VOLUMEN XXII

NÚMERO 2

MARZO 2018

CURSO VI

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.
Alergia a proteínas de leche de vaca
Introducción

La alergia alimentaria es una reacción de

Temas de FC hipersensibilidad a alimentos, mediada por
mecanismo inmunológico; su prevalencia está
S. Lapeña López de Armentia, E.
Hierro Delgado aumentando (hasta el 10% en algunos países).
Unidad de Alergia y Respiratorio Infantil. Servicio de
Pediatría. Complejo Asistencial Universitario de León La alergia alimentaria se ha convertido en una inesperada
“segunda oleada” en la epidemia de la alergia, sobre todo en
Resumen
los últimos 15-20 años, aumentando drásticamente su
La alergia a proteínas de leche de vaca es la
frecuencia en lactantes y niños preescolares, hasta llegar, en
alergia alimentaria más frecuente en los
lactantes y afecta a un 1% de la población. El algunos países, a tener una prevalencia en torno al 10%, con
pronóstico es bueno, con una resolución en
torno al 80%, que llega al 100% cuando no está un incremento también en las reacciones graves, como la
involucrado un mecanismo mediado por IgE.
Las manifestaciones clínicas más habituales
reacción anafiláctica(1).
son las inmediatas, mediadas por IgE, con
síntomas cutáneos (angioedema, urticaria, Con el fin de unificar conceptos en el ámbito de la alergia, la
dermatitis) o digestivos (vómitos, diarrea), con
síntomas respiratorios o sistémicos menos
Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI)
frecuentes. La alergia no mediada por IgE suele propuso en 2001, un conjunto de definiciones basadas en los
originar síntomas digestivos (enterocolitis,
proctocolitis, enteropatía) e incluso respiratorios mecanismos que inician y median en la respuesta alérgica(2):
(síndrome de Heiner).
El diagnóstico de alergia a proteínas de leche
• Hipersensibilidad: cualquier tipo de síntoma y/o signo
de vaca se basa en una historia clínica
compatible, con mejoría de los síntomas tras la reproducible e iniciado tras la exposición a un estímulo
supresión de leche y derivados de la
alimentación, con realización de pruebas definido, como un alimento, y a una dosis tolerada por sujetos
cutáneas tipo prick-test o determinación de IgE
normales.
específica; en algunos casos, se completa con
prueba de provocación.
El tratamiento consiste en la evitación de las • Alergia: reacción de hipersensibilidad con mecanismo
proteínas de leche de vaca, con empleo de
inmunológico demostrado o muy probable y que, a su vez,
lactancia materna, con dieta de exclusión en la
madre, fórmulas extensamente hidrolizadas o puede ser: mediada o no mediada por IgE.
de soja. En el caso de no alcanzar la tolerancia,
la inmunoterapia oral es, en el momento actual,
una opción de tratamiento.
En el caso de un alimento, cualquier tipo de reacción adversa
no tóxica es una hipersensibilidad alimentaria y, si se
demuestra mecanismo inmunológico, se cataloga como
alergia alimentaria, que puede ser mediada o no por IgE. Para
Abstract
el resto de las reacciones, donde no se demuestra un
Cow’s milk allergy is the most common food
allergy in infants and affects 1% of the
mecanismo inmune (intolerancia, respuesta farmacológica,
population. The prognosis is good, with a tóxica, etc.), se propone el término de hipersensibilidad
resolution of around 80%, which reaches 100%
when a mechanism IgE non-mediated is alimentaria no alérgica(2), como se resume en el Algoritmo
involved.
The most common clinical manifestations are 1(3).
IgE mediated, with immediate reaction, with
skin symptoms (angioedema, urticaria, Se desconocen datos certeros de prevalencia y de incidencia
dermatitis) or digestives (vomiting, diarrhea),
with less frequent respiratory or systemic en alergia alimentaria. Hay pocos estudios que realicen la
symptoms. Allergy IgE not-mediated usually
causes digestive symptoms (enterocolitis,
prueba diagnóstica ideal, que es la provocación oral
proctocolitis, enteropathy) and even respiratory controlada con placebo; la mayoría se basan en la presencia
(Heiner’s syndrome).
The diagnosis of cow’s milk allergy is based on de síntomas relacionados con la ingesta de un determinado
compatible clinical history, with improvement of
the symptoms after the suppression of milk and
alimento, asociada o no, a la presencia de sensibilización
derivatives, with prick skin test or specific IgE cutánea (realizada por prick test) o sanguínea (IgE específica
determination; in some cases it is completed
with a provocation test. en suero), que tienden a sobreestimar la frecuencia de la
The treatment consists of the avoidance of
cow’s milk proteins, with the use of alergia alimentaria(4). Los alimentos que con más frecuencia
breastfeeding, with exclusion diet in the mother,
están implicados a nivel mundial son: leche de vaca, huevo,
extensively hydrolyzed or soy formula. In the
case of not reaching tolerance, oral cacahuetes y nueces, en la edad pediátrica, y marisco, frutas
immunotherapy is already one more option of
treatment. y verduras en edad adulta(5); en España, los alimentos
causantes de alergia son: en menores de 5 años, leche y
huevo; y en mayores de cinco años, frutas y nueces(6).
Palabras clave: Hipersensibilidad alimentaria;
Hipersensibilidad a leche de vaca; Revisión; La EAACI publicó en 2014 un metaanálisis, revisando
Desensibilización
artículos originales sobre alergia alimentaria, publicados en
Key words: Food hypersensitivity; Milk hypersensitivity;
Review; Desensitization Europa entre enero-2000 y septiembre-2012, con muchas
diferencias metodológicas entre ellos, lo que hace difícil

