Actualización en el tratamiento

fisioterápico de las lesiones ligamentosas

del complejo articular del tobillo
Update in the physiotherapy treatment of ankle sprains

R La Touche Arbizu a, K Escalante Raventós a, JA Martín Urrialde a

a
Departamento de Fisioterapia. Facultad de Medicina. Universidad San Pablo CEU.
Madrid.

Palabras Clave

Métodos fisioterápicos; Tobillo; Esguince; Inestabilidad articular.

Keywords

Physical therapy techniques; Ankle; Sprain; Jsoint instability.

Resumen

El objetivo de este estudio es obtener información de los métodos de tratamiento

fisioterápicos más efectivos en las lesiones de esguince de tobillo. Se recopilaron
artículos científicos, de entre 1980 y 2004, de las bases de datos MEDLINE, PEDro
("Physiotherapy Evidence Data Base") y EMBASE. Las lesiones del tobillo que se
producen con mayor incidencia son los esguinces del ligamento lateral externo y su
mecanismo de lesión más frecuente es un movimiento de inversión forzado. Según los
estudios consultados, el láser, ultrasonido, corriente galvánica de alto voltaje y la
presoterapia mostraron ser poco o nada efectivos en el tratamiento del esguince de
tobillo. A nivel de la recuperación de la movilidad, las movilizaciones analíticas
específicas han demostrado ser eficaces. Con respecto a los métodos más efectivos e
investigados para reducir la inflamación y el edema en las primeras fases de lesión son
las técnicas de crioterapia y la onda corta pulsátil, y, como tratamiento de urgencia el
más recomendado es el protocolo RICE. Los métodos de propiocepción y de
fortalecimiento muscular son determinantes en la recuperación de la lesión, en la
prevención de lesiones recidivantes e inestabilidades crónicas del tobillo.

Abstract

The objective of this study is to obtain information of the most effective physiotherapy
treatments for the ankle ligament injuries. The scientific articles of 1980 to 2004 were
obtained from the following data bases: MEDLINE, PEDro and EMBASE. The lateral
ankle sprain is the most frequent ankle injury and its injury mechanism consists in a
forced inversion movement. It was found that laser, ultrasound, high-voltage pulsed
current and intermittent compression have little or no effect in the treatment of ankle
sprains. To recuperate mobility, it was found that passive accessory joint mobilization
techniques are very effective. However, to reduce inflammation and swelling in the first
injury phases the most effective techniques, according to our review, are cryotherapy
techniques and pulsed non-thermal high-frequency electromagnetic energy
(DIAPULSE). As for the best urgency treatment, the RICE protocol is the most
recommended one. Proprioceptive and muscle strengthening methods are determinant in
the recuperation and prevention of further injuries and chronic ankle instability.

Artículo

INTRODUCCION

Los esguinces de tobillo son una de las lesiones más frecuentes en la práctica deportiva
1,2
. De éstos, el que se produce con mayor frecuencia son los esguinces del ligamento
lateral externo del tobillo 3.

El esguince de tobillo es una lesión que produce disminución del rango de movimiento,
dolor, inflamación, hematoma (en algunos casos) y disminución de la propiocepción
debido no sólo al daño ligamentoso sino también al producido en los nervios periféricos
1,4
.

El mecanismo más frecuente del esguince lateral de tobillo es una flexión plantar y una
supinación forzada del retropié mientras que el mecanismo de lesión del esguince
medial de tobillo es la pronación con abducción o la eversión forzada 1.

Es el mecanismo de lesión uno de los pilares en los cuales se debe fundamentar el

diagnóstico de la lesión ligamentosa del tobillo, además de la inclusión de pruebas de
imagen, físicas y otras complementarias 5.

Es a partir de este diagnóstico, que se procede a clasificar el grado de severidad del

esguince de tobillo.

Una vez realizado el correcto diagnóstico de la lesión, se inicia el tratamiento

fisioterápico con vías a disminuir todos los síntomas antes mencionados además de
prevenir lesiones recidivantes e inestabilidades crónicas de tobillo, ésta última presente
del 10 al 30 % de los casos de esguince de tobillo 3,6,7.

Esta inestabilidad del tobillo se produce generalmente por insuficiencias mecánicas y

funcionales, tales como restricciones artroligamentosas, hiperlaxitud ligamentosa,
cambios degenerativos en las estructuras periarticulares, disminución de la
propiocepción y del control neuromuscular, déficit de fuerza y disminución del control
postural 1,8.

Hasta el momento el tratamiento fisioterápico se ha basado en la utilización de

crioterapia, vendajes funcionales, fortalecimiento muscular de los músculos peroneos y
trabajo de propiocepción; no obstante, esta revisión pretende confirmar el uso actual de
dichas técnicas además de la búsqueda de nuevas alternativas de tratamiento para lograr
una recuperación más efectiva del complejo articular del tobillo cuando éste ha sufrido
un esguince.
MÉTODO

Se recopilaron artículos científicos, de entre los años 1980 hasta diciembre del 2004, de
las bases de datos MEDLINE, PEDro ("Physiotherapy Evidence Data Base") y Embase.
Para la búsqueda de referencias bibliográficas se utilizaron las frases physical therapy in
the ankle sprain and joint instability y manual and manipulation therapy in the ankle
spain. Se incluyeron para el análisis bibliográfico todos los artículos científicos
relacionados con los esguinces de tobillo y con su respectivo tratamiento fisioterápico.
También, se incluyeron algunos artículos que aunque no presentaban una relación
directa con el tema constituyen un gran aporte para la discusión y el planteamiento de
posibles actuaciones terapéuticas. Se excluyeron aquellos artículos que hacían
referencia a la inestabilidad del tobillo a causa de un factor de constitución anatómica.

ANALISIS BIBLIOGRAFICO

Patomecánica

El ligamento lateral externo del tobillo es el que se lesiona con mayor frecuencia cuando
se produce un esguince 1,5,9-12. Usualmente el mecanismo de lesión se produce cuando el
pie del deportista cae (después de un salto o paso) sobre el pie de otro deportista o sobre
el suelo directamente con el pie en inversión 5,9.

El grado de severidad de la lesión depende de la dirección y magnitud de las fuerzas y

de la posición del pie y tobillo durante el traumatismo 5,13.

Dado que la mayoría de esguinces ocurren en flexión plantar, es importante destacar que
el fascículo peroneoastragalino anterior (FPAA) presenta un aumento de tensión
conforme el tobillo se desplaza de dorsiflexión a flexión plantar, razón por la cual es el
fascículo que se lesiona de manera más frecuente cuando la flexión plantar se encuentra
acompañada por una supinación forzada 1,5. Producto de la lesión del FPAA, el tobillo
presenta una inestabilidad rotatoria anterolateral, ya que la porción anterolateral del
astrágalo se encuentra inestable 14.

El fascículo peroneocalcáneo (FPC) y el fascículo peroneoastragalino posterior (FPAP)

no se lesionan de manera tan frecuente, ya que requieren de una lesión más grave en la
cual la fuerza de inversión progresa aún después de lesionado el FPAA 5. No obstante,
es preciso aclarar que el FPC también puede lesionarse, aunque de forma menos
frecuente, cuando éste se encuentra en máxima tensión con el pie en dorsiflexión 5.

En cuanto al FPAP, éste se lesiona prácticamente en todos los esguinces graves de

tobillo en los cuales el FPAA y el FPC se han lesionado y la fuerza agresora continua
alrededor del tobillo 5.

Cuando se produce el mecanismo de esguince por inversión existe un gran porcentaje de

posibilidad que se produzca lesión en el aparato ligamentoso de la articulación
subastragalina 1,9. En un estudio realizado por Meyer et al 15, se vio que de una
población de 40 sujetos con lesiones de esguince agudo de tobillo, el 43 % de los
sujetos tenían lesiones en los ligamentos de la articulación subastragalina. Sthephens y
Sammarco 16 describen que aparentemente el 50 % de los esguinces de tobillo pueden
ser provocados por inestabilidad de la articulación subastragalina.
Los esguinces del ligamento deltoideo son poco frecuentes 9, sin embargo, se ubican en
el grupo de lesiones más graves del tobillo. Sus principales mecanismos de lesión son la
pronación con abducción y la eversión forzada, mecanismos que producen una ruptura
del ligamento deltoideo (principalmente de sus fibras anteriores) y usualmente una
fractura por avulsión del maléolo medial 17. También, en algunos casos, puede ir
acompañado de una lesión en la sindesmosis tibioperonea inferior 5.

Las lesiones ligamentosas de la sindesmosis tibioperonea inferior se producen con poco

frecuencia 16,18. Hopkinson et al 19 citan que la incidencia de esta lesión suele estar entre
1 % y 11 % de las lesiones del tobillo. La literatura describe diversos mecanismos de
esguinces de la sindesmosis tibioperonea inferior, sin embargo, hay dos mecanismos
que se producen con mayor incidencia, estos son el movimiento de abducción y la
dorsiflexión forzada 17,18. Este tipo de lesión suele causar una gran inestabilidad en el
peroné por motivo de la afección de los ligamentos tibioperoneos y, además, puede ir
acompañado de una ruptura del ligamento deltoideo y de una fractura de maléolo lateral
5
.

Otras estructuras propensas a lesión en un esguince lateral del tobillo son los tendones
de los músculos peroneos, los cuales usualmente se subluxan anteriormente al maléolo
lateral 20.

Cuando se producen los esguinces laterales más graves existe un gran porcentaje de
posibilidad de que se produzcan lesiones en los nervios peroneos y en el nervio tibial.
La etiología de esta lesión es probablemente una moderada tracción nerviosa o la
aparición de un hematoma en la capa epineural de la bifurcación del nervio ciático en
las ramas peronea y tibial posterior 2,21.

