4-30-128/72
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL 196
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS SERVICIOS DE URGENCIAS
FOLIO____________FECHA___________CLINICA____________
NOMBRE______________________________________________
TRIAGE Y NOTA INICIAL DEL SERVICIO DE
URGENCIAS AFILIACION____________________________________________
EDAD_________________ HORA_________________
DOMICILIO_____________________________________________
TEFONO_____________________________
(1) FECHA Y HORA DELLEGADA A URGENCIAS
(1)Fecha Y Hora Inicio Triage Tensión arterial Frecuencia Frecuencia temperatura Glucemia Capilar Escala de
cardiaca respiratoria glasgow
Fecha Y Hora Término Triage
Motivo de la atención
NIVEL DE GRAVEDAD I: ROJO II:NARANJA III:AMARILLO IV:VERDE V:AZUL
(4) Fecha y Hora
NOTA MEDICA INICIAL DE URGENCIAS
Motivo de la atención
Resumen del interrogatorio
Exploración física
Auxiliares de diagnostico
diagnostico
tratamiento
PLANTA DE REPRODUCCIONES GR
pronostico
Nombre, matrivula y firma dl medico
2445 ANV.
320 001
HOJA No.
NOTAS MEDICAS CAMA No. HOJA No.
FECHA Y HORA NOTAS
2445 ANV.
320 001
INST
TRIAGE Y
Fecha y hora de llegada a urgencia
Fecha y hora inicio triage
Fecha y hora término triage
NIVEL DE GRAVEDAD
Fecha y hora
Motivo de la atención
Resumen del interrogatorio
Exploración física
Auxiliares de diagnóstico
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
Nombre, matrícula y
firma del médico
320 001 2445 ANV.
ITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
NOTA INICIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS
TRIAGE
Tensión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Glucemia capilar Escala de Glasgow
I: Rojo II:Naranja III: Amarillo IV: Verde V: Azul
NOTA MEDICA INICAL DE URGENCIAS
PLANTA DE REPRODUCCIONES GR
4-30-8/98
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SERGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
REFERENCIA - CONTRARREFERENCIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S
REFERENCIA: )
ORDINARIO URGENTE C.U.R.P.
ENVIO A LA ESPECIALIDAD DE:
DIAGNOSTICO(S) DE ENVIO:
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA: DELEGACION:
UNIDAD QUE ENVIA: DELEGACION:
FECHA DE LA SOLICITUD: FECHA DE CITA DE PRIMERA VEZ:
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
RESUMEN CLINICO
MOTIVO DEL ENVIO: 7.- PROTECCION
ANTICONCEPTIVA
1.- FALTA DE RESPUESTA FABORABLE AL METODO ANTICONCEPTIVO
TRATAMIENTO
2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES
3.- REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIIAGNOSTICO
ESPECIALES
FIRMA DE ACEPTACION DEL PACIENTE
4.- RIESGO DE SECUELAS
8.- OTRO(S) (ESPECIFIQUE)
5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA
INCAPACIDAD:
No. DE FOLIO POR DIAS RAMO DE SEGURO:
FECHA DE INICIO ENFERMEDAD GENERAL
DIA MES AÑO RIESGO DE TRABAJO
INICIAL SUBSECUENTE No. DE DIAS ACUMULADOS MATERNIDAD
MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
DRA SANCHEZ HERNANDEZ VIRIDIANA 2
9715411
.
NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA
320 001 8335 ANV
DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA) DFPJA*M.I. ELY**
CONTRARREFERENCIA:
NOMBRE: DELEGACION
FECHA DE LA PRIMERA CONSULTA FECHA DE ALTA DEL SERVICIO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
DIAGNOSTICO(S) INICIAL(ES) DIAGNOSTICO(S) FINAL(ES)
TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS CODIGO SIE
RESMEN CLINICO
4.-
Medicamentos
NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION REQUERIMIENTO MENSUAL
INCAPACIDAD
NO AMERITA INCAPACIDAD
DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD SI NO TIEMPO PROBABLE
REQUIERE DE NUEVA VALORACION SI NO CUANDO
ULTIMA INCAPACIDAD OTORGADA NUMERO DE DIAS QUE AMPARA
DIA MES AÑO
RAMA DEL SEGURO: MATERNIDAD:
ENFERMEDAD GENERAL RIESGO DE ENLAC POSTNATA
TRABAJO E L
MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA SCMV**M.I.*ELY**
320 001 8335 REV
Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9
Número de Afiliaciòn Nombre
Para el Médico
Recibí Recibí
RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR
Recibí
ENLACE DE ARCHIVO CLINICO
Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9
Número de Afiliaciòn Nombre
Para el Médico
Recibí Recibí
RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR
Recibí
ENLACE DE ARCHIVO CLINICO
FOLIO:MAT 1534 FORMA 4-105-2001
EXAMENES SOLICITADOS:
320 001 2593
01
NOMBRE DEL PACIENTE:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
CEDULA DE AFILIACION:
SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES
MEDICAS
NOMBRE DEL MEDICO:
SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO
NUM. DE MATRICULA:
FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO
FIRMA:
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION
FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO NOMBRE DEL PACIENTE:
SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES
MEDICAS CEDULA DE AFILIACION:
NOMBRE DEL MEDICO:
SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO
FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO
NUM. DE MATRICULA:
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE
MEDICINA INTERNA FIRMA:
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION
EXAMENES SOLICITADOS:
320 001 2593 01
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/2000
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE
ORDINARIA URGENTE CURP
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. CONSULTORIO TURNO
PROXIMA CONSULTA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
HORA DIA MES AÑO SE BUSCA AL PACIENTE
EN CAMA SALA DE
No. ESPERA
A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y
LEGIBLE
SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y
EL ESTUDIO LA
SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
320 001 3369 01 01 ANV.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/2000
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE
ORDINARIA URGENTE CURP
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. CONSULTORIO TURNO
PROXIMA CONSULTA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
HORA DIA MES AÑO SE BUSCA AL PACIENTE
EN CAMA SALA DE
No. ESPERA
A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y
LEGIBLE
SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y
EL ESTUDIO LA
SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
MF-4-30-53/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
NOMBRE DEL PÀCIENTE
ESTUDIO SOCIAL MEDICO PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
CURP
UNIDAD DE ADSCRIPCION
EDAD ( ) SEXO Masculino ( ) Femenino ( No. CONSULTORIO TURNO
)D
A ESTADO CIVIL OCUPACION
T
O DOMICILIO
S CALLE No. INTERIOR COLONIA C.P.
G
E
CIUDAD ESTADO TELEFONO
N
E
R MEDICO FAMILIAR
A NOMBRE MATRICULA
L
E
FECHA DE REALIZACION DEL
ESTUDIO S
DIA MES AÑO
ESTUDIO SOLICITADO POR
OBJETIVO DEL ESTUDIO
D DATOS DEL PACIENTE
A
T
O
S
D
E
E
X
P
L
O
R
A
C
DATOS AUXILIARES
I
O
N
E
L
C
A
S DATOS ECONOMICOS
O
001 0985
D
A
T
CONDICIONES DEL HOGAR
O
S
D
E
E
X
P
L
O
R
A
C
I
O
N
E
L
C DATOS COMPLEMENTARIOS
A
S
O
DEL PACIENTE
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O
S
O
C
I DE LA FAMILIA
A
L
E
D
I
C
O
PLAN DE TRATAMIENTO SOCIAL
P
L
A
N
D
E
T
R
ACCIONES REALIZADAS
A
T
A
M
I
E
N
T
O
S
O
C
I FECHA DE TERMINACION DEL
ESTUDIO
A DIA MES AÑO
L
TRABAJADORA SOCIAL
NOMBRE FIRMA MATRICULA
REVERSO 001 0985
