNetV2-B0 logró resultados sobresalientes con una exactitud
promedio deLas 1.00,métricas
indicando deun entrenamiento
aprendizaje muy muestran una de
efectivo a partir altala data de
Figura 8. Curva ROC de entrenamiento para EfficientNetV2-B0.
precisión
entrenamiento. conseeste
También modelo.
observa un buenEn la data de
rendimiento validación,
en la se con un
data de validación
observa
valor promedio de una
0.95,mejora
siendo en comparación
mejor a los modelos
que los anteriores. ante-
Sin embargo, comparteFigura
el 8. Curva ROC de entrenamiento para EfficientNetV2-B0.
riores con menor
mismo problema de sobreajuste. número de falsos positivos.
Asi, el modelo EfficientNetV2-B0 logró resultados
La curva ROC-AUC de entrenamiento para este modelo es casi perfecta, con un valor
sobresalientes con una exactitud promedio de 1.00, indi-
de 1.00 (Fig. 8). La curva de la data de validación no es tan perfecta, con un valor de
cando un aprendizaje muy efectivo a partir de la data de
0.966 (Fig. 9).
entrenamiento. También se observa un buen rendimiento
en la data de validación con un valor promedio de 0.95,
siendo mejor que los anteriores. Sin embargo, comparte
el mismo problema de sobreajuste.
La curva ROC-AUC de entrenamiento para este mo-
delo es casi perfecta, con un valor de 1.00 (Fig. 8). La
curva de la data de validación no es tan perfecta, con un
valor de 0.966 (Fig. 9).
En el modelo ResNet-50, se identificaron 29 imáge-
Figura 9. Curva ROC de validación para EfficientNetV2-B0.
nes como buenas, indicando una buena capacidad para
detectar casos buenos, pero se identificaron incorrecta- En el9.modelo
Figura Curva ROC MobileNet se para
de validación tuvoEfficientNetV2-B0.
una exactitud de
mente 5 casos como malos (falso positivo). Adicional- 0.818 en los datos de prueba, mejor que los resultados
mente, clasificó 9 imágenes malas como buenas (falsos observados con ResNet-50.
En el modelo MobileNet se tuvo una exactitud de 0.818 en los datos de prueba, mejor
negativos), mostrando una dificultad del modelo para Finalmente, el modelo EfficientNetV2-B0 logró un
que los resultados observados con ResNet-50.
identificar casos malos. Solo identificó 12 casos malos rendimiento similar al modelo MobileNet con una exac-
Finalmente, el modelo EfficientNetV2-B0 logró un rendimiento similar al modelo
como tales (verdaderos positivos). titud de 0.818, pero al igual que los modelos anteriores
MobileNet con una exactitud de 0.818, pero al igual que los modelos anteriores tiene
El modelo MobileNet mostró mejores resultados en tiene dificultades para identificar correctamente los ca-
dificultades para identificar correctamente los casos malos.
los datos de prueba en comparación con el ResNet-50, sos malos.
464

La comparación de la sensibilidad y especificidad de los 3 modelos usando la curva

ROC muestra que estos superan los resultados aleatorios. De ellos, el mejor es
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 EfficientNetV2-B0 con un AUC de 0.88, seguido de MobileNet con 0.86 y ResNet-50
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 Modelo de aprendizaje profundo para el desarrollo de parámetros visuales de valoración del labio superior
en pacientes operados de fisura labial unilateral

La comparación de la sensibilidad y especificidad de Así se puede observar que en casos malos los mode-
los 3 modelos usando la curva ROC muestra que estos los se enfocan mayormente en el labio superior, siendo
superan los resultados aleatorios. De ellos, el mejor es los mejores resultados los de EfficientNetV2-B0 y Mo-
EfficientNetV2-B0 con un AUC de 0.88, seguido de Mo- bileNet.
bileNet con 0.86 y ResNet-50 con 0.817 (Fig. 10).
Para la comparación final, en la Fig. 10 observamos Discusión
que el peor modelo es el ResNet-50, con valores en las
métricas por debajo de 0.8. Tanto MobileNet como Effi- La inteligencia artificial ha sido utilizada en el campo
cientNetV2-B0 obtienen resultados similares, sin em- de las fisuras labio-palatinas principalmente para prede-
bargo, en cuanto al número de parámetros, el modelo cir el riesgo de tener una gestación con esta malforma-
MobileNet es más eficiente y menos costoso que los de- ción congénita, así como en el diagnóstico prenatal y en
más; así, este modelo es el mejor por ser más eficiente y la identificación de las características cefalométricas de
de rendimiento similar al EfficientNetV2-B0. estos pacientes. Asimismo, en el tratamiento prequirúr-
Para finalizar la valoración comparativa de estos mo- gico y en la terapia de rehabilitación de la voz y el habla.
delos, se muestra la aplicación de la técnica Grad-CAM En relación a los antecedentes, y hasta donde hemos
que consiste en buscar en qué partes de la imagen la red podido revisar, no hemos encontrado estudios con un ob-
neuronal convolucional ha basado su decisión. De esta
muestran qué partes de la imagen fueron más significativas para la predicción de la
jetivo similar al planteado en este proyecto (valoración
manera se generan mapas de calor que muestran qué par-
clase respectiva, utilizando las ultimas capas de los modelos pre entrenados (Fig. 11).
de resultados quirúrgicos), aunque sí existen estudios re-
Así se puede observar que en casos malos los modelos se enfocan mayormente en ellacionados a la aplicación de inteligencia artificial en el
tes de la imagen fueron más significativas para la predic-
ción
labio de la
superior, clase
siendo respectiva,
los mejores utilizando
resultados las ultimas
los de EfficientNetV2-B0 capas
y MobileNet. diagnóstico y tratamiento de las fisuras labio-palatinas.
de los modelos pre entrenados (Fig. 11). Estos han dado origen a estudios de tipo revisión siste-
mática en la actualidad. Así, un estudio recientemente
publicado por Hugh y col.(8)incluyó artículos originales
de metodología observacional retrospectiva evaluando
la utilidad de la inteligencia artificial en el diagnostico
o predicción del tratamiento de pacientes con fisura la-
bio-palatina. Encontraron en 12 artículos seleccionados
que las técnicas de inteligencia artificial pueden usarse
en actividades específicas relacionadas a esta patología,
tales como detección de puntos de referencia anatómi-
cos, análisis cefalómetrico digital rápido, toma de de-
cisiones clínicas y predicción de tratamientos. Las va-
riables de resultado más medidas fueron la detección de
voz hipernasal y predicción de riesgo genético, así como
los factores predictivos de riesgos en cirugía ortognáti-
ca. Todos estos estudios se desarrollaron en un solo cen-
Figura 10. Curvas ROC de sensibilidad y especificidad de los 3 modelos. tro y usando data de la población local.(9-15)
Figura 10. Curvas ROC de sensibilidad y especificidad de los 3 modelos. Otro estudio realizado por Dhillon y
col. de tipo revisión sistematizada inclu-
yó 26 artículos que exploraban el uso de
la inteligencia artificial en el diagnósti-
co, tratamiento y predicción de las fisu-
ras labio palatinas.(16) McCullough y col
utilizan las técnicas de inteligencia arti-
ficial, específicamente modelos de redes
neuronales convolucionales, para medir
la severidad preoperatoria de la fisura en
pacientes con fisura labial unilateral.(17)
En este estudio, recolectan imágenes
preoperatorias de 800 fisuras labiales uni-
laterales identificando puntos anatómicos
Figura 11. Mapas de calor visuales obtenidos a través de la técnica Grad-CAM mostrando las re-
de referencia específicos que fueron eva-
465

giones de la imagen que fueron más significativas para la predicción de cada clase.

www.ciplaslatin.com Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50 - Nº 4-2024

 Rossell-Perry P., Arias-Figueroa J.

luados usando una escala de severidad validada por opi- sos a la función de pérdida, atenuando el problema. Esta
nión de expertos. Luego, entrenan 5 modelos de redes diferencia en los grupos se explica por el menor número
neuronales convolucionales para detección de los puntos de malos resultados del autor, teniendo que recurrir a ca-
anatómicos y su respectivo grado de severidad de afec- sos recibidos para corrección secundaria y operados por
tación. otros cirujanos.
Por otro lado, encontramos también publicados dife- Otra de las principales limitaciones es el sobreajuste
rentes estudios en determinación de simetría facial utili- observado debido a la poca cantidad de datos, el cual se
zando inteligencia artificial, aunque no en pacientes con observó en los 3 modelos usados. Esto a pesar del uso
fisuras, pero con una metodología que puede ser compa- de técnicas como dropout, weight decay, early stopping
rada. Un primer estudio presentado por Hsiu-Hsia Lin y un aumento ligero de datos. Se pueden mejorar estas
y col.(18) utiliza técnicas de aprendizaje profundo para limitaciones aumentando la data para que el modelo
evaluar resultados operatorios de corrección de mala pueda generalizar de mejor manera, y la calidad de las
oclusión dental mediante cirugía ortognática a través del mismas al enfocar mejor la zona anatómica a evaluar.
grado de simetría facial. En otro estudio publicado por Una última limitación a considerar es que no hay una
Bobrov y col.(19) se entrenaron sistemas de aprendizaje correlación de los resultados evaluados con la severidad
profundo usando fotos de alta resolución de la región congénita de la fisura operada; se puede estimar que una
palpebral etiquetadas con su edad cronológica. Se de- fisura más severa puede limitar la posibilidad de mejores
sarrolló de esta forma un sistema predictor de edad cro- resultados. Este es un aspecto que debe ser mejorado en
nológica. Este modelo fue diseñado para aceptar fotos el proceso futuro de entrenamiento de los modelos.
de diferente resolución y puede ser útil en caso de que El enfoque de las zonas anatómicas realizado por los
la data no este estandarizada. Fue el modelo usado en el modelos entrenados mostró diferencias entre los grupos;
presente estudio. así, el uso del Grad-CAM mostró que los modelos en-
Existen otros trabajos, como el de Wu y col.(20) y el focaron mejor la zona anatómica de interés en los casos
de Mc Cullough y col.(17) donde se evaluó la simetría fa- malos que en los casos buenos, lo que puede explicar los
cial de pacientes con fisura labial pero antes de ser ope- resultados obtenidos cuantitativamente. Se sugiere me-
rados, a manera de estimación de grados de severidad jorar los modelos con un mejor preprocesamiento de las
de la malformación congénita. Sin embargo, no hemos imágenes enfocando mejor el labio superior, así como
encontrado ningún estudio realizado con el objetivo de también probar otras arquitecturas.
establecer un diagnóstico postoperatorio que nos permi- El presente es un estudio preliminar, y como toda tec-
ta planificar mejoras en la atención interdisciplinaria. nología de aprendizaje automático (machine learning)
Esta es una limitación que no nos permite establecer pa- requerirá una reingeniería continua para mejorar su efi-
rámetros comparativos de los hallazgos del estudio que ciencia.
presentamos. Dado que el presente es un proyecto personal, la data
La calidad de resultados obtenidos en cirugías de fisu- no se encuentra disponible en ningún repositorio actual-
ras labio-palatinas es un tema del cual se tiene muy poca mente; está en el registro personal del PC de los autores,
información y se mide por lo general de forma subjetiva. pero se encuentra disponible. Se podrían haber usado
En el contexto del apoyo que brindan organizaciones de las bases de datos de la Fundación Smile Train, pero el
tipo no gubernamental a países en desarrollo, existe un principal problema es que esta base de datos no registra
interés por parte de estos en conocer la calidad de servi- resultados postoperatorios faciales.
cio que brindan sus socios, a los cuales se apoya econó-
micamente para la realización de estas cirugías. Además, Conclusiones
estas organizaciones brindan una importante inversión
destinada a capacitación profesional e investigación, he- El modelo de inteligencia artificial utilizado demues-
rramientas fundamentales en el mejor conocimiento del tra su habilidad para medir la simetría labial postope-
entorno relacionado a esta enfermedad. ratoria en pacientes operados de fisura labial unilateral.
En el analisis del presente estudio, los 3 modelos fue- En nuestro estudio, los mejores modelos fueron Mo-
ron entrenados a través de fine-tuning para adaptarlos a bileNet y EfficientNetV2-B0, con resultados por encima
tareas específicas, y en todos ellos se congelaron la ma- del 80% en todas las métricas.
yoría de capas y se entrenaron las ultimas. Consideramos que son necesarios estudios futuros de
Una limitación importante fue el desbalance en el naturaleza multicéntrica basados en modelos de inteli-
número de muestras por clase, para lo cual se tuvo que gencia artificial con mayor número de datos para validar
aplicar la técnica de frecuencias inversas aplicando pe- estos modelos en la práctica clínica. Esta información
466

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 Modelo de aprendizaje profundo para el desarrollo de parámetros visuales de valoración del labio superior
en pacientes operados de fisura labial unilateral

servirá para determinar la calidad de cirugía practicada 9. Machado R. de Oliveira Silva C, Martelli-Junior H, Das Ne-
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y así poder planificar actividades de entrenamiento de ndromic oral clefts in the Brazilian population. Clin. Oral. In-
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CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2024 / Pag. 469-474 http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922024000400013

