Máster en Psicología General Sanitaria
Evaluación y Diagnóstico en Población Infanto-Juvenil
Docente: Raúl Martínez Mir, Ps.D.
[email protected] Capítulo 5:
Ev. y Dx. de los Trastornos
Externalizantes en Población
Infanto-Juvenil
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
¿Qué son los Trastornos Externalizantes?
Son aquellos trastornos
observables generalmente a través
de la propia conducta del niño,
niña o adolescente.
Son frecuentes en población
infanto-juvenil.
Tandon, M., Cardeli, E., & Luby, J. (2009). Internalizing Disorders in Early Childhood: A Review of Depressive and Anxiety Disorders. Child and
Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 18(3), 593-610. Recuperado de: https://doi.org/10.1016/j.chc.2009.03.004
04. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
¿Qué son los Trastornos Externalizantes?
Se trata de realidades, como las
conductas impulsivas y
d e s a f i a n t e s , l o s
comportamientos antisociales,
la desobediencia e incluso la
baja tolerancia a la frustración.
Tandon, M., Cardeli, E., & Luby, J. (2009). Internalizing Disorders in Early Childhood: A Review of Depressive and Anxiety Disorders. Child and
Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 18(3), 593-610. Recuperado de: https://doi.org/10.1016/j.chc.2009.03.004
04. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Trastornos Externalizantes
Trastornos destructivos del control de los
impulsos y de la conducta (DSM-V) Otros trastornos relacionados con TC (DSM-V)
T.
T. Negativista
T. Conducta TDAH Personalidad
Desafiante Antisocial
T. Explosivo T. Consumo
Intermitente de sustancias
04. Ev.Dx. de los Trastornos Internalizantes en P.Inf.Juv.
Introducción
Los problemas de comportamiento en los niños se dan frecuentemente durante
su desarrollo evolutivo, surgen ante el intento de adaptación a las demandas
sociales y cumplimiento de las normas de cada contexto del menor. Sin embargo,
cuando el proceso de socialización y de interiorización de normas no se realiza
correctamente pueden surgir alteraciones o trastornos relacionados con
conductas violentas, agresivas, negativistas o desafiantes.
En este sentido, el control de impulsos y el control inhibitorio de la conducta juega
un papel fundamental. La impulsividad forma parte del temperamento desde que
los niños con muy pequeños y suele acompañar al individuo a lo largo de toda su
vida. Una impulsividad muy elevada sin habilidades para la autorregulación puede
dar lugar a importantes desajustes y trastornos psicológicos.
5.1. Trastorno Negativista
Desafiante
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Trastorno Negativista
Desafiante
• El TND consiste en un patrón de enfado/ irritabilidad, discusiones/
actitud desafiante o vengativa, dificultades en el cumplimiento de
normas y respeto a las figuras de autoridad y problemas para regular
la conducta y las emociones.
• El NNA con TND muestra un estado de ánimo irritable, humor
enfadado, discutidor, conducta negativista y desafiante.
04. Ev.Dx. de los Trastornos Internalizantes en P.Inf.Juv.
Diferencias entre TND y TC
• Este trastorno ha sido considerado Diferencias con el TC:
durante muchos años como una
forma previa y más leve del 1. El perfil evolutivo es diferente. EL
trastorno de conducta (TC), también TND es estable desde la infancia
denominado trastorno disocial. Sin mientras que el TC suele
embargo, actualmente ya se
considera como un trastorno
manifestarse en la adolescencia.
independiente como indica la CIE 11 2. La mayoría de los NNA con TC
(OMS, 2019). Entre las razones por también presentan niveles altos
las que se consideran trastornos de TND, mientras que la mayoría
diferentes destacan: de niños con TND no desarrollan
TC.
3. La comorbilidad es diferente. En
el TND se da con TDAH y
ansiedad, y en el TC con
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Dimensiones del TND
El TND se representa mediante dos o tres dimensiones (ver figura
3):
• Irritabilidad-terquedad-venganza.
• Afecto negativo-oposicionismo-comportamiento antagonista.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Dimensiones del TND
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Dimensiones del TND
• La irritabilidad y el afecto negativo se
relacionan con ansiedad, depresión y TC.
