PERMISO ESCRITO PARA
ÁREA : Obra de construcción HORA INICIO
LUGAR : Proyecto en China HORA FINA
FECHA : 18/12/2024 NÚMERO : 0
1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
Excavación de una zanja de aproximadamente 2.5 metros de profundidad para la instal
SELECCIÓN DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO (DS 024:2016-EM)
Trabajos en Espacios Confinados Trabajos
Trabajos en Caliente Trabajos E
Excavaciones mayores o iguales de 1.50 metros. Trabajos
Manipulación de Tuberías HDPE. Trabajos
Izaje crítico. Otros traba
2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: (Responsable del Equipo de Trabajo y todos los Trabajadores que par
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO
Ing. De Seguridad Juan Li
Supervisor de Obra Chen Wu
Operario 1 Rojas Juan
Operario 2 Aguilar Lucho
Peón 1 Carranza Jose
Peón 2 Lopez Antony
Peón 3 Wang Lei
Vigía Chen Hao
Jefe del Área Liu Yang
3.- VIGÍA (según tipo de trabajo indicar el nombre y apellido del vigía)
Chen Hao
4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO
PROTECCION PARA LA CABEZA PROTECCIO
PROTECCION PARA OJOS/ROSTRO PROTECCIO
PROTECCION PARA OIDOS PROTECCIO
PROTECCION RESPIRATORIA ARNÉS DE
5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:
Pala y retroexcavadora.
Señalización preventiva.
Cintas de demarcación.
Barretas y herramientas manuales.
6.- PROCEDIMIENTO:
Realizar un análisis de riesgos preliminar
Estabilizar el talud con métodos adecuados
Iniciar la excavación con control constante de seguridad.
Vigilar la estabilidad del talud durante toda la operación.
Evitar trabajar dentro de la zanja sin sistema de línea de vida o soporte estructural.
7.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
CARGO NOMBRES
Supervisor responsable del trabajo: Ing. Juan Li
Jefe o supervisor del Área o Equipo donde se
Chen Wu
realiza el trabajo:
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
HORA INICIO : 8:00AM
HORA FINAL : 18:00PM
NÚMERO : 001-2024
os de profundidad para la instalación de tuberías en un proyecto de construcción.
Trabajos en Altura.
Trabajos Eléctricos en Alta Tensión
Trabajos de instalación, operación, manejo de equipos y Materiales Radiactivos.
Trabajos de Open Hole.
Otros trabajos valorados como de ALTO RIESGO (Accionable) en los IPERC (MGRS)
abajo y todos los Trabajadores que participan en la Tarea).
FIRMA INICIO
gía)
PROTECCION PARA MANOS OTROS EPPS ESPECIFICOS
PROTECCION PARA PIES (Chaleco reflectante, botas dieléctricas).
PROTECCION PARA CUERPO
ARNÉS DE SEGURIDAD
o soporte estructural.
FIRMA
ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
HORA INICIO : 8:00AM
HORA FINAL : 18:00PM
NÚMERO : 001-2024
idad para la instalación de tuberías en un proyecto de construcción.
Trabajos en Altura.
Trabajos Eléctricos en Alta Tensión
Trabajos de instalación, operación, manejo de equipos y Materiales Radiactivos.
Trabajos de Open Hole.
Otros trabajos valorados como de ALTO RIESGO (Accionable) en los IPERC (MGRS)
Trabajadores que participan en la Tarea).
FIRMA TÉRMINO
TIPO DE TRABAJO
Excavación de una zanja de aproximadamente 2.5 metros de profundidad.
PROTECCION PARA MANOS OTROS EPPS ESPECIFICOS
PROTECCION PARA PIES (Chaleco reflectante, botas dieléctricas).
PROTECCION PARA CUERPO
ARNÉS DE SEGURIDAD
ral.
FIRMA
