Clin Investig Arterioscler.

2019;31(S2):34---41

www.elsevier.es/arterio

ORIGINAL

Control del perfil lipídico global

Mariano Blascoa y Juan F. Ascasob,∗ , en representación del grupo de Dislipidemia
Aterogénica de la SEA♦

a
Centro de Salud Delicias Sur, Área Sanitaria III, Zaragoza, España
b
Departament de Medicina, Universitat de València, CIBERDEM, Valencia, España

Recibido el 13 de agosto de 2019; aceptado el 3 de octubre de 2019

Disponible en Internet el 27 de noviembre de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen Se revisa la importancia del control lipídico global en la prevención cardiovascu-
Riesgo residual lar. Diversos estudios y metaanálisis demuestran que el control del colesterol LDL mantiene
lipídico; aún un elevado riesgo cardiovascular, que se relaciona con la presencia de lipoproteínas ricas
Dislipemia en triglicéridos, y por ello con aumento de los triglicéridos plasmáticos y de los valores de
aterogénica; apolipoproteína B que contienen estas lipoproteínas. La importancia de esta relación se debe
Triglcéridos; al cambio ocurrido en los últimos años en el perfil lipídico de nuestra población, relacionado
Fibratos; con el aumento de obesidad y de resistencia a la insulina; este perfil se denomina dislipidemia
Riesgo cardiovascular aterogénica. Así, la hipertrigliceridemia debe ser considerada factor de riesgo cardiovascular,
especialmente cuando se han alcanzado los objetivos deseables del colesterol LDL. Se descri-
ben las indicaciones del tratamiento con fibratos, en prevención primaria y secundaria, basadas
en recomendaciones según la medicina basada en la evidencia, así como su importancia en la
reducción del riesgo cardiovascular. Finalmente, se establecen las indicaciones del tratamiento
combinado estatina-fibrato, siempre tras los cambios del estilo de vida.
© 2019 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Española de Arterioscle-
rosis.

KEYWORDS Control of the overall lipid profile

Residual lipid risk;
Atherogenic Abstract The importance of overall lipid control in cardiovascular prevention is reviewed.
dyslipidemia; Several studies and meta-analyses show that the control of LDL cholesterol (LDL-C) still main-
Triglycerides; tains a high cardiovascular risk, which is related to the presence of triglyceride-rich lipoproteins,
Fibrates; and therefore with an increase in plasma triglycerides and the values of apolipoprotein B (apoB)
Cardiovascular risk containing these lipoproteins. The importance of this relationship is due to the change in the
lipid profile of our population in recent years. This is related to the increase in obesity and

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (J.F. Ascaso).
♦ Los miembros de este grupo se detallan en el Anexo, al final del artículo.

https://doi.org/10.1016/j.arteri.2019.10.002
0214-9168/© 2019 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Española de Arteriosclerosis.
Control del perfil lipídico global 35

insulin resistance, and is called atherogenic dyslipidaemia. Thus, hypertriglyceridaemia should

be considered a cardiovascular risk factor, especially when the desirable objectives of LDL-
C have been achieved. The indications for treatment with fibrates in primary and secondary
prevention, using the medical evidence-based recommendations, are described, along with its
importance in the reduction of cardiovascular risk. Finally, the established indications of the
combined statin-fibrate treatment are presented, always after changes in lifestyle.
© 2019 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of Sociedad Española de Arteriosclerosis.

Introducción Riesgo Residual Lipídico de la ECVA

Según datos de la OMS la enfermedad cardiovascular arte- ECVA por39

riosclerosa (ECVA) es la primera causa de muerte en el 23% mg/dL del cLDL LDL Dependiente
LDL pd*

Riesgo Lipídico
mundo, siendo más frecuente en los países desarrollados1 .

preintervención
Lp(a)