DIAGNOSTICO

Para evaluar el ligamento lateral externo hay dos pruebas muy utilizadas, una es la
prueba de cajón anterior y la otra es la prueba de puesta en tensión del astrágalo 5,9,20. La
prueba de cajón anterior valora la integridad del FPAA y la prueba de puesta en tensión
del astrágalo valora, principalmente, la integridad del FPC 5.

Las lesiones ligamentosas de la articulación subastragalina están asociadas al

mecanismo y la lesión del ligamento lateral externo, sin embargo, por el difícil acceso a
esta articulación el diagnóstico es muy dificultoso y poco fiable. Por tanto, para un
mejor diagnóstico se precisa de pruebas específicas para tener un resultado de mayor
confiabilidad 18.

Por la gravedad y los signos clínicos que presentan los esguinces del complejo
ligamentoso medial, en la valoración se prefiere realizar pruebas radiológicas,
artrografías u otras pruebas de imagen que identifiquen posibles fracturas, lesiones
tendinosas graves o lesiones en la sindesmosis tibioperonea inferior 5. Aunque en las
lesiones de la sindesmosis tibioperonea inferior se considera el criterio de valoración
radiológica, también es muy utilizada la prueba de abducción, la cual valora la
estabilidad de dicha articulación.

Además de la valoración articular y muscular se debe realizar un cuidadoso diagnóstico

neurológico con el fin de identificar pérdidas de sensibilidad y debilidad motora
producidas en esguinces graves de tobillo, en los cuales se producen lesiones del nervio
peroneo y tibial principalmente (11). Nitz et al 2 realizaron un estudio con 66 pacientes
con esguinces de tobillo grado II y III, en el cual dos semanas después de la lesión se les
realizó pruebas electromiográficas donde se determinó que el 17 % de los pacientes con
esguince grado II presentaron lesión moderada del nervio peroneo y 10 % presentaron
lesión en el nervio tibial, mientras que de los pacientes con esguinces grado III un 87 %
de los pacientes presentaron lesiones en el nervio peroneo y un 83 % en el nervio tibial.

La valoración radiológica es un medio muy importante a la hora de diagnosticar

posibles fracturas producidas en un esguince de tobillo. A nivel clínico, se utilizan
variables establecidas de inspección y exploración con el fin de evitar pruebas
radiológicas innecesarias.

Uno de los criterios clínicos más utilizados para la prescripción radiológica en esguinces
de tobillo donde se sospeche una fractura son las reglas de Ottawa (tabla 1) 22,23, ya que
estas constituyen una ayuda bastante exacta para la detección clínica de las fracturas
9,22,23
. No obstante, dichas reglas excluyen a pacientes menores de 18 años, mujeres
embarazadas, pacientes con lesiones de tobillo con más de 5 días de evolución previos a
la valoración clínica, pacientes que acuden a una segunda valoración clínica, pacientes
con múltiples traumatismos y pacientes con disminución de la sensibilidad por
deficiencias neurológicas 9,23.

Clasificación de los esguinces del tobillo

Los sistemas de clasificación de los grados de esguince de tobillo varían mucho en la

descripción y en el fundamento clínico de los diferentes a autores, lo cual hace que sea
muy común encontrar diferentes tipos de clasificaciones en la literatura científica 9,21.

Un sistema clínico de clasificación general de los esguinces, es el que describe como:

grado I (leve), grado II (moderado) y grado III (severo) 5,21.

Lynch 5 propone un sistema de clasificación semiológico y funcional de los esguinces

de tobillo. Describe como grado I a aquel esguince que implica poco dolor e
inflamación, no presenta o es mínima la impotencia funcional y no presenta
inestabilidad articular; grado II como aquel esguince de dolor moderado, inflamación,
perdida del movimiento articular y pérdida leve o moderada de inestabilidad articular; y
grado III a aquel esguince con ruptura completa de los ligamentos, mucha inflamación y
dolor, hemorragia, impotencia funcional total, movimiento articular anormal e
inestabilidad total.

De los sistemas de clasificación uno de los más utilizados es el de West Point (tabla 2),
esta clasificación incluye características anatómicas y fisiopatológicas de la articulación
9
.
Aspectos generales del tratamiento

El tratamiento de fisioterapia en los esguinces de tobillo debe ser cuidadoso y preciso

con el fin de evitar otro tipo de lesión o secuelas que puedan causar inestabilidades
crónicas del complejo articular.

Los objetivos de la primera fase de tratamiento debe enfocarse en la reducción de

inflamación y dolor 9,20,24, el método de urgencia que presenta mas eficacia en esta fase
es el protocolo RICE (reposo, hielo[ice], compresión y elevación). Este protocolo se
aplica de forma simultánea con el objetivo de prevenir la agravación de la lesión,
reducir el dolor y controlar el edema y la inflamación 9,20,25,26. En una segunda fase, en el
que el tratamiento comienza a ser un poco más agresivo, se debe minimizar y controlar
la inflamación secundaria que aparece como respuesta fisiológica de la articulación ante
diversos estímulos de readaptación 20,24. En fases siguientes, se inician las actividades
funcionales, las cuales intentan mejorar progresivamente la fuerza muscular 8,27, el rango
de movimiento 24,25 y, sobre todo, recuperar el déficit sensorial y motor, ya que es uno de
los factores que contribuyen en la inestabilidad crónica de la articulación 1,8,14,20. En la
fase final del tratamiento, que es antes de dar el alta al deportista, se deben programar
actividades específicas y propias del deporte para así permitir un retorno adecuado del
deportista al medio competitivo 26.

Tratamiento con vendajes y dispositivos ortésicos

Existe una gran cantidad de investigaciones clínicas que comparan los métodos
quirúrgicos con los tratamientos de inmovilización y con los que utilizan ayudas o
soportes biomecánicos de protección y corrección (vendajes funcionales, dispositivos
ortésicos, entre otros). Los resultados de estos estudios demuestran que los tratamientos
con vendajes funcionales, ortesis y otros sistemas de inmovilización parcial presentan
menos complicaciones que las otras dos opciones 28-32.

La prescripción de inmovilización en casos de esguince de tobillo causa mucha

controversia entre distintos autores. Este tipo de método se recomienda principalmente
en los esguinces graves donde se produce una ruptura total de los ligamento 12,26. Eiff et
al 30 realizaron un estudio clínico en el que comparaban la efectividad de la
inmovilización total de la articulación con la movilización activa combinada con la
ayuda de soportes biomecánicos funcionales. En este estudio se demostró que los dos
tipos de tratamiento eran efectivos para prevenir los síntomas de inestabilidad articular,
sin embargo, los pacientes que se le prescribió la movilidad activa se reincorporaron
más rápido y con mayor facilidad a sus actividades.

Hay considerar que el tratamiento de lesiones ligamentosas con movilización activa y

con protección funcional adecuada, provoca una tensión moderada en los ligamentos sin
aumentar el riesgo de aumentar la lesión; esta moderada tensión favorece la
reorganización de las fibras de colágeno y propiciará una mejor curación ligamentosa
9,33
.

Los vendajes y los dispositivos ortésicos son muy utilizados en el tratamiento del
esguince de tobillo. En una revisión sistemática de 20 artículos que comparaban la
inmovilización con el uso de distintos vendajes y dispositivos ortésicos se concluyó que
el 95 % de los tratamientos de esguince del ligamento lateral externo del tobillo
incluyeron la utilización de vendajes y dispositivos ortésicos 29.

La utilización de los diferentes vendajes de carácter funcional además de brindar una

protección y estabilidad mecánica ofrecen estimulación propioceptiva, la cual mejora la
sensación de posición articular después de que se produce el esguince de tobillo 9,24,34.
Esta mejora permite que el paciente colabore más dentro del tratamiento.

El uso de ortesis disminuye la inestabilidad articular, provoca beneficios somato-

sensoriales en las aferencias cutáneas, y reduce la tensión innecesaria de los tejidos
blandos. Estos beneficios favorecerán a mecanismos directamente relacionados con la
propiocepción como lo son el balance y el control postural 35.

Orteza et al 36 estudiaron el efecto del uso de ortesis después de un esguince de tobillo, y

obtuvieron como resultados ganancias significativas en la disminución del dolor.
Scheuffelen et al 37 investigaron en sujetos con lesiones de tobillo el efecto de la
estabilización en actividades funcionales proporcionado por las ortesis, concluyeron el
estudio, en que las ortesis favorecen la estabilización muscular activa preservando la
propiocepción y aportando una óptima estabilización estática.

Debido a los beneficios científicamente comprobados que ofrecen las ortesis Mattacola
y Dwyer 24 recomiendan su uso en el tratamiento agudo y subagudo de los esguinces de
tobillo. Regis et al 34 describen que el uso de ortesis flexibles en el tratamiento de los
esguinces de tobillo propician que el paciente recupere más rápido la fuerza y la
amplitud articular, además de permitir una pronta incorporación a sus actividades
cotidianas y deportivas.

Métodos Fisioterápicos: Crioterapia, Termoterapia, Electroterapia, Hidroterapia y

Presoterapia

La crioterapia es uno de los métodos de tratamiento en los que se ha realizado más

investigación clínica. Este tipo de tratamiento fisioterápico se utiliza con mayor
frecuencia como medida de urgencia después de la lesión y se utiliza, aunque con
menos frecuencia, en etapas sub-agudas de la lesión. Este método presenta efectos
positivos en el tratamiento de esguince de tobillo 38-45, tales como reducir la hemorragia
local, disminuir la velocidad de crecimiento edematoso, reducir la inflamación y
controlar el dolor gracias a la disminución de la velocidad de conducción nerviosa
periférica 46. En cuanto a los tiempos de aplicación de crioterapia existe controversia
entre algunos autores; Mac Auley 46 concluye en una revisión sistemática de artículos
que los efectos más positivos de los métodos de crioterapia se producen en aplicaciones
cortas de 10 minutos. También se debe tomar en cuenta que las lesiones nerviosas
transitorias por aplicación de la crioterapia son más susceptibles a provocarse en las
aplicaciones de entre 20 47 y 30 minutos 46.

