2 ª E d i c i ó n

MANUAL

de prevención y diagnóstico
precoz del cáncer
 2 ª E d i c i ó n

MANUAL

de prevención y diagnóstico
precoz del cáncer

Es un proyecto coordinado por la Dra. Ana Santaballa y llevado a cabo

por la Sección SEOM de Prevención y Diagnóstico Precoz del Cáncer.
© 2024. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)

Reservados todos los derecho.

Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total o parcialmente por cualquier medio, electrónico o mecánico, ni
por fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción de información sin el permiso por escrito de los titulares del Copyright.

ISBN 978-84-09-65861-9

Diseño y maquetación: Gonext Producciones S.L.

Edita: Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)

 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Autores

Cristina Alba Torres Natalia Fernández Nuñez

Servicio de Oncología Médica. Médico adjunto. Servicio de Oncología Médica.
H. U. Virgen de las Nieves, Instituto investigación Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo
biosanitaria ibs.GRANADA, Granada
Isaura Fernández Pérez
Beatriz Alonso De Castro Servicio de Oncología Médica.
Servicio de Oncología Médica. C. Hospitalario Universitario de Pontevedra
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.
Instituto de Investigación Biomédica A Coruña (INIBIC) Esther García Asencio
Médico Adjunto. Servicio de Oncología Médica. Hospital
Ana Alonso Herrero Universitari i Politècnic La Fe (Valencia)
Servicio de Oncología Médica.
C. Hospitalario Universitario de Pontevedra Iris María García Asencio
Médico Interno Residente. Servicio de Medicina Interna.
Ana Armenta Triviño Hospital General Universitario de Castellón
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario Reina Sofía Rosario García-Campelo
Servicio de Oncología Médica. Complejo Hospitalario
Victoria Aviñó Tarazona Universitario A Coruña. Instituto de Investigación Biomédica
Servicio de Oncología Médica. A Coruña (INIBIC)
Facultativa Especialista de Área.
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva Miguel García-Pardo
Servicio de Oncología Médica,
Isidoro C. Barneto Aranda Hospital Universitario Ramón y Cajal
Instituto Maimónides de Investigación
Biomédica de Córdoba (IMIBIC) Encarnación González Flores
Servicio de Oncología Médica.
Juan Bayo Calero Hospital Virgen de las Nieves de Granada
Jefe Servicio Oncología Médica.
Director de la UGC Oncología Médica. Encarnación González Flores
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva Servicio de Oncología Médica.
Médico adjunto y responsable de investigación
Matilde Bolaños Naranjo del H. U. Virgen de las Nieves1.
Servicio de Oncología Médica. Instituto investigación biosanitaria ibs.GRANADA2, Granada
Facultativa Especialista de Área.
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva Teresa Gorría
Servicio de Oncología Médica, Hospital Clinic de Barcelona
Sara Campos-Ramírez
Médico interno residente. Marta Gurrea Soteras
Servicio de Oncología Médica. Médico adjunto. Área de Salud de la Mujer,
H. U. Miguel Servet de Zaragoza Sección de Ginecología Oncológica. Hospital Universitario y
Politécnico La Fe, Valencia
Carmen Castillo Manzano
Programa Cáncer Hereditario ICO. Carmen Hinojo González
Unidad Asesoramiento Genético ICO Hospitalet/Badalona Servicio de Oncología Médica.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Silva Díaz
Servicio de Oncología Médica. Complejo Hospitalario Raquel Jimeno Maté
Universitario A Coruña. Instituto de Investigación Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario
Biomédica A Coruña (INIBIC) Marqués de Valdecilla

Pablo Fernández Navarro Isabel Lorenzo Lorenzo

CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP); Servicio de Oncología Médica.
Centro Nacional de Epidemiología, I Hospitalario Universitario de Vigo
nstituto de Salud Carlos III.

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Diego Márquez-Medina Beatriz Rodríguez Alonso

Facultativo especialista Universidad de Córdoba

Laura Mezquita Carmen Román Ortiz

Servicio de Oncología Médica, Hospital Clinic de Barcelona; Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.
Laboratorio de Genómica Traslacional y Terapias Dirigidas Servicio de Epidemiología Dirección General
en Tumores Sólidos, IDIBAPS; Departamento de Medicina, de Salud Pública de Castilla La Mancha
Universidad de Barcelona
Ariadna Roqué Lloveras
Luna Monreal-Cepeda Programa Cáncer Hereditario ICO.
Médico interno residente. Servicio de Oncología Médica. H. Unidad Asesoramiento Genético ICO Girona
U. Miguel Servet de Zaragoza
María Trinidad Rueda Cáceres
Rafael Morales Chamorro Servicio de Oncología Médica.
Sección de Oncología médica. Hospital La Mancha Centro Médico interno residente de 5º año.
H. U. Virgen de las Nieves. Granada
Amelia Muñoz Lerma
Médico Residente. Servicio de Oncología Médica. Julia Ruiz Vozmediano
Hospital Virgen de las Nieves de Granada Médico Adjunto. Servicio de Oncología Médica.
Hospital Virgen de las Nieves de Granada
Iria Parajo Vázquez
Servicio de Oncología Médica. Complejo Hospitalario Amaia Saiz Herrero
Universitario A Coruña. Instituto de Investigación Servicio de Oncología Médica.
Biomédica A Coruña (INIBIC) Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

