Traducido del inglés al español - [Link].

com

Hernia

Manejo de la ingle Toma de decisiones en la selección del procedimiento. Aunque no existen

contraindicaciones absolutas para la reparación laparoscópica, aquellos

Hernia pacientes que no son candidatos a anestesia general se abordan mejor con una
técnica abierta que se puede realizar con anestesia espinal o local con sedación.
Aunque la reparación laparoscópica de la hernia inguinal se puede realizar con
Gina L. Adrales, MD, MPH, FACS, y Bethany C. Sacks, anestesia epidural, la relajación muscular inadecuada limita el espacio de trabajo
MD, MEd con este abordaje, por lo que la gran mayoría de estas reparaciones se realizan
con anestesia endotraqueal general. La elección de la reparación total
extraperitoneal (TEP) frente a la reparación transabdominal preperitoneal (TAPP)

I La hernia inguinal es una enfermedad quirúrgica prevalente que representa más de

20 millones de reparaciones anuales en todo el mundo (HerniaSurge Group, 2018).
Aunque estas reparaciones son comunes en el campo de la cirugía general, la
también puede estar dictada por las características del paciente, así como por la
experiencia del cirujano. Los pacientes que se han sometido previamente a
cirugía pueden tener adherencias que dificulten la laparoscopia; en particular,
naturaleza debilitante del dolor inguinal crónico que puede ocurrir después del 10% al los pacientes que se han sometido a una prostatectomía suelen tener obliterado
15% de las reparaciones abiertas de hernia inguinal y la gran cantidad de casos que el espacio preperitoneal necesario para las técnicas mínimamente invasivas.
implica ascender en la curva de aprendizaje para la reparación mínimamente invasiva
de la hernia inguinal señalan la importancia de la precisión quirúrgica y la preparación Existe evidencia convincente que respalda la reparación laparoscópica de la hernia inguinal
para brindar una reparación efectiva. en pacientes con hernias inguinales bilaterales, así como en el caso de hernias inguinales
recurrentes después de una reparación de hernia inguinal abierta previa. Para la mayoría de los

- INDICACIONES Y MOMENTOS DE REPARACIÓN pacientes con hernia inguinal, las reparaciones abiertas y mínimamente invasivas con malla son
equivalentes.
Las hernias inguinales sintomáticas en pacientes masculinos deben repararse. La
conducta expectante se puede aplicar de forma segura a pacientes masculinos con - REPARACIÓN DE HERNIA INGUINAL ABIERTA
hernias inguinales asintomáticas o mínimamente sintomáticas con una baja tasa de
reparación de emergencia (1,8 por 1000 años-paciente); sin embargo, existe un riesgo Reparación de tejidos

dependiente del tiempo de desarrollo de síntomas no emergentes, como dolor inguinal Aunque las comparaciones directas son limitadas y los ensayos controlados aleatorios
o agrandamiento progresivo de la hernia, lo que llevará a que la mayoría de los disponibles son de baja calidad y están sujetos a sesgo, la reparación de Shouldice es la
pacientes busquen una reparación quirúrgica eventual (Fitzgibbons, 2006). Otras mejor técnica de reparación de hernia inguinal sin malla con evidencia de nivel IA que la
consideraciones que deben influir en el momento de la reparación incluyen la mayor respalda. En comparación con otras reparaciones de tejido, Shouldice imparte tasas
complejidad de la reparación de defectos herniarios más grandes y el mayor riesgo de más bajas de recurrencia, hematoma y dolor crónico. La experiencia del cirujano y la
complicaciones perioperatorias en el entorno de emergencia, particularmente para técnica meticulosa tienen un impacto significativo en los resultados. De acuerdo con
pacientes con comorbilidades significativas o trastornos hemorrágicos. una revisión sistemática Cochrane de 2012, la tasa de recurrencia para Shouldice fue
Actualmente no hay ningún ensayo de conducta expectante disponible en más alta que la reparación de Lichtenstein con malla. No hubo diferencias significativas
pacientes femeninas. Aunque las hernias inguinales son mucho menos comunes entre en el dolor crónico, la infección del sitio quirúrgico o el seroma. Debido a que se
las pacientes femeninas, se desconoce el riesgo de emergencias herniarias asociadas incluyeron estudios heterogéneos con validez externa cuestionable, la comparación no
con la observación de hernias inguinales en pacientes femeninas, pero parece ser fue sólida. Dado el riesgo de reparación con malla en casos contaminados y hernias
mayor que en los hombres. Por lo tanto, hay poca orientación basada en evidencia para estranguladas, así como las crecientes preocupaciones de los pacientes sobre la malla,
ofrecer a las pacientes femeninas con hernia en la toma de decisiones con respecto a la es importante tener una reparación de tejido primaria en el arsenal quirúrgico.
reparación de hernias inguinales asintomáticas. La mayor dificultad comparativa para
identificar una hernia inguinal en la paciente femenina puede conducir a un retraso en
el diagnóstico y una enfermedad más avanzada en la presentación. Cuando se
Reparación de Lichtenstein
necesitan imágenes para evaluar a las pacientes femeninas con dolor inguinal no
agudo, la ecografía puede ser inadecuada y la resonancia magnética pélvica se La reparación abierta con malla más común es la de Lichtenstein, que fue la
considera la mejor modalidad de imágenes para esta población de pacientes. reparación original sin tensión que refuerza el suelo inguinal con una malla
protésica. Descrita inicialmente en 1989, la reparación implica la fijación de la
malla mediante una sutura permanente a la vaina del recto anterior, la
aponeurosis del oblicuo interno, el tubérculo púbico y el borde de la plataforma
- CONSIDERACIONES PARA LA
del ligamento inguinal. El abordaje se realiza a través de una incisión inferior y
SELECCIÓN DEL ENFOQUE OPERATIVO
medial a la espina ilíaca anterosuperior que se extiende medialmente durante
Se ha desarrollado una variedad de reparaciones quirúrgicas. La selección de la aproximadamente 6 a 8 cm. La disección se lleva a cabo hasta la aponeurosis del
técnica adecuada depende en gran medida del cirujano en función de su músculo oblicuo externo que se abre en la dirección de las fibras musculares.
experiencia, y los mejores resultados se asocian con la reparación realizada con Utilizando tijeras de Metzenbaum, esta incisión en la aponeurosis se extiende a
mayor frecuencia. Las características del paciente y de la hernia deben guiar través del músculo oblicuo inguinal externo.
623
624 TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL

Anillo. Al abrir la aponeurosis, se visualizará el nervio ilioinguinal y debe

conservarse. Las fibras oblicuas internas se disecan de manera roma de los
colgajos musculares oblicuos externos suprayacentes que revelan el borde
de estantería del ligamento inguinal. Además, se identifican y conservan
los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. El cordón espermático, junto con
un saco herniario indirecto si está presente, debe identificarse y rodearse
con un drenaje de Penrose. El saco herniario generalmente se verá en la
superficie anteromedial de las estructuras del cordón. En este punto, se
visualiza el nervio genital a lo largo de la superficie inferolateral del cordón
adyacente a la vena espermática externa. El piso del canal inguinal debe
evaluarse cuidadosamente para detectar debilidad que indique una hernia
directa. El aspecto medial de la malla se asegura al tejido aponeurótico que 5 milímetros

recubre el tubérculo púbico con una superposición de aproximadamente 2

cm. La malla debe asegurarse con una sutura monofilamento no
5 milímetros
absorbible continua, que se continúa lateralmente a lo largo del borde Puertos TAPP
inferior de la malla hasta el borde de estantería del ligamento inguinal
justo lateral al anillo inguinal. La malla se divide para rodear el cordón Puertos TEP

espermático, con dos tercios de la malla por encima y un tercio por debajo.
Los dos extremos se aseguran con una única sutura no absorbible al borde
de estantería para recrear un nuevo anillo interno. Las suturas
monofilamento absorbibles interrumpidas aseguran de forma flexible el
borde superior de la malla a la aponeurosis y el músculo del oblicuo
Figura 1Posicionamiento adecuado del paciente y del trocar para la reparación total
interno, evitando el atrapamiento del nervio iliohipogástrico. A
extraperitoneal y preperitoneal transabdominal. Los trocares deben colocarse con
continuación, se cierran las capas de la pared abdominal, comenzando por
suficiente espacio entre ellos para permitir un movimiento adecuado de la mano.
la aponeurosis del oblicuo externo, la fascia de Scarpa y la piel. Una
Toque, Preperitoneal transabdominal;TEP, total extraperitoneal.
modificación de la reparación de Lichtenstein utiliza la adición de un tapón
de malla que se coloca a través del anillo interno en el caso de una hernia
inguinal indirecta. En el caso de una hernia directa, el tapón se sutura al para el ajuste de la colocación del puerto para triangular los instrumentos al
ligamento de Cooper, al ligamento inguinal y a la aponeurosis del oblicuo espacio objetivo. Se prefiere un laparoscopio de 30 grados de 5 mm. Las hernias
interno. Sin embargo, no se recomienda el uso de tapones de malla debido bilaterales se abordan a través de dos puertos de trabajo de 5 mm colocados
al riesgo de migración, contracción de la malla y dolor crónico. aproximadamente a 6 cm laterales y ligeramente por debajo del puerto
umbilical. Para la reparación unilateral, el trocar ipsilateral de 5 mm se coloca al
nivel del ombligo, mientras que el trocar contralateral de 5 mm se coloca varios
Bloqueo anestésico local centímetros más abajo que el ombligo para una optimización ergonómica (
El bloqueo anestésico local es un método seguro y rentable de administración de Figura 1) También se puede realizar una TAPP robótica, en cuyo caso los tres
anestesia para la reparación inguinal abierta y la analgesia posoperatoria. puertos robóticos se colocan a nivel del ombligo o por encima de él, al menos a
Independientemente de si se utiliza anestesia general, la inyección preventiva de 15 a 20 cm de la extensión superior del campo operatorio, con un puerto en la
anestesia local antes de la incisión quirúrgica puede disminuir el dolor línea media y dos puertos de trabajo a 8 a 10 cm de cada lado de la línea media.
posoperatorio al reducir la estimulación de los nociceptores. Se utiliza una La exposición amplia del orificio miopectíneo es fundamental para la
mezcla 50:50 de lidocaína al 1% y bupivacaína al 0,5% con adición de epinefrina. operación. Se abre el peritoneo desde un punto justo lateral a la espina
Se realiza una infiltración subdérmica debajo de la incisión planificada de manera ilíaca anterosuperior hasta el ligamento umbilical medial y se diseca hasta
transversal con aproximadamente 5 ml seguida de una inyección intradérmica bien por encima del psoas y los vasos ilíacos dejando la vejiga hacia abajo (
para generar una pápula en la incisión. Se realiza una inyección vertical Figura 2). Aunque el tamaño de la abertura en el peritoneo puede reducirse
subcutánea más profunda. La anestesia del nervio ilioinguinal proximal se aplica después de ganar experiencia con la técnica para limitar el tiempo de cierre
con una inyección medial a la espina ilíaca anterosuperior, aunque existe el peritoneal, la disección preperitoneal debe ser amplia para permitir la
riesgo de lesión nerviosa directa con esta técnica a ciegas. La inyección de 10 ml identificación de todos los defectos herniarios en el orificio miopectíneo y
del anestésico local directamente debajo de la aponeurosis oblicua externa para una amplia cobertura de malla. Una abertura más amplia permite que
expuesta baña los nervios inguinales periféricos con solución adicional reservada el colgajo peritoneal descanse más completamente y esta ventaja visual
para la inyección en el cordón espermático y el tubérculo púbico y la inyección puede ser útil al principio de la experiencia del cirujano. La disección lateral
subcutánea y subaponeurótica final antes del cierre. y la más medial se realizan primero para permitir que el peritoneo se
desprenda y mejore la exposición operatoria antes de la disección del saco
herniario indirecto. El borde interno del peritoneo debe estar al menos a 1
- REPARACIÓN DE HERNIA INGUINAL o 2 cm del borde inferior de la malla para evitar que la malla se doble
MÍNIMAMENTE INVASIVA cuando se cierra el peritoneo.
El lipoma del defecto herniario directo debe reducirse y extirparse por
Reparación preperitoneal transabdominal completo. El borde blanco de la fascia transversalis atenuada se puede ver en la
La reparación de la hernia inguinal preperitoneal transabdominal se realiza con intersección con el lipoma y denota el plano de disección (Figura 3). Se debe
el paciente en posición de Trendelenburg con inclinación hacia el lado tener cuidado para identificar y evitar lesiones en la corona mortis, los vasos
contralateral para permitir que las vísceras caigan del campo operatorio. Se aberrantes que a veces se encuentran desde los vasos epigástricos hasta los
accede al abdomen a través de una incisión curvilínea en el borde umbilical vasos obturadores ubicados debajo del defecto directo en el ligamento de
inferior y la colocación de un puerto de 10 mm. A menudo hay una hernia Cooper. La vena ilíaca externa debe ser visible. Si hay grasa suprayacente, esto
umbilical concomitante; esto debe evaluarse mediante un examen preoperatorio sugiere una hernia femoral con lipoma que debe reducirse.
y en el momento de la incisión. El abordaje TAPP es adecuado para el paciente El saco herniario en el espacio indirecto se diseca de las estructuras del
con una hernia umbilical porque permite el uso de este defecto de la pared cordón durante la retracción cefálica del saco herniario. El abordaje TAPP
abdominal para la colocación del puerto en la línea media después de la limpieza proporciona una ventaja durante los casos complejos de hernia, como la
del contenido de la hernia, evita el riesgo de fuga de insuflación en la cavidad hernia inguinal escrotal, al permitir la visualización tanto de los espacios
peritoneal que podría verse con el abordaje extraperitoneal total y permite la preperitoneal como peritoneal de las vísceras herniadas. La grasa y el
reparación de las hernias umbilical e inguinal. La inspección visual de ambas tejido deben limpiarse entre el conducto deferente y el ligamento de
regiones inguinales permite Cooper, y el saco herniario y el peritoneo deben separarse por completo.
 HERNIA 625

