CONSULTORIO PSICOLÓGICO – UNMSM

ANAMNESIS

N° de historia :
Fecha de elaboración :

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres : Omar Barrón

Fecha y Lugar de nacimiento : Cercado de Lima Av. Wilson. Edificio Tomas Alva Dpa. 543
edad (años y meses) : 39 años y 11 meses
Grado de instrucción : Superior
Informante(s) : Dra. Ingri Abanto

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación

Padre : Luis Barrón 75 Secundaria Campesino
Madre : Miriam Zevallos 65 Primaria Ama de casa
Hermanos : Eduardo Barrón 25 Superior Ingeniero
Javier Barrón 30 Superior Agricultor
Luisa Barrón 35 Superior Enfermera

II. MOTIVO DE CONSULTA

1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?

2. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?

3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?

4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)

5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?

6. Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento

Enfermedad actual

 Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días

 Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
 Signos y síntomas principales :
 Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las
causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)

 Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios,

especificar cuáles, las dosis, horarios y método administración del o los medicamentos que
utiliza)

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III. HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE - NATAL
 ¿Qué número de embarazo es usted de su madre?
 ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.

 ¿Fue planificado o deseado?

 Tipo de control (médico
, partera, empírico )
 Enfermedades durante el
embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de
medicamentos. Rayos X.
 Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos
 ¿Pérdidas? Causas

2. PERI - NATAL
 ¿A qué tiempo nació? ¿Quién atendió el parto?
 Parto: normal , cesárea , con desgarramiento o inducido . ¿Por qué?

 ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local genera ? Uso de instrumentos: Fórceps,

, l
Vacu , etc . ¿Por qué?
m
 Presentación del recién nacido (Peso y altura).
 Llanto al nacer , coloración . ¿necesitó reanimación con oxigeno o incubadora
? ¿Por cuánto tiempo?
 Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ MAMÁ

3. POST - NATAL
 Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?
 Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO
 Dificultades después del parto SI / NO

IV. HISTORIA MÉDICA

 Estado de salud actual
 Principales enfermedades. Medicamentos consumidos

 Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento , convulsiones ,

mareos . ¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue atendido?
 Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por qué?
 Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros).
Resultados

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

 ¿Tuvo alguna dificultad física o psicomotora en su niñez? Señale alguna. En caso de marcar
alguna alternativa explique por qué:

- Pararse

- Caminar

- Correr

- Saltar

- Reconocer el lado IZQUIERDO del DERECHO.

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VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA

 ¿Tuvo alguna dificultad física o psicomotora en su niñez? Señale alguna. En caso de marcar
alguna alternativa explique por qué:

- Balbucear

- Decir palabras

- Pedir cosas

- Llorar
 Dificultades de pronunciacion (omisión , sustitución distorsión de fonemas )
¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir.

 Habla demasiado, rápido , lento ,normal

 ¿Su voz es normal , alterada ? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?

2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

 Masticación. (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo) ¿Come con
los labios cerrados o abiertos?

 Oclusión (buena ?
mala ) ¿Recibe tratamiento u odontológico
ortodóncico
 Salivación: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO
 Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados
frecuentes, asma, etc.).
 Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO

VII. FORMACIÓN DE HABITOS

1. ALIMENTACIÓN
 Lactancia recibió su hijo ¿materno artificial ? ¿Durante cuánto tiempo la recibió?
 ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo , empezó a darle alimentos
sólidos?
 Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NO ¿Usa cubiertos? SI / NO
 ¿Tiene apetito? SI/NO ¿Cuántas comidas consume al día? ¿Cómo son?

2. HIGIENE
 ¿Ha tenido dificultades para asearse? ¿Por qué?
 ¿Ha tenido dificultades para misionar? ¿Por qué?

3. SUEÑO
 Sueño. Duración , uso de medicamentos (edad, frecuencia)
 Temores nocturnos.

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4. INDEPENDENCIA PERSONAL
 ¿Se vale por usted mismo?
 ¿Depende de alguien?

VIII. CONDUCTA
 Conductas Inadaptativas:
¿Se come las uñas? SI NO
¿Se succiona los dedos? SI NO
¿Se muerde el labio? SI NO
¿Le sudan las manos? SI NO
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
 Problemas de alimentación , sueño , concentración . Indisciplina (irritabilidad,
hiperactividad) . Otros.

IX. HISTORIA EDUCATIVA

 Cambios en el colegio. ¿Por qué?

 ¿Observó dificultades en el aprendizaje? ¿desde cuándo? ¿Qué hizo? Rendimiento

en la escritura, lectura y matemáticas

 Repitencias. ¿Cuántas veces?

 Conducta en clases. Asignaturas que más dominaba, asignaturas que menos dominaba.

X. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO

 ¿Qué siente respecto de sus padres? Marque alguna alternativa y explique por qué:

- Vergüenza

- Rechazo

- Indiferencia

- Aceptación

XI. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Si /No. (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el

aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).

 Carácter de los padres. Relación de pareja.

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

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