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CEFALEAS •
Localización (hemicránea, holocránea, occipital)
Carácter (pulsátil, opresivo, punzante)
Puede corresponder a un espectro de enfermedades tanto • Frecuencia de las crisis
benignas como malignas. Hay elementos en la evaluación del • Duración de cada episodio
paciente que nos orienten en su diagnóstico diferencial y saber • Intensidad (leve, moderada, severa)
si necesitaremos estudios complementarios. • Síntomas acompañantes (náuseas, vómitos,
Cefalea como síntoma: Todas las personas lo han sufrido; La fiebre, fotofobia)
OMS clasificó a la migraña, una de las cefaleas más • Factores que lo agravan o que lo alivian
frecuentes, dentro de las enfermedades más incapacitantes. • Uso (y abuso) de analgésicos
• Además, se debe preguntar por el uso de
Clasificación fármacos que pueden provocar cefalea
International Headache Society (IHS) creó el primer sistema de clasificación de las (nifedipino, sildenafil, nitritos) o uso de
cefaleas denominado International Classification of Headache Disorders (ICHD) anticoagulantes
Cefaleas primarias: dejan de ser un síntoma ya que constituyen III. Examen físico completo con signos vitales
por sí mismas una enfermedad y no se deben a patologías IV. evaluación cráneo facial: puntos miofasciales occipito-
estructurales subyacentes. En esta categoría se incluyen la cervicales, dolor a la palpación sinusal o alteración de la
migraña, la cefalea tipo tensión y la cefalea tipo cluster o en articulación temporomandibular
racimos, entre otras
V. Examen neurológico completo (indispensable): estado
Cefaleas secundarias: Tienen una causa de base, pueden ser de mental del paciente, lenguaje, isocoria, paresias, reflejos y
etiología neurológica como tumores o malformaciones signos meníngeos
vasculares, o de causa sistémica, que involucran desde
síndromes miofasciales cervicales y lesiones dentales hasta CEFALEAS SECUNDARIAS
cuadros infecciosos sistémicos o metabólicos
¿CUÁNDO SOSPECHAR DE CAUSAS SECUNDARIAS?
Señales de alarma o “banderas rojas” en la historia y examen
físico:

MANEJO DE PX CON CEFALEA

Pasos:
I. Descartar cefalea secundaria porque esta requerirá un
manejo agudo y específico
• (En urgencias) Cefaleas primarias representan • Px que llega al Servicio de Urgencias con “el peor
50-60 % de las consultas, el resto a dolor de cabeza de su vida”, un dolor de inicio súbito e
secundarias intenso (cefalea en trueno) →sospechar causas
II. Historia clínica IMPORTANTE: GOLD STANDARD secundarias, siendo una hemorragia subaracnoidea
• Tiempo de evolución del dolor (agudo, subagudo o (SAH) por aneurisma roto la primera causa a
descartar (importante el manejo rápido)
crónico)
 • Un dolor de evolución subagudo, progresivo y si se - Test para VIH si se sospecha de cefalea
acompaña de vómitos, nos llevará a descartar causas asociada a patologías oportunistas.
de hipertensión endocraneana (HTE) como tumores - La insuficiencia renal, hepática o la
primarios del SNC, metástasis o abscesos cerebrales hipercalcemia, por ejemplo, pueden causar
• Px con antecedentes de TEC reciente o usuarios de cefalea y pueden ser evaluadas a través de
anticoagulación, la aparición de cefalea debe hacernos exámenes de laboratorio
sospechar de hematomas subdurales o extradurales, I. Electroencefalograma. Actualmente no se considera
especialmente si además hay alteraciones cognitivas como rutina ya que no aporta mayor especificidad en
asociadas el estudio de las cefaleas
• Px con antecedentes de alguna neoplasia, que inicien
cefalea, se debe descartar la aparición de metástasis CEFALEAS PRIMARIAS
cerebrales.
Clasificación: migraña, cefalea tipo tensión, cefaleas trigémino
• Px con cefalea y fiebre sin origen evidente se debe
descartar patología infecciosa (meningitis, encefalitis) autonómicas y otras cefaleas primarias poco frecuentes (cefalea
y buscar signos meníngeos asociada a ejercicio, a tos, a actividad sexual)
• Cefaleas en >50 a. es menos probable que sea
primaria (ya que su inicio es habitualmente en MIGRAÑA
menores de 40 años) plantear causas secundarias
principal causa de consulta en cefaleas (2da causa)
como arteritis de la temporal o tumores
LOCALIZACIÓN Hemicránea
¿CUÁNDO SOLICITAR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS? CARÁCTER Pulsátil
I. Si hay sospecha de una causa secundaria lo primero ACOMPAÑANTES Náuseas, vómitos, sono o fotofobia
es solicitar: neuroimagen (TAC o resonancia nuclear DURACIÓN varía de 4-72h.
magnética (RNM)) ya que permiten descartar gran FRECUENCIA mujeres, en edad fértil
parte de las causas secundarias de origen neurológico INTENSIDAD Severa
▪ 20% se acompaña de un síntoma neurológico o aura, de
II. Recomendaciones de Sociedad Americana de Cefaleas: tipo visual, sensitivo o lenguaje, de 5-60min de duración,
• No es necesario solicitar neuroimágenes en pacientes previo al inicio del episodio de dolor (migraña con aura)
con cefalea estable que cumplan claramente criterios
▪ Bilateral o asociado a dolor cérvico-occipital
de migraña, es decir, pacientes sin progresión y sin
cambio de carácter del dolor por larga data.
Fisiopatología
• Preferir la RNM si está disponible por sobre el TAC de
cerebro, excepto en situaciones de urgencia. Involucra centros de control a nivel de tronco (SGPA, locus
• El TAC debe solicitarse para descartar hemorragias, cerúleo) y activación del sistema trigémino-vascular, donde
accidentes cerebrovasculares o TEC. juegan un rol los aferentes trigeminales, vasos meníngeos, con
• La RNM es actualmente más sensible para inflamación neurogénica y liberación de diversos péptidos
diagnosticar tumores, malformaciones vasculares, vasoactivos como sustancia P y GRPC
lesiones de fosa posterior o alteraciones de flujo LCR