Riesgo Residual

Componentes del RR
La ECVA es una enfermedad multifactorial, producida por el
FR Lipídicos
depósito de colesterol (lipoproteínas) en la pared arterial y modificables LDL No Dependiente
por una serie de fenómenos inflamatorios de baja intensi- LPRTG
dad y acumulación de células monocitos, transformados en Remanentes-Q y VLDL
FR NO HDL
células espumosas y por proliferación y captación de células
modificables
musculares lisas que conducen al aumento y proliferación de
la placa de ateroma, que junto a la aparición de un estado Figura 1 Riesgo residual lipídico de la ECVA.c-LDL: colesterol
proinflamatorio dará lugar a la placa complicada y a los posi- de las LDL; ECVA: enfermedad cardiovascular arteriosclerosa;
bles episodios cardiovasculares. El depósito de colesterol, FR: factores de riesgo; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL:
vehiculizado por las lipoproteínas, se relaciona con el inicio lipoproteína de baja densidad; LDLpd: LDL pequeñas y densas;
de la arteriosclerosis y tiene un importante papel en todas RR, riego residual; Lp(a), lipoproteína (a); LPRTG: lipoproteínas
las fases de este proceso. Por consiguiente, la aterosclerosis ricas en triglicéridos; Q: quilomicrones; VLDL, lipoproteínas de
es una enfermedad colesterol dependiente2 . Clásicamente, muy baja densidad.
se ha relacionado con el depósito de las LDL, que vehi- *LDLpd están relacionadas con los niveles de triglicéridos plas-
culizan, en condiciones normales, el 75-80% del colesterol máticos.
plasmático (colesterol LDL o c-LDL). Adaptada de Fruchart et al.41 .

Objetivo lipoproteínas de baja densidad estudios no mencionados en este artículo, la mayoría de

en la prevención cardiovascular sociedades científicas han considerado los niveles de c-LDL
como la diana terapéutica en la prevención de la ECVA.
Diversos estudios de intervención, fundamentalmente con
estatinas, han demostrado que una reducción de los niveles Riesgo residual no relacionado
plasmáticos del c-LDL lleva a una disminución de la morbi-
mortalidad por ECVA3 .
con lipoproteínas de baja densidad, asociado
Un metaanálisis del Cholesterol Treatment Trialists a lipoproteínas con apolipoproteína B
Collaborators con 90.056 sujetos incluidos en 14 estudios y elevado contenido en triglicéridos
aleatorizados de tratamiento con estatinas, demostró que
una reducción del c-LDL de 1 mmol/l (aproximadamente Tras tratamiento con estatinas queda un grupo de pacientes
39 mg/dl) se relacionó con una reducción de la incidencia de que aun manteniendo niveles relativamente bajos de c-LDL
episodios cardiovasculares mayores del 21% y de accidentes tienen un elevado riesgo cardiovascular y presentan episo-
coronarios en un 23%4 . Otro estudio demostró que el trata- dios clínicos de ECVA. Este riesgo cardiovascular que persiste
miento con estatinas mantenido durante 10 años en sujetos en sujetos tratados con estatinas se ha llamado riesgo resi-
con bajo riesgo cardiovascular se relacionó con disminución dual (RR) y se debe, junto a otros factores de riesgo, al riesgo
del número de episodios de infarto de miocardio, reducción atribuible a factores lipídicos (hiperlipidemia y dislipidemia)
que fue del 23% con la administración de estatinas de baja diferentes a LDL, como son el aumento de lipoproteínas ricas
potencia y una reducción del 53% con el uso de estatinas más en triglicéridos y que contienen apolipoproteína B (apoB)7 .
potentes, incluyendo, además, una disminución significativa Este grupo tiene cada vez más importancia clínica por el
de accidentes cerebrovasculares5 . aumento en la población del número de sujetos con una
Además, cifras de c-LDL ≤ 50 mg/dl han demostrado una elevación de lipoproteínas aterogénicas no LDL (fig. 1).
reducción del volumen de la placa de ateroma y un mayor El perfil lipídico de la población ha cambiado en los
beneficio cardiovascular6 . Con estos datos, y muchos más últimos años debido a un cambio en el estilo de vida,
36 M. Blasco, J.F. Ascaso

