PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
HORA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
RESULTADOS
FECHA EVALUACIÓN DEL
Y DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES RESULTADO OBT ENIDO
HORA
INDICA DOR MA NTENER A VANZAR A
A
RESULTADO FINAL DEL INCICADOR
cs/ PERSONAL DE ENFERMERIA RESPONSABLE
NOMBRE, FIRMA Y CEDU LA PROF ESIONAL
REVERS O
208C0101100000L-608-23
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO
"HOJA DE ENFERMERÍA PARA PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN" (208C0101100000-608-23)
Objetivo: Estandarizar el registro de las Intervenciones de Enfermería a la persona usuaria, en Unidades Médicas de
Primer Nivel de Atención.
Distribución y Destinatario: El formato se genera en original y se integra al Expediente Clínico, aplica para todo el
personal de enfermería adscrito a las Unidades Médicas de Primer Nivel de Atención del ISEM.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Registrar el número y nombre de la Jurisdicción a la cual corresponde la
1 JURISDICCIÓN
Unidad.
2 MUNICIPIO Anotar el nombre del municipio al cual corresponde la unidad.
Registrar el nombre de la localidad en la cual se ubica la unidad, para
3 LOCALIDAD
áreas urbanas se coloca el nombre de la colonia.
Registrar el tipo y nombre de la Unidad Médica donde se otorga la
4 UNIDAD MÉDICA
atención.
NOMBRE DE LA PERSONA Anotar el nombre o nombres, primer y segundo apellido de la persona
5 USUARIA usuaria.
6 FECHA DE NACIMIENTO Registrar con número el día, mes y año de nacimiento de la persona
usuaria (dd/mm/aaaa).
7 No. DE EXPEDIENTE Registrar el número de expediente asignado por el archivo clínico a la
persona usuaria.
8 EDAD Registrar con número la edad de la persona usuaria.
9 SEXO Marcar con una “X” el sexo de la persona usuaria según corresponda.
10 OCUPACIÓN Registrar la ocupación de la persona usuaria.
11 TELÉFONO Registrar el número de teléfono fijo o celular de la persona usuaria. En
caso de no tener teléfono anotar un número donde se pueda localizar.
Anotar el domicilio de la persona usuaria empezando por calle, número
12 DOMICILIO ACTUAL
exterior y/o interior, colonia o localidad, municipio y código postal.
Registrar el nombre de medicamentos, alimentos u otras sustancias a las
13 ALERGIAS que la persona usuaria refiera ser alérgico. En caso de que no se
conozcan, registrar la palabra “DESCONOCIDAS”.
HABITUS EXTERIOR
Registrar en todos los apartados la información que hace referencia a la
persona usuaria conforme a lo que se indica:
a) Estados de Conciencia
Consciente
Somnolencia
Confusión
Obnubilación
Estupor
Sopor
14 HABITUS EXTERIOR
Coma
b) Marcha
Marcha Normal
Marcha Unilateral
Marcha Bilateral
c) Facies
No Característica
Dolorosa
Febril
Cushiniana
Hipertiroidea
Tetánica
Parkinsoniana
Adenoidea
d) Actitud
Libremente escogida
Instintiva
Forzada
Pasiva
e) Movimientos
Normales
Anormales
Registrar con nÚmero el día, mes y año (dd/mm/aaaa) y los valores
obtenidos de los Signos Vitales y Somatometría:
a) Temperatura
b) Presión Arterial
c) Frecuencia Cardiaca
VALORACIÓN DE SIGNOS d) Frecuencia Respiratoria
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VITALES Y SOMATOMETRIA e) Peso
f} Talla
g) Perímetro Abdominal
h) Circunferencia de Cintura
i) Índice de Masa Corporal (IMC)
j) Perímetro Cefálico
Registrar el índice de masa corporal aplicable para los adultos o el
resultado de la gráfica de peso y talla en caso de niñas o niños del grupo
al que pertenece la persona usuaria en lo siguiente:
a) Bajo Peso
b) Peso Normal
c) Sobrepeso
d) Obesidad
16 NUTRICIÓN
Anotar la fecha (dd/mm/aaaa), dosis y vía de ministración de:
a) Desparasitante
b) Vitamina “A”
c) Ácido Fólico
d) Vida Suero Oral
e) Hierro
Registrar con número día, mes y año (dd/mm/aaaa) de las vacunas
17 VACUNACIÓN
aplicadas correspondientes a la edad y esquema.
