Simposio de enfermeria: “Cuidados seguros para una cirugía segura”.

"Cicatrización de la herida quirúrgica. Patología de la

cicatriz, tratamiento y medios de prevención"
"Healing of the surgical wound. Scar pathology, treatment and means of prevention"

Fernández Morillo Á

Enfermera Hospital Quirón. Málaga.

INTRODUCCION

La cicatrización es un proceso biológico que conduce a la Fase inflamatoria

reparación de las heridas cutáneas producidas por un traumatismo o
una acción terapéutica como es la cirugía. Tiene lugar desde la agresión que produce la herida hasta los
días cuarto a sexto. En ella intervienen principalmente plaquetas,
Históricamente la curación de las heridas se ha dividido de forma neutrófilos, monocitos/macrófagos, células endoteliales y
arbitraria en tres fases: inflamación, proliferación y remodelación, queratinocitos. En esta fase que es fundamental para la curación de
aunque algunos autores añaden una fase inicial de hemostasia. Esta la herida el primer paso dentro de ella es la hemostasia.
división es más bien didáctica ya que el proceso de cicatrización es
continuo en el tiempo y las fases se superponen. No obstante, cada De forma simple se forma un coágulo que actúa de armazón para
una de estas fases es critica para que se produzca un cierre eficaz de la invasión de células (citocinas y factores de crecimiento entre otros)
la solución de continuidad y cualquier desviación puede conducir a conformando una matriz extracelular.
una curación anormal o retardada.
A su vez esto genera una respuesta leucocitaria: presencia de
neutrófilos polimorfonucleares (PMN) seguida entre 48- 96 horas tras
la lesión de monocitos que se activan en macrófagos. Estos últimos
CORRESPONDENCIA XREF
Ángela Fernández Morillo son fundamentales para la transición a la fase proliferativa.
Hospital Quirón Málaga
29004 Málaga Los PMN del interior de la herida fagocitan detritus y bacterias,
[email protected] desbridan el tejido desvitalizado, sufren apoptosis una vez
conseguida su función y son eliminados por los macrófagos. Todos

CITA ESTE TRABAJO

Fernández Morillo Á. Cicatrización de la herida quirúrgica. Patología de la cicatriz, tratamiento y medios de prevención. Cir Andal. 2023;34(3):386-389. DOI:
10.37351/2023343.12

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estos procesos se producen de una forma coordinada. Por tanto B) Células:

la inflamación es fundamental par evitar la infección y facilitar el
inicio de la proliferación, pero si se alarga, puede conducir a lesión • Plaquetas.
tisular; por ese motivo reducir la inflamación es un relevante objetivo
terapéutico. Sin olvidar que la inflamación perdura mientras perduren • Neutrófilos.
detritus en la herida. La persistencia de elementos extraños puede
producir un alargamiento de esta fase inflamatoria y conducir a una • Macrófagos.
herida crónica.
• Monócitos.
Fase proliferativa
• Fibroblastos.
Se caracteriza por un grupo coordinado de pasos clave:
epitelización, angiogénesis, formación de tejido de granulación y • Queratinocitos.
depósito de colágeno. Estos pasos no son sucesivos, sino que tienen
lugar de forma simultánea. La fase proliferativa se desarrolla más • Células endoteliales.
o menos entre los días cuarto y decimocuarto, con los siguientes
procesos: fibroplasia, granulación, contracción y epitelización. • Colágeno.

La síntesis de colágeno (realizada por los fibroblastos) es • Linfócitos T.

fundamental en esta fase, directamente relacionada con un adecuado
aporte de oxigeno.
FACTORES QUE MODULAN EL PROCESO DE
Fase de remodelación CICATRIZACIÓN

La maduración y remodelación de la cicatriz se prolonga entre Existen una serie de factores generales y locales que pueden
el octavo día y el año tras el traumatismo. Desde el punto de vista modificar el proceso biológico de la cicatrización normal, con especial
clínico se podría considera la fase más importante de todo el proceso relevancia en el paciente quirúrgico. No hay que olvidar que casi hasta
de reparación. un 50% de las complicaciones que presenta un enfermo quirúrgico
depende o está en relación con la herida operatoria y por tanto con
La maduración de la cicatriz requiere la reorganización del colágeno el fenómeno cicatrizal.
depositado en la herida en un entramado muy ordenado.
A) Factores generales:
La resistencia de la herida está determinada por la calidad y la
cantidad de colágeno. En consecuencia, los fibroblastos son nuestros • Estado nutricional: Un déficit proteico conlleva disminución
aliados en la curación de las heridas. Un tipo especial de fibroblastos, de colágeno total. En la cicatrización se requieren todos los
los miofibroblastos, se hallan implicados en la contracción de la aminoácidos esenciales para una correcta síntesis proteica.
herida.
• Déficit de vitaminas y minerales: Fundamentalmente Vit.
La disminución de la actividad angiogénica en la herida implica una C (interviene en el transporte extracelular del colágeno
disminución del enrojecimiento característico de las cicatrices al ser sintetizado). Algunos oligoelementos como el zinc y el cobre
eliminados vasos sanguíneos por apoptosis. Tras la maduración las cuando son deficitarios pueden alterar el proceso cicatrizal
cicatrices suelen ser hipopigmentadas y más brillantes que la piel de sobre todo el primero que interviene en la reepitelización.
los alrededores.
• Diabetes: Los pacientes diabéticos sin control de la
Para hacernos una simple idea de la complejidad del proceso de homeostasis glucídica sintetizan menor cantidad de
cicatrización de una herida y sin profundizar, los elementos que colágeno, por ello el proceso cicatrizal es más lento.
intervienen en ella los podemos resumir en:
• Obesidad: En los obesos hay mayor tensión en el lugar de
A) Mediadores de la inflamación: la herida. También son más frecuentes la necrosis grasa y el
déficit de riego sanguíneo. Todo ello aumenta el riesgo de
• Eicosanoides. infección y por tanto la cicatrización.

