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Fisiopatología y Manejo del EVC

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ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

DR. CARLOS E. HERNANDEZ VILLALON


Urgencias Médico Quirúrgicas // Medicina de Reanimación
ICTUS
ENFERMEDAD
VASCULAR
CEREBRAL
• Déficit neurológico
agudo secundario a la
interrupción del flujo
sanguíneo en un área
específica del cerebro.
ENFERMEDAD VASCULAR
CEREBRAL
 Fenómeno complejo y dinámico.

 Las alteraciones celulares ocurren de manera


secuencial a lo largo de un tiempo.

 Puede ser permanente o transitoria.

 Conocer los trastornos fisiopatológicos


responsables del daño por isquemia cerebral es
fundamental.
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
ISQUEMICO HEMORRAGICO
Isquemia
Cerebral
Transitoria
Breve episodio de disfunción
neurológica causado por
isquemia focal cerebral o
retiniana, con síntomas clínicos
que típicamente duran menos
de una hora, y sin evidencia de
infarto Agudo.
ENFERMEDAD
VASCULAR
CEREBRAL

ISQUEMICO HEMORRÁGICO TROMBOSIS VENOSA


CEREBRAL
80% 15-20% 5%

ISQUEMIA INFARTO HEMORRAGIA HEMORRAGIA


CEREBRAL CEREBRAL INTRA SUBARACNOIDEA
TRANSITORIA 80% PARENQUIMATOSA 10-15%
20% 10-15%

ATEROTROMBOTICO ENF. PEQUEÑOS VASOS

CARDIOEMBOLICO OTRAS CAUSAS

INDETERMINADO
Neurofisiología
 Encéfalo 2 – 3 %
peso corporal total (1,200 -1,400 gr)
 Glucosa como sustrato principal.
25% del consumo total
5.7 – 7.6 mg / 100 gr / min
 20% consumo de O2
3 – 5 ml / 100 gr / min
 15 – 20 % gasto cardiaco
 FSC= 50-60ml/100gr/ min
 Sustancia gris: 80%
 Sustancia blanca: 20%
 TAM 60-140 mmHg
mantiene el FSC
dentro de lo normal.

 < 60 mmHg: isquemia

 > 140 mmHg: FSC,


distensión de los
vasos y ruptura,
hemorragia.

*MECANISMOS DE
AUTORREGULACION
CEREBRAL
Umbrales Críticos de la isquemia
 FSC menor de 55 ml/ min: Alteraciones de la síntesis proteica.

 FSC menor de 35 ml/ min: Metabolismo anaeróbico de la glucosa.

 FSC menor de 25ml/ min: Pérdida de la actividad eléctrica neuronal.


 FSC menor de 10 ml/ min: Agotamiento energético fatal. Pérdida
de gradientes iónicos. Muerte neuronal.
FSC ml/100gr/tej.cer.

. 50-60ml Flujo Normal

20 ml Zona de Penumbra
Lesión Reversible
10 ml
Lesión Irreversible
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
DAÑO ISQUÉMICO CEREBRAL
EN FUNCIÓN AL TIEMPO
 A los 10 seg.: Pérdida de actividad eléctrica neuronal.
Afectación de la síntesis proteica.

 A los 30 seg.: Fallo de la bomba de sodio y potasio y


pérdida de la función neuronal.

 A los 60 seg.: Niveles letales de ácido láctico,


mediadores de la cascada isquémica.

 A los 5 minutos: cambios irreversibles en organelos


intracelulares. Daño total, MUERTE NEURONAL.
Alrededor de 1,9 millones de células cerebrales mueren en promedio por
cada minuto que dura un EVC si no se trata.
Magnitud del problema
 Cada 40” ocurre un EVC en
EU
 500 – 700 casos / 100,000
habitantes
 200 casos nuevos / 100,000
habitantes
 750,000 y 1,200,000 casos
nuevos en Europa y EU
 6.2 millones de muertes al año
(10.2%)
 2ª. Causa de muerte
 1ª. Causa de muerte en la
mujer por enfermedades
específicas.
Magnitud del problema
 70% en pacientes > 70 años.

 1ª. Causa de discapacidad de


origen neurológico.

 2ª. Causa de demencia.

 3ª. Causa de años vividos con


discapacidad.

 Tasa de recurrencia a 2
años: 10 – 22%.

 Incidencia del 44%


para el 2030.
Factores de Riesgo
Cardiovascular
Estudios Framigham y Multiple Risk Factor Intervention Trial
(MRFIT). El proceso de aterosclerosis es favorecido por la
presencia de factores de riesgo tradicionales o modificables.

Edad. Género

Diabetes, Hipertensión

Dislipidemia, Obesidad

Tabaquismo

Sedentarismo

Cardiopatía isquémica Antecedentes de IAM Fibrilación auricular


La enfermedad vascular cerebral
incrementa su incidencia de manera
directa al envejecimiento de la población.
• Se seleccionaron pacientes incluidos en dos registros
multicéntricos (RENAMEVASC y PREMIER) y un registro
hospitalario local. La gravedad del EVC se evaluó mediante el uso
de la escala NIHSS y el pronóstico funcional con la escala
modificada de Rankin.
 2,444 pacientes con EVC isquémico
 40.2% > 75 años
 7.6% ICT
 92.4% infarto cerebral.
 Factores de riesgo:
 HAS 70%,
 DM2 29%
 FA 23%.
 Mortalidad a 30 días 27% (NIHSS ≥18 y ≥ 85años).
Resultados
 430 pacientes

 78% EVC isquémico.

