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PARTE MÉDICO PARA LAS SITUACIONES DE
INCAPACIDAD TEMPORAL
FECHA DE INICIO DE LA SITUACIÓN (dd/mm/aaaa)
PARTE INICIAL PARTE CONFIRMACIÓN Nº RECAIDA SI NO
* Recuerde llevar el parte inmediato anterior siempre que vaya a la consulta de reconocimiento médico de su IT *
PARTE ALTA – Fecha (dd/mm/aaaa)
Curación/Mejoría que permite el trabajo habitual Fallecimiento
Causa
del alta: Pase a jubilación por edad o por IP para el servicio Agotamiento del plazo máximo
Posible nueva situación de IT Comienzo del permiso por maternidad
1. DATOS IDENTIFICATIVOS
1.1 MUTUALISTA
Primer apellido …………………………………...…. Segundo apellido ………………………………..…. Nombre ….……………………………..
Número de afiliación: Nº de DNI:
Teléfono: Correo @ ….…………………………..…… Entidad ………………………………………
DPS- 11007. 1 (03/24) Ejemplar para la persona MUTUALISTA
1.2 FACULTATIVO
Nº de colegiado
Apellidos y nombre: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Especialidad: …………………………….…….…………………………………………………………………………………………………………….
2. DATOS MÉDICOS
2.1 CIE 10 ES diagnóstico 2.2 Duración probable (días)
2.3 Descripción del diagnóstico (dolencias y su evolución):
2.4 Descripción de la limitación en la capacidad funcional
2.5 Indicar, si procede:
Intervención quirúrgica Hospitalización
Tratamiento quimio-radioterapia Otro procedimiento
DATOS ESPECÍFICOS
2.6 Se dan circunstancias que recomiendan ampliación plazo de expedición del próximo parte a días (máximo 30)
2.7 Sin variaciones
3. INFORME MÉDICO ADICIONAL DE RATIFICACIÓN : que acompaña al parte de confirmación del 10º o el 16º mes
Valoración de la situación (marcar una opción):
3.1 Posible alta por curación o mejoría antes de los 545 días naturales desde el inicio de la situación.
3.2 Posible incapacidad permanente.
3.3 Necesidad mantenimiento de los efectos de IT más allá del periodo de 545 días.
Justificación de la opción elegida …………………………………………………………………………………………………………………
Limpiar formulario ..................……………….......…, …..……... de ..………………..…......... de 20….
Firma del facultativo del parte
De acuerdo con el artículo 13 del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 (Reglamento
General de Protección de Datos Personales) y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de
los Derechos Digitales, se informa que los datos de carácter personal que se faciliten serán tratados por MUFACE con la finalidad de gestionar
prestaciones sociales en el Régimen del Mutualismo Administrativo. Este tratamiento es necesario para el cumplimiento de la obligación legal
establecida en los artículos 4 y 12 del texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado (aprobado por Real
Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio). Puede ejercer sus derechos en materia de protección de datos ante el Director/a del Departamento de
Prestaciones Sociales de MUFACE.
Más información en: http://www.muface.es/protecciondedatos y en Delegado de Protección de Datos de la Mutualidad
PARTE MÉDICO PARA LAS SITUACIONES DE
INCAPACIDAD TEMPORAL
FECHA DE INICIO DE LA SITUACIÓN (dd/mm/aaaa)
PARTE INICIAL PARTE CONFIRMACIÓN Nº RECAIDA SI NO
* Recuerde llevar el parte inmediato anterior siempre que vaya a la consulta de reconocimiento médico de su IT *
PARTE ALTA – Fecha (dd/mm/aaaa)
Curación/Mejoría que permite el trabajo habitual Fallecimiento
Causa
del alta: Pase a jubilación por edad o por IP para el servicio Agotamiento del plazo máximo
Posible nueva situación de IT Comienzo del permiso por maternidad
1. DATOS IDENTIFICATIVOS
1.1 MUTUALISTA
Primer apellido …………………………………...…. Segundo apellido ………………………………..…. Nombre ….……………………………..
Número de afiliación: Nº de DNI:
Teléfono: Correo @ ….…………………………..…… Entidad ………………………………………
DPS- 11007.2 (03/24) Ejemplar para la ADMINISTRACIÓN
1.2 FACULTATIVO
Nº de colegiado
Apellidos y nombre:………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
Especialidad: …………………………….…….………………………… ………………………………………………………………………………….
