CENTRO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID

Incorporado a la secretaría de educación pública

“Proceso de Atención Enfermero”

Licenciatura en enfermería 5to “B”

Alumno: Hernandez Rejón Luis Alvaro

Materias involucradas:
Enfermería quirúrgica
Enfermería clínica
Enfermería pediátrica
Proceso de salud en enfermedad pediátrica
Sexualidad humana

Hospital General de Valladolid

28/03/22 - 22/04/22

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CENTRO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID
Incorporado a la secretaría de educación pública

“Proceso de Atención Enfermero”

Licenciatura en enfermería 5to “B”

Alumno: Hernandez Rejon Luis Alvaro

Materias involucradas:
Enfermería quirúrgica
Enfermería clínica
Enfermería pediátrica
Proceso de salud en enfermedad pediátrica
Sexualidad humana

Hospital General de Valladolid

28/03/22 - 22/04/22

2
 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN.................................................................................................................4
JUSTIFICACIÓN..................................................................................................................5
OBJETIVO GENERAL.........................................................................................................6
DEFINICIÓN........................................................................................................................7
ETIOLOGÍA.........................................................................................................................8
FISIOPATOLOGÍA..............................................................................................................9
SIGNOS Y SÍNTOMAS.......................................................................................................13
Síntomas TCE leve...........................................................................................................13
Síntomas TCE moderadas y graves...................................................................................13
DIAGNÓSTICO MÉDICO..................................................................................................14
Escala de coma de Glasgow..............................................................................................14
Pruebas de diagnóstico por imágenes................................................................................14
TRATAMIENTO.................................................................................................................15
Tratamiento para un TCE leve.........................................................................................15
Tratamiento de emergencia para un TCE.........................................................................15
Medicamentos..................................................................................................................16
Terapias de rehabilitación................................................................................................16
COMPLICACIONES..........................................................................................................18
PRONÓSTICO....................................................................................................................21
TCE leve..........................................................................................................................21
TCE moderado.................................................................................................................22
TCE grave........................................................................................................................23
CASO CLÍNICO.................................................................................................................24
CUADRO DE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO............................................................25
POSIBLES DIAGNÓSTICOS..............................................................................................26
JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS........................................................................26
PLANES DE CUIDADO......................................................................................................27
............................................................................................................................................28
............................................................................................................................................31
PLAN DE ALTA..................................................................................................................33
TEMAS DE PROMOCIÓN A LA SALUD...........................................................................34
REFERENCIAS..................................................................................................................35

3
4
 INTRODUCCIÓN

El trauma definido como la agresión física o química sufrida por un organismo, y

que ocasiona en él una respuesta sistémica, es cada día más frecuente y severo en su
presentación, constituyéndose en la epidemia de nuestro país. Los traumatismos se
encuentran dentro de las primeras causas de muerte de nuestra población. Las muertes
violentas en México (entre las que tienen un gran peso las producidas por accidentes)
ocupan el primer lugar como causa de fallecimiento.
Se denomina trauma craneoencefálico a las alteraciones que sufre el encéfalo, sus
cubiertas meníngeas, su estuche óseo o los tejidos blandos epicraneales producto a una
agresión mecánica. El traumatismo craneoencefálico entre las patologías que afectan el
sistema nervioso es una de las más frecuentes, afectando cada año un número importante de
pacientes donde su incremento se ha visto favorecido por el desarrollo alcanzado en la vida
moderna, siendo los accidentes su principal causa.
El trauma craneoencefálico es la principal causa de muerte traumática en los niños,
tanto en los países desarrollados como los en vías de desarrollo, constituyen además causas
de primer orden de retraso mental, epilepsia e incapacidad física provocando un problema
de relevancia en la salud pública mundial, planteándose que si en cualquier país una
epidemia causara tantas muertes y dejara tantos inválidos como los accidentes, cundiría el
pánico y el fenómeno sería considerado una catástrofe nacional. Los traumatismos
craneoencefálicos son unas de las primeras causas de incapacidad grave y muerte en las
personas.

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 JUSTIFICACIÓN

Este trabajo se realiza con la finalidad de que el alumno desarrolle con su juicio
clínico un proceso de atención de enfermería con una patología que se haya presentado
durante los días que estuvo de prácticas el alumno y así poder desarrollarse mejor con el
entorno laboral del que mantendrá contacto en un futuro. Como estudiantes de enfermería
nos favorece desarrollar estas habilidades porque somos la primera línea de contacto con el
paciente.
Nosotros somos los principales para dar cuidados enfermeros como también brindar
información a la población de las causas que puede haber por una mala caída que dañe el
cerebro que esto puede llegar a provocar secuelas a nivel cerebral, hasta incluso dejar en
coma vegetal al individuo. Es por eso que enfermería se basa en la promoción y prevención
a la salud, promover para que estos casos no sucedan como por ejemplo es importante no
conducir bajo efectos del alcohol, llevar siempre puesto el cinturón de seguridad, muchas
veces es importante la vigilancia hacia los hijos, todo esto se puede prevenir para que no
suceda una afección grave que incluso podría provocar la muerte

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 OBJETIVO GENERAL

Mejorar la efectividad de la rehabilitación de pacientes con lesiones neurológicas

secundarias a trauma craneoencefálico para que obtengan su mejor desenlace funcional y la
mejor calidad de vida, para lograr este objetivo se busca proveer a los profesionales de la
salud involucrados, de recomendaciones prácticas acerca de la evaluación, prevención
secundaria de complicaciones y el manejo de rehabilitación integral de individuos con este
tipo de lesiones. El protocolo es una de las formas más efectivas de comunicar los puntos
esenciales de un programa de rehabilitación en TCE y se busca definir una serie de
procesos útiles para la toma de decisiones en el paciente.

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 DEFINICIÓN

El traumatismo craneoencefálico es la causa más frecuente de daño cerebral y es

una lesión cerebral de origen traumático, implica una afectación en encéfalo a causa de un
traumatismo en el cráneo. El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como la lesión
física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de
energía mecánica. Las causas más frecuentes que provocan TCE son los accidentes de
tráfico y los precipitados (accidentales o voluntarios).
En la mayoría de los casos los pacientes presentan múltiples lesiones
(politraumatizados) y son, por tanto, pacientes críticos que requieren de unos cuidados
específicos. La clasificación del TCE, se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia
medido según la Escala de Coma Glasgow (GCS). La GSC evalúa tres tipos de respuesta de
forma independiente: ocular, verbal y motora. Se considera que un paciente está en coma
cuando la puntuación resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9. En
función de esta escala diferenciamos:
1. TCE leves: GCS 15-14
2. TCE moderados: GCS 13-9
3. TCE graves: GCS < 9

 TCE leve: es el más frecuente, no suele existir pérdida de conocimiento o si existe

su duración suele estar limitada a los minutos posteriores a la contusión.
 TCE moderado: el periodo de pérdida de conocimiento es mayor a 30 minutos, pero
no sobrepasa un día y el periodo en el que el paciente que lo sufre tiene dificultades
para aprender información nueva es inferior a una semana.
 TCE grave: en este tipo de traumatismos, el periodo de pérdida de conocimiento es
mayor a un día y/o el periodo en el que el paciente que lo sufre tiene dificultades
para aprender información nueva es mayor de una semana.