Javier Pérez Altozano Mª José Sánchez

Oncología Médica, HU de Manises Escuela Andaluza de Salud Pública,
Instituto de Investigación Biosanitaria
Ana Pertejo Fernández de Granada (ibs.GRANADA);
Servicio de Oncología Médica. CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP)
Hospital Universitario La Paz – IdiPAZ, Madrid
Ana Santaballa Bertrán
Álvaro Pinto Marín Jefa de la Sección de Cáncer de Mama y Tumores
Servicio de Oncología Médica. Ginecológicos. Servicio de Oncología Médica. Hospital
Hospital Universitario La Paz – IdiPAZ, Madrid Universitario y Politécnico La Fe, Valencia

Marina Pollán Raquel Serrano Blanch

CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP); Servicio de Oncología médica.
Centro Nacional de Epidemiología, Hospital Universitario Reina Sofía
Instituto de Salud Carlos III.
Alex Teulé Vega
Mª Teresa Quintanar Verdúguez Programa Cáncer Hereditario ICO.
Oncología Médica, HGU de Elche Unidad Asesoramiento Genético ICO Hospitalet

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Índice

CONCEPTOS GENERALES
CAPÍTULO TÍTULO PÁGINA

1 Epidemiología del cáncer; perspectiva actual y futura a nivel mundial, europeo y nacional 8

2 Estrategias preventivas; concepto de prevención Primaria, quimioprevención,

prevención secundaria, terciaria y cuaternaria. Código Europeo contra el cáncer 26

PREVENCIÓN PRIMARIA: FACTORES DE RIESGO EN CÁNCER

CAPÍTULO TÍTULO PÁGINA

3 Tabaquismo 36

4 Consumo de alcohol 44

5 Obesidad 49

6 Alimentación 55

7 Actividad Física 61

8 Riesgo ambiental (radiación) 67

9 Riesgo ocupacional 74

10 Infecciones implicadas en el desarrollo de cáncer 81

11 Factores hormonales 87

PAPEL DE LA PREVENCIÓN Y LA DETECCIÓN PRECOZ DE LOS TUMORES MÁS FRECUENTES

CAPÍTULO TÍTULO PÁGINA

12 Cáncer colorrectal 95

13 Cáncer de pulmón 102

14 Cáncer de próstata 109

15 Cáncer de mama 113

16 Cáncer de cérvix 119

17 Síndromes hereditarios 124

CONCLUSIONES
CAPÍTULO TÍTULO PÁGINA

18 Conclusiones y recomendaciones 132

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PRÓLOGO
El cáncer continúa siendo uno de los mayores desafíos de salud pública a nivel mundial. En España, según los datos más
recientes de 2024, se estima que se diagnosticarán más de 290,000 nuevos casos de cáncer este año, lo que reafirma la
importancia de redoblar esfuerzos en todas las áreas que inciden en la prevención, detección precoz y tratamiento de esta
enfermedad. Con el envejecimiento de la población y la persistencia de factores de riesgo modificables, como el tabaquismo,
la obesidad, la inactividad física y el consumo excesivo de alcohol o una dieta poco saludable, la incidencia del cáncer sigue
aumentando de manera preocupante.

No obstante, hay un mensaje alentador que no debemos olvidar: más de un tercio de los casos de cáncer podrían prevenirse
adoptando hábitos de vida saludables y aplicando medidas preventivas eficaces. La evidencia científica es clara: las estrategias de
prevención, tanto primarias como secundarias, pueden marcar una diferencia significativa. Quitando el consumo, realizando una
dieta saludable y promocionando la vacunación contra virus como el VPH y la hepatitis B, sabemos que es posible salvar vidas.

En este contexto, SEOM presenta la segunda edición de su Manual de Prevención y Diagnóstico Precoz del Cáncer, una obra
de referencia imprescindible que se ha actualizado para reflejar los avances más recientes en la materia. Esta nueva edición
cuenta con 18 capítulos, abarcando una amplia variedad de aspectos relacionados con la prevención, tanto desde el ámbito
clínico como desde el enfoque poblacional y la salud pública. Cada capítulo ha sido elaborado por expertos de reconocido
prestigio, quienes han revisado los conocimientos actuales y proporcionan recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible.

El objetivo de esta publicación es doble: por un lado, ofrecer a los profesionales de la salud una herramienta práctica y accesible
para orientar y asesorar en la prevención del cáncer; y por otro, concienciar a la sociedad en su conjunto sobre la importancia
de adoptar un enfoque proactivo y preventivo ante esta enfermedad. En esta edición, además, hemos incorporado nuevos
temas como la prevención del cáncer en poblaciones vulnerables y la relación entre medio ambiente y cáncer, áreas que
adquieren cada vez más relevancia en el contexto global.

Quiero agradecer a todos los autores y colaboradores que han contribuido con su esfuerzo y dedicación haciendo posible esta
segunda edición del manual. Una mención especial para la coordinadora de esta segunda edición la Dra. Ana Santaballa. El
compromiso de todos ellos refleja el espíritu de la SEOM: seguir avanzando en la lucha contra el cáncer, con el convencimiento
de que la prