DISCUSION DE GRUPO No.
“APLICACION DE LA ENZIMOLOGIA EN LA PRACTICA CLINICA: PACREATITIS AGUDA E
INTOXICACION CON PLOMO”.
CASO CLINICO:
CASO No. 1.
Una mujer de 22 años fue admitida en un Hospital porque presentaba náuseas, vómitos,
fiebre y dolores abdominales severos. Este cuadro se había iniciado tres días antes de su
hospitalización.
Además, la paciente manifestó que últimamente consumía grandes cantidades de alcohol
y que lo había hecho con mucha mayor frecuencia durante las dos últimas semanas.
Además, ella reportó que un hombre con quien ella “salió” varios meses atrás, había sido
hospitalizado recientemente por hepatitis. Con tal historia, se hizo en la paciente un
diagnóstico tentativo de hepatitis infecciosa aguda. Sin embargo, en el examen físico la
paciente no presentó ictericia y la orina tenía un color normal.
El estudio en el laboratorio reveló los datos siguientes:
Concentración de bilirrubina del plasma 0.8 mg/dl
AST, del suero, 35 UI/L
ALT, del suero, 30 UI/L
Deshidrogenasa Láctica, 110 UI/L
Actividad de la amilasa del suero 900 UI/L
Lipasa del suero, 400 UI/L
Con la historia de la enfermedad, examen físico y pruebas de laboratorio a mano,
podemos formularnos algunas preguntas:
1. ¿Por qué los valores obtenidos para la actividad de las enzimas en el suero no
apoyan el diagnóstico original de hepatitis aguda?
2. ¿Cuál sería su diagnóstico, después de analizar los exámenes de Laboratorio?, ¿Por
qué?
3. ¿Cuál es el mecanismo que explica la elevación de los niveles de enzimas en el
suero en enfermedades tales como hepatitis y pancreatitis?
4. ¿Por qué los ensayos para medir actividad enzimática se hacen en un medio que
contiene exceso de sustrato?
5. ¿Podría explicar el principio del método de la determinación de amilasa en suero?
DISCUSION DEL CASO
Hepatitis infecciosa, Pancreatitis aguda y enzimas séricas.
La hepatitis infecciosa es una inflamación aguda del hígado. Las enzimas que están elevadas
en el suero en esta enfermedad son de origen hepatocelular. lactato deshidrogenasa y las
transaminasas, particularmente la ALT están presentes en grandes cantidades en el
hepatocito. A pesar de que los aumentos en el suero de la Lactato deshidrogenasa, AST y
ALT están asociados con la hepatitis, no nos indican un diagnóstico determinante de
hepatitis. La ausencia de elevaciones apreciables de estas tres enzimas séricas es una
evidencia fuerte en contra del diagnóstico de la Hepatitis aguda.
Alternativamente, el hallazgo de un gran aumento en la actividad de la amilasa es producida
en el páncreas y en las glándulas salivales. La amilasa salival cataliza la degradación del
almidón ingerido en la dieta a dextrinas, maltosa y glucosa.
La digestión del almidón se completa en el intestino delgado por la amilasa y pancreática,
la cual convierte el almidón remanente y las dextrinas a glucosa y maltosa. La amilasa es
una de las principales enzimas digestivas sintetizadas por el páncreas y el tejido exocrino
pancreático es particularmente rico en esta enzima.
Por otra parte, el páncreas no es particularmente rico en deshidrogenasa láctica o
transaminasa. Por el cuadro clínico de una enfermedad abdominal aguda hay poca razón
para considerar cualquier anormalidad en las glándulas salivales que pudiera producir una
elevación en la amilasa sérica. Sin embargo, el cuadro clínico es compatible con una
pancreatitis aguda especialmente en vista de la historia de ingesta excesiva de alcohol. En
muchos casos es difícil o imposible hacer un diagnóstico definitivo basado solamente en los
hallazgos clínicos; la información adicional que proporciona el Laboratorio Clínico, como,
por ejemplo: la determinación de enzimas, hechas en este caso, es una ayuda de gran valor
para el diagnóstico.
Las enzimas séricas y el Diagnóstico
La elevación de las enzimas séricas que acompaña a la inflamación aguda de los tejidos
como pancreatitis o hepatitis es producida por el escape de enzimas de las células dañadas
o muertas. Por consiguiente, el trio de enzimas que está aumentado usualmente señala el
tejido que está dañado, por ejemplo: la amilasa y la lipasa en la pancreatitis y la creatinina
fosfoquinasa en el daño o inflamación del músculo.
Usualmente las enzimas que escapan a la sangre son solubles más bien que proteínas unidas
a la membrana. Las enzimas que escapan a la sangre de tejidos dañados no tienen función
fisiológica en la circulación. En la mayoría de los casos la elevación en la concentración de
enzimas en la sangre no es dañina; por ejemplo: como no hay almidón en la sangre, la
amilasa no tiene sustrato que degradar. Ninguno de los síntomas de pancreatitis se cree
que resultan de la actividad elevada de la amilasa en el plasma. En este caso la elevación
enzimática en el plasma es solamente un fenómeno asociado con el proceso de la
enfermedad y es afortunadamente útil como ayuda en el diagnóstico.
No obstante, están presentes en la sangre una cantidad considerable de triglicéridos
estando ellos en una forma que no pueden se hidrolizados por la lipasa que escapa de los
tejidos pancreáticos dañados. En este caso la enzima y su sustrato están presentes al mismo
tiempo, pero el estado físico del sustrato lo hace que no esté disponible para la hidrólisis
enzimática. De nuevo el aumento en la concentración de la enzima es bastante útil como
una ayuda en el diagnóstico.
Hay que notar que las enzimas séricas de ayuda diagnóstica en la pancreatitis no tienen una
elevación de actividad simultánea la elevación de la amilasa puede ser usualmente
detectada más tempranamente y el valor retorna a la normalidad más pronto que los de la
lipasa. Debido a esta diferencia, el análisis de la lipasa puede ser útil para detectar aquellos
casos de pancreatitis aguda que de otra manera no serían evidentes hasta cierto tiempo
después de iniciada la enfermedad.
La Bilirrubina y la enfermedad del hígado
El hallazgo de que la bilirrubina plasmática no estaba elevada también ayuda a excluir una
enfermedad hepática como la hepatitis. La bilirrubina es conjugada en el hígado para formar
el diglucurónido de bilirrubina, una forma más soluble de bilirrubina que puede ser más
fácilmente excretada en la bilis. La hepatitis está usualmente asociada con un aumento de
ambas bilirrubinas plasmáticas directa e indirecta que acompaña a la ictericia. La
inflamación, una dilatación del hígado, previene que la bilirrubina tenga acceso normal al
hepatocito. Menos bilirrubina por lo tanto conjugada.
El nivel de bilirrubina en el plasma se eleva, aun cuando la cantidad que está pasando por
el hígado no está aumentada. El hígado inflamado es incapaz de metabolizar una carga
normal de bilirrubina.
Por la dilatación e inflamación la velocidad a la cual está disminuido. Debido a la estasis se
escapan cantidades aumentados de bilirrubina conjugada a los sinusoides hepáticas y por
lo tanto a la sangre esto da por resultado aumento en bilirrubina directa en hepatitis.
Niveles normales de bilirrubina plasmática son compatibles con pancreatitis, pero no en
hepatitis
CASO No. 2.
Un niño de un año y medio de edad, hijo de trabajadores de una granja fue hospitalizado
por pérdida de peso, vómitos y dolores abdominales agudos.
Se notó que el niño presentaba descoordinación muscular leve, debilidad de los músculos
dorsoflexores del pie, hipertensión moderada y se sospechó edema de las terminaciones
nerviosas ópticas.
El examen microscópico de un frotis sanguíneo mostró un moderado aumento en la
cantidad de reticulocitos. El recuento de glóbulos rojos fue de 4 x 10 6 mm3 y el
hematocrito de 37.
Una muestra de orina 24 horas, colectada en un frasco lavado con ácido, contenía 840 g
de ácido aminolevulínico y 1.2 mg. de coproporfirina III. Se inició inmediatamente terapia
con penicilina se pidió al laboratorio un análisis cuantitativo de plomo en la orina. El
reporte de esta prueba indicó una concentración de 0.24 mg. De plomo en la muestra de
24 horas. Los rayos X de los huesos largos del paciente mostraron depósitos densos de
electrones en la epífisis.
Con tales datos se hizo el diagnóstico de intoxicación plúmbica, por lo que sería interesante
discutir algo al respecto.
1. ¿Cómo se manifiesta el efecto tóxico del plomo sobre ciertas rutas metabólicas?
2. ¿La inhibición enzimática producida por el plomo es competitiva o no competitiva?
3. ¿Cuál es el mecanismo por el que se aumenta el ácido aminolevulínico y la
coproporfirina III en la orina?
4. ¿Por qué se deposita el plomo en los huesos?
5. Además de depositarse en los huesos existen evidencias de que el Pb puede
depositarse en cualquier otro tejido.
6. ¿Por qué se usa la penicilamina en el tratamiento de la intoxicación por plomo?
