FORMULARIO CONOCE TU CLIENTE
Persona Jurídica
Requerimiento según Acuerdo No.3 del 22 de nov. de 2022 BC/FT/FPADM./ Aplica para pólizas con prima anual igual o mayor a B/. 10,000.00
Persona que completa el Formulario:
☐ Contratante ☐X Asegurado ☐ Corredor ☐ Pagador ☐ Cía. de Seguros ☐ Beneficiario
DATOS GENERALES DE LA SOCIEDAD
ASOCIACION DE PADRES DE FAMILIA DEL INSTITUTO
Razón Social:ASOCIACION DE PADRES DE FAMILIA DEL INSTITUTO DAVIDRazón Comercial: DAVID
Registro Único de Contribuyente (RUC): 25053103
Dirección física: CHRIQUI, DAVOD CHIRIQUI POR LA FERIA DE DAVID
(País, Provincia, Distrito, Corregimiento, Urbanización, Calle, Nombre de Edificio, # de apartamento o casa)
País de constitución: PANAMA Fecha de constitución: 25/05/2023
País donde opera: PANAMA
Actividad a la que se dedica: ASOCIACION SIN FINES DE LUCRO
Teléfono: 69805876 Correo electrónico: [email protected]
Sitio Web: N/A
Lugar o lugares (país) donde tributa por sus ingresos: N/A
Número de Identificación Tributario (NIT): N/A
DATOS DE LOS DIRECTORES Y DIGNATARIOS DE LA JUNTA DIRECTIVA
Nombre completo No. Identificación F. de Nacimiento Dirección Cargo Nacionalidad
YISSELA LEZCANO 4-278-152 04/09/1974 DAVID PRESIDENTA PANAMA
4-235-636 DAVID VICE-PRESIDENTE PANAMA
JOSE LUIS SANTAMARIA 22/07/1971
EDEYKA DIAZ 4-727-1178 5/12/1982 DAVID SECRETARIA PANAMA
LEYDI GUERRA 4-706-757 11/01/1978 DAVID FISCAL PANAMA
DATOS DE LOS ACCIONISTAS / BENEFICIARIOS FINALES
Indique los nombres de los principales socios de la empresa y su % de participación accionaria. Solamente aquellos que
posean 10% o más de participación en el capital social de la empresa.
Nombre completo No. Identificación F. de Nacimiento % Part. Nacionalidad
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO LEGAL O ADMINISTRADOR
Nombre completo No. Identificación F. de Nacimiento Dirección
YISSELA DEL CARMEN LEZCANO 4-278-152 04/09/1974 DAVID
DATOS DEL AGENTE RESIDENTE
Nombre completo Dirección
N/A N/A
Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá. Página 1 de 2
FORMULARIO CONOZCA A SU CLIENTE – PERSONA JURÍDICA
PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP)
¿Alguno de los miembros de esta sociedad (directores, dignatarios, representante legal, apoderado, socios, accionistas o
beneficiarios finales) se encuentra dentro de la siguiente clasificación?:
X
1. ¿Es usted una Persona Expuesta Políticamente1? ☐ Sí ☐ No. En caso afirmativo favor indicar:
Cargo actual o anterior:
2. ¿Es usted un Familiar PEP2? ☐ Sí ☐ No. En caso afirmativo favor indicar:
Nombre del PEP: Cargo del PEP:
Relación con el PEP:
3. ¿Es usted un Estrecho Colaborador de un PEP3? ☐ Sí ☐ No. En caso afirmativo favor indicar:
Nombre del PEP: Cargo del PEP:
Relación con el PEP:
PERFIL FINANCIERO
Favor indicar el rango en balboas al que corresponde su “ingreso” anual aproximado.
X
☐ Menos de 50 Mil ☐ 50 mil a 250 mil ☐ 250 mil a 500 mil ☐ 500 mil a 3 mill
☐ 3 mill a 5 mill ☐ 5 mill a 10 mill ☐ Más de 10 mill
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Favor detallar si genera ingresos por otra actividad: ___________________________________ -----------------
$__________________
“Yo, como firmante, otorgo mi consentimiento para que cuando sea necesario y requerido, las partes de la relación contractual, puedan acceder,
usar, compartir, tratar y/o custodiar mis datos personales y sensibles, incluyendo imágenes de mis documentos de identidad personal, para los
propósitos relacionados a temas de las actividades comerciales y servicios financieros, por lo cual, acepto y reconozco que todos mis datos
personales están amparados por los derechos ARCO (Acceso, Rectificación, Cancelación, Oposición y/o Portabilidad) en cumplimiento con la Ley
de Seguros vigente junto a la Ley de Protección de Datos Personales y con su Reglamento vigente en la República de Panamá.”
Firma del Contratante, Asegurado, Intermediario, Tercero o Beneficiario que completa el formulario bajo su mejor entender.
YISSELA DEL CARMEN LEZCANO 18/01/2024
Nombre Firma Fecha
Favor adjuntar los siguientes documentos:
1. Copia de cédula o pasaporte del Representante Legal o Apoderado (legible y vigente).
2. Copia del Certificado del Registro Público
3. Aviso de Operación (si aplica)
4. Cualquier otro documento que la Compañía de Seguros solicite.
1
Quien en los últimos dos años desempeñó o ha desempeñado funciones públicas destacadas a nivel nacional o en el extranjero (ej.: jefe de estado o gobierno, políticos, funcionarios
gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales, funcionarios importantes de partidos políticos.
2
Únicamente el cónyuge, los padres, los hermanos y los hijos de una Persona Expuesta Políticamente.
3
Persona conocida por su íntima relación con respecto a la persona expuesta políticamente, esto incluye a quienes están en posición de realizar transacciones financieras, comerciales o
de cualquier naturaleza, ya sean locales e internacionales, en nombre de la persona expuesta políticamente.
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