Original / Técnica quirúrgica PEDIÁTRICA

Modificación a la técnica de marcaje del colgajo sural

reverso para su aplicación en pacientes pediátricos
Marking technique modification for reverse sural flap in pediatric patients

Alessandra MANZALI FLORES*, Julio Rafael CASTILLO MORENO**, Mariana MONTES MUNGUÍA*
Miguel Evaristo VIERA NÚÑEZ***, Carlos Daniel TORRES GARCÍA* Manzali Flores A.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. El colgajo sural reverso es una herramienta Background and objective. The sural reverse flap is an important tool
importante para el tratamiento de áreas cruentas en tercio distal de pierna y used for defects in the lower third of the leg and the dorsal proximal third
pie. La literatura describe que el punto pivote de sus perforantes se encuentra of the foot. Nevertheless, the use of this flap in pediatric patients is limited,
5-7 cm por encima del maleolo lateral en el caso de adultos, pero su descrip- given that the localization point of the perforating vessels is 5-7 cm above the
ción en pacientes pediátricos es limitada. lateral malleolus, and the size of the pediatric extremity limits the rotation
En este estudio presentamos una modificación a la técnica de marcaje and the size for coverage of large defects.
del colgajo sural calculando el punto pivote de manera individualizada se- The current study presents a modification in the marking technique
gún la longitud de la pierna del paciente, para así aumentar su utilidad en for the sural flap calculating the pivot point accordingly to the patients´ leg
pacientes pediátricos. length to enhance its utility in pediatric patients.
Material y método. Presentamos una serie de pacientes pediátricos en Methods. We present a case series of pediatric patients where a reverse
los que empleamos el colgajo sural reverso para reconstrucción de tercio dis- sural flap was used for reconstruction of the lower third of the leg, ankle
tal de pierna, tobillo y pie, en los que determinamos el punto pivote mediante and foot, in which we determine the localization of the perforating vessels
una regla de tres en relación a la proporción de la longitud de la pierna y with a formula using proportionately the size of the patient´s leg, verifying
verificando con audiodoppler la localización de las perforantes para el mar- the localization of the perforating vessels with audiodoppler previous to the
caje del colgajo. flap design.
Resultados. Incluimos 9 pacientes entre 2 y 17 años de edad, 3 mujeres Results. Nine patients were involved in this study, with age ranges from
y 6 hombres. La causa de las áreas cruentas fue: trauma en 7 casos, úlcera 2-17 years, 3 female and 6 male patients, with lower third of the leg, ankle
crónica en 1 y quemadura en 1, todas en tercio distal de pierna, tobillo o pie. and foot defects, 7 induced by trauma, 1 by chronic ulcer and 1 burn associ-
Ninguno presentó dificultades postquirúrgicas para la deambulación, 2 su- ated defect. None presented postoperative complications for deambulation,
frieron necrosis de menos del 5% del colgajo y en ningún caso hubo pérdida 2 suffered distal flap necrosis of less than 5%, and none reinterventions were
total de colgajo o necesidad de reintervención por complicaciones. needed.
Conclusiones. En nuestra experiencia, el uso de la técnica de la regla Conclusions. In our experience, the use of this modification in the mark-
de tres para el marcaje del colgajo sural reverso en reconstrucción de tercio ing of sural flaps for reconstruction of lower third of the leg, ankle and foot,
distal de pierna, tobillo y pie en pacientes pediátricos resultó útil y confia- is useful, reliable and has few complications in pediatric patients. As it de-
ble. Es una herramienta terapéutica a considerar cuando no se cuenta con la creases the need for imagining additional studies and reduces the surgical
infraestructura o los recursos indispensables para técnicas microquirúrgicas, time needed for a microvascular flap, and those associated to the conven-
disminuye la necesidad de estudios de gabinete adicionales y el riesgo de tional technique
complicaciones asociadas a la técnica convencional.

Palabras clave Colgajo sural reverso, Paciente Key words Sural reverse flap, Pediatric patients,
pediátrico, Reconstrucción pierna, Leg reconstruction, Foot reconstruction.
Reconstrucción pie.
Nivel de evidencia científica 5c Terapéutico Level of evidence 5c Therapeutic
Recibido (esta versión) 20 agosto / 2024 Received (this version) Augost 20 / 2024
Aceptado 26 noviembre / 2024 Accepted November 26 / 2024

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Médico Residente de Cirugía Plástica, Hospital General Rubén Leñero, Ciudad de México, México.
** Cirujano Plástico, Servicio de Cirugía Plástica Hospital Pediátrico de Tacubaya, Ciudad de México, México.
*** Jefe de Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Pediátrico de Tacubaya, Ciudad de México, México.

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
www.ciplaslatin.com - (ISSN 0376-7892 eISNN 1989-2055)
 Manzali Flores A., Castillo Moreno J.R., Montes Munguía M., Viera Núñez M.E., Torres García C.D.

Introducción gico se encuentran la menor morbilidad del sitio donan-

te, el menor costo tanto del procedimiento quirúrgico
Es bien sabido que son escasas las posibilidades re- como del postoperatorio, una menor tasa de complica-
constructivas directas para defectos con exposición de ciones y una menor curva de aprendizaje para el perso-
tejidos nobles en el tercio distal de la pierna, tobillo y nal quirúrgico.(9) Sin embargo, diversos autores refieren
pie, ya que el uso de los tejidos adyacentes se complica cifras variables de complicaciones, como necrosis total
debido a su poca movilidad. Aunque la mayoría de estos o parcial, poniendo en duda la seguridad de este colgajo.
casos requieren técnicas microquirúrgicas, es de utili- En consecuencia, uno de los puntos clave es la utiliza-
dad conocer las opciones locales y regionales que pue- ción de un arco de rotación suficiente que permita un
den evitar saltar hasta los últimos niveles de la escalera fácil acceso, el cierre sin tensión y por lo tanto, poco
reconstructiva, tanto por contraindicaciones propias del compromiso de la circulación.(7,10)
paciente o del defecto, como por la falta de recursos ne- La dificultad que conlleva seleccionar y planear
cesarios o limitaciones en la experiencia quirúrgica.(1,2) el manejo quirúrgico en defectos de este tipo aumenta
La base de los colgajos fasciocutáneos fue descrita por cuando se considera su aplicación en pacientes pediátri-
Pontén en 1981 y Barclay y col. en 1982. Posteriormente, cos, no solamente por las variaciones en las referencias
Donski y Fogdestan describen un colgajo fasciocutáneo anatómicas condicionadas por la edad en sí, sino por la
de la región sural basado en ramas de la arteria peronea menor experiencia recogida en la literatura. Diversos
que perforan a través del borde lateral del compartimento estudios describen el marcaje, técnica y evolución en
posterior, utilizándolo para la cobertura de defectos del adultos, sin embargo, son pocas las publicaciones que
tercio distal de la pierna, talón y tobillo.(3) En 1983 dichos describen resultados en niños.
autores describen la localización de esas ramas vascula- Considerando la importancia del marcaje de este col-
res entre los 15 y 20 cm por encima del maléolo, estable- gajo para un abordaje adecuado que no comprometa el
ciendo así el nivel de levantamiento del colgajo.(4) Según pedículo neurovascular, evite un tiempo quirúrgico pro-
estudios de Amarante en cadáveres, se encontró que la longado y favorezca resultados óptimos, la descripción
mayor parte tenía 2 arterias perforantes cutáneas con ve- de un marcaje para el empleo de esta técnica en niños
nas acompañantes a 4 y 6.5 cm por encima del maléolo toma vital importancia,(11) y por tanto, este es el objetivo
medial.(3) Posteriormente, en 1992, Masquelet describe el del presente trabajo.
colgajo sural como neurofasciocutáneo,(5) siendo refinada
su técnica por Hasegawa en 1994, quien describe ventajas Material y método
del colgajo como la confiabilidad de su aporte sanguíneo
o su elevación rápida y fácil y sin sacrificio de arterias Presentamos nuestra experiencia con el uso del colga-
mayores. En dicho reporte se menciona que se debe man- jo sural reverso para reconstrucción de defectos distales
tener un punto pivote del pedículo al menos 5 cm por en- provocados por cualquier mecanismo lesional en pier-
cima de maléolo lateral para permitir la anastomosis de na, tobillo y talón en pacientes pediátricos del Hospital
las ramas con la arteria peronea.(6,7) Pediátrico de Tacubaya de la Ciudad de México (Mé-
Clasificado dentro de los colgajos fasciocutáneos xico), recogida en un periodo de 18 meses (junio 2022
tipo A, este colgajo se caracteriza por un pedículo vas- - noviembre 2023) y describiendo una modificación de
cular compuesto por la arteria sural media superficial, la técnica para el marcaje del colgajo para su aplicación
la vena safena menor y el nervio sural, de localización individualizada en pacientes pediátricos.
constante a nivel de la línea intercondílea. Actualmente,
el colgajo sural reverso ha demostrado ser una excelente Técnica de marcaje del colgajo
opción terapéutica para la reconstrucción de defectos en Considerando que la longitud promedio de la pierna en
el tercio distal de la pierna, tobillo y pie con exposición un paciente adulto es de 45 cm, y el punto pivote del col-
tendinosa, articular y ósea, así como fracturas Gustilo gajo sural reverso descrito en la literatura está 5-7 cm por
3B, pérdida de tejidos blandos o piel en áreas de sostén encima del maléolo lateral, para el marcaje en pacientes
que requiere cobertura con colgajo, áreas que resultan de pediátricos medimos la longitud de la pierna y, por medio
riesgo para contractura articular, aquellas que requieren de una regla de tres, obtenemos la distancia proporcional
desbridamiento por manejo de infección y casos en los del punto pivote con relación al maléolo lateral en cada
que el paciente no tolera la duración de un procedimien- paciente. Confirmamos la localización de las perforantes
to microquirúrgico.(8,9) mediante audiodoppler. El resto del marcaje lo realizamos
Dentro de las principales ventajas de este colgajo en de la manera habitual, tomando en cuenta la fosa poplí-
comparación con otras formas de abordaje microquirúr- tea, el maléolo lateral y dibujando una línea que conecta
470

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

 Modificación a la técnica de marcaje del colgajo sural reverso para su aplicación en pacientes pediátricos

ambos puntos anatómicos, estableciendo el punto

pivote a nivel del valor obtenido por la regla de tres
(Fig. 1 A y B).
En el levantamiento de la isla cutánea, dise-
camos hasta la fascia y, una vez obtenida en su
totalidad, procedemos a rotar, posicionar y poste-
riormente fijar el colgajo en el área cruenta, afron-
tando por cierre primario el defecto secundario
creado por la toma de la isla cutánea (Fig. 1 C).

Resultados
En el periodo de estudio señalado recogimos
un total de 9 pacientes con edades comprendidas
entre los 2 y 17 años (media de 12 años), de los
cuales 3 fueron de sexo femenino y 6 masculino.
Como causa del área cruenta recogimos: 7 por
trauma, 1 por úlcera crónica y 1 por quemadura,
originando 7 áreas cruentas en pie, 1 en tobillo y 1
en tercio distal de la pierna. El tamaño mínimo de
los defectos fue de 4x2 cm en una lesión localiza-
da en pie izquierdo; el tamaño mayor fue de 8x5
Figura 1. Caso 3. Varón de 2 años de edad con área cruenta en tobillo derecho a ni-
cm y la media de los defectos fue de 5x4 cm. De vel del maléolo externo, con medidas de 5x4 cm y exposición tendinosa. Marcaje de
los 9 pacientes, 7 presentaban exposición tendino- colgajo con punto pivote a 3 cm del maléolo externo. Longitud de pierna de 23 cm. B.
Disección del colgajo sural reverso. C. Postoperatorio inmediato. D. Postoperatorio
sa y 2 exposición ósea menor de 1x1 cm. a los 21 días

La longitud mínima de la pierna en los pacien-

tes de nuestro estudio fue de 22.5 cm y la longi-
tud mayor de 39 cm. Los puntos pivote variaron,
siendo el mínimo de 3 cm y el máximo de 5 cm,
con una media de 4.5 cm según la longitud de la
pierna del paciente. Realizamos variaciones desde
3 cm en pacientes de 2 años con una longitud de
pierna de 22.5 cm, hasta los 5 cm en pacientes de
17 años con una longitud de pierna de 39 cm.
Con un seguimiento postoperatorio medio de
3 meses, todos los colgajos sobrevivieron, 2 pre-
sentaron sufrimiento de piel distal sin requerir otra Figura 2. Caso 1. Varón de 7 años de edad, con área cruenta en pie derecho con ex-
intervención, y ninguno presentó necrosis total ni posición tendinosa. Longitud de pierna de 34 cm. Marcaje del colgajo sural reverso
con punto pivote a 4.5 cm de maléolo externo. Área cruenta desbridada con marcaje
alteraciones en la marcha posteriores a la rehabili- de isla del colgajo sural reverso. B. Levantamiento del colgajo, cobertura del área
cruenta y postoperartorio inmediato.
tación (Tabla I) (Fig. 1 y 2).
Tabla I. Pacientes del grupo de estudio
Paciente Edad Sexo Etiología Área afectada Punto pivote Complicaciones
1 7 años M Trauma Pie derecho 4.5 cm Ninguna
2 16 años M Úlcera crónica Pie izquierdo 3 cm Ninguna
3 2 años M Trauma Tobillo derecho 3 cm Ninguna
4 2 años M Trauma Pie izquierdo 3 cm Ninguna
5 13 años M Trauma Pie izquierdo 4.5 cm Necrosis piel distal
6 16 años F Trauma Pie izquierdo 4.5 cm Necrosis piel distal
7 17 años F Quemadura Pie derecho 5 cm Ninguna
8 12 años M Trauma Tercio distal de pierna izquierda 5 cm Ninguna
9 10 años F Trauma Pie derecho 4.5 cm Ninguna
F = femenino; M = masculino.
471

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 Manzali Flores A., Castillo Moreno J.R., Montes Munguía M., Viera Núñez M.E., Torres García C.D.

