gob.
mx
Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas
Dirección de Prestaciones Sociales y de Salud
Escrito bajo protesta
Lugar y Fecha
Lugar Día Mes Año
Instrucciones para el llenado del formato
1. Este formato deberá ser llenado a computadora o con letra de molde legible por ambos lados y remitido en
original.
2. Marque con una X la documentación que anexa.
3. Seleccione según la fecha de fallecimiento del militar, la Ley del ISSFAM que le corresponde.
4. De acuerdo con la selección, marque con una “X” el parentesco con el extinto militar.
5. Lea detenidamente y registre la totalidad de la información sin tachaduras, enmendaduras o abreviaturas.
6. Deberá ser firmado por el Personal Pensionista. En caso de que la o el pensionista NO pueda ejercer sus
derechos cívicos, anotar el nombre de la o el Representante Legal.
Documentación requerida
Fotocopia Identificación oficial vigente por ambos lados (Credencial para votar ó pasaporte vigente) En
caso de contar con representante legal, remitir ambas identificaciones.
Fotocopia legible por ambos lados de la tarjeta de filiación, vigente.
Fotocopia del comprobante de domicilio, no mayor a tres meses.
Fotocopia de la Clave Única de Registro de Población (CURP) Con la nota: “CURP Certificada: Verificada
con el Registro Civil”.
Fallecimiento del militar antes del 8 de agosto de 2003 (Art. 51, Ley del ISSFAM de 1976.)
Cónyuge
Concubina o Concubinario Manifiesto bajo protesta de decir verdad que
Hija no he establecido relación de concubinato.
Hijo (a) incapacitado (a)
Otro (especifique) _______________________
Fallecimiento del militar a partir del 8 de agosto de 2003 (Art. 52, Ley del ISSFAM de 2003 y Arts. 11 y 13
del Reglamento de la misma Ley.)
Cónyuge
Manifiesto bajo protesta de decir verdad que no
Concubina o Concubinario
he establecido relación de concubinato y no
Hijo (a) incapacitado (a) tener descendencia.
Otro (especifique)_____________________
Manifiesto bajo protesta de decir verdad que no
he establecido relación de concubinato, que no
Hijo (a) mayor de edad (hasta los 25 años) tengo un trabajo remunerado, así como no tener
descendencia alguna.
1
Contacto:
Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo
Alcaldía Miguel Hidalgo, C.P. 11200 Cd. Mx.
Lunes a Viernes 08:00 a 15:00 hrs.
Tel. 55 21 22 06 01 y 800 1477 326
Correo elect: informes@[Link]
Chat: [Link]
[Link]
Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas
Dirección de Prestaciones Sociales y de Salud
Declaro que los datos proporcionados en el cuadro adjunto están actualizados.
Datos del Personal Pensionista: Datos del Extinto Militar.
No. de Expediente: Nombre (s):
No. de Filiación: Apellidos:
CURP: Grado:
Matrícula:
Domicilio actual
Calle y No.:
Colonia:
Municipio o Alcaldía:
Entidad Federativa:
Código Postal:
Teléfono celular: Teléfono particular:
Correo electrónico:
*Nota: Los datos de número telefónico y correo electrónico son obligatorios.
Solicito y autorizo se homologuen los datos asentados en este escrito en los registros del Instituto de
Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas y que cualquier tipo de notificación me sea enviada al
domicilio y/o correo electrónico citado anteriormente.
Soy conocedor de las penas que incurren a los que se conducen con falsedad ante la autoridad distinta
de la judicial, previstas en el Art. 247, Fracción I, del Código Penal Federal.
(Nombre completo del o la Pensionista)
Atentamente.
__________________________________________________________________________
Firma del o la Pensionista o nombre y firma del Representante Legal.
Nota
Los datos personales recabados en el presente formato serán protegidos, incorporados y tratados en los Sistemas de
datos personales del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas, en donde podrá ejercer los
derechos de acceso y corrección de datos personales ante el mismo. Lo anterior en cumplimiento a los Lineamientos
Generales de Protección de Datos Personales para el Sector Público, publicados en el Diario Oficial de la Federación el
26 de enero del 2018.
Este documento es oficial y gratuito, se prohíbe su venta.
Queda prohibida la transcripción parcial o total de este documento.
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Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo
Alcaldía Miguel Hidalgo, C.P. 11200 Cd. Mx.
Lunes a Viernes 08:00 a 15:00 hrs.
Tel. 55 21 22 06 01 y 800 1477 326
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