fundamentalmente sobrealimentación con gran cantidad de número de las lipoproteínas aterogénicas con apoB, y por
azúcares y sedentarismo, que ha conducido a un aumentado ello del colesterol de estas lipoproteínas. Por ello, en
de la prevalencia de la obesidad, especialmente de obesi- los sujetos con dislipidemia aterogénica o hipertrigliceri-
dad abdominal. Según la Encuesta Nacional de Salud 2012, demia el colesterol-no-HDL (c-no-HDL), calculado con el
el 17% de la población adulta española padece obesidad y colesterol total menos el c-HDL, o los valores plasmáti-
un 37% tiene sobrepeso. Otra consecuencia relacionada con cos de apoB informan mejor sobre el riesgo cardiovascular
la anterior ha sido el aumento de la prevalencia de dia- relacionado con la dislipidemia, al ser 2 subrogados del
betes mellitus, especialmente diabetes tipo 2. Un estudio conjunto de lipoproteínas aterogénicas16 . Los valores de
patrocinado por el CIBERDEM (ISCIII) encontró en el con- apoB son un marcador fiable del número de partículas
junto de la población española una prevalencia de diabetes aterogénicas circulantes, capaces de atravesar la pared
del 14%, y además alteraciones del metabolismo lipídico arterial y depositarse en ella. En aquellos casos discordan-
en el 30% de la población8 . Ambas situaciones, la obesidad tes entre c-LDL y apoB, los valores de apoB proporcionan
abdominal y la diabetes tipo 2, se acompañan de nume- mejor información17,18 . En consecuencia, el c-no-HDL se ha
rosos cambios metabólicos que constituyen el síndrome transformado en un excelente indicador de colesterol ate-
metabólico que afecta aproximadamente al 30% de nues- rogénico, y un objetivo terapéutico primordial en individuos
tra población adulta9 . Estos sujetos tienen un riesgo de con dislipidemia aterogénica. De acuerdo con los datos pro-
enfermedad cardiovascular que supera en 2 o 3 veces al porcionados por ensayos clínicos, estudios epidemiológicos
de la población general10 , y suelen presentar una alteración y estudios de base genética, podemos considerar los valo-
lipídica, conocida como dislipidemia aterogénica11 . Esta dis- res deseables de c-no-HDL para cada situación de riesgo
lipidemia aterogénica se caracteriza por aumento de los los establecidos para c-LDL + 30. Así, en los pacientes de
triglicéridos plasmáticos, tanto en situación basal como en muy alto riesgo el nivel óptimo de c-LDL es < 70 mg/dl, y
posprandial, disminución de los niveles de c-HDL, elevacio- de c-no-HDL será inferior a 100 mg/dl. Un metaanálisis con
nes moderadas de c-LDL, con predominio de las partículas 62.154 pacientes incluidos en 8 estudios demostró que
LDL pequeñas y densas y elevación de apoB, lo que se tra- el c-no-HDL tenía mejor correlación con el riesgo cardio-
duce en un aumento de las lipoproteínas circulantes con vascular que el c-LDL19 . Por ello, algunos autores apoyan
mayor capacidad aterogénica12 . Esta dislipidemia, tal como la utilización del c-no-HDL o de la apoB como obje-
reconoce el grupo de Dislipidemia Aterogénica de la SEA, tivos generales en la prevención y tratamiento de la
suele estar infradiagnosticada e infratratada. ECVA20 .
La hipertrigliceridemia, per se, debe ser considerada
factor de riesgo, especialmente en los casos donde se ha
La importancia de los triglicéridos como factor alcanzado los objetivos deseables del c-LDL, según el riesgo