Discusión tan 2 necrosis parciales (10-20%), 2 ulceraciones a los

6 y 9 meses postoperatorios y 1 paciente con alteración
El colgajo sural reverso resulta una herramienta útil en la marcha, siendo mayores las complicaciones que
en pacientes pediátricos que requieren cobertura de áreas las presentadas en nuestro estudio, sin embargo, con un
cruentas en el tercio distal de la pierna y el pie. Hasta mayor tiempo de seguimiento de los pacientes.
donde hemos podido revisar, solamente 5 artículos en la Dado que las piernas de los niños tienen una menor
literatura reportan el uso de este colgajo fasciocutáneo longitud que las de los adultos, las proporciones para de-
en niños.(8,11-14) terminar y respetar el punto pivote de 5 cm establecido
De la Cruz Reyes y col., en 2012, realizan un estu- en la literatura resultan complejas de extrapolar en los
dio retrospectivo donde describen su experiencia en el pacientes pediátricos para el marcaje del colgajo sural
manejo de 10 pacientes de entre 3 y 15 años de edad reverso. En este estudio planteamos un método para
a los cuales se les realizó reconstrucción con colgajo calcular la distancia a la cual se debe localizar el punto
neurocutáneo en isla sural de flujo reverso para lesio- pivote de una forma individualizada en función de la al-
nes en diversas regiones del pie. En dicho estudio no tura y condiciones anatómicas de cada niño, confirman-
se reporta la localización del punto pivote del colgajo, do siempre por audiodoppler. De esta forma buscamos
sin embargo, se valoraron áreas cruentas de entre 4 y disminuir el riesgo de comprometer el pedículo vascu-
15 cm. Entre los resultados, reportan una tasa de 0% de lar asociado a una mala rotación del colgajo así como
incidentes transquirúrgicos, 0% de pérdida de colgajo evitar tensión durante la fijación del colgajo a su área
y un 30% de complicaciones postquirúrgicas menores, receptora, todo lo cual puede condicionar las principales
como epidermólisis y dehiscencia parcial, que pudieran complicaciones reportadas en la literatura, tales como
estar asociadas al compromiso del pedículo vascular o a epidermólisis o necrosis y dehiscencia de la herida, com-
la tensión generada en la herida como consecuencia de plicaciones que con la metodología que hemos presenta-
la localización del punto pivote.(11) do no se dieron o fueron mínimas entre los pacientes de
Koladi y col. en 2003 describen una técnica de colga- nuestro grupo de estudio.
jo sural con punto pivote a 5 cm del maléolo lateral en un En hospitales con recursos limitados, en los que no se
total de 20 pacientes, de los cuales solamente 1 presentó cuenta con estudios de imagen para confirmar la locali-
necrosis cutánea parcial en la porción distal del colgajo, zación de las arterias perforantes o con falta de personal
ameritando desbridamiento y cobertura secundaria me- capacitado para la realización de colgajos libres, el uso
diante injerto cutáneo.(8) de colgajos pediculados resulta una opción segura para
Liu y col. en 2013(12) realizaron valoraciones prequi- el tratamiento de pacientes con defectos en la extremi-
rúrgicas con doppler, encontrando las perforantes de la dad inferior que requieran cobertura por exposición de
arteria peronea por lo general 3-4 cm por encima del tejidos nobles. El Hospital Pediátrico de Tacubaya, en
maléolo lateral, determinando este sitio como el punto Ciudad de México, al ser un instituto de salud pública,
pivote, a diferencia del resto de autores. sin la infraestructura y recursos materiales para aborda-
El estudio realizado por Lin y col. en 2006(13) es una jes microquirúrgicos y cuya población de atención suele
revisión retrospectiva para evaluar los resultados a lar- ser de escasos recursos, resulta útil la aplicación de esta
go plazo de la reconstrucción del pie y el tobillo en pa- modificación a la técnica quirúrgica original descrita en
cientes pediátricos utilizando colgajos libres, mostrando adultos para su aplicación en niños.
complicaciones similares a las de los pacientes adultos; Por ello, con este estudio buscamos reportar nuestra
sin embargo, presentan un 95.3% de éxito y un 11.3% experiencia de 2 años desde que empezamos a realizar
de reintervención, lo cual implica mayor proporción de esta técnica, periodo durante el cual hemos obtenido re-
complicaciones que las mostradas en nuestro estudio y sultados comparables a los descritos en la literatura in-
en estudios similares que reportan la utilización de col- cluso disminuyendo la tasa de complicaciones menores,
gajos pediculados para la reconstrucción de pie y tobillo como necesidad de otra reintervención quirúrgica por
en pacientes pediátricos. necrosis cutánea postquirúrgica.
Zheng y col. en 2016(14) concluyen que el colgajo su-
ral reverso es una opción excelente en pacientes pediá- Conclusiones
tricos para la cobertura de defectos de tercio distal de la
pierna y el pie. En este estudio se valoró a 36 pacientes En nuestra experiencia, el uso de la técnica de la re-
de entre 3 y 12 años tomando un punto pivote de 5 cm, gla de tres para el marcaje de colgajo sural reverso en
un margen adicional del colgajo de 1 cm y manteniendo pacientes pediátricos es útil y confiable, ya que disminu-
un grosor del pedículo de 3 cm. Como resultados presen- ye la necesidad de estudios de gabinete adicionales para
472

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 Modificación a la técnica de marcaje del colgajo sural reverso para su aplicación en pacientes pediátricos

la localización de las arterias perforantes, y sólo precisa 6. Hasegawa M, Torii S, Katoh H, Esaki S. The Distally
Based Superficial Sural Artery Flap. Plast Reconstr Surg,
comprobación por audiodoppler. Además, es fácilmente 1994;93(5):1012-1020.
replicable y, en nuestro estudio, ha sido de ayuda para 7. Palacin J, Rabell J, Sarobé N, Grande N. Colgajo sural rever-
disminuir las complicaciones postquirúrgicas. so para reconstrucción de la extremidad inferior. Rev Ortop y
Traumatol, 1997;42:193-197.
8. Koladi J, Gang RK, Hamza AA, George A, Bang RL, Raja-
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Dra. Alessandra Manzali Flores
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CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2024 / Pag. 475-484 http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922024000400014

Original / Series clínicas CRANEOFACIAL

Tendencias clínico-epidemiológicas y factores de

riesgo asociados a craneosinostosis
sindrómica y no sindrómica
Clinical-epidemiological trends and risk factors associated with
syndromic and non-syndromic craniosynostosis
Kenzo A. FUKUMOTO-INUKAI*, Hernando A. VÁZQUEZ-SÁNCHEZ**, Nancy A. MOLINA-MENDOZA*
Víctor H. GARZÓN-ORTEGA*, Carlos A. MORALES-MORALES**, Héctor O. MALAGÓN-HIDALGO*** Fukumoto-Inukai K.A.

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. La craneosinostosis es una condición en la que una o Background and objective. Craniosynostosis is a condition in which one or
más suturas del cráneo se cierran prematuramente. Esto altera la forma del cráneo, more sutures in the skull close prematurely. This alters the shape of the skull, limits
limita el crecimiento adecuado del cerebro, provoca un aumento de la presión intra- proper brain growth, causes increased intracranial pressure, and can affect cognitive
craneal y puede afectar el desarrollo cognitivo si no se trata a tiempo. development if not treated promptly.
El objetivo del presente estudio es presentar las características epidemiológicas The aim of our study is to present the epidemiological and clinical characteris-
y clínicas de pacientes con craneosinostosis sindrómica y no sindrómica atendidos tics of patients with syndromic and nonsyndromic craniosynostosis treated at a refer-
en un centro de referencia en Ciudad de México, destacando los factores de riesgo ral center in Mexico City, highlighting related risk factors.
relacionados.
Material y método. Estudio retrospectivo, transversal, descriptivo en pacientes Methods. Retrospective, cross-sectional, descriptive study was conducted on
con craneosinostosis sindrómica y no sindrómica atendidos entre noviembre de 2018 patients with syndromic and nonsyndromic craniosynostosis treated between No-
y julio de 2024. Se recopilaron datos clínicos y factores de riesgo y se incluyeron 98 vember 2018 and July 2024. Clinical data and risk factors were collected and a total
controles para casos de craneosinostosis no sindrómica. Los datos fueron analizados of 98 controls were included for cases of nonsyndromic craniosynostosis. Data were
con SPSS. analyzed using SPSS.
Resultados. Se analizaron 92 casos: 35 no sindrómicos y 57 sindrómicos. En Results. A total of 92 cases were analyzed: 35 nonsyndromic and 57 syndro-
ambos grupos predominó el sexo femenino. En craneosinostosis no sindrómica, la mic. In both groups, there was a predominance of female patients. In nonsyndromic
morfología craneal más frecuente fue la plagiocefalia anterior (51.4%), seguida de la craniosynostosis, the most common cranial morphology was anterior plagiocephaly
plagiocefalia posterior y la trigonocefalia (14.3% cada una). La sinostosis coronal fue (51.4%), followed by posterior plagiocephaly and trigonocephaly (14.3% each). Co-
la más común (54.2%), seguida por la sinostosis de la sutura metópica y lambdoidea ronal synostosis was the most prevalent (54.2%), followed by metopic and lambdoid
(14.3% cada uno). synostosis (14.3% each).
Los factores de riesgo significativos fueron cesárea no electiva (p=0.003), in- Significant risk factors included non-elective cesarean delivery (p= 0.003), in-
fecciones durante el embarazo (p < 0.001), consumo de antibióticos durante el em- fections during pregnancy (p < 0.001), antibiotic use during pregnancy (p < 0.001),
barazo (p < 0.001), presencia de complicaciones obstétricas (p < 0.001), y diabetes presence of obstetric complications (p < 0.001), and gestational diabetes (p = 0.005).
gestacional (p = 0.005). In syndromic cases, Crouzon syndrome was the most frequent (54.4%), fol-
En casos sindrómicos, el síndrome de Crouzon fue el más frecuente (54.4%), lowed by Apert syndrome (29.8%). Genetic alterations were present in 40% of the
seguido del de Apert (29.8%). El 40% de los casos presentó alteraciones genéticas, cases, primarily involving the FGFR2 gene (36.9%).
principalmente en el gen FGFR2 (36.9%).
Conclusiones. La craneosinostosis sindrómica y no sindrómica presentan dife- Conclusions. Syndromic and nonsyndromic craniosynostosis present distinct
rencias clínicas y epidemiológicas. La plagiocefalia anterior es la morfología más fre- clinical and epidemiological differences. Anterior plagiocephaly is the most com-
cuente en casos no sindrómicos, mientras que la braquicefalia predomina en los casos mon morphology in nonsyndromic cases, whereas brachycephaly predominates in
sindrómicos. Los factores de riesgo en los casos no sindrómicos subrayan la importan- syndromic cases. The risk factors identified in nonsyndromic cases underscore the
cia de la prevención prenatal. La alta incidencia de síndromes como Crouzon y Apert importance of prenatal prevention. The high incidence of syndromes such as Crouzon
resalta la necesidad de realizar estudios genéticos para confirmación del diagnóstico. and Apert highlights the need for genetic studies to confirm the diagnosis.

Palabras clave Craneosinostosis, Craneosinostosis Key words Craniosynostosis, Syndromic craniosynostosis,

sindrómica, Craneosinostosis no sindrómica, Non-syndromic craneosynostosis, Risk factors,
Factores de riesgo, Epidemiología. Epidemiology.
Nivel de evidencia científica 5c Diagnóstico Level of evidence 5c Diagnostic
Recibido (esta versión) 17 octubre / 2024 Received (this version) October 17 / 2024
Aceptado 25 diciembre / 2024 Accepted December 25 / 2024

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Médico Pasante Servicio Social, Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva.

** Médico Residente de Cirugía Plástica y Reconstructiva.
*** Cirujano Plástico, Alta Especialidad en Cirugía Craneofacial, Jefe de la Clínica de Craneofacial.

Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México, México.

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
www.ciplaslatin.com - (ISSN 0376-7892 eISNN 1989-2055)
 Fukumoto-Inukai K.A., Vázquez-Sánchez H.A., Molina-Mendoza N.A., Garzón-Ortega V.H., Morales-Morales C.A., Malagón-Hidalgo H.O.

