COLERA

Definición.
Enfermedad diarreica aguda infectocontagiosa con tendencia epidémica, secundaria a la infección
bacteriana del tracto gastrointestinal producida por el Vibrio cholerae, cuya manifestación
fundamental es la diarrea acuosa (secretoria) que lleva a la deshidratación y muerte en los casos
no tratados.

Etiología.
Vibrio cholerae: Bacilos gramnegativos formados por delgados bastoncillos curvos con extremos
redondeados o rectos. Longitud de 1.4-2.6 ums. Su motilidad depende de un flagelo único ubicado
en uno de sus polos. Crecen rápidamente en medios aerobios. Los vibriones son muy sensibles a
pH bajos, pero bastante resistentes a soluciones alcalinas. Sobreviven en aguas saladas a
temperatura ambiente más de 2 semanas. Se destruyen a más de 55°C por 15 min.

Familia: Vibrionaceae, con 206 serogrupos, aunque solo 2 de ellos se asocian a la enfermedad:
 Serogrupo 01: Incluye los biotipos Clásico y El Tor, y a su vez cada biotipo incluye los
serotipos Ogawa, Inaga y Hikojima.
 Serogrupo 0139.

Epidemiología.
La enfermedad se puede diseminar como una enfermedad endémica, epidémica o pandémica.
Período de incubación: Corto, entre horas a 5 días, promedio de 24-48 horas.
Vibrio cholerae habita en el agua salada de la costa y de los ríos salobres (desembocadura), donde
el microorganismo vive en estrecha vinculación con el plancton. La infección de los seres humanos
se origina de forma accidental, pero después de infectados, pueden actuar como vehículos de
diseminación de la enfermedad. La vía más común de adquisición es la ingestión de agua
contaminada con las heces humanas infectadas, pero también es una forma de propagación no
despreciable el consumo de alimentos contaminados en el domicilio, restaurantes y vendedores
ambulantes. No se conoce ningún reservorio animal.
Cadena de transmisión:
 Agente.
 Reservorio.
 Puerta de salida.
 Vía de transmisión: fecal-oral.
 Fuente de infección.
 Puerta de entrada.
 Huésped susceptible.

Fisiopatología.
Eventos fisiopatogénicos:
1. Ingestión del vibrión.
2. Sobrepaso la barrera gástrica.
3. Colonización del intestino delgado.
4. Producción de enterotoxina.

Actualmente se ha comprobado que los vibriones, una vez que llegan al intestino delgado
(especialmente el íleon), comienzan su fase de crecimiento y elaboran una poderosa enterotoxina
que ocasiona hipersecresión masiva de líquidos y electrólitos en el intestino, quizás por la
activación de la adenilciclasa y con ello de la adenosina 3’5’ monofosfato cíclico intracelular; por lo
tanto, aumenta la velocidad de transporte en la luz intestinal, lo que se traduce por diarreas
copiosas que pueden llegar a 5 o 7 L o más en el día. No existen pruebas convincentes de que
esta enterotoxina afecte otros tejidos, además del intestino delgado. La consecuencia
fisiopatológica de la repercusión a otros niveles es la depleción del líquido extracelular, capaz de
producir shock hipovolémico, acidosis por déficit de bases y pérdida progresiva de potasio por
diarreas.

Por razones inexplicables, la susceptibilidad al cólera está sujeta a la influencia del grupo
sanguíneo (ABO), pues las personas con tipo sanguíneo O son las que corren mayor riesgo,
mientras que las que tienen tipo sanguíneo AB tienen un riesgo menor.

Clínica.
Diarreas súbitas, indoloras, muy voluminosas, grises, como agua de arroz, con olor dulce (a
pescado), con restos de mucus, sin sangre. En casos severos con volumen aproximado de 250
ml/Kg en las primeras 24 horas, que provocan deshidratación severa.
Generalmente se acompañan de vómitos claros, acuosos y alcalinos.
La fiebre en la mayoría de los casos está ausente.
Pérdida de agua y electrólitos que ocasiona trastornos del equilibrio hidromineral y ácido básico
(muy severo en el 10%).

Criterios diagnósticos:
1. Criterios clínicos:
 Cuadro agudo de diarreas acuosas como agua de arroz y olor a mariscos.
 Vómitos.
 Rápida deshidratación, colapso circulatorio.
 Acidosis, calambres musculares en extremidades y abdomen.
2. Criterios epidemiológicos:
 Paciente con síntomas gastroentéricos agudos y antecedentes de contacto con enfermos de
cólera o provenientes de regiones afectadas.
 Período de incubación que fluctúa desde algunas horas hasta 5 días.

Otros síntomas y signos clínicos:

Sed, hipotensión postural, debilidad, taquicardia, disminución de la turgencia cutánea, oliguria,
pulso débil o ausente, globos oculares hundidos, fruncimiento de la piel (piel en lavandera),
somnolencia y coma.

Complementarios.
Diagnóstico microbiológico.
 Kits de diagnóstico rápido.
 Examen directo con microscopio de campo oscuro.
 Identificación del serotipo por inmovilización con antisueros específicos.
 Coprocultivos.
Muestra de heces fecales o vómitos. La primera muestra de un paciente sospechoso debe tomarse
en servicio de urgencias antes del tratamiento con antimicrobianos.
Se debe recolectar aproximadamente 1 g de heces frescas o hisopado rectal en ausencia de éstas.
Si la muestra va a demorar en ser procesada, se inoculará de 1-3 ml o 1 g de heces en 10-15 ml de
medio adecuado para el transporte (Agar Cary-Blair).