Una corriente investigada en el tratamiento del esguince de tobillo, es la corriente

galvánica de alto voltaje. Michlovitz et al 44, compararon la utilización de esta corriente
con la aplicación de crioterapia; los resultados obtenidos demuestran que no hay datos
estadísticamente significativos que demuestren la efectividad de esta corriente en el
tratamiento del esguince.
La efectividad térmica y mecánica del ultrasonido terapéutico en el tratamiento de
lesiones de esguince de tobillo ha sido muy investigada en las últimas décadas. Estas
investigaciones demuestran que el ultrasonido terapéutico no es más efectivo que el
placebo utilizado, por este motivo se considera que existe poca evidencia científica que
demuestre la efectividad de dicha aplicación en este tipo de lesión 48-51.

En cuanto a la utilización del láser terapéutico existen pocas investigaciones aplicadas

en el tratamiento de lesiones de esguince de tobillo. No obstante, las investigaciones
encontradas concluyen que este método no es efectivo en la mejora de la funcionalidad,
la disminución del dolor y el edema 52,53.

De los métodos de electroterapia de alta frecuencia, el que se ha comprobado en

estudios mas recientes que tiene mayor eficacia en la disminución del edema y la
inflamación tratamiento del esguince de tobillo es la onda corta pulsátil 38,54, sin
embargo, los estudios mas antiguos no mostraron efectos significativos en este tipo de
lesión 55,56.

Otros métodos que se pueden utilizar en el tratamiento del esguince de tobillo son los
métodos de hidroterapia. Cote et al 57 investigaron diferentes métodos de tratamiento
hidroterápicos para disminuir el edema y obtuvieron como resultado que los métodos
hidroterápicos fríos y locales eran muy efectivos en el tratamiento del edema en el
esguince de tobillo. Otro método investigado para reducir el edema en el esguince ha
sido la presoterapia, en un estudio clínico realizado por Tsang et al 58 comparo el efecto
de la presoterapia en modalidad intermitente versus la elevación de la extremidad
inferior en sujetos con esguinces de tobillo, los resultados obtenidos no demostraron
diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.

Como consideración general es importante destacar, que se debe tomar en cuenta los
métodos fisioterápicos que basan su eficacia en la evidencia científica (tabla 3), para así
lograr resultados más favorables en la recuperación de las lesiones de esguince de
tobillo.

Terapias manuales

Las terapias manuales se consideran cada vez más con mayor frecuencia como un
método de tratamiento eficaz para eliminar restricciones de movimiento, disminuir el
dolor y mejora la funcionalidad. Hay que considerar que una de las consecuencias del
esguince de tobillo es la retracción tendinosa y muscular que se produce en el tríceps
sural y en el tendón de Aquiles; este acortamiento funcional es producto del mecanismo
de defensa de la extremidad inferior ante la lesión y la perdida de movimiento. Otro
elemento que consideran algunos autores que afecta la movilidad son las barreras
atroligamentosas o artrocinemáticas que se forman después de las lesiones ligamentosas
y que en muchos casos perjudican el juego articular normal, producen inestabilidades
crónicas del tobillo y retrasan los tiempos de recuperación 59,60.
Entre las técnicas que se utilizan para mejorar la amplitud articular son las técnicas
articulatorias o movilizaciones analíticas específicas descritas por Maitland 61. Estas
ayudan a vencer las barreras artroligamentosas, a disminuir el dolor y mejorar la
eficacia del movimiento 35. Fay y Egerod 62 demostraron en un estudio piloto que las
movilizaciones analíticas específicas mejoran la amplitud articular libre de dolor
después de un esguince de tobillo. Green et al 63 realizaron un estudio clínico aleatorio
controlado que compara la efectividad del protocolo tradicional de RICE con otro
protocolo de RICE que incluye la aplicación de movilizaciones analíticas específicas
específicamente de deslizamientos en dirección anteroposterior del astrágalo en casos de
esguinces agudos de tobillo. Los resultados obtenidos de este estudio demostraron que
ambos tratamientos fueron positivos en la mejora del dolor y la disminución de
inflamación, con la diferencia que el grupo de pacientes a los cuales se le aplicó el
protocolo RICE que incluye las movilizaciones mejoraron la amplitud articular de
flexión dorsal con mayor rapidez y con menor dolor. Otras técnicas articulatorias
utilizadas en el tratamiento del esguince de tobillo son las descritas por Brian Mulligan,
más conocidas como movilización manual pasiva con movimiento articular activo
(MWM). En un reporte de casos realizado por O' Brien y Vicenzino 64 se describe que
las MWM son efectivas en el tratamiento del dolor y la mejora de la funcionalidad en el
esguince de tobillo, sin embargo, en un estudio clínico aleatorio controlado se vio que
estas técnicas no disminuyeron la intensidad del dolor pero si mejoraron el rango de
movimiento 65.

En cuanto a las técnicas de alta velocidad y bajo impulso (thrust) existe pocos estudios
en donde se aplique este tipo de técnicas en las lesiones del tobillo, hay algunas
investigaciones realizados con sujetos asíntomaticos que demuestran que las técnicas
thrust no mejoran la amplitud articular 66,67. Una aplicación específica de estas técnicas
fue la realizada por Pellow y Brantingham 68, en esta investigación compararon la
efectividad del ajuste quiropráctico con la del ultrasonido (éste utilizado como placebo)
en pacientes con esguinces subagudos de tobillo grado I y II. Los resultados
demostraron que el ajuste quiropráctico fue más efectivo que el placebo en la mejora de
la funcionalidad y en la disminución del dolor; no obstante, este estudio presenta
algunas deficiencias, como por ejemplo, una muestra poco representativa e instrumentos
de valoración poco específicos por lo que hay que considerar que el margen de error en
los resultados es mayor, por lo consiguiente presenta menos fiabilidad. Por otra parte,
Eisenhart et al 69 estudiaron una intervención de emergencia utilizando un protocolo
osteopático seguido de una inmediata valoración, obteniendo resultados positivos en la
disminución del dolor y en la mejora de la movilidad articular en esguinces de tobillo de
grado 1. En relación con la práctica basada en la evidencia de estos métodos, Difabio 70
concluye en una revisión sistemática de investigaciones que el efecto analgésico de las
manipulaciones no se ha demostrado y que existe poca evidencia que avale la
efectividad de las manipulaciones.

Fortalecimiento muscular y trabajo de propiocepción

El fortalecimiento muscular es uno de principales componentes de la fase de

recuperación funcional en los esguinces de tobillo, además de ser uno de los factores
determinantes para prevenir lesiones recidivantes. El fortalecimiento muscular junto con
el trabajo de propiocepción son los tratamientos más efectivos en casos donde existen
inestabilidades crónicas del tobillo 4,8,12,71,72.
Se debe considerar que las contracciones estáticas y dinámicas proporcionan en
conjunto estabilidad a la articulación 8; no obstante, se recomienda iniciar con el trabajo
estático mediante ejercicios isométricos y después progresar con ejercicios isotónicos e
isocinéticos para el trabajo dinámico 8,9,24.

Las actividades estáticas de fortalecimiento o isométricos en el tratamiento del esguince

de tobillo se deben trabajar en diferentes ángulos de movimiento con el fin de obtener
ganancias en fuerza en los ángulos de trabajo y en aquellos adyacentes 8,24. Es
importante destacar que la literatura recomienda una duración de 6 segundos en cada
contracción isométrica máxima efectuada, ya que a partir de los 5 segundos disminuye
la tensión muscular progresivamente debido a la aparición de fatiga muscular 8.

En el ejercicio isotónico se pueden utilizar métodos de resistencia manual, trabajo con

bandas elásticas, trabajo isotónico con máquinas y trabajo utilizando el propio cuerpo
del individuo.

Tanto en los ejercicios isotónicos como en los isocinéticos, varios autores recomiendan
hacer énfasis en el trabajo de carácter excéntrico de los músculos eversores del tobillo,
ya que estos cumplen una función fundamental en la estabilidad y control dinámico de
la articulación, sin olvidar el fortalecimiento de sus antagonistas 12.

Para progresar hacia el trabajo isotónico e isocinético se requiere que la amplitud

articular esté completa y que no exista dolor, lo cual a la vez garantiza menos
posibilidades de lesión 8,24. Además, es importante que el fisioterapeuta controle
correctamente los tiempos de descanso y las progresiones en volumen e intensidad
durante la evolución del tratamiento con el propósito de lograr una reincorporación
pronta del paciente a sus actividades diarias, tal y como se demostró en el estudio de
Kern-Steiner et al 73.

Trabajo de propiocepción

Una de las consecuencias más perjudiciales del esguince de tobillo es la pérdida de

propiocepción, la cual se produce debido a un daño en los mecanorreceptores y a la
disminución de la velocidad de conducción nerviosa 1-4.

Esta deficiencia propioceptiva afecta principalmente el control postural y la sensación

de posición perjudicando drásticamente la movilidad del tobillo 4,8,24.