• Citocinas. • Isquemia. Anemia: Para que la cicatrización se realice en

situación óptima se necesita presencia de oxigeno y un buen
• Factores de crecimiento. riego sanguíneo. La isquemia en general detiene el proceso
cicatrizal. También las situaciones de anemia son causantes
• Óxido nítrico. de déficit en el proceso cicatrizal por una disminución de
transferencia de la hemoglobina a los tejidos y por tanto de

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oxigeno. Finalmente, la cicatrización inestética es aquella en la cual hay

un proceso de cicatrización normal, pero por su ubicación, dirección
• Determinados fármacos: Corticoides porque disminuyen o técnica de reparación no tiene resultados cosméticos aceptables y
el infiltrado inflamatorio y la replicación de fibroblastos va a requerir una revisión quirúrgica para mejorarla.
con disminución de la producción de colágeno. Los
quimioterápicos interfieren la división celular en un proceso A LOS QUELOIDES Y CICATRICES HIPERTROFICAS por su frecuencia
como la cicatrización donde la respuesta celular tiene (5-15% de las heridas) y por lo que implica para el paciente hay que
que ser máxima, lo que conlleva un retraso en el proceso dedicarles una especial atención. Son el principal exponente del
reparativo. proceso de cicatrización patológico excesivo como he comentado.
Ambos son un trastorno fibroproliferativo de la piel que los convierte
• Enfermedades Cardiopulmonares: disminuyen la capacidad en lesiones fibróticas que se caracterizan por un acumulo de matriz
de transporte de oxigeno. extracelular (colágeno tipo I) y células fibroblastos.

• Alteraciones de la coagulación: Inadecuada hemostasia. Aunque a veces pueden confundirse si hay diferencias. La principal
es que la cicatriz hipertrófica permanece dentro de los límites de la
• Hábito tabáquico: entre otros aspectos al reducir la tensión cicatriz original y el queloide se extiende mas allá de estos márgenes
de oxigeno en los tejidos. comportándose como una verdadera neoplasia cicatrizal.

B) Factores locales: La cicatriz hipertrófica es una lesión fibrosa, eritematosa, levantada

y pruriginosa que se forma dentro de los bordes iniciales de una
• Infección: es el factor local más importante al mantener la herida, habitualmente en un área de tensión. Suelen tener un patrón
respuesta inflamatoria impidiendo la formación de colágeno. de regresión espontánea, aunque sea parcial y tiene poca tendencia a
la recidiva por extirpación quirúrgica.
• Presencia de cuerpos extraños: Mantienen la respuesta
inflamatoria. La cicatriz queloidea es una lesión con aspecto tumoral, color rojo
rosado o púrpura y a veces hiperpigmentada. Los contornos están
• Radioterapia: afecta a fibroblastos, factores de crecimiento bien demarcados, pero son irregulares, sobrepasando los márgenes
y células madre mesenquimales. Produce endarteritis y iniciales de la herida. Puede presentar prurito y dolor. Raramente
trombosis. regresa en forma espontánea y la recidiva es muy frecuente
postextirpación quirúrgica.
• Neoplasias: en heridas crónicas por mayor susceptibilidad a
carcinógenos. En el queloide a diferencia de la cicatriz hipertrófica existe una
predisposición genética, más en grupo sanguíneo A, más frecuente en
• Estasis venoso. raza negra y oriental. Se suelen ubicar en heridas en hombros, dorso,
región preesternal o áreas de tensión cicatrizal.

PATOLOGÍA DE LA CICATRIZ En cuanto al tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides no

podemos decir que haya un tratamiento ideal:
Aunque hay distintas clasificaciones del proceso de cicatrización
una surgida de una reunión de consenso en 1994 (Lazaurus GS. Arch - Cirugía: La resección quirúrgica de cicatrices hipertróficas y
Dermatol 1994; 130: 489-95): con definiciones como cicatrización queloides utilizada en forma aislada tiene una recurrencia que va
ideal, aceptable, patológica, pero con poca aplicabilidad clínica pues entre 45 y 100%. La resección del queloide y posterior infiltración de
deja de lado el aspecto estético de la cicatriz que muchas veces es el corticoide puede disminuir su recurrencia en un 50%. Tampoco hay
principal motivo de consulta. una técnica quirúrgica ideal.