Otros estudios:
 Inmunofluorescencia (IF): es útil para el diagnóstico.
 Serología: se reserva para estudios epidemiológicos, ya que el aumento de títulos se origina
muy tarde para que tenga aplicación práctica en casos aislados.
 Anticuerpos (Ac): presentan un aumento al cuádruple a los 14 días de iniciada la enfermedad
y se mantienen altos durante 2 o 3 meses después de la aparición de los síntomas.

Datos del laboratorio clínico:

 Hemograma: Hto alto por la hemoconcentración, puede haber leucocitosis con neutrofilia.
 Gasometría-Ionograma: Na, K y Cl normales con marcada disminución del bicarbonato (< 15
mmol/L), acidosis metabólica, anión GAP: elevado (debido al aumento constante de ácido
láctico, proteínas y fosfatos).
 Urea y creatinina: elevadas debido a la insuficiencia prerrenal.

Tratamiento.
Condiciones indispensables para el tratamiento:
Sobrebata, entrada con manta, guantes, agua, jabón, alcohol yodado, baño en el cubículo de
cólera. Hipoclorito para la descontaminación. Bolsa para basura y material de limpieza
independiente (todo a desinfectar). Tener en cuenta el control de las heces contaminantes.

Medidas generales:
 Vías aéreas permeables.
 Abordaje venoso periférico y/o profundo, según necesidad.
 MCR constante.
 HBHM. Medir diuresis y pérdidas por heces.

Fluidoterapia y electrólitos:
Rehidratación oral con SRO (3.5 g de cloruro de sodio (NaCl), 2.5 g de bicarbonato de sodio
(NaHCO3), 1.5 g de cloruro de potasio (KCl) y 20 g de glucosa o 40 g de sacarosa por litro), a
razón de 50-120 ml/Kg en un periodo de 4-6 horas.
Utilizar vía EV para la reposición de fluidos en los siguientes casos:
 Deshidratación severa o shock hipovolémico.
 Intolerancia a la vía oral (vómitos).
 Nivel de conciencia disminuido.
 Convulsiones.
 Contenido de heces mayor a 10 ml/Kg/h durante la fase de mantenimiento.
La solución más adecuada ante una acidosis profunda (pH < 7.20) es el Ringer-Lactato (Hartman),
más aporte de K oral o endovenoso. Reponer el déficit total de líquidos en las deshidrataciones
graves en las primeras 4 h (la mitad en la 1ra h).

Cálculo de la cantidad de agua a reponer (L):

Método 1: Según ionograma:
ACT1 x Na1 = ACT2 x Na2.
Donde:
ACT1: ACT normal (60% peso corporal en Kg).
Na1: natremia normal (140 mEq).
ACT2: agua que tiene el paciente.
Na2: natremia del paciente (según valor de Na del ionograma).
Calculando: ACT2 = (ACT1 x Na1) / Na2, y luego ACT1 - ACT2 = volumen en L a restituir.

Método 2: Según grado de deshidratación:

Ligera (pérdida 2% peso corporal): 2 x ACT / 100.
Moderada (pérdida 6% peso corporal): 6 x ACT / 100.
Severa (pérdida > 6% peso corporal): se calcula entre 7-10%, 10 x ACT / 100.

Método 3: Según SC del paciente y grado de deshidratación:

SC (m2) = (4 x Kg + 7) / (Kg + 90)
Fórmula práctica: peso Lb x 0.012, donde peso Kg x 2.2 = peso Lb.
Ligera 1500 ml/m2 de SC.
Moderada 2400 ml/m2 de SC.
Severa 3000 ml/m2 de SC.

Antibioticoterapia:
 Adultos:
Elección: Doxiciclina (tab. 100 mg) 300 mg dosis única VO.
Alternativo: Ciprofloxacino (tab. 250 mg) 1 g dosis única VO; en caso de vómitos
Ciprofloxacino (fco. 200 mg) uso EV. Azitromicina (cap. 250 mg, tab. 500 mg) 1 g dosis única
VO. Tetraciclina (tab. 250 mg) 500 mg cada 6 h VO durante 3 días.
 Niños:
Elección: Azitromicina 20 mg/Kg dosis única VO sin superar 1 g. Eritromicina (tab. 250 mg)
12.5 mg/Kg cada 6 h VO durante 3 días.
Alternativo: Ciprofloxacino 20 mg/Kg dosis única VO. Doxiciclina 2-4 mg/Kg dosis única VO.
 Gestantes:
Elección: Azitromicina 1 g dosis única VO. Eritromicina 500 mg cada 6 horas VO durante 3
días.

Control de foco:
Imponer como medida preventiva el tratamiento curativo con Doxiciclina 300 mg (3 tab) VO dosis
única aún sin la presencia de síntomas gastrointestinales a los que procedan de áreas con
transmisión de la enfermedad, exceptuando aquellos que lo hayan recibido en el Control en la
Fuente y que lo demuestren por escrito.

Desinfección concurrente y terminal:

Se realizará con Hipoclorito de sodio o calcio, a vómitos y excretas, así como ropas, utensilios y
transportes contaminados.
Tratamiento con Hipoclorito:
 Ropa: 0.1% 1h, 0.5% 40 min, 1% 10 min.
 Ropa contaminada: 0.5% 40 min, 1% 30 min.
 Vajillas y utensilios: 0.5 % 1 h.
 Superficies: 0.2% 1h, 0.5% 30 min.
 Orina: 1% 30 min.
 Heces fecales: 3% 30 min.
 Manos: 1% y dejar secar.
Preparación del Hipoclorito:
 0.1% = 10 ml a completar 1 L.
 0.2% = 20 ml a 1 L.
 0.5% = 50 ml a 1 L.
 1% = 100 ml a 1 L.
 3% = 300 ml a 1 L.

Criterios de alta:
 Clínico: estable con tratamiento antibiótico y 48 horas sin diarreas.
 Epidemiológico: 3 cultivos negativos.