Espacio directo

Espacio indirecto

Espacio femoral

Cresta ilíaca

El espacio de Bogros

Espacio obturador

El espacio de Retzius

Peritoneo reflejado
Mediana Medio
umbilical umbilical
ligamento ligamento
(reflejado) (reflejado)

Figura 2Anatomía inguinal preperitoneal.

Figura 3(A–B) Disección del saco herniario.

Aplique una tracción suave sobre el saco
herniario y diseccione con cuidado alejándolo
A B de las estructuras espermáticas.

desde las estructuras de la médula espinal hasta los vasos ilíacos y el psoas. El lipoma Ligamento de Cooper y anterior a la vejiga para que la malla no se mueva cuando la
indirecto se identifica justo lateral al conducto deferente y los vasos gonadales y se vejiga se llena. Es posible que no sea necesaria la fijación de la malla de manera
retrae en dirección cefálica y se reduce por completo. Puede parecer pequeño, pero rutinaria; sin embargo, si hay un defecto herniario grande, se recomienda la fijación ya
puede ser más grande más allá del anillo inguinal. Dejar un lipoma residual puede sea con suturas, una cantidad mínima de tachuelas o una malla autoadherente para
provocar un dolor inguinal continuo. evitar que la malla se mueva debido al seroma o eventración de la malla.
Se debe prestar una atención meticulosa al cierre fascial y otros aspectos que La malla debe reperitonealizarse completamente. El cierre del peritoneo
pueden reducir el riesgo de recurrencia de la hernia. La fascia transversal debilitada del debe ser completo y sin espacios. Se prefiere el cierre suturado con sutura
saco herniario directo debe invertirse y suturarse para reducir el riesgo de recurrencia absorbible 2-0 o 3-0. Se coloca un nudo autoblocante en la sutura antes de
de la hernia en el caso de hernias directas más grandes y probablemente disminuir la insertarla para reducir el tiempo operatorio. Se recomienda tener precaución con
tasa de seroma. Se debe utilizar una malla ancha para una amplia cobertura del orificio la sutura con púas para asegurarse de que esté bien cubierta y se minimice la
miopectíneo (Figura 4). La malla debe quedar suavemente contra la pared abdominal exposición para evitar la adherencia del intestino a las púas.
extendiéndose por debajo del pubis y
626 TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL

12 centímetros. riesgo, incidencia de dolor y tasas de recurrencia. La TAPP asistida por robot agrega un
costo adicional. La TEP confiere una tasa de conversión más alta que la TAPP, pero la
incidencia es baja. Las pautas señalan que, aunque es muy poco frecuente, existe una
tendencia a más lesiones viscerales en la TAPP y más lesiones vasculares en la TEP. Es
necesario un cierre fascial meticuloso en el sitio del puerto umbilical en la TAPP.
Aunque el riesgo de hernia en el sitio del puerto es muy bajo con la TAPP, existe una
mayor incidencia conocida de hernia en el sitio del puerto para los sitios umbilicales.
Debido a que los resultados quirúrgicos son similares, la elección debe basarse en las
habilidades, la capacitación y la experiencia del cirujano.
Existen ciertas situaciones en las que es más adecuado un abordaje
mínimamente invasivo que otro. La hernia recurrente después de una reparación
laparoscópica se aborda mejor con TAPP o reparación abierta en lugar de TEP. La
TEP tiene una ventaja para la hernia inguinal bilateral sin un componente
Al menos 10 cm.
disección escrotal grande, ya que la técnica no requiere cierre peritoneal. Los pacientes
con cirugía abdominal inferior previa, en particular mediante incisión
laparoscópica en la línea media, hernia escrotal en particular con
encarcelamiento, prostatectomía previa, reparación previa con tapón y parche
Reflejado de hernia inguinal y aquellos con diagnóstico incierto en los que la laparoscopia
peritoneo diagnóstica sería beneficiosa, deben someterse a TAPP laparoscópica o asistida
por robot en lugar de TEP. Las técnicas TEP mejoradas con acceso al espacio
preperitoneal más alto o más lateral en la pared abdominal abordan algunas de
estas deficiencias con la TEP tradicional, lo que permite un abordaje
extraperitoneal en casos en los que la cirugía abdominal inferior de otra manera
15 centímetros.

sería prohibitiva.
Figura 4Colocación de malla preperitoneal con amplia cobertura del orificio
miopectíneo.
Factores de riesgo para el desarrollo y recurrencia de la hernia
inguinal
Reparación extraperitoneal total
Los pacientes con antecedentes familiares o personales de hernia inguinal, edad
La preparación del paciente es similar tanto para la reparación TEP como para la TAPP; avanzada (hernias directas), sexo masculino, trastorno del colágeno con disminución
el paciente está en decúbito supino con los brazos extendidos o doblados hacia adentro del colágeno tipo I maduro y antecedentes de prostatectomía son factores de riesgo
y, si es necesario, se sujetan las áreas abdominal y suprapúbica. Se requiere que los para el desarrollo de hernia inguinal. Curiosamente, en contraste con los factores de
pacientes orinen antes de la cirugía; sin embargo, muchos cirujanos utilizan un catéter riesgo para la hernia incisional ventral, la obesidad protege contra el desarrollo de
urinario para asegurar el vaciado de la vejiga. La entrada se realiza a través de un hernia inguinal, y un índice de masa corporal más bajo se asocia con una mayor
puerto infraumbilical de 12 mm a través del cual se realiza una incisión en la vaina del incidencia de hernia inguinal.
recto anterior justo fuera de la línea media. Después de abrir la vaina, se divide el Como se ha señalado, los factores técnicos quirúrgicos contribuyen al riesgo de
músculo recto para acceder a la vaina posterior y un trocar con balón puede facilitar la recurrencia de la hernia, incluida la menor superposición de la malla. Un menor
disección del espacio preperitoneal. Al inflar el balón bajo visión directa, se pueden volumen de casos se asocia con un mayor riesgo de recurrencia. Los resultados
visualizar los vasos epigástricos a lo largo de la pared abdominal anterior y, por lo quirúrgicos son peores para las pacientes femeninas. Las hernias directas y deslizantes
general, también se identifica la hernia. La entrada inadvertida en la cavidad peritoneal se asocian con una mayor tasa de recurrencia.
será fácilmente evidente y, en ocasiones, puede requerir la conversión a una TAPP o
una reparación abierta. Una vez que el balón ha expandido el espacio preperitoneal, se
- DOLOR CRÓNICO TRAS LA REPARACIÓN DE UNA
retira y se insufla el espacio a una presión de 12 a 15 mm Hg. Se utiliza una cámara de
HERNIA INGUINAL
10 mm, preferiblemente un endoscopio con un ángulo de 45 o al menos 30 grados. Se
colocan dos puertos de 5 mm en la línea media, lo que permite varios dedos de La incidencia de dolor crónico después de la reparación de la ingle es mayor que
distancia entre el puerto más bajo y la sínfisis púbica, así como entre los propios el riesgo de recurrencia. Existe un mayor riesgo de dolor asociado con la
puertos. Primero se identifica la pared abdominal lateral, disecando romamente el reparación abierta. Los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral
tejido avascular superficial anterior al saco herniario pero inferior a los vasos deben identificarse durante la reparación abierta. Se debe evitar la retracción de
epigástricos, que deben identificarse y protegerse. Medialmente, se identifica el los nervios y la interrupción del perineuro. El nervio genitofemoral es a menudo
ligamento de Cooper y se limpia la grasa suprayacente, teniendo cuidado de evitar el el más difícil de identificar por los vasos espermáticos. La neurectomía proximal
círculo venoso de Bendavid, así como el canal femoral inferiormente. El cordón al sitio de la lesión del nervio debe realizarse en el momento de la reparación si
espermático y el saco herniario se pueden agarrar y retraer en dirección cefálica, se sospecha una lesión. Se debe permitir que el nervio se retraiga hacia el lecho
teniendo cuidado de reducir también un lipoma del cordón adherido. Si el peritoneo se muscular.
desgarra inadvertidamente durante la disección, lo que ocurre con más frecuencia en El dolor crónico en la ingle es un riesgo pequeño pero conocido después de
pacientes que han tenido una cirugía previa, el defecto debe cerrarse, si es posible, con la reparación laparoscópica de la hernia inguinal. El nervio cutáneo femoral
un clip endoscópico o con un Endoloop. Además, el neumoperitoneo resultante puede lateral puede verse en la capa grasa debajo del tracto iliopúbico y debe dejarse
disminuir significativamente el espacio de trabajo y el neumoperitoneo se puede intacto evitando la interrupción del perineuro. La rama femoral del nervio
descomprimir a través de una aguja de Veress o un puerto de 5 mm en el cuadrante genitofemoral se ve más medialmente. El nervio genitofemoral se encontrará
superior izquierdo del abdomen. medialmente cerca de los vasos del cordón espermático. En la paciente
femenina, el nervio genitofemoral se unirá al ligamento redondo cerca del canal
inguinal. Cuando se realiza, la división del ligamento redondo debe realizarse
- ¿TAPP VERSUS TEP? cerca del peritoneo para evitar la lesión del nervio. Si se utilizan tachuelas de
fijación de malla, se tiene cuidado de no presionar demasiado profundamente en
Las pautas internacionales para el tratamiento de la hernia inguinal publicadas por el grupo la pared abdominal para evitar una lesión superficial del nervio. La cantidad de
HerniaSurge y respaldadas por varias sociedades internacionales de hernia importantes tachuelas utilizadas debe minimizarse porque el riesgo de dolor crónico aumenta
ofrecen declaraciones y recomendaciones sobre la comparación de las técnicas laparoscópicas como resultado de una posible lesión del nervio. La fijación debe realizarse
TAPP y TEP. Se trata de operaciones en gran medida equivalentes con un tiempo operatorio y medialmente a los vasos epigástricos y anteriormente evitando el espacio lateral,
un costo, y un riesgo de complicaciones similares. particularmente debajo del tracto iliopúbico (Figura 5).-
 HERNIA 627

Epigástrico
buques

Iliopúbico
tracto

"Triángulo del dolor"

Corona mortis
buques
Lat. femoral
cutáneo n.

fémures
genitofemoral n.