 Edad promedio 74 años

 57.2% unión libre / 30.9% viudo

o divorciado / 6.0% vivía solo

 51.6% jubilados / 32.2%


actividades del hogar

 45% afección del lado derecho.


39% territorio de la ACM
FACTORES DE RIESGO
TABAQUISMO
13.7%
ANT. EVC
26.1%
HAS 84%
DM2 46.3%
 1096 pacientes
 520 (47%) hombres / 576 (53%) mujeres
 Promedio de edad 68.4 años
 63 (6%) menores de 40 años
 597 (54%) mayores de 70 años
 Sedentarismo (75%), HAS (67%), DM2 (36%)
 HAS, FA, IC (mujeres) Alcoholismo y tabaquismo (hombres)
TIEMPO DE ARRIBO AL HOSPITAL

 61 (6%), arribo < 1 hora


(antecedentes de migraña y Cardiopatía isquemica)

 250 (23%), arribo < 3 horas


(40 – 69 años, CI, HAS, Dislipidemia)

 464 (42%) arribo < 6 horas


( HAS, Ictus previo, CI, atención en medio privado)

 150 no se pudo precisar la hora. Llegada tardía


asociada a infartos lacunares y alcoholismo
¿Cuantos recibieron
fibrinolisis?
De 1096 pacientes solo el 2.4%

NO. TIEMPO DE
PORCENTAJE
PACIENTES ARRIBO

4 6.5% < 1 hora

14 7.4% 1 – 3 horas

9 4.2% 3 – 6 horas
Resultados
CUADRO CLINICO
Diagnósticos diferenciales
 Hipoglucemia
 Epilepsia
 Tumores cerebrales
 Migraña
 Neuroinfección
 Encefalopatia
 Traumatismo hipertensiva
craneoencefálico
 Intoxicaciones
 Enfermedades
 Trastornos metabólicos
desmielinizantes
 Trastornos Psiquiátricos
 Síncope
Rápido reconocimiento de los síntomas.
Cincinnati Disminución
de la fuerza
Prehospital muscular
Stroke scale :
Reproducibility and Asimetría
validity facial

171 Pacientes
Paramédicos vs MSU
Alteraciones
Sensibilidad 66% y del lenguaje
Especificidad 87%;
Sensibilidad 88% ACM
Annals Emerg Med;1999;33(4): 373-378
ESCALA PREDICTIVA
LOS ANGELES
ESCALA DE
COMA DE GLASGOW
• Grado 1 (15 puntos): Estado normal
• Grado 2 (14-13 puntos, sin hemiparesia): Leve
• Grado 3 (12-11 puntos, con hemiparesia): Compromiso
cerebral leve
• Grado 4 (10-9 puntos): Compromiso cerebral moderado
• Grado 5 (8-3 puntos): Compromiso cerebral severo

 Define la severidad del cuadro.


 De suma utilidad desde las fases más tempranas de
tratamiento.
TRIAGE
Hospitalario

Evaluación
neurológica

Activación del
CODIGO ICTUS
• ESCALA NIHSS National Institute
of Health Stroke Score
• Stroke. 1989 Jul;20(7):864-70.
• La escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptación
al español. MONTANER J, ÁLVAREZ-SABÍN J Neurología 2006;21(4): 192-
202

 11 ítems que permiten explorar de


forma rápida: funciones corticales,
pares craneales superiores, función
motora, sensibilidad, coordinación y
lenguaje.

 Permite detectar fácilmente mejoría o


empeoramiento neurológico (aumento
de al menos 4 puntos respecto al
estado basal).
National Institute
of Health Stroke Score. NIHSS
National Institute
of Health Stroke Score. NIHSS
National Institute
of Health Stroke Score. NIHSS
National Institute
of Health Stroke Score. NIHSS
National Institute
of Health Stroke Score. NIHSS
National Institute
of Health Stroke Score. NIHSS

• La escala NIHSS puntúa de forma numérica la gravedad del


ictus. Se debe aplicar al inicio y durante la evolución.
• Puntuación mínima 0, puntuación máxima 42.
• Determina la gravedad del ictus:
• Leve < 4
• Moderado < 16
• Grave < 25
• Muy grave ≥ 25

 Indica la necesidad de tratamiento fibrinolitico entre 4 y 25 puntos.


 Tiene valor pronóstico.
 Limitaciones: puntúa más alto en los territorios de la ACM izquierda que en
los de la derecha (mayor afectación de las funciones corticales) y no
valora adecuadamente la afectación del territorio vértebro-basilar.
PUERTA IMAGEN: 25 minutos

REPORTE: 45 minutos
SIGNOS TOMOGRAFICOS
TEMPRANOS DE EVC

PREMURA DE LA TAC:
QUE NO HAYA
6 HORAS

COMPONENTE
HEMORRAGICO 24 HORAS
IMPRESIÓN INICIAL

A B C D E
Ventilación

Vía aérea Circulación


Permeable Disfunción
Neurológica

Exposición

EVALUACION SECUNDARIA
EVALUACION TERCIARIA
TRATAMIENTO FIBRINOLITICO
 NE1A
 Mejora la tasa
 3-4.5 horas  TAC de cráneo de discapacidad
simple
 3hrs FDA*
 rTPA (Alteplase)  0.9mg/kg
máximo 90mg  4.5 hrs para el
resto (ECASS III)
 10% dosis
total en bolo
 90% restante
en infusión
para 1 hra
 PRINCIPALES INCONVENIENTES
 Numerosos criterios
de exclusión

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