Introducción puede llevar a complicaciones neurológicas. Los pacien-

tes con CSS son considerablemente más complejos de
La craneosinostosis (CS) es una condición en la que atender, ya que requieren un enfoque multidisciplinario
una o más suturas del cráneo se cierran prematuramen- para abordar de manera efectiva todas sus necesidades.
te. Esto altera la forma del cráneo, limita el crecimiento Según la literatura, el Síndrome de Crouzon es el
adecuado del cerebro, provoca un aumento de la presión más frecuente relacionado con esta entidad, seguido del
intracraneal y puede afectar el desarrollo cognitivo si no Síndrome de Apert, el Síndrome de Pfeiffer y el Síndro-
se trata a tiempo.(1-3) me de Saethre-Chotzen.(7,8) En cuanto a los factores de
Esta patología tiene una prevalencia de 1/2000-2.500 riesgo reportados en la literatura, hasta en un 30% de
nacidos vivos y es más frecuente en el sexo masculino.(4) los casos de CSS se explica la etiología de esta entidad
La craneosinostosis no sindrómica (CSNS) tiene una asociada a factores genéticos, siendo los genes FGFR1,
prevalencia de 0.4-1 por cada 1.000 nacidos vivos y es FGFR2, FGFR3, TWIST1, EFNB1, MSX2 y RAB23 los
la más frecuente hasta en el 75% de los casos.(5) Entre las más frecuentemente reportados en la literatura.(8-11)
CSNS, se ha reportado que la sinostosis sagital, o escafo- Nuestro objetivo es presentar las características clíni-
cefalia, es la más frecuente, representando hasta el 45% cas y epidemiológicas de los pacientes con CSS y CSNS
de los casos. En segundo lugar se encuentra la sinostosis atendidos en nuestro centro hospitalario en la Ciudad de
coronal, que afecta hasta el 25% de los casos, siendo la México (México), resaltando los factores de riesgo aso-
forma unilateral (plagiocefalia unilateral) predominante ciados a estas entidades y hacer una comparativa con la
sobre la bilateral (braquicefalia). En tercer lugar, la si- literatura reportada a nivel internacional.
nostosis metópica, o trigonocefalia se ha reportado en
hasta en un 20% de los casos. Por último, la sinostosis
de la sutura lambdoidea es la menos frecuente, con una Material y método
incidencia de menos del 5% de los casos, siendo la for-
ma unilateral (plagiocefalia posterior) la más común.(6) Diseñamos un estudio retrospectivo, transversal y
La CSNS generalmente está asociada a sinostosis de una descriptivo de tipo casos y controles para los casos de
sola sutura, por lo que la morfología craneal es más pre- CSNS, abarcando el periodo desde noviembre de 2018
decible en estos pacientes.(2,3) Entre los factores de riesgo hasta julio de 2024 en el Hospital General Dr. Manuel
asociados a la CNSNS actualmente reportados en la li- Gea González de la Ciudad de México (México).
teratura, se incluyen los antecedentes heredofamiliares y En los criterios de inclusión consideramos: pacientes
diversos factores prenatales y perinatales. Estos últimos con diagnóstico confirmado de CS sindrómica o no sin-
abarcan la presencia de infecciones durante el embara- drómica determinado mediante un examen clínico neu-
zo, el uso de ciertos antibióticos, la administración de rológico, radiografía de cráneo (frontal y perfil) y tomo-
inductores de fertilidad como el citrato de clomifeno, el grafía computarizada del cerebro. Incluimos pacientes
consumo de análogos hormonales y la exposición a te- con CSS que contarán con un estudio genético, así como
ratógenos. Otros factores de riesgo identificados son: ser aquellos con expediente clínico completo y seguimiento
primigesta, presentar complicaciones obstétricas, nacer adecuado. Para evaluar los factores de riesgo relaciona-
por cesárea de emergencia, tener un embarazo múltiple, dos con la CS no sindrómica seleccionamos 98 controles
ser diagnosticada con diabetes gestacional, experimentar (2.8 controles por cada caso).
bajo peso al nacer y contar con una edad materna avan- Las variables evaluadas en pacientes con CSNS in-
zada durante el embarazo.(7-9) cluyeron: edad actual y género del paciente, tipo de CS
Por su parte, la craneosinostosis sindrómica (CSS) es diagnosticada, así como el número y la sutura craneal
una afección mucho menos frecuente que la CNSNS.(10) afectada. También recopilamos datos maternos y antece-
La prevalencia de la CSS varía del 9-31% de todos los dentes prenatales tales como la edad gestacional, ser pri-
casos de craneosinostosis.(2,3) La presencia de CS for- migesta, presencia de embarazo múltiple, peso al nacer,
ma parte del síndrome, lo que implica que a menudo se vía de nacimiento, presencia de complicaciones obstétri-
presente junto con otras anomalías en la cara, el tronco cas, consumo de tabaco y alcohol durante el embarazo,
o las extremidades. Este tipo de CS suele ser comple- presencia de infecciones y consumo de antibióticos du-
ja, afectando a varias suturas del cráneo, lo que resulta rante el embarazo, edad materna al momento de la con-
en una morfología craneal más deformada y dificulta el cepción y enfermedades asociadas durante el embarazo,
diagnóstico preciso del tipo de CS. Debido a esta mor- como diabetes gestacional.
fología craneal, los pacientes presentan un mayor riesgo Las variables evaluadas en pacientes con CSS incluye-
de desarrollar aumento de presión intracraneal, lo que ron: edad actual y género del paciente, tipo de síndrome
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 Tendencias clínico-epidemiológicas y factores de riesgo asociados a craneosinostosis sindrómica y no sindrómica

más frecuente, morfología craneal Tabla I. Variables sociodemográficas de casos (CSNS)* y controles

más común asociada al síndrome, Casos Controles

Variable (CSNS) (Sin enfermedad) Valor p
presencia o ausencia de estudio ge- (n=35; 50%) (n=98; 50%)
nético alterado y gen afectado. Edad, media (DS) 7.5 ±1.8 7.5 ± 4 0.365
Obtuvimos la información clí- Género - -
nica de las historias clínicas, y re-   Hombre, n (%) 11 (32.4) 53 (54.1) 0.021
  Mujer, n (%) 24 (70.6) 45 (45.9)
copilamos los antecedentes epide-
Tipo de craneosinostosis, n (%) - -
miológicos mediante entrevistas Plagiocefalia anterior 18 (51.4) -
personales o telefónicas con las ma- Plagiocefalia posterior 5 (14.3) -
Trigonocefalia 5 (14.3) -
dres de los pacientes y los controles. Plagiocefalia posicional 3 (8.6) -
La recolección de datos para los ca- Escafocefalia 3 (8.6) -
sos (revisión de historias clínicas y Braquicefalia 1 (2.9) -
Sutura afectada, n (%) - -
entrevistas) y para los controles fue Coronal 19 (54.2) -
realizada por el mismo investigador. Frontal o Metópica 5 (14.3) -
Para el análisis estadístico em- Lamboidea 5 (14.3) -
Sagital 3 (8.6) -
pleamos el test de Chi-cuadrado Ninguna 3 (8.6) -
para analizar variables categóri- -
Número de suturas afectadas, n (%) -
cas no paramétricas y el test de Ninguna -
3 (8.6)
-
Mann-Whitney U para variables Una 31 (88.6)
-
Dos o más 1 (2.9)
continuas. Presentamos los datos -
descriptivos en forma de porcenta- *CSNS: Craneosinostosis no sindrómica
jes o medidas de posición y dispersión, dependiendo de (8.6%) por ser pacientes con plagiocefalia posicional.
la escala de medición de la variable. Establecimos un ni- Respecto al número de suturas afectadas, 31 pacientes
vel de significancia estadística de p < 0.05. Guardamos y (88.6%) presentaron fusión temprana de una sola sutura
analizamos los datos estadísticos utilizando el software craneal, 1 paciente (2.9%) tuvo fusión temprana de dos
SPSS versión 29. o más suturas craneales, y 3 pacientes (8.6%) no presen-
taron fusión temprana de suturas craneales. Presentamos
Resultados la información demográfica de los pacientes y las carac-
terísticas clínicas de la CSNS en la Tabla I.
Evaluamos 112 pacientes con diagnóstico de CSS y
CSNS en nuestro centro, de los cuales 92 pacientes cum- Factores de riesgo asociados a craneosinostosis no
plieron con los criterios de inclusión. Analizamos 35 ca- sindromica
sos de CSN y 57 casos de CSS. La media de edad materna durante el embarazo en
el grupo de casos fue de 27 años (± 6 años), mientras
Craneosinostosis no sindrómica que en el grupo control fue de 29 años (± 5 años). No
Consideramos 35 pacientes como casos de CSNS. observamos una diferencia estadísticamente significati-
Los controles evaluados fueron 98 pacientes, lo que co- va entre los 2 grupos en cuanto a la edad gestacional
rresponde a un promedio de 2.8 controles por cada caso. (p = 0.183). La primiparidad no se asoció como un factor
Entre los 35 casos de CSNS, 24 pacientes (70.6%) de riesgo significativo (p = 0.056), y los embarazos múl-
eran mujeres y 11 (32.4%) hombres, con una mediana tiples tampoco mostraron una asociación significativa
de edad de 7.5 ± 1.8 años. La morfología craneal más (p = 0.459). El peso al nacer fue adecuado en la mayoría
frecuente fue la plagiocefalia anterior, observada en 18 de los pacientes en ambos grupos, con un 91.4% en el
casos (51.4%), seguida de plagiocefalia posterior y tri- grupo de casos y un 90.8% en el grupo control, sin dife-
gonocefalia con 5 casos (14.3%) cada una. La plagio- rencia significativa (p = 0.914). El consumo de alcohol
cefalia posicional y la escafocefalia se presentaron en 3 (p = 0.637) y el tabaquismo (p = 0.952) tampoco fueron
casos (8.6%) cada una, mientras que la braquicefalia se factores estadísticamente significativos.
presentó en 1 caso (2.9%). En nuestro estudio, destacaron varios factores de
En cuanto a las suturas craneales afectadas, la sutura riesgo asociados con la craneosinostosis no sindrómica.
coronal fue la más afectada con 19 casos (54.2)%, segui- La presencia de complicaciones obstétricas fue estadísti-
da de la sutura frontal o metópica con 5 casos (14.3%), la camente significativa para el grupo de casos (p < 0.001),
sutura lambdoidea con 5 casos (14.3%), la sutura sagital constituyendo un factor asociado con esta condición.
con 3 casos (8.6%) y sin afección de suturas en 3 casos La amenaza de aborto fue la complicación más común,
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 Fukumoto-Inukai K.A., Vázquez-Sánchez H.A., Molina-Mendoza N.A., Garzón-Ortega V.H., Morales-Morales C.A., Malagón-Hidalgo H.O.

afectando al 37.1% de los casos, seguida de restricción torno de déficit de atención, estuvieron presentes en el
del crecimiento intrauterino (RCI) en 3 pacientes (8.6%), 3.51% de los casos, respectivamente. Además, el hiper-
oligohidramnios en 2 pacientes (5.7%) y preeclampsia, tiroidismo se presentó en el 1.75% de los casos, mien-
doble cordón, distocias y macrosomía fetal en 1 caso tras que no observamos en esta cohorte de pacientes
(2.9%) cada una. no sindrómicos algunas alteraciones menos comunes,
El nacimiento por cesárea de urgencia también mos- como el genu valgo, la acidosis tubular renal y el reflu-
tró una asociación significativa (p = 0.003) siendo un jo gastroesofágico.
factor de riesgo importante para
Tabla II. Factores de riesgo durante el embarazo asociados a CSNS*
presentar CSNS, con una incidencia
del 77.1% en nuestros casos. Casos Controles
Variable Valor p
(n=35) (n=98)
La presencia de infecciones y el
consumo de antibióticos durante el Edad gestacional, n (%) - -
Pretérmino 1 (2.9) 14 (14.2)
embarazo resultaron ser estadísti- Término 33 (94.3) 81 (82.7)
0.183
camente significativos (p < 0.001) Postérmino, mediana (Rango) 1 (2.9) 3 (3.1)
cada uno. Las comorbilidades du- Primigesta, n (%) - -
rante el embarazo, como la diabe-   Sí 18 (51.4) 68 (69.4) 0.056
tes gestacional, también mostró una   No 17 (48.6) 30 (30.6)
significancia estadística en nuestra Embarazo múltiple, n (%) - -
muestra como factores de riesgo para   Sí 3 (8.6) 5 (5.1) 0.459
  No 32 (91.4) 93 (94.9
CS no sindrómica, con valores de
p= 0.005. Presentamos el resumen de Peso adecuado, n (%) - -
Sí 32 (91.4) 89 (90.8) 0.914
los factores de riesgo asociados a la No 3 (8-6) 9 (9.2)
CS no sindrómica con información
Vía de nacimiento, n (%) - -
de casos y controles en la Tabla II.
Parto natural 8 (22.9) 47 (48) 0.003
Cesárea de urgencia 27 (77.1) 51 (52)
Manifestaciones clínicas extra-
Tabaquismo, n (%) - -
craneales asociadas a craneosi- Sí 1 (2.9) 3 (3.1) 0.952
nostosis no sindrómica No 34 (97.1) 95 (96.)
En el grupo de pacientes con Alcoholismo, n (%) - -
CSNS observamos diversas altera- Sí 2 (5.7) 8 (8.2) 0.637
ciones asociadas, aunque en menor No 33 (94.3) 90 (91.8)
proporción en comparación con los Complicaciones obstétricas, n (%) - -
casos de CSS. Un 14.04% de los Sí 20 (57.1) 24 (24.5) <0.001
casos de CSNS no presentaron alte- No 15 (42.9) 74 (75.5)
raciones adicionales, lo que sugiere Tipo de complicación obstétrica, n (%) - -
que una parte significativa de estos Ninguna 13 (37.1) 74 (75.5)
pacientes no desarrolla complica- Amenza de aborto 13 (37.1) 9 (9.2)
RCI** 3 (8.6) 0 (0.0)
ciones sistémicas. Preeclampsia 1 (2.9) 9 (9.2)
Registramos estrabismo en el Oligohidramnios 2 (5.7) 2 (2)
7.02% de los casos, al igual que el Doble cordón 1 (2.9) 2 (2)
Distocia 1 (2.9) 0 (0.0)
exoftalmos y la pérdida auditiva Macrosomía fetal 1 (2.9) 1 (1)
conductiva, que afectaron a propor-
ciones similares de pacientes. Iden- Infecciones, n (%) - -
Sí 31 (88.6) 7 (7.1) <0.001
tificamos sindactilia en el 8.77% de No 4 (11.4) 91 (92.9)
los pacientes, siendo una de las ma-
Consumo de antibióticos, n (%) - -
nifestaciones más comunes dentro Sí 27 (77.1) 6 (6.1) <0.001
de este grupo. No 8 (22.9) 92 (93.9)
Otras alteraciones, como la oti- Edad durante el embarazo media (DS) 27 ±6 29 ±5 0.057
tis media recurrente, soplos cardía- Diabetes gestacional n (%) - -
cos y algunas menos frecuentes, Sí 4 (11.4) 1 (1) 0.005
como la insuficiencia cardíaca, No 31 (88.6) 97 (99)
labio y paladar hendido, y el tras- *CSNS: Craneosinostosis no sindrómica; **RCI: Restricción crecimiento intrauterino
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 Tendencias clínico-epidemiológicas y factores de riesgo asociados a craneosinostosis sindrómica y no sindrómica