Pediatr Integral 2018; XXII (2): 76 – 86

establecer conclusiones claras. A modo de resumen, la
prevalencia de síntomas relacionados con alimentos en
menores de 18 años era de 6,9% (IC95%: 6,6-7,1), mayor
que en adultos, 5,0% (IC95%: 4,8-5,3), y mayor en los países
del norte de Europa, 14,5% (IC95%: 13,9-15,1). Esta
prevalencia disminuye cuando se relaciona la presencia de
síntomas con IgE específica positiva a algún alimento: 3,6%
(IC95%: 2,8-4,4) y, sobre todo, con pruebas cutáneas
positivas: 1,5% (IC95%: 1,3-1,7). Los estudios que realizaron
provocación oral obtuvieron una prevalencia de alergia a
algún alimento de 1,0% (IC95%: 0,8-1,2), ligeramente más
alta en niños que en adultos, y mayor en la Europa occidental:
3,1 (IC95%: 2,6-3,7)(4). Lo que parece más evidente es que la
incidencia se mantiene estable, pero cada vez hay más
publicaciones que apuntan a que es la prevalencia la que
está aumentando, por un mejor diagnóstico o por unas
menores tasas de curación(4).

La tolerancia es la respuesta inmunitaria normal a la ingesta

de alimentos; sin embargo, no se conoce por qué, en algunas
personas, se produce un cambio en esta respuesta,
apareciendo la reacción de hipersensibilidad. Se conocen una
serie de factores que pueden estar implicados en la aparición
de alergia alimentaria, con interacción entre factores
genéticos y ambientales: sexo varón, raza (asiática o negra),
predisposición hereditaria (asociación familiar, HLA, genes
específicos), dermatitis atópica, déficit de vitamina D, bajo
consumo de ácidos grasos omega-3 poliinsaturados,
consumo reducido de antioxidantes, obesidad, aumento de
higiene(5). Algunos de estos factores pueden ser útiles en la
prevención o en el tratamiento.

Hay una serie de factores relacionados con el individuo y con

el antígeno que pueden facilitar la tolerancia o la
sensibilización(6):

• Dosis de antígeno. Bajas dosis inducen la producción de

células T reguladoras que promueven la tolerancia vía
mecanismo de supresión; este mecanismo también interviene
ante alta dosis de antígeno.

