GUACARI IPS INDIGENA
Codigo de habilitacion 707080078601 nit: 900060004-7
Dir. CRA 20 Nº 13A-68 BARRIO LA FORD SINCELEJO Tel. 2954932.
HISTORIA CLINICA-URGENCIAS.
Folio No: 387066 Admision No: 104571
PACIENTE: MARTINEZ RODRIGUEZ ALCIRA LUZ [Link]: FECHA ATENCION: 25/09/2024 05:29 PM
IDENTIFICACION: CC34945552 EDAD: 51 Años 5 Meses
No HISTORIA: 34945552 SEXO:Femenino TELEFONO:3016379831
EMPRESA: COOSALUD EPS S.A. FEC. NAC:13/04/1973 MUNICIPIO:SAN MARCOS. Suc
REGIMEN: Subsidiado DIRECCION:SAN MARCOS
DX: I10X-HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
DATOS DEL ACOMPAÑANTE:
NOMBRE: 0 DIRECCION: 0
TELEFONO: 0 PARENTESCO:
ENFOQUE DIFERENCIAL:
BARRIO:. . . . . Urbano ZONA: URBANA DIRECCION: SAN MARCOS
NIVEL EDUCATIVO: Basica Primaria VIC CONFLICTO ARMADO:.No DESEMPLEADO:. . . . No
ORIENT SEXUAL. . Heterosexual DESPLAZADO:. . . . . .No CARCELARIO: . . . . No
RELIGION:. . . . [Link]:. . . . .No MIGRANTE: . . . . . No
CONSUMO DE SPA. No ABANDONO SOCIAL: . . .No TRABAJADORA SEXUAL: No
GESTACION: . . . No DESESCOLARIZADO: . . .No POBLACION LGTBI:. . No
MINAS ANTI PERSONAS: . . . . . No
MUSE-MUNICION SIN EXPLOTAR:. . No
RUV-REGISTRO UNICO VICTIMA:. . No
HABITANTE DE CALLE:. . . . . . No
ORIENT SEXUAL: . . . Heterosexual
OCUPACION: . . . . . No se tiene Informacion
ETNIA: . . . . . . . Indigenas
RESGUARDO INDIGENA . Ninguno
ACOMPAÑANTE: . . . . MARIA JOSE RICARDO MARTINEZ ( HIJA )
MOTIVO DE CONSULTA:
TENGO LA PRESION ALTA
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMEMNINO QUE ACUDE A SERVIVIO DE URGENCIA CON CUADRO DE CRISIS HIPERTENSIVA CON +/- 1 DIA DE EVOLUCION
PCT CON TA 220/140
ANTECEDENTES PERSONALES:
GRUPO SANGUINEO: A FACTOR RH: + FACTOR RH: POSITIVO
HTA:. . . . . . . Primaria SI
OBESIDAD: . . . . NO
DIABETES: . . . . NO
DISCAPACIDAD: . . NO
Consumo de SPA: . No No refiere
Enf. Mental:. . . No refiere
Fumador:. . . . . No No refiere
Exp. al Humo. . . Si
Alcoholismo:. . . No No refiere
Aler. Medicamento No No refiere
[Link]. No No refiere
ICC ICT . . . . . No No refiere
Angina. . . . . . No No refiere
IAM . . . . . . . No No refiere
ICR . . . . . . . No No refiere
Enf. Endocrina. . No No refiere
Enf. Renal. . . . No No refiere
Enf. Vascular . . No No refiere
Dislipidemia. . . No No refiere
Retinopatia . . . No No refiere
Epoc. . . . . . . No No refiere
Asma. . . . . . . No No refiere
Tbc . . . . . . . No No refiere
Traumas . . . . . No No refiere
Ca Gastrico . . . No No refiere
Cardiopatias: . . No No refiere
Epilepsia:. . . . No No refiere
Osteoporosis: . . No No refiere
Hipotiroidismo: . No No refiere
Poliposis Adenomatosa: No No refiere
PATOLOGICOS: . . . NO REFIERE
TRAUMATICOS: . . . NO REFIERE
QUIRURGICOS: . . . NO REFIERE
INMUNOLOGICOS: . . NO REFIERE
pagina no: 1 Fec Impresion: 25/09/2024 [Link] Usuario: LUISPD Infosalud Net
GUACARI IPS INDIGENA
Codigo de habilitacion 707080078601 nit: 900060004-7
Dir. CRA 20 Nº 13A-68 BARRIO LA FORD SINCELEJO Tel. 2954932.