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 ETIOLOGÍA

Un accidente de auto. Un golpe de fútbol. Una caída desafortunada. Estas cosas, y

otras, pueden causar lesiones en la cabeza. Las lesiones en la cabeza pueden ocurrirle a
cualquiera, a cualquier edad y pueden causar daños al cerebro. Los daños se producen por n
movimiento repentino de la cabeza y el cerebro puede hacer que el cerebro rebote o se
retuerza en el cráneo, lesionando las células cerebrales, rompiendo los vasos sanguíneos y
creando cambios químicos. Este daño se denomina un traumatismo craneoencefálico
(TCE).
Los TCE generalmente son causados por un golpe, una sacudida o un impacto
explosivo a la cabeza, o una lesión penetrante de la cabeza que interrumpe el
funcionamiento normal del cerebro. No todos los golpes de la cabeza causan un TCE. Pero
cuando ocurre, el traumatismo craneoencefálico puede ser desde leve (como un breve
cambio en el estado mental o la conciencia) hasta grave (como un período más largo de
inconsciencia o problemas serios con el pensamiento y el comportamiento después de la
lesión).

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 FISIOPATOLOGÍA

El traumatismo craneoencefálico es una lesión axonal producida por una fuerza

traumática externa. El daño se debe a una lesión cerebral primaria resultante de la
contusión, fuerzas de aceleración/desaceleración del impacto y a una consecuente lesión
secundaria que ocasiona diferentes síntomas como son edema, hemorragia, infecciones,
aumento de la presión craneal, etc.

Traumatismo craneoencefálico leve

Leve o conmoción cerebral son los más frecuentes y representan por tanto el mayor
número de traumatismos que se producen en nuestro país. En este tipo de traumatismos
también conocidos como “conmoción cerebral”, no suele existir pérdida de conocimiento o
si existe su duración suele estar limitada a los minutos posteriores a la contusión.
Aunque la mayoría de las personas que sufre un traumatismo craneoencefálico leve
se recuperan de forma completa en los días o semanas posteriores al traumatismo, un
porcentaje relativamente elevado de estos pacientes pueden presentar problemas
persistentes y limitantes que constituyen lo que conocemos como “síndrome post-
conmocional”.
Este molesto e incapacitante síndrome incluye la aparición de síntomas físicos como
la fatigabilidad, dolores de cabeza, problemas de conciliación del sueño, sensación de
vértigo o mareos; problemas en la esfera cognitiva sobre todo problemas de atención,
concentración o memoria; problemas emocionales como la presencia de ansiedad o de
cambios de humor; y finalmente problemas conductuales como la aparición de irritabilidad,
apatía u otros cambios en el comportamiento habitual de la persona que ha sufrido el
traumatismo.

Traumatismo craneoencefálico moderado

Moderado en este tipo de traumatismos, el periodo de pérdida de conocimiento es
mayor a 30 minutos, pero no sobrepasa un día y el periodo en el que el paciente que lo sufre
tiene dificultades para aprender información nueva (periodo de amnesia post-traumática) es
inferior a una semana).

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Traumatismo craneoencefálico grave
Grave en este tipo de traumatismos, el periodo de pérdida de conocimiento es mayor
a un día y/o el periodo en el que el paciente que lo sufre tiene dificultades para aprender
información nueva (periodo de amnesia post-traumática) es mayor de una semana.

De la definición de Traumatismo Craneoencefálico destacan tres aspectos

relevantes:

1. La existencia de una fuerza externa que actúa sobre el cerebro

2. La afectación cerebral provocada por dicha fuerza
3. La disfunción cerebral provocada por dicha afectación

La fuerza externa
Implicada en un Traumatismo Craneoencefálico ejerce sus efectos sobre el cráneo,
bien por contacto directo (agresiones, caídas, golpes, accidentes deportivos, etc.) o por
inercia (accidentes de tráfico).
Las fuerzas por contacto directo o estáticas suelen provocar lesiones focales. Entre
las lesiones focales más frecuentes se encuentran:
 Hematoma subdural: colección de sangre localizado por debajo de la
duramadre que es una de las capas que envuelve al cerebro. En muchos
casos el sangrado es de origen venoso y por tanto de crecimiento lento. Estos
hematomas deben vigilarse pues suelen provocan síntomas a medida que
aumentan de tamaño.
 Hematoma epidural: colección de sangre por encima de la duramadre. En
muchos casos el sangrado es de origen arterial y por tanto decrecimiento
rápido. El paciente puede presentar un periodo sin síntomas tras el
traumatismo y al cabo de horas desarrollar una serie de síntomas de alarma
(náuseas+vómitos, cefalea, desorientación) acompañados en algunos casos

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 de síntomas localizadores como la debilidad hemicorporal o una dilatación
pupilar. Este tipo de hematoma es una emergencia neuroquirúrgica.
 Hemorragia subaracnoidea: colección de sangre en el espacio subaracnoideo.

Contusión cerebral
Lesiones en zonas concretas del parénquima cerebral por disrupción del tejido, de
los vasos sanguíneos, por isquemia o edema. Las fuerzas inerciales o dinámicas causan
lesiones por mecanismos de aceleración-desaceleración, que pueden dar lugar a lesiones
focales (contusiones por el golpe y a distancia por el contragolpe) o difusas (daño axonal
difuso).
Con frecuencia las fuerzas generadas durante un traumatismo son mixtas por lo que
es frecuente encontrar en un mismo caso lesiones cerebrales tanto focales como difusas.
Esto supone un reto para el clínico a la hora de determinar la relevancia clínica de dichas
lesiones.

Además, en función de que la fuerza ejercida en el momento del traumatismo sea capaz
de romper el hueso craneal y exponer el tejido cerebral al exterior los traumatismos se
clasifican en:
 Cerrados: en este tipo de traumatismos el hueso y la capa de protección que protege
el tejido cerebral permanecen intactos y NO existe exposición del cerebro. El
ejemplo clásico de estos TCE son las lesiones por aceleración-desaceleración que se
producen en los accidentes de tráfico.
 Abiertos o penetrantes: en este tipo de Traumatismo Craneoencefálico se rompe la
capa de protección que envuelve al cerebro y por tanto existe una exposición directa
del tejido cerebral al exterior. El ejemplo clásico de este tipo de TCE son las
agresiones por arma de fuego.

La afectación cerebral provocada por las fuerzas implicadas en un Traumatismo

Craneoencefálico

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 Es muy variada lo que explica la amplia heterogeneidad clínica que presentan estos
pacientes. A efectos didácticos, se distingue entre daño cerebral primario, secundario y
terciario.
 El daño primario está directamente relacionado con el mecanismo y la energía
desarrollada en el traumatismo. El sustrato anatomopatológico de este tipo de daño
es la lesión celular (lesiones focales), el desgarro y retracción de los axones
(lesiones difusas) y las alteraciones vasculares provocados por el traumatismo.
 El daño cerebral secundario y terciario, puede producirse:
- Como consecuencia del efecto de lesiones externas al parénquima cerebral,
como las hemorragias subdurales y epidurales que provocan un aumento de la
presión intracraneal
- Como consecuencia de alteraciones intracerebrales como la presencia de crisis
epilépticas precoces, o edema intracerebral.
- Complicaciones sistémicas que pueden ocurrir en el TCE, como el descenso de
la tensión arterial (hipotensión arterial), el descenso de la oxigenación
(hipoxemia), o el aumento de la temperatura (hipertermia) entre otros.

