Faringitis aguda
Miguel Ángel Fernández-Cuesta Valcarce1, Silke Bianca Kirchschläger Nieto2.
1 Pediatra. CS Juan de la Cierva [Servicio Madrileño de Salud]. Getafe, Madrid. Email: [email protected]
2 Residente de Pediatría. Hospital Universitario de Getafe [Servicio Madrileño de Salud]. Getafe, Madrid. Email: [email protected]
Fecha de actualización: 18/06/2019
(V.4.0/2019)
Cita sugerida: Fernández-Cuesta Valcarce MA, Kirchschläger Nieto, S. Faringitis aguda (v.1/2019) En Guía-ABE. Infecciones en
Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 18-junio-2019;
consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es
Introducción / puntos clave
El 75-80% de las faringoamigdalitis agudas (FAA)1 tienen una etiología viral, pese a lo cual constituyen uno de los
principales motivos de tratamiento antibiótico.
▪ El estreptococo beta-hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes, EBHGA) es la única bacteria causal
relevante. Se transmite habitualmente de persona a persona, con posibilidad de brotes 2. Aunque puede
padecerse a cualquier edad, afecta principalmente a niños escolares y adolescentes, siendo rara por
debajo de los 3 años. Es más frecuente de otoño a primavera.
▪ Los objetivos del tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica son: prevención de la fiebre
reumática (eficaz si el tratamiento se inicia en los 9 primeros días) y de las complicaciones supurativas,
limitación de la contagiosidad (cesa a las 24 horas de iniciado el tratamiento) y reducción de la intensidad
y duración de la sintomatología (estadísticamente significativa pero clínicamente discreta: menor de 24
horas). Sin tratamiento antibiótico los síntomas se resuelven en 3-5 días en la mayoría de los pacientes.
▪ La presencia de rinorrea, tos, ronquera, diarrea, conjuntivitis, aftas o la edad inferior a 3 años hacen poco
probable la etiología bacteriana. Son sugestivos de faringoamigdalitis estreptocócica: inicio brusco, fiebre
elevada, adenopatías cervicales dolorosas, exudado amigdalar, petequias palatinas, inflamación de la
úvula, exantema escarlatiniforme o ambiente epidemiológico positivo; a menudo también hay cefalea y
dolor abdominal.
▪ La utilización de escalas, como las de Centor, McIsaac3 o NICE no son útiles para el diagnóstico clínico
dado que, aun con puntuaciones muy altas, la incidencia de infección estreptocócica oscila entre el 50 y el
65 %. Sin embargo, pueden ayudar a seleccionar a aquellos pacientes en los que realizar pruebas de
diagnóstico microbiológico4. En estos casos se recomienda recoger un cultivo faríngeo o practicar un test
rápido de EBHGA, teniendo en cuenta que si éste fuera negativo y hubiera una sospecha firme habría que
considerar confirmarlo con cultivo, aunque la sensibilidad de los test rápidos es cada vez mayor. En todo
caso, si hay disponibilidad de pruebas de diagnóstico, no debería de hacerse tratamiento antibiótico en
base a criterios clínicos por la alta probabilidad de casos no estreptocócicos.
▪ Penicilina es el tratamiento de elección por su eficacia (no se conocen resistencias in vitro del EBHGA),
estrecho espectro de acción y bajo coste. Amoxicilina podría ser una alternativa aceptable por su mejor
sabor y poderse administrar con alimentos. En general se recomienda una duración del tratamiento de 10
días con penicilina o amoxicilina, si bien podría acortarse en algunas circunstancias5. Amoxicilina en 1 o 2
dosis al día parece comparable a la pauta estándar de penicilina.
▪ Amoxicilina-clavulánico no está indicado como tratamiento en la FAA estreptocócica, ya que el EBHGA no
es productor de betalactamasas, además de la elevada tasa de efectos secundarios y mayor generación de
resistencias. El uso de cefalosporinas tampoco se recomienda como primera elección, dado su amplio
espectro de acción, que podría inducir al desarrollo de resistencias antibióticas. Cuando se necesiten, las
de primera generación serían las preferidas.