Hermanos genitales,
"Triángulo de la perdición" genitofemoral n.
Femoral n.

Figura 5Triángulo del dolor.

- CONCLUSIÓN En medio de PK. Reparación de herpes inguinal con malla abierta “sin tensión” de Lichtenstein
Niñ[Link]ía hoy. 1995;25(7):619–625.
Se recomienda la reparación electiva de las hernias inguinales sintomáticas; sin Daes J, Felix E. Visión crítica del orificio miopectí[Link] Cirugía.
embargo, la observación es adecuada para aquellos que no presentan síntomas o que 2017;266(1):e1–e2.
no desean someterse a una cirugía. La elección de una reparación mínimamente Fitzgibbons RJ, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Espera vigilante versus reparación
invasiva o abierta depende principalmente de la preferencia del cirujano, y el uso de de hernia inguinal en hombres mínimamente sintomáticos: un ensayo clínico
[Link]. 2006;295:285–292.
una malla protésica reducirá significativamente el riesgo de recurrencia. Los principales
Grupo de cirugía de hernia. Pautas internacionales para el tratamiento de la hernia inguinal.
riesgos de la reparación quirúrgica suelen ser mínimos, pero algunos pacientes pueden
Hernia. 2018;22(1):1–165.
desarrollar dolor crónico por lesión nerviosa y posibles complicaciones de la malla.
Hu QL, Chen DC. Abordaje del paciente con dolor inguinal cró[Link]ínica de cirugía
Estas morbilidades deben tenerse en cuenta durante la discusión preoperatoria sobre Am del Norte. 2018;98(3):651–665.
la reparación, en particular en aquellos pacientes con síntomas mínimos. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, et al. La hernioplastia sin tensión.
Soy J Surg. 1989;157:188–193.
McCormack K, Scott NW, Go PM, et al. Técnicas laparoscópicas versus
SSUGERIDORLECTURAS Técnicas abiertas para la reparación de hernia [Link] de datos Cochrane Syst Rev.
2003;1:CD001785.
Amato B, Moja L, Panico S, et al. Técnica Shouldice versus otras técnicas abiertas
Técnicas para la reparación de la hernia [Link] de datos Cochrane Syst Rev.
2012;4:CD001543.

Gestión de Técnica abierta con malla o mínimamente invasiva (con o sin malla). La recurrencia de la
hernia inguinal sigue siendo frecuente; muchos estudios a gran escala informan una

Inguinal recurrente tasa de recurrencia de hasta el 15 %. Incluso el cirujano más experimentado se

encontrará con recurrencias. Cuando se trata del tema de los resultados después de la

Hernia reparación de la hernia inguinal, las recurrencias son solo una métrica de resultado que
es importante. Otros problemas posoperatorios importantes, como el dolor inguinal
crónico, se analizarán en otros capítulos.
Dr. Brian Jacob y Dra. Kathryn Ely Pierce Chuquin
- DEFINICIÓN DE HERNIAS INGUINALES

I
RECURRENTES
Las hernias inguinales son comunes, con un riesgo de por vida del 27 % en hombres
y del 3 % en mujeres. Cada año se realizan más de 500 000 reparaciones de hernia Las hernias inguinales recurrentes que ocurren en los primeros 3 a 6 meses después de
inguinal en los Estados Unidos. Con muchas formas diversas de realizar una reparación la cirugía se denominanrecurrencias tempranasy generalmente se consideran el
de hernia inguinal y sin consenso que demuestre que un método es más óptimo que resultado de un error técnico durante la reparación inicial, aunque no siempre es así.
otro, los datos publicados a menudo entran en conflicto con respecto a una técnica Los factores técnicos que pueden contribuir a la recurrencia de la hernia se analizan en
recomendada. Como tal, los cirujanos de hernia y los cirujanos generales continúan las siguientes secciones. Los pacientes con tos crónica que tienen un ataque de tos
realizando la técnica para la que están mejor capacitados. Las recurrencias ocurrirán durante las primeras semanas después de una reparación, o extubación violenta
independientemente de si la reparación se realizó mediante cirugía abierta sin malla inmediatamente después de una reparación, también corren el riesgo de desarrollar
(con tejido), una recurrencia a pesar de haber tenido una reparación sólida la primera vez.
 HERNIA 627

Epigástrico
buques

Iliopúbico
tracto

"Triángulo del dolor"

Corona mortis
buques
Lat. femoral
cutáneo n.

fémures
genitofemoral n.

Hermanos genitales,
"Triángulo de la perdición" genitofemoral n.
Femoral n.

Figura 5Triángulo del dolor.

- CONCLUSIÓN En medio de PK. Reparación de herpes inguinal con malla abierta “sin tensión” de Lichtenstein
Niñ[Link]ía hoy. 1995;25(7):619–625.
Se recomienda la reparación electiva de las hernias inguinales sintomáticas; sin Daes J, Felix E. Visión crítica del orificio miopectí[Link] Cirugía.
embargo, la observación es adecuada para aquellos que no presentan síntomas o que 2017;266(1):e1–e2.
no desean someterse a una cirugía. La elección de una reparación mínimamente Fitzgibbons RJ, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Espera vigilante versus reparación
invasiva o abierta depende principalmente de la preferencia del cirujano, y el uso de de hernia inguinal en hombres mínimamente sintomáticos: un ensayo clínico
[Link]. 2006;295:285–292.
una malla protésica reducirá significativamente el riesgo de recurrencia. Los principales
Grupo de cirugía de hernia. Pautas internacionales para el tratamiento de la hernia inguinal.
riesgos de la reparación quirúrgica suelen ser mínimos, pero algunos pacientes pueden
Hernia. 2018;22(1):1–165.
desarrollar dolor crónico por lesión nerviosa y posibles complicaciones de la malla.
Hu QL, Chen DC. Abordaje del paciente con dolor inguinal cró[Link]ínica de cirugía
Estas morbilidades deben tenerse en cuenta durante la discusión preoperatoria sobre Am del Norte. 2018;98(3):651–665.
la reparación, en particular en aquellos pacientes con síntomas mínimos. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, et al. La hernioplastia sin tensión.
Soy J Surg. 1989;157:188–193.
McCormack K, Scott NW, Go PM, et al. Técnicas laparoscópicas versus
SSUGERIDORLECTURAS Técnicas abiertas para la reparación de hernia [Link] de datos Cochrane Syst Rev.
2003;1:CD001785.
Amato B, Moja L, Panico S, et al. Técnica Shouldice versus otras técnicas abiertas
Técnicas para la reparación de la hernia [Link] de datos Cochrane Syst Rev.
2012;4:CD001543.

Gestión de Técnica abierta con malla o mínimamente invasiva (con o sin malla). La recurrencia de la
hernia inguinal sigue siendo frecuente; muchos estudios a gran escala informan una

Inguinal recurrente tasa de recurrencia de hasta el 15 %. Incluso el cirujano más experimentado se

encontrará con recurrencias. Cuando se trata del tema de los resultados después de la

Hernia reparación de la hernia inguinal, las recurrencias son solo una métrica de resultado que
es importante. Otros problemas posoperatorios importantes, como el dolor inguinal
crónico, se analizarán en otros capítulos.
Dr. Brian Jacob y Dra. Kathryn Ely Pierce Chuquin
- DEFINICIÓN DE HERNIAS INGUINALES

I
RECURRENTES
Las hernias inguinales son comunes, con un riesgo de por vida del 27 % en hombres
y del 3 % en mujeres. Cada año se realizan más de 500 000 reparaciones de hernia Las hernias inguinales recurrentes que ocurren en los primeros 3 a 6 meses después de
inguinal en los Estados Unidos. Con muchas formas diversas de realizar una reparación la cirugía se denominanrecurrencias tempranasy generalmente se consideran el
de hernia inguinal y sin consenso que demuestre que un método es más óptimo que resultado de un error técnico durante la reparación inicial, aunque no siempre es así.
otro, los datos publicados a menudo entran en conflicto con respecto a una técnica Los factores técnicos que pueden contribuir a la recurrencia de la hernia se analizan en
recomendada. Como tal, los cirujanos de hernia y los cirujanos generales continúan las siguientes secciones. Los pacientes con tos crónica que tienen un ataque de tos
realizando la técnica para la que están mejor capacitados. Las recurrencias ocurrirán durante las primeras semanas después de una reparación, o extubación violenta
independientemente de si la reparación se realizó mediante cirugía abierta sin malla inmediatamente después de una reparación, también corren el riesgo de desarrollar
(con tejido), una recurrencia a pesar de haber tenido una reparación sólida la primera vez.
628 TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL RECURRENTE

Recurrencias tardíasLas recurrencias que ocurren después de 6 a 12 meses generalmente se deben Puede pasarse por alto en la operación abierta inicial. No está claro el motivo de una mayor
a factores del paciente (que se analizarán más adelante); sin embargo, la recurrencia tardía también recurrencia después de la operación inicial por hernia inguinal directa, pero puede deberse a
puede deberse a los mismos factores técnicos observados después de las recurrencias tempranas, así una debilidad tisular inherente. Aunque este estudio no encontró que los antecedentes
como a la contracción o migración de la malla. familiares de hernias recurrentes fueran un factor de riesgo significativo, está bien
Al considerar la reparación de una hernia inguinal recurrente, es importante saber documentado en otros estudios que los trastornos de la síntesis de colágeno, como el síndrome
cómo y cuándo se reparó la hernia inicial. Debido a que la reparación anterior siempre de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos, conllevan un mayor riesgo de hernia y mala
dicta el enfoque óptimo para la reparación de una hernia inguinal recurrente, se deben cicatrización de las heridas. La recuperación de la cirugía original también puede desempeñar
hacer todos los esfuerzos posibles para obtener el informe quirúrgico anterior antes de un papel en las tasas de recurrencia. Es importante tener en cuenta cualquier infección,
planificar una nueva reparación. Los pacientes que se habían sometido a una hematomas o seromas posoperatorios, especialmente si el implante de malla se desplaza o
reparación de hernia inguinal previa cuando eran niños probablemente se habían migra como consecuencia de ese proceso.
sometido a una reparación abierta sin malla. Los pacientes también pueden dividirse en
pacientes que tienen unaReparación previa abierta (anterior) con o sin mallao en tener
Factores de malla
unaReparación laparoscópica o robótica (posterior) previa con o sin mallaSi se realizó
una reparación anterior anterior con malla, es importante saber qué tipo de malla se Nosotros, como autores, no culpamos intrínsecamente a la malla por una recurrencia.
utilizó (por ejemplo, Lichtenstein, tapón y parche, sistema PHS). Creemos que los productos en el mercado han sido estudiados adecuadamente de
modo que la causa de las recurrencias no puede atribuirse únicamente a la malla; por lo
tanto, cuando nos referimos a los factores de la malla, estamos describiendo lo que le
- FACTORES DE RIESGO DE HERNIAS sucede a la malla después de que se implanta. La contracción de la malla puede