HISTORIA CLINICA-URGENCIAS.
Folio No: 387066 Admision No: 104571
PACIENTE: MARTINEZ RODRIGUEZ ALCIRA LUZ [Link]: FECHA ATENCION: 25/09/2024 05:29 PM
IDENTIFICACION: CC34945552 EDAD: 51 Años 5 Meses
No HISTORIA: 34945552 SEXO:Femenino TELEFONO:3016379831
EMPRESA: COOSALUD EPS S.A. FEC. NAC:13/04/1973 MUNICIPIO:SAN MARCOS. Suc
REGIMEN: Subsidiado DIRECCION:SAN MARCOS
DX: I10X-HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
ALERGICOS: . . . . NO REFIERE
FARMACOLOGICOS:. . NO REFIERE
TOXICOS: . . . . . NO REFIERE
NUTRICIONALES: . . NO REFIERE
VACUNACION:. . . . NO REFIERE
VISUALES:. . . . . NO REFIERE
AUDITIVOS. . . . . NO REFIERE
VIH: . . . . . . . NO REFIERE
HOSPITALIZACIONES:. . . NO REFIERE
OTROS ANTECEDENTES: . . NINGUNO
OBSERVACIONES:. . . . . NINGUNA
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
GESTAS:. . . 8
PARTOS:. . . 8
ABORTOS: . . 0
CESAREAS:. . 0
VIVOS: . . . 8
MUERTOS: . . 0
MORTINATOS:. 0
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
MENARQUIAS: . . . . . . . . 12
SEXARQUIA:. . . . . . . . . 14
NO DE COMPAÑEROS: . . . . . NO REFIERE
FECHA ULTIMA MENSTRUACION:. NO REFIERE
CICLOS MENSTRUALES: . . . . NO REFIERE
METODO PLANIFICACION FLIAR: NO REFIERE
FRACASO MÉTODO ANTICONCEP:. NO REFIERE
FECHA SUSPENSION METODO PLANIFICACION FAMILIAR:. NO REFIERE
FECHA ULTIMA CITOLOGIA: . . 27-07-23
RESULTADO CITOLOGIA:. . . . NEGATIVA
MENOPAUSIA: . . . . . . . . NO REFIERE
EX MAMA/FECHA/RESULTADO . . NO REFIERE
HABITOS SEXUALES: . . . . . NO REFIERE
CA SENO . . . . . . . . . . Si
CA CERVIX . . . . . . . . . No
PATOLOGIA CERVICAL/VPH: . . No refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES:
GENERALES:. . . NO REFIERE
PATOLOGICOS:. . NO REFIERE
TOXICOS:. . . . NO REFIERE
FARMACOLOGICOS: NO REFIERE
ALERGICOS:. . . NO REFIERE
OBSTETRICOS:. . NO REFIERE
GINECOLOGICOS:. NO REFIERE
CANCER: . . . . . . NO REFIERE
REVISION POR SISTEMA
Normal
CABEZA:. . . . . . . Normal
OJOS:. . . . . . . . Normal
NARIZ: . . . . . . . Normal
OIDOS::. . . . . . . Normal
OROFAFINGE:. . . . . Normal
CUELLO:NARIZ:. . . . Normal
ORG. DE LOS SENTIDOS: SIN ALTERACIONES
RESPIRATORIO:. . . . Normal
NEUROLOGICO: . . . . Normal
ENDOCRINO: . . . . . Normal
MUSCULO(ESQUELETICO: Normal
HEMATOPOYETICO:. . . Normal
LINFORRETICULAR: . . Normal
PSIQUIATRICOS: . . . Normal
PIEL Y FANERAS:. . . Normal
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GUACARI IPS INDIGENA
Codigo de habilitacion 707080078601 nit: 900060004-7
Dir. CRA 20 Nº 13A-68 BARRIO LA FORD SINCELEJO Tel. 2954932.
HISTORIA CLINICA-URGENCIAS.