La disfunción cerebral
Provocada por las lesiones focales viene determinada por su extensión y
localización. Como norma general, las lesiones focales suelen agruparse en torno a los
lóbulos frontales (región prefrontal) y los polos temporales debido al choque del tejido
cerebral sobre las estructuras óseas craneales de ahí que los problemas más frecuentes sean
los conductuales y los problemas de almacenamiento de información nueva. Como en otras
enfermedades el SNC, otros síntomas sugestivos de focalidad incluyen la presencia de
afasia, apraxia, agnosia, acalculia etc.
Las lesiones difusas afectan fundamentalmente a la conectividad entre áreas
cerebrales y son responsables de síntomas como los problemas de atención y concentración,
o la disminución en velocidad de procesamiento de la información, entre otros.

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 SIGNOS Y SÍNTOMAS

Síntomas TCE leve

 Dolor de cabeza
 Confusión
 Mareos
 Zumbido en los oídos
 Deterioro de la memoria
 Visión borrosa
 Cambios en el comportamiento o el estado de ánimo
 Vértigo
 Cansancio o somnolencia
 Mal sabor en la boca
 Cambio en los hábitos de sueño
 Dificultad con la memoria, la concentración, la atención o el pensamiento
 Pérdida del conocimiento que dura unos pocos segundos o minutos
 Sensibilidad a la luz o al sonido
 Náuseas o vómitos

Síntomas TCE moderadas y graves

 Vómitos o náuseas repetidas
 Dificultad para hablar
 Debilidad en los brazos o las piernas
 Problemas con el pensamiento y el aprendizaje
 Dolor de cabeza que empeora o no desaparece
 Convulsiones o ataques
 Incapacidad para despertarse del sueño
 Reflejo pupilar alterado: isocoria, miosis, midriasis o anisocoria.
 Entumecimiento u hormigueo en los brazos o las piernas
 Pérdida de coordinación
 Aumento de la confusión, el desasosiego o la agitación
 Pérdida del conocimiento que dura de unos pocos minutos a algunas horas
 Muerte

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 DIAGNÓSTICO MÉDICO

Un examen médico es el primer paso para diagnosticar una posible lesión cerebral.
La evaluación generalmente incluye un examen neurológico. Este examen evalúa el
pensamiento, la función motora (movimiento), la función sensorial, la coordinación, el
movimiento de los ojos y los reflejos. Las pruebas de imagen, incluidas las tomografías y
las resonancias magnéticas, no pueden detectar todas los TCE.

Escala de coma de Glasgow

Esta prueba de 15 puntos le permite al médico o a otros miembros del personal
médico de urgencia evaluar la gravedad inicial de una lesión cerebral al comprobar la
capacidad de la persona de seguir instrucciones, y de mover los ojos y las extremidades. La
coherencia del habla también brinda indicios importantes. En la escala de coma de
Glasgow, las capacidades se califican con un número que va de 3 a 15. Las calificaciones
altas significan lesiones menos graves.

Pruebas de diagnóstico por imágenes

 Exploración por tomografía computarizada (TC). Esta prueba es generalmente la
primera que se realiza en una sala de emergencias ante la sospecha de una lesión
cerebral traumática. En una exploración por tomografía computarizada, se usa una
serie de radiografías para crear una vista detallada del cerebro. En una exploración
por tomografía computarizada, rápidamente se pueden visualizar fracturas y
descubrir indicios de sangrado en el cerebro (hemorragia), coágulos sanguíneos
(hematomas), tejido cerebral con hematomas (contusiones) e hinchazón del tejido
cerebral.
 Imágenes por resonancia magnética. Una resonancia magnética usa potentes ondas
de radio e imanes para crear una vista detallada del cerebro. Esta prueba se puede
usar después de que la afección de la persona se ha estabilizado o cuando los
síntomas no mejoran poco después de la lesión.

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 TRATAMIENTO

Dependiendo de la gravedad de la lesión y la zona del cerebro dañada, se requerirá de

un tipo de rehabilitación diferente. Las secuelas de los TCE pueden ser motoras, cognitivas,
funcionales, del lenguaje y la deglución y emocionales. El tratamiento depende del estado
de gravedad del paciente, puede incluir reposo, medicamentos y cirugía.
 Medicamentos: diurético
 Cirugía: craniectomía descompresiva
 Terapias: rehabilitación neuropsicológica, terapia cognitivo-conductual, manejo de
la ira y orientación

Tratamiento para un TCE leve

El TCE leve, a veces llamado conmoción cerebral, puede no necesitar otro tratamiento
más que reposo. Sin embargo, luego de un TCE leve es muy importante seguir las
instrucciones del profesional de la salud de hacer reposo absoluto y retomar gradualmente
las actividades normales.

Tratamiento de emergencia para un TCE

En la mayoría de los casos, la atención de emergencia se centra en estabilizar al
paciente y hacer lo posible para que sobreviva. Esto puede incluir asegurarse de que haya
un flujo adecuado de oxígeno al cerebro, controlar la presión arterial y evitar un daño
mayor en la cabeza o el cuello.3Una vez que el paciente está estable, pueden comenzarse
otros tipos de cuidados para el TCE y sus efectos.
La cirugía puede ser parte de la atención de emergencia para reducir daño adicional en
los tejidos del cerebro. La cirugía puede implicar:
 Extraer sangre coagulada. El sangrado en el cerebro o entre el cerebro y el
cráneo puede provocar grandes zonas de sangre coagulada, a veces llamadas
hematomas, que presionan el cerebro y pueden dañar los tejidos cerebrales.
 Reparar fracturas craneales. Reparar fracturas craneales graves o extraer trozos
de cráneo u otros restos de material del cerebro puede fomentar el proceso de
curación del cráneo y los tejidos que lo rodean.

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  Aliviar la presión en el cráneo. Al hacer un agujero en el cráneo o colocar una
válvula de derivación o un tubo de drenaje es posible aliviar la presión dentro
del cráneo y permitir que drene el exceso de fluido.