• La terquedad y el oposicionismo se asocian Todas las dimensiones
expuestas se relacionan
con TDAH y predicen TC, consumo de con el TC y son las
sustancias y depresión. dimensiones de
irritabilidad/afecto negativo
las que explican en mayor
• La venganza se relaciona con los síntomas medida la relación del
más agresivos del TC y los rasgos de dureza TND con los trastornos del
emocional. estado de ánimo.
• La conducta antagonista se relaciona con
TDAH y predice TC.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Dimensiones del TND
• Estas relaciones se observan desde que los niños y niñas se
encuentran en edad escolar hasta la adolescencia y no parece que
existan diferencias por sexos.
• Se ha propuesto que la irritabilidad del TND tiene en común el
afecto negativo de los trastornos emocionales y del
comportamiento, mientras que la terquedad tiene en común la baja
tolerancia a la demora de un reforzador presente en el TDAH.
• El rencor/venganza comparte la dureza emocional y la
premeditación en el comportamiento desadaptado presente en el
TC.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Prevalencia del TND
• La prevalencia de los comportamientos antisociales y la falta de
respeto a las normas va en aumento año tras año en los países
occidentales, así como las dificultades en la correcta socialización de
los niños/as.
• El TND se considera uno de los trastornos más prevalentes en la
infancia. En población general se encuentra entre el 6,6 y el 13,4% en
niños y niñas entre 2 y 5 años, sin que existan diferencias por sexo
(Ezpeleta et al, 2014).
• Mientras que en NNA de entre 4 y 17 años la prevalencia media es del
3,3 (Canino et al., 2010). Este trastorno tiene un curso persistente y
continúa hasta la edad adulta.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Cuadro Clínico TND
Los niños/as con TND a menudo suponen una carga a los adultos, tanto a
los profesores como a los progenitores, y son descritos como niños difíciles,
que molestan continuamente, “malos y maleducados”.
El cuadro clínico está caracterizado por mal genio o disgusto que se puede
observar sin actos de violencia, como llorar, gritar o insultar, o con violencia a
través de pataletas, intentando hacer daño a otra persona o a objetos/
propiedades de los demás.
Es habitual que aparezca desacuerdo y desobediencia con las figuras de
autoridad (ignora o pospone las ordenas o infringe las normas) y trata de
molestar a los demás intencionalmente.
04. Ev.Dx. de los Trastornos Internalizantes en P.Inf.Juv.
Cuadro Clínico TND
• Estos niños tienen propensión El TND es un cuadro complejo
a experimentar enfado, mal que resulta de la interacción
genio, poca tolerancia a la entre:
• Características del NNA
frustración, un carácter • Características del entorno
explosivo, resentimiento y una
excesiva irritabilidad.
Muestran rencor y tratan de
vengarse haciendo daño a los
demás, tanto a iguales como a
adultos.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Características del NNA
• Alta emocionalidad negativa (la emoción que predomina es el
enfado, de forma intensa y persistente).
• Dificultad para adaptarse a los cambios. Cuando el menor debe
adaptarse a los cambios y exigencias del contexto responde con
enfado, debido en gran medida a la forma en la que procesa e
interpreta la información social.
• Déficit en el procesamiento de la información. En este
procesamiento intervienen distorsiones cognitivas como basarse en
pocas evidencias para hacer generalizaciones y malinterpretar las
emociones.
• Hostilidad. Establece objetivos equivocados marcados por la
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Características del NNA
• Falta de culpa y empatía. Carecen de remordimientos o sentimientos
de culpa y generalmente no muestran arrepentimiento real (pueden
mostrar arrepentimiento instrumental aprendido).
• Problemas de inhibición conductual. La respuesta de enfado no se
inhibe y las conductas que lo acompañan tampoco. A estos niños les
cuesta autorregularse y presentan dificultades en el procesamiento del
castigo, lo que les lleva a tener problemas para aprender a inhibir el
comportamiento desadaptado.
• Problemas en el procesamiento de la recompensa, lo que conlleva
dificultades en el aprendizaje de conductas apropiadas y prosociales.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Características del entorno
• Estilo educativo de los progenitores o cuidadores principales. El TND
puede darse en un entorno donde no se han establecido los límites
adecuadamente y existe una falta de control, disciplina, normas y
supervisión. En casos más graves, padres negligentes o violentos.