Folio No: 387066 Admision No: 104571
PACIENTE: MARTINEZ RODRIGUEZ ALCIRA LUZ [Link]: FECHA ATENCION: 25/09/2024 05:29 PM
IDENTIFICACION: CC34945552 EDAD: 51 Años 5 Meses
No HISTORIA: 34945552 SEXO:Femenino TELEFONO:3016379831
EMPRESA: COOSALUD EPS S.A. FEC. NAC:13/04/1973 MUNICIPIO:SAN MARCOS. Suc
REGIMEN: Subsidiado DIRECCION:SAN MARCOS
DX: I10X-HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
ARTICULAR: . . . . . Normal
CARDIOVASCULAR:. . . Normal
GASTRO - INTESTINAL: Normal
GINECOLOGICO:. . . . Normal
UROLOGICO: . . . . . Normal
OTROS: . . . . . . . -
SIGNOS VITALES
FREC CARDIACA: . . .80 Latidos por Min.
FREC RESPIRATORIA: .20 Resp. por Min.
TEMPERATURA: . . . .37 C.
TENSION ART: . . . .230/120 mmHg
PRESION ART. MEDIA:.157
SAT. DE OXIGENO: . .98 %
PESO:. . . . . . . .84 Klg.
TALLA: . . . . . . .158 cm.
IMC: . . . . . . . .33.6
EXAMEN FISICO:
ASPECTO GENERAL: CONCIENTE, ORIENTADO, ALERTA, EUPNEICO, AFEBRIL, HIDRATADO.
SINTOMATICO DE PIEL: No
SINTOMATICO RESPIRATORIO: No
SINDROME FEBRIL: No
SINTOMATICO NERV. PERIF.: NO
CABEZA: NORMOCEFALO
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS A LA LUZ
OIDOS: NO DOLOR, NO SECRECIONES, NORMOCONFIGURADO
NARIZ: NORMAL
BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDA
OTORRINOLARINGOLOGIA: NORMAL AL MOMENTO DEL EXAMEN
CUELLO: NO SE PALPAN ADENOPATIAS AL MOMENTO DEL EXAMEN
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE
PULMONAR: BUEN PATRON RESPIRATORIO,NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAGREGADOS
CARDIOVASCULAR: RSCSRS NORMOTIMBRADOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS
ABDOMEN: PERISTALSIS POSITIVA, BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS, NO MEGALIAS, NO
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIMETRICCAS, MOVILES, SIN EDEMA
COLUMNA: NORMAL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS. SIN COMPROMISO DE PARES
CRANEALES. GLASGOW 15/15
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: SIN ALTERACIONES
SISTEMA GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT APARENTE AL MOMENTO DEL EXAMEN FISICO
PIEL: SIN ALTERACIONES
FACTORES DE RIESGO SALUD MENTAL:
Sospecha de Maltrato Fisico:. . . . . . . . NO
Sospecha de Violencia Sexual. . . . . . . . NO
Sospecha de Violencia Intrafamiliar:. . . . NO
Conducta Agresiva o Violenta: . . . . . . . NO
Sintomatologia Depresiva: . . . . . . . . . NO
Sintomatologia de Ansiedad: . . . . . . . . NO
Ideas o Intento de Suicida: . . . . . . . . NO
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Codigo de habilitacion 707080078601 nit: 900060004-7
Dir. CRA 20 Nº 13A-68 BARRIO LA FORD SINCELEJO Tel. 2954932.
HISTORIA CLINICA-URGENCIAS.