Medicamentos
Los medicamentos pueden utilizarse para tratar los síntomas del TBI y para disminuir
algunos de los riesgos asociados a él. Estos medicamentos podrían ser, a modo de ejemplo:
 Ansiolíticos: para disminuir el nerviosismo y el miedo
 Anticoagulantes: para prevenir la formación de coágulos sanguíneos
 Anticonvulsivos: para prevenir las convulsiones
 Antidepresivos: para tratar los síntomas de la depresión o los cambios en el estado
de ánimo
 Diuréticos: para ayudar a expulsar los fluidos que pueden aumentar la presión
dentro del cerebro
 Relajantes musculares: para reducir los espasmos musculares
 Estimulantes: para mejorar el estado de alerta y la atención

Terapias de rehabilitación
Las terapias pueden ayudar a alguien que sufrió un TBI a reaprender ciertas habilidades
como caminar o cocinar o a desarrollar estrategias de cuidado personal, como elaborar
listas con los pasos necesarios para vestirse. La rehabilitación puede incluir distintos tipos
de terapia para dificultades físicas, emocionales y cognitivas. Dependiendo de la lesión,
estos tratamientos pueden necesitarse de manera transitoria luego de la lesión, de manera
ocasional a lo largo de la vida o de forma permanente.
Los tipos de terapia de rehabilitación pueden incluir:
 Fisioterapia. Este tratamiento apunta a mejorar la fuerza física, la coordinación y la
flexibilidad.
 Terapia ocupacional. Un terapeuta ocupacional ayuda a la persona a aprender o
reaprender a realizar las tareas diarias, como vestirse, cocinar y bañarse.
 Terapia del habla. Esta terapia trabaja la capacidad para formar palabras y otras
habilidades comunicativas y enseña también a utilizar dispositivos de

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 comunicación, si fueran necesarios. La terapia del habla también puede incluir la
evaluación y el tratamiento de la dificultad para la deglución (disfagia).
 Apoyo psicológico. Un consejero también puede ayudar a la persona a aprender
técnicas para afrontar problemas, trabajar en sus relaciones personales y mejorar su
bienestar emocional en general.
 Orientación vocacional. Este tipo de rehabilitación se centra en la capacidad de la
persona para retomar el trabajo, encontrar oportunidades adecuadas y enfrentarse a
los desafíos del entorno laboral.
 Terapia cognitiva. Esto incluye actividades diseñadas para mejorar la memoria, la
atención, la percepción, el aprendizaje, la planificación y el juicio. Para muchas
personas con TCE, la terapia cognitiva es uno de los tipos de rehabilitación más
comunes.

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 COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes son hernia cerebral y convulsiones. Otras

complicaciones que se pueden observar cuando el paciente ya está despierto son: debilidad,
entumecimiento, afasia, cefaleas, pérdida de memoria, ansiedad y dificultad de
concentración.
Las complicaciones del traumatismo cerebral incluyen convulsiones inmediatas,
hidrocefalia o engrandecimiento ventricular post-traumático, derrames de fluido cerebro
espinal, infecciones, lesiones vasculares, lesiones del nervio craneal, dolor, úlceras por
presión, disfunción, falla orgánica múltiple en pacientes inconscientes, y poli trauma
(trauma a otras partes del cuerpo además del cerebro).
Alrededor del 25 por ciento de los pacientes con contusiones cerebrales o
hematomas y alrededor del 50 por ciento de los pacientes con lesiones con penetración de
la cabeza desarrollan convulsiones inmediatas, las que ocurren dentro de las primeras 24
horas de la lesión. Estas convulsiones inmediatas aumentan el riesgo de convulsiones
precoces definidas como convulsiones que ocurren dentro del plazo de una semana después
de la lesión pero que no parecen estar ligados al desarrollo de la epilepsia post-traumática
(convulsiones recurrentes que aparecen más de una semana después del trauma inicial).
Generalmente, los profesionales médicos usan medicamentos anticonvulsivos para
tratar las convulsiones en pacientes de traumatismo cerebral sólo si estas convulsiones
persisten. El hidrocéfalo o dilatación ventricular post-traumática ocurre cuando en el
cerebro se acumula fluido cerebroespinal, lo que resulta en una dilatación de los ventrículos
cerebrales (cavidades en el cerebro llenas de fluido cerebroespinal) y un aumento en la
presión intracraneal, esta condición puede desarrollarse durante la etapa aguda que tiene
lugar dentro del primer año después de un traumatismo cerebral o es posible que no
aparezca hasta más tarde.
Generalmente, ocurre dentro del primer año de la lesión y se caracteriza por un
empeoramiento del desarrollo neurológico, conciencia impedida, cambios en la conducta,
ataxia (falta de coordinación o de equilibrio), incontinencia, o signos de una presión
intracraneal elevada lo cual puede desarrollarse a causa de una meningitis, hemorragia
subaracnoidea, hematoma intracraneal, u otras lesiones. El tratamiento incluye la

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colocación de una válvula de derivación o “shunting” y drenaje del fluido cerebroespinal,
además de cualquier otro tratamiento apropiado para la causa primaria de la condición.
Las fracturas craneales pueden rajar las membranas que cubren el cerebro,
conduciendo a derrames del fluido cerebroespinal. Una rotura entre la dura y las
membranas aracnoides, llamada, una fístula de fluido cerebroespinal, puede ocasionar que
el fluido cerebroespinal se filtra fuera del espacio subaracnoidea penetrando en el espacio
subdural; a esto se le llama un higroma subdural.
El fluido cerebroespinal también puede filtrarse por la nariz y el oído. Estas roturas
que permiten que el fluido cerebroespinal se filtre fuera de la cavidad cerebral también
permiten que el aire y las bacterias entren dentro de la cavidad, posiblemente causando
infecciones, tal como la meningitis. El neumoencéfalo ocurre cuando el aire entra a la
cavidad intracraneal y queda atrapado dentro del espacio subaracnoideo.
Las infecciones dentro del espacio intracraneal son una complicación peligrosa del
traumatismo cerebral. Pueden ocurrir fuera de la dura, debajo de la dura, debajo de la
aracnoides (meningitis), o dentro del espacio del cerebro mismo (absceso). La mayoría de
estas lesiones se desarrollan dentro de las primeras semanas del trauma inicial y son el
resultado de fracturas del cráneo o de lesiones penetrantes. El tratamiento estándar incluye
el uso de antibióticos y a veces cirugía para remover el tejido infectado. La meningitis
puede ser especialmente peligrosa, con el potencial de repartirse al resto del cerebro y del
sistema nervioso.
Cualquier daño a la cabeza o al cerebro usualmente resulta en algo de daño al
sistema vascular, que es el que provee de sangre a las células del cerebro, el sistema
inmunológico del cuerpo puede reparar el daño a los pequeños vasos sanguíneos, pero el
daño a los vasos mayores puede resultar en complicaciones graves. El daño a una de las
principales arterias que conducen al cerebro puede causar un ataque cerebral, a causa de
una hemorragia de la arteria (ataque cerebral hemorrágico) o a través de la formación de un
coágulo en el lugar de la lesión, llamado un trombo, o trombosis, que bloquea el flujo
sanguíneo al cerebro (ataque cerebral isquémico).
Los coágulos sanguíneos también pueden desarrollarse en otras partes de la cabeza y
los síntomas incluyen dolor de cabeza, vómitos, convulsiones, parálisis de un lado del
cuerpo y un estado de semi consciencia que se desarrolla dentro de algunos días de la lesión

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a la cabeza, lo que puede estar causado por un coágulo sanguíneo que se forma en el tejido
de alguno de los senos paranasales (sinuses), o en cavidades adyacentes al cerebro.
Los ataques isquémicos trombóticos son tratados con anticoagulantes, mientras que
la cirugía es el tratamiento de preferencia para los ataques hemorrágicos, otros tipos de
lesiones vasculares incluyen el espasmo vascular y la formación de aneurismas.

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 PRONÓSTICO

El resultado y pronóstico tras sufrir un TCE depende de la severidad del impacto, de

la presencia o no de lesiones sistémicas o intracraneales y de su gravedad y de las
estructuras cerebrales afectadas.