▪ Cefalosporinas, clindamicina y macrólidos son alternativas para pacientes alérgicos a la penicilina.
▪ No se recomienda hacer cultivo de control postratamiento, salvo en contadas excepciones, como niños
que permanezcan sintomáticos tras el mismo o con riesgo elevado de fiebre reumática.
▪ La amigdalectomía es una alternativa terapéutica a valorar de forma individualizada en las
faringoamigdalitis estreptocócicas recurrentes o severas en función del riesgo- beneficio en cada caso.
▪ En las FAA de repetición con cultivos persistentemente negativos, debe plantearse el diagnóstico del
síndrome de PFAPA (fiebre periódica, adenopatías, faringitis y aftas)6.
Cambios más importantes respecto a la versión anterior: se revisan las alternativas
terapéuticas en los pacientes con alergia a los betalactámicos, se añaden las indicaciones de la
amigdalectomía y se actualiza la bibliografía.
Microorganismos causales
Situación clínica Frecuentes Menos frecuentes
Fiebre elevada de inicio brusco, adenopatías ▪ EBHGA ▪ Adenovirus
cervicales dolorosas, exudado amigdalar, petequias
▪ Virus de Epstein Barr (VEB)
palatinas, cefalea, dolor abdominal, ausencia de
síntomas catarrales ▪ Citomegalovirus (CMV)
▪ Estreptococos C y G 7
Síndrome mononucleósico (SMN) 8 ▪ VEB ▪ CMV
▪ Toxoplasma
Exantema escarlatiniforme ▪ EBHGA9 ▪ Enterovirus10
▪ Arcanobacterium haemolyticum11
Presencia de tos, rinorrea, conjuntivitis, estornudos, ▪ Virus13 ▪ EBHGA (improbable)
ronquera o edad menor de 3 años12
Vesículas faringoamigdalares ▪ Virus Coxackie A ▪ Virus Herpes simplex (VHS)
Gingivoestomatitis necrotizante (angina de Vincent) ▪ Anaerobios ▪ Espiroquetas
S. de Lemierre (tromboflebitis séptica de la vena ▪ Fusobacterium
yugular interna, con dolor, disfagia, tumefacción y necrophorum
rigidez de cuello)
Estudios complementarios
Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales
Laboratorio14 ▪ Si sospecha de SMN: hemograma, transaminasas
Microbiología15 ▪ Test rápido de detección (TRD) de ▪ Cultivo faríngeo postratamiento17
EBHGA (si hay disponibilidad y se
▪ Si sospecha de SMN: serología VEB18 y CMV
sospecha etiología bacteriana)
▪ Cultivo faríngeo16:
- Si hay disponibilidad y se sospecha
etiología bacteriana (sin TRD de
EBHGA previo o resultado
negativo)
No es necesario si los síntomas o signos
acompañantes orientan a una etiología
viral
Imagen ▪ Sospecha de complicaciones como absceso
periamigdalino o retrofaríngeo: ecografía o TC
Indicaciones de ingreso hospitalario
▪ Complicaciones supurativas: absceso periamigdalino o retrofaríngeo
▪ Sospecha de shock tóxico
Tratamiento antibiótico
Situaciones Tratamiento de elección Alternativa
FAA por EBHGA ▪ Penicilina V ▪ Amoxicilina, VO, 40-50 mg/kg/día, durante 7-10 días;
(etiología probable o /fenoximetilpenicilina, VO, pautas:
segura) 19 durante 7-10 días20: - 2 dosis/día, dosis máxima 500 mg cada 12 h
- 250 mg/12 horas si peso - 1 dosis/día, dosis máxima 750 (< 30 kg de peso) o
< 27 kg 1000 mg (≥ 30 kg de peso)
- 500 mg/12 horas si peso
≥ 27 kg
Alergia a penicilina21 Reacción no inmediata leve Reacción no inmediata leve:
- Cefadroxilo, VO, 30 - Cefuroxima-axetilo26, VO, 15 mg/kg/día en 2
mg/kg/día, en 2 dosis, 7-10 días dosis, 7-10 días
(dosis máxima 1g/día) o
Cefalexina, VO, 40 mg/kg/día
en 2 dosis, 7-10 días (dosis
máxima 1g/día) 22
Reacción inmediata o tardía grave:
Reacción inmediata o tardía
grave − Clindamicina, VO, 20-30 mg/kg/día, en 3
dosis, 10 días (dosis máxima 900mg/día)
− Josamicina23, VO, 30-50
mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días
(dosis máxima 1g/día)
Tratamiento antibiótico
− Midecamicina (diacetato)24,
VO, 40mg/kg/día, en 2 dosis,
10 días (dosis máxima 1,5
g/día)
− Azitromicina25, VO, 20
mg/kg/día, 3 días (dosis
máxima 500 mg/dosis)
Intolerancia digestiva ▪ Penicilina benzatina, IM, en
o problemas para la dosis única:
cumplimentación - 600 000 U, si peso < 27 kg
- 1 200 000 U, si peso ≥ 27
kg
Fallo del tratamiento ▪ Dada la excelente ▪ Casos con cultivo positivo en los que se han
(persistencia de sensibilidad del EBHGA a descartado de manera razonable las opciones
síntomas a las 72 penicilina, valorar de entrada anteriores:
horas de iniciado el posibilidades distintas a la
- Amoxicilina/clavulánico
tratamiento resistencia bacteriana:
antibiótico)27 viriasis, mala adhesión al - Cefadroxilo
tratamiento o
complicaciones supurativas - Clindamicina
locales.
Faringitis de ▪ Si se sospecha recaída o ▪ En caso de que varios miembros de la familia
repetición por reinfección volver a tratar presenten faringitis por EBHGA al mismo tiempo,
EBHGA. Recaída con un nuevo ciclo del mismo valorar la realización de cultivo faríngeo a todos los
(reaparición de los u otro antibiótico apropiado miembros de la familia y tratar a los que sean
síntomas en los 2-7 positivos
- Amoxicilina/clavulánico
días posteriores a la
finalización del - Cefadroxilo
tratamiento)28
- Clindamicina
Portador No indicado el tratamiento En el caso de que se considere:
asintomático29 antibiótico en general
- Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, en 3
dosis, 10 días (dosis máxima 1g/día)
- Clindamicina, VO, 20-30mg/kg/día, en 3 dosis, 10
días (dosis máxima 900mg/día)
- Penicilina V, VO, 40 mg/kg/día, en 2 dosis, durante
10 días (o penicilina benzatina IM, dosis única) +
Rifampicina, VO, 20mg/kg/día cada 12 horas
(dosis máxima 600 mg/día), los últimos 4 días
Otras medidas terapéuticas: analgésicos/antitérmicos
▪ Ibuprofeno, VO, 7,5-10 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas
▪ Paracetamol, VO, 15 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas
Otras medidas terapéuticas: amigdalectomía
▪ Valorar de forma individualizada (riesgo-beneficio en cada caso) en los casos de faringoamigdalitis recurrente
o severa30.
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Abreviaturas: AAP: American Academy of Pediatrics. CMV: citomegalovirus. EBHGA: estreptococo beta-hemolítico
del grupo A. FAA: faringoamigdalitis aguda / faringitis aguda. GNPA: glomerulonefritis postestreptocócica aguda. IM:
vía intramuscular. SMN: síndrome mononucleósico. TC: tomografía computarizada. VEB: virus de Epstein-Barr. VHS:
virus herpes simple. VO: vía oral.
Notas aclaratorias
1 A efectos prácticos, faringoamigdalitis, amigdalitis y faringitis se consideran términos sinónimos.
2La proporción de niños sanos portadores de EBHGA durante estos brotes es de hasta un 50%. Este estado
de portador puede durar meses, pero tanto la posibilidad de transmisión como el riesgo de fiebre reumática
o GNPE son muy bajas.