Craneosinostosis sindrómica Tabla III. Variables Sociodemográficas de pacientes con CSS*

En nuestro estudio, los pacientes con CSS fueron en CSS

Variable
total 57 y presentaron una edad promedio de 13.5 ± 8.9 (n=57)
años. Del total de pacientes, 27 eran hombres (47.4%) y Edad, n (%) 13.5 ± 8.9 años
30 mujeres (52.6%). Género, n (%) -
La morfología craneal predominante fue la braquice-   Hombre 27 (47.4)
  Mujer 30 (52.6)
falia con 39 casos (68.4%), seguida de la turricefalia en
14 pacientes (24.6%). Observamos turribraquicefalia en Síndrome asociado, n (%) -
Síndrome de Crouzon 31 (54.4)
3 pacientes (5.3%) y plagiocefalia anterior en 1 pacien- Síndrome de Apert 17 (29.8)
te (1.8%). En cuanto al número de suturas afectadas, la Síndrome de Pfeiffer 6 (10.5)
mayoría presentó craneosinostosis complejas con afec- Síndrome de Saethre-Chotzen 3 (5.3)
tación de múltiples suturas. En nuestro estudio, 41 pa- Tipo de morfología craneal, n (%) -
Braquicefalia 39 (68.4)
cientes (71.9%) mostraron sinostosis de dos suturas, 15
Turricefalia 14 (24.6)
(26.3%) tuvieron tres suturas afectadas, y sólo 1 (1.8%) Turribraquicefalia 3 (5.3)
presentó afectación de una sola sutura. Plagiocefalia anterior 1 (1.8)
Cantidad de suturas afectadas, n (%) -
Manifestaciones clínicas extracraneales asociadas Una 1 (1.8)
Dos 41 (71.9)
a craneosinostosis sindrómica Tres 15 (26.3)
En pacientes con CSS observamos diferencias en la Tiene estudio genético alterado, n (%) -
prevalencia de las alteraciones asociadas entre los distin- Sí 23 (40.4)
tos síndromes. En el Síndrome de Crouzon, con 31 casos No 34 (59.6)
(54.4%), detectamos estrabismo en el 52% de los casos Gen afectado, n (%) -
e hipoplasia maxilar en un 94%. La alteración auditiva Otro 34 (59.6)
FGFR2 21 (36.9)
estuvo presente en el 34.29% de los pacientes y el exof- FGFR3 0 (0.0)
talmos en el 80%. Otras manifestaciones, aunque menos FGFR1 1 (1.8)
comunes, incluyeron otitis media recurrente (5.71%), TWIST   1 (1.8)
hipertiroidismo (11.43%) y soplos cardíacos (2.86%). *CSS: Craneosinostosis sindrómica. FGFR: Fibroblast Growth
Factor Receptor.
También registramos casos aislados de insuficiencia car-
díaca y labio y paladar hendido, ambos en un 5.71%. en general. Frente prominente en el 66.6% de los casos,
Por otro lado, en el Síndrome de Apert, con 17 ca- ptosis palpebral y cruras auriculares prominentes en el
sos (29.8%), la sindactilia fue la manifestación más fre- 55% y el 58%, respectivamente. La sindactilia fue me-
cuente, presente en el 90% de los casos, estrabismo en el nos común, afectando al 5% de los pacientes. Recogimos
84%, y exoftalmos en el 95%. Además, la hipoplasia del alteraciones como hipertiroidismo, soplos cardíacos,
tercio medio facial afectó al 42% de los pacientes, mien- acidosis tubular renal, reflujo gastroesofágico (ERGE),
tras que la pérdida auditiva conductiva apareció en el genu valgo y trastorno de déficit de atención (TDA) en
76%. Los soplos cardíacos se presentaron en el 2.86%, y un 2.86% cada una.
otras alteraciones, como otitis media recurrente (8.57%) Respecto al estudio genético, 23 pacientes (40.4%)
y comunicación interauricular (5.71%), fueron menos mostraron alteraciones en su análisis. Entre estos, el gen
comunes. más frecuentemente afectado fue el FGFR2, identificado
En los pacientes con síndrome de Pfeiffer, 6 casos en 21 pacientes (36.9%). Otros genes afectados inclu-
(10.5%), la proptosis fue la manifestación más común, yeron FGFR1 y TWIST, cada uno en 1 paciente (1.8%).
presente en el 78% de los casos, seguida de estrabismo Por otro lado, el resto de los pacientes (34, 59.6%) no
en el 55%. La braquidactilia afectó al 16.6% de los pa- presentaron alteraciones identificables en sus estudios
cientes, mientras que la anquilosis de codos y rodillas genéticos. Detallamos las variables resumidas de los pa-
al 60%. La comunicación interauricular, los soplos car- cientes con craneosinostosis sindrómica en la Tabla III.
díacos, la insuficiencia cardíaca (IC) y el labio y paladar
hendido (LPH) estuvieron presentes en un 2.86% de los Discusión
casos cada uno. No obstante, no recogimos otras altera-
ciones como la pérdida auditiva y la otitis media recu- La CSS atendida en nuestro hospital representa un
rrente en este grupo. 62% del total de casos, mientras que la CSNS corres-
En cuanto al síndrome de Saethre-Chotzen, con 3 ca- ponde al 38%. Estos resultados difieren de los reporta-
sos (5.3%), las manifestaciones fueron menos frecuentes dos por Dempsey y col.(6) quienes indican que la CSNS
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 Fukumoto-Inukai K.A., Vázquez-Sánchez H.A., Molina-Mendoza N.A., Garzón-Ortega V.H., Morales-Morales C.A., Malagón-Hidalgo H.O.

es significativamente más común que la CSS. Por otro do en la literatura actual. En un estudio realizado por
lado, Greenwood y col.(5) reportan que los defectos no Singh y col.(16) evaluando 81 pacientes con CSNS y
sindrómicos ocurren en aproximadamente el 75% de los sinostosis de sutura metópica, encontraron complica-
casos. Esta disparidad puede explicarse por el hecho de ciones obstétricas como infecciones de vías urinarias
que nuestro centro hospitalario es uno de los pocos en en un 12% de su población de estudio, siendo más
Latinoamérica que trata una amplia gama de síndromes alto que en la población general (p = 0.01). Por otra
con alteraciones craneofaciales, incluyendo la craneosi- parte, según lo reportado por Rowensztein y col.(17)
nostosis. en un estudio en donde evaluaron 59 pacientes como ca-
Nuestros resultados indican que la craneosinostosis no sos de CS no sindrómica y 177 controles, el consumo
sindrómica es predominante en mujeres, con un 70.6% de antibióticos durante el embarazo se identificó como
de la población afectada. Esto contrasta con el estudio un factor de riesgo significativo (OR = 5.13, IC del 95%
realizado por Peyton Presto y col.(12) que reporta un pre- 1.57-17.1, p = 0.001).
dominio masculino en los distintos tipos de craneosinos- Las complicaciones obstétricas también resultaron ser
tosis. Además, un estudio de Kalantar-Hormozi y col.(13) estadísticamente significativas en nuestra casuística. La
encontró que todos los tipos de craneosinostosis no sin- amenaza de aborto fue frecuente, afectando al 37.1% de
drómica presentaban una mayor prevalencia en hombres, los casos, y encontramos presencia de oligohidramnios
excepto en el caso de la craneosinostosis compleja, que en 2 pacientes (5.7%). Otros factores de riesgo incluye-
mostraba una distribución equitativa entre ambos sexos. ron diabetes gestacional, con una significancia estadís-
En nuestra serie, la morfología craneal más común tica de (p = 0.005). En concordancia con lo reportado
fue la plagiocefalia anterior, observada en 18 pacientes por Sergesketter y col.(7) en su estudio, presentaron una
(51.4%) con fusión temprana unilateral. Según Dempsey mayor incidencia de diabetes gestacional (13.5% frente
y col.(6) la sinostosis de la sutura coronal es la segunda a 5.0%, p < 0.0001) y oligohidramnios (6.1% frente a
más frecuente después de la sinostosis sagital, represen- 1.3%, p < 0.0001) en comparación con los controles re-
tando hasta el 25% de los casos de craneosinostosis no gionales, apoyando la relevancia de nuestros hallazgos.
sindrómica. Otros estudios también confirman que la En cuanto a las craneosinostosis sindrómicas, el sín-
sinostosis coronal es una de las más frecuentes en pa- drome más frecuentemente asociado a craneosinostosis
cientes con craneosinostosis no sindrómica.(5,14) Esta pre- en nuestra muestra fue el de Crouzon con 31 pacientes
valencia puede explicarse por el hecho de que los casos (54.4%), seguido por el de Apert en 17 pacientes (29.8%)
de escafocefalia suelen ser derivados a otros institutos y el de Pfeiffer en 6 pacientes (10.5%). Estos resultados
donde el manejo lo realizan los neurocirujanos, por lo concuerdan con los reportados por Sawh-Martinez y col.(11)
que los casos que más vemos en nuestro centro son de e Ibarra-Arce y col.(18) quienes también encontraron una
sinostosis coronal. frecuencia de prevalencia similar de estos síndromes. No
Entre los factores de riesgo para la craneosinostosis encontramos en nuestra muestra otros síndromes men-
no sindrómica, el nacimiento por cesárea de urgencia fue cionados en la literatura, como el de Muenke, mientras
el más relevante estadísticamente en nuestra serie, en la que observamos síndrome de Saethre-Chotzen en 3 pa-
que esta situación se debió principalmente a la presen- cientes (5.3%).
cia de doble cordón. Nuestros resultados coinciden con El análisis genético en nuestros pacientes reveló que
los de Sergesketter y col.(7) en un estudio en el que eva- el 40.4% presentaba anomalías genéticas. Estos resulta-
lúan 80 casos de CS no sindrómica, y encuentran que, en dos también son consistentes con los reportados por Pas-
comparación, un 55.5% frente a un 30% de los pacientes sos-Bueno y col.(8) quienes indican que, hasta el 30% de
control regional habían nacido por cesárea no electiva los casos, pueden estar relacionados con factores genéti-
con una p < 0.0001. Por otra parte, Swanson y col.(15) cos. En nuestro estudio el porcentaje fue incluso mayor,
estudian 600 pacientes con CS no sindrómica reportando con un 40% asociado a un factor genético.
que la probabilidad de que se realice una cesárea en na- El gen más frecuentemente afectado fue FGFR2, ob-
cimientos con CS es 1.50 veces mayor en comparación servado en el 35.1% de los pacientes de nuestra serie con
con los datos generales de la población, con un intervalo craneosinostosis sindrómica. Esto concuerda con la lite-
de confianza del 95% que va de 1.27 a 1.78 y con una ratura reportada sobre poblaciones de origen japonés y
significancia estadística de p < 0.0001. turco, donde se encuentra la mutación en FGFR2 hasta en
Además, observamos una incidencia de infec- un 82% y 72.2% de los pacientes, respectivamente.(19,20)
ción de vías urinarias durante el embarazo en nuestro La afección del gen FGFR2 la vimos principalmente en
estudio del 86%. Aunque es una entidad prevalente el Síndrome de Crouzon (11 casos), de Apert (7 casos) y
durante el embarazo, podría ser un factor subestima- de Pfeiffer (3 casos). El gen FGFR1 lo vimos en 1 caso de
480

