FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES
I. DATOS DE LA PLAZA A LA QUE POSTULA
PLAZA A LA QUE POSTULA CATEGORÍA NIVEL
OPERADOR DE EQUIPO PESADO ADMINISTRATIVO AUXILIAR
La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La institución tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de
llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se
procederá con las acciones administrativas que correspondan.
II. DATOS PERSONALES
DOCUMENTO IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES ESTADO CIVL SEXO
DNI N° S C V D M F
AYCA VALDIVIA, BENJAMIN AYCA
71079687 X X
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO DISTRITO
ALFONSO UGARTE PRIMERA ETAPA MANZANA G 4 LOTE 8 GREORIO ALBARRACIN LANCHIPA
PROVINCIA DEPARTAMENTO REFERENCIA
TACNA TACNA CERCA A LA INSTITUICION EDUCATIVA INICIAL ALFONSO UGARTE
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD
(DD/MM/AAAA) (Distrito / Provincia / Departamento)
13/09/2004 TACNA/TACNA/TACNA PERUANO
TELÉFONO DE DOMICILIO TELÉFONO CELULAR 1 TELÉFONO CELULAR 2 CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL CORREO ELECTRÓNICO ALTERNO
940784743 [email protected]
III. FORMACIÓN ACADÉMICA (SEÑALE EL NIVEL EDUCATIVO QUE OSTENTA PARA EL PERFIL DE LA PLAZA A LA QUE POSTULA)
DIA/MES/AÑO
SITUACIÓN Fecha de Fecha Obtención
NOMBRE DE LA
NIVEL (COMPLETO/ Egreso título CENTRO DE ESTUDIOS
CARRERA, MAESTRÍA O DOCTORADO DESDE HASTA dia/mes/años
INCOMPLETO dia/mes/año
Secundaria
Técnica básica (1 a 2 años) COMPLETO OPERADOR DE MAQUINARIA PESADA 10/01/2022 03/01/2023 03/01/2023 FLAVISUR TACNA
Técnica superior (3 a 4 años)
Estudios Universitarios
Incompletos
Bachiller
Universitario
Maestría
Doctorado
Otros (Especificar)
IV. COLEGIATURA (SOLO PARA PERSONAL PROFESIONAL)
Colegio Profesional: Número de Colegiatura:
Condición a la fecha: ¿Habilitado? SI X Motivo de Inhabilitación
V. ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN
(Diplomados, programas de especialización, cursos, capacitaciones que sean afines a la plaza que postula)
TIPO DE ESTUDIO PERIODO DE ESTUDIOS
(Diplomados, programas de (Fecha DIA/MM/AA)
NOMBRE DE LOS ESTUDIOS N° DE HORAS CANT CRED
especialización, cursos,
capacitaciones) INICIO FIN
CURSO PROGRAMA DE MINI PARACAIDISMO MILITAR 12/10/2021 18/10/2021
CURSO CARGADOR FRONTAL Y SCOOPTRAM 6/09/2021 11/02/2022 424
CURSO VOLQUETE Y CAMION MINERO 15/02/2022 12/06/2022 338
CURSO RETROEXCAVADORA Y MONTACARGAS 21/06/2022 14/10/2022 318
CURSO ESCAVADORA Y CAMION GRUA 17/10/2022 3/02/2023 318
CURSO MOTONIVELADORA Y RODILLO 6/02/2023 2/06/2023 344
CURSO TRACTOR ORUGA Y MINICARGADOR 5/06/2023 8/09/2023 258
ACTUALIZACION DE EQUIPOS DE INGINIERIA Y
CAPACITACION 21/09/2022 23/09/2022 80
MINERIA
CAPACITACION I CONGRESO DE MAQUINARIA PESADA 22/06/2023 25/06/2023 80
Página 1 de 3
III CONGRESO INTERNACIONAL DE SEGURIDAD
CAPACITACION 9/11/2023 10/11/2023 40
INDUSTRIAL Y MINERA
ACTUALIZACION DE TECNICAS DE OPERACIÓN EN
CAPACITACION 14/12/2023 16/12/2023 80
MAQUINARIA PESADA Y SEGURIDAD MINERA
FORUM DE EMPLEABILIDAD "¡QUE BUSCAN LAS EMPRESAS DE LOS
CAPACITACION JOVENES TALENTOS EN LA ACTUALIDAD?"
