CASO CLÍNICO 5

Psiquiatría en Enfermería LEF - 4033

Docente: MTRO. Clemente Cordero Sanchez
Danna Paola Ponce Orvañanos 174131
Mariela Patricia Correa Percino 174331
Introducción
PREVALENCIA
Los trastornos depresivos; representan el 28% de la carga global de morbilidad y se estima que
para el año 2030 se conviertan en la segunda causa de morbilidad (Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2015).
COMORBILIDAD
Por otro lado, el trastorno de la personalidad límite se sitúa en una prevalencia mundial entre el
1.6% y el 6.9%. En la clínica se ha observado que hasta en un 70% de pacientes diagnosticados con
TLP también cumplen con los criterios para un trastorno afectivo como la depresión mayor, lo cual
permite inferir en la alta comorbilidad de dichos trastornos.

MEDIDAS FUNDAMENTALES
Evaluación psiquiátrica exhaustiva (historia clínica, examen mental, escalas de depresión y rasgos
de la personalidad), abordaje terapéutico individualizado que considere los beneficios de diversas
terapias (psicoterapia, terapia dialéctico-conductual, farmacoterapia), manejo del riesgo suicida
que incluya un plan de seguridad (plan de cuidados de enfermería
 Introducción
DEPRESIÓN
Trastorno del estado de ánimo.
Tristeza persistente y una pérdida de interés en actividades que antes resultaban placenteras.

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Trastornos de la personalidad.
Borderline.
Inestabilidad emocional significativa, impulsividad y relaciones interpersonales caóticas.

MODELO TEÓRICO M. ROGERS

Teoría de los seres unitarios.
Interacción del ser humano con su entorno-armónica mediante campos de energía
irreductibles.
3 Homeodinámicos - campo de la Pandimensionalidad.
Resonancia.
Helicidad.
Integralidad.
Pandimensionalidad: Relaciona la individualidad de cada persona con sus diferentes
dimensiones: emocional, física y espiritual.
.
HISTORIA CLÍNICA
Datos biográficos
Paciente femenina de 28 años.
Lugar y fecha de nacimiento: Chiapas, Chiapas el 14/12/1995.
Escolaridad: primaria incompleta.
Estado civil: unión libre.
Ocupación: ama de casa.
Religión: católica.
 HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes personales no patológicos

Perinatales: S/I
Hitos del desarrollo: S/I
Del entorno: actualmente vive en casa rentada con pareja e
hijos. Cuenta con 3 habitaciones y 1 baño, con servicio de luz
eléctrica, agua potable y fosa séptica. No Convive con animales.
Fauna nociva: negado.
Higiene personal: baño diariamente y cambio de ropa interior y
exterior diario. Cepillado dental 2 veces al día. Refiere cartilla de
vacunación completa, pero no muestra cartilla para corroborar,
refiere 2 aplicaciones de Sars Cov-2.
Alimentación:
-Comida: 3
-Agua: < de 1L diario.
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes patológicos
Crónico-degenerativas: interrogados y negados.
Toxicomanías: alcohol de manera irregular.
Alergias: negadas.
Quirúrgicos: 2 cesáreas.
Traumáticos: negado.
Transfusionales: interrogados y negados.
Hospitalizaciones: Hospital General del Sur el 29/07/24 a las
12:40 horas por intento suicida.
 HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes heredofamiliares
Abuelo materno: se desconoce edad, “estuvo en la cárcel
porque le pegaba mucho a mi abuelita, durante 3 meses o 1 año
no sé, no me acuerdo” sic pac.
Madre: 48 años, “ella es curandera” sic paciente.
Resto preguntado y negado.
 Aparatos y sistemas
Sistema Cardiorespiratorio
Signos Vitales: TA 111/68 mmHg, FC 80 lpm, FR 15 rpm, T 35.4°C.
Estado Hemodinámico: Sin datos de cianosis o edema significativo.
Exploración Física: Tórax normolíneo con adecuada entrada y salida de aire; sin ruidos patológicos.
Sistema Digestivo
Náuseas, distensión abdominal, estreñimiento.
Sistema Urinario y Función Renal
Síntomas: No se reportan alteraciones significativas como hematuria o disuria.
Aparato Reproductor Femenino
Antecedentes Gineco obstétricos: Tres cesáreas previas.
Sistema Endócrino
Síntomas: Hiperglucemia e hipoglucemia no reportadas; no se observan signos de bocio o caquexia.
Sistema Nervioso
Estado Mental: Consciente pero presenta confusión y dificultad para comunicarse adecuadamente (Glasgow =
10).
Síntomas Neurológicos: Cefalea ocasional.
Sistema Tegumentario
Exploración Física: Múltiples cortes superficiales autoinfligidos en muñeca izquierda; presencia de tatuajes.
Sistema Músculo Esquelético
Exploración Física: Extremidades intactas; sin deformidades óseas significativas.
 Resumen físico
Paciente femenina de 28 años con padecimiento de trastorno de depresión
mayor y trastorno límite de la personalidad. Presenta síntomas como
impulsividad, cansancio e insomnio. Con antecedentes de múltiples intentos
suicidas. En la valoración física, se observa que está consciente pero
confundida y con dificultad para comunicarse. Su estado cardiovascular es
estable, con signos vitales dentro de rangos normales, y el sistema respiratorio
muestra adecuada entrada y salida de aire. Además, se identifican múltiples
cortes superficiales autoinfligidos en su muñeca izquierda y un patrón de sueño
alterado debido a la intoxicación por benzodiacepinas. La paciente vive en un
entorno familiar conflictivo y tiene una red de apoyo limitada, lo que complica su
situación clínica.
 VALORACIÓN POR
PATRONES FUNCIONALES
01 Percepción manejo de la salud 02 Nutricional-Metabólico
·Percepción de salud alterada. ·Alimentación regular en cantidad y calidad,
·Intoxicación por benzodiacepinas, con con bajo consumo de agua.
hospitalización reciente. Alergias alimentarias no reportadas
·Esquema de vacunación incompleto, sin
poder corroborar.
·Nula conciencia de la enfermedad.
 VALORACIÓN POR
PATRONES FUNCIONALES
03 Eliminación 04 Actividad-Ejercicio
·Disminución en el número de evacuaciones. ·No se menciona la capacidad funcional o
nivel de actividad de la paciente.
 VALORACIÓN POR
PATRONES FUNCIONALES
05 Sueño-Descanso 06 Cognitivo-Conductual
·Alterado por síndrome hipnótico sedante ·Trastorno de Personalidad Límite puede
secundario a intoxicación por implicar alteraciones cognitivas y
benzodiacepinas. perceptuales.
·Funciones mentales superiores alteradas:
atención, concentración, memoria y juicio de
la situación disminuidas.
·Intoxicación por benzodiacepinas puede
afectar la cognición.
de actividad de la paciente.
 VALORACIÓN POR
PATRONES FUNCIONALES
07 Autopercepción-Autoconcepto 08 Rol-Relaciones
·Trastorno de Personalidad Límite se asocia ·Ambiente familiar conflictivo.
con alteraciones en la autopercepción y ·Vive en unión libre, con pareja e hijos.
autoestima. ·Conflictos con la pareja.
·Ideas de culpa, minusvalía, y ·La pareja actual la golpea desde el
sobrevaloradas. noviazgo.
·Autoimagen pobre y negativa. ·Ocupación como ama de casa.
·No expresa proyección al futuro. ·Red de apoyo pobre: madre y padre.
 VALORACIÓN POR
PATRONES FUNCIONALES
09 Sexualidad-Reproducción 10 Afrontamiento-Tolerancia al estrés
·Dos cesáreas previas. ·Trastorno de Personalidad Límite y
·Problemas con la sexualidad por abusos. Depresión implican dificultades en el
·Satisfacción con parejas sexuales afrontamiento y tolerancia al estrés:
consensuadas. impulsividad.
·Intoxicación por benzodiacepinas sugiere
estrategias inadecuadas de manejo del
estrés.
 VALORACIÓN POR
PATRONES FUNCIONALES
11 Valores-Creencias RESUMEN
·Religión santería 1. Percepción-Manejo de la Salud
·Madre curandera y esposo brujo que puede 2. Sueño-Descanso
influir en las creencias sobre salud y 3. Cognitivo-Perceptual
enfermedad. 4. Autopercepción-Autoconcepto
5. Rol-Relaciones
6. Afrontamiento-Tolerancia al Estrés.
Padecimiento actual
Síndrome hipnótico sedante secundario a
intoxicación por benzodiacepinas remitido.