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 Tendencias clínico-epidemiológicas y factores de riesgo asociados a craneosinostosis sindrómica y no sindrómica

Síndrome de Pfeiffer y el gen TWIST en 1 paciente con Dirección del autor

Síndrome de Saethre-Chotzen. Estos hallazgos concuer-
dan con el estudio reportado por Agochukwu y col.(21) Dr. Kenzo Alejandro Fukumoto-Inukai
y el de Passos-Bueno y col.,(8) quienes refieren que el Correo electrónico: [email protected]
gen FGFR2 se encuentra frecuentemente afectado en los
mismos síndromes que en nuestro estudio. Bibliografía
Todos estos resultados subrayan la importancia de
realizar un diagnóstico genético en pacientes con cra- 1. Neusel C, Class D, Eckert AW, Firsching R, Göbel P, Götz
D, et al. Multicentre approach to epidemiological aspects of
neosinostosis sindrómica. Nuestro estudio sugiere la craniosynostosis in Germany. Br J Oral Maxillofac Surg. 2018;
necesidad de un enfoque multidisciplinario que incluya 56(9):881-886.
un control y seguimiento prenatal más exhaustivo para 2. Nagaraja S, Anslow P, Winter B. Craniosynostosis. Clin Ra-
diol. 2013; 68(3):284-292.
identificar y gestionar estos factores de riesgo. 3. Di Rocco F, Arnaud E, Renier D. Evolution in the frequency
Como limitación de nuestro estudio señalamos el ta- of nonsyndromic craniosynostosis. J Neurosurg Pediatr. 2009;
maño de la muestra y la falta de información proporcio- 4(1):21-25.
4. Tønne E, Due-Tønnessen BJ, Wiig U, Stadheim BF, Me-
nada por algunos pacientes. ling TR, Helseth E, et al. Epidemiology of craniosynostosis in
Norway. J Neurosurg Pediatr. 2020; 26(1):68-75.
Conclusiones 5. Greenwood J, Flodman P, Osann K, Boyadjiev SA, Kimonis
V. Familiar incidence and associated symptoms in a population
of individuals with nonsyndromic craniosynostosis. Genet Med.
El análisis que presentamos de 92 casos de craneo- 2014; 16(4):302-310.
sinostosis atendidos en el Hospital General Dr. Manuel 6. Dempsey RF, Monson LA, Maricevich RS, Truong TA, Ola-
runnipa S, Lam SK, et al. Nonsyndromic Craniosynostosis.
Gea González de la Ciudad de México (México), pro- Clin Plast Surg. 2019; 46(2):123-139.
porciona información valiosa sobre las características 7. Sergesketter AR, Elsamadicy AA, Lubkin DT, Krucoff KB,
epidemiológicas y clínicas de esta condición en nuestra Krucoff MO, Muh CR. Characterization of Perinatal Risk Fac-
tors and Complications Associated With Nonsyndromic Cra-
población. La identificación de morfologías cranea- niosynostosis. J Craniofac Surg. 2019; 30(2):334-338.
les específicas, como la plagiocefalia anterior en los 8. Passos-Bueno MR, Sertié AL, Jehee FS, Fanganiello R, Yeh
casos no sindrómicos y la braquicefalia en los casos E. Genetics of craniosynostosis: genes, syndromes, mutations
and genotype-phenotype correlations. Front Oral Biol. 2008;
sindrómicos, resalta la importancia de un diagnóstico 12:107-143.
adecuado para proporcionar el manejo quirúrgico co- 9. Ardalan M, Rafati A, Nejat F, Farazmand B, Majed M, El
rrespondiente. Khashab M. Risk factors associated with craniosynostosis: a
case control study. Pediatr Neurosurg. 2012; 48(3):152-156.
Los factores de riesgo asociados a la craneosinos- 10. Heuzé Y, Holmes G, Peter I, Richtsmeier JT, Jabs EW. Clo-
tosis no sindrómica, como la presencia de infecciones sing the Gap: Genetic and Genomic Continuum from Syndro-
y el consumo de antibióticos durante el embarazo, pre- mic to Nonsyndromic Craniosynostoses. Curr Genet Med Rep.
2014; 2(3):135-145.
sencia de complicaciones obstétricas y nacimiento por 11. Sawh-Martinez R, Steinbacher DM. Syndromic Craniosynos-
cesárea no electiva, así como las comorbilidades du- tosis. Clin Plast Surg. 2019; 46(2):141-155.
rante el embarazo tales como diabetes gestacional, sub- 12. Presto P, Collins RA, Garza J, Zeitouni OF, Nagy L. Sex Di-
fferences in Comorbidities of Pediatric Craniosynostosis at Pre-
rayan la importancia de implementar medidas preven- sentation. Pediatr Neurosurg. 2023; 58(1):8-17.
tivas y de monitoreo en el cuidado prenatal para evitar 13. Kalantar-Hormozi H, Abbaszadeh-Kasbi A, Sharifi G, Da-
la CS no sindrómica. Por otro lado, la alta frecuencia vai NR, Kalantar-Hormozi A. Incidence of Familial Craniosy-
nostosis Among Patients With Nonsyndromic Craniosynostosis.
de síndromes como el de Crouzon y Apert en la CS J Craniofac Surg. 2019; 30(6):514-517.
sindrómica, así como el hallazgo elevado de alteracio- 14. Garza RM, Khosla RK. Nonsyndromic craniosynostosis. Se-
nes genéticas, resaltan la necesidad de realizar estudios min Plast Surg. 2012; 26(2):53-63.
15. Swanson J, Oppenheimer A, Al-Mufarrej F, Pet M, Arakawa
genéticos en estos pacientes para la confirmación del C, Cunningham M, et al. Maternofetal Trauma in Craniosy-
diagnóstico. nostosis. Plast Reconstr Surg. 2015; 136(2):214e-222e.
Este estudio no solo enriquece el conocimiento lo- 16. Singh RP, Dhariwal D, Bhujel N, Shaikh Z, Davies P, Ni-
shikawa H, et al. Role of parental risk factors in the aetiology
cal sobre la craneosinostosis, sino que también establece of isolated non-syndromic metopic craniosynostosis. Br J Oral
una base para futuras investigaciones que podrían ex- Maxillofac Surg. 2010; 48(6):438-442.
plorar la efectividad de diferentes intervenciones. Su- 17. Rowensztein H, Berlin V, Scrigni A. Factores de riesgo aso-
ciados a craneosinostosis no sindromática. Bol Med Hosp Infant
gerimos que se adopte un enfoque multidisciplinario en Mex [Internet]. 2010;67(1):37-43.
el tratamiento de estos pacientes, integrando la atención 18. Ibarra-Arce A, Almaraz-Salinas M, Martínez-Rosas V, Or-
médica, quirúrgica y genética, con el objetivo de mejorar tiz de Zárate-Alarcón G, Flores-Peña L, Romero-Valdovinos
M, et al. Clinical study and some molecular features of Mexican
los resultados a largo plazo y la calidad de vida de quie- patients with syndromic craniosynostosis. Mol Genet Genomic
nes padecen esta condición. Med. 2020 Aug; 8(8):e1266.
481

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 Fukumoto-Inukai K.A., Vázquez-Sánchez H.A., Molina-Mendoza N.A., Garzón-Ortega V.H., Morales-Morales C.A., Malagón-Hidalgo H.O.

19. Sakai N, Tokunaga K, Yamazaki Y, Shida H, Sakata Y, Susa- 21. Agochukwu NB, Solomon BD, Muenke M. Impact of gene-
mi T, et al. Sequence analysis of fibroblast growth factor re- tics on the diagnosis and clinical management of syndromic
ceptor 2 (FGFR2) in Japanese patients with craniosynostosis. J craniosynostoses. Childs Nerv Syst [Internet]. 2012 28(9):1447–
Craniofac Surg. 2001;12(6):580-585. 1463.
20. Nur BG, Pehlivanoğlu S, Mıhçı E, Calışkan M, Demir D, Al-
per OM, et al. Clinicogenetic study of Turkish patients with sy-
ndromic craniosynostosis and literature review. Pediatr Neurol.
2014; 50(5):482-490.

Comentario al artículo “Tendencias clínico-epidemiológicas y factores de riesgo asociados a

craneosinostosis sindrómica y no sindrómica”
Rolando PRADA MADRID*, Jorge Ernesto CANTINI ARDILA**

* Jefe del Programa de Cirugía Craneofacial, Facultad de Medicina Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud,
Hospital Infantil Universitario de San José y Asociación Médica de los Andes, Bogotá, Colombia.
** Jefe del Servicio de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Hospital de San José, Facultad de Medicina Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombia.
Director del Capítulo de Cirugía Craneofacial de la FILACP 2024-2026.

El Dr. Fukumoto y col. presentan en su artículo un como amenaza de aborto, así como las infecciones du-
estudio retrospectivo transversal descriptivo, con casos rante el embarazo con tratamiento con antibióticos y la
y controles para los casos de craneosinostosis no sin- presencia de diabetes gestacional.
drómicas, en pacientes con craneosinostosis sindrómi- En la CS la frecuencia de presentación corresponde a
ca y no sindrómica atendidos en el Servicio de Cirugía la reportada mundialmente y a las que nosotros tenemos
Craneofacial del Departamento de Cirugía Plástica y en nuestras estadísticas.(2) Las manifestaciones clínicas
Reconstructiva del Hospital Manuel Gea González de reportadas son las que comúnmente se presentan en es-
Ciudad de México en un periodo de 6 años (noviembre tos pacientes. El estudio genético que fue incluido en
de 2018 y julio de 2024) incluyendo 92 casos, 35 no sin- el estudio de los casos de CS fortalece los resultados y
dromáticos (CNS) y 57 sindromáticos (CS) con adecua- corrobora lo reportado en la literatura.(1,3)
dos criterios de inclusión. Consideramos por tanto que, este artículo, tiene la
Se aclara que este es un centro de remisión de ca- importancia de mostrarnos la prevalencia de la CS y
sos complejos, por lo que la frecuencia de presentación CNS así como los factores de riesgo asociados en una
puede variar con respecto a la literatura mundial. La li- región geográfica específica y sus causas, con el fin de
teratura tiene diferentes estadísticas, pero en general y establecer pautas de prevención adecuadas y de moni-
la citada en el artículo muestra que el 75% son casos toreo prenatal para evitar la aparición de casos de CNS,
de CNS y el 25% de CS. En el estudio se reportan 35 así como la importancia de realizar estudios genéticos
pacientes con CNS y 57 pacientes con CS.(1) En la CNS específicos para la confirmación del diagnóstico en los
la más frecuente es la escafocefalia, seguida del com- casos de las CS, lo que facilitará el manejo multidiscipli-
promiso de la sutura coronal y de la sutura metópica. La nario de esta patología además de establecer bases para
sinostosis lambdoidea posterior ocupa el cuarto lugar.(2) futuras investigaciones tendentes a mejorar la calidad de
En el estudio del Dr. Fukimoto y col. la presentación vida de estos pacientes.
más frecuente fue la plagiocefalia anterior, seguida de
la plagiocefalia posterior y por último la trigonocefalia. Bibliografía
Las CNS son más frecuentes en hombres que en muje-
res, pero en el presente estudio se observa una relación 1. Shlobin NA, Baticulom RE, Ortega C, Forrest C, Dewan M.
Global Epidemiology of Craniosynostosis: A Sistematic Reiew
invertida, y sería muy interesante que se investiguen es- and Meta-Analysis. World Neurosrg. 2022; 164:413-423.
tos resultados para conocer la razón de los mismos. 2. Prada R, Jiménez E, Gómez V. Craneosinostosis. En Prada R,
Cantini J. Cirugía Craneofacial Vol. II. Ed. Impresión Médica,
El número de controles fue adecuado y permitió ana- Bogotá, 2012, Pp. 1397- 1436.
lizar los factores de riesgo para la presentación de cra- 3. O´Hara J, Ruggiero F, Wilson L, et al. Syndromic Craniosy-
nostosis: Complexities of Clinical Care. Mol Syndromol 2019;
neosinostosis, como son los obstétricos con intervención 10: 83-97.
de cesárea de urgencia, no electiva, y las complicaciones
482

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 Tendencias clínico-epidemiológicas y factores de riesgo asociados a craneosinostosis sindrómica y no sindrómica