2. DATOS MÉDICOS
2.1 CIE 10 ES diagnóstico 2.2 Duración probable (días)
2.4 Descripción de la limitación en la capacidad funcional
2.5 Indicar, si procede:
Intervención quirúrgica Hospitalización
Tratamiento quimio-radioterapia Otro procedimiento
DATOS ESPECÍFICOS
2.6 Se dan circunstancias que recomiendan ampliación plazo de expedición del próximo parte a días (máximo 30)
2.7 Sin variaciones
3. INFORME MÉDICO ADICIONAL DE RATIFICACIÓN : que acompaña al parte de confirmación del 10º o el 16º mes
Valoración de la situación (marcar una opción):
3.1 Posible alta por curación o mejoría antes de los 545 días naturales desde el inicio de la situación.
3.2 Posible incapacidad permanente.
3.3 Necesidad mantenimiento de los efectos de IT más allá del periodo de 545 días.
Justificación de la opción elegida …………………………………………………………………………………………………………………
..................……………….......…, …..……... de ..………………..…......... de 20….
Firma del facultativo del parte
De acuerdo con el artículo 13 del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 (Reglamento
General de Protección de Datos Personales) y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de
los Derechos Digitales, se informa que los datos de carácter personal que se faciliten serán tratados por MUFACE con la finalidad de gestionar
prestaciones sociales en el Régimen del Mutualismo Administrativo. Este tratamiento es necesario para el cumplimiento de la obligación legal
establecida en los artículos 4 y 12 del texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado (aprobado por Real
Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio). Puede ejercer sus derechos en materia de protección de datos ante el Director/a del Departamento de
Prestaciones Sociales de MUFACE.
Más información en: http://www.muface.es/protecciondedatos y en Delegado de Protección de Datos de la Mutualidad
PARTE MÉDICO PARA LAS SITUACIONES DE
INCAPACIDAD TEMPORAL
IMPORTANTE
o Finalidad del parte: el contenido de este parte es el asesoramiento médico para que el órgano de
personal donde la persona mutualista presta servicios resuelva la concesión de la licencia por
enfermedad, requisito imprescindible para declarar la situación de incapacidad temporal (art. 88 del
Reglamento General del Mutualismo Administrativo, RD 375/2010, de 28 de marzo)
o Plazos: el ejemplar para la Administración del parte inicial debe aportarlo la persona mutualista a
su órgano de personal durante los cuatro primeros días hábiles desde el inicio de la situación. El
del parte de confirmación, durante los tres días hábiles siguientes a su expedición. El del parte
de alta, al día hábil siguiente a su expedición.
o Partes sucesivos: es necesario acudir a la consulta del facultativo con el parte de baja
o confirmación inmediatamente anterior.
o Validez del parte: la información solicitada es obligatoria para la validez del parte, que debe ser
cumplimentado y firmado por el facultativo que le presta la atención sanitaria.
o Definición de recaída: es el proceso patológico que sucede en los 180 días naturales
siguientes a la finalización de uno anterior de la misma o similar patología. El facultativo indicará
en el parte si el nuevo proceso iniciado es recaída de otro anterior.
2.1 Codificación del parte: se requiere la codificación del diagnóstico en CIE 10 ES. El formato
admitido se muestra en la siguiente tabla. Los campos a la derecha del punto pueden ir en blanco o
cumplimentados desde uno a cuatro caracteres alfanuméricos.
x x x x x x x
Los códigos de procedimiento no se admiten en los partes de IT. Si es el caso, ampliar el
diagnóstico codificado usando el apartado 2.5. Además, los códigos CIE-10-ES de diagnóstico
que empiezan por algunas de las siguientes letras no son válidos por tratarse de diagnósticos
secundarios o factores externos que precisan de un código de diagnóstico principal: P, U, V, W, X e Y
(excepto U07.1 y U09.9).
2.3 Descripción del diagnóstico: solo en el ejemplar destinado a la persona mutualista.
2.5 Información para completar el diagnóstico: intervención quirúrgica, hospitalización u otra
circunstancia, procedimiento o técnica diagnóstica.
2.6 Periodicidad y duración de los partes: el parte inicial y sucesivos de confirmación se expedirán,
con carácter general, por 15 días, salvo que el proceso patológico tenga una duración inferior, en
que el parte abarcará el tiempo que el facultativo considere en función de la duración probable
del proceso patológico. Excepcionalmente y por motivos de mejor asistencia , el parte puede
abarcar más de 15 días, con un máximo de 30 días entre partes.
2.7 Casilla “sin variaciones”: se utilizará en los partes de confirmación firmados por el mismo
facultativo que expidió el inicial o el inmediato anterior de confirmación, si el diagnóstico es el mismo.
De este modo no será necesario rellenar de nuevo los datos médicos ya aportados.
3. El informe adicional de ratificación acompaña a los partes de confirmación del 10º y 16º mes, y
solicitan del facultativo su criterio sobre la evolución del proceso y las posibilidades de recuperación
o de incapacidad permanente. Si es el de 10º mes, se pronunciará sobre 3.1 o 3.2. Si es el de 16º
mes, sobre 3.2 y 3.3.