TCE leve
En la evolución del trauma leve, la diferencia significativa existente entre los
pacientes que obtienen una puntuación de 15 y los que tienen 14 puntos, es debida a la
amplia definición del traumatismo craneal leve considerada en este estudio. Sin embargo,
no existen diferencias entre los enfermos que obtienen 14 y los que tienen 13, con
excepción de la necesidad de tratamiento quirúrgico.
Los factores pronósticos más influyentes en la evolución adversa del trauma leve
son la existencia de deterioro clínico, la presencia de focalidad neurológica, los hallazgos
patológicos en la T.C., los antecedentes médicos previos del paciente y la edad avanzada.
La incidencia de deterioro clínico aumenta a medida que disminuye la puntuación en la
Escala de Glasgow para el Coma obtenida por el enfermo, al igual que la presencia de
focalidad en la exploración neurológica.
El deterioro es debido a causas extra-neurológicas, infección pulmonar con
insuficiencia respiratoria fundamentalmente, en más de la mitad de los enfermos. Las
alteraciones de la coagulación son el antecedente médico que más influye en la evolución
del paciente, lo que sugiere que los enfermos con coagulopatías o terapia anticoagulante
deben ser vigilados más estrechamente.
Las variables más influyentes en la probabilidad de desarrollar complicaciones
intracraneales en el paciente con trauma leve son la presencia de focalidad neurológica, la
existencia de antecedentes médicos patológicos, la edad avanzada, los atropellos y caídas
como mecanismos causantes, la presencia de fractura en la radiografía simple, la pérdida de
conocimiento y la amnesia post-traumática. La existencia de pérdida de conocimiento y de
amnesia post-traumática conllevan una mayor probabilidad de existencia de fractura craneal
y de patología en la T.C.

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TCE moderado
Depende de factores como la edad, el estado de las pupilas, la degradación
neurológica, según la escala de coma de Glasgow, los trastornos metabólicos y las
alteraciones tomográficas. Mientras más cercana se halle la puntuación al mayor valor de la
escala, la probabilidad de muerte es menor, pero si estas probabilidades se acercan a los
valores más bajos aumentan. Otros hechos meritorios de destacar son el tiempo trascurrido
antes de la recepción en el hospital, la incidencia de las lesiones craneales asociadas y el
tratamiento utilizado, porque de ellos también depende la recuperación de los pacientes.
Entre tres y seis horas de haber recibido la lesión, ocurren los trastornos metabólicos
y los cambios de la vasorreactividad secundario a insultos como broncoaspiración de
sangre, alimentos, bebidas, schock hipovolémico, deshidratación iatrogénica, etc, lo que
permite predecir que la disminución del tiempo beneficie al paciente en un tratamiento
medico-quirúrgico óptimo y eficaz.
La recuperación en el trauma craneal moderado es lenta, porque frecuentemente
aparecen complicaciones neurológicas y extraneurológicas que ensombrecen el pronóstico.
Las lesiones neurológicas son más precoces y la mayoría tienen criterio quirúrgico, como la
hipertensión endocraneana y el edema cerebral, porque la elevación de la presión
intracraneal provoca deterioro neurológico progresivo con demora en la recuperación.
Se consideran otros factores de mal pronóstico las alteraciones metabólicas
relacionadas con la hipotensión, la hipoxia y la anemia, ya que la mortalidad de los
pacientes que sufrieron períodos de hipotensión está en un rango de 42 a 50 % comparada
con la de los individuos normotensos, lo mismo ocurre con los individuos que sufren de
hipoxia relacionada con trastornos mecánicos u orgánicos en la ventilación cuya mortalidad
se eleva de un 30 a un 50 %. La anemia es un cuadro mixto donde se mezclan hipoxia e
hipotensión, por lo que la mortalidad reportada es superior a la de los pacientes que
presentaron una de las complicaciones anteriores.
Las anormalidades tomográficas también son de mal pronóstico, pero se deben tener
en cuenta las evidencias clínicas para emitir un pronóstico pues muchos pacientes con
traumatismos craneoencefálicos graves o moderados sin lesiones anatómicas fallecen a
consecuencia de ello. La realidad es que las complicaciones siempre aparecen acompañadas
de otras, lo que constituye una sumatoria del riesgo inicial.

23
TCE grave

Menos del 50% de pacientes con TCEG presentan presión intracraneal (PIC)
elevada, otros factores son hipotensión, la hipoxia, la hipotermia y la hipertermia.

1. Factores clínicos:
 Edad: Tiene mayor influencia sobre el pronóstico evolutivo del paciente; sin
embargo, no se ha determinado si esta como función es continua o discreta.
Algunos estudios concluyen que las edades extremas influyen de forma
negativas en el pronostico.
 Estado premórbido: Un gran número de factores preexistentes modifica el
pronóstico de un TCEG. Tales estados premórbidos, pueden estar limitados
al SNC como: hidrocefalia, punch drunk, etc. o por patologías sistemas,
ejemplo: diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades
cardiovasculares, etc.

2. Insultos sistémicos secundarios y traumas múltiples

El daño encefálico secundario a la afectación concomitante de otros órganos y sistemas,
aparece con mayor frecuencia asociado a:

 Disfunción respiratoria
- Apnea postraumática prolongada.
- Broncoaspiración.
- Trauma facial y torácico.
- Insuficiencia pulmonar de causa neurógena, edema pulmonar.

 Disfunción cardio-circulatoria.
- Hemorragia por lesiones de vasos o vísceras.
- Perdida el tono vasomotor.
- Contusiones cardiacas.

 Otras situaciones como:

- La deshidratación.
- Los disbalances electrolíticos de causa traumática o iatrogénica.

24
 CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 4 años acude a urgencias para valoración de rayos X, sin

antecedentes relevantes, presenta caída de altura propia 5 horas antes de acudir a atención
médica, con contusión en región occipital, niega pérdida de estado de alerta, refiere vómito
en repetidas ocasiones y niega convulsiones. Se encuentra al paciente somnoliento, con
respuesta a estimulo verbal, presenta 1 vómito de contenido gástrico, sin alteración
ventilatoria aparente, abdomen asignológico y extremidades móviles.
Paciente Yaneli Guadalupe Noh Uh, femenina de 4 años, originarios de Xcopteil,
Yucatán. Padre de 37 años, empleado de gasolinera, sano y madre de 37 años ama de casa,
sana y con 2 hijos. Yaneli nació en su domicilio, sin complicaciones, vacunas completas,
llevó leche materna por 1 año, desarrollo neurológico normal, niega patologías previas.
Inicia su padecimiento a las 15:00 horas al caer de una moto estacionada, sin
pérdida del conocimiento, sin convulsiones presentando 7 vómitos desde el accidente;
acudió a las 18:30 horas y fue enviada a radiología. Cráneo sin hundimientos, pupilas
mióticas, órbitas normales, fosas nasales normales, cuello cilíndrico, tórax con adecuada
entrada y salida de aire bilateral, abdomen normal, extremidades simétricas, completas y
con buen llenado capilar, policontundida, presenta una pequeña herida en la parte frontal de
la cabeza y en extremidades inferiores.
Valoración Escala Glasgow: 10-11, apertura de ojos al dolor, respuesta verbal
confusa, respuesta motora al dolor. TCE moderado.
Signos vitales:
 Frecuencia cardíaca: 111 latidos por minuto
 Frecuencia respiratoria: 25 respiraciones por minuto
 Temperatura corporal: 35.5 C°
 Saturación de oxígeno: 99%