Respuesta al comentario de los Dres. Prada y Cantini

Kenzo A. FUKUMOTO-INUKAI

Estimados Dres. Rolando Prada y Jorge Ernesto

Cantini,
Les agradecemos profundamente por el tiempo y diabetes gestacional son reconocidos como factores de
dedicación invertidos en la lectura de nuestro artículo riesgo significativos en el desarrollo de CNS, tal como
titulado “Tendencias clínico-epidemiológicas y factores se reporta en otros estudios mencionados en nuestro tra-
de riesgo asociados a craneosinostosis sindrómica y no bajo. Subrayamos la importancia del monitoreo prenatal
sindrómica”, así como por sus valiosos comentarios y y la identificación temprana de estos factores, ya que re-
observaciones. sultan fundamentales para mejorar el pronóstico y los
En relación con la diferencia observada entre la pro- resultados en los pacientes.
porción de craneosinostosis no sindrómica (CNS) y cra- Por último, en lo referente a la CS, la frecuencia de
neosinostosis sindrómica (CS) en nuestro estudio (35 las entidades asociadas y la presentación clínica en nues-
casos de CNS frente a 57 casos de CS), cabe señalar que tra muestra coinciden con lo reportado en la literatura
esta variación puede deberse a que nuestro hospital ac- internacional. En nuestro estudio, el 40.4% de los pa-
túa como centro de referencia para casos complejos, los cientes con CS presentaron alteraciones en los estudios
cuales en su mayoría corresponden a craneosinostosis genéticos, lo que resalta la relevancia de incorporar esta
asociadas a síndromes.(1) Con respecto a la presentación herramienta diagnóstica en la práctica clínica. La reali-
clínica de la CNS, es importante aclarar que, aunque la zación de estudios genéticos no solo permite confirmar
sinostosis sagital es la forma más frecuente, los casos el diagnóstico sino también orientar un tratamiento más
de esta modalidad suelen ser manejados predominante- adecuado y un manejo multidisciplinario integral.
mente por neurocirujanos y, por lo tanto, son referidos a
otros centros.(2) En nuestra serie, el predominio de pla-
giocefalia anterior es coherente con la literatura ya que Bibliografía
se encuentra entre las formas más comunes de craneosi-
nostosis tratadas por cirujanos craneofaciales.(3) 1. Girgin Fİ, Abdullayev R, Sakar M, Dağçınar A, Ozturk MN.
En cuanto a la distribución por sexo en los pacientes Comparison of syndromic and non-syndromic craniosynostosis
cases followed in a tertiary pediatric intensive care unit: a case
con craneosinostosis, se ha reportado una ligera predo- control study. Childs Nerv Syst. 2024;41(1):12.
minancia masculina, en general;(4) sin embargo, como 2. Lee BS, Hwang LS, Doumit GD, et al. Management options
mencionan algunos estudios, como el de Garza,(5) se ha of non-syndromic sagittal craniosynostosis. J Clin Neurosci.
2017;39:28-34.
observado que en los casos de sinostosis unilateral coro-
3. Moderie C, Govshievich A, Papay F, Fearon J, Gosain A,
nal las mujeres superan a los hombres en una proporción Doumit G. Current Trends in Management of Nonsyndromic
de 3:2. Este hallazgo concuerda con la distribución ob- Unilateral Coronal Craniosynostosis: A Cross-sectional Survey.
servada en nuestra serie. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019;7(5):e2229.
4. Presto P, Collins RA, Garza J, Zeitouni OF, Nagy L. Sex
Respecto a los factores de riesgo identificados en Differences in Comorbidities of Pediatric Craniosynostosis at
nuestro estudio, como la cesárea no electiva, las infec- Presentation. Pediatr Neurosurg. 2023;58(1):8-17.
ciones, uso de antibióticos durante el embarazo y la 5. Garza RM, Khosla RK. Nonsyndromic craniosynostosis. Se-
min Plast Surg. 2012;26(2):53-63.
483

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CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 50 - Nº 4
Octubre - Diciembre 2024 / Pag. 485-490 http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922024000400015

Original / Series clínicas MIEMBRO SUPERIOR

Experiencia en cirugías ambulatorias de mano en un

centro mexicano de referencia de alta especialidad
Experience in outpatient hand surgeries in a highly
specialized Mexican reference center

Karen AGUIRRE FLORES*, Elizabeth del Carmen RODRÍGUEZ ROJAS**,

Ángel Alejandro HERNÁNDEZ MORENO***, Raúl Beder CALTENCO SOLÍS***, Aguirre Flores K.
Amador JIMÉNEZ LEYVA***, Ricardo Arturo HERNÁNDEZ AGALLO***

Resumen Abstract
Introducción y objetivo. Dada la complejidad anatómica de la mano y Background and objective. Given the anatomical complexity of the
su delicada función, se requiere un reconocimiento y tratamiento rápido de las hand and its delicate function, rapid recognition and treatment of various
diversas patologías que la afectan para optimizar los resultados del paciente. pathologies is required to optimize patient outcomes.
El objetivo de este estudio es reportar la experiencia en cirugía ambula- The objective of this study is to report the experience in outpatient hand
toria de mano en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos del Instituto surgeries at the Regional Hospital Lic. Adolfo López Mateos of the Institute
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado en la Ciudad of Security and Social Services of State Workers in Mexico City (Mexico),
de México (México), con el propósito de analizar la seguridad e incidencia de with the purpose of establishing the safety and incidence of complications of
complicaciones de dichos procedimientos para restablecer la funcionalidad de said procedures to restore the functionality of the hand in comparison to what
la mano en comparación con lo recogido en la literatura actual. is reported in the current literature.
Material y método. Estudio retrospectivo descriptivo de pacientes so- Methods. A retrospective, descriptive study was carried out on patients
metidos a cirugías ambulatorias de mano en nuestro centro hospitalario entre undergoing outpatient hand surgeries at our hospital from January to Decem-
enero y diciembre de 2023, analizando variables demográficas, diagnósticas, ber 2023, analyzing demographic, diagnostic, preoperative, transoperative
preoperatorias, transoperatorias y postoperatorias. and postoperative variables.
Resultados. Revisamos 128 pacientes, 75% mujeres, con una edad pro- Results. The database of 128 patients was reviewed, 75% women, and
medio de 57.01 años. Las principales comorbilidades fueron: diabetes tipo II e the average age was 57.01 years. The main comorbidities were: type II di-
hipertensión arterial (18.75% y 14.05% respectivamente). El 24.20% presentó abetes and high blood pressure (18.75% and 14.05% respectively); 24.20%
tabaquismo positivo. Los principales procedimientos programados con sus of the patients had positive smoking status. The main scheduled procedures
respectivos diagnósticos fueron: liberación de poleas por tenosinovitis este- with their respective diagnoses were pulley release due to stenosing tenosyn-
nosante - dedo en gatillo- (30.46%), en segundo lugar liberación del túnel del ovitis - trigger finger – (30.46%), in second place carpal tunnel release due to
carpo por síndrome del túnel del carpo (25%) y en tercer lugar liberación de carpal tunnel syndrome (25%), and in third place first release extensor com-
primer compartimiento extensor por tenosinovitis de De Quervain (13.20%). partment due to De Quervain's tenosynovitis (13.20%). Of the 128 procedures
De los 128 procedimientos realizados, solo 3 pacientes presentaron compli- performed, only 3 patients presented complications which were scar hypertro-
caciones que fueron: hipertrofia de cicatriz, recurrencia e infección de sitio phy, recurrence and surgical site infection respectively (2.34%). All patients
quirúrgico, respectivamente (2.34%). Todos los pacientes egresaron el mismo were discharged on the same day of the surgical procedure, promoting early
día del procedimiento quirúrgico, promoviendo la movilidad temprana y recu- mobility, successfully recovering the functionality of the hand.
perando de manera satisfactoria la funcionalidad de la mano.
Conclusiones. En nuestra experiencia, las cirugías ambulatorias de mano Conclusions. In our experience, outpatient hand surgeries are safe pro-
son procedimientos seguros con una incidencia de complicaciones menor a la cedures with a lower incidence of complications than reported in the current
reportada en la literatura actual y con excelentes resultados para la funciona- literature and with excellent results for hand functionality.
lidad de la mano.

Palabras clave Cirugía mano, Cirugía Reconstructiva, Key words Hand surgery, Reconstructive Surgery,
Extremidad superior, Enfermedades Upper extremity, Degenerative diseases,
degenerativas, Funcionalidad mano. Hand functionality.
Nivel de evidencia científica 5c Terapéutico Level of evidence 5c Therapeutic
Recibido (esta versión) 12 septiembre / 2024 Received (this version) September 12 / 2024
Aceptado 20 diciembre / 2024 Accepted December 20 / 2024

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.
Financiación: No hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.

* Cirujano General
** Jefe de Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva
*** Residente de Cirugía Plástica y Reconstructiva
Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado, Ciudad de México, México.

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
www.ciplaslatin.com - (ISSN 0376-7892 eISNN 1989-2055)
 Aguirre Flores K., Rodríguez Rojas E.C., Hernández Moreno A.A, Caltenco Solís R.B., Jiménez Leyva A., Hernández Agallo R.A.

Introducción comprendido entre enero y diciembre de 2023 en el Hos-

pital Regional Lic. Adolfo López Mateos del Instituto de
La funcionalidad de la mano es de una importancia vi- Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
tal para el desempeño de las actividades de la vida diaria. Estado en la Ciudad de México (México).
Las patologías que la afectan pueden llegar a provocar Los criterios de inclusión fueron: pacientes con pato-
importantes limitaciones a los pacientes. Algunas de es- logías de mano valorados y protocolizados en la consul-
tas patologías más frecuentes son de causa postraumática ta externa del Servicio de Cirugía Plástica y sometidos
(como las fracturas y lesiones tendinosas), secundarias a a cirugía ambulatoria de mano en nuestro centro médico
patología compresiva (nervio mediano o nervio cubital), en el periodo mencionado.
asociadas a procesos inflamatorios (como las tenosinovi- Los criterios de exclusión fueron: pacientes someti-
tis) o incluso degenerativas (como la rizartrosis). (1,2) dos a cirugía de mano secundaria a patología traumática
El síndrome del túnel del carpo, la tenosinovitis este- de urgencia y pacientes operados en otros hospitales que
nosante (dedo en gatillo) y la tenosinovitis de De Quer- recibieron consulta de seguimiento en nuestro hospital.
vain son algunas de las patologías de la mano que se Evaluamos variables preoperatorias, intraoperatorias
presentan con mayor frecuencia en la población y, por lo y postoperatorias en 128 procedimientos de cirugía de
tanto, suponen una gran carga asistencial en los centros de mano. Las variables demográficas fueron edad y géne-
atención primaria, los cuales, realizan referencia a centros ro. Las variables clínicas incluyeron: motivo de la ci-
de alta especialidad. El trauma de miembro superior re- rugía, tiempo de evolución del padecimiento, consumo
presenta entre el 10 al 40% de las consultas en urgencias de cigarrillos y comorbilidad médica. Las variables in-
en Norteamérica y Europa, causando una discapacidad traoperatorias incluyeron: tipo de cirugía realizada, tipo
temporal o definitiva importante.(3) Así mismo los tumo- de anestesia y tiempo quirúrgico. Las variables postope-
res de la mano son frecuentes tanto en la atención prima- ratorias evaluadas fueron: complicaciones relacionadas
ria, como en la práctica clínica especializada. (4) con el procedimiento quirúrgico y recuperación o no de
Las infecciones de la mano son y seguirán siendo una la funcionalidad de la mano.
causa de morbimortalidad entre los diabéticos, con una Todos los procedimientos se realizaron con técnica
tasa de mortalidad general de hasta el 13% debido al ini- estéril y anestesia regional mediante bloqueo del plexo
cio tardío del tratamiento y a la demora en la búsqueda braquial. Todos los pacientes fueron tratados en régimen
de atención médica; así mismo, la falta de conocimiento ambulatorio, siendo egresados tras el procedimiento qui-
por parte del equipo médico aumenta la gravedad de las rúrgico y citados a los 7 días de postoperatorio para se-
complicaciones por dicha patología, y por ende, la tasa de guimiento. Iniciaron terapia física y rehabilitación a los
amputación final que varía entre los distintos autores.(5, 6) 14 días, con citas de seguimiento a los 15 y 30 días para
Dada la complejidad anatómica de la mano y su de- valorar su alta.
licada función, se requiere un reconocimiento y trata-
miento rápido de las diversas patologías para optimizar Resultados
los resultados obtenidos en el paciente.
El objetivo de este estudio es reportar la experiencia, Revisamos la base de datos de 128 pacientes, de los
incidencia de complicaciones y recuperación de la fun- cuales un 75% (n=96) fueron mujeres, con una edad pro-
cionalidad en cirugías ambulatorias de mano en el Hos- medio del grupo de estudio de 57.01 años (77 años - 16
pital Regional Lic. Adolfo López Mateos del Instituto de años). Del total de las cirugías de mano realizadas, 39
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del (30.46%) fueron secundarias a tenosinovitis estenosante
Estado en la Ciudad de México (México), un centro de (dedo en gatillo); 32 (25%) fueron por síndrome del túnel
referencia de alta especialidad en el país. Con ello, pre- del carpo; 17 (13.20%) por tenosinovitis de De Quer-
tendemos fomentar la atención oportuna de los padeci- vain; 12 (9.30%) por quiste sinovial en dedo; 11 (8.6%)
mientos de la mano, reportar incidencia, complicaciones por quiste sinovial de muñeca; 8 (6.25%) por tumora-
y aspectos de seguridad en el tratamiento de estas pa- ción en mano; 2 (1.56%) por mano diabética; 2 (1.56%)
tologías, a fin de contribuir con casuística que acumule por síndrome de canal de Guyon; 2 (1.56%)por dedo en
evidencia científica sobre el tema a nivel nacional. martillo; 1 (0.78%) por secuelas de artritis reumatoide; 1
(0.78%) por rizartrosis de mano; y por último, 1 (0.78%)
Material y método por secuelas de quemadura en mano. La Tabla I ilustra
los diagnósticos realizados en los pacientes del grupo de
Estudio retrospectivo, descriptivo, de pacientes so- estudio, cuyo tiempo promedio de evolución hasta diag-
metidos a cirugía ambulatoria de mano en el periodo nóstico fue de 2.2 años (de 1 a 20 años).
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 Experiencia en cirugías ambulatorias de mano en un centro mexicano de referencia de alta especialidad