Folio No: 387066 Admision No: 104571
PACIENTE: MARTINEZ RODRIGUEZ ALCIRA LUZ [Link]: FECHA ATENCION: 25/09/2024 05:29 PM
IDENTIFICACION: CC34945552 EDAD: 51 Años 5 Meses
No HISTORIA: 34945552 SEXO:Femenino TELEFONO:3016379831
EMPRESA: COOSALUD EPS S.A. FEC. NAC:13/04/1973 MUNICIPIO:SAN MARCOS. Suc
REGIMEN: Subsidiado DIRECCION:SAN MARCOS
DX: I10X-HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Consumo de Alcohol Sustancias Psicoactivas: NO
Pensamientos o Ideas Incoherentes:. . . . . NO
Victima de Desplazamiento . . . . . . . . . NO
Trastorno de la Conducta Alimentario. . . . NO
EXAMEN MENTAL:
Apariencia General. NORMAL
Actitud:. . . . . . NORMAL
Atencion: . . . . . NORMAL
Conciencia: . . . . NORMAL
Orientacion:. . . . NORMAL
Lenguaje: . . . . . NORMAL
Afecto: . . . . . . NORMAL
Memoria:. . . . . . NORMAL
Pensamiento:. . . . NORMAL
Habito: . . . . . . NORMAL
Sueño:. . . . . . . NORMAL
Alimentacion: . . . NORMAL
Inteligencia: . . . NORMAL
Retardo Mental: . . NORMAL
Introspeccion:. . . NORMAL
Prospeccion:. . . . NORMAL
Somatizaciones: . . NORMAL
Nivel Concentración:CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO
Estado de Alerta: . GLASGOW 15/15
Observaciones:. . . NINGUNA
ENCUESTA COVID:
Ha tenido fiebre los últimos 14 días? No
Ha tenido tos persistente los últimos 14 días? No
Dificultad respiratoria. (Si/No) No
Dolor de garganta. (Si/No) No
Fatiga / Adinamia. (Si/No) No
Usted tiene algún factor de riesgo como: Mayor de 60 años, trabajador de salud, inmunosuprimido, embarazada, enf crónica u otros. (Si/No) No
Tiene ira (Si cumple con uno de los criterios indagados marque Si). (Si/No) No
Ha estado en lugares donde se presentan casos confirmados de COVID-19? No
Ha estado en contacto con personas diagnosticadas con COVID-19? No
Utiliza permanentemente el Tapa Bocas y realiza lavado de manos frecuentemente? No
Caso probable Covid-19 (Si cumple con criterios). (Si/No) No
Remisión en caso probable Covid-19. (Si/No) No
Escala de Riesgo de caídas (J. H. DOWNTON)
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Codigo de habilitacion 707080078601 nit: 900060004-7
Dir. CRA 20 Nº 13A-68 BARRIO LA FORD SINCELEJO Tel. 2954932.
HISTORIA CLINICA-URGENCIAS.
Folio No: 387066 Admision No: 104571
PACIENTE: MARTINEZ RODRIGUEZ ALCIRA LUZ [Link]: FECHA ATENCION: 25/09/2024 05:29 PM
IDENTIFICACION: CC34945552 EDAD: 51 Años 5 Meses
No HISTORIA: 34945552 SEXO:Femenino TELEFONO:3016379831
EMPRESA: COOSALUD EPS S.A. FEC. NAC:13/04/1973 MUNICIPIO:SAN MARCOS. Suc
REGIMEN: Subsidiado DIRECCION:SAN MARCOS
DX: I10X-HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
PUNTUACION: 0
RIESGO: Riesgo Bajo
ESCALA DE BRADEN:
Percepción sensorial: 4 Sin limitaciones
Exposición a la humedad: 4 Raramente húmeda
Actividad: 4 Deambula frecuentemente
Movilidad: 4 Sin limitaciones
Nutricion 4 Excelente
Riesgo de lesiones cutáneas: 3 No existe problema aparente
ORDEN MEDICA
No CODIGO DESCRIPCION: CANTIDAD: DURACION
1 I39135 CONSULTA DE URGENCIAS POR MeDICO ESPECIALISTA 1 MEDICINA
INTERNA
PROFESIONAL: PEREZ DE LEON LUIS ENRIQUE
ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
REGISTRO: 70870
pagina no: 5 Fec Impresion: 25/09/2024 [Link] Usuario: LUISPD Infosalud Net
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Codigo de habilitacion 707080078601 nit: 900060004-7
Dir. CRA 20 Nº 13A-68 BARRIO LA FORD SINCELEJO Tel. 2954932.
FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
Folio No: 387067 Admision No: 104571
PACIENTE: MARTINEZ RODRIGUEZ ALCIRA LUZ [Link]: FECHA ATENCION: 25/09/2024 05:40 PM
IDENTIFICACION: CC34945552 EDAD: 51 Años 5 Meses
No HISTORIA: 34945552 SEXO:Femenino TELEFONO:3016379831
EMPRESA: COOSALUD EPS S.A. FEC. NAC:13/04/1973 MUNICIPIO:SAN MARCOS. Suc
REGIMEN: Subsidiado DIRECCION:SAN MARCOS
DX: I10X-HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
ENFOQUE DIFERENCIAL:
BARRIO:. . . . . Urbano ZONA: URBANA DIRECCION: SAN MARCOS
NIVEL EDUCATIVO: Basica Primaria VIC CONFLICTO ARMADO:.No DESEMPLEADO:. . . . No
ORIENT SEXUAL. . Heterosexual DESPLAZADO:. . . . . .No CARCELARIO: . . . . No
RELIGION:. . . . [Link]:. . . . .No MIGRANTE: . . . . . No
CONSUMO DE SPA. No ABANDONO SOCIAL: . . .No TRABAJADORA SEXUAL: No
GESTACION: . . . No DESESCOLARIZADO: . . .No POBLACION LGTBI:. . No
MINAS ANTI PERSONAS: . . . . . No
MUSE-MUNICION SIN EXPLOTAR:. . No
RUV-REGISTRO UNICO VICTIMA:. . No
HABITANTE DE CALLE:. . . . . . No
ORIENT SEXUAL: . . . Heterosexual
OCUPACION: . . . . . No se tiene Informacion
ETNIA: . . . . . . . Indigenas
RESGUARDO INDIGENA . Ninguno
ACOMPAÑANTE: . . . . MARIA JOSE RICARDO MARTINEZ ( HIJA )
INFORMACION GENERAL:
INSTITUCION : GUACARI SEDE SAN MARCOS MUNICIPIO : SAN MARCOS. Suc
CODIGO : 707080078601 TIPO REMISION : PRIORITARIA
ESPECIALIDAD : MEDICINA INTERNA NIVEL : Nivel 2
ACOMPAÑANTE : MARIA JOSE RICARDO MARTINEZ
IDENTIFICAION : 1104408063 TIPO DOCUMENTO: Cedula de Ciudadania
MUNICIPIO : SAN MARCOS. Suc DIRECCION : VEREDA EL TABLON
PARENTESCO : HIJA TELEFONO : 3125429226
SERVICIO QUE SOLICITA URGENCIA
SERVICIO PARA EL CUAL SOLICITA REFERENCIA:MEDICINA INTERNA
DIAGNOSTICO PAL.: I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
DIAGNOSTICO REL :
DIAGNOSTICO:
I10X: HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
TIPO DE DIAGNOSTICO: Confirmado Repetido
CAUSA DE LA REMISION:
PACIENTE FEMENINA DE 51 AÑOS DE EDAD QUE SE REMITE DESDE SERVICIO DE CONTROL DE ENFERMEDADES CRONICAS A URGENCIAS
POR CIFRAS TENSIONALES ELEVADA, SE OBSERVA CONSCIENTE ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS LUGAR TIEMPO Y ESPACIO
DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS,MANIFESTANDO CUMPLIENTO DE CONTROL HTA , ADEMAS MANIFIESTA CEFALEA RECURRENTE
CON SIGNOS VITALES TA 230/120 FC 70 FR 20 T 36 SPO2 98 PESO 84 KILOS
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA:
------------------------------------------------------
25/09/2024
------------------------------------------------------
MOTIVO DE CONSULTA:
TENGO LA PRESION ALTA
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMEMNINO QUE ACUDE A CONSULTA EXTERNA CON CUADRO CRISIS HIPERTENSIVA CON +/- 1 DIA DE EVOLUCION
PCT CON TA 220/140
ANTECEDENTES PERSONALES:
------------------------------------------------------
FECHA: 25/09/2024
------------------------------------------------------
ANTECEDENTES PERSONALES:
GRUPO SANGUINEO: A FACTOR RH: + FACTOR RH: POSITIVO
HTA:. . . . . . . Primaria SI
OBESIDAD: . . . . NO
DIABETES: . . . . NO
DISCAPACIDAD: . . NO
pagina no: 1 Fec Impresion: 25/09/2024 [Link] Usuario: LUISPD Infosalud Net
GUACARI IPS INDIGENA
Codigo de habilitacion 707080078601 nit: 900060004-7
Dir. CRA 20 Nº 13A-68 BARRIO LA FORD SINCELEJO Tel. 2954932.
FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
Folio No: 387067 Admision No: 104571
PACIENTE: MARTINEZ RODRIGUEZ ALCIRA LUZ [Link]: FECHA ATENCION: 25/09/2024 05:40 PM
IDENTIFICACION: CC34945552 EDAD: 51 Años 5 Meses
No HISTORIA: 34945552 SEXO:Femenino TELEFONO:3016379831
EMPRESA: COOSALUD EPS S.A. FEC. NAC:13/04/1973 MUNICIPIO:SAN MARCOS. Suc
REGIMEN: Subsidiado DIRECCION:SAN MARCOS
DX: I10X-HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Consumo de SPA: . No No refiere
Enf. Mental:. . . No refiere
Fumador:. . . . . No No refiere
Exp. al Humo. . . Si
Alcoholismo:. . . No No refiere
Aler. Medicamento No No refiere
[Link]. No No refiere
ICC ICT . . . . . No No refiere
Angina. . . . . . No No refiere
IAM . . . . . . . No No refiere
ICR . . . . . . . No No refiere
Enf. Endocrina. . No No refiere
Enf. Renal. . . . No No refiere
Enf. Vascular . . No No refiere
Dislipidemia. . . No No refiere
Retinopatia . . . No No refiere
Epoc. . . . . . . No No refiere
Asma. . . . . . . No No refiere
Tbc . . . . . . . No No refiere
Traumas . . . . . No No refiere
Ca Gastrico . . . No No refiere
Cardiopatias: . . No No refiere
Epilepsia:. . . . No No refiere
Osteoporosis: . . No No refiere
Hipotiroidismo: . No No refiere
Poliposis Adenomatosa: No No refiere
PATOLOGICOS: . . . NO REFIERE
TRAUMATICOS: . . . NO REFIERE
QUIRURGICOS: . . . NO REFIERE
INMUNOLOGICOS: . . NO REFIERE
ALERGICOS: . . . . NO REFIERE
FARMACOLOGICOS:. . NO REFIERE
TOXICOS: . . . . . NO REFIERE
NUTRICIONALES: . . NO REFIERE
VACUNACION:. . . . NO REFIERE
VISUALES:. . . . . NO REFIERE
AUDITIVOS. . . . . NO REFIERE
VIH: . . . . . . . NO REFIERE
HOSPITALIZACIONES:. . . NO REFIERE
OTROS ANTECEDENTES: . . NINGUNO
OBSERVACIONES:. . . . . NINGUNA
------------------------------------------------------
FECHA: 25/09/2024
------------------------------------------------------
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
GESTAS:. . . 8
PARTOS:. . . 8
ABORTOS: . . 0
CESAREAS:. . 0
VIVOS: . . . 8
MUERTOS: . . 0
MORTINATOS:. 0
------------------------------------------------------
FECHA: 25/09/2024
------------------------------------------------------
ANTECEDENTES GINECOLOG:
MENARQUIAS: . . . . . . . . 12
SEXARQUIA:. . . . . . . . . 14
NO DE COMPAÑEROS: . . . . . NO REFIERE
FECHA ULTIMA MENSTRUACION:. NO REFIERE
pagina no: 2 Fec Impresion: 25/09/2024 [Link] Usuario: LUISPD Infosalud Net
GUACARI IPS INDIGENA
Codigo de habilitacion 707080078601 nit: 900060004-7
Dir. CRA 20 Nº 13A-68 BARRIO LA FORD SINCELEJO Tel. 2954932.
FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
Folio No: 387067 Admision No: 104571
PACIENTE: MARTINEZ RODRIGUEZ ALCIRA LUZ [Link]: FECHA ATENCION: 25/09/2024 05:40 PM
IDENTIFICACION: CC34945552 EDAD: 51 Años 5 Meses
No HISTORIA: 34945552 SEXO:Femenino TELEFONO:3016379831
EMPRESA: COOSALUD EPS S.A. FEC. NAC:13/04/1973 MUNICIPIO:SAN MARCOS. Suc
REGIMEN: Subsidiado DIRECCION:SAN MARCOS
DX: I10X-HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
CICLOS MENSTRUALES: . . . . NO REFIERE
METODO PLANIFICACION FLIAR: NO REFIERE
FRACASO MÉTODO ANTICONCEP:. NO REFIERE