La propiocepción puede recuperarse mediante la estimulación somato-sensorial,

técnicas específicas de reeducación neuromuscular, tratamiento vestibular y
estimulación perceptual de la posición articular 4,12,24,74. En la fase inicial del trabajo de
propiocepción se inicia la estimulación táctil del pie y el tobillo, además de trabajo de
balance y técnicas variadas de facilitación neuromuscular propioceptiva.

En cuanto al trabajo de balance es importante destacar que la progresión debe realizarse

de una posición sin carga a una con carga, de apoyo bilateral a unilateral, manteniendo
los ojos abiertos a cerrados, de superficie rígida a blanda y, por último, de superficie
estática a móvil 24; además, se pueden incluir perturbaciones en el movimiento del
paciente para aumentar el grado de dificultad. Un material de apoyo fundamental en el
trabajo de balance son los distintos platos de trabajo propioceptivo, debido a la mejora
significativa que se ha observado en distintas investigaciones de reeducación
propioceptiva 4,9,20,24,73,75.

CONCLUSIONES

Del estudio realizado se puede concluir que para la recuperación óptima del esguince de
tobillo, es necesario un correcto diagnóstico de la lesión en base a la patomecánica y
anatomía de las estructuras afectadas mediante pruebas de imagen, exploración física e
historial clínico del paciente. Además, se debe considerar el mecanismo de lesión
mediante el cual se produjo el esguince de tobillo con el fin de obtener una
aproximación más acertada de la extensión de la lesión. En cuanto al tratamiento
fisioterápico de los esguinces de tobillo, éste se basa actualmente en la aplicación de
medidas de urgencia y ayudas biomecánicas de movilidad activa (tales como los
vendajes funcionales y ortesis), modalidades terapéuticas (tales como crioterapia y la
onda corta pulsátil), terapias manuales (tales como movilizaciones analíticas
específicas), fortalecimiento muscular de los músculos peroneos (mediante ejercicio
isométrico, trabajo excéntrico, ejercicios isotónicos en cadena cinética cerrada y
ejercicios isocinéticos) y, fundamentalmente, trabajo de propiocepción, ya que éste
último proporciona un mejor balance y control postural previniendo inestabilidades
crónicas del tobillo.

Por último, recordar que el tratamiento fisioterápico es un factor condicionante en la

evolución de la lesión del esguince de tobillo y en la prevención de lesiones recidivantes
e inestabilidades crónicas del tobillo.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones de la Articulación Tibioperonea Distal (ATPD) representan

aproximadamente el 1% de las lesiones ligamentosas del tobillo. Su magnitud
puede ser de diferentes grados en dependencia de su mecanismo de producción y
su asociación o no a fracturas. 1-3

Para el diagnóstico de esta entidad es necesario un alto índice de sospecha, ya que

en ocasiones esta lesión pasa inadvertida y es confundida frecuentemente con el
esguince lateral del tobillo y se convierte entonces, en una causa de dolor crónico
de esta articulación. 4-6

El examen imagenológico basado en la radiografía simple es un importante pilar

para el diagnóstico de esta lesión. De ahí la importancia de conocer e interpretar las
radiografías simples de estos enfermos para evitar en la medida de lo posible,
errores diagnósticos. 7,8

Para el tratamiento de esta entidad es necesario conocer detalladamente, la

anatomía y el mecanismo de producción de esta afección con especial
énfasis en los elementos estabilizadores primarios y secundarios del tobillo. Estos
son los que determinarán el uso o no de fijación a través de la sindesmosis. Como
todo proceder quirúrgico se hace necesario tener en cuenta algunos detalles
imprescindibles para el éxito. 9,8

Debido a la importancia del tema y las dificultades en su diagnóstico fue la

motivación principal para realizar este trabajo en el cual se profundiza en sus
aspectos más importantes.
Anatomía

La ATPD esta unida por diferentes ligamentos como: el ligamento tibioperoneo

antero-inferior (LTPAI), el ligamento interóseo, la membrana interósea, el ligamento
tibioperoneo postero-inferior (LTPPI) y el ligamento transverso inferior (fig. 1). 11,12

El LTPAI se origina en la porción antero-lateral del tubérculo de Chapul de la tibia y

se inserta en el tubérculo de Wagstaffe del peroné en su porción anterior. 13

El ligamento interóseo representa la porción más gruesa y distal de la membrana

interósea (fig. 1). 11,13

El LTPPI se origina en el tubérculo de Volkmann en la porción posterior de la tibia y

se inserta en la región lateral del maleolo peroneo. 12,13

Por otra parte, el ligamento transverso inferior está formado por la parte distal del
LTPAI. 13

Mecanismo de producción

El mecanismo de producción de esta entidad es el de rotación externa del pie en

relación con la tibia. Las lesiones pueden ser solo ligamentosas o asociadas a
fracturas del tobillo causadas por rotación externa y pronación (Weber tipo C),
supinación y rotación externa (Weber tipo B) y fracturas proximales del peroné
(Maisonneuve) (fig. 2).14-16

Diagnóstico positivo

Antecedentes: están determinados por la presencia del mecanismo de producción

anteriormente descrito. 4

Cuadro clínico: está en dependencia de la intensidad del traumatismo y de la

presencia o no de fracturas.13

El paciente, en caso de lesiones ligamentosas sin fractura, puede acudir con dolor e
impotencia funcional varias horas o días después del traumatismo. 4,13

A la inspección se observa edema y equimosis en el tobillo que se extiende a la

pierna. 13

Durante la palpación se constata dolor exquisito sobre la sindesmosis afectada. Se

debe explorar la sindesmosis tibioperonea proximal para descartar lesiones de la
misma. 4,13

Para el diagnóstico de esta entidad existen dos pruebas importantes:

1- Prueba de compresión: descrita por Hopkinson y que consiste en la compresión

del peroné y la tibia en un punto por encima de la parte media de la pierna lo cual
produce la separación del peroné y la tibia en su unión distal lo cual causa dolor, si
esta prueba es positiva. 17

2- Prueba de rotación externa: consiste en estabilizar la pierna con la rodilla en 90º

y realizar rotación externa del pie, lo cual causa dolor a nivel de la sindesmosis
tibioperonea, si la prueba es positiva. 4,13

Imaginología

La radiografía simple es uno de los exámenes más importantes. Se deben realizar

proyecciones en vistas antero-posterior, lateral, de mortaja tibioperonea y de
rotación externa en estrés. 18-21

Los parámetros radiográficos que indican daño de la mortaja tibioperonea son:

(Tablas 1 y 2) (figs. 3 y 4).

Las vistas radiográficas en estrés son útiles en caso de daño latente de la

sindesmosis y para establecer la indicación quirúrgica.

Autores como Edwards y DeLee 22

usan estas radiografías tanto para los casos
evidentes como latentes.

La Tomografía Axial Computarizada puede detectar desplazamientos mínimos de 2

ó 3 mm los cuales no pueden ser vistos en las radiografías simples. 19,23

La Resonancia Magnética Nuclear y la Artroscopía del tobillo tienen un alto

porciento de diagnóstico en esta entidad traumática. 24-26

Antes de adentrarnos en el tratamiento de esta entidad existen algunos aspectos

que se deben de considerar como son:

A) Papel de la Sindesmosis tibioperonea en la estabilidad: los estudios en cadáveres

han demostrado que la sindesmosis tibioperonea tiene un papel secundario en la
estabilidad del tobillo, sin embargo el ligamento deltoideo es considerado el
estabilizador principal. Según Boden27 en un estudio en dos grupos de pacientes, el
primero sin sección del ligamento deltoideo, este autor encontró desplazamiento
mínimo de la sindesmosis aún con sección de la membrana interósea, por otra
parte, el otro grupo mostró desplazamiento marcado de la sindesmosis. 28-30

Según Michelson y Walkman, 31 las fracturas del peroné 4 cm proximal a la

plataforma de la tibia y una disyunción tibioperonea de hasta 6 cm no altera el
movimiento del astrágalo en la ausencia de daño del ligamento deltoideo; sin
embargo, cuando la lesión de este ligamento está presente ocurre la luxación del
tobillo de 20º a 30º en flexión plantar.

Para detectar las lesiones del ligamento deltoideo es necesario realizar un

adecuado examen físico en busca de edema y equimosis del lado medial del tobillo,
además de realizar vistas radiográficas de estrés. 4,28

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es restaurar y mantener la relación normal de la mortaja
tibioperonea hasta su cicatrización.