MINISTRACION DE Registrar con número día, mes y año (dd/mm/aaaa), vía de administración,
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MEDICAMENTOS nombre del medicamento, dosis y hora de la ministración (hh:mm).
DETECCION DE PROBLEMAS Registrar con número día, mes y año (dd/mm/aaaa) de detección realizada
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DE SALUD y el resultado obtenido de cada una.
20 LESIONES Registrar el sitio anatómico y características de la lesión encontrada.
a) Métodos Anticonceptivos: Registrar el método anticonceptivo y
la cantidad entregada o administrada.
b) Valoración Pregestacional: Registrar el resultado de la valoración
pregestacional.
c) Valoración de Riesgo Prenatal: Registrar el resultado de la
SALUD REPRODUCTIVA valoración del riesgo obtenido (bajo riesgo o alto riesgo).
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Marcar con una “X” los signos que presenta la persona usuaria.
a) Signos de alarma de la embarazada.
b) Signos de alarma durante el puerperio.
Climaterio y Menopausia. Registrar los síntomas de climaterio y
menopausia que presenta la persona usuaria.
PLAN DE CUIDADOS DE a) Fecha y Hora: Registrar con número día, mes, año (dd/mm/aaaa)
22 y hora (hh:mm) en que se elabora el Plan de Cuidados y el
ENFERMERÍA
“Diagnóstico de Enfermería”.
b)
Valoración de Enfermería: Identificar el modelo a utilizar y
vincularlo con los dominios NANDA.
c)
Diagnóstico de Enfermería: Emitir diagnóstico con base en la
“Clasificación de Etiquetas Diagnósticas de Enfermería”.
Diagnóstico Real: Etiqueta + Relacionado con + Etiología +
Manifestado por + Signos y Síntomas.
Diagnóstico de Riesgo: Problema + Relacionado con +
Etiología.
Diagnóstico de Salud: Etiqueta + Manifestado por +
Signos y Síntomas.
d)
Resultados: Registrar con un verbo en infinitivo agregando la
etiqueta y escala esperada de la persona usuaria con base en el
NOC.
e)
Indicador: Registrar las características definitorias (signos y
síntomas).
Escala Likert: Registrar la escala Likert que aplica a las
características definitorias del indicador.
g) Mantener a: Anotar con número el resultado que refleje el estado
inicial del indicador.
h) Avanzar a: Registrar con número el resultado que se desea
alcanzar en el indicador.
i) Evaluación Final: Registrar el resultado del indicador que se
alcanzó.
j) Resultado Final del Indicador: Anotar la moda del resultado
obtenido de la evaluación final.
k) Intervenciones: Anotar las intervenciones realizadas a la persona
usuaria con base a la “Clasificación de Intervenciones de
Enfermería” (NIC), correlacionados con el Diagnóstico de
Enfermería para cumplir con el objetivo de la planeación.
l) Evaluación del Resultado Obtenido: Registrar el resultado
obtenido de manera narrativa al concluir la Intervención realizada.
PLAN DE ALTA Anotar los cuidados que tendrá la persona usuaria para mejorar las
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condiciones de salud e identificar datos de alarma.
FUENTES DE CONSULTA EN Registrar las Guías de Práctica Clínica, Normas, Escalas, Guías de
24 LA ATENCIÓN DE LA Enfermería que consultó para la implementación del cuidado a la persona
PERSONA USUARIA usuaria.
PERSONAL DE ENFERMERÍA Registrar nombre o nombres, primer y segundo apellido del Personal de
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RESPONSABLE Enfermería, firma autógrafa y número de cédula profesional.
