Manual para la confección de la historia clínica en el nivel secundario de salud

Dr. Ramón E. Guardiola Brizuela

EXAMEN FÍSICO GENERAL (Páginas 12-24)

BIOTIPO o HÁBITO EXTERNO (Página 13):Se debe observar la conformación corporal

del paciente, su talla en relación con el perímetro torácico, el desarrollo de sus miembros en
relación con el resto del cuerpo y el ángulo epigástrico que puede evidenciarse haciendo
coincidir el extremo de nuestros pulgares en el apéndice xifoidea, apoyando el resto sobre
los arcos costales inferiores. De acuerdo al ángulo que se forma podrán ser clasificados en:
Normolíneo (ángulo de 90o), Longilíneo (ángulo < 90o), o Brevilíneo (ángulo > 90o),
(Página 347)

FACIES (Página 14): Se evalúa la simetría facial tanto estática como en movimiento, En la
inspección estática se compara el lado derecho de la cara con el lado izquierdo, se buscan
arrugas anormales, se observa la posición de las cejas, los párpados, los ojos, los surcos
nasogenianos y las comisuras labiales. En la inspección dinámica se manda al paciente a
silbar, que suba ambas cejas, que cierre fuertemente ambos ojos, luego que lo haga por
separado explorando ambos ojos, posteriormente se invita al paciente a sacar la lengua
haciéndola girar hacia ambos lados, por último se le pide que se ría. En todos los casos se
tratará de precisar los movimientos de la musculatura extrínseca de la cara. Un grupo de
pacientes pueden presentar una facies propia de su enfermedad (Ver facies patológicas
página 339). Cuando no se observan alteraciones puede señalarse en la historia clínica;
facies no patológica. Algunos describen en este apartado la expresión que nos recuerda la
facies del paciente, señalando; facies: inexpresiva, alegre, ansiosa, colérica, triste,
adolorida, según proceda.

ACTITUD O POSTURA (Página 13) Es la posición que asume el individuo cuando está de
pie, sentado o acostado. Debe explorarse de pie y acostado (decúbito)
Exploración de la actitud con el paciente de pie: Para este examen debemos observar al
paciente desde diversos ángulos: frontal, lateral y posterior. Estando el paciente de pie nos
colocamos a unos dos metros y observamos la alineación y simetría de los hombros, crestas
ilíacas rodillas, que normalmente deben estar al mismo nivel, luego se coloca al enfermo de
perfil y se traza unalíneas imaginaria que pase por debajo del lóbulo de la oreja hasta el
maxilar, el hombro, la cadera, el trocánter femoral, el centro de la rodilla y delante del
tobillo, estas líneas normalmente deben ser perpendiculares a una línea imaginaria
longitudinal que va desde la cabeza a los pies(Ver figura 3.4 página 14). Desde el plano
posterior se trazan líneas imaginarias a nivel acromial, subescapular, espinas ilíacas
posterosuperiores, pliegues infraglúteos y a nivel maleolar. Si todas esas líneas son
paralelas se concluye que el paciente tiene una actitud de pie adecuada.La actitud de pie se
clasificará de excelente, (Tipo A), buena (Tipo B), pobre (Tipo C) o mala (Tipo D) según
los resultados de este examen (ver detalles página 14) De forma general se señala que un
paciente que tiene un buen tono del sistema ligamentoso muscular presenta una actitud de
pie caracterizada por una impresión de aplomo, ductilidad y energía, lo que recibe el
nombre de “Tipo Esténica”, mientras que en los pacientes en los que el tono ligamentoso
muscular sufre un déficit constitucional de regulación, la actitud de pie da una impresión de
abandono y flacidez en sus segmentos corporales lo que se reconoce como “Tipo
Asténico”. Además de las actitudes de pie normales antes descritas, se deben conocer las
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actitudes de pie patológicas, que por sus particularidades nos recuerdan distintas
enfermedades (Ver página 336)
Exploración de la actitud con el paciente acostado (actitud en el lecho): Al observar un
paciente acostado nos percataremos si el decúbito que guarda el enfermo puede ser en
cualquier posición, en este caso se debe señalar que el enfermo guarda un decúbito activo
indiferente, si se mantiene acostado sobre su espalda se describe como decúbito supino, si
se mantiene acostado sobre el vientre se debe señalar que guarda decúbito prono, si por el
contrario se mantiene acostado sobre no de sus costados señalaremos que guarda decúbito
lateral, que puede ser izquierdo o derecho. Si al observar al paciente en la cama nos
percatamos que el enfermo guarda un decúbito en una posición obligada por su dolencia se
debe señalar que el paciente adopta un decúbito activo obligado. En una persona que por
su estado patológico la posición de decúbito no pueda ser controlada voluntariamente, se
debe señalar que presenta un decúbito pasivo. (Ver página 333)