• Ausencia de un estilo marental/parental positivo, siendo el
temperamento de los padres también hostil y mostrarse
continuamente enfadados con el niño/a o también autoridad dividida
en la que uno de los progenitores desautoriza al otro o ambos.
• Rechazo, desapego o falta de implicación (compartir poco tiempo con
su hijo) y bajo soporte emocional (no expresar afecto y cariño).
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Características del entorno
• Lo que suele derivar de esta interacción son círculos
comportamentales en los que los padres dan una orden y el NNA
la ignora, por lo que los padres la repiten varias veces y el NNA
continúa sin obedecerla.
• Posteriormente los progenitores recurren a la amenaza y si el
menor sigue sin responder adecuadamente el episodio finaliza
bien con un castigo o con los padres cediendo.
• Esto favorece que la relación padres-hijo sea poco satisfactoria
para ambos y se deteriora progresivamente.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Características del entorno
• Hay que tener en cuenta que a esto pueden sumarse estresores
adicionales como problemas de salud mental de los progenitores
y su propio temperamento, consumo de drogas de los
progenitores, el estrés que causa el TND, diferentes estresores
psicosociales (problemas laborales, maritales, económicos) o
apoyo social insuficiente.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Inicio y detección
Normalmente el inicio del TND es anterior en los niños (2,5 años) que en las
niñas (5,5 años). El inicio temprano del trastorno, antes de los 8 años, y la
comorbilidad se relacionan con menor probabilidad de recuperación y
problemas de adaptación en la adolescencia y en la adultez.
Aunque el TND en niños preescolares muestran el mismo número de
síntomas y frecuencia, se encuentran diferencias en la expresión del TND en
niños y niñas. En los primeros cursa con más síntomas de la dimensión de
terquedad y problemas de conducta (expulsión del centro escolar, denuncias,
interferencia y deterioro en el ámbito social, escolar y familiar, y comorbilidad
con TDAH), mientras que las segundas presentan menor interferencia pero
más sintomatología internalizante y comorbilidad con ansiedad y depresión
(Trepat y Ezpeleta, 2011). En los varones el cuadro del TND es más
observable y tiene mayor impacto, mientras que en las mujeres es menos
observable y por tanto más difícil su detección.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Inicio y detección
La expresión y manifestación de las conductas negativistas y de oposición
también son diferentes según el sexo.
En los niños la agresividad es manifiesta y mucho más explícita. En las niñas
es más común la agresividad pasiva como, por ejemplo, desafiar
pasivamente, excluir a los compañeros, infundir rumores o manipular a los
demás para controlar las relaciones interpersonales. Esta manera de
expresar agresividad a través de las relaciones se denomina agresividad
relacional, y es más característica de las niñas con TND (también les afecta
a ellas más que a los chicos). Estas formas más pasivas de agresividad que
no están contempladas en los criterios del DSM 5 (APA, 2013) hace que la
identificación y tratamiento de niñas con TND sea más difícil (Ezpeleta,
2018).
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Comorbilidad
La comorbilidad concurrente (que se dan al mismo tiempo) más
frecuente del TND es con el TDAH y trastornos de ansiedad. Si el
TND además presenta alteraciones del comportamiento graves
(propias del TC) supone un importante factor de riesgo para el
desarrollo del menor al exponerlo a situaciones vitales
estresantes, sentimiento de fracaso y mayor probabilidad de que
padezca depresión y consumo de sustancias.
Respecto a la comorbilidad sucesiva (que se da más adelante) se
suele dar con el TC, abuso de sustancias y depresión (APA,
2013).
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Comorbilidad
La edad hace referencia a la edad
de inicio del trastorno; DEP:
depresión; DROG: trastornos por
uso o abuso de sustancias; ANS:
trastornos de ansiedad; TAP:
trastorno antisocial de la
personalidad.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Comorbilidad con
TDAH
El TDAH es un importante factor de riesgo para desarrollar TND,
siendo las puntuaciones altas en hiperactividad las que mejor
predicen TND. En los niños más pequeños la sintomatología de
ambos trastornos es la misma y no es hasta la adolescencia
cuando se diferencian. Además, cuando mejora la sintomatología
del TDAH lo hace también del TND.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Comorbilidad con TA
Respecto a la comorbilidad con la ansiedad, el TND en la infancia
predice trastornos de ansiedad y depresión en la vida adulta
(Copeland et al., 2009). Sin embargo, la direccionalidad de la
relación no parece clara. Se plantean varias opciones (Fraire y
Ollendick, 2013):
• La ansiedad provoca comportamientos negativistas, dado que
el estado de ánimo negativo tiene como consecuencia la
aparición de conductas desadaptadas y el comportamiento
oposicionista se emplearía para regular el estado de ansiedad.