Diagnóstico médico
Trastorno de depresión mayor episodio
recurrente grave sin síntomas
psicóticos F33.2, trastorno de la
personalidad límite F60.3
 Mini-Mental
Inteligencia artificial para que se pudiera dar una idea de cómo es la personalidad de la
paciente y de esa manera pudiera contestar semejante a ella.

Ejemplo
1. Orientación Temporal
Pregunta: ¿En qué año estamos?
Respuesta: "Estamos en... este... ¿2024?" (Duda y vacilación podrían estar presentes.)
Pregunta: ¿En qué estación del año estamos?
Respuesta: "Creo que es... verano... ¿o es otoño?" (Confusión, posible dificultad para
concentrarse.)

Puntuación:
Interpretación: Una puntuación de 16 en la escala MMSE sugiere un nivel de deterioro
16/30 cognitivo moderado.
 PLAN DE
CUIDADOS DE
ENFERMERIA
PLACE
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
EVALUACIÓN
Posterior a los 6 meses en el manejo del riesgo de conducta
suicida, la paciente muestra un aumento en el uso de estrategias
adaptativas para manejar el estrés de forma adecuada y ante
emociones negativas emplea técnicas de relajación y respiración
que le permiten identificar adecuadamente el tipo de emoción que
experimenta. En lo que respecta al diagnóstico de riesgo de
conducta suicida, la paciente refleja mejoras significativas en el
control del estado emocional, la autoestima y las habilidades de
afrontamiento, así como en la prevención del suicidio. A lo largo de
las semanas, se le ha realizado farmacoterapia y acompañamiento
psicológico tal y como se había pautado. Gracias a ello, la paciente
es capaz de reconocer aspectos cruciales para el manejo a largo
plazo de los trastornos mentales que presenta. Es preciso
continuar en la evolución de las enfermedades para observar
puntos de mejora y darle un seguimiento continuo a su estado de
salud que aseguren un progreso continuo.
PLAN DE
ALTA
 CONCLUSIÓN
La importancia de una evaluación integral en pacientes con trastornos mentales es
fundamental, especialmente en casos de comorbilidad como el trastorno de
depresión mayor y el trastorno límite de la personalidad.
Los antecedentes familiares y personales influyen significativamente en la salud
mental y deben ser cuidadosamente analizados para establecer un diagnóstico
preciso.
Es crucial diseñar un plan de cuidados que incluya estrategias de afrontamiento y un
manejo adecuado del riesgo suicida, lo cual refleja la necesidad de una atención
médica holística y sensible a las particularidades de cada individuo.
 REFERENCIAS
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