INGUINALES RECURRENTES provocar recurrencia, así como dolor debido a que el producto tira de las estructuras
circundantes. Algunas mallas con forma tridimensional (tapones, sistemas PHS y otros)
Factores técnicos colocadas durante reparaciones abiertas también pueden encogerse, migrar o están
El factor técnico más importante que contribuye a la recurrencia de la hernia es diseñadas para reabsorberse, lo que genera un espacio para una recurrencia y, a
la imposibilidad de lograr una reparación sin tensión. Se ha demostrado que las menudo, dolor crónico. La malla también puede migrar o doblarse, lo que
reparaciones sin malla, como las técnicas de Bassini, Halsted y McVay, tienen una generalmente ocurre muy pronto después de su colocación. Además, puede adaptarse
tasa de recurrencia entre un 50% y un 75% mayor que las reparaciones con malla al espacio que estaba cubriendo. La obtención de imágenes está indicada cuando se
debido a la tensión en el tejido aproximado. El uso de malla para lograr una sospecha un problema con la malla. Por lo general, preferimos la investigación con una
reparación sin tensión ahora se considera el estándar de oro. Ha habido cierto tomografía computarizada (TC); sin embargo, una tomografía computarizada normal
debate sobre el uso de mallas pesadas frente a mallas ligeras, pero los no descarta necesariamente un factor de malla. Los problemas de malla relacionados
metanálisis no han demostrado ninguna diferencia en la tasa de recurrencia en con las recurrencias después de una reparación laparoscópica, en nuestra opinión, solo
función del peso de la malla utilizada. Además, no se han encontrado diferencias se pueden confirmar verdaderamente con una laparoscopia diagnóstica.
en las tasas de recurrencia al comparar la malla autoadherente con las mallas
aseguradas con sutura o tachuelas.
- DIAGNÓSTICO DE HERNIAS INGUINALES
Otros factores técnicos que contribuyen a la recurrencia de la hernia incluyen
RECURRENTES
la disección incompleta del orificio miopectíneo desde la espina ilíaca
anterosuperior hasta la sínfisis, la reducción insuficiente del saco herniario, la El diagnóstico de una hernia inguinal recurrente implica obtener una historia clínica
reducción insuficiente de los lipomas, el tamaño o el material inadecuados del detallada, realizar un examen físico específico y considerar la realización de estudios de
implante de malla, la migración de la malla o el plegado de la malla (formación imagen. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y no se dan cuenta de que están
de concha). La falta de resección de un lipoma del cordón también puede experimentando una recurrencia; por lo tanto, no todas las recurrencias de hernia
provocar una pseudorrecurrencia, por lo que se debe tener cuidado para reducir inguinal necesitarán una reparación inmediata. Cuando los pacientes son sintomáticos,
o extirpar estos lipomas. Una disección completa y magistral siguiendo los pasos a veces afirmarán que se habían sometido a una reparación de hernia inguinal anterior
descritos por Daes y Felix y descritos originalmente en el grupo cerrado de con un intervalo sin síntomas, seguido de la aparición de una molestia vaga y temporal
Facebook de la International Hernia Collaboration minimizará las tasas de ubicada en un solo lugar cerca del canal inguinal. A medida que aumenta el tamaño de
recurrencia temprana. Dicho esto, una recurrencia no significa que el la hernia, los pacientes a menudo se quejarán de un bulto intermitente con o sin dolor
procedimiento se haya realizado incorrectamente o que se haya experimentado localizado que no se irradia. Sin embargo, no hay una única forma de presentación de
un error técnico durante la cirugía. La recurrencia de la hernia es un riesgo una hernia inguinal recurrente. Los síntomas suelen estar presentes o se exacerban al
conocido y siempre debe mencionarse en el consentimiento informado. estar de pie, hacer ejercicio o levantar objetos. Una vez que aparecen los síntomas,
Una fuente de debate es si la reparación laparoscópica de la hernia inguinal se normalmente está indicada una reparación.
asocia con tasas de recurrencia más altas que la reparación abierta de la hernia. Los Cuando un paciente con antecedentes de reparación de hernia inguinal presenta
estudios varían significativamente, y muchos de ellos apuntan a una mayor tasa de dolor en la ingle, es fundamental que el cirujano no asuma que el dolor se debe a una
recurrencia con la reparación laparoscópica; sin embargo, varios metanálisis de gran hernia inguinal recurrente hasta que se hayan descartado y documentado todas las
tamaño no encontraron una diferencia significativa a largo plazo entre las tasas de demás etiologías posibles. Otras causas de dolor en la ingle son numerosas (Tabla 1). A
recurrencia en los abordajes laparoscópicos y abiertos. Otros estudios han demostrado menudo, la historia por sí sola ayudará más a determinar la causa del dolor. En general,
que la experiencia del cirujano con la reparación laparoscópica tiene un impacto el dolor de una hernia recurrente es intermitente y se produce directamente sobre el
significativo en las tasas de recurrencia; aquellos que realizan un mayor volumen de bulto o defecto. El dolor de una hernia recurrente generalmente no debería empeorar
reparaciones laparoscópicas experimentan una tasa de recurrencia más baja, que con los movimientos de la articulación de la cadera o la pierna o con la palpación de la
eventualmente iguala a la de la reparación abierta. sínfisis o el tubérculo púbico. La aparición aguda del dolor después de un evento
(deportivo o traumático) es una lesión musculoesquelética hasta que se demuestre lo
contrario. El dolor cíclico puede deberse a un endometrioma o endometriosis. El dolor
Factores del paciente
constante puede deberse a suturas antiguas, mallas, fracturas, infecciones u otras
Cualquier factor de riesgo para la mala cicatrización de las heridas contribuye al riesgo causas, pero generalmente no se debe a una hernia inguinal recurrente. Si la historia
de recurrencia de la hernia, incluyendo la inmunosupresión, el tabaquismo, la diabetes sugiere una recurrencia de la hernia, entonces el estudio también puede incluir
y la obesidad. El tabaquismo no sólo contribuye a la hipoxia tisular, sino que también ecografía, TC o resonancia magnética (MRI) con un protocolo de pubalgia atlética. Una
altera la síntesis y remodelación del colágeno, lo que conduce a un tejido más débil. La vez que se han descartado otras etiologías, se puede planificar de manera segura una
obesidad ejerce una presión indebida sobre la reparación inicial y aumenta el riesgo de reparación de la hernia inguinal.
infección de la herida. Además, un metanálisis a gran escala descubrió que ser mujer, la
operación inicial por hernia inguinal directa y la operación por hernia recurrente eran A veces, las hernias inguinales recurrentes no son palpables y no se ven en las imágenes,
factores de riesgo de recurrencia. Se plantea la hipótesis de que el riesgo por ser mujer lo que puede ser especialmente cierto en el caso de pequeñas hernias femorales o pequeñas
se debe a la mayor incidencia de hernias femorales que hernias inguinales indirectas (así como en el de pequeños lipomas).
 HERNIA 629

Reparación de la hernia inguinal recurrente

TABLA 1Causas del dolor en la ingle según el sistema
La reparación de una hernia inguinal recurrente suele ser más difícil que la operación
Sistema Causas inicial debido a la distorsión de los planos tisulares. La segunda operación conlleva una
mayor tasa de complicaciones, que incluyen dolor crónico, daño a las estructuras de la
Músculoesquelético Necrosis avascular médula espinal, orquitis isquémica y un mayor riesgo de recurrencia. Antes de la
Fractura por avulsión segunda reparación de una hernia inguinal, se deben optimizar los factores de riesgo
Osteoartritis controlados por el paciente, en particular el abandono del hábito de fumar y la pérdida
Bursitis de peso, y brindar asesoramiento sobre los riesgos mencionados anteriormente.
Distensión o desgarro La espera vigilante para la hernia inguinal asintomática es una opción bien
muscular Tendinitis establecida en las hernias inguinales primarias, pero no se ha estudiado

Síndrome del piriforme específicamente para la hernia recurrente. Sin embargo, se incluye como una opción
para la hernia inguinal recurrente en muchas de las pautas. La reparación quirúrgica se
Pubalgia atlética
recomienda específicamente para la hernia recurrente sintomática. La única
Dolor de espalda referido o irradiado
contraindicación real para la reparación de una hernia inguinal recurrente es la
Genitourinario/ginecológico Epididimitis infección activa porque se debe utilizar malla en todas las reparaciones y el uso de
Orquitis malla protésica está contraindicado en caso de infección.
Testículo retráctil Para minimizar los riesgos, como se analiza en las Pautas
Hidrocele internacionales para el tratamiento de la hernia inguinal, el principio
fundamental de la reparación de la hernia inguinal recurrente es
Varicocele
abordar la hernia a través de planos de tejido no alterados. Por lo
Torsión testicular/ovárica
tanto, el abordaje estará determinado por la cirugía previa, como se
Endometrioma/endometriosis
analiza en la siguiente sección. EnFigura 2.-
Cálculos renales