III. Punción lumbar. Se debe solicitar ante sospecha de

infecciones del SNC como meningitis o encefalitis o
sospecha de HSA (neuroimagen previa)
IV. Exámenes de laboratorio. En ciertos casos.
- VHS se utiliza ante la sospecha de arteritis
de la temporal.
- Hemograma si hay sospecha de cefalea por
anemia
- Pruebas tiroideas para descartar hipo o
hipertiroidismo.
- Tamiz reumatológico ante sospecha de una
vasculitis.
Manejo de la migraña episódica (<15 crisis/mes): Incluye terapia Tratamiento
no farmacológica: corregir y evitar factores gatillantes de las Farmacológico No farmacológico
crisis, como un correcto manejo del estrés, respetar horarios de Terapia aguda Terapia preventiva Optimizar el
sueño y comidas y evitar factores más específicos e -Indicada en -CTT crónica se manejo del estrés,
individuales como alguno, Tambien es útil el apoyo psicológico pacientes con CTT recomienda el uso regular
como terapias cognitivo conductuales, ejercicio físico regular y episódica de antidepresivos alteraciones de
técnicas de miofeedback o la acupuntura, cuya evidencia ha ido infrecuente o triciclicos como la sueño y mejorar la
aumentando con el tiempo frecuente Amitriptilina en actividad física
-paracetamol o dosis bajas regular. Técnicas
Manejo farmacológico (2 etapas) AINES -Antidepresivos más específicas
manejo analgésico manejo preventivo (ibuprofeno o duales como como EMG
- Fármacos analgésicos Indicado cuando existen más de naproxeno) sería mirtazapina o biofeedback o
no específicos de cuatro crisis al mes o cada crisis suficiente vanlafaxina terapias cognitivo-
presenta severidad o duración -Si el dolor conductuales
migraña como importante.
paracetamol y AINES progresa se debe
Objetivo: disminuir la frecuencia agregar terapia
(paracetamol, ibuprofeno, y la severidad de las crisis y
naproxeno y ketorolaco) preventiva
mejorar la calidad de vida del
- Analgésicos específicos px
incluyen ergotaminas
Cefalea crónica diaria
-Su duración debe ser de tres
(contraindicado en meses mínimo para que el o Cuando se presenta más de 15 episodios al mes
embarazo, lactancia, HTA efecto benéfico
severa o cardiopatías) y - Dosis iniciales deben ser bajas, Factores de riesgo en la evolución de cualquier cefalea que la
triptanes. (elección para con titulación gradual, según la pueden llevar a hacerse crónica
crisis moderadas y respuesta
severas) son agonistas de - esperar entre uno a dos o Obesidad
receptores meses para evaluar su o Alteraciones฀de฀sueño฀como฀sahos
serotoninérgicos HT-1 efectividad y eventual cambio o Trastornos฀del฀ánimo฀o฀eventos฀de฀vida฀estresantes
1B/1D de fármaco o dosis o Dolor฀crónico฀asociado (dolor฀de฀tipo฀músculo
- En caso de náuseas y Mejores: antidepresivos esquelïtico o disfunción témporo-mandibular)
vómitos son útiles los tricíclicos (amitriptilina), o Alta฀frecuencia฀de฀crisis฀de฀cefalea
prokinéticos bloqueadores de canales de o Uso฀excesivo฀de฀cafeína฀y฀de฀férmacos
(metoclopramida) calcio (flunarizina), beta
bloqueadores (propanolol, Tratamiento
metoprolol), anticonvulsivantes
(topiramato o ácido valproico) o Corregir el o los factores que puedan estar
favoreciendo su cronificación.
Cefalea tipo tensional (CTT) o El manejo farmacológico: topiramato, la gabapentina, la
De intensidad leve a moderada y carecer de síntomas amitriptilina, el ácido valproico, la tizanidina
acompañantes, es menos incapacitante o El manejo no farmacológico incluye apoyo psicológico,
técnicas de relajación y ejercicio regular
LOCALIZACIÓN Holocráneo, bilateral Cefalea tipo tensional (CTT)
CARÁCTER Opresivo
ACOMPAÑANTES fotofobia o sólo de sonofobia Cefalea crónica que se produce en px con cefaleas primarias
DURACIÓN -CTT episódica infrecuente (menos de (especialmente migraña) al consumir analgésicos en exceso por
un episodio al mes), + de 3 meses
-CTT episódica frecuente (entre 1-
Consumo excesivo de cualquier analgésico, pero ergotamina,
1-14 episodios al mes)
triptanes u opioides (consumo de 10 o mas días al mes) tienen
-CTT crónica (15 o más días de dolor
más riesgo de desarrollarla vs quienes usan analgésicos simples
al mes).
(paracetamol o AINES (consumo de más de 15 días/mes))
INTENSIDAD Leve-Moderado
• Dx de CTT es clínico Manejo:
Puede requerir incluso la hospitalización
Lo primero es retirar el fármaco que está provocando el abuso,
usar otro analgésico o un corticoide como terapia transicional y
agregar un fármaco preventivo (como amitriptilina, tiaprida, o
topiramato), a veces con apoyo de benzodiacepinas,
neurolépticos o prokinéticos