• Forma de antígeno. El alimento sólido sensibiliza más que el

soluble; la comida procesada o sometida a unas
determinadas condiciones de temperatura también puede
incrementar una respuesta de tipo Th2.

• Edad de exposición. Introducción precoz en cantidades

adecuadas de un alimento suelen inducir tolerancia.

• Vía de entrada. La exposición extraintestinal (vía cutánea, p.

ej.) tiende a aumentar la sensibilización.

• Edad. La sensibilización a alimentos es más frecuente en la

edad pediátrica, quizá por una maduración retrasada de los
mecanismos protectores intestinales.

• Factores genéticos. Hay susceptibilidad genética que facilita

el desarrollo de alergia alimentaria.

• Microbiota. El ambiente microbiano en el intestino puede

facilitar la respuesta de tolerancia; hay mayor riesgo de
alergia alimentaria en el recién nacido si el parto es por
cesárea.

• Factores que influyen en el tracto intestinal: lactancia

materna (facilita la tolerancia), tratamiento con antiácidos
(favorece la sensibilización).

Alergia a proteínas de leche de vaca

Hace unos cinco años, se publicó una amplia revisión de la

alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) en esta
revista(7). Desde entonces, han continuado apareciendo en la
literatura médica revisiones, protocolos y guías de manejo de
la APLV, elaboradas por sociedades científicas, como otra
guía inglesa, realizada esta vez por la Sociedad Británica de
Alergia e Inmunología Clínica(8), o a nivel nacional por la
Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergia y Asma
Pediátrica (SEICAAP)(6), y actualizaciones de las ya
publicadas, como la revisión de la guía elaborada por la
Organización Mundial de Alergia para el diagnóstico y acción
racional frente a la alergia a proteínas de leche de vaca
(DRACMA) realizada en 2010(9).

Epidemiología

La prevalencia de alergia a proteínas de leche de

vaca está entre 0,5-2%; aparece en los primeros
meses de vida.

La APLV aparece, sobre todo, en las edades tempranas de la

vida, por ser la primera proteína extraña que se introduce en
la dieta del lactante y es más frecuente en los países
desarrollados(6).

Se desconoce la prevalencia real de esta enfermedad, con

grandes diferencias de unos países a otros, debido a la
diferente metodología empleada. Uno de los estudios con
muestra más amplia es el estudio EuroPrevall, realizado en 9
centros europeos, entre 2005-2010, con un seguimiento de
los niños desde recién nacidos hasta los 2 años(10).
Tras revisar a más de 12.000 lactantes, encontraron una
incidencia de APLV demostrada por provocación oral de 0,5%
(IC95%: 0,4-0,7), pero con amplia variabilidad entre diferentes
centros participantes: la más alta era Inglaterra, 1,3%, y la
más baja Grecia, 0%; en España se encontró una incidencia
del 0,7%. Estos datos son bajos y puede ser que estén
infravalorando la realidad (no se realizó provocación oral en
un 30% de pacientes candidatos)(10).

Alérgenos de la leche de vaca

Las proteínas de leche de vaca son

termorresistentes, presentan reacción cruzada con
leche de otros mamíferos. La sensibilización más
frecuente es a la caseína.

La leche de vaca se produce en la glándula mamaria de las

vacas (Bos domesticus). Contiene 3 g de proteínas por cada
100 ml, con más de 40 proteínas diferentes. Las
características de los alérgenos principales presentes en la
leche de vaca se detallan en la tabla I(11).

La beta-lactoglobulina es más termolábil, pero en algunas

ocasiones, como tras un calentamiento vigoroso (121º
durante 20 minutos), pueden llegar a aumentar su
alergenicidad, al formarse nuevas estructuras
inmunológicamente más activas(12) y, sin embargo,
temperaturas más altas y prolongadas (leche horneada) la
disminuyen, pudiendo llegar a tolerarse(13).