de riesgo cardiovascular cardiovascular21 . Los niveles plasmáticos de triglicéridos en
situación posprandial se han relacionado, con una fuerte evi-
Cada vez existen más evidencias de que las lipoproteí- dencia estadística, con episodios de infarto de miocardio,
nas ricas en triglicéridos, especialmente las de muy baja ictus y con aumento de la mortalidad total12 .
densidad (VLDL) son capaces de promover y desarrollar Estudios experimentales han demostrado que los rema-
arteriosclerosis, transformando así el colesterol unido a nentes de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (quilo-
VLDL (c-VLDL) y sus remanentes como un potencial obje- micrones y VLDL) penetran en la íntima arterial, en el
tivo terapéutico. Esto es particularmente importante, por espacio subendotelial, y son retenidos por la matriz del
su magnitud, en los sujetos con hipertrigliceridemia13 . Pode- tejido conectivo; al igual que pasa con las LDL este cúmulo
mos señalar, por tanto, que la suma de las lipoproteínas con de remanentes en la pared arterial, que colaboran en el
apoB o aterogénicas, como son c-LDL, c-VLDL y sus rema- desarrollo de la arteriosclerosis, ha sido demostrado en
nentes y el colesterol de la lipoproteína(a) o Lp(a), son el humanos y en animales de experimentación22 .
conjunto de lipopoteínas aterogénicas y es equivalente al Además, estas lipoproteínas ricas en triglicéridos pro-
llamado el colesterol-no-HDL (c-no-HDL), que es un potente ducen también fenómenos inflamatorios (producción de
marcador de riesgo cardiovascular, además la concentra- citoquinas proinflamatorias), activación de monocitos y dis-
ción de c-no-HDL no muestra variaciones significativas en función endotelial23 .
el estado de ayunas o posprandial14 . Los remanentes de las lipoproteínas ricas en triglicéridos
Conocemos la relación entre hipertrigliceridemia y alte- son importantes en el desarrollo de la placa y en la produc-
ración de otras lipoproteínas plasmáticas, así cuando ción de un estado trombótico responsable de la formación
aumentan los triglicéridos plasmáticos, y de forma pro- de trombos, y por ello de eventos clínicos24 .
porcional a su incremento, se incrementa el colesterol Otro importante factor lipídico inversamente relacio-
vehiculizado por las lipoproteínas con apoB, especialmente nado con la hipertrigliceridemia, como previamente hemos
las partículas remanentes, permaneciendo más o menos comentado, son las HDL, que disminuyen proporcionalmente
estable el c-LDL, disminuye el c-HDL y aumenta la propor- al aumento de los triglicéridos plasmáticos.
ción de LDL pequeñas y densas15 . La existencia de partículas Desde los estudios epidemiológicos clásicos, como Fra-
de LDL pequeñas y densas y de partículas remanentes mingham, MRFIT y otros más recientes como Cholesterol
puede cursar con cifras de c-LDL aparentemente normales, Treatment Trialists Collaborators y ERFC, con un elevado
similares a las observadas cuando existe un número infe- número de sujetos, se conoce la relación inversa entre los
rior de partículas LDL de mayor tamaño. En esta situación valores del c-HDL y el riesgo de enfermedad cardiovascular,
los valores de c-LDL infraestiman el verdadero problema, considerando al c-HDL < 40 mg/dl como un marcador inde-
ya que no tiene en cuenta el conjunto del aumento del pendiente de riesgo cardiovascular.
Control del perfil lipídico global 37