Gastrointestinal Hernia inguinal

Hernia inguinal recurrente después de una
Colitis/enteritis reparación abierta (anterior) previa
Neurológico Ciática Después de una reparación abierta de hernia inguinal, es más probable que se produzca
Atrapamiento nervioso una recurrencia en el espacio directo, con mayor frecuencia debido a una superposición
inadecuada de la malla en el tubérculo púbico. Estos casos casi siempre deben
Infeccioso Linfadenopatía
abordarse mediante un método posterior de cirugía mínimamente invasiva (CMI)
Infección del tracto urinario
(laparoscopia o robótica) para evitar planos de tejido anterior distorsionados y con
Infección de transmisión sexual
cicatrices. La reoperación a través de planos de tejido previamente disecados aumenta
el riesgo de atrapamiento de nervios, dolor crónico y atrofia testicular. Además, el
abordaje CMI se ha asociado con un retorno al trabajo más temprano y una menor
incidencia de dolor inguinal crónico. La reparación preperitoneal transabdominal (TAPP)
Estos se denominanhernias ocultasohernias ocultasTodos los tipos pueden ser o la reparación extraperitoneal total (TEP) son razonables. La elección del abordaje
sintomáticos y se identifican mejor durante una laparoscopia diagnóstica. depende de la preferencia del cirujano y de si la cirugía se realizará por laparoscopia o
por robot. Aunque se recomienda un abordaje mínimamente invasivo, si no se dispone
de experiencia en técnicas CMI, también es aceptable un abordaje posterior abierto.
Papel del examen físico y de las imágenes en la
hernia inguinal recurrente
El diagnóstico de una hernia inguinal recurrente es básicamente el mismo que el de
Recurrencia después de una reparación
una hernia inguinal primaria y, nuevamente, es en gran medida un diagnóstico clínico,
laparoscópica o robótica (posterior) previa
basado en la historia y el examen físico. Las imágenes son útiles cuando el diagnóstico
no está claro. Sin embargo, es importante señalar nuevamente que las hernias Después de una reparación mínimamente invasiva de una hernia, es más probable que
inguinales pueden pasar desapercibidas en las imágenes; por lo tanto, las imágenes se produzca una recurrencia en el espacio indirecto o inferiormente cerca del canal
normales no excluyen la presencia de una hernia inguinal recurrente. femoral, posiblemente como resultado de una reducción incompleta del saco herniario
La ecografía es una herramienta económica con una sensibilidad superior al o de una hernia del saco alrededor de la malla. Además, no son infrecuentes los
90% y una especificidad de aproximadamente el 85%. Este método permite lipomas del cordón espermático retenidos. Las pautas aún recomiendan una reparación
examinar la ingle tanto en reposo como con una maniobra de Valsalva. La TC del abierta anterior de una hernia inguinal recurrente reparada inicialmente utilizando una
abdomen y la pelvis tiene un papel en el diagnóstico de la hernia inguinal técnica MIS para evitar los planos de tejido posterior distorsionados y la malla. Sin
recurrente porque puede detectar mallas, ubicación de tachuelas metálicas y embargo, con una mayor experiencia y comodidad, los laparoscopistas pueden
recurrencias que pueden no ser fácilmente palpables en el examen. La TC tiene identificar y reparar cada vez más una recurrencia mediante un abordaje MIS, incluso
una sensibilidad inferior al 85%, con una especificidad de solo el 65% al 85%. después de una técnica TEP o TAPP previa. La principal ventaja de la reparación MIS es
Cuando el dolor es parte de la queja, recomendamos encarecidamente que se que el cirujano posee una vista de todos los sitios potenciales de recurrencia, lo que es
coloque un marcador radiopaco en el sitio del dolor mientras se obtiene la TC especialmente útil cuando la ubicación de la recurrencia (directa, indirecta o femoral)
porque esto puede definir con mayor precisión la ubicación de la estructura no está clara. Debido a que la disección del plano de tejido preperitoneal es más difícil
involucrada. Una resonancia magnética, por otro lado, aunque más costosa y después de una reparación posterior previa, un intento de TEP a menudo resulta en un
requiere más tiempo, tiene una sensibilidad muy alta, superior al 95%, y también desgarro del peritoneo, lo que obliga a la conversión a TAPP. Cualquier cirujano que
se puede realizar en reposo y con Valsalva. Aunque no es esencial para la intente una reparación MIS de una hernia recurrente después de una reparación MIS
evaluación de la mayoría de las hernias inguinales, Miller et al. recomiendan la previa debe sentirse cómodo con las técnicas TEP y TAPP.
resonancia magnética. en el estudio de una hernia oculta porque demuestra la
mayor sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo en comparación con
la ecografía y la TC. Los autores de ese estudio afirman que las exploraciones de
resonancia magnética dieron como resultado la identificación correcta de una
Recurrencia después de una reparación
hernia inguinal en el 91% de los casos de una TC con falso negativo. En la figura
anterior y posterior
se muestran imágenes representativas de una ecografía, una TC y una Para casos complejos en los que un paciente presenta más de una
resonancia magnética de una hernia [Link] 1.- recurrencia, en cuyo caso tanto el plano anterior como el posterior tienen
630 TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL RECURRENTE

A B

M2 M2

Vals Vals

do Trans ingle izquierda 3,0 cm

...
latidos por minuto Trans ingle izquierda 3,0 cm
...
latidos por minuto

Figura 1(A) Resonancia magnética de hernia inguinal. (B) Tomografía computarizada de hernia inguinal. (C) Ecografía de hernia inguinal izquierda en
reposo y con maniobra de Valsalva.

Inguinal recurrente
Hernia

Asintomático Sintomático

Anterior posterior
Tejido previo Anterior anterior Anterior posterior
y anterior
Vigilante reparar reparar reparar
refacción
espera

Repetir
Anterior o Reparación anterior,
MIS posterior considerar repetir MIS posterior
posterior
reparar MIS posterior reparación versus
reparar
reparar OIM

Figura 2Algoritmo para el manejo de la hernia inguinal [Link],Malla intraperitoneal superpuesta;MAL, cirugía mínimamente invasiva.
 HERNIA 631

Si se ha violado el peritoneo y existe malla en el espacio anterior y/o posterior, el Por último, los pasos para la reparación de la hernia inguinal con MIS, tal
procedimiento de elección dependerá de la experiencia del cirujano. En nuestro como lo describen Daes y Felix en su artículo “Critical View of the Myopectineal
grupo, preferimos la laparoscopia (o un abordaje robótico) en la mayoría de Orifice” (2017), se aplican a las hernias recurrentes y deben considerarse como
estos casos inicialmente como una herramienta de diagnóstico, para identificar los “nueve mandamientos” de la reparación de la hernia inguinal. Estas reglas
con precisión la ubicación y la etiología de la recurrencia. A menudo, la malla describen la disección amplia y segura del orificio miopectíneo, la visualización
colocada previamente mediante MIS se puede retirar para identificar el espacio adecuada de todos los defectos herniarios potenciales (directos, indirectos,
femoral, el espacio directo y el espacio indirecto lo suficiente como para hacer un femorales), la reducción suficiente de las hernias y los lipomas del cordón y la
diagnóstico y realizar una reparación MIS. En los casos en los que el peritoneo se colocación segura de la malla. Si el cirujano sigue estas reglas durante la
destruye durante la disección, se puede realizar de forma segura una reparación reparación de la hernia inguinal con MIS, se pueden esperar menos recurrencias.
intraperitoneal con malla superpuesta. La malla se puede suturar a la pared La hernia inguinal es un problema quirúrgico frecuente y, con tasas de
abdominal anterior o a la malla antigua, así como al retroperitoneo. No se deben recurrencia de aproximadamente el 15 %, todo cirujano general se
colocar tachuelas en la región de los nervios por debajo del ligamento inguinal. encontrará con recurrencias en su carrera. Definir y diagnosticar la hernia
inguinal recurrente, así como descartar otras causas de dolor inguinal, son
de suma importancia antes de volver a repararla. El abordaje quirúrgico
- CONCLUSIONES
para la reparación está determinado por el método de la cirugía de
Las hernias inguinales recurrentes no deben tomarse a la ligera. Una revisión referencia, así como por la comodidad del cirujano con las técnicas
cuidadosa de la historia clínica, un examen físico enfocado, imágenes selectivas y quirúrgicas mínimamente invasivas. En general, los cirujanos generales
el uso de una técnica dominada ayudarán a optimizar los resultados. Tener una deben tener un conocimiento profundo de la anatomía inguinal desde los
historia clínica detallada, incluidos los informes quirúrgicos previos, no solo dicta abordajes anterior y posterior y sentirse cómodos con la reparación
el abordaje para la hernia recurrente, sino que también le da al cirujano una idea mínimamente invasiva y abierta de la hernia inguinal.
de qué esperar en la reoperación.
Algunas operaciones para hernias inguinales recurrentes serán sencillas, pero otras SSUGERIDORLECTURAS
serán bastante difíciles. Al igual que con la operación inicial, el abordaje dependerá en
Burcharth J, Pommergaard H, Bisgaard T, Rosenberg J. Relacionado con el paciente
última instancia de la habilidad, la comodidad y la preferencia del cirujano. No es
Factores de riesgo de recurrencia después de la reparación de hernia [Link] quirúrgico.
razonable esperar que un cirujano que no se siente cómodo con la laparoscopia utilice 2014;22(3):303–317.
un abordaje MIS para abordar una hernia recurrente solo porque se reparó utilizando Daes J, Felix E. Visión crítica del orificio miopectí[Link] Cirugía.2017;
una técnica abierta anteriormente. Por el contrario, es aceptable que un cirujano que se 266(1).
siente cómodo y competente con la reparación de hernias MIS aborde una recurrencia Fingerhut A, Khoursheed M. Hernia inguinal recurrente: el mejor abordaje.
utilizando técnicas MIS incluso si la hernia inicial se reparó laparoscópica o Manual SAGES de reparación de hernias. 2012:167–180.
robóticamente. Grupo HerniaSurge. Las pautas internacionales para el manejo de la hernia inguinal
[Link]. 2018;22(1):1–165.
En el caso de cualquier hernia inguinal, incluida la hernia recurrente, el cirujano debe
Miller J, Cho J, Michael MJ, Saouaf R, Towfigh S. Papel de la imagenología en el diagnóstico
asegurarse de buscar y resecar cualquier lipoma del cordón umbilical, ya que un lipoma del
Nosis de hernias [Link]ía JAMA. 2014;149(10):1077.
cordón umbilical por sí solo puede presentarse como un bulto inguinal que genera los mismos
Niebuhr H, Köckerling F. Factores de riesgo quirúrgicos de recurrencia en herpes inguinal.
síntomas que una hernia verdadera. Incluso si se repara o se vuelve a reparar una hernia, si Reparación de nia: una revisión de la [Link] Surg Sci. 2017;2(2):53–59.
queda un lipoma del cordón umbilical, el paciente puede seguir presentando síntomas.

Hernias incisionales, Los pacientes con ciertos factores de riesgo modificables también deben ser
tratados inicialmente de forma no quirúrgica. Estos pacientes pueden beneficiarse de la

epigástricas y umbilicales optimización médica antes de la cirugía electiva. Si y cuando puedan cumplir con los
objetivos establecidos para ellos, se les puede ofrecer una reparación electiva. Por
ejemplo, a los pacientes que fuman no se les debe ofrecer una cirugía electiva debido a
Dra. Julie L. Holihan, Máster en Medicina y Ciencias y Dr. Mike K. Liang un mayor riesgo de complicaciones de la herida y recurrencia de la hernia. En cambio,
se les debe educar sobre cómo dejar de fumar y ofrecerles recursos para ayudarlos a
dejar de fumar con éxito. Además, a los pacientes obesos se les debe aconsejar sobre la

V Las hernias ventrales son un problema clínico común, con casi 400.000
reparaciones de hernia ventral realizadas cada año en los Estados Unidos.
A pesar de esto, la reparación de la hernia ventral se asocia con una alta tasa de
pérdida de peso antes de la cirugía electiva. La cirugía electiva se considera para
pacientes con un índice de masa corporal (IMC) inferior a 30. Para los pacientes con un
IMC superior a 40, optamos por el tratamiento no quirúrgico hasta que el paciente
complicaciones quirúrgicas, como infección y recurrencia de la hernia. Para pueda perder peso. Para los pacientes con un IMC entre 30 y 40, recomendamos una
obtener resultados óptimos, hay una serie de decisiones clínicas importantes pérdida de peso preoperatoria con objetivos individualizados para el paciente. Se
que deben considerarse al abordar a un paciente con una hernia ventral. Este pueden ofrecer derivaciones a un fisioterapeuta y un dietista para ayudar a los
capítulo analiza la selección y optimización de pacientes, las técnicas quirúrgicas pacientes con la pérdida de peso. Los pacientes con diabetes mal controlada deben ser
y los entornos complejos (incluidas las reparaciones de emergencia y los casos derivados a su médico de atención primaria para controlar mejor la diabetes antes de
con contaminación). Las hernias ventrales primarias (p. ej., hernias umbilicales o programar una cirugía electiva. En nuestra institución, se recomienda una hemoglobina
epigástricas) y las hernias ventrales incisionales tienen diferencias considerables A1c inferior al 8,0 %. Por último, los pacientes asintomáticos u oligosintomáticos deben
en anatomía, fisiopatología y resultado; por lo tanto, se analizan por separado. ser considerados para el tratamiento no quirúrgico porque es poco probable que estos
pacientes experimenten alguna mejora en la calidad de vida después de la reparación.