DISCUSION DEL CASO NO. 2
El plomo es absorbido en el tracto gastrointestinal, pero puede absorberse también por los
pulmones como en una exposición crónica a altas concentraciones del humo de los motores
de automóviles. El plomo ingerido es captado más ávidamente por el esternón y los huesos
largos y en menor grado es depositado en cerebro, riñones, hígado y pulmones. El resto del
plomo absorbido es excretado en la orina; la cual normalmente contiene 4 a 15 g/24 h. La
intoxicación accidental por plomo resulta de la ingestión de excesivas cantidades de plomo,
usualmente por un período considerable de tiempo. En este caso parece que el niño estaba
comiendo o masticando algo en su casa que contenía plomo, como escamas de pintura de
muebles de madera, juguetes y otros.
INHIBICION NO COMPETITIVA POR PLOMO
El plomo forma enlaces salinos de tipo sulfuro de plomo o mercapturo con los grupos
sulfhídrico de algunos aminoácidos. Muchas proteínas en el cuerpo, incluyendo un gran
número de enzimas, contienen residuos de cisteína que tiene grupos sulfidrilos libres. Las
proteínas son casi siempre inactivadas cuando el plomo se combina con sus grupos
sulfhídricos. La unión entre el plomo y los grupos sulfhídricos de las proteínas es muy fuerte
y los cambios producidos en las proteínas son virtualmente irreversibles. Si sucede que la
proteína es una enzima; la actividad enzimática se pierde. Un análisis cinético de esa enzima
en particular revelaría una inhibición no competitiva. Este es el tipo de inhibición que no
puede revertirse simplemente aumentado la concentración del substrato. Esas moléculas
de enzimas que han formado un complejo con el plomo no tendrán más actividad
enzimática. Las moléculas de enzima remanentes que están libres de plomo funcionan
normalmente. El descenso en la concentración de enzimas funcionales da por resultado una
disminución en la V max., pero la Km., de la reacción permanece sin cambio.
Las enzimas siendo catalizadores están usualmente presentes en pequeñas cantidades. Así
la presencia de aún un pequeño exceso de plomo puede ejercer efectos metabólicos
pronunciados. Todo lo que se requiere para que se manifiesten efectos tóxicos es la
inactivación de alguna fracción de una o más enzimas claves.
El Plomo y la Síntesis del Hemo:
Una vía metabólica que es extremadamente sensible a la presencia de un exceso de plomo
es la biosíntesis del Hemo; en particular, el plomo afecta la enzima ferrocatalasa. La
ferrocatalasa cataliza la inserción de hierro ferroso dentro de la protoporfirina IX en la
formación del Hemo.
En la intoxicación por plomo el aminolevulinato es excretado en cantidades aumentadas,
debido a lo cual los intermediarios no pueden ser convertidos en Hemo lo suficientemente
rápido cuando la actividad de la ferrocatalasa es inhibida. Igualmente, la protoporfirina IX
que es formada no puede ser convertida a Hemo debido a la inhibición de la ferroquelatasa.
Las porfirinas se producen en los tejidos y la fracción en exceso es excretado como
coproporfirina III. La anemia ligera que se observa en este paciente se debe en parte a la
inhibición de la biosíntesis del Hemo por los efectos tóxicos del plomo.
El Plomo y otros procesos Bioquímicos
Hay buenas razones para creer que los efectos tóxicos de la intoxicación por el plomo no
están limitados a la síntesis de la hemoglobina; evidencias de esto son la neuropatía y la
debilidad muscular mencionada en el caso discutido. Estas condiciones probablemente
resultarían de la inhibición de enzimas y proteínas esenciales del sistema nervioso y de los
músculos. En los niños, especialmente, la intoxicación por plomo produce edema cerebral
severo, que algunas veces requiere trepanación del cráneo para evitar daño cerebral
permanente causado por el aumento de la presión intracraneal. Lo más probable es que las
proteínas afectadas sean aquellas que se encuentran en pequeñas cantidades y es seguro
que poseen grupos sulfhídrico. Además, es bien sabido que las sales de metales de metales
pesados de los ácidos grasos y aminoácidos son relativamente insolubles; esto implica que
el transporte y conversión a otros productos o a energía podrían ser adversamente
afectados por las concentraciones elevadas de plomo en los tejidos. Es posible, pero no está
probado, que la pérdida de peso vista algunas veces en la intoxicación por plomo puede ser
causada por este factor. Similarmente los depósitos grasos en el hígado de individuos con
intoxicación por plomo pueden presentar una inhabilidad para movilizar adecuadamente
los triglicéridos del hígado.