25
 CUADRO DE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

Datos significativos Análisis deductivo Interpretación del

Características Racimos de datos (patrones o dominios problema
definitorias involucrados) (Etiqueta diagnostica)

- Dolor - Dolor Dominio: 5 00128 confusión aguda

- Nivel de - Nivel de consciencia percepción/cognición
consciencia alterado Clase: 4 cognición
alterado - Funcionamiento
- Funcionamiento psicomotor alterado
psicomotor
alterado
- Pérdida de - Pérdida de líquidos Dominio: 5 00131 riesgo de
líquidos - Vómitos percepción/cognición
- Vómitos recurrentes desequilibrio del
Clase: 4 cognición
recurrentes volumen de líquidos
- Policontundida
- Lesiones
profundas - Dolor Dominio: 4
superficiales - Despierta por 00198 patrón de sueño
actividad/reposo
- Frecuencia períodos de tiempo Clase: 1 sueño/reposo alterado
respiratoria 25 sin habérselo
rpm propuesto
- Frecuencia
cardíaca 111 lpm
- Traumatismo Dominio: 11 00206 riesgo de
- Temperatura
- Policontundida seguridad/protección sangrado
corporal 35.5 C° - Lesiones profundas Clase: 2 lesión física
- Saturación de superficiales
oxígeno 99%
- Policontundida
- Dolor Dominio: 12 Confort 00132 dolor agudo
- Pérdida de sangre
- Cambio de Clase: 1 Confort físico
parámetros
fisiológicos
- Policontundida

26
 POSIBLES DIAGNÓSTICOS

00128 confusión aguda R/C dolor como lo demuestra alteración en el funcionamiento

psicomotor, alteración el funcionamiento cognitivo y alteración en el nivel de consciencia.

00131 riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos como lo demuestra lesión

traumática.

00198 patrón de sueño alterado R/C barreras ambientales como lo demuestra despertar sin
habérselo propuesto.

00206 riesgo de sangrado como lo demuestra conocimiento insuficiente de las precauciones

para evitar sangrado.

00132 dolor agudo R/C lesión por agentes físicos como lo demuestra autoinforme de
intensidad con escalas estandarizadas de dolor y expresión facial de dolor

JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

1. 00132 dolor agudo

2. 00131 riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos
3. 00206 riesgo de sangrado
4. 00198 patrón de sueño alterado
5. 00128 confusión aguda

27
 PLANES DE CUIDADO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

PATOLOGÍA: TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA: 00131 INTERVENCIÓN I: INTERVENCIÓN II: INTERVENCIÓN III:

4120 manejo de líquidos 4130 monitorización de líquidos 4140 reposición de líquidos
riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos
como lo demuestra lesión traumática. DEFINICIÓN: Mantener el equilibrio de DEFINICIÓN: Recogida y análisis DEFINICIÓN: Administración rápida
DEFINICIÓN: Susceptible a una disminución, líquidos y prevenir las complicaciones de los datos del paciente para de los líquidos intravenosos
aumento o cambio rápido de uno a otro líquido derivadas de los niveles de líquidos regular el equilibrio de líquidos. prescritos.
intravascular, intersticial y/o intracelular que puede anormales o no deseados.
CLASE: N. Control de la CLASE: N. Control de la perfusión
comprometer la salud. Esto se refiere a la pérdida de
CLASE: N. Control de la perfusión perfusión tisular tisular
fluidos corporales, aumento o ambos. Referido a la
tisular DOMINIO: 1. Fisiológico: Complejo
p´rdida de líquido corporal, ganancia o ambos. DOMINIO: 1. Fisiológico:
DOMINIO: 1. Fisiológico: Complejo
DOMINIO: 2. Nutrición
Complejo PÁGINA: 396
CLASE: 5. Hidratación
PÁGINA: 298
PÁGINA: 197 PÁGINA: 340

CLASIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

RESULTADO: 0601 equilibrio hídrico ESCALA(S) DE MEDICIÓN INDICADORES PUNTUACIÓN DIANA

DEFINICIÓN: Equilibrio de agua en los 1 Gravemente Mantener a: Aumentar a:

compartimientos intracelulares y extracelulares del comprometido 060101 Presión arterial 4 5
2 Sustancialmente 060107 Entradas y salidas diarias equilibradas 3 4
organismo.
comprometido 060116 Hidratación cutánea 3 5
3 Moderadamente 060125 Frecuencia respiratoria 3
DOMINIO: Saludfisiológica (II) 5
comprometido 060127 Cantidad de orina
4 5
CLASE: Líquidos y electrolitos (G) 4 Levemente 060122 Velocidad del pulso radia
4 5
PAGINA: 367 comprometido
5 No comprometido

28
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

ACTIVIDADES INTERVENCIÓN I: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA I:

- Pesar a diario y controlar la evolución. Nuestro cuerpo necesita estar hidratado para funcionar de forma óptima.
- Realizar un registro preciso de entradas y salidas. Si no tenemos suficiente líquido en el cuerpo, las funciones esenciales
- Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según como la circulación de la sangre no se realizan adecuadamente y los
corresponda. órganos no reciben los nutrientes necesarios, de modo que su rendimiento
- Monitorizar los signos vitales, según corresponda. será menos eficiente.
- Administrar terapia i.v. según prescripción. 3 Texas.gov. [citado el 17 de abril de 2022]. Disponible en:
- Monitorizar el estado nutricional. . https://www.hhs.texas.gov/sites/default/files/documents/services/healt
- Administrar líquidos, según corresponda. of-hydration-es.pdf
- Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.
- Animar al ser querido a que ayude al paciente con las comidas. Según corresponda.

ACTIVIDADES INTERVENCIÓN II: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA II:

- Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación. El control en la ingesta de líquidos es muy importante en los enfermos,
- Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos. ya que, según el grado de insuficiencia, la acumulación puede tener
- Determinar si el paciente presenta sed o síntomas de alteraciones de los líquidos. graves efectos. La cantidad de líquido recomendada depende por tanto
- Monitorizar el peso. del estadio de la enfermedad, así como de la causa que la haya
- Monitorizar las entradas y salidas. provocado.
- Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
- Explorar el relleno capilar manteniendo la mano del paciente al mismo nivel que su La ingesta de líquidos [Internet]. 2019 [citado el 17 de abril de 2022].
corazón y presionando la uña del dedo medio durante 5 segundos, tras lo que se Disponible en: https://fundacionrenal.com/contenido/la-ingesta-de-
libera la presión y se mide el tiempo que tarda en recuperarse el color (debería ser liquidos/
menor de 2 segundos).