Tabla I. Diagnósticos en los pacientes de nuestro grupo de estudio. El 24.20% (n=31) de los pa-
DIAGNÓSTICO PACIENTES PORCENTAJE cientes eran fumadores.
Tenosinovitis estenosante (dedo en gatillo) 3 30.46% Se realizaron diferentes pro-
Síndrome del túnel del carpo 32 25.00% cedimientos quirúrgicos. La li-
Síndrome de Quervain 17 13.20% beración de poleas fue la cirugía
Quiste sinovial en dedo 12 9.30% realizada con mayor frecuencia
Quiste sinovial en muñeca 11 8.60% (39 casos, 30.46%), seguida de
Tumoración en mano 8 6.25% la liberación del túnel del carpo
Mano diábetica 2 1.56% (32 casos, 25%), la liberación del
Síndrome del canal de Guyón 2 1.56% primer compartimiento exten-
Dedo en martillo 2 1.56% sor (17 casos, 13.2%), resección
Secuelas de artritis reumatoide 1 0.78% de quiste sinovial en dedo (12
Rizartrosis de mano 1 0.78% casos, 9.37%), resección de quis-
Secuelas de quemadura de mano 1 0.78% te sinovial en muñeca (11 casos,
TOTAL 128 100% 8.59%), resección de tumoración
en mano (8 casos, 6.25%), ampu-
tación de punta digital (2 casos,
Gráfico 1. Comorbilidades relacionadas con los pacientes del grupo de estudio.
1.56%), liberación del canal de
Guyon (2 casos, 1.56%), plicatu-
ra de tendón terminal del aparato
extensor (2 casos, 1.56%), artro-
desis del carpo (1 caso, 0.78%),
procedimiento de Eaton-Littler (1
caso, 0.78%), y liberación del pri-
mer espacio interdigital (1 caso,
0.78%) (Gráfico 2).
El tiempo quirúrgico osciló
entre 10 a 90 minutos (media de
30 minutos).
De las 128 cirugías realizadas
Gráfico 2. Cirugías de mano realizadas en los pacientes de nuestro grupo de estudio.
en esta serie de casos, el 97.65%
(125 casos) de los pacientes in-
tervenidos no cursó con com-
plicaciones médicas. Del total
de fumadores (31 pacientes), 1
paciente presentó hipertrofia de
cicatriz (0.78%) que fue maneja-
da con infiltración de corticoes-
teroides (metilprednisolona). Del
total de pacientes relacionados
con alguna comorbilidad (65 pa-
cientes), 1 presentó recurrencia
(0.78%) y requirió reinterven-
ción, y solo 1 paciente presentó
infección del sitio quirúrgico
Las principales comorbilidades relacionadas fueron: diabetes tipo II en 24 (0.78%), que requirió aplicación
pacientes (18.75%); hipertensión arterial en 18 (14.06%); hipotiroidismo en 10 de gel de mupirocina sin necesi-
(7.81%): artritis reumatoide en 6 (4.68%); y osteoporosis en 2 (1.56%), entre tar reintervención.
otras patologías como fibromialgia, epilepsia, psoriasis, diabetes tipo I e hiperti- Todos los pacientes analiza-
roidismo, representando menos del 1% de la población, respectivamente. dos presentaron mejoría de la
En la mayor parte de los pacientes no relacionamos ninguna comorbilidad sintomatología de manera in-
(49.20% - n=63), y las que se presentaron aparecen reflejadas en el Gráfico 1. mediata al finalizar los prodeci-
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 Aguirre Flores K., Rodríguez Rojas E.C., Hernández Moreno A.A, Caltenco Solís R.B., Jiménez Leyva A., Hernández Agallo R.A.

mientos quirúrgicos y egresaron el mismo día de la ciru- con otros procesos, como cambios hormonales (embara-
gía. Se les indicó movilidad de la mano el mismo día de zo, menopausia, uso de anticonceptivos orales), enfer-
su egreso, apoyo del Servicio de Rehabilitación, y citas medades hematológicas (mieloma múltiple, hemofilia),
de seguimiento a los 7, 15 y 30 días de postoperatorio. enfermedades endocrinológicas (obesidad, diabetes,
Todos recuperaron de manera satisfactoria la funcio- hipotiroidismo) o procesos reumatológicos (artritis reu-
nalidad de la mano con un seguimiento a 30 días, mo- matoide).(8,9) En nuestro estudio, la diabetes tipo II fue la
mento a partir del cual fueron remitidos a sus centros de principal comorbilidad relacionada, con un 18.75% de
atención primaria para seguimiento. los casos atendidos en nuestro centro hospitalario.
La presencia de enfermedades crónico-degenerati-
Discusión vas, el tabaquismo, o un tiempo de evolución prolonga-
do de la patología sin recibir atención médica, pueden
Los trastornos de la mano rara vez comprometen la ser factores de riesgo para desarrollar complicaciones
vida pero pueden afectar de manera significativa la ca- postquirúrgicas e incluso recurrencia de la patología.
pacidad funcional de los pacientes, comprendiendo un En nuestro estudio, de 128 pacientes, solo 3 presentaron
amplio espectro de patologías que dependen de las es- complicaciones, un 2.34% de los casos intervenidos, y
tructuras superficiales o profundas que estén afectadas. todas estas complicaciones fueron resueltas con proce-
Nuestro estudio sobre pacientes atendidos por reque- dimientos sencillos.
rimiento de cirugía ambulatoria de mano en el Hospital El tabaquismo puede alterar la cicatrización de la he-
Regional Lic. Adolfo López Mateos de la Ciudad de Mé- rida quirúrgica y facilitar la dehiscencia de las suturas
xico (México) tiene como finalidad demostrar la seguri- por distintas vías: a) hipoxia de los tejidos periféricos
dad a la hora de realizar dichos procedimientos quirúrgi- con necrosis subsiguiente; b) atenuación de la respuesta
cos, así como analizar los resultados obtenidos que nos inflamatoria; y c) retraso de la fase proliferativa de la
pueden dar una idea de las principales características lo- cicatrización y reducción de la síntesis de colágeno.(10)
cales de nuestra población, lo que consideramos pueden El aumento del estrés oxidativo inhibe la actividad de
contribuir a aportar casuística para estudios similares, los neutrófilos, con lo que el proceso de cicatrización se
desde un centro mexicano de segundo nivel, que recibe ralentiza y disminuye la capacidad del organismo para
gran parte de la población mexicana con dichas patolo- luchar contra las infecciones bacterianas.(11) El tabaquis-
gías a nivel nacional. mo también perjudica la producción de las citocinas pro
Las patologías de la mano más frecuentes son de cau- y antiinflamatorias que regulan la respuesta inmunitaria
sa postraumática, secundarias a patología compresiva, del organismo, lo que puede predisponer a infecciones
asociadas a procesos inflamatorios o incluso degenerati- durante el postoperatorio.(10,11)
vas. En nuestro estudio, al excluir las cirugías de urgen- Por su parte, las infecciones de sitio quirúrgico (ISQ)
cia, incluimos pacientes con diagnósticos como quiste son un tipo de infección relacionada con la asistencia
sinovial en dedo o muñeca, relacionados con enfermeda- sanitaria (IRAS) que ocurre después de una intervención
des endocrinológicas como mano diabética, o con algún quirúrgica en una zona del cuerpo donde se llevó a cabo
tipo de secuelas por quemaduras o artritis reumatoide; la operación, implicando la piel, tejidos y órganos o ma-
sin embargo, los pacientes que mayormente se sometie- terial implantado, que se revelan como una combinación
ron a cirugía de mano fueron por etiologías secundarias de signos y síntomas que muestran la presencia de infec-
a patologías inflamatorias o compresivas, como la teno- ción. Según el EPINE 2015 (Estudio de Prevalencia de
sinovitis estenosante (dedo en gatillo), el síndrome del la Infección Nosocomial), la tasa total de las IRAS en
túnel del carpo y la tenosinovitis de De Quervain, pa- España es del 8.92%, siendo la de ISQ del 2.29%.(12,13)
cientes de los cuales un 75% fueron mujeres, y la edad En cuanto a la presencia de recidivas en patologías
promedio del grupo de estudio fue de 57.01 años, datos compresivas, la revisión de la literatura muestra que las
que resultan acordes a lo reportado en la literatura al res- tasas de fallo o recurrencia van desde menos del 1%
pecto, la cual menciona que dichas patologías son más hasta tasas tan altas como el 25%, y la persistencia de
frecuentes en el sexo femenino entre los 40 y 60 años de los síntomas posterior a un segundo procedimiento varía
edad.(7) entre el 25 y el 95%. Algunos autores reportan que estas
La etiología de los quistes sinoviales y las patologías recurrencias son debidas a cicatrización en el plano de la
compresivas no está clara, lo cual justifica que la mayo- fascia, con adherencias del nervio mediano por fibrosis
ría de los pacientes en nuestro estudio (49.20%) no pre- cicatricial.(14)
sente ningún antecedente de importancia; sin embargo, En nuestro estudio, el primer paciente que sufrió
en las patologías compresivas se ha visto una asociación complicación presentaba diagnóstico de síndrome del
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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 50- Nº 4 -2024 www.ciplaslatin.com

 Experiencia en cirugías ambulatorias de mano en un centro mexicano de referencia de alta especialidad

túnel del carpo de 11 años de evolución con antecedente reflejar una resolución segura y eficiente para los pacien-
de diabetes tipo II, al cual se le realizó liberación del tes, a la vez que aporta casuística que puede resultar de
túnel del carpo y presentó recidiva. El segundo pacien- referencia para que otros centros similares aporten sus
te tenía diagnóstico de rizartrosis con antecedente de datos y contribuir de esta forma entre todos a sentar evi-
consumo de 10 cigarrillos al día, y se le realizó un pro- dencia en el conocimiento del tema.
cedimiento de Eaton-Littler presentando hipertrofia de
cicatriz. Por último, el tercer paciente tenía diagnóstico Dirección del autor
de mano diabética de 10 meses de evolución y se le rea-
lizó amputación de punta digital, presentando infección Dra. Karen Aguirre Flores
del sitio quirúrgico. En el primer y tercer pacientes los Correo electrónico: [email protected]
principales factores de riesgo para presentar recurrencia
e infección de sitio quirúrgico respectivamente fueron, Bibliografía
la presencia de enfermedad crónico-degenerativa como
la diabetes tipo II y el tiempo de evolución hasta recibir 1. Pacheco Compaña FJ, Gago Vidal B, Valero Gasalla J. Pa-
tologías frecuentes en la mano y la muñeca. Formación Médica
atención médica. En el tercer paciente, el principal fac- Continuada En Atención Primaria. 2012;19(8):463-471.
tor de riesgo para desarrollar hipertrofia de la cicatriz fue 2. Gómez J. Castilblanco P, Avilés Ó. et al. Dispositivo de medi-
el tabaquismo. ción de fuerza de los dedos y su rol en el seguimiento de las fun-
ciones de la mano. Cir. plást. iberolatinoam.2022;48(2):217-226.
El objetivo final de las cirugías será conseguir una 3. Avilés-Terrero S, Aarujo-Adams A, Balbuena-Ortiz LE,
mano funcional para los requerimientos de la vida coti- Abreu-García C. Cirugía conservadora frente a amputación en
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rolatinoam., 2022;48(3):321-328.
tabilidad, y la correcta transmisión de fuerzas hacia las 4. Bitar Benítez EM, Gaviria Posada S, León Fernández
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que el proceso rehabilitador en este tipo de patologías bro superior atendido en seis instituciones de salud de la ciu-
dad de Medellín, Colombia, en 2016. Cir. plást. iberolati-
debe comenzar en el momento en que finaliza la repa- noam.,2021;47(3):323-332.
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noam., 2020;46(1):65-72.
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la atención oportuna de los padecimientos de la mano al
489

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El nuevo estándar de cuidado de GC Aesthetics®

En GCA® creemos que la reconstrucción total

de la mama no es solo una elección, sino el
procedimiento para que las mujeres consigan una
recuperación total después de una mastectomía.

Por ello hemos creamos el concepto Total

Breast Reconstruction™, para ofrecerle un
portafolio completo de productos y soluciones
quirúrgicas: desde implantes mamarios,
implantes para el complejo areola-pezón,
expansores de tejido y soluciones quirúrgicas
para recuperar la forma, el aspecto y el tacto
de la mama y del complejo areola-pezón.

A Confident Choice for Life™ Protegido por:

gcaesthetics.com