FECHA SUSPENSION METODO PLANIFICACION FAMILIAR:. NO REFIERE
FECHA ULTIMA CITOLOGIA: . . 27-07-23
RESULTADO CITOLOGIA:. . . . NEGATIVA
MENOPAUSIA: . . . . . . . . NO REFIERE
EX MAMA/FECHA/RESULTADO . . NO REFIERE
HABITOS SEXUALES: . . . . . NO REFIERE
CA SENO . . . . . . . . . . Si
CA CERVIX . . . . . . . . . No
PATOLOGIA CERVICAL/VPH: . . No refiere
------------------------------------------------------
FECHA: 25/09/2024
------------------------------------------------------
ANTECEDENTES FAMILIARES:
GENERALES:. . . NO REFIERE
PATOLOGICOS:. . NO REFIERE
TOXICOS:. . . . NO REFIERE
FARMACOLOGICOS: NO REFIERE
ALERGICOS:. . . NO REFIERE
OBSTETRICOS:. . NO REFIERE
GINECOLOGICOS:. NO REFIERE
CANCER: . . . . . . NO REFIERE
REVISION POR SISTEMA
------------------------------------------------------
FECHA: 25/09/2024
------------------------------------------------------
Normal
CABEZA:. . . . . . . Normal
OJOS:. . . . . . . . Normal
NARIZ: . . . . . . . Normal
OIDOS::. . . . . . . Normal
OROFAFINGE:. . . . . Normal
CUELLO:NARIZ:. . . . Normal
ORG. DE LOS SENTIDOS: SIN ALTERACIONES
RESPIRATORIO:. . . . Normal
NEUROLOGICO: . . . . Normal
ENDOCRINO: . . . . . Normal
MUSCULO(ESQUELETICO: Normal
HEMATOPOYETICO:. . . Normal
LINFORRETICULAR: . . Normal
PSIQUIATRICOS: . . . Normal
PIEL Y FANERAS:. . . Normal
ARTICULAR: . . . . . Normal
CARDIOVASCULAR:. . . Normal
GASTRO - INTESTINAL: Normal
GINECOLOGICO:. . . . Normal
UROLOGICO: . . . . . Normal
OTROS: . . . . . . . -
SIGNOS VITALES
------------------------------------------------------
FECHA: 25/09/2024
------------------------------------------------------
FREC CARDIACA: . . .80 Latidos por Min.
FREC RESPIRATORIA: .20 Resp. por Min.
TEMPERATURA: . . . .37 C.
TENSION ART: . . . .230/120 mmHg
PRESION ART. MEDIA:.157
pagina no: 3 Fec Impresion: 25/09/2024 [Link] Usuario: LUISPD Infosalud Net
GUACARI IPS INDIGENA
Codigo de habilitacion 707080078601 nit: 900060004-7
Dir. CRA 20 Nº 13A-68 BARRIO LA FORD SINCELEJO Tel. 2954932.
FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
Folio No: 387067 Admision No: 104571
PACIENTE: MARTINEZ RODRIGUEZ ALCIRA LUZ [Link]: FECHA ATENCION: 25/09/2024 05:40 PM
IDENTIFICACION: CC34945552 EDAD: 51 Años 5 Meses
No HISTORIA: 34945552 SEXO:Femenino TELEFONO:3016379831
EMPRESA: COOSALUD EPS S.A. FEC. NAC:13/04/1973 MUNICIPIO:SAN MARCOS. Suc
REGIMEN: Subsidiado DIRECCION:SAN MARCOS
DX: I10X-HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
SAT. DE OXIGENO: . .98 %
PESO:. . . . . . . .84 Klg.
TALLA: . . . . . . .158 cm.
IMC: . . . . . . . .33.6
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FECHA: 25/09/2024
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FREC CARDIACA: . . .70 Latidos por Min.
FREC RESPIRATORIA: .20 Resp. por Min.
TEMPERATURA: . . . .36 C.
TENSION ART: . . . .230/120 mmHg
PRESION ART. MEDIA:.157
SAT. DE OXIGENO: . .98 %
PESO:. . . . . . . .84 Klg.
TALLA: . . . . . . .158 cm.
IMC: . . . . . . . .33.6
EXAMEN FISICO
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FECHA: 25/09/2024
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CONCIENTE, ORIENTADO, ALERTA, EUPNEICO, AFEBRIL, HIDRATADO.