ACTIVIDADES INTERVENCIÓN III: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA III:

- Obtener y mantener un acceso i.v. de gran calibre. El objetivo de la reposición de líquidos es desviar o compensar un
- Monitorizar la respuesta hemodinámica. déficit inminente o existente en el espacio extracelular, como
- Monitorizar el estado de oxigenación. resultado de la pérdida de líquido cutáneo, intestinal o renal.
- Administrar líquidos i.v., según prescripción. Ayudando a tener un balance hídrico estable.
- Obtener muestras de sangre para pruebas cruzadas, según corresponda.
Líquidos y soluciones de reposición volémica [Internet].
- Observar si hay sobrecarga de líquidos.
Bbraun.es. [citado el 17 de abril de 2022]. Disponible en:
- Monitorizar la eliminación de los diversos líquidos corporales (orina, drenaje https://www.bbraun.es/es/productos-y-terapias/terapia-de-
nasogástrico y tubo torácico). 29
infusion/Liquidos-y-soluciones-de-reposicion-volemica.html
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

PATOLOGÍA: TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA: 00132 INTERVENCIÓN I: INTERVENCIÓN II: INTERVENCIÓN III:

dolor agudo R/C lesión por agentes físicos como lo 1415 manejo del dolor agudo 2210 administración de 6482 manejo ambiental: confort
demuestra autoinforme de intensidad con escalas Analgésicos
DEFINICIÓN: Alivio o reducción del DEFINICIÓN: Manipulación del
estandarizadas de dolor y expresión facial de dolor.
dolor a un nivel aceptable para el DEFINICIÓN: Utilización de entorno del paciente para facilitar
DEFINICIÓN: Experiencia sensorial y emocional
paciente en el periodo agentes farmacológicos para una comodidad óptima.
desagradable asociada con daño tisular real o
inmediatamente posterior al daño de disminuir o eliminar el dolor CLASE: E. Fomento de la
potencial, o descrita en términos de dicho daño de
los tejidos tras traumatismo, cirugía o CLASE: H. Control de fármacos comodidad física
inicio repentino o lento de cualquier intensidad de
leve a grave con un final anticipado o predecible, y lesión.
CLASE: E. Fomento de la comodidad DOMINIO: 2. Fisiológico: DOMINIO: 1. Fisiológico: básico
con una duración menor de 3 meses.
física Complejo PÁGINA: 250
DOMINIO: 12. Confort
DOMINIO: 1. Fisiológico: Básico
CLASE: 1. Confort físico PÁGINA: 51
PÁGINA: 468
PÁGINA: 306
CLASIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

RESULTADO: 2102 Nivel del dolor ESCALA(S) DE MEDICIÓN INDICADORES PUNTUACIÓN DIANA

DEFINICIÓN: Intensidad del dolor referido o 1 Grave Mantener a: Aumentar a:

manifestado 2 Sustancial 210201 dolor referido 3 4
DOMINIO: Saludpercibida (V) 3 Moderado 210204 duración de los episodios de dolor 3 4
4 Leve 210206 expresiones faciales de dolor 3 5
CLASE: Sintomatología (V)
5 Ninguno 210208 inquietud 3 5
PAGINA: 466
210225 lagrimas 4 5
210227 náuseas 2 4

30
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

ACTIVIDADES INTERVENCIÓN I: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA I:

-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, aparición, El dolor genera en las personas que lo presentan un deterioro importante
duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y lo provocan. de su calidad de vida, Controlar el dolor es esencial ya que impide que
-Determinar el efecto del dolor en la calidad de vida las personas hagan actividades que disfrutan realizar y puede impedir
-Evaluar con el paciente la eficacia de las medidas anteriores de control del dolor que hablen y pasen tiempo con los demás lo cual afecta el estado de
ánimo y la capacidad para pensar.
-Controlar los factores ambientales que pueden influir en el dolor del paciente
-preguntar al paciente sobre los intervalos de dolor frecuentes, al mismo tiempo que se
Villanueva R. Manejo para controlar el dolor: Cuidados del dolor y su
comprueban los signos vitales o en cada visita a la consulta tratamiento 1ra ed. Lima: Aranzadi: 2009.
- Asegurar de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor sea https://myhealth.ucsd.edu/RelatedItems/3,41118#:~:text=Controlar%20el
grave o antes de las actividades que lo inducen %20dolor%20es%20esencial,y%20la%20capacidad%20para%20pensar.
-Prevenir y controlar los efectos secundarios de los medicamentos
-Evaluar la eficacia de las medidas de control del dolor mediante el seguimiento continuo
ACTIVIDADES INTERVENCIÓN II: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA II:
-Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, Los analgésicos surten su máximo efecto si se toman a un horario
medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes regular, antes que el dolor se intensifique. Recuerde que el alivio eficaz
de medicar al paciente. del dolor es una parte esencial de los cuidados paliativos. Permite que
-Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor. su ser querido tenga la mejor calidad de vida durante el tiempo que le
queda y previene lo que son enfermedades que se vaya desarrollando.
-Comprobar las ordenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del
Administración de analgésicos. Cuidados paliativos para aliviar dolores,
analgésico prescrito
universidad de ciencias médicas. cuba; 2018. Disponible en:
-Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el https://myhealth.ucsd.edu/RelatedItems/3,41118#:~:text=Los%20analg
tratamiento insuficiente o excesivo %C3%A9sicos%20surten%20su%20m%C3%A1ximo,el%20tiempo%20que
-Comprobar el historial de alergias de medicamentos %20le%20queda.
-Control los signos vitales antes de la administración
-Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso
ACTIVIDADES INTERVENCIÓN III: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA III:
- Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y La comodidad de los pacientes hospitalizados en una UCI es importante
una comodidad óptima. para su recuperación física, emocional y espiritual, los cuidados de
- Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al enfermería brindados con calidad, seguridad y humanizados favorecen el
bienestar de los pacientes críticos, mejoran la repuesta a los
nuevo ambiente.
tratamientos y su calidad de vida.
- Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas.
- Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de González Gómez A, Montalvo Prieto A, Herrera Lían A. Comodidad de los
la familia) son el silencio y el descanso, si es posible. pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo e intermedio. Enferm
- Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del glob [Internet]. 2016;16(1):266. Disponible en:
31
paciente. https://scielo.isciii.es/pdf/eg/v16n45/1695-6141-eg-16-45-00266.pdf
- Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

PATOLOGÍA: TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA: 00198 INTERVENCIÓN I: INTERVENCIÓN II: INTERVENCIÓN III:

1850 mejorar el sueño 0180 manejo de la energía 6482 manejo ambiental: confort
patrón de sueño alterado R/C barreras ambientales
como lo demuestra despertar sin habérselo DEFINICIÓN: Facilitar ciclos regulares DEFINICIÓN: Regulación del uso DEFINICIÓN: Manipulación del
propuesto. de sueño/vigilia de la energía para tratar o evitar entorno del paciente para facilitar
la fatiga y mejorar funciones una comodidad óptima.
CLASE: E. Facilitación del autocuidado CLASE: A. Control de actividad y
DEFINICIÓN: Despertares de tiempo limitado debido ejercicio CLASE: E.Fomento de la
a factores externos. DOMINIO: 1. Fisiológico: Básico DOMINIO: 1. Fisiológico: Básico comodidad física

DOMINIO: 4. Actividad/Reposo PÁGINA: 333 DOMINIO: 1. Fisiológico: básico

PÁGINA: 273
CLASE: 1. Sueño/Reposo PÁGINA: 250
PÁGINA: 230

CLASIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

RESULTADO: 0004 sueño ESCALA(S) DE MEDICIÓN INDICADORES PUNTUACIÓN DIANA

DEFINICIÓN: Suspensión periódica natural de la 1 Grave Mantener a: Aumentar a:

conciencia durante la cual se recupera el organismo. 2 Sustancial
3 Moderado 000421 dificultad para conciliar el sueño 3 5
000406 sueño interrumpido 3 5
DOMINIO: Saludfuncional (I) 4 Leve
2 4
5 Ninguno 000409 siesta inapropiada 2
CLASE: Mantenimiento de la energía (A) 4
000425 dolor
PAGINA: 580

