CLINICA BELO HORIZONTE S A S FACTURA ELECTRÓNICA DE VENTA No.
NIT. 900215983-3 No. XFEC92833
Dirección. CLL 8 50 19 NEIVA - Huila Teléfonos. 8774343
Email.
CUFE:
624076a62a76de864c2576f2c4f3542d6f70888b7176c
LINEA DE NEGOCIO: 8610 98caa29dc3996cc9b7bca57050bcb80cea672355361
14ac827a
Somos responsables de IVA
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Datos de la Entidad Datos generales
Cliente: COLMEDICA MEDICINA PREPAGADA S A FECHA DE FACTURA: 2025/01/13
Nit: 800106339-1 FECHA DE VENCIMIENTO : 2025/02/13
Direccion: Carrera 40 No 5C 118 FECHA DE INGRESO: 02-12-2024 [Link]
Telefono: 4855090 FECHA DE EGRESO: 02-12-2024 [Link]
Ciudad: NEIVA NÚMERO DIAS DE 0
ESTANCIA:
Email: recepcioncuentasmedicas@[Link]
18764063923061
ANEXO SECTOR SALUD
CÓDIGO DEL PRESTADOR DE SERVICIO: TIPO DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO: NÚMERO DE IDENTIFIACIÓN PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
410010121401 CC 41739257 LOSADA GUTIERREZ
NOMBRE: TELEFONO: DIRECCION: MUNICIPIO: FECHA NACIMIENTO:
LUZ AMPARO 3133484799 NEIVA NEIVA 1957-03-25
EDAD: TIPO DE USUARIO: MODALIDADES DE CONTRATACIÓN Y DE COBERTURA O PLAN DE BENEFICIOS: NÚMERO DE AUTORIZACIÓN:
67 A os Tomador/Amparado Planes voluntarios de salud PAGO: Plan medicina prepagada
04
NÚMERO DE MI PRESCRIPCIÓN: NÚMERO ID MI PRES: NÚMERO DE CONTRATO: NÚMERO DE PÓLIZA: FECHA DE INICIO:
3-76001-191-2020 02-12-2024 [Link]
FECHA FINAL: COPAGO: CUOTA MODERADORA: CUOTA DE RECUPERACIÓN: PAGOS COMPARTIDOS EN PLANES
02-12-2024 [Link] 0.00 0.00 0.00 VOLUNTARIOS DE SALUD:
0.00
[Link] [Link] Numero de Atención Medico Especialidad
JUAN CAMILO GUTIERREZ GONZALEZ MEDICINA GENERAL
FORMA DE PAGO MEDIO DE PAGO: FECHA GENERACION ERP: FECHA VALIDACION DIAN:
CONTADO Plazo30 Transferencia Débito Bancaria 2025-01-13 [Link] 2025-01-13 [Link]
COD PROCED DESCRIPCIÓN CÓDIGO CANTIDAD UNIDAD VALOR VALOR TOTAL
UNITARIO
FARMACIA
01001000002 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 4 UNIDAD $220 $880
TOTAL $220 $880
APOYO DIAGNOSTICO
873420 RADIOGRAFIA DE RODILLA AP LATERAL CBH 873420 1 UNIDAD $68,300 $68,300
882317 ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBROS 882317 1 UNIDAD $394,000 $394,000
INFERIORES(36891)CBH
TOTAL $462,300 $462,300
URGENCIAS
890701 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL CBH 890701 1 UNIDAD $59,400 $59,400
TOTAL $59,400 $59,400
VALORES EN LETRA: QUINIENTOS VEINTIDOS MIL QUINIENTOS OCHENTA PESOS COP/MCTE SUBTOTAL $522,580.00
OBSERVACIONES:
- Número de Obligación: 92833 Copagos $0.00
Descuento $0.00
IVA $0.00
C/Moderadora $0.00
TOTAL A PAGAR $522,580.00
El pago de la factura se efectuara de acuerdo a lo establecido en la ley 1122 de 2007 y decreto Responsable de elaborar la factura
4747 de 2007, o las normas que lo modifiquen, para las entidades con relación contractual
además de las normas antes mencionadas los términos de pago y reconocimiento de intereses Elaborado por: GERALDINE HUERTA MANRIQUE
serán los determinados en la clausula forma de pago.
Firma:_______________________________________________
Vigilado superintendencia Nacional de Salud.
No somos grandes contribuyentes- Somos responsables de IVA- Somos autorretenedores de
ICA según ART. 637 ETM Acuerdo 028. RECIBIDO CONFORME FIRMA Y SELLO DEL CLIENTE
CLINICA BELO HORIZONTE S A S FACTURA ELECTRÓNICA DE VENTA No.
NIT. 900215983-3 No. XFEC92833
Dirección. CLL 8 50 19 NEIVA - Huila Teléfonos. 8774343
Email.
CUFE:
624076a62a76de864c2576f2c4f3542d6f70888b7176c
LINEA DE NEGOCIO: 8610 98caa29dc3996cc9b7bca57050bcb80cea672355361
14ac827a
Somos responsables de IVA
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ADQUIRIENTE ADICIONAL
CÓDIGO DEL PRESTADOR DE SERVICIO: TIPO DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO: NÚMERO DE IDENTIFIACIÓN PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
EMP017 C 41739257 LOSADA GUTIERREZ
NOMBRE: TELEFONO: DIRECCION: MUNICIPIO: FECHA NACIMIENTO:
LUZ AMPARO 3133484799 NEIVA 41001 25/03/1957
EDAD: TIPO DE USUARIO: MODALIDADES DE CONTRATACIÓN Y DE COBERTURA O PLAN DE BENEFICIOS: NÚMERO DE AUTORIZACIÓN:
Contributivo cotizante PAGO: Plan medicina prepagada
04
NÚMERO DE MI PRESCRIPCIÓN: NÚMERO ID MI PRES: NÚMERO DE CONTRATO: NÚMERO DE PÓLIZA: FECHA DE INICIO:
02-12-2024 [Link]
FECHA FINAL: COPAGO: CUOTA MODERADORA: CUOTA DE RECUPERACIÓN: PAGOS COMPARTIDOS EN PLANES
02-12-2024 [Link] 0.00 0.00 0.00 VOLUNTARIOS DE SALUD:
0.00
PROVEEDOR TECNOLÓGICO: BTW S.A.S. NIT 900665411 - INFORMACIÓN FACTURACIÓN ERP: XENCO ERP
Linea de negocio: 8610
Fecha Generación Erp: 2025-01-13 05: 02:37 - Fecha Validación Dian: 2025-01-[Link]
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