Es importante recordar que existe reactividad cruzada entre

leche de mamíferos, principalmente entre bóvidos (vaca,
cabra, oveja), y son menos frecuentes con suidos (cerda),
équidos (yegua, mula) o camélidos (no tienen beta-
lactoglobulina, como la leche humana)(12).

Clínica

La clínica más frecuente en las reacciones

inmediatas es la cutánea y la más grave es la
anafilaxia; la más frecuente en las reacciones
tardías es la clínica digestiva.

La APLV suele ser la primera alergia que se diagnostica en el

lactante, al coincidir con la introducción de fórmula adaptada
en su alimentación, tras un periodo de lactancia materna. En
el 60% de las ocasiones, aparecen los síntomas tras la
primera toma y, rara vez, se inician después de la semana de
introducir la fórmula adaptada(6).

En otras ocasiones, los síntomas aparecen tras contacto con

alguien que ha manipulado leche de vaca: contacto con la
piel, caricias e incluso besos de alguien que haya estado en
contacto con leche. También hay casos descritos de inicio de
síntomas durante la lactancia materna exclusiva, en caso de
ingesta elevada de leche de vaca en la dieta de la madre,
debido a la presencia de proteínas de leche de vaca en la
leche materna(6).

El espectro de reacciones adversas a la leche es muy amplio,

un resumen de los diferentes cuadros clínicos se expone a
continuación(2,3,6,8):

I. Reacciones alérgicas inmediatas. Aparecen desde unos

minutos a dos horas después de la ingesta de leche. Suele
presentar sensibilización mediada por IgE (con pruebas
cutáneas y/o IgE específica positivas), con clínica cutánea
(70-75%), digestiva (13-34%), respiratoria (1-8%), afectación
de más de un órgano (26%) y anafilaxia (1-4%)(6). Los
síntomas pueden ser:

a. Anafilaxia. Es la manifestación más grave de APLV. Asocia

inicio rápido de síntomas cutáneos (urticaria local o
generalizada, angioedema), digestivos (síndrome de alergia
oral, dolor abdominal, vómitos o diarrea), respiratorios (en el
80% de los casos: disnea, broncoespasmo, estridor,
hipoxemia), cardiovasculares (en el 20% de las reacciones:
hipotensión, síncope, shock) y neurológicos (temblores,
confusión, convulsiones y síncope); en un lactante puede
pasar más desapercibida y presentar palidez e hipotonía. Hay
casos descritos de “anafilaxia a leche de vaca inducida por
ejercicio”, en paciente con antecedente de APLV (después de
desensibilización oral e, incluso, después de haber adquirido
tolerancia) que, tras ingesta de leche, realiza ejercicio físico,
presentando en ese momento una reacción anafiláctica.

b. Reacciones gastrointestinales. Puede tener síntomas

desde boca hasta intestino distal. Se puede presentar como
rechazo del biberón, junto con llanto e irritabilidad, sin otras
manifestaciones de enfermedad. O tras la ingesta de leche,
puede comenzar con síndrome de alergia oral (edema en
labios, prurito oral, edema en lengua, molestias a la
deglución). A nivel del estómago y del intestino delgado, se
traduce en: náuseas, vómitos más o menos profusos y dolor
abdominal de tipo cólico. En intestino grueso: dolor
abdominal, diarrea y, ocasionalmente, heces con sangre. El
50% de los niños con síndrome de intestino corto presentan
APLV.

c. Síntomas respiratorios. No suelen presentarse aislados,

sino acompañando a otras manifestaciones sistémicas.

– Asma y rinitis secundaria a ingesta de leche de vaca. Es

rara como presentación aislada y suele asociarse a
manifestaciones graves; la rinitis es frecuente durante la
prueba de provocación (70% de los casos): prurito nasal,
congestión, rinorrea y estornudos.