Hemos de recordar que las HDL tienen múltiples funcio- ECV (muerte por ECV, infarto de miocardio no fatal o acci-
nes. Como es bien conocido, participan en la extracción dente cerebrovascular no mortal). De forma resumida este
de colesterol depositado en los tejidos y en las placas de metaanálisis demuestra que frente a placebo los fibratos
ateroma y en el llamado transporte reverso del colesterol. reducen en un 16% el combinado de los principales eventos
Es decir, en el transporte del colesterol desde los tejidos cardiovasculares y disminuyen la morbimortalidad corona-
periféricos al hígado. Algunas situaciones cursan no solo ria un 21% frente a placebo. Sin embargo, no influyen en la
con disminución o pérdida de esta capacidad de extrac- mortalidad total ni en la de origen no cardiovascular. Tam-
ción, sino también de las otras importantes funciones de poco su efecto beneficioso se extiende en la generalidad de
las HDL como son: actividad antioxidante, antiinflamatoria, pacientes sin ECV establecida, ni en el empleo conjunto con
vasodilatadora y protectora del endotelio y parecen tener estatinas frente al uso de estas en monoterapia.
actividad antidiabética25 . Se buscan fármacos capaces de En general, las revisiones y metaanálisis presentados
aumentar las HDL manteniendo todas sus funciones fisioló- incluyen grandes ensayos clínicos de prevención primaria
gicas, es decir, su capacidad antiaterogénica. controlados con placebo en población con hipercolestero-
lemia sin diabetes, como el Helsinky Heart Study28 , o en
población diabética, como el FIELD29 y el ACCORD30 , demos-
Puntos clave: riesgo residual no dependiente trando que el tratamiento con un fibrato disminuye el riesgo
de lipoproteínas de baja densidad de enfermedad cardiovascular en el primero, en el conjunto
de la población estudiada y en los otros 2 en pacientes con
• Para la prevención primaria y secundaria de la enferme- dislipidemia aterogénica (subgrupo determinado con niveles
dad vascular aterosclerosa es necesario calcular el riesgo altos de triglicéridos y bajos de c-HDL).
cardiovascular global. Para abundar en este punto Lee et al.31 realizaron una
• El objetivo del control lipídico es muy importante revisión sistemática de ensayos clínicos en los que se inclu-
para la prevención y el tratamiento de la enfermedad yeron pacientes con dislipidemia aterogénica. El mayor
cardiovascular. beneficio de los fibratos se observó en los 7.389 pacientes
• Debe mantenerse el objetivo c-LDL como diana terapéu- con hipertrigliceridemia, en los que los fibratos disminu-
tica. Sin embargo, en sujetos con síndrome metabólico, yeron el riesgo cardiovascular un 2% (RR: 0,75; IC 95%:
dislipidemia aterogénica o hipertrigliceridemia el obje- 0,65-0,86; p < 0,001); y en 5.068 pacientes con hipertrigli-
tivo primario debería ser el cálculo de liproteínas ceridemia asociada a déficit de c-HDL (RR: 0,71; IC 95%:
aterogénicas, es decir el c-no-HDL o la apoB, que, en 0,62-0,82; p < 0,001). También se observó un beneficio no
estas situaciones, se relacionan mejor con el riesgo tan acusado en los 15.303 pacientes con déficit de c-HDL sin
cardiovascular. hipertrigliceridemia (RR: 0,84; IC 95%: 0,77-0,91; p < 0,001),
• La hipertrigliceridemia, tanto en situación de ayuno como pero una ausencia de beneficio en los que no presentaron ni
en situación posprandial, debe ser considerado un factor un déficit de c-HDL ni una hipertrigliceridemia.
de riesgo cardiovascular independiente, fundamental- Se recomienda pues la indicación de fibratos para la
mente cuando se mantiene tras el control del c-LDL. prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en
los pacientes de alto riesgo cardiovascular con dislipidemia
aterogénica (aumento de triglicéridos y bajo c-HDL) que pre-
Fibratos en prevención primaria y secundaria sentan un c-LDL o un c-no HDL normal, en general tras el
tratamiento con una estatina.
¿Cuándo emplear un fibrato en prevención
primaria?
¿Y en prevención secundaria?
En el principal metaanálisis realizado sobre el efecto de
los fibratos en prevención cardiovascular, el de Jun26 , se Las revisiones y metaanálisis que incluyen grandes ensayos
observó una disminución de un 10% en el riesgo relativo clínicos de prevención secundaria controlados con placebo,
de sufrir un episodio de enfermedad cardiovascular mayor como el BIP y el VA-HIT, demuestran que el tratamiento con
(IC 95%: 0-18) (p = 0,048) y un 13% el riesgo coronario (RR: un fibrato disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular
0,87 [0,81-0,93]) (p < 0,0001), pero no un efecto significa- en los pacientes isquémicos, en el BIP en el conjunto de la
tivo sobre la mortalidad por todas las causas, la mortalidad población estudiada y en el VA-HIT en los pacientes con dis-
cardiovascular o el ictus, aunque sí frente a la necesidad de lipidemia aterogénica. En el metaanálisis de Lee et al.31 , en
revascularización coronaria. En este metaanálisis, tras una los ensayos de prevención secundaria incluidos, se observó
metarregresión univariada, el mayor beneficio en preven- que el efecto preventivo de los fibratos en los pacientes
ción primaria cardiovascular con fibratos se observó en los isquémicos se daba en los que presentaban hipertrigliceri-
pacientes que experimentaron una disminución de los trigli- demia, descensos de c-HDL o ambas alteraciones, pero no en
céridos (p = 0,026), siendo la magnitud del efecto preventivo los que no presentaban ninguna de ellas. En otra revisión32
proporcional al grado de descenso de los mismos. donde se incluyeron todos los ensayos clínicos empleando
Recientemente otra revisión sistemática27 realizada con fibratos en pacientes estrictamente considerados como de
el objetivo de evaluar en prevención primaria los beneficios prevención secundaria, fuera cual fuera su perfil lipídico
clínicos en términos de morbimortalidad por ECV, tanto de inicial o su tratamiento previo, se demuestra que el fár-
los fibratos frente a placebo como de fibratos en combina- maco tiene un efecto protector, comparado con placebo,
ción con otros fármacos, valoró como objetivo primario el principalmente en un objetivo compuesto por infarto e ictus
efecto sobre un combinado de los principales eventos de la no fatales y muerte de origen vascular, aunque de forma
38 M. Blasco, J.F. Ascaso