SINTOMATICO DE PIEL:. . . . No
SINTOMATICO RESPIRATORIO: . No
SINDROME FEBRIL:. . . . . . No
SINTOMATICO NERV. PERIF:. . NO
CABEZA: . . . . . . . . . . NORMOCEFALO
OJOS: . . . . . . . . . . . PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS A LA LUZ
OIDOS:. . . . . . . . . . . NO DOLOR, NO SECRECIONES, NORMOCONFIGURADO
NARIZ:. . . . . . . . . . . NORMAL
BOCA: . . . . . . . . . . . MUCOSA ORAL HUMEDA
OTORRINOLARINGOLOGIA: . . . NORMAL AL MOMENTO DEL EXAMEN
CUELLO: . . . . . . . . . . NO SE PALPAN ADENOPATIAS AL MOMENTO DEL EXAMEN
TORAX: . . . . . . . . . . SIMETRICO, EXPANSIBLE
PULMONAR: . . . . . . . . . BUEN PATRON RESPIRATORIO,NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAGREGADOS
CARDIOVASCULAR: . . . . . . RSCSRS NORMOTIMBRADOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS
ABDOMEN:. . . . . . . . . . PERISTALSIS POSITIVA, BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS, NO MEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: . . . . . . . EUTROFICAS, SIMETRICCAS, MOVILES, SIN EDEMA
COLUMNA:. . . . . . . . . . NORMAL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL . CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS. SIN COMPROMISO DE PARES CRANEALES.
GLASGOW 15/15
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: SIN ALTERACIONES
GENITOURINARIO. . . . . . . NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE
NEUROLOGICO:. . . . . . . . SIN DEFICIT APARENTE AL MOMENTO DEL EXAMEN FISICO
PIEL: . . . . . . . . . . . SIN ALTERACIONES
RESULTADOS DE AYUDAS DX
HEMOGRAMA
- HEMOGLOBINA : 14,6
-HEMATOCRITO ; 44%
- LEUCOCITOS: 7.900 MM3
- NEUTROFILOS: 66%
- LINFOCITOS : 30 %
- EOSINOFILOS 4%
UROANALISIS
ASPECTO : TRANSPARENTE
COLOR: AMARILLO
PH: 6.5
DENSIDAD: 1025
UROBILINOGENO : NORMAL
LEUCOCITOS XC : 1-3
HEMATIES CX : 0-1
pagina no: 4 Fec Impresion: 25/09/2024 [Link] Usuario: LUISPD Infosalud Net
GUACARI IPS INDIGENA
Codigo de habilitacion 707080078601 nit: 900060004-7
Dir. CRA 20 Nº 13A-68 BARRIO LA FORD SINCELEJO Tel. 2954932.
FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
Folio No: 387067 Admision No: 104571
PACIENTE: MARTINEZ RODRIGUEZ ALCIRA LUZ [Link]: FECHA ATENCION: 25/09/2024 05:40 PM
IDENTIFICACION: CC34945552 EDAD: 51 Años 5 Meses
No HISTORIA: 34945552 SEXO:Femenino TELEFONO:3016379831
EMPRESA: COOSALUD EPS S.A. FEC. NAC:13/04/1973 MUNICIPIO:SAN MARCOS. Suc
REGIMEN: Subsidiado DIRECCION:SAN MARCOS
DX: I10X-HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
BACTERIAS : ESCASAS
GLUCOSA EN SANGRE
GLICEMIA : 70 MG / DL
CREATININA : 1.0 MG / DL
TRATAMIENTO
SOLUCION SALINA AL 9% ( 1000CC/ HORA)
MUESTRAS PARA LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO
UROANALISIS
GLICEMIA
CREATININA
10 : 30 AM SE ORDENA CAPTOPRIL 50MG TABLETA VIA ORAL(1)VO VIGILAR SIGNOS VITALES Y CONTROL DE TA CADA HORA
2: 45 PM SE SUMINISTRA CLONIDINA TABLETA DE 150 MG VIA ORAL (1)VO
3:45 PM SE ORDENA FUROSEMIDA AMP 20 MG ( DILUIDA ) VI
[Link] ACTEAMINOFEN 500 MG TABLETAS VO ( 2)
OBSERVACIONES:
PCT CON SEGUIMIENTO DE SIGNOS VITALES , SIN APARENTE EVOLCUION
RECOMENDACIONES
SE RECOMIENDA VALORACION POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA ( REMISION A 2 NIVEL )
DATOS DE LA ENTIDAD QUE RECIBE AL PACIENTE O USUARIO:
IPS: _____________________________________________ CIUDAD: _____________________________________
FECHA: ___________________________________________ SERVICIO: ___________________________________
PROFESIONAL QUE RECIBE: __________________________ PROFESION__________________________ TP:______
CONDICIONES DEL PACIENTE:_______________________________________________________________________
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PROFESIONAL: PEREZ DE LEON LUIS ENRIQUE
ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
REGISTRO: 70870
pagina no: 5 Fec Impresion: 25/09/2024 [Link] Usuario: LUISPD Infosalud Net