– Asma y rinitis secundaria a inhalación de proteínas de

leche de vaca. La inhalación de vapor de leche hirviendo
puede originar síntomas respiratorios graves. Hay casos
descritos, incluso, por la lactosa presente en algunos
inhaladores de polvo seco.

d. Síntomas cutáneos. Son las manifestaciones más

frecuentes. Incluye eritema con o sin urticaria aguda o
angioedema; estas manifestaciones leves pueden preceder a
otras de mayor intensidad.

e. Otros. Se ha encontrado un mayor número de APLV en

pacientes con: epilepsia, hipogammaglobulinemia e
inmunodeficiencias primarias (p. ej., síndrome hiper IgE).

II. Reacciones tardías. Presentes en algunos niños y en

muchos adultos, sin anticuerpos IgE-específicos frente a
leche (pruebas cutáneas y sanguíneas negativas); aparecen
los síntomas desde 2 horas a días después de la ingestión de
leche, siendo los más frecuentes los cutáneos y digestivos:

a. Síntomas cutáneos: dermatitis atópica, tanto por ingesta

como por contacto con leche. Un tercio de los pacientes con
dermatitis atópica moderada-grave tienen alergia alimentaria
y la leche es el segundo alimento implicado con más
frecuencia, sobre todo en menores de 2 años. La mejoría tras
la supresión de alimentos lácteos durante unas 2-4 semanas
y el posterior empeoramiento al reintroducirlos pueden ayudar
al diagnóstico de alergia.

b. Síntomas digestivos. La APLV puede presentar una gran

variedad de síntomas: náuseas, vómitos, dolor abdominal,
diarrea, estreñimiento, pérdida de peso o fallo de medro. Los
cuadros clínicos digestivos más frecuentes, que se suelen
resolver a los 2-3 años de vida, son: espasmo cricofaríngeo,
reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica, estenosis
pilórica, enteropatía sensible a proteínas vacunas,
gastroenteritis y proctocolitis, estreñimiento y colon irritable. El
diagnóstico se suele basar en la mejoría con la dieta de
supresión de proteínas vacunas: lactancia materna exclusiva
con dieta exenta en leche y derivados o fórmula láctea
altamente hidrolizada.

– Enteropatía sensible a proteínas de leche de vaca.

Aparece antes de los 2 años; presenta vómitos proyectivos,
hipotonía, palidez, diarrea entre 1 y 3 horas después de la
ingesta de fórmula artificial, que evolucionan a pérdida de
peso, hipoalbuminemia, anemia, aumento de a-1-antitripsina
en heces, deshidratación e, incluso, shock. No se ve durante
la lactancia materna exclusiva, hasta que no se introduce
fórmula láctea. Puede producirse con otros alimentos, como
soja, cereales (arroz), huevo, pollo, pescado, y remite en los
2-3 primeros años de vida. El tratamiento es con una fórmula
altamente hidrolizada o, incluso, fórmula elemental a base de
aminoácidos.

– Proctocolitis sensible a proteínas de leche de vaca.

Suele aparecer antes de los 3 meses de vida; las heces
pueden ser de consistencia normal o algo blandas, con
sangre y moco, en lactante contento, con buen desarrollo
ponderal.

– Enterocolitis alérgica por proteínas de leche de vaca. Se

desarrolla antes de los 9 meses. La clínica más habitual
consiste en vómitos de inicio tardío, con afectación del estado
general, palidez, letargia y deshidratación, que se puede
acompañar de diarrea y estancamiento ponderal. Se presenta
en lactantes alimentados con fórmula artificial desde el
principio.

c. Síndrome de Heiner: hemorragia alveolar difusa inducida

por proteínas de leche de vaca. Es una enfermedad poco
frecuente, con infiltrados pulmonares recurrentes asociados
con tos crónica, fiebre recurrente, taquipnea, sibilancias y
pérdida de peso. En la radiografía de tórax, hay infiltrado
parcheado, con atelectasias, condensación y adenopatías
hiliares, y, en la analítica, se encuentran precipitinas a
proteínas de leche de vaca.

d. Otros. Se ha encontrado asociación entre APLV y dolor

abdominal recurrente, estreñimiento persistente o trastorno
por déficit de atención con hiperactividad. Estas asociaciones
requieren una interpretación prudente y más apoyo
bibliográfico.