El tratamiento puede ser dividido en dos grupos:

Daño de la sindesmosis sin fractura: para el tratamiento de esta variedad es

importante utilizar la clasificación de Edwards y DeLee. 22

En el tipo 1, el paciente es manejado de forma conservadora mediante reposo,

aplicación de hielo, elevación de la extremidad y supresión de la carga de peso
corporal por 2 ó 3 semanas después de lo cual se le permite la misma, según
tolerancia al dolor, y se recomienda usar una bota de marcha. 4,13

En las lesiones tipo 2 en la que ocurre diastasis tibioperonea evidente en la

radiografía inicial, el tratamiento es quirúrgico mediante la colocación de tornillos. 31

Cuando el cirujano considera la inestabilidad de menor cuantía, se prefiere colocar

un tornillo de 3.5 mm en 3 corticales. Por otra parte, en pacientes con inestabilidad
muy marcada, se prefieren utilizar tornillos de 4.5 mm a través de 4 corticales. 32-34

En caso de las lesiones tipo 3, lo recomendado es el tratamiento conservador

mediante la utilización de bota de marcha de 4 a 6 semanas. 35

Daño de la sindesmosis con fractura: en este caso es necesario restaurar la longitud

del peroné para evitar la subluxación del astrágalo. Esto puede ser llevado a cabo
colocando un tornillo a través de la placa utilizada para la fijación de este. La
restauración de la longitud del peroné puede ser realizada de forma directa
mediante reducción abierta y osteosíntesis o de forma indirecta en fracturas
localizadas en el tercio medio o superior del peroné, para garantizar la longitud y la
rotación del tobillo en el transoperatorio y así lograr la integridad de la línea de
Shenton del tobillo. 36,37

En caso de fracturas del tercio superior y medio se colocan 2 tornillos y en

dependencia del grado de inestabilidad se fijaran 3 ó 4 corticales. 33

Detalles quirúrgicos

Los tornillos deben ser colocados paralelos a la articulación del tobillo en el plano
sagital, ya que si no se realiza de esta forma puede causar acortamiento o
alargamiento del peroné. El tornillo debe ser colocado 2 cm por encima de la
articulación, en el plano transverso. El tornillo se debe colocar de 25º a 30º en
dirección oblicua del posterolateral al anteromedial, ya que el peroné está
localizado posterior a la tibia. Durante la inserción del tornillo o tornillos se debe
mantener la reducción de la mortaja mediante un clan óseo para impedir la pérdida
de la misma. El orificio debe estar centrado en el peroné para evitar la fractura de
este hueso. Se debe realizar flexión dorsal máxima a la hora de colocar los tornillos,
ya que el astrágalo es más ancho en su porción anterior que en la posterior. 38-40

Manejo posoperatorio
Es importante evitar el apoyo del peso al menos hasta retirar los tornillos a las 12
semanas —para permitir la cicatrización de los ligamentos dañados y evitar la
ruptura del implante. 13
Lesión de la sindesmosis del tobillo

31/1/2015

1 Comentario

Una de las lesiones ligamentosas más severas a nivel del tobillo es la

lesión o rotura completa de los ligamentos de la sindesmosis,
Se trata de una lesión que en la mayoría de veces se asocia a una
fractura del maleolo tibial o del peroné.

Se llama a la sindesmosis las estructuras que forman la articulación

tibioperonea inferior y los ligamentos que estabilizan esta articulación
formada entre el peroné y la tibia.
Se trata de una estructura determinante en la estabilidad del tobillo.
Las lesiones de la sindesmosis se producen por rotura de uno o varios
ligamentos que estabilizan la articulación tibioperonea inferior, los llamados
ligamentos tibioperoneos. Exiten 3 ligamentos que forman la sindesmosis, el
tibioperoneo anterior, interoseo y posterior )

Se clasifican en dos tipos:

-Lesiones de las sindesmosis asociada a factura de tobillo ( fractura
bimaleolar )
-Lesiones de las sindesmosis puras asociada a una fractura del peroné
proximal.

Las lesiones de la sindesmosis inestables precisan de tratamiento quirúrgico

para fijar la articulación y reparar los ligamentos

A continuación se presenta un caso de un paciente que presentó un

traumatismo directo sobre el tobillo, presentando una lesión completa de la
sindesmosis del tobillo inestable, con una fractura proximal del peroné.
Este tipo de lesión crea una gran inestabilidad en el tobillo y precisa ser
reparada.
 Lesión de la sindesmosis en paciente con fractura proximal de peroné, llamada fractura de
Maissonave.

Estabilitzación de la lesión de la Estabilización dela sindesmosis en

sindesmosis con sistema tightrope paciente con fractura bimaleolar.

Existen varias técnicas para el tratamiento de las lesiones de la sindesmosis

del tobillo.

Para pacientes deportistas con lesión de la sindesmosis del tobillo,

recomendamos un sistema flexible tipo Tightrope en vez de el sistema
clásico con dos tornillos.
Este sistema tiene una recuperación global mucho más rápida y el paciente
evita la reintervención para la retirada de los tornillos.
Los estudios biomecánicos realizado con los dos sistemas han demostrado
que son muy similares a nivel de rigidez del sistema.

Nuestra experiencia en atletas de alto nivel nos demuestra una

recuperación completa con unos tiempos mucho menores.

En la radiografía se aprecia la reducción de la lesión de la sindesmosis con

dos anclajes tipo Tightrope ( Arthrex ).
En el vídeo se puede apreciar la reducción que aporta el sistema Tightrope.

Pauta postoperatoria lesión de la sindesmosis:

-Férula de yeso 1-2 semanas.

-Uso de walker a las 2 semanas hasta las 6 semanas.
-Inicio de la rehabilitación del tobillo a las 2 semanas.
-Carga de las extremidad a las 4 semanas.

Bicicleta / piscina a las 4 semanas

Correr a los 2 o 2.5 meses

FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERONÉ; LUXO-

FRACTURAS DE TOBILLO; RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES Y EL
PLANTAR DELGADO; FRACTURAS DEL: CALCÁNEO, ASTRÁGALO,
METATARSIANOS Y FALANGES; LESIONES CAPSULO-LIGAMENTARIAS DEL
TOBILLO; CLÍNICA,

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

1. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERONÉ

Son las fracturas más frecuentes del esqueleto (15%). Este segmento, en su cara
anterointerna carece de músculos y sólo se cubre de piel y TCS; por ello sus
fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). A su vez, suele ser asiento de
hematomas, compromisos vasculonerviosos, osteomielitis, seudoartrosis y vicios de
consolidación.

2. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL PERONÉ

El peroné, hueso ferulario, tiene importancia a nivel de sus extremos por servir de
inserción a elementos tendinosos y ligamentarios, a la vez por dar estabilidad a las
articulaciones. Las fracturas aisladas de diáfisis del peroné no tienen mayor
importancia, generalmente obedecen a traumatismos directos. Su sintoma-tología
puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado a la marcha, localizado
en el foco de fractura. El tratamiento no precisa siempre de yeso, pero es un
recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar el dolor y acelerar la
consolidación.

3. FRACTURAS DE DIÁFISIS DE TIBIA

Estamos refiriéndonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estar comprometida la

diáfisis de peroné. La tibia está cubierta hacia atrás y afuera por tres
compartimentos, delimitados por tabiques y aponeurosis de la sindesmosis tibia-
peroné. En dichos compartimentos los traumatismos pueden originar aumentos de
presión ("Síndrome Compartamental").

3.1. Mecanismo

El mecanismo generalmente tiene relación con la configuración de la línea de

fractura, pudiendo ser: directos, indirectos y mixtos.

a) Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso; ejem, un puntapié o coz en

la diáfisis, produce fracturas transversales. Los aplastamientos o compresiones
producen fracturas conminutas.

b) Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento, es decir

dos fuerzas paralelas, pero de sentido contrario. Ejem, planchazo sobre el pie que
despeja una pelota en rebote o la hiperflexión estando el pie fijo dan fracturas de
trazo oblicuo. En cambio, la hiperflexión con tres puntos de apoyo, frecuente en los
accidentes de tránsito, ocasiona las fracturas en mariposa. La rotación o torsión,
que ocasiona trazo espiroideo, se ve en los esquiadores. Es frecuente la fractura por
fatiga, frecuente en atletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema
inflamatorio, dolor localizado a la marcha) y las fracturas patológicas, a veces sin
trauma significativo, como sucede en los ancianos, por osteoporosis.

3.2. Sintomatología

La violencia del trauma, el compromiso de partes blandas o nobles (V-N) y el grado

de desplazamiento fracturario ocasionan los síntomas: dolor intenso, impotencia
funcional absoluta, movimientos anormales, crujido, aumento de volumen y
deformación. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas (Signo de
CHASSAINAC).

3.3. Clasificación

Existen muchas clasificaciones, con fines didácticos interesa clasificarlas de acuerdo

a su exposición y estabilidad en:

A) Cerradas y expuestas, y
B) Estables e inestables.

3.4. Fracturas Cerradas de Huesos de la Pierna

Son las fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y, según
TSCHENE y GOTZE, vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en:

• GRADO 0. (Contusión LEVE). Escasa o nula lesión de tejidos blandos.

• GRADO 1. (Contusión MODERADA). Abrasiones superficiales y moderada
tumefacción del TCSC.
• GRADO 2. (Contusión INTENSA). Abrasión profunda, con edema a tensión y
vesículas.
• GRADO 3. (Contusión GRAVE). Tumefacción a tensión, flictenas y síndrome
compartamental.

La opción del tratamiento varía de acuerdo al grado: Enyesado (0º a 1 º) y

enclavado o fijación externa o fijación interna en (2º a 3º).

Las fracturas cerradas de tibia sin o con mínimo desplazamiento, estables, se tratan
con yeso muslopedio, la rodilla en semiflexión de 10º a 20º y tobillo a 90º, durante
4 a 6 semanas de reposo relativo (sin asentar el pie y pudiendo caminar con
muletas), y ejercicios del cuadríceps. Luego colocar bota (SARMIENTO) con apoyo
en tendón rotuliano y condíleo, permitiéndole marcha controlada, hasta completar
las 12 semanas. Hacer control radiográfico antes de cada cambio de yeso. La
fractura debe consolidar en 16 semanas. En pacientes politrau-matizados con
fracturas de ambas piernas se recomienda enclavado intramedular o fijación
externa o interna.

Las fracturas de tibia con peroné intacto son de consolidación tardía (30%), tienden
a deformidad en varo (24%) según TIETZ y Col. En caso de las fracturas con peroné
intacto no desplazadas o con mínimo desplazamiento, constatamos a las 4 a 6
semanas desplazamiento fracturario comparativo o falta de presencia de callo óseo
a las 12 a 16 semanas, preferible enclavar previo fresado del canal medular u
osteotomizar el peroné y poner fijación externa compresiva definitiva. También se
puede realizar osteosíntesis con placa recta y tornillos (generalmente se emplean
placas DCP extrechas).