- SELECCIÓN DE PACIENTES
A todos los pacientes que no reciben tratamiento quirúrgico se les debe
En los casos electivos, la selección cuidadosa de los pacientes es fundamental. El informar sobre los signos y síntomas que deben motivar una visita al servicio de
tratamiento no quirúrgico de las hernias ventrales es seguro y factible y debería ser la urgencias. Los síntomas pueden incluir un aumento del dolor en el lugar de la
estrategia de elección en determinados pacientes. Las comorbilidades significativas, hernia, síntomas obstructivos como náuseas, vómitos, distensión o
como el cáncer metastásico, la cirrosis avanzada, la enfermedad cardiopulmonar grave estreñimiento. Los signos pueden incluir cambios en las características de la
y otras afecciones que provoquen una expectativa de vida inferior a los 2 años, son hernia, como mayor firmeza, nueva incapacidad para reducir la hernia y cambios
contraindicaciones relativas para la cirugía electiva. en el color de la piel circundante.
 HERNIA 631

Si se ha violado el peritoneo y existe malla en el espacio anterior y/o posterior, el Por último, los pasos para la reparación de la hernia inguinal con MIS, tal
procedimiento de elección dependerá de la experiencia del cirujano. En nuestro como lo describen Daes y Felix en su artículo “Critical View of the Myopectineal
grupo, preferimos la laparoscopia (o un abordaje robótico) en la mayoría de Orifice” (2017), se aplican a las hernias recurrentes y deben considerarse como
estos casos inicialmente como una herramienta de diagnóstico, para identificar los “nueve mandamientos” de la reparación de la hernia inguinal. Estas reglas
con precisión la ubicación y la etiología de la recurrencia. A menudo, la malla describen la disección amplia y segura del orificio miopectíneo, la visualización
colocada previamente mediante MIS se puede retirar para identificar el espacio adecuada de todos los defectos herniarios potenciales (directos, indirectos,
femoral, el espacio directo y el espacio indirecto lo suficiente como para hacer un femorales), la reducción suficiente de las hernias y los lipomas del cordón y la
diagnóstico y realizar una reparación MIS. En los casos en los que el peritoneo se colocación segura de la malla. Si el cirujano sigue estas reglas durante la
destruye durante la disección, se puede realizar de forma segura una reparación reparación de la hernia inguinal con MIS, se pueden esperar menos recurrencias.
intraperitoneal con malla superpuesta. La malla se puede suturar a la pared La hernia inguinal es un problema quirúrgico frecuente y, con tasas de
abdominal anterior o a la malla antigua, así como al retroperitoneo. No se deben recurrencia de aproximadamente el 15 %, todo cirujano general se
colocar tachuelas en la región de los nervios por debajo del ligamento inguinal. encontrará con recurrencias en su carrera. Definir y diagnosticar la hernia
inguinal recurrente, así como descartar otras causas de dolor inguinal, son
de suma importancia antes de volver a repararla. El abordaje quirúrgico
- CONCLUSIONES
para la reparación está determinado por el método de la cirugía de
Las hernias inguinales recurrentes no deben tomarse a la ligera. Una revisión referencia, así como por la comodidad del cirujano con las técnicas
cuidadosa de la historia clínica, un examen físico enfocado, imágenes selectivas y quirúrgicas mínimamente invasivas. En general, los cirujanos generales
el uso de una técnica dominada ayudarán a optimizar los resultados. Tener una deben tener un conocimiento profundo de la anatomía inguinal desde los
historia clínica detallada, incluidos los informes quirúrgicos previos, no solo dicta abordajes anterior y posterior y sentirse cómodos con la reparación
el abordaje para la hernia recurrente, sino que también le da al cirujano una idea mínimamente invasiva y abierta de la hernia inguinal.
de qué esperar en la reoperación.
Algunas operaciones para hernias inguinales recurrentes serán sencillas, pero otras SSUGERIDORLECTURAS
serán bastante difíciles. Al igual que con la operación inicial, el abordaje dependerá en
Burcharth J, Pommergaard H, Bisgaard T, Rosenberg J. Relacionado con el paciente
última instancia de la habilidad, la comodidad y la preferencia del cirujano. No es
Factores de riesgo de recurrencia después de la reparación de hernia [Link] quirúrgico.
razonable esperar que un cirujano que no se siente cómodo con la laparoscopia utilice 2014;22(3):303–317.
un abordaje MIS para abordar una hernia recurrente solo porque se reparó utilizando Daes J, Felix E. Visión crítica del orificio miopectí[Link] Cirugía.2017;
una técnica abierta anteriormente. Por el contrario, es aceptable que un cirujano que se 266(1).
siente cómodo y competente con la reparación de hernias MIS aborde una recurrencia Fingerhut A, Khoursheed M. Hernia inguinal recurrente: el mejor abordaje.
utilizando técnicas MIS incluso si la hernia inicial se reparó laparoscópica o Manual SAGES de reparación de hernias. 2012:167–180.
robóticamente. Grupo HerniaSurge. Las pautas internacionales para el manejo de la hernia inguinal
[Link]. 2018;22(1):1–165.
En el caso de cualquier hernia inguinal, incluida la hernia recurrente, el cirujano debe
Miller J, Cho J, Michael MJ, Saouaf R, Towfigh S. Papel de la imagenología en el diagnóstico
asegurarse de buscar y resecar cualquier lipoma del cordón umbilical, ya que un lipoma del
Nosis de hernias [Link]ía JAMA. 2014;149(10):1077.
cordón umbilical por sí solo puede presentarse como un bulto inguinal que genera los mismos
Niebuhr H, Köckerling F. Factores de riesgo quirúrgicos de recurrencia en herpes inguinal.
síntomas que una hernia verdadera. Incluso si se repara o se vuelve a reparar una hernia, si Reparación de nia: una revisión de la [Link] Surg Sci. 2017;2(2):53–59.
queda un lipoma del cordón umbilical, el paciente puede seguir presentando síntomas.

Hernias incisionales, Los pacientes con ciertos factores de riesgo modificables también deben ser
tratados inicialmente de forma no quirúrgica. Estos pacientes pueden beneficiarse de la

epigástricas y umbilicales optimización médica antes de la cirugía electiva. Si y cuando puedan cumplir con los
objetivos establecidos para ellos, se les puede ofrecer una reparación electiva. Por
ejemplo, a los pacientes que fuman no se les debe ofrecer una cirugía electiva debido a
Dra. Julie L. Holihan, Máster en Medicina y Ciencias y Dr. Mike K. Liang un mayor riesgo de complicaciones de la herida y recurrencia de la hernia. En cambio,
se les debe educar sobre cómo dejar de fumar y ofrecerles recursos para ayudarlos a
dejar de fumar con éxito. Además, a los pacientes obesos se les debe aconsejar sobre la

V Las hernias ventrales son un problema clínico común, con casi 400.000
reparaciones de hernia ventral realizadas cada año en los Estados Unidos.
A pesar de esto, la reparación de la hernia ventral se asocia con una alta tasa de
pérdida de peso antes de la cirugía electiva. La cirugía electiva se considera para
pacientes con un índice de masa corporal (IMC) inferior a 30. Para los pacientes con un
IMC superior a 40, optamos por el tratamiento no quirúrgico hasta que el paciente
complicaciones quirúrgicas, como infección y recurrencia de la hernia. Para pueda perder peso. Para los pacientes con un IMC entre 30 y 40, recomendamos una
obtener resultados óptimos, hay una serie de decisiones clínicas importantes pérdida de peso preoperatoria con objetivos individualizados para el paciente. Se
que deben considerarse al abordar a un paciente con una hernia ventral. Este pueden ofrecer derivaciones a un fisioterapeuta y un dietista para ayudar a los
capítulo analiza la selección y optimización de pacientes, las técnicas quirúrgicas pacientes con la pérdida de peso. Los pacientes con diabetes mal controlada deben ser
y los entornos complejos (incluidas las reparaciones de emergencia y los casos derivados a su médico de atención primaria para controlar mejor la diabetes antes de
con contaminación). Las hernias ventrales primarias (p. ej., hernias umbilicales o programar una cirugía electiva. En nuestra institución, se recomienda una hemoglobina
epigástricas) y las hernias ventrales incisionales tienen diferencias considerables A1c inferior al 8,0 %. Por último, los pacientes asintomáticos u oligosintomáticos deben
en anatomía, fisiopatología y resultado; por lo tanto, se analizan por separado. ser considerados para el tratamiento no quirúrgico porque es poco probable que estos
pacientes experimenten alguna mejora en la calidad de vida después de la reparación.

- SELECCIÓN DE PACIENTES
A todos los pacientes que no reciben tratamiento quirúrgico se les debe
En los casos electivos, la selección cuidadosa de los pacientes es fundamental. El informar sobre los signos y síntomas que deben motivar una visita al servicio de
tratamiento no quirúrgico de las hernias ventrales es seguro y factible y debería ser la urgencias. Los síntomas pueden incluir un aumento del dolor en el lugar de la
estrategia de elección en determinados pacientes. Las comorbilidades significativas, hernia, síntomas obstructivos como náuseas, vómitos, distensión o
como el cáncer metastásico, la cirrosis avanzada, la enfermedad cardiopulmonar grave estreñimiento. Los signos pueden incluir cambios en las características de la
y otras afecciones que provoquen una expectativa de vida inferior a los 2 años, son hernia, como mayor firmeza, nueva incapacidad para reducir la hernia y cambios
contraindicaciones relativas para la cirugía electiva. en el color de la piel circundante.
632 HERNIAS INCISIONALES, EPIGASTRICAS Y UMBILICALES

- TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS VENTRALES Se coloca una malla de polipropileno en este espacio preperitoneal. El defecto
PRIMARIAS fascial se cierra con suturas interrumpidas transversales de polidioxanona 2-0.
Las hernias epigástricas pequeñas (<2 cm) se reparan de manera similar. Se
Hernias umbilicales y epigástricas realiza una incisión directamente sobre el defecto herniario. El saco herniario se
Las hernias umbilicales son defectos que atraviesan el anillo umbilical y no están libera circunferencialmente y se diseca hasta la fascia. Se reduce. En el caso de
asociadas a una incisión previa, mientras que las hernias epigástricas son las hernias epigástricas, no es necesario incidir en la fascia porque los planos no
hernias ventrales primarias ubicadas a lo largo de la línea alba y por encima del están fusionados. Una simple disección roma para liberar el espacio
anillo umbilical. Las hernias ventrales primarias son un problema preperitoneal es adecuada. Se coloca una malla en el plano preperitoneal y el
extremadamente común, presente en casi la mitad de la población en las defecto se cierra transversalmente con suturas interrumpidas de polidioxanona
imágenes radiológicas o el examen físico. En pacientes de bajo riesgo con un 2-0.
IMC menor de 30 y defectos pequeños (<2 cm), utilizamos un abordaje abierto. Se prefiere un abordaje laparoscópico para hernias umbilicales o epigástricas más
Para una hernia umbilical, se realiza una incisión supraumbilical para un bulto grandes (>2 cm). Esto se debe a que, para una hernia más grande, un abordaje abierto
superior al ombligo, y una incisión infraumbilical para un bulto inferior al requeriría una incisión mucho más grande para lograr una superposición adecuada de
ombligo. El tejido se diseca hasta la fascia y el tallo umbilical se libera la malla. También utilizamos la laparoscopia para pacientes con mayor riesgo de
circunferencialmente. Luego, se diseca el saco herniario del tallo umbilical hasta complicaciones de la herida, como pacientes con un IMC mayor de 30. Se ha
la fascia. Las capas de la pared abdominal se fusionan alrededor del ombligo, por demostrado que el uso de la laparoscopia disminuye las infecciones del sitio quirúrgico
lo que se realiza una incisión en la fascia de manera circunferencial a 2 mm del en comparación con la reparación abierta. Para la reparación laparoscópica, se ingresa
anillo umbilical para ingresar al espacio preperitoneal sin ingresar al espacio al abdomen con un puerto óptico de 5 mm en el cuadrante superior izquierdo. Se
retrorecto. El espacio preperitoneal se diseca de manera roma de manera radial, coloca un segundo puerto de 5 mm a lo largo del flanco izquierdo (Figura 1). Se realiza
desarrollando un espacio de 3 a 5 cm de radio circunferencialmente. Un tejido de una incisión en el peritoneo y la grasa preperitoneal de manera circunferencial
poro grande y densidad media alrededor del defecto herniario. Es mejor realizar esta disección al menos a 2-3 cm del
borde herniario. El saco herniario y la grasa preperitoneal se reducen suavemente en
bloque. Colocamos un puerto de 10 a 12 mm a través del defecto para minimizar las
hernias en el sitio del puerto y usamos este puerto más grande para introducir una
malla de poliéster o polipropileno de densidad media recubierta con una barrera
antiadherente en el abdomen. Nuestro objetivo es lograr al menos 5 cm de
superposición de malla a cada lado de la hernia, pero generalmente usamos una malla
redonda de 12 o 15 cm. Para defectos más pequeños (<3 cm), la malla es lo
suficientemente pequeña como para mantenerse en su lugar mediante una sutura de
refuerzo central mientras se asegura circunferencialmente utilizando tachuelas
permanentes colocadas en una corona doble. Para un defecto más grande, se colocan
suturas de sujeción transfasciales (suturas de 0-polidioxanona) en cada lado de la malla,
y luego la malla se asegura circunferencialmente con una corona doble de tachuelas
permanentes (Figura 2). Después de desinflar el abdomen, se cierra la fascia a través
del puerto transherniario de 10 a 12 mm con una sutura de poliglactina 0. En el caso de
las hernias umbilicales, el ombligo también se puede fijar a la fascia con una sutura de
poliglactina 2-0.
El papel de la robótica en la reparación primaria de la hernia ventral aún está
por establecerse. Existen múltiples abordajes que se pueden utilizar para la
reparación robótica primaria de la hernia ventral, incluidas las técnicas estándar
de malla intraperitoneal laparoscópica, retromuscular o preperitoneal. La
colocación preperitoneal de la malla es atractiva porque permite la colocación de
la malla fuera de la cavidad peritoneal sin violar el espacio retromuscular y para
el uso de malla sin recubrimiento. Cuando es posible, preferimos una técnica
preperitoneal. El abdomen se ingresa típicamente con un puerto óptico de 5 mm
en el cuadrante superior izquierdo. Se colocan dos puertos de 8 mm a lo largo
del flanco izquierdo y justo medial y superior a la espina ilíaca anterosuperior
Figura 1Colocación de puertos laparoscópicos. ipsilateral (Figura 3). El

A B

Figura 2(A) Malla de sujeción con doble corona de tachuelas permanentes. (B) Doble corona de tachuelas permanentes terminada.
 HERNIA 633

Figura 4Hernia que demuestra pérdida de dominio, donde la mayor parte del contenido
visceral se encuentra fuera del abdomen.

Figura 3Colocación de puerto robótico.

Defecto mediante suturas transfasciales. En el caso de hernias menores de 3 cm,

El puerto original de 5 mm se cambia por un tercer puerto de 8 mm. La cama se puede normalmente no cerramos el defecto. Antes de cerrar el defecto (cuando
flexionar para aumentar el espacio entre el margen costal y la espina ilíaca corresponda), se mide la hernia para determinar el tamaño adecuado de la
anterosuperior en pacientes más pequeños. Una protuberancia colocada debajo del malla. Se marcan los bordes de la hernia en la piel. Se desinfla el abdomen y se
paciente en el lado con los puertos también puede facilitar la colocación de puertos elige una malla que permita cubrir la hernia con al menos una superposición de
más laterales. Los puertos colocados demasiado cerca del margen costal o la espina 5 cm en cada lado. La malla se prepara colocando suturas de retención de
ilíaca anterosuperior pueden interferir con el movimiento de los brazos robóticos. polidioxanona 0 en los cuatro lados de la malla. Se coloca un puerto de 10 a 12
Antes de acoplar el robot, insertamos una sutura barbada 2-0, una malla de mm a través del defecto de la hernia; la malla se introduce en el abdomen a
polipropileno de densidad media sin revestimiento de tamaño adecuado través de este puerto. Al cerrar el defecto de la hernia, se colocan suturas de
(normalmente 10 × 10 cm) y una sutura barbada 0 (insertadas en este orden). Se polidioxanona 0 con una separación de 1 a 2 cm a lo largo del defecto.
acopla la plataforma robótica. Para optimizar la disección preperitoneal, Ocasionalmente, bajaremos la presión abdominal de 15 a 8 a 12 mm Hg para
inyectamos aire o solución salina en el espacio preperitoneal para disecar el ayudar con el paso de la sutura. Se realiza una incisión punzante en la piel en la
espacio 5-6 cm lateral a la hernia en los lados derecho e izquierdo. Se realiza una línea media del defecto de la hernia. Se utiliza un pasador de sutura para hacer
incisión y se diseca el espacio preperitoneal para permitir al menos 3 cm de un túnel a través del tejido subcutáneo, a lo largo del saco herniario, hasta el
superposición de la malla, pero preferiblemente 5 cm de superposición. Se borde del defecto herniario y 1 cm lateral al borde fascial. Luego, el pasador de
reduce la grasa preperitoneal y se cierra el defecto con una sutura barbada 0. Se sutura se coloca a través de la misma incisión punzante y se hace un túnel hacia
inserta la malla de polipropileno sin revestimiento en el espacio preperitoneal y el lado opuesto del defecto para sujetar la sutura. Primero se colocan las suturas
se cierra el colgajo con una sutura barbada 2-0. más craneales y más caudales, y se desinfla el abdomen mientras se atan.
Incluimos el saco herniario en el cierre para reducir el riesgo de seromas. Se
vuelve a insuflar el abdomen y luego se colocan el resto de las suturas de cierre
Tratamiento de las hernias ventrales incisionales
fascial (Figura 5). Se atan todas las suturas de cierre fascial con el abdomen
Una hernia ventral incisional es una hernia ventral asociada con cualquier completamente desinflado. Luego se colocan y atan las cuatro suturas
incisión previa. Las hernias incisionales se asocian con un riesgo sustancialmente transfasciales en la malla. La malla se asegura circunferencialmente utilizando
mayor de complicaciones que las hernias ventrales primarias (con malla, 24% una corona doble de tachuelas permanentes (Figura 2).
frente a 5% de recurrencia a los 2-3 años después de la operación). Preferimos
un abordaje laparoscópico para las hernias incisionales siempre que sea posible La reparación de hernia incisional abierta se reserva para hernias grandes. A
porque se ha demostrado que la laparoscopia tiene menos infecciones del sitio menudo, estas hernias grandes aún pueden cerrarse de manera primaria; sin
quirúrgico y una duración más corta de la estadía hospitalaria sin diferencia en embargo, analizaremos las opciones de cierre cuando el cierre primario no es
las recurrencias de la hernia en comparación con la reparación abierta. La posible. Se realiza una incisión de laparotomía a lo largo de la línea media. Se
reparación abierta se reserva para las hernias incisionales grandes en las que el realiza una adhesiólisis para despejar la pared abdominal. Se extirpa el saco
cierre del defecto no es factible por laparoscopia. Las hernias incisionales herniario. Nuestra ubicación preferida de la malla es en la posición subcapa o
grandes suelen tener más de 10 cm de ancho. Las hernias con pérdida de retromuscular porque se asocia con la menor cantidad de ocurrencias en el sitio
dominio, donde la mayoría del contenido visceral se encuentra fuera del quirúrgico y recurrencias de hernia. Si la fascia se puede cerrar de manera
abdomen, también entran en esta categoría (Figura 4). primaria, se ingresa al espacio retromuscular teniendo cuidado de no dañar el
Para la reparación laparoscópica de la hernia incisional, generalmente se ingresa al peritoneo subyacente. Antes de cerrar la cavidad peritoneal, colocamos láminas
abdomen con un puerto óptico de 5 mm en el cuadrante superior izquierdo. Se puede utilizar de barrera antiadherencias en todo el abdomen. La fascia del recto posterior se
un abordaje del lado derecho para pacientes con mayor probabilidad de tener adherencias en cierra con sutura continua de poliglactina 0. El espacio retrorecto se desarrolla
el lado izquierdo (p. ej., resección previa del colon izquierdo, esplenectomía, cirugía gástrica). Se para acomodar la malla con disección lateral, superior e inferior adicionales. En
coloca un segundo puerto de 5 mm a lo largo del flanco izquierdo (Figura 1). La hernia se la mayoría de los casos se utiliza una malla de polipropileno de densidad media;
reduce mediante tracción y disección suaves. A diferencia de la reparación primaria de la Sin embargo, en entornos contaminados, se puede considerar una malla
hernia, el saco herniario no se extirpa en el caso de las hernias incisionales porque suele estar biológica como la matriz dérmica acelular porcina. Fijamos la malla con un
demasiado cicatrizado para extirparlo y se puede utilizar para ayudar a cerrar el defecto. En el número limitado de suturas de polidioxanona 0. Después de colocar la malla, se
caso de las hernias de más de 3 cm, cerramos la hernia. cierra la fascia del recto anterior.
634 HERNIAS INCISIONALES, EPIGASTRICAS Y UMBILICALES

