Colera

Elden Olortegui Toro

Microbiología y transmisión
• Vibrio cholerae es un bacilo gramnegativo
• Sólo las cepas de V. cholerae toxigénicas son capaces de
causar cólera
• Solo los serogrupos O1 y O139 se han asociado con epidemias
• Las manifestaciones clínicas del cólera causado por V. cholerae O1 versus
O139 son indistinguibles.
• La infección se adquiere principalmente al ingerir agua o
alimentos contaminados.
• En regiones endémicas, V. cholerae en el agua es un reservorio
importante del organismo.
• También se cree que la transmisión directa de persona a persona
desempeña un papel en la transmisión.
 Patogenia de la diarrea acuosa
• La toxina del cólera (CT) es el principal factor de virulencia
• CT es una que consta de una única subunidad A (CtxA) unida a cinco
subunidades B (CtxB).
• El pentámero CtxB se adhiere con alta afinidad a la superficie apical de las
células epiteliales del intestino delgado a través del receptor GM1.
• Toda la CT luego sufre endocitosis y viaja al retículo endoplásmico, donde la
CtxA se escinde en dos cadenaspara producir los péptidos CtxA 1 y CtxA 2 .
• LaCtxA 1 enzimáticamente activa se transloca al citosol, donde activa la
adenilil ciclasa regulada por proteína G.
• Esto aumenta las concentraciones de AMPc, lo que da como resultado la secreción de
cloruro a través de los canales CFTR y la inhibición de la absorción de NaCl.
• El resultado final es la secreción masiva de líquido en el intestino delgado, lo
que resulta en grandes pérdidas de líquido con altas concentraciones de
sodio, cloruro, bicarbonato y potasio
Susceptibilidad del huésped y factores
de riesgo
• Un determinante es la inmunidad adquirida a través de
una infección previa o vacunación contra el cólera.
• Las personas con el grupo sanguíneo O tienen más
probabilidades de desarrollar cólera grave
• V. cholerae es sensible al ácido gástrico y la hipoclorhidria
reduce la dosis infecciosa necesaria para causar la infección.
• El cólera está asociado con la pobreza y la falta de acceso a
alimentos seguros, agua y saneamiento adecuado
• Por ejemplo, beber agua sin hervir o sin tratar es un factor de
riesgo identificado, mientras que el uso de jabón se asocia con una
menor probabilidad de infección.
Manifestaciones clínicas
• Las manifestaciones clínicas van desde la colonización intestinal
asintomática hasta la diarrea grave
• El cólera grave se caracteriza por pérdidas de líquidos y electrolitos en
las heces y el rápido desarrollo de shock hipovolémico, a menudo
dentro de las 24 horas desde el inicio de los vómitos y la diarrea.
• El malestar abdominal, borborigmo y los vómitos síntomas
frecuentes en las primeras fases.
• La fiebre es poco común.
• Periodo de incubación: tiene un período de incubación típico de
uno a dos días.
• Sin embargo, el período de incubación del cólera varía según la
susceptibilidad del huésped y el tamaño del inóculo y puede variar
desde varias horas hasta tres a cinco días.
Diarrea
• La pérdida profunda y rápida de líquidos y electrolitos
marca el cólera grave como una entidad clínicamente
distinta de otras causas de enfermedad diarreica.
• La producción de heces puede alcanzar hasta 1L/hora en los casos
más graves
• El síntoma característico es la evacuación de heces acuosas
abundantes en "agua de arroz“, con motas de moco.
• Por lo general, tiene un olor a pescado. La diarrea suele ser
indolora, sin tenesmo.
Otros síntomas gastrointestinales
• Los vómitos frecuentemente acuosos, pueden comenzar
antes o después del inicio de la diarrea.
• Los pacientes pueden tener calambres abdominales
• Por lo general no tienen el dolor abdominal franco asociado
clásicamente con la disentería.
Manifestaciones de hipovolemia y
pérdida de electrolitos
• Debido a la rápida pérdida de líquidos y electrolitos, la hipovolemia y
las anomalías electrolíticas son las secuelas.
• La hipovolemia severa puede ocurrir a las pocas horas del inicio de los síntomas.
• Los pacientes con hipovolemia grave pueden tener ojos hundidos,
boca seca, piel fría y húmeda, disminución de la turgencia de la piel
o manos y pies arrugados
• Los pacientes suelen estar apáticos y letárgicos.
• La acidosis por pérdida de bicarbonato, así como la acidosis láctica
por perfusión deficiente, pueden provocar respiración de Kussmaul
• El pulso es rápido y filiforme inicialmente, y puede volverse difícil de
palpar a medida que desciende la PA.
• Los calambres musculares y la debilidad debido a la pérdida de
potasio y calcio son comunes.
Laboratorio
• Las pruebas de laboratorio de los pacientes con cólera
pueden revelar
• Hipopotasemia
• Hiponatremia o hipernatremia (aunque el cólera se asocia más a
menudo con deshidratación isonatremica)
• Hipocalcemia
• Acidosis metabólica.
• Por lo general, no se necesitan pruebas de laboratorio,
aunque las pruebas de glucosa y electrolitos séricos pueden
ser útiles para identificar anormalidades extremas en
pacientes que tienen íleo, confusión, convulsiones o
ausencia de diuresis en respuesta a la reposición de líquidos
Diagnóstico
• La mayoría de los casos de cólera se diagnostican de
manera presuntiva con base en la sospecha clínica en
pacientes que presentan diarrea acuosa aguda grave con
o sin vómitos, especialmente en pacientes que desarrollan
una depleción de volumen rápida y grave.
• El diagnóstico puede confirmarse mediante coprocultivos, pruebas
rápidas, como las tiras reactivas de heces o la microscopía de
campo oscuro.
• La E. coli enterotoxigénica pueden causar diarrea acuosa
aguda, esta predomina entre los niños mayores y los
adultos.
Tratamiento
• La reposición agresiva de volumen es el pilar del
tratamiento del cólera.
• Los líquidos pueden administrarse por vía oral, excepto en los
casos de depleción de volumen grave o shock, en los que se deben
administrarse líquidos por vía intravenosa.
• Los antibióticos son una terapia adyuvante para pacientes
con depleción de volumen leve o severa.
Evaluación de perdida de fluidos
• El estado del volumen se puede evaluar fácilmente
mediante un simple examen del estado mental, los ojos, la
boca, la piel y el pulso.
• El grado de depleción de volumen se puede clasificar según
los criterios de la OMS
• Ninguno (<5%), algo (5 - 10%) o grave (>10 %) del peso corporal
• Las pérdidas continuas se pueden estimar en 10 a 20 ml/kg
de peso corporal por cada deposición o episodio de vómito.
• Todo el déficit de líquido estimado debe reemplazarse
dentro de las tres o cuatro horas posteriores a la
presentación
 Evaluación de la gravedad de la hipovolemia en
pacientes con diarrea aguda
Examen Hipovolemia leve Hipovolemia moderada Hipovolemia severa
Estado mental Alerta Inquieto, irritable letárgico o inconsciente
Ojos Normal Hundido Muy hundido y seco
Lágrimas Presente Ausente Ausente
Húmedo, ligeramente
boca/lengua Seco Muy seco
seco
Sed aumento de la sed Sediento, bebe con avidez Bebe mal o no puede beber
Vuelve muy despacio (tienda de
pellizco de piel vuelve rápidamente vuelve lentamente
campaña)