3 La escala de McIsaac está basada en los criterios de Centor, pero ponderando la edad.
4 No se recomienda la realización de test rápido en todos los niños con faringitis, sino sólo en los de alta
probabilidad de etiología bacteriana. No se recogerá ninguna muestra si existen claros síntomas virales,
aunque la puntuación sea ≥ 3.
5Aunque las tasas de erradicación bacteriológica son mayores con 10 días de tratamiento, y estaría indicada
esta duración en caso de faringoamigdalitis estreptocócica de repetición, brotes de escarlatina, hipertrofia
amigdalar severa, convivencia con enfermos con FR o pacientes inmunodeprimidos, se podría emplear una
pauta más corta en el resto de los casos..
6 Criterios diagnósticos del síndrome de PFAPA:
1. Episodios recurrentes de fiebre de inicio antes de los 5 años
2. Síntomas constitucionales en ausencia de infección de vías respiratorias altas con al menos uno de
los tres siguientes: estomatitis aftosa, linfadenitis cervical y/o faringitis.
3. Exclusión de neutropenia cíclica
4. Completamente asintomático entre episodios.
5. Crecimiento y desarrollo normales
7 Los estreptococos beta-hemolíticos del grupo C y G asocian infecciones más leves que EBHGA con baja
incidencia de complicaciones supurativas. Se trata, a su vez, de serogrupos no reumatógenos, por lo que
generalmente no se precisa tratamiento antibiótico en estas infecciones.
8 Síndrome mononucleósico: amigdalitis con exudado extenso, adenopatías cervicales,
hepatoesplenomegalia y no mejoría o aparición de exantema con amoxicilina.
9Normalmente asociado a faringitis, pero en algunas ocasiones a impétigo o heridas infectadas. Cursa con
exantema micropapuloso, más acentuado en los pliegues (signo de Pastia), lengua aframbuesada y
descamación durante el periodo de convalecencia.
10 Más frecuente en verano.
11Arcanobacterium haemolyticum puede ser el causante del 0,5-3% de las faringitis en adolescentes y
adultos jóvenes (excepcional en niños más pequeños).
12 A esta edad el desarrollo de fiebre reumática tras faringitis por EBHGA es también muy improbable.
13 Virus: Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenza, Influenza, Coronavirus, Enterovirus.
14 No indicadas en la mayoría de los casos.
15Las muestras microbiológicas deberían obtenerse antes de iniciar el tratamiento antibiótico, ya que una
sola dosis podría negativizar tanto el cultivo como el TRD de EBHGA.
16 Realizar un frotis vigoroso en ambas amígdalas y parte posterior de la faringe evitando el contacto con la
lengua o la mucosa oral. La realización de una técnica adecuada es fundamental para el diagnóstico. En
estas circunstancias puede llegar a tener una sensibilidad de hasta el 95%). El aislamiento de EBHGA no
distingue entre pacientes con infección y portadores (ni siquiera el número de colonias lo diferencia
adecuadamente).
17 No se recomienda la realización de cultivo postratamiento salvo persistencia de la sintomatología,
antecedente de fiebre reumática en el paciente o en algún conviviente o brote de fiebre reumática o GNPE.
En estos casos podría estar indicado un nuevo ciclo de tratamiento si persistiera la positividad del cultivo.
18Se debe tener en cuenta que la sensibilidad del test de Paul Bunnell (monotest)/ anticuerpos heterófilos
es baja en niños pequeños (<4 años), limitación que no presenta la determinación de IgM contra el antígeno
de la cápside.
19Si se inicia un tratamiento antibiótico empírico basado en los datos clínicos y se constata un resultado
negativo del cultivo faríngeo, debe suspenderse el tratamiento antibiótico.