• Son los comportamientos negativistas y oposicionistas los que
provocan sintomatología ansiosa debido a las consecuencias y
deterioro social, ya que por la teoría del fracaso el NNA se da
cuenta de los problemas de rendimiento y sociales y
experimenta ansiedad.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Comorbilidad con TA
El TND y la ansiedad tienen en común determinados factores de
riesgo de aumentan la probabilidad de desarrollo de ambos
trastornos.
Estos factores de riesgo son la emocionalidad negativa alta
(enfado, tristeza, miedo), dificultades en la regulación emocional
del enfado, problemas en las funciones ejecutivas relativas a la
atención (presencia de sesgos atencionales hacia estímulos que
se interpretan como negativos o amenazadores), estilo parental
sobreprotector (alto control psicológico), baja autonomía, pobre
capacidad de resolución de problemas, baja expresión emocional
positiva parental y poca expresión afectiva hacia el NNA.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Diagnóstico Diferencial TND
Trastorno Contrastación
Oposicionismo Durante los dos años el niño/a muestra oposicionismo por
evolutivo su deseo de reafirmación y autonomía. No les cuesta
recuperarse de una rabieta.
Adolescencia Aparece mayor oposición y deseo de independencia de las
figuras parentales y confieren mayor poder a los iguales. El
TND suele iniciarse en la niñez.
TDAH La desobediencia y se incumplen las normas en situaciones
que implican un esfuerzo mental sostenido (atención) o
cuando se contiene físicamente al niño. Problemas
relacionados con la inhibición, mientras que el TND
muestra problemas con el cambio y el manejo emocional.
TC Alta comorbilidad. El TC incumple normas mayores y suele
aparecer más adelante tras el TND, mientras que en este se
incumplen normas menores. Se pueden hacer ambos
diagnósticos.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Diagnóstico Diferencial TND
Trastorno Contrastación
Trastorno por conducta Debe comenzar antes de los 10 años, presenta graves
perturbadora con explosiones de ira y estallidos emocionales con rabietas
Disregulación del intensas que no corresponden al nivel de desarrollo. Entre
estado de ánimo estos episodios el estado de ánimo es irritable. Tiene
preferencia sobre el TND, no deben diagnosticarse ambos.
TEI El síntoma nuclear es la dificultad para controlar la
agresividad con una marcada impulsividad. Aparece mayor
agresividad que en el TND, con ataques hacia personas,
animales u objetos. Pueden diagnosticarse ambos.
Depresión En la depresión aparecen sentimientos de culpa
incoherentes, mientras que en el TND no se experimenta
culpa.
Ansiedad Tienen en común la irritabilidad, pero en un trastorno de
ansiedad está asociada a una situación ansiógena. Sin
embargo, el enfado, la irritabilidad y la ira son constantes
en el TND. Se pueden realizar ambos diagnósticos.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Diagnóstico Diferencial TND
Trastorno Contrastación
Consumo de Su inicio es posterior al TND, y la irritabilidad se debe a los
sustancias efectos de una sustancia.
Trastorno del lenguaje Es necesario comprobar que se comprenden las órdenes,
así como la agudeza auditiva, y no se trata de un trastorno
del lenguaje.
Trastorno Bipolar En la fase de manía la irritabilidad está presente, junto a
grandiosidad, fuga de ideas, verborrea, estado de ánimo
expansivo, autoestima elevada y disminución de la
necesidad de dormir entre otros síntomas. Los síntomas
fluctúan entre un episodio y otro.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Principales instrumentos para evaluar TND
5.2. Trastorno de Conducta
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Trastorno de Conducta
• Presencia de conductas perturbadoras o antisociales.
• Son una de las principales causas de malestar entre padres y
profesores y uno de los motivos de consulta más frecuentes.
• Normalmente su presencia no implica la presencia de un trastorno,
sino que se explica por la respuesta a una demanda del ambiente y
son normales en determinadas etapas evolutivas.