Figura 2 Reducción del riesgo relativo de accidentes cardiovasculares en el estudio PROVE IT-TIMI 22.
c-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; ECVM: episodios cardiovasculares mayores; TG:triglicéridos plasmáticos.
Modificada de Miller et al.36 .

independiente no tenga beneficio en la prevención de ictus, hipertrigliceridemia (TG ≥ 150 mg/dl) tienen mayor riesgo
en la mortalidad vascular o en la mortalidad total. El bene- cardiovascular a pesar del buen control del c-LDL36 .
ficio primordial se centraría en prevenir las recurrencias de
infarto de miocardio fatal y no fatal, siendo estos resul-
tados consistentes con un estudio reciente33 en el que se Tratamiento de la dislipidemia aterogénica, la
observó una reducción del 20% en los IM no fatales, sin reduc- asociada a la diabetes o con hipertrigliceridemia
ción del ictus, ni tampoco de la mortalidad por enfermedad
coronaria. La indicación de tratamiento con fibratos para El tratamiento siempre debe establecerse con modificacio-
la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular nes del estilo de vida y control de otros factores de riesgo.
se debe considerar en los pacientes con dislipidemia ate- Tras establecer el objetivo c-LDL, o en su caso el c-no-
rogénica que presenten un c-LDL o un c-no HDL normal, HDL, según el riesgo cardiovascular, utilizaremos estatinas,
en general tras el tratamiento con una estatina. Ya que se con la potencia y la dosis necesaria para conseguirlo. Este
trata de análisis subrogados de grandes ensayos clínicos, la tratamiento, en general bien tolerado, ha demostrado efec-
calidad de la evidencia puede definirse como de clase B y tividad en la prevención de la enfermedad cardiovascular en
establecerse una recomendación IIB. todas las poblaciones y edades. En caso de no alcanzarse los
objetivos se añadirá ezetimiba o resinas.
Puntos clave: fibratos en prevención primaria y En los diferentes estudios con estatinas se demostró
secundaria una reducción de la morbimortalidad coronaria aproxima-
damente del 30%, pero queda un alto porcentaje, el 70%,
sin beneficio, en parte por modificaciones de las lipopro-
• El c-LDL es el principal agente etiológico (no solo factor
teínas ricas en triglicéridos, que aumentan el valor de los
de riesgo) de la enfermedad ateroesclerótica y su control
triglicéridos en plasma y la modificación con reducción de
debe ser prioritario.
los valores de HDL y de su capacidad funcional; es el llamado
• Tanto en prevención primaria como secundaria, cuando se
riesgo residual lipídico y plantea la necesidad de trata-
asocia elevación de triglicéridos, niveles bajos de c-HDL
miento combinado37 .
y alta presencia de partículas LDL pequeñas y densas, se
Tras conseguir un adecuado control del c-LDL (c-no-HDL),
incrementa el riesgo residual.
si los triglicéridos siguen elevados y si el c-HDL plasmático
• El riesgo residual puede ser reducido si se asocia feno-
está disminuido, actualmente los fibratos son el fármaco de
fibrato, ya que gemfibrozilo junto a estatinas puede
elección, reducen los triglicéridos plasmáticos entre un 20%
originar graves secundarismos (miositis, rabdomiólisis y
y un 50% y elevan el c-HDL un 8% a un 15%. El fibrato más
deterioro de la función renal)34 .
utilizado por sus ventajas, pocas interacciones al asociarlo a
estatinas, es el fenofibrato, considerado como el ideal para
Tratamiento combinado estatina-fibrato ser asociado a estatinas.
Una revisión sistemática demostró que los fibratos más
Las estatinas han demostrado un importante beneficio en la potentes para reducir los triglicéridos y aumentar el c-
prevención cardiovascular, primaria y secundaria, en suje- HDL son el gemfibrocilo y el fenofibrato. Sin embargo, el
tos con bajo y alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, en gemfibrocilo tiene mayor número de efectos secundarios al
los sujetos tratados con estatinas, especialmente en aque- asociarlo a estatinas, elevada posibilidad de rabdomiólisis,
llos con dislipidemia aterogénica o hipertrigliceridemia, por su vía de metabolización, isoenzimas 1A1 y 1A3 de la
el riesgo de nuevos episodios continúa siendo elevado35 . vía del citocromo, vía compartida por algunas estatinas.
Así pues, tras obtener un adecuado control del c-LDL o Sin embargo, el fenofibrato tiene un mínimo efecto sobre
mejor del c-no-HDL, fijando objetivos basados en el riesgo la vía CYP3A4, lo que llevó a la FDA de Estados Unidos a
cardiovascular global, las siguientes dianas lipídicas serán establecer que el gemfibrocilo asociado a estatinas multipli-
el control de los triglicéridos y del c-HDL. En el estu- caba por 15 el número de casos de rabdomiólisis comparado
dio PROVE-IT (fig. 2) se muestra cómo los sujetos con con la asociación fenofibrato estatinas, determinando que el
Control del perfil lipídico global 39