32
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

ACTIVIDADES INTERVENCIÓN I: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA I:

- Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados. Dormir le da al cuerpo y al cerebro tiempo para recuperarse del estrés del
- Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño. día. Después de una buena noche de sueño, usted se desempeña mejor y
- Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente. es mejor para tomar decisiones. Dormir lo ayuda a sentirse más alerta,
- Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente. optimista y a tener una mejor relación con las personas.
- Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el El sueño y su salud [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 17 de abril de
sueño. 2022]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000871.htm

ACTIVIDADES INTERVENCIÓN II: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA II:

- Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga El organismo humano utiliza la energía para muchos propósitos; por
según el contexto de la edad y el desarrollo. ejemplo: caminar, correr, moverse, respirar, crecer, madurar los tejidos, y
- Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/allegados. mantener los tejidos sanos, todas estas acciones requieren de una
- Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas transformación de energía. La energía necesaria para vivir se obtiene de
farmacológicas y no farmacológicas, según proceda. los alimentos.
- Utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga, si está indicado.
- Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga lados fisica y Ministeriodesalud.go.cr. [citado el 17 de abril de 2022]. Disponible en:
emocional. https://www.ministeriodesalud.go.cr/gestores_en_salud/guiasalimentarias
- Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor. Ayuda durante el /energia.pdf
movimiento/actividad.

ACTIVIDADES INTERVENCIÓN III: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA III:

- Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y La comodidad de los pacientes hospitalizados en una UCI es importante
una comodidad óptima. para su recuperación física, emocional y espiritual, los cuidados de
- Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al enfermería brindados con calidad, seguridad y humanizados favorecen el
nuevo ambiente. bienestar de los pacientes críticos, mejoran la repuesta a los tratamientos
- Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas. y su calidad de vida.
- Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de
la familia) son el silencio y el descanso, si es posible. González Gómez A, Montalvo Prieto A, Herrera Lían A. Comodidad de
- Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del los pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo e
33
paciente. intermedio. Enferm glob [Internet]. 2016;16(1):266. Disponible en:
- Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo. https://scielo.isciii.es/pdf/eg/v16n45/1695-6141-eg-16-45-00266.pdf
 PLAN DE ALTA

Manejo postural
El paciente debe estar alineado, con la cabeza en posición neutral, evitando la
extensión, flexión o rotación cervical, la cama estará en posición semifowler. Al realizar los
cambios posturales o en el aseo, la movilización será rápida para minimizar el tiempo de
exposición con el cabecero plano y prevenir alguna alteración en la mejoría del paciente.

Temperatura
Se debe evitar la hipertermia. En algunas ocasiones se puede pautar como
tratamiento la hipotermia.

Glucemias
Control de glucemias cada ocho horas. Hay que mantener al paciente en valores
normales de glucemia. La hiperglucemia es un factor de riesgo para el paciente con TCE
grave y empeora su evolución, así como puede favorecer la aparición de complicaciones.

DRENAJES
Cuidados para evitar complicaciones como la infección del LCR, el sangrado o
drenado excesivo:
 Manipulación con medidas de asepsia. Cura cada 48h.
 Control del color y el aspecto
 Drenaje fijado correctamente para evitar salidas accidentales
 Comenzar con una dieta blanda y abundantes líquidos

34
 TEMAS DE PROMOCIÓN A LA SALUD

Una de las principales causas de traumatismo craneal son los accidentes de tráfico,
sobre todo aquellos donde están involucrados motoristas sin casco o personas que no lleven
los cinturones de seguridad puestos. También suelen ser causa de traumatismo
craneoencefálico los accidentes debidos a caídas o golpes, y se dan con mucha frecuencia
en el medio doméstico; aunque también pueden producirse como consecuencia de
accidentes relacionados con actividades deportivas. Es importante que en la realización de
cualquiera de este tipo de actividades en los que analicemos que se corre riesgo de sufrir un
fuerte golpe en la cabeza, hagamos uso de protectores como los cascos.
Cuando lo niños de casa son pequeños también es importante que se les brinden
relaciones físicas con delicadeza debido a que entra dentro de los traumatismos craneales
un problema llamado ‘síndrome del niño zarandeado’, que es cada vez más frecuente. En
los niños menores de tres años el cerebro todavía no ocupa todo el espacio craneal y, al
agitarlo bruscamente de adelante hacia atrás, el cerebro golpea las paredes interiores del
cráneo causando lesiones graves. Es también una forma de maltrato físico infantil y una de
las causas de muerte más habituales en los bebés maltratados.
La mejor manera de evitar este tipo de situaciones es la prevención, y para ello hay
algunos buenos hábitos que son aconsejables implementar en la vida diaria:
 En la medida de lo posible, evitar que los niños realicen actividades
peligrosas tales como subir a lugares altos desprotegidos.
 Llevar siempre el cinturón de seguridad puesto en el vehículo, al igual que el
casco si vamos en motos o bicicletas.
 Nunca conducir ningún tipo de vehículo bajo los efectos del alcohol o las
drogas, y evitar que otras personas lo hagan.
 Aplicar siempre las medidas de seguridad necesarias en caso de realizar
cualquier tipo de actividad peligrosa, ya sea lucrativa o laboral.

35
 REFERENCIAS

[1] Lesión cerebral traumático [Internet]. 2da. Madrid España: Editorial Medicina Urgencia
[Actualizado Enero2017] Edición en español diciembre, 2017.
https://medicoblastospdf.wixsite.com/medicoblastos

[2] James E. Wilberguer. Traumatismo encefalocraneano. [internet] Manual MSD;

Diciembre 2019. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/lesiones-y-envenenamientos/
traumatismos-de-cr%C3%A1neo-tc/traumatismo-encefalocraneano-tec

[3] Traumatismo Craneoencefálico. [Internet]. Salud para todos. Discapnet; 2016 [citado 17
abril 2021]. Disponible en:
https://www.discapnet.es/areas-tematicas/salud/enfermedades/enfermedades-
discapacitantes/traumatismo-craneoencefalico

[4] Primeros Auxilios en caso de un traumatismo craneal. [Internet]. Medlineplus . 2019

[citado 17 abril 2021]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000028.htm

[5] Traumatismo craneoencefálico [Internet]. Institut Guttmann. Available from:

https://www.guttmann.com/es/especialidad/traumatismo-craneoencefalico

[6] Plan de cuidados del paciente con traumatismo craneoencefálico grave - Revista
Electrónica de Portales Medicos.com [Internet]. www.revista-portalesmedicos.com. [cited
2022 Apr 17]. Available from:
https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/plan-de-cuidados-del-paciente-
con-traumatismo-craneoencefalico-grave/#:~:text=El%20traumatismo%20craneoencef
%C3%A1lico%20(TCE)%20se

[7] Traumatismo craneoencefálico - Causas y Tratamiento [Internet]. Centros de Daño

Cerebral de Hospitales vithas. Available from: https://neurorhb.com/traumatismo-
craneoencefalico/

36