PRC-CUEA-SSMA-OFP06-003-
Form04
INSPECCIÓN SEMANAL DE EPP Revisión: 0
Emisión: 01/10/2024
Página: 1 de 1
Razon Social: CONSORCIO UPLC-ECJ-AQP RUC: 20611444941
Domicilio: Cal. Coronel Inclan Nro. 237 Int. 706 Trabajadores del Proyecto:
Tipo de Actividad Económica: Contratos Colaboracion Empresarial. Objetivo de las Inspección: Verificar las condiciones de los EPP's
Tipo de Inspección: Planificada No Planificada Otro: Área de Inspección : Del al
Inspeccionado por: Firma : Responsable del área: Firma:
Marcar lo que corresponda : BUENO (Si están en buenas condiciones para realizar el trabajo) = √ MALO (No están en buenas condiciones para realizar el trabajo) = X NO APLICA = ( - )
PROTECCIÓN DE EQUIPO PERSONAL PARA
Clasificación
PIES CABEZA MANOS OCULAR AUDITIVA SOLDADOR EL CUERPO ADICIONAL
IMPERMEABLE (ROPA DE AGUA)
GRANALLADO/ARENADO
GORRO PARA SOLDADOR
GUANTES CUERO LARGO
GUANTES CUERO CORTO
CARETAS (SOLDADOR)
GORRO DE SOLDADOR
MAMELUCO TERMICO
GUANTES DE NITRILO
CAMISA - PANTALON
MANGAS DE CUERO
MANDIL DE CUERO
Fecha de Fecha de
MAMELUCO TELA
LENTES OSCUROS
LENTES CLAROS
BOTAS DE JEBE
Nº NOMBRE Y APELLIDOS Acción Correctiva Responsable
CORTAVIENTO
ESCAFANDRA-
SOBRELENTES
BARBIQUEJO
RESPIRADOR
OTROS
propuesta cumplimiento
OREJERAS
CHALECO
ZAPATOS
TAPONES
CASCO
A B C
Clasificación de las condiciones subestandar: OBSERVACIONES
(A) Mayor : La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y antes de las 24 horas.
(B) Serio : La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas.
(C) Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas.
Responsable del registro: (persona que realiza el registro e ingreso de la información en el sistema)
Nombre: Firma:
Cargo: Fecha:
PRC-CUEA-SSMA-OFP06-003-Form04
Revisión: 0
INSPECCION SEMANAL DE EQUIPOS DE PROTECCION SEMANAL Emisión: 01/10/2024
Página: 1 de 1
Proyecto: Adecuación al D.S. N°043-2007 EM del Sistema de Protección Contra Incendio Terminal Mollendo Ruc: 20611444941
Domicilio: Cal. Coronel Inclan Nro. 237 Int. 706 Trabajadores del Proyecto:
Tipo de Actividad: Contratos de Colaboracion Empresarial Objetivo de la Inspección: Verificar las condiciones de los Equipos de Proteccion Personal
de los colaboradores.
Nombre del Colaborador DNI
SEMANA DEL AL
DIAS DE LA SEMANA
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
BUENO
BUENO
BUENO
BUENO
BUENO
BUENO
BUENO
MALO
MALO
MALO
MALO
MALO
MALO
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Descripcion del Equipo de Protección Personal
f
BASICOS
ESPECIFICOS DE LA ACTIVIDAD
OBSERVACIONES:
RESPONSABLES
COLABORADOR (FIRMA)
SUPERVISOR O CAPATAZ (NOMBRES Y
APELLIDOS)
FIRMA