• Será la gravedad de las conductas, así como su frecuencia,
intensidad y duración lo que determinará si esas conductas
perturbadoras son un síntoma de un problema más grave.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Trastorno de Conducta
• Cuando el perfil del comportamiento consiste en agresiones hacia otras
personas o bienes y propiedades ajenas, engaño, robo, violación de las
normas y derechos de los demás y relaciones conflictivas con el entorno,
podría tratarse de un trastorno de conducta (TC).
• Este diagnóstico se encuentra en el extremo un continúo dimensional de
conductas antisociales, donde aparecen comportamientos negativistas,
agresivos, pobre adaptación social y criminalidad.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Prevalencia del T.C.
• TC es uno de los trastornos más prevalentes en población infanto-juvenil, no
obstante, su prevalencia no está del todo clara y está influida por algunos
factores como los instrumentos de evaluación, los criterios diagnósticos
empleados, las características de la muestra, los informadores externos, etc.
• Población general: el TC presenta una prevalencia entre un 1,8 y 16% en
niños y adolescentes y entre un 0,8 y un 9,2% en niñas y adolescentes
(Essau, 2003).
• El DSM 5 (APA, 2013) apunta una prevalencia en población general entre el
2 y el 10%, con una media del 4%.
• Contextos clínicos: las cifras aumentan hasta el 25%.
• El TC es más prevalente en varones y la prevalencia crece desde la infancia
hasta la adolescencia (APA, 2013; Loeber et al., 2000). En cuanto a las
características sociodemográficas el TC se encuentra más presente en
personas con un nivel socioeconómico bajo y en localidades con alta
criminalidad (Lahey et al., 1999).
04. Ev.Dx. de los Trastornos Internalizantes en P.Inf.Juv.
Cuadro Clínico TC
• Aunque el TC presenta una gran 4 grandes categorías:
heterogeneidad y pueden darse
hasta 32000 combinaciones de • Agresión a personas y/o
síntomas que dan lugar al TC animales
(Torrubia y Molinuevo, 2018), la • Destrucción de la propiedad
característica central del TC
consiste en un patrón • Engaño o robo
comportamental persistente en el • Incumplimiento grave de las
que se transgreden las normas normas
sociales y se violan los derechos
de otras personas. Los síntomas
pueden agruparte en cuatro
categorías:
04. Ev.Dx. de los Trastornos Internalizantes en P.Inf.Juv.
Especificaciones:
El TC provoca un malestar clínicamente
significativo en las áreas social, académica o
laboral.
Si la edad del individuo es de 18 años o más,
no se cumplen los criterios de trastorno de la
personalidad antisocial.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Especificaciones: Emociones prosociales limitadas
• En la clasificación del DSM 5 (APA. 2013) puede encontrarse la inclusión
de rasgos de insensibilidad y dureza afectiva (DIA).
• En este manual son descritos como un especificador que consiste en
emociones prosociales limitadas:
• Ausencia de remordimiento o culpa, dureza-falta de empatía,
despreocupación por su rendimiento y afecto superficial o deficiente.
• Los rasgos DIA confeccionan un perfil interpersonal con una marcada
ausencia de culpabilidad y falta de empatía y despreocupación por los
sentimientos de los otros, dificultad para sentir o experimentar emociones
profundas (presentan vivencias emocionales superficiales).
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Diagnóstico
El TC puede diagnosticarse desde la edad preescolar, siendo raro que
aparezca después de los 16 años.
Se estima que entre el 40 y 50% de los casos con TC en la infancia o
adolescencia progresa hacia un TAP en la edad adulta.
EL DSM 5 (APA, 2013) establece un punto de corte para delimitar el TC de
inicio en la infancia (antes de los 10 años) o en la adolescencia (después de
los 10 años). No obstante, parece que no hay acuerdo unilateral en este
sentido y algunos investigadores prefieren utilizar una categorización más
dimensional. Además, se ha observado que muchas personas que en su
infancia presentaban problemas de conducta en la edad adulta no comenten
actos delictivos.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Pronóstico
Es más favorable en aquellos que presentan el TC con inicio en la
adolescencia (en comparación con una edad de inicio del TC más precoz, en
la niñez), siendo la gravedad de las conductas inversamente proporcional a
la edad de inicio.