fenofibrato es el fibrato ideal para asociar al tratamiento con

estatinas38 .
Esta asociación es bien tolerada, aunque los efectos
secundarios sobre el hígado y los músculos pueden aumentar,
Puntos clave: tratamiento combinado
pero la mayoría de los estudios de asociación de estati- estatina-fibrato
nas y fenofibrato demuestran un escaso aumento de efectos
secundarios39 . • Los cambios del estilo de vida: dieta hipolipi-
En conjunto, los estudios con fibratos han demos- demiante, control del peso, ejercicio físico y la
trado resultados poco significativos en la reducción de la supresión del tabaco son muy eficaces en todos los
enfermedad cardiovascular. Sin embargo, al analizar las pacientes, y el primer paso en el abordaje de la
subpoblaciones con dislipidemia aterogénica (triglicéridos dislipidemia aterogénica y de los sujetos con hiper-
elevados y c-HDL bajo) hay una consistente y significativa trigliceridemia.
reducción de los episodios cardiovasculares40 . • Tras los cambios en el estilo de vida, el tratamiento
Para ello, en casos de dislipidemia aterogénica inicial seguro y eficaz en la prevención cardiovascu-
(TG > 150 mg/dl y c-HDL < 40 mg/dl) se pueden obtener lar son las estatinas.
beneficios adicionales con la administración de fenofibrato, • Las guías de práctica clínica y la EMA señalan al
especialmente en sujetos con dislipidemia aterogénica y fenofibrato para el tratamiento de la hiperlipidemia
alto riesgo cardiovascular o de diabetes30,41 . mixta junto a una estatina cuando los TG y el c-HDL
En un posicionamiento del grupo de Dislipemia aterogé- no se encuentran adecuadamente controlados.
nica de la SEA11 se ha establecido que en el tratamiento de • En prevención secundaria y diabetes, tras trata-
la dislipidemia aterogénica se deben establecer cambios en miento con estatinas, si siguen altos los TG y bajo
el estilo de vida y calcular el riesgo cardiovascular global, y el c-HDL, hay beneficio con la asociación de fenofi-
proceder según este riesgo: brato.