DEAMBULACIÓN O MARCHA (Página 12): Se le pide al paciente que camine varios

pasos hacia adelante y luego que regrese a su posición anterior. El enfermo debe ser
observado en tres vistas, anterior,posterior y lateral, tratando de precisar regularidad,
estabilidad, largo de los pasos y braseo durante la marcha. Un paciente normal tendrá una
marcha fluida y coordinada. (Las alteraciones de la marcha deben ser revisadas en las
páginas 337-338)

PIELY MUCOSAS: (Página 19-21) Cuidando el pudor del paciente deberá ser explorada
la mayor parte de su piel posible.Esta exploración se debe realizar de frente, lateral
derecho, lateral izquierdo y de espada, En la exploración lateral debemos indicar al paciente
que suba sus brazos para poder explorar la región axilar. A la inspección se debe
identificar:los posibles cambios de color (en caso de que sea patológico, señalando el color
y si es localizado o generalizado. Para identificar las posibles alteraciones en el color de la
piel ver páginas 359-370), lapigmentación (se describe cuando existe una pigmentación
anormal, reflejando el lugar donde se observa con mayor intensidad), así como la higiene
yexistencia de lesiones (Si se descubren lesiones describir cantidad, localización, color,
tipo, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad). (Para poder identificar y
describir las lesiones que pueden ser observadas en la piel revisar las páginas 357 -
359)Mediante la palpación se debe precisar la humedad, (se describen como patológico
sólo la sequedad extrema, la sudoración profusa llamada diaforesis, o el defecto o exceso de
grasa. Ver alteraciones página 371) la, temperatura, (normalmente tibia) la elasticidad,
grado de hidratación, turgencia y movilidad (se reconocen explorando los pliegues
cutáneos; frontales, faciales, submandibulares, bicipitales, tricipitales, pectorales,
abdominales, suprailíacos, en miembros inferiores). Con técnica combinada de inspección
palpación se identificará en la piel la existencia o no de circulación colateral (para más
detalles ver páginas 373-374)
MUCOSAS: Se exploran la mucosa de la cavidad oral, la mucosa conjuntival u otras que se
consideren necesario.Se deberá precisar: color y humedad (normocoloreadas y
normohídricas). Se describirá cualquier alteración de la pigmentación y/o presencia de
lesiones.

FANERAS (página 21-24): Incluye, el pelo, los vellos y las uñas. Pelo: Debe describirse
color, implantación, distribución, cantidad, textura, grosor e higiene. (Ver guía para el
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examen del pelo página 23) Vello (para algunos incluido dentro del pelo); se explorará su
distribución en las distintas partes del cuerpo, que varía según edad sexo y raza (Se cuidará
el pudor del paciente al explorar el vello púbico). Uñas, deberá observarse la forma,
aspecto, crecimiento y color de las mismas, superficie dorsal, su espesor, el ángulo de la
base, el tiempo de llenado capilar, presencia o ausencia de lúnulas, la presencia o ausencia
de estrías longitudinales, presencia o de uñas carcomidas. (Las alteraciones de las Faneras
deben consultarse en las páginas 375-376)

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Normalmente no debe estar infiltrado. Para precisar

si existe infiltración se observa las prominencias óseas, que normalmente deben ser
visibles. Adicionalmente podemos ejercer presión sobre las estructuras óseas de zonas
declives para identifica la posible existencia de godet. (La existencia de infiltración del
tejido celular subcutáneo se debe revisar en las páginas 377-384). En el tejido celular
subcutáneo se encuentra el panículo adiposo por lo que en este apartado también debe ser
descrito.
PANICULO ADIPOSO: En pacientes con peso normal el panículo adiposo está
conservado. En sujetos obesos el panículo adiposo está aumentado. En pacientes delgados
el panículo adiposo está disminuido. La distribución en exceso de la grasa puede ser
global o segmentaria. Una distribución global es lo que sucede en la obesidad. Si el
aumento del panículo adiposo es a predominio de tronco y abdomen hablamos de obesidad
androide. Si el panículo adiposo está aumentado a predominio de la cintura, cadera, muslos
y glúteos se habla de predominio ginecoide. Si el panículo adiposo se encuentra disminuido
estamos en presencia de una malnutrición por defecto.

TALLA ________ cm TEMPERATURA _____ grados centígrados

PESO IDEAL: ______Kg PESO HABITUAL: _______ Kg PESO ACTUAL: _______ Kg

REDACCIÓN FINAL PARA UNA PERSONA NORMAL

Paciente normolíneo, facies no característica de proceso patológico. Actitud esténica.

Posición de pie y sentado erecta y correcta. Decúbito activo indiferente. Deambula sin
dificultad. Marcha no característica de proceso patológico. Piel y mucosas húmedas y
normocoloreadas. Faneras propias de su edad sexo y raza. Tejido celular subcutáneo no
infiltrado. Panículo adiposo conservado. Peso ideal 70 Kilos. Peso habitual 68 Kilos. Peso
actual 69 Kilos Talla 170 centímetros. Temperatura axilar: 36,5 grados centígrados.