Una edad de inicio más temprana se relaciona con problemas
neuropsiquiátricos tempranos (por ejemplo TDAH), un cociente intelectual
(CI) más bajo, conductas antisociales más dispares y graves y mayor
probabilidad de mantener el diagnóstico en la adolescencia y que evolucione
hacia un TAP en la adultez.
En cambio, el perfil clínico del TC en la adolescencia se caracteriza por las
conductas agresivas más leves, menor deterioro en las relaciones sociales y
menor probabilidad de mantener el trastorno en la edad adulta.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Tipo de agresiones
• Agresión reactiva: se caracteriza por ser más impulsiva y surge en
respuesta a la frustración, a una amenaza o agresión. Los menores con
agresión reactiva presentan mayor desadaptación escolar, más rechazo
por parte del grupo de pares, más reactividad emocional, menor
tolerancia a la frustración y mayor comorbilidad con ansiedad y
depresión.
• Agresividad instrumental: es aquella conducta agresiva que se
produce de forma planeada, premeditada y con un fin. Los menores que
presentan agresividad reactiva e instrumental presentan mayores rasgos
DIA y tienen mayor probabilidad de cometer actos delictivos y de
consumir sustancias.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Rasgos DIA
• En este contexto los rasgos DIA cobran especial relevancia. Además
de relacionarse con ambos tipos de agresividad (reactiva e
instrumental), los menores con este temperamento presentan mayor
reincidencia y peores resultados terapéuticos, y suelen presentar
conductas de riesgo y bajos niveles de ansiedad rasgo, miedo,
neuroticismo y sensibilidad al castigo.
• Estos rasgos temperamentales ponen al menor en situación de riesgo
para presentar conductas agresivas y antisociales relacionadas con la
psicopatía adulta (Frick y Vinding, 2009).
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Comorbilidad
• La comorbilidad del TC es compleja.
• En torno al 90% de menores con TC presentan también TND
(procedentes de muestras clínicas).
• También presenta comorbilidad con TDAH, de tal manera que el
TDAH es un precursor del TC. Esta comorbilidad está
relacionada con una edad de inicio más temprana del TC y peor
pronóstico.
• También existe comorbilidad con ansiedad, depresión, trastorno
bipolar y trastorno por consumo de sustancias.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Diagnóstico Diferencial TC
Trastorno Contrastación
T. Negativista- El TND presenta comportamientos menos agresivos y
Desafiante más leves (no se agrede a otras personas, animales o
propiedades) y problemas de regulación emocional.
TDAH La conducta perturbadora de un TDAH no viola los
derechos de los demás ni infringe normas sociales. Se
pueden establecer ambos diagnósticos
T. Estado de Los problemas de comportamiento no son graves y se
Ánimo acompañan de alteraciones en el sueño y el apetito,
sintomatología afectiva, fatiga, cansancio…etc. En el TC
no hay alteraciones afectivas
T. Explosivo- Las conductas agresivas no van dirigidas hacia un fin u
Intermitente objetivo. Si se cumplen ambos trastornos el diagnóstico
del trastorno explosivo intermitente debe establecerse
únicamente cuando la conducta agresiva sugiere atención
independiente.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Diagnóstico Diferencial TC
Trastorno Contrastación
T. Adaptación Los problemas de conducta responden a la presencia de un
estresante psicosocial. El TC solo debe diagnosticarse si los
problemas conductuales persisten y produce un deterioro
significativo
TEA Indagar presencia de otros síntomas TEA además de rabietas
pronunciadas o comportamiento destructivo
Entorno Antisocial Los menores se encuentran adaptados dentro de un entorno
desadaptado, donde los iguales presentan también conductas
desviadas como el consumo de drogas o robos en tiendas. La
creencia normativa del grupo de referencia aprueba este estilo
de vida. Si no hay deterioro clínicamente significativo no se
debe diagnosticar TC.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Principales instrumentos para evaluar TC
5.3. Trastorno Explosivo
Intermitente
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Trastorno Explosivo-Intermitente
• Se caracteriza por arrebatos agresivos impulsivos de inicio rápido
que suelen durar unos 30 minutos y surgen como respuesta a una
pequeña provocación por parte de una persona cercana (amigo o
familiar).