Las separaciones de los componentes posteriores son las preferidas para las
hernias laterales o las hernias asociadas con estomas. Además, una separación
de los componentes posteriores evita los grandes colgajos de piel y las
complicaciones de la herida asociadas con la separación de los componentes
anteriores. En una separación de los componentes posteriores, se ingresa al
espacio retrorecto y se diseca hasta la línea semilunar. Se divide el transverso del
abdomen, preservando la fascia transversal si es posible, lo que permite tirar de
la fascia del recto posterior en dirección medial. Luego, los componentes deben
“separarse”: las capas posteriores (peritoneo, fascia transversal y porción dividida
del transverso del abdomen) deben disecarse suavemente para liberarlas y
alejarlas de las capas anteriores. Esto permite una amplia liberación de la capa
posterior y espacio para colocar un gran trozo de malla en la posición subcapa
A como se describió anteriormente. La separación de los componentes posteriores
puede ser más desafiante técnicamente que la separación de los componentes
anteriores y corre el riesgo de dañar la vaina posterior/peritoneo, desestabilizar
la línea semilunar o desnervar el músculo recto. Cuando se realiza
correctamente, puede proporcionar un amplio espacio posterior con menores
tasas de complicaciones de la herida en comparación con la separación
tradicional de componentes anteriores.
Existe un creciente interés en el papel de la reparación robótica de la hernia
incisional ventral. La colocación de los puertos es similar a lo que se describió
anteriormente para las hernias ventrales primarias, con pocas excepciones (Figura 3).
En el caso de hernias incisionales en el abdomen inferior (especialmente hernias
infraumbilicales y suprapúbicas), se prefiere la colocación de los puertos en la parte
superior del abdomen (cuadrante superior derecho e izquierdo y fuera de la línea
media en la región epigástrica). En el caso de defectos herniarios incisionales altos,
como en la posición subxifoidea, los puertos colocados en la parte inferior del abdomen
permiten una sutura más sencilla. Se acopla la plataforma robótica y se realiza la
B adhesiólisis.
Existen dos métodos posibles para la reparación robótica de la hernia
Figura 5(A) Suturas transfasciales que abarcan el defecto herniario utilizadas para cerrar el defecto ventral. El primero es replicar una reparación laparoscópica. Se coloca un puerto
por vía laparoscópica. (B) Defecto herniario cerrado. de 12 mm a través del defecto (si no se puede colocar la malla a través de un
trocar robótico de 8 mm) y se insertan dos o tres suturas barbadas de 2-0, una
malla sintética recubierta del tamaño adecuado y una a tres suturas barbadas de
utilizando suturas continuas de polidioxanona 0. En algunos casos, puede haber un 0. El defecto se cierra con una o más suturas barbadas de 0. Las suturas
exceso significativo de piel que se extirpa para minimizar la formación de seroma. barbadas de 0 también se utilizan para colocar la malla. La malla se sutura
Cuando no es posible cerrar la fascia, existen varias opciones, la más sencilla circunferencialmente con suturas barbadas de 2-0.
de las cuales es una reparación con puente. En este caso, se deja abierta la fascia El segundo método consiste en replicar una reparación abierta. Los puertos se
y se utiliza una malla para cubrir el defecto herniario. Este tipo de reparación colocan típicamente a lo largo de las posiciones laterales derecha e izquierda. Los
tiene una alta tasa de aparición en el sitio quirúrgico y de recurrencia de la complejos rectos derecho e izquierdo se inciden para ingresar al espacio retrorecto.
hernia, y debe evitarse cuando hay otras opciones disponibles. Sin embargo, se Para defectos más grandes, se puede realizar una separación robótica del componente
puede considerar una reparación con puente en el contexto de una reparación posterior. Se coloca un puerto de 12 mm a través del defecto y se insertan una malla
de emergencia, un caso contaminado o en un paciente inestable donde el sintética sin revestimiento de tamaño adecuado y de cuatro a seis suturas barbadas de
objetivo es temporizar al paciente en lugar de crear una reparación duradera. 0. La fascia anterior se cierra con suturas barbadas continuas de 0. La malla se coloca
En pacientes estables con defectos demasiado grandes para cerrarlos en el espacio retrorecto y se puede centrar y fijar con las suturas barbadas de 0. La
primariamente, puede ser necesario un colgajo de avance miofascial o una vaina posterior se cierra con suturas barbadas continuas de 0. Si se realiza una
separación de componentes. Una separación de componentes anterior puede separación robótica del componente posterior, la vaina posterior generalmente se
proporcionar la mayor liberación, hasta 7 a 10 cm por lado. Las separaciones de cierra primero, seguida de la introducción y posicionamiento de la malla y el cierre de la
componentes anteriores pueden tener complicaciones significativas en la herida fascia anterior.
debido al socavamiento y la creación de grandes colgajos de piel. Una separación
de componentes anterior que respeta la perforante preserva el suministro de
- CASOS EMERGENTES Y CONTAMINADOS
sangre a la pared abdominal cerca del ombligo, lo que puede aliviar algunas de
estas complicaciones, pero puede ser técnicamente desafiante para los cirujanos Con cada reparación de hernia, existe un riesgo de complicaciones y recurrencia
que no realizan rutinariamente estos procedimientos. Para una separación de de la hernia. Como resultado, los casos con un alto riesgo de complicación
componentes anterior, los colgajos de piel y la grasa subcutánea se disecan quirúrgica requieren una planificación quirúrgica especial. En algunos casos,
libres de la vaina del recto anterior dejando unos pocos milímetros de grasa puede ser mejor hacer lo menos posible. Ejemplos de esto incluyen casos de
sobre la fascia. La aponeurosis del oblicuo externo se identifica y se incide 2 cm emergencia y casos con contaminación. Las reparaciones de hernia de
lateral a la línea semilunar, separando los músculos oblicuo interno de los emergencia se asocian con un mayor riesgo de complicación y recurrencia de la
externos. Preferimos errar más lateral a la línea semilunar en comparación con hernia que las reparaciones electivas. Esto puede deberse a la falta de selección
lo que otros informan. Se debe tener cuidado para evitar incidir accidentalmente de pacientes porque los pacientes con comorbilidades tienen prohibido
la línea semilunar o dañar el oblicuo interno. Después de completar la miotomía someterse a una cirugía electiva y pueden presentarse de manera urgente y
del oblicuo externo, los músculos oblicuo externo e interno deben separarse requerir cirugía. También puede deberse a la presencia de contaminación.
suavemente mediante una combinación de disección roma y con electrocauterio Ejemplos de contaminación en la reparación de hernia ventral incluyen una
realizada hasta los músculos espinales. Esta disección es necesaria para "separar hernia estrangulada con intestino necrótico, una reparación de hernia en el
los componentes" y permitir la retracción medial. Luego se aproxima la fascia del contexto de una ostomía o una hernia encontrada durante una operación por
recto anterior. Si se crean colgajos grandes, consideramos la colocación de otra indicación como diverticulitis.
drenajes en el espacio lateral para minimizar la formación de acumulaciones de En estos entornos de alto riesgo, el cirujano puede considerar una reparación por
líquido. etapas. Esto significa dejar una hernia ventral planificada (cerrando la piel y
 HERNIA 635

dejando la fascia abierta o colocando una incrustación con una malla absorbible)
- CUIDADOS POSTOPERATORIO
con planes de realizar una reparación definitiva en un momento posterior. Esto
permite realizar una mejor reparación en un entorno electivo, pero somete al El cuidado posoperatorio puede variar significativamente según el tamaño de la hernia
paciente a una cirugía adicional. reparada y el abordaje utilizado. La mayoría de nuestros pacientes con hernias pequeñas y
Si el cirujano decide reparar la hernia en la operación inicial, debe decidir si realiza medianas reparadas se van a casa el mismo día de la cirugía. Normalmente no imponemos
una reparación con sutura o con malla. La reparación con sutura elimina la posibilidad restricciones estrictas a estos pacientes con respecto a la actividad, pero les advertimos que no
de complicaciones relacionadas con la malla; sin embargo, en este contexto, el riesgo hagan nada que sea doloroso. Los pacientes son tratados con bloqueos perioperatorios
de recurrencia de la hernia puede ser extremadamente alto. La tasa de recurrencia es (bloqueos del plano transverso del abdomen y de la vaina del recto) junto con un régimen
probablemente extremadamente alta incluso con la reparación con malla. multimodal para el dolor (acetaminofén, ibuprofeno, gabapentina, ± tramadol) y un régimen
intestinal (docusato, polietilenglicol). Para hernias más grandes o reparaciones retromusculares
Si se utiliza una malla, se debe considerar el tipo de malla. La malla abiertas, los pacientes suelen permanecer en el hospital para controlar el dolor. Seguimos un
sintética suele evitarse en entornos contaminados debido al mayor riesgo enfoque de recuperación mejorada después de la cirugía en el que la dieta se inicia
de infección y al temor de una futura necesidad de explantación de la inmediatamente después de la cirugía, se fomenta la movilización temprana y se minimizan los
malla. Además, la malla sintética intraperitoneal está contraindicada en narcóticos. Para hernias muy grandes (>10 cm), consideramos la colocación de una epidural
casos contaminados. Sin embargo, se puede considerar una malla sintética para ayudar a controlar el dolor. En los casos en que se colocan drenajes, estos se retiran
de densidad baja o media en una posición subcapa. Otra opción es utilizar después de 2 días consecutivos con salida menor a 20 mL por día.
una malla biológica o bioabsorbible. La malla biológica y bioabsorbible
puede ser más resistente a las infecciones que la malla sintética, pero
generalmente son considerablemente más caras que la malla sintética. SSUGERIDORLECTURAS
Nuestra práctica habitual es colocar una malla biológica en la posición
Helgstrand F, Rosenberg J, Kehlet H, Bisgaard T. Resultados después de emergencias
subcapa cuando un cirujano de hernia experimentado está realizando el Reparación de hernia ventral electiva versus electiva: un estudio prospectivo a nivel nacional.
caso y hay una contaminación limitada. Cuando la situación no es óptima Revista Mundial de Cirugía. 2013;37(10):2273–2279.
(por ejemplo, contaminación sustancial, paciente con vasopresores), Holihan JL, Alawadi ZM, Harris JW, et al. Hernia ventral: selección de pacientes,
seguimos la práctica de que "menos es más" y realizamos una reparación Tratamiento y gestió[Link] actuales de cirugía. 2016;53(7):307–354. Kaufmann R,
con sutura, una reparación de puente o dejamos el abdomen abierto Halm JA, Eker HH, et al. Reparación con malla versus sutura del cordón umbilical

según el entorno individual. Cuando los cirujanos que no tienen Hernia en adultos: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado y multicéntrico.

experiencia en hernias realizan una operación de emergencia o trabajan Lanceta. 2018;391(10123):860–869.

Liang MK, Holihan JL, Itani K, et al. Manejo de la hernia ventral: asesoramiento de expertos.
con casos contaminados, recomendamos la misma práctica de “menos es
sensus guiado por revisión sistemá[Link] Cirugía. 2017;265(1):80–89. Muysoms
más” y aconsejamos la reparación con sutura o la reparación subyacente
FE, Antoniou SA, Bury K, et al. Directrices de la Sociedad Europea de Hernia
(intraperitoneal) con malla biológica. sobre el cierre de incisiones de la pared [Link]. 2015;19(1):1–24.

Gestión de La aponeurosis oblicua y la lámina anterior de la aponeurosis del oblicuo

interno. La capa posterior está formada por la lámina posterior de la

Spiegeliano, lumbar y aponeurosis del oblicuo interno y la aponeurosis del transverso del
abdomen. Inferior a la línea arqueada, las tres aponeurosis musculares

Hernia obturatriz contribuyen solo a la vaina anterior del recto. La otra estructura anatómica
importante es la línea semilunar, que también puede ser confusa debido a
las diferentes definiciones en la literatura, como una línea que marca la
Dr. Robert J. Fitzgibbons Jr., FACS, Dr. Gary Anthone, transición del músculo transverso del abdomen a su aponeurosis, desde el
FACS, y Dr. Myles Tieszen, FACS margen costal hasta el tubérculo púbico versus el sitio de división de la
aponeurosis del oblicuo interno en el borde lateral del músculo recto del
abdomen. Desde un punto de vista quirúrgico, la línea de Spiegel

yo La anatomía, la presentación clínica y el tratamiento de tres hernias poco

comunes son el tema de este capítulo. La mayor parte de la literatura
dedicada a las hernias de Spiegel, lumbares y obturadoras consiste en informes CAJA 1Epónimos para estructuras anatómicas críticas
de casos con revisiones de la literatura asociadas. Debido a la relativa rareza de
estas hernias, no es posible ni práctico obtener datos de nivel 1 de alta calidad Línea Semilunar
de ensayos controlados aleatorizados. Sin embargo, la literatura disponible Línea semilunar
proporciona algunos temas consistentes, que se presentarán aquí. Línea de Spiegel
Línea semilunar de Douglas-

- HERNIA DE SPIGELIA Línea arqueada

Línea semicircular
Anatomía La línea de Douglas
La clave para comprender una hernia de Spiegel es conocer la ubicación de Línea arqueada de Douglas Línea
dos estructuras anatómicas. El análisis de estas estructuras anatómicas arqueada del abdomen
puede resultar confuso debido a los numerosos epónimos con nombres Linea arcuata vaginae musculi recti abdominis
similares (Caja 1). La primera es la línea arqueada, que es una línea Línea semicircular
transversal que marca el punto donde la superficie posterior del músculo
recto abdominal está cubierta únicamente por la fascia transversalis y el Hernia de Spiegel
peritoneo y es el sitio de entrada de los vasos epigástricos inferiores al Hernias de la línea semilunar Hernias a
músculo recto. Por encima de la línea arqueada, el recto abdominal está través del tendón conjunto Hernias
rodeado por una capa anterior de la vaina del recto y una capa posterior. ventrales laterales espontáneas
La capa anterior se deriva de la capa externa