Exámen Médico
1. Datos de la empresa
Nombre: Fecha Ingreso
Clase de Insustria: N° IMSS
2.Datos del trabajador
Nombre: Fecha de llenado del formato
Sexo F M Edad Puesto a desempeñar
Domicilio actual:
Ciudad y Estado: Lugar y Fecha de Nacimiento:
Teléfono: Teléfono de emergencia:
3.Antecedentes Personales No Patológicos
Fuma Si No Bebidas Alcoholicas Si No
Ha utilizado o usa drogas? Marihuana Cocaina Anfetaminas
Actualmente toma algun medicamento y por qué?
Se ha vacunado reciente mente contra: Influenza COVID19 Tétanos
OBS:
4.Antecedentes Personales Patológicos- Favor de llenar, cancelar los recuadros o especificar que el paciente no padece ninguna de las enfermedades mencionadas.
Traumáticos Presión Alta o Baja Mareo/ vértigo
Alérgicos Diabetes Mellitus Amputaciones/muñones
Cirugías- Que tipo Enfermedades Cardiacas/ Marcapasos Daltonismo
?Tiempo?
Prótesis- Que tipo? Enfermedades Respiratorias ( Alteraciones de la marcha/ secuelas de polio
asma/bronquitis/neumonia)
Tumores o Cancer- Enfermedades Inmunológicas Paresias o parálisis de extremidades
Etapa?
Convulsiones ó Desmayos/Lipotimias Parkinson o temblores finos
Epilepsia
Claustrofobia COVID 19 Fecha Discapacidades (validar en planta)
Enf. Inmunológicas Medicamentos controlados Otros Medicamentos
Otras enfermedades/ comentarios:
5.Exploración Fisica
Estatura: m. Peso kg
IMC:
T/A: mm/Hg FC x min Temp:
SpO2: Vista sin lentes: Vista con lentes:
Cabeza y cuello
Tórax
Abdomen
Circunferencia abdominal:
Columna
Extremidades
Neurológico
GLUCOSA EN AYUNAS:____________________
Diganóstico:
Nombre del Médico:
Tratamiento:
Cedula Profesional y Firma:
Para todos los efectos a que haya lugar, manifiesto que el examen médico que antecede me fué practicado por el Médico que suscribe y que los informes que ha dado el médico y que
aparecen arriba son exactos y para constancia firmo el presente.
Firma del trabajador evaluado:
*Favor de llenar, cancelar todos los recuadros o especificar que el paciente no padece ninguna de las enfermedades mencionadas.*