• Para que se pueda diagnosticar el TEI la persona debe tener al
menos 6 años o un nivel de desarrollo proporcional. En aquellos
menores de entre 6 y 18 años no debería diagnosticarse el TEI
cuando los arrebatos de agresividad ocurren junto a un trastorno de
adaptación.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Prevalencia del T.E.I
• La prevalencia del TEI oscila entre el 1,4 y el 7%, con mayor frecuencia
durante la adolescencia media, y con más repercusiones notorias en
varones que en mujeres.
• Se da mayormente en los jóvenes menores de 35-40 años y con un nivel
educativo bajo (APA, 2013).
04. Ev.Dx. de los Trastornos Internalizantes en P.Inf.Juv.
Cuadro Clínico TEI
• La característica central del TEI es • Entre los episodios más graves del TEI
la pérdida de control del pueden aparecer arrebatos menos
comportamiento agresivo que se graves de agresión verbal o física que
manifiesta en estallidos de ira, no ocasionan daños.
arrebatos o episodios de
agresividad (hacia otras personas, • Los episodios o arrebatos se
objetos, animales) como respuesta a componen de berrinches, diatribas,
una provocación experimentada peleas verbales, agresiones, que
subjetivamente, y normalmente no pueden causar daño o no a otras
causarían estos arrebatos personas, animales o propiedades.
agresivos.
• La agresividad de las conductas es
reactiva, tiene un componente
impulsivo muy alto, y no suele ser
instrumental, es decir, surge como una
respuesta ante un estímulo y no
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Inicio y pronóstico
El inicio de este trastorno suele darse a finales de la infancia o durante la
adolescencia, siendo muy raro que aparezca por primera vez en la edad
adulta. Se trata de una alteración persistente que se mantiene hasta la vida
adulta. El curso del TEI suele ser recurrente, donde aparecen los episodios
agresivos de manera crónica y persistente. Aunque presenta comorbilidad
con diferentes trastornos, el TEI parece bastante frecuente obviando la
presencia de TDAH u otros trastornos disruptivos o del control de impulsos.
El TEI tiene una importante repercusión en la vida del niño, niña o
adolescente, ya que dificulta el establecimiento o mantenimiento de
relaciones con el grupo de iguales, genera problemas familiares, interfiere en
el funcionamiento académico, incluso puede tener repercusiones legales
(comisión de delitos por ejemplo violencia en el ámbito familiar).
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Comorbilidad
• Este trastorno presenta comorbilidad con trastornos
depresivos, de ansiedad y de consumo de sustancias.
• Los y las NNA con otros trastornos disruptivos como trastorno
de conducta, TND y TDAH tienen mayor probabilidad de
presentar también un TEI.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Diagnóstico Diferencial TEI
Trastorno Contrastación
Trastorno de El estado de ánimo negativo es persistente y no se
desregulación presenta solo ante provocaciones. Solo puede
disruptiva del estado diagnosticarse TEI si los arrebatos ocurren antes de
de ánimo los 10 años de edad. Más tarde de los 18 años los
diagnósticos son mutuamente excluyentes.
Trastorno de la El nivel de agresividad es menor en los trastornos de
personalidad antisocial personalidad.
o TLP
Trastornos No debe realizarte el diagnóstico de TEI cuando los
neurocognitivos, arrebatos de agresividad se deban a una condición médica.
delirium o cambio de
la personalidad por
condición médica
Intoxicación por No debe realizarte el diagnóstico de TEI cuando los
sustancias o arrebatos de agresividad se deban al consumo de
síndrome de sustancias o al síndrome de abstinencia.
abstinencia
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Diagnóstico Diferencial TEI
Trastorno Contrastación
TDAH Los berrinches y discusiones o desafíos verbales son
dirigidos hacia las figuras de autoridad.
TND Se debe valorar la presencia del resto de sintomatología
nuclear del TDAH además de los estallidos de agresividad.
TC La agresividad suele ser proactiva y predadora.
TEA Se debe valorar la presencia del resto de sintomatología
nuclear del TEA además de los estallidos de agresividad.
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
Principales instrumentos para evaluar TEI
05. Ev.Dx. de los Trastornos Externalizantes en P.Inf.Juv.
.
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN
¿DUDAS?
[email protected]
Máster Universitario en Psicología General Sanitaria
