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Secretaria de Deportes Ficha Apto Medico

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SECRETARÍA DE DEPORTES

MUNICIPALIDAD DE VICENTE LÓPEZ


[Link]

APTO MÉDICO
NOMBRE Y APELLIDO:

DNI: FECHA DE NACIMIENTO:

DIRECCIÓN: LOCALIDAD:

TELÉFONO: E-MAIL:

MÉDICO DE CABECERA:

PATOLOGÍA/S PREEXISTENTE/S:

¿TIENE ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD? SI NO


¿CUÁL/ES?:

¿TIENE C.U.D.? SI NO

APTITUD CLÍNCA:

APTITUD CARDIOLÓGICO:

OBSERVACIONES:

MEDICACIÓN/DOSIS:
Por medio de la presente se deja constancia que el paciente ha sido evaluado clínicamente y al momento del examen se encuentra en condi-
ciones de salud para realizar actividades físicas y deportivas, recreativas y no competitivas acordes a edad, sexo, estadio madurativo y
antecedentes médicos, bajo supervisión de personal idóneo.
OBSERVACIONES:

ANTECEDENTES MÉDICOS DE RELEVANCIA CLÍNICA:


MEDICACIÓN DE USO HABITUAL:

CONSIGNE CUÁNDO CONSIDERA QUE DEBERÁ


3 MESES 6 MESES 9 MESES 1 AÑO
RENOVAR EL APTO FÍSICO DE SU PACIENTE

ESTE APTO FÍSICO DEBERÁ SER COMPLETADO SIN OMITIR NINGÚN ÍTEM. No se pueden realizar tachaduras,
IMPORTANTE ni enmiendas, CASO CONTRARIO SE CONSIDERARÁ INVÁLIDO. Los mayores de 6 años deberán presentar un
electrocardiograma al momento de inscribirse/hacerse usuarios. El mismo deberá ser renovado a los 14 años, a los 40
años y anualmente a partir de los 60 años, o antes según criterio médico.

INFORME DEL ELECTROCARDIOGRAMA:

PEGAR ECG

/ /
FIRMA Y SELLO FECHA

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