La más adecuada parece la de Rohrich y Robinson en 1999. - Corticoides con infiltración local: Su uso puede ser eficaz incluso
Ellos clasifican el proceso de cicatrización en: normal, patológico e como primera línea de tratamiento en queloides y como segunda en
inestético. cicatrices hipertróficas... sus respuestas positivas van entre 50-100%
con una recurrencia de un 9-50%. El corticoide más utilizado es la
La cicatrización normal es aquella que deja una cicatriz Triamcinolona 40-80 mgrs. Una infiltración semanal de 2 a 5 semanas
estéticamente aceptable y que devuelve la integridad y posterior infiltración mensual de 3 a 6 meses. Efectos colaterales
anatomofuncional. hasta el 60% de los casos como atrofia cutanea, telangiectasias y
úlceras.
La cicatrización patológica por su parte se subdivide en
excesiva e insuficiente: la excesiva es aquella en la que existe una - Compresión: se utiliza desde los años 70. Utilizada de forma aislada
sobreproducción de cicatriz (queloides, cicatrices hipertróficas y logra aplanar y suavizar la cicatriz en el 65-75%. Se cree que el
contracturas). La insuficiente es aquella en la que existe un déficit de mecanismo de acción sería disminuir la irrigación de la cicatriz y de
cicatriz (heridas crónicas e inestables). esta manera disminuir su metabolismo aumentando la actividad de
degradación del colágeno.

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- Silicona: disponible en gel o plancha. Su uso 18 H al día durante BIBLIOGRAFÍA

al mínimo tres meses para evitar el efecto rebote. Usada de forma
aislada logra aplanar y mejorar la elasticidad en el 55%-60% de los 1. Pereira J.A., Argudo N., Bravo A. Biología de la cicatrización de las heridas.
casos. Se postula como mecanismo de acción el ambiente húmedo Manual de Cirugía AEC 3ª ed. Madrid 2022; 1: 11-18.
oclusivo que produce, y el paso de micropartículas de silicona a la
piel. 2. Bellón J.M. Biología y cicatrización de las heridas quirúrgicas. Incisiones
quirúrgicas abdominales. Manual de Cirugía AEC 2ª ed. Madrid 2010; 1: 93-101.
- Crioterapia: quema con frio cicatrices anormales. Respuesta positiva
en el 51 al 76% sobre todo en cicatrices hipertróficas. La combinación 3. Janis J., Harrison B. Wound healing: Part I Basic science. Plast Reconstr Surg.
con corticoides eleva los resultados hasta el 84%. Es un tratamiento 2016; 138: 9S-17S.
doloroso.
4. Werner S., Crosse R. Regulation of wound healing by growth factors and
- Láser: Quema a través de la absorción de luz. Su eficiencia está entre cytokines. Physiol Rev. 2003; 83: 835 – 70
57-83%.
5. Cambronero P., Cerdás A., Chang V. Fisiopatología de la cicatrización
- Terapias combinadas: se trata de sumar las terapias anteriores para patológica. Rev. Méd. Sinergia ISSN: 2215-5279, 2022; 7 (5).
sumar sus efectos y así mejorar los porcentajes de respuesta positiva
para alcanzar resultados hasta de un 80%. Es la tendencia en espera 6. Herranz P., Santos X. Cicatrices, guía de valoración y tratamiento. Meda
de terapias nuevas más efectivas. Pharma 2012; M- 41381 -2012.

LA PREVENCIÓN sin la menor duda es el mejor tratamiento de una 7. Andrades P., Benitez S., Prado A. Recomendaciones para el manejo de cicatrices
posible cicatrización anómala. Evidentemente hay factores que no hipertróficas y queloides. Rev. Chilena de Cirugía vol.58; 2abr. 2006; 78 – 88.
controlamos, pero otros si y esos dependen de los profesionales:
8. Altamirano C., Martinez R., Chávez E., et al. Cicatrización normal y patológica:
• Curas adecuadas evitando la infección. una revisión actual de la fisiopatología y el manejo terapéutico. Rev.
Argentina Cir. Plástica 2019; 25 (1): 11 – 15.
• Evitar la exposición al sol.

• Tratamiento compresivo de cicatrices de riesgo: geles o láminas

de silicona, compresión, aceite rosa de mosqueta.

• Depurada técnica quirúrgica: incisiones que sigan las líneas de

Langer, incisión en piel con bisturí frio, manipular la piel de forma
atraumática, suturar las incisiones con el mínimo de tensión posible,
utilizar suturas que provoquen menos reacción inflamatoria como el
monofilamento, buena hemostasia, no dejar espacios “muertos” etc.

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