3.5. Fracturas Cerradas Desplazadas de Huesos de la Pierna

Deben reducirse bajo anestesia local, regional o general, siempre y cuando:

1º Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies
fracturadas en el eje frontal y lateral.
2º Deformidades angulares en varo de 5º o más y valgo y anteroposteriores mayor
de 10º.
3º Acortamientos mayores a 1 cm.
4º. Ningun grado de rotación (comparar con el otro miembro).

Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempo y la

contractura de partes blandas. Si se alínean o permanecen así son estables, lo
contrario es inestable e irreductible. Para alinear o reducir la fractura existen tres
métodos:

A) Extemporáneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesión, bajo tracción

(muslo) y contratracción (pie) mecánica sostenida, el traumatólogo efectúa las
maniobras suaves, de acuerdo a los desplazamientos y coloca muslopedio de yeso.
Si suelen desplazarse los fragmentos a pesar del yeso, es recomendable poner
clavos de Steimann en fragmento distal y proximal e incluirlo al yeso (método de
Bohler) para evitar desplazamientos. Tener en cuenta la posibilidad de realizar
cuñas en el yeso (Lámina 34:1,2).

B) Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en los que no se

ha logrado reducción extemporánea y presentan excesivo edema y flictenas que
impiden maniobrar, algunas fracturas expuestas con signos de infección: Hacer
tracción esquelética transcalcánea o de epífisis distal de tibia lenta y progresiva
para descabalgar con el peso de tracción y/o mantener el alineamiento hasta la
resolución del edema, flictenas y curación de heridas, seguir después con yeso
muslopedio a las 3 ó 4 semanas.

C) Quirúrgico: En las fracturas cerradas inestables, se tiende con facilidad a la

tentación de un mejor alineamiento y una fijación interna sólida. En orden de
prioridad y ventajas estarían:

1. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de imágenes y,

mejor aún, bloqueado con tornillos si los trazos de fractura lo permiten.
2. La fijación externa con aceptable alineamiento y/o mínima osteosíntesis con 1 ó 2
tornillos de compresión interfragmentaria.
3. Placas compresivas AO (Lámina 34: 3-6).

La idea de tratar por métodos incruentos prevalece en vista de estadísticas que

aducen por una consolidación más rápida, la menor incidencia de infecciones y
seudoartrosis. Los métodos cruentos están en boga, por la era antibiótica que
controla las infecciones, la resolución en un solo acto quirúrgico del problema
fracturario y el ahorro de camas hospitalarias.

3.6. Fracturas Expuestas

Desde la aparición del hombre sigue siendo problema esta lesión, que compromete
más la pierna. Hasta el siglo pasado el único recurso era la amputación para salvar
la vida por la complicación más grave: La infección.

Con los nuevos recursos, como Asepsia, antibioticoterapia, rayos x (intensificador

de imágenes) y técnicas más depuradas los resultados son cada vez mejores.

El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia, disponibilidad de

recursos y un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificaciones que aporten
conceptos del tratamiento, evolución y pronóstico.
Adoptamos así la clasificación del compromiso óseo en grupos del Dr. Alfredo Aybar
Montoya, y la interrelación con el grado de alteraciones de tejidos blandos
(CAUCHOIX – MULLER).

* Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso óseo (Aybar Montoya)

• Grado de compromiso óseo:

1. Trazo simple transverso u oblicuo corto,

2. Trazo doble con fragmento intermedio en "mariposa",
3. Trazo doble a distancia en la diáfisis "segmentario", y
4. Conminuta.
4A. A grandes fragmentos, susceptibles de ser reducidos quirúrgicamente, y
4B. A pequeños fragmentos difíciles de alinear

• Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix - Muller- Gustilo)

I. Heridas lineales de bordes netos, que pueden tener hasta uno o dos cm de
longitud, en comunicación al hueso.
II. Cuando hay pérdida de T.B. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la diáfisis del
segmento pierna. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario, diferido,
colgajos, plastías "Rotacional" o "Voltereta" o por acortamiento)
III. Mayor al 1/3 del segmento pierna, desflecada, anfractuosa, con pérdida de
sustancia (P.B.), difícil de lograr cobertura.

Ambos conceptos, relacionados en coordenadas, pueden proporcionarnos actitudes

terapéuticas, evolución y pronóstico, como muestra el cuadro que sigue:

Por encima de la diagonal, al extremo izquierdo, están los casos más sencillos a
tratar, posibles de resolución en un solo acto quirúrgico. Por debajo están los casos
más complicados y duraderos, tributarios de varios actos quirúrgicos óseos o de
tejidos blandos (injertos, limpiezas, necrectomías). Llegando al extremo inferior
derecho, casos que puedan terminar en amputación.

* Otras variables para el manejo de Fx. expuestas

A) Momento quirúrgico del fracturado al llegar a emergencia, puede ser:

a . Dentro del momento agudo (MA), entre las 0 y 8 horas,

b. Pasado el momento agudo (PMA), entre las 8 horas a 3 semanas, y
c. Antiguas. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o más de
producidas.

B) Edad: Menores de 30 años. Entre 30, 50 y mayores de 50 años (1.2.3)

C) Isquemia de la pierna comprometida

Pulso disminuido y Perfusión Normal (1)

Disminución del Pulso Capilar: Parentérico (2)
Parálisis / Pérdida de sensibildad (3)
Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje

D) Shock.

Presión sistólica siempre > 90 mm Hg. (1)

Hipotensión transitoria (2)
Hipotensión permanente (3)
• Buen éxito de 3 a 6 puntos
• Regular resultado 6 - 7 (media 4,9)
• Amputaciones 7 - 11 (media 9,1)

* Método

1. Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock, respiratorios y

otras alteraciones que comprometan la vida. Reconocer herida.
2. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente, tomar rayos X y
preparar pre-operatorio. (anestesia, sangre y SOP).
3. Despojar toda la ropa y anestesiar en sala séptica.
4. Lavado y rasurado estando el paciente en tracción. No sacar apósito de herida.
5. Pasa a SOP. Aséptica, se pinta campo operatorio y se aísla con campos estériles
6. Colocación de mandiles, guantes, sacar apósito de herida y proceder a la
irrigación, incisión, desbridamiento, hemostasia, curetaje y limpieza de la zona.
7. Reducir fragmentos óseos o alinear, desechando frangmentos óseos libres
pequeños.
8. Fijar la reducción (FED o aparato de yeso muslopedio).
9. Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras horas,
según criterio del cirujano o sólo afrontar y dejar abierta la exposición con gasa
vaselinada o Jelonet.
10. Si es de 3º grado de compromiso de partes blandas, decidir si por la
conminución ósea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y
secundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zona expuesta
para una precoz cobertura (Injertos, plastías o colgajos microvascularizados), para
evitar infección y mayor pérdida ósea.

La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutores o

tractocompresores, que aún existen como un aparato pesado, costoso, complicado
y de difícil acceso a las clases menesterosas. Hoy, dichos tutores, que en su
mayoría pueden ejercer compresión, distracción y a veces hasta acomodación de
desplazamientos fragmentarios, están destinados a la transportación, callostasis,
corrección de eje, dinamizadores y compresores. Se han concebido aparatos o
montajes más útiles, menos complicados y costosos, dentro de los que se destaca
el FED, para utilizar en forma primaria y definitiva en el tratamiento de las fracturas
expuestas. Consiste en 6 clavos (Steimann) que atraviesan el hueso (3 al fragmento
proximal y 3 al distal) y se fijan en sus extremos, distantes de la piel, con varillas de
aluminio que sirven como férulas externas, cementadas con acrílico (Methyl
metacrilato) en diferentes montajes (bilateral, unilateral, trapezoidal, etc.). Este
dispositivo dista de ser caro, es cómodo y elástico permite el movimiento de ambas
articulaciones proximales al foco de fractura, facilita las curaciones tópicas o
necrectomías de las heridas y la marcha mientras dure el proceso de consolidación.

Capítulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consideraciones de

compromisos neurovasculares, síndrome compartamental, infecciones,
evaluaciones y soluciones del compromiso óseo y de P.B. frecuentes en este
segmento y las actitudes drásticas, como amputación.

4. FRACTURAS MALEOLARES
En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de esta
articulación, soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea inferior, la
mortaja bimaleolar, el plafón tibial relacionado con el astrágalo y los ligamentos
(mediales tricuspídeo o deltoideo y lateral longitudinal).

4.1. Mecanismos

Según LAUGE-HANSEN, los mecanismos más frecuentes responsables de las

fracturas de tobillo son los de supinación-adducción y supinación-rotación externa.
Las de menor incidencia son las de pronación-adducción y pronación-rotación
externa.

Dependiendo del grado de intensidad traumática y edad, etc. los compromisos de

tobillo pueden ser leves si sólo comprometen uno o dos ligamentos; moderados si el
compromiso incluye uno, dos y hasta tres maleolos, si se considera como tal el
proceso posterior, y son graves cuando comprometen el plafón o pilón tibial y
además ocasionan desplazamientos de la sindesmosis tibioperonea inferior o
articulación tibioas-tragalina.