3/09/2024 3/09/2024 10
Nota: Se podrán añadir más cuadros si es necesario
VI. OTROS ESTUDIOS
(Idiomas y/o dialectos, Ofimática)
OFIMÁTICA
IDIOMAS Y/O DIALECTOS
(procesador de textos, hojas de cálculo, programas de presentaciones, otros) :
IDIOMAS/ Nivel de Dominio Nivel de Dominio
OFIMÁTICA
DIALECTOS No aplica Básica Intermedio Avanzado Básica Intermedio Avanzado
No aplica
Inglés (*) X Procesador de Textos X
Quechua X Hojas de Cálculo X
Otros (especificar) X Programa de Presentación X
Otros
X Otros (especificar) X
(especificar)
Observaciones (*) Se considerará cualquier otro idioma Otros (especificar) X
VII. EXPERIENCIA LABORAL
(detallar los trabajos desde el más reciente hasta el más antiguo)
1. EXPERIENCIA GENERAL
TIEMPO DE EXPERIENCIA GENERAL EN EL SECTOR TIEMPO DE EXPERIENCIA GENERAL EN EL
PÚBLICO: SECTOR PRIVADO:
(Años, meses, días) (Años, meses, días)
Régimen
SECTOR (N° 276, N° 728, N° 1057, N° 1024, DESDE HASTA
NOMBRE DE ENTIDAD/EMPRESA / INSTITUCIÓN PUESTO / CARGO
(PUBLICO/PRIVADO) PAC, FAG, Ley N° 30057, N° 1401, (DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA)
Otro)
Otro
NOMBRE DEL JEFE DIRECTO PUESTO/CARGO DEL JEFE DIRECTO MOTIVO DE CAMBIO TELÉFONO DEL JEFE DIRECTO
FUNCIONES PRINCIPALES
1.
2.
3.
4.
5.
Régimen
SECTOR (N° 276, N° 728, N° 1057, N° 1024, DESDE HASTA
NOMBRE DE ENTIDAD/EMPRESA / INSTITUCIÓN PUESTO / CARGO
(PUBLICO/PRIVADO) PAC, FAG, Ley N° 30057, N° 1401, (DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA)
Otro)
Otro
NOMBRE DEL JEFE DIRECTO PUESTO/CARGO DEL JEFE DIRECTO MOTIVO DE CAMBIO TELÉFONO DEL JEFE DIRECTO
FUNCIONES PRINCIPALES
1.
2.
3.
4.
5.
Nota: Se podrán añadir más cuadros si es necesario
2. EXPERIENCIA ESPECÍFICA
TIEMPO DE EXPERIENCIA ESPECÍFICA EN EL SECTOR TIEMPO DE EXPERIENCIA ESPECÍFICA EN
PÚBLICO: EL SECTOR PRIVADO:
(Años, meses, días) (Años, meses, días)
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Régimen
SECTOR (N° 276, N° 728, N° 1057, N° 1024, DESDE HASTA
NOMBRE DE ENTIDAD/EMPRESA / INSTITUCIÓN PUESTO / CARGO
(PUBLICO/PRIVADO) PAC, FAG, Ley N° 30057, N° 1401, (DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA)
Otro)
Otro
NOMBRE DEL JEFE DIRECTO PUESTO/CARGO DEL JEFE DIRECTO MOTIVO DE CAMBIO TELÉFONO DEL JEFE DIRECTO
FUNCIONES PRINCIPALES
1.
2.
3.
4.
5.
Régimen
SECTOR (N° 276, N° 728, N° 1057, N° 1024, DESDE HASTA
NOMBRE DE ENTIDAD/EMPRESA / INSTITUCIÓN PUESTO / CARGO
(PUBLICO/PRIVADO) PAC, FAG, Ley N° 30057, N° 1401, (DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA)
Otro)
Otro
NOMBRE DEL JEFE DIRECTO PUESTO/CARGO DEL JEFE DIRECTO MOTIVO DE CAMBIO TELÉFONO DEL JEFE DIRECTO
FUNCIONES PRINCIPALES
1.
2.
3.
4.
5.
Nota: Se podrán añadir más cuadros si es necesario
VIII. INFORMACIÓN ADICIONAL Y/O REFERENCIAL
BONIFICACIONES
DISCAPACIDAD SI NO x Documento que acredita
LICENCIADO DE LAS FFAA SI NO x Documento que acredita
DESPORTISTA CALIFICADO SI NO x Documento que acredita
INFORMACIÓN REFERENCIAL
SI NO
¿TIENE FAMILIARES QUE LABORAN EN LA INSTITUCIÓN? x
N° GRADO APELLIDOS Y NOMBRES VINCULO O PARENTESCO DEPENDENCIA DONDE LABORA
1.
2.
3.
4.
NOTA: POSTULANTE QUE TENGA FAMILIARES Y OMITA LLENAR ESTA INFORMACIÓN SERA DESCALIFICADO Y SE SOMETERA A LAS ACCIONES LEGALES CORRESPONDIENTES
La presente declaración jurada, está amparada por el principio de presunción de veracidad y principio de privilegio de controles posteriores, a que se refiere la ley Nº 27444 “Ley del Procedimiento
Administrativo General”, por lo que los datos consignados, quedan bajo responsabilidad del suscrito, en concordancia con el artículo IV de la citada ley. Asimismo, de encontrarme en alguno de
los impedimentos previstos en el presente documento, acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso, la nulidad del contrato, sin perjuicio de las acciones a que
hubiere lugar.
DECLARO CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISITOS MÍNIMOS EXIGIDOS PARA EL PUESTO AL CUAL ESTOY POSTULANDO Y QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES VERDADERA Y
PODRÁ SER VERIFICADA POR LA ENTIDAD.
Fecha: 10 11 2024
B. AYCA V.
HUELLA DACTILAR DNI: 71079687
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