Estudios experimentales en ratas intoxicadas con plomo han demostrado que las células
epiteliales del túbulo proximal del riñón son estructural y funcionalmente anormales. La
mitocondria basal de estas células está edematizada y tienen crestas pobremente definidas,
como consecuencia hay una disminución en la reabsorción de aminoácidos de los fluidos
tubulares. Esto es una pérdida nutricional significativa, Las membranas de la función de las
mitocondrias aisladas son inusualmente frágiles y el control respiratorio comparado con el
normal, está disminuido. La habilidad fosforilativa es solamente parcialmente restablecida
por el tratamiento con EDTA.
El Plomo y el Sistema Esquelético
El plomo (Grupo IV en la tabla periódica) tiene muchas propiedades similares a los del calcio
(Grupo II). El cuerpo no distingue claramente entre ellos; así el plomo es depositado en las
substancias minerales del hueso, especialmente en los niños en crecimiento. Así como el
calcio, la mayor cantidad de plomo, es depositada en los sitios activos del metabolismo
óseo. El plomo es más denso a los electrones que el calcio y aparece en las radiografías
como áreas de mayor densidad. La habilidad del sistema esquelético para depositar plomo
puede ser un mecanismo de protección, ya que el plomo depositado no está disponible para
reaccionar con los grupos sulfhídricos de las proteínas. Sin embargo, se ha hecho cada vez
más claro que los minerales en los huesos existen en un equilibrio dinámico con otros
minerales del cuerpo; tanto que cualquier necesidad de retirar calcio de las substancias
óseas también retirará el plomo depositado. Por consiguiente, el tratamiento debe ser
diseñado a solubilizar el plomo depositado en una forma no iónica que puede ser excretado
sin dañar las proteínas.
Quelación del Plomo
El niño fue tratado con penicilamina, un compuesto no antibiótico derivado de la penicilina
el cual forma complejos muy estables con los iones de plomo, así como los de otros metales
pesados.
La penicilamina es un ejemplo de la clase de compuestos conocidos como agentes
quelantes. Estos compuestos tienen la capacidad de combinarse con ciertos ligandos (en
este caso el plomo) para producir compuestos que están solo ligeramente disociados. Otros
agentes en este grupo incluyen el ácido etilendiaminotetra-acético (EDTA) y el 2-3
dimercaptopropanol (BAL).
Los agentes quelantes sirven primordialmente para disminuir la toxicidad del plomo
circulante, la forma quelada del plomo es más soluble que la forma no quelada; el plomo
depositado en los huesos se disolverá lentamente, si está unido a un agente quelante y será
luego excretado por el riñón. Desafortunadamente la reacción entre los agentes quelantes
y los iones metálicos no es absolutamente específica y es posible que varios iones
esenciales, así como aquellos que son tóxicos, pueden verse involucrados en la reacción.
La terapia con agentes quelantes requiere considerable habilidad clínica y un control
constante del paciente para no inducir deficiencias de cationes divalentes esenciales como
el calcio
OBJETIVOS:
Que el estudiante sea capaz de:
1. Recordar la naturaleza química de las enzimas y la función que desempeñan en los
sistemas biológicos.
2. Recordar los factores que afectan el estado iónico de una enzima y cómo lo hacen.
3. Recordar por qué razón el pH del ambiente intracelular de una enzima no es
precisamente su pH óptimo.
4. Describir la composición de una holoenzima.
5. Definir y ejemplificar:
a) enzimas funcionales del plasma
b) enzimas no funcionales del plasma
c) enzimas orientadoras de órgano
6. Explicar la relación que existe entre el daño celular y la actividad de las enzimas en el
plasma.
7. Recordar las muestras biológicas adecuadas para efectuar las determinaciones
enzimáticas.
8. Recordar las unidades en que se expresa la actividad de las enzimas.
9. Explicar que son los zimógenos y su proceso de activación
10. Describir la clasificación de las enzimas de acuerdo a la reacción que catalizan y ubicar
a la lipasa, amilasa, transaminasas y deshidrogenasas lácticas
11. Señalar las razones que en el caso estudiado condujeron a descartar el diagnóstico de
hepatitis.
12. Explicar la importancia de las determinaciones enzimáticas para el diagnóstico
diferencial y evolución de los estados patológicos.
13. Explicar las causas de la alteración de las actividades en suero de la amilasa y la lipasa
pancreáticas en la pancreatitis aguda.
14. Explicar por qué en la pancreatitis aguda la actividad en suero de las transaminasas y de
la LDH están normales.
15. Explicar en qué consiste inhibir una enzima y señalar los diferentes tipos de inhibidores
enzimáticos, diferenciando con el proceso de desnaturalización.
16. Señalar el tipo de inhibición enzimática que produce el plomo.
17. Mencionar las fuentes que ocasionan intoxicación plomo.
18. Describir la ruta metabólica más afectada por el plomo.
19. Recordar los medicamentos indicados para el tratamiento de intoxicación con plomo
discutido en el caso.