Un resumen de los síntomas y signos relacionados con la

APLV en relación con la edad, se expone en la Tabla II(14).

Diagnóstico

El diagnóstico de alergia a proteínas de leche de

vaca se realiza sobre la base de una historia clínica
compatible, mejoría tras la supresión de la leche y
presencia de sensibilización (cutánea y/o analítica).
Se confirma con la prueba de provocación oral.

Incluye la realización de una historia clínica completa, estudio

del mecanismo inmunológico, mediante la demostración de
IgE específica y la comprobación de la relación entre mejoría
de los síntomas tras la supresión de los lácteos y la
reaparición de síntomas al introducirlos de nuevo(6).

Historia clínica

Tiene que ser detallada, incluyendo: antecedentes familiares

y/o personales de atopia, tipo de alimentación (materna,
artificial, presencia de biberones esporádicos), tipo y edad de
inicio de los síntomas, frecuencia, tiempo desde la ingesta
hasta aparición de síntomas, cantidad de leche necesaria
para producirlos, reproductibilidad de esta reacción, intervalo
desde última reacción, influencia de factores externos
(ejercicio, estrés, cambios hormonales), repercusión en
crecimiento, tratamientos realizados y efecto de la dieta de
supresión. Debe completarse con una exploración física
detallada, con valoración del estado nutricional. Ante un
lactante o niño que presente alguno de los síntomas
reseñados en la tabla II y que no pueda ser explicado por otra
causa, hay que considerar la APLV como un posible
diagnóstico(14).

Prueba de supresión

Ante síntomas compatibles con reacción alérgica a proteínas

vacunas, hay que suprimir leche y derivados de la
alimentación para constatar la desaparición de los síntomas.
Si no hay mejoría en 2-4 semanas, habría que reintroducirla
de nuevo; pero si hay mejoría al suprimir los lácteos, hay que
remitir al paciente a la unidad de alergia pediátrica de
referencia para completar el estudio alergológico(12).

Se debe evitar la ingesta accidental, así como la inhalación o

el contacto cutáneo con leche, evitar las proteínas que tengan
reacción cruzada (leche de cabra o de oveja hasta en el 85%
de los APLV, carne de ternera en el 20% de los mismos) y
valorar el estado nutritivo. Si está con lactancia materna, la
madre tiene que evitar lácteos de vaca y de otros mamíferos
(oveja, cabra) y si está con fórmula artificial, se cambiará, en
los menores de 2 años, por leche extensamente hidrolizada o
por sustitutos vegetales de la leche (como la soja)(12).

Presencia de sensibilización mediada por IgE

Ante la sospecha de APLV por presentar síntomas

compatibles y mejoría tras la supresión de lácteos, hay que
estudiar la presencia de sensibilización mediada por IgE
frente a proteínas de leche de vaca(12). Los tipos de pruebas
a realizar son:

• Pruebas cutáneas. Se realizan mediante prick test; es una

técnica rápida, barata, pero no exenta de riesgos (es prueba
in vivo). Consiste en colocar una gota del alérgeno comercial
que queremos estudiar en la cara anterior del antebrazo,
pinchar con una lanceta encima de cada gota para que la
solución penetre en la capa superficial de la piel y a los 15
minutos medir el tamaño de la pápula. Se recomienda
emplear extractos estandarizados de leche de vaca completa,
a-lactoalbúmina, β-lactoglobulina, caseína, histamina (control
positivo) y suero salino (control negativo); se recomienda
también realizar la prueba a carne de vaca para excluir su
sensibilización (presente en 20% de pacientes con APLV) y
estudiar otros alimentos no introducidos (huevo y pescado).
En la Unión Europea, estos extractos alergénicos tienen la
consideración de productos médicos, están sometidos a los
máximos controles de calidad y existe el riesgo de que
desaparezcan del mercado, teniendo que emplear después
solo las pruebas in vitro(15). Es necesa
Recaptcha
• Se considera positivo un tamaño de pápula superior a 3Privacidad