20 La penicilina es el único antibiótico que ha demostrado reducción de las tasas de fiebre reumática aguda,
si bien en estudios antiguos. La penicilina V está comercializada como:
• Penicilina V potásica (Penilevel®) en sobres de 250mg
• Penicilina V benzatina (Benoral®) en suspensión oral de 50.000 UI/ml. Dosificación: <27kg:
400.000 UI (8ml) cada 12 horas. ≥ 27kg: 800.000 UI (16ml) cada 12 horas.
21Para elegir el tratamiento en pacientes alérgicos a penicilina, será importante distinguir el mecanismo
responsable de la alergia en cada caso. En el caso de las reacciones no inmediatas leves, en general no-IgE
mediadas (ej. rash maculopapular), se recomienda el empleo de cefalosporinas como cefadroxilo, cefalexina
o cefuroxima-axetilo. Ejemplos de reacciones inmediatas (IgE mediadas) incluyen urticaria, angioedema y
anafilaxia; ejemplos de reacciones tardías graves son el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis
epidérmica tóxica (NET) o la reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome DRESS).
Tanto en las reacciones inmediatas como en las tardías graves se recomienda el empleo de macrólidos.
Dada la mayor tasa de resistencias a macrólidos de 14 y 15 átomos (eritromicina, claritromicina,
azitromicina) del EBHGA, clindamicina y josamicina y midecamicina (16 átomos) son buenas alternativas
terapéuticas empíricas. No obstante, azitromicina también podría ser utilizada como macrólido de elección
en función del nivel de resistencias en el laboratorio de referencia que corresponda.
22 Cefadroxilo: cáps. 500 mg o susp. oral 250mg/5ml. Cefalexina sólo cáps. 500 mg
23 Josamicina: comp 500 mg o susp. oral 250mg/5ml ó 500mg/5ml
24
Midecamicina: susp. 250mg/5ml, comp. o sob. 600 mg o sob. 900 mg
25 Azitromicina: susp 200 mg/5ml, comp. o sob. 250 ó 500 mg es un antibiótico que, debido a sus
características farmacocinéticas, persiste en el tejido amigdalar durante más tiempo, por lo que permite
ciclos de tratamiento más cortos.
26 Cefuroxima-axetilo: susp. 250mg/5ml, comp. o sob. 250 ó 500 mg
27 La interpretación en estos casos puede ser difícil. Normalmente son niños portadores de EBHGA con
infecciones virales de repetición, lo que hace importante no realizar cultivo faríngeo ante síntomas virales
claros. También podría deberse a falta de adherencia o resistencia al tratamiento (por ejemplo tras el uso
de macrólidos y EBHGA resistente). Es importante valorar los factores epidemiológicos y la respuesta al
tratamiento de cada episodio. En ocasiones puede ser útil realizar serología (ASLO o anti-DNAsa B separados
unas semanas del episodio agudo) y ver si aumentan los títulos. No se deben realizar cultivos faríngeos de
control de forma rutinaria.
28 Si se sospecha recaída o reinfección, cabría volver a tratar con un nuevo ciclo del mismo antibiótico, o
bien emplear otro antibiótico con mayor estabilidad frente a las betalactamasas, producidas por bacterias
distintas del EBHGA, que pueden estar presentes en la orofaringe y dificultar la acción de la penicilina.
29Un porcentaje relativamente alto de la población general puede ser portadora asintomática. Tienen muy
bajo riesgo de desarrollar complicaciones tanto supurativas como no supurativas y bajo riesgo de transmisión
del microorganismo a convivientes cercanos. No está indicado el tratamiento ni la búsqueda activa del estado
de portador asintomático salvo en los siguientes casos: historia familiar de fiebre reumática, brote de fiebre
reumática, brote de faringitis en una comunidad cerrada, transmisión intrafamiliar repetida o múltiples
episodios (> 3/año) de faringitis sintomática confirmados con cultivo. No existe suficiente evidencia científica
para recomendar un tratamiento concreto en el estado de portador asintomático.
30 Faringoamigdalitis recurrente o severa: más de 7 episodios de FAA por EBHGA documentadas y bien
tratadas en 1 año, más de 5 en cada uno de los 2 años anteriores o más de 3 en cada uno de los 3 años
anteriores.
17
Notas: la Guía ABE se actualiza periódicamente (al menos cada 2 años). Los autores y editores recomiendan aplicar estas
recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del
entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de
errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
Con la colaboración de:
[©] Guía_ABE, 2019. ISSN 2174-3568