4.2. Clasificación

La mayoría de las clasificaciones son insuficientes, de allí que nos parece mejor la
interrelación clínico-radiológica para medir la acción terapéutica y pronóstica de
una fractura de tobillo; sirviendo de ayuda la relación de la clasificación de Danis-
Weber y Lauge-Hansen

4.3. Relación entre las clasificaciones de Danis-Weber y

Lauge-hansen

DANIS-WEBER LAUGE-HANSEN
Tipo A (Lámina 35:1,2) Supinación-adducción
Tipo B (Lámina 35:3,4) Supinación-rotación
externa
Pronación-adducción
Tipo C (Lámina 35:5,6) Pronación-rotación
externa

Así relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor

simultáneo bilateral con el edema localizado o generalizado, más si existen o no
desviaciones del eje con la radiografía lateral y frontal, nos darán noción de
compromiso de un, dos o tres maléolos; la altura de este compromiso, es decir si
alteran o no la sindesmosis tibioperonéa inferior y si hay además subluxación o
luxación del astrágalo, vislumbrando así el grado de compromiso del tobillo, y la
actitud conservadora o quirúrgica.

Así las fractura Tipo A, por debajo de la sindesmosis, serán enteramente

ortopédicas, bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no están desplazadas). Los
compromisos de tobillo Tipo B, línea de fractura a la altura de la sindesmosis
tibioperonea distal, de acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podrían
resolverse ortopédica o quirúrgicamente y las de Tipo C, por encima de la
sindesmosis, implican compromiso del ligamento interóseo y de parte importante
del peroné, elemento que da mayor estabilidad y tiene más amplio contacto con el
astrágalo, son de resolución quirúrgica.

4.4. Diagnóstico clínico

Especificar con respecto al dolor, localizado o amplio. Tumefacción mínima de inicio
y mayor con el tiempo. Deformación, notoria en varo o valgo y tamaño del talón o
antepie, junto a la posición en supino o prono, talo o equino. Por último para quien
tenga experiencia, captar el "choque o peloteo" astragalino, que supone amplitud
de la mortaja bimaleolar.

4.5. Radiológico

Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. Para visualizar mejor la
mortaja se practica la AP en rotación interna de 20º. Las radiografías AP evalúan la
extensión y desviación del compromiso bimaleolar; la inclinación del astrágalo y
compromiso del pilón tibial, pudiendo demostrar las fracturas por abducción o
rotación de los maleolos. La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por
rotación externa del pie a nivel distal del maléolo peroneo y nos revela el grado de
desplazamiento anteroposterior de este maléolo.

Las radiografías en stress se obtienen luego de inyectar xilocaína al 1% en la

articulación, frecuente indicarla ante el desplazamiento de más de 2 cm del
astrágalo en una fractura del maléolo externo, con signos de ruptura del ligamento
deltoideo. La inyección anestésica no es aconsejable ante la posibilidad quirúrgica,
por el peligro de infección.

4.6. Tratamiento

• Urgencia: Se efectúa en emergencia, luego del diagnóstico clínico-radiológico,

evaluación que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar, bajo anestesia del
paciente, evitando en lo posible el edema extremo y flictenas si se procede lo más
precozmente posible.
Las maniobras consisten en tracción y contratracción sostenida, luego se efectúa el
movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura, por ejemplo: si el pie
está en supino se coloca en posición prona o eversión. Si existe equinismo del pie y
talon prominente, luego de la tracción se coloca el pie en flexión dorsal y lo
contrario si el pie está con incremento de la longitud del antepie y en flexión dorsal,
se pone en equino extremo, con el talón en tamaño normal e inmoviliza con bota de
yeso.
Un control radiográfico inmediato nos permite constatar el buen alineamiento de las
estructuras óseas y superficies articulares o restablecer las maniobras
aprovechando la anestesia hasta lograr reducción satisfactoria; en caso contrario la
fractura o luxofractura es inestable y será de recurso cruento.
No olvidar, es fundamental restablecer la longitud del peroné y su posición
anatómica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis, ya que el
desplazamiento de 1 mm, reduce en un 40% la carga de contacto sobre el astrágalo
y origina una artrosis precoz.
La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y condíleo),
se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10 semanas.

• Quirúrgico: Recurso en las fracturas inestables, seudoartrosis (maleolo tibial) y

las fracturas epifisiarias desplazadas de los niños (SALTER-HARRIS III Y IV) y las que
alteran la superficie del plafón tibial.
El maléolo peroné se fija si está desplazado en más de 1/3 de su longitud con clavo
de rush, tornillo de esponjosa u obenque. Si la fractura está por encima de la
interlínea articular se usa una placa de 1/3 de caña con un tornillo para acercar la
sindesmosis (llamado tornillo de posición), por encima de esta articulación. Se deja
por 6 a 8 semanas, en que se retira el tornillo de aproximación y se permite la
carga hasta las 12 semanas en que consolida y debe sacar la placa, evitando así el
dolor y la osteoporosis. En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y
despues del año.
El maléolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares, obenque, hilo
de acero o minitornillos esponjosos (Lámina 35: 1,2).
Cuando se compromete el pilón tibial (Lámina 35:5,6), su alineamiento es muy
complicado, requiere de manos expertas, lo menos cruento posible. Como van
juntas fracturas de la metáfisis inferior, es preferible alinear con aguja de Kishner o
usar una placa "cuchara" en neutralización más injertos óseos, o bien, si es
excesivamente conminuta artrodesis tibio-astraga-lina, con FED en compresión.
Después del acto quirúrgico, colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego
rehabilitación temprana. En caso de ser un solo maléolo la marcha se puede
programar desde las 3 a 4 semanas. Generalmente 4 semanas sin apoyo, luego 4
semanas con bota y deambulación y finalmente vendaje elástico adhesivo por 2 a 3
semanas.
Pronóstico: Depende de:

a) Tipo de fractura (conminución y estabilidad).

b) Desviación del eje articular.
c) Presencia y tamaño del fragmento marginal (IIIº maléolo).
d) Precocidad de reducción.
e) Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico.

En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrílico tipo bota, para
proteger al paciente de sí mismo; muchos pacientes, sintiéndose bien, caminan
antes de tiempo sin autorización, produciendo graves complicaciones en la
osteosíntesis.

4.7. Complicaciones

a) Rigidez articular.
b) Artrosis dolorosa
c) Osteoporosis.
d) Pie Zambo post traumático.
e) Pseudoartrosis y consolidación viciosa.

5. RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

Frecuente en la IV década, el 80% por mecanismo indirecto debido a deporte (salto,

pique, resbalón, etc.). Típica es su ruptura a 3 cm por encima de su inserción
calcánea y se debería a procesos degenerativos progresivos, esencialmente por
irrigación insuficiente que se revela microscópicamente por degeneración
edematosa, fibras tendinosas disociadas por placas de esclerosis colágena densa y
seudoquistes intratendinosos.

5.1. Clínica

Inicio brusco, sensación de "crujido"(Signo de latigazo o pedrada) a nivel gemelar,

con dolor intenso. Incapacidad para ponerse en punta en el pie lesionado, depresión
digital en zona del tendón lesionado o aumento de volumen por hematoma, flexión
plantar negativa al comprimir con la mano la zona gemelar y traccionar hacia
arriba.
Su comprobación más efectiva es con la IR.

5.2. Tratamiento

Yeso muslopedio, con rodilla flexionada en 45º y pie en extremo equino. No

recomendable por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente). Tenorrafia simple,
con/sin refuerzo del plantar delgado y sutura de lenta reabsorción (vicryl). Bota de
yeso alta con pie en equino forzado. Cambio de bota disminuyendo el equino hasta
las 10 semanas, en que se despoja el yeso e instala programa de rehabilitación
progresiva para dar elasticidad al grueso nuevo tendón. A los 7 meses debe volver
a sus actividades competitivas. También se puede hacer tenorrafia más refuerzo
con dos colgajos de fascia (Técnica de LINHOLM), muslopedio con rodilla en flexión
de 45º y tobillo en equino por 4 semanas, luego bota de yeso o acrílico por 4
semanas y finalmente vendaje elástico adhesivo tipo tensoplast por 2 a 3 semanas.

6. RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO

Incide en pacientes de la IIIª década, a consecuencia de un esfuerzo deportivo

(pique, salto, impulso, etc.). Presenta tirón en la región gemelar, como pequeña
"pedrada", sin ocasionar impotencia funcional extrema. Las bailarinas de ballet la
presentan con frecuencia. Este músculo recesivo en el humano al romperse, se
retrae hacia la región gemelar, donde gotea y ocasiona irritación con edema. Si se
indica reposo en cama o yeso empeora, porque aumenta el volumen en dicha zona,
es por eso que lo indicado es caminar, aunque duela y sea rígido al principio, el
hematoma y edema descienden a la zonas laxas del tobillo y a los tres días estará
sin síntomas, a menos que se trate de una ruptura de los gemelos, más seria, con
signos depresivos a la palpación inmediata de la zona y equímosis temprana de la
parte posterior de la pierna, se presenta sobre todo en deportistas que han
extremado los límites de esfuerzo muscular. En ambos casos se usan como
sintomáticos AINES y relajantes musculares, y vendaje elástico.

7. FRACTURAS DE ASTRÁGALO

Se les llamó "Fracturas del Aviador", por ser frecuentes en los aviadores de la Iº
Guerra Mundial. Se producen por compresión del astrágalo entre el plafón tibial,
que actua de "yunque" y el calcáneo de martillo. El astrágalo reúne características
esenciales a tener en cuenta:

a) Anatómicamente presenta: Cabeza, cuello, cuerpo y cola o proceso posterior.

b) Gran parte de su superficie está cubierta de cartílago hialino, se nutre de líquido
sinovial en parte.
c) Su circulación se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte intraósea por
la región posteroinferior.
d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrágalo tiende a ocasionar necrosis
aséptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello).

7.1. Sintomatología

Antecedente de caída sobre pie en flexión dorsal (balancín de avionetas), unida a

dolor intenso, edema, borramiento de los senos tarsianos, las radiografías y
tomografías muestran con mejor evidencia las fracturas y desplazamientos del
astrágalo.