- Riesgo moderado, tras cambios en el estilo de vida, si c-

no-HDL < 145 mg/dl y TG ≥ 150 mg/dl y c-HDL < 40 mg/dl, Conflicto de intereses
establecer tratamiento con fenofibrato.
- Riesgo moderado con c-no-HDL ≥145 mg/dl o alto riesgo Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
con c-no-HDL ≥ 130 mg/dl, iniciar tratamiento con esta-
tina, si tras esta pauta no cumple los objetivos de TG y
c-HDL añadir fenofibrato. Nota al suplemento
- Muy alto riesgo o diabetes con c-no-HDL ≥ 100 mg/dl, ini-
ciar tratamiento combinado estatina-fenofibrato. Este artículo forma parte del suplemento «Actualidad de la
dislipemia aterogénica en 2018», que cuenta con el patro-
Para la consecución de los objetivos terapéuticos estable- cinio de laboratorios Mylan.
cidos es necesario mejorar la cumplimentación y adherencia
terapéutica42 . Para ello, es adecuada la combinación
en dosis fija de estatina y fenofibrato (pravastatina- Financiación
fenofibrato), ya que simplifica la pauta terapéutica al
reducir a una sola toma diaria43 . El Grupo de Dislipidemia Aterogénica es un grupo de trabajo
Se establece el tratamiento combinado estatinas- de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) y recibe
fenofibrato, no solo en la dislipidemia aterogénica, sino en financiación de Mylan.
cualquier sujeto con riesgo cardiovascular alto o muy alto y
con hipertrigliceridemia (tabla 1). Anexo. Miembros del Grupo de Dislipemia
Aterogénica de la SEA
Tabla 1 Sujetos con hipertrigliceridemia
Juan F. Ascaso (Universitat de Valencia, CIBERDEM, INCLIVA,
Riesgo cardiovascular Alto Muy alto España), Mariano Blasco (C.S. Delicias Sur, Área Sanitaria III,
Objetivos lipídicos Zaragoza, España), Ángel Brea (Unidad de Lípidos, Servicio
c-LDL < 100 mg/dl < 70 mg/dl de Medicina Interna, Hospital San Pedro, Logroño, España),
c-no-HDL < 130 mg/dl < 100 mg/dl Ángel Díaz (Centro de Salud de Bembibre, Universidad de
TG < 150 mg/dl < 150 mg/dl León, León, España), Antonio Hernández-Mijares (Univer-
c-HDL > 40 mg/dl > 40 mg/dl sitat de Valencia, España), Juan Pedro-Botet (Unidad de
Intervención Estatinas y Estatinas + Lípidos y Riesgo Vascular, Servicio Endocrinología y Nutri-
valorar fenofibrato ción, Hospital del Mar, Universitat Autònoma de Barcelona,
fenofibrato España), Xavier Pintó (Servicio de Medicina Interna, Hospi-
tal de Bellvitge, CIBERobn, Fipec, Universidad de Barcelona,
c-HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL:
Idibell, España), Jesús Millán (Unidad de Lípidos, Servicio de
colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; c-no-HDL:
colesterol no ligado a lipoproteínas de alta densidad; TG: Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio
triglicéridos. Marañón, Facultad de Medicina Universidad Complutense,
Madrid, España).
40 M. Blasco, J.F. Ascaso

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