Pulso Normal Rápido, débil Muy rápido, débil o no palpable

Grado de pérdida de volumen

<5% del peso corporal Del 5 al 10% del peso corporal >10% del peso corporal

Déficit de líquidos estimado

<50 ml/kg 50-100 ml/kg >100 ml/kg
Abordaje del manejo de fluidos en
adultos con hipovolemia
• Pacientes con cierta depleción de volumen: se debe usar
una solución de rehidratación oral (SRO)
• Pacientes con depleción de volumen grave o shock
hipovolémico:
• Se deben administrar fluidos intravenosos con urgencia para
restaurar rápidamente la circulación. Se debe administrar un
volumen de líquido inicial de 100 ml/kg durante tres horas, con 30
ml/kg administrados durante la primera media hora
Antibióticos orales por sospecha de
cólera
Clase Antibiótico Dosis para adultos comentario(s)
doxiciclina 300 mg (dosis única) •La resistencia a los antibióticos a todas las
[1]
tetraciclinas es común .
•El uso empírico es apropiado en epidemias
tetraciclinas 500 mg 4 veces al día durante causadas por aislados susceptibles
tetraciclina documentados.
3 días
•No recomendado para mujeres
embarazadas y niños menores de 8 años.
Azitromicina 1 g (dosis única) •La azitromicina en dosis única es la terapia
[2]
preferida .
macrólidos 500 mg 4 veces al día durante •Informes raros de resistencia a los
Eritromicina
3 días macrólidos.
1 g (dosis única)
En áreas con aislamientos que •Se ha informado una susceptibilidad
tienen susceptibilidad reducida a las fluoroquinolonas en Asia y
Fluoroquinolo [2,4]
Ciprofloxacina reducida a las África .
nas •No recomendado para mujeres
fluoroquinolonas:
500 mg dos veces al día embarazadas y niños menores de 8 años.
[3]
durante 3 días