7.2 Clasificación (Hunkins)

• GRUPO Iº.- Fracturas no desplazadas del cuello de astrágalo. Sin necrosis

avascular del cuerpo, sueldan todas.
• GRUPO IIº.- Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxación subastragalina.
Necrosis avascular del cuerpo en el 42%. Sí consolidan.
• GRUPO IIIº.- Fracturas de astrágalo con cuerpo luxado del plafón y la
subastragalina (calcáneo). Necrosis avascular en el 91% y consolidación sólo en el
10%.

Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yeso por 8 a 10
semanas.
Las fracturas desplazadas y subluxadas, si no se reducen al primer intento,
necesariamente hay que abordarlas mediante osteotomía del maléolo tibial,
reducirlas y fijarlas con agujas, tornillos y placas si es necesario.
Las fracturas del proceso posterior o las llamadas también de Schephard o Cloquet,
producen presión sobre el tendón de Aquiles, pudiendo interrumpir la circulación
posterior. Conviene diferenciarlas del sesamoideo "trigono de Berdeleve" u "os
trigonum" de perfiles netos a la radiografía y proceder a su resección en caso de
fractura.

7.3. Complicaciones

a) Necrosis avascular.
b) Artrosis postraumática.

El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y

subastragalina. En algunos casos de fracturas conminutas de astrágalo o necrosis
aséptica completa de éste, vale hacer artrodesis o fusión calcaneotibial

8. FRACTURAS DE CALCÁNEO

Hueso frágil por su consistencia y resistente por su arquitectura, al que podemos

configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superior o
subastragalina, importante por la presencia de una zona anterointerna o apofisaria
y una posteroexterna, el tálamo, que articula con el astrágalo y la tuberosidad
posterior; b) Cara interna, en cuyo centro se encuentra el sustentáculum tali, que se
articula con el astrágalo.

8.1. Clasificación

Con fines didácticos los clasificamos en:

a) Fracturas SIMPLES, que no comprometen el tálamo.

b) Fracturas TALÁMICAS, que sí lo comprometen.

8.2. Mecanismo

El más frecuente es por caída de altura o compresión (Fractura del Paracaidista),

pudiendo presentarse además los mecanismos de cizallamiento, avulsión o tracción
por la fuerza contráctil del tendón de Aquiles y raramente por descompresión
brusca (explosión de submarino).

8.3. Diagnóstico

Al antecedente traumático se suma el dolor intenso, impotencia para la

bipedestación, edema, equímosis, talalgia y hematoma a este nivel.

8.4. Radiología

Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. Las

radiografías simples anteroposteriores y axiales nos muestran los ensanchamientos,
trazos sagitales del calcáneo. Las de perfil, donde apreciamos el ángulo de BOHLER
(140 a 160º), formado por las líneas que pasan por las caras astrágalo-calcáneas
anterior y posterior. Sus ángulos complementarios (40 a 20º) disminuyen en las
fracturas por aplastamiento; y el ángulo de MICHEL DE LANGRE, formado por la
línea que pasa por la articulación calcáneo-cuboidea y la astrágalo-calcáneo
anterior, normalmente de 98º, ante el hundimiento del tálamo se hace recto o
agudo.

8.5 Síntomas
Después del antecedente de caída de altura, buscar dolor espontáneo del pie con
crepitación a la palpación. Impotencia funcional para la estación de pie,
ensanchamiento, edema y equímosis de éste, pudiendo presentar aplanamiento del
arco plantar y ensanchamiento del pie.
Fracturas simples de calcáneo: Casi siempre no desplazadas y de tratamiento
incruento. Pueden ser:

1. Tuberosidad interna.
2. Tuberosidad superior ("pico de pato"), arrancamiento por tracción del tendón de
Aquiles.
3. Retrotalámicas o del tubérculo externo.
4. Del sustentaculum tali.
5. Fracturas del ángulo superior de la apófisis mayor (Mouchet).
6. Fracturas de BIDET o apófisis tróclear posterior.

Fracturas talámicas: Las más numerosas e importantes, por conminución o

aplastamiento. Pueden ocasionar desplazamiento del tálamo, con hundimiento de
éste en forma vertical u horizontal, o desviaciones angulares (arriba, adentro o
externa), acortamiento, rotación o ensanchamiento; o pueden lesionar la
articulación (tálamo), con inmediata fragmentación y hundimiento o mediata:
necrosis avascular.

8.6. Tratamiento

Inmovilización con bota de yeso por 8 semanas, en las fracturas simples sin
desplazamiento y en la de ancianos y tabéticos.
En las fracturas con compromiso del tálamo y simples desplazadas, hundidas,
ensanchadas, si son recientes, son susceptibles de tracciones bi o trirradiadas para
su reducción o bien mediante compresiones u osteotomías, luego se inmovilizan
con placas y/o tornillos de esponjosa, agregando si es necesario injertos óseos,
seguidos de bota de yeso por 6 a 8 semanas.
Sólo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al tálamo son
conminutas, subluxadas o luxadas, pudiendo efectuar de inicio (GALLY) para ahorrar
tiempo de consolidación y molestias, sobre todo dolor.
El pronóstico depende de la edad, conminución y compromiso talámico.

8.7. Secuelas

Formación de espolones calcáneos, talalgias, alargamientos relativos del tendón de

Aquiles, ensanchamientos del talón, pie plano traumático, artritis subastragalina,
pie cavo traumático, artritis mediotarsiana, descalcificación, atrofia muscular,
adherencias, pie congelado, pie doloroso y rígido. Pedir siempre planigrafías que
nos pueden servir para el pronóstico y tratamiento.

9. FRACTURAS DE METATARSIANOS

Son fracturas en su mayoría por aplastamiento, pudiendo comprometerse uno o

más metatarsianos, estar o no desplazados. Interesan entre las más importantes y
frecuentes:

A) Fractura de la cabeza del 1 º metatarsiano: Debe restituirse a su integridad lo

mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor, en cuyo caso se hará
intervención quirúrgica desde resección de base de falange proximal del dedo
gordo hasta artroplastía.

B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presión en la

marcha y retardan su consolidación.
a. Fractura de JONES: comprometen la base de la apófisis estiloides del V
metatarsiano; su mecanismo de fractura es flexión y supinación forzada del pie.

b. Fractura de Tenis: El trazo de fractura está en la base del extremo proximal del V
metatarsiano. Ambos, si se encuentran desplazados, es mejor reducirlos
cruentamente y fijar con tornillo u obenque (Lámina 33:1,2), más bota de yeso por
4 a 6 semanas; si no hay desplazamiento sólo bota de yeso por 4 semanas.

c. Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales, oblicuas,

espiroideas o conminutas. Si es un metatarsiano sin desplazamiento, sólo
inmovilizarlo en forma semirrígida con tensoplast o bota de yeso; si son 2 ó 3
metatarsianos sin o mínimo desplazamiento; bota de yeso por 4 semanas. Si están
desplazados, se puede practicar osteosíntesis y colocar bota de yeso (Lámina 33:3).

d. Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del "caminante", no hace

sino revelar un pie insuficiente en jóvenes sometidos a marcha, bailes prolongados,
que presentan espontáneamente fracturas diafisarias en el 2°, 3° y 4°
metatarsiano, a veces bilateral. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al
presionar y apoyar y luego equímosis después de ejercicio en bipedestación
prolongada. Se da en reclutas o en personas sedentarias que bruscamente inician
caminatas prolongadas.

Etiopatogenia: pie caracterizado por:

- Acortamiento del primer metatarsiano (atávicus).

- Sesamoideos retrasados.
- Hipermovilidad del 2°, 3° y 4° metatarsiano.

Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2°

metatarsiano) y de fracturas antiguas.
El tratamiento es inmovilización con bota de yeso por 4 a 6 semanas.

10. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE

10.1 Clínica

Dolor en la zona lesionada, tumefacción marcada y equímosis en el dedo afectado.

Se debe generalmente a trauma directo: pisotón, caída de un peso sobre el pie; en
la falange distal puede afectar la uña.

10.2 Tratamiento

Fractura de un solo dedo, inmovilización adhesiva con el dedo vecino que le sirve
de férula (imbricado de esparadrapo). En caso de fractura de varios dedos sin
desplazamiento: bota de yeso de marcha, semicerrado por 3 a 4 semanas. En
fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir, inmovilizar por
transfixión y bota de yeso condicional.

11. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO

Comúnmente llamadas "entorsis", "esguinces", etc. Su grado de compromiso puede

ser:

1. Distensión o elongación.
2. Ruptura parcial, y
3. Ruptura total.
Obedecen así a traumatismos de intensidad mínima, mediana o intensa,
produciendo dolor generalmente localizado, acompañado de edema y equímosis
variable según el grado; sin embargo no están los movimientos anormales, salvo en
los casos de ruptura total, en el que se evidencian basculación del astrágalo más
real en las radiografías y el peloteo astragalino o traslación lateral del astrágalo.

Es más frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo en su

bandeleta anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo, por la mayor fortaleza
de este último.

Distensión Rupt. Parcial Rupt.

Total
Dolor + ++ +
+
Impotencia Funcional + ++ +
++
Movil. Anormal - - +
Hemartrosis - +o- +

11.1 Tratamiento

En la distensión o elongación, se requiere sólo vendaje elástico o elástico adhesivo

por 2 semanas; en las rupturas parciales puede colocarse una bota de yeso por 3
semanas; en caso de ruptura total, la bota permanecerá por 6 semanas. Sólo en
caso de deportistas competitivos y rupturas expuestas, es factible la cirugía o
reparación de las anatomías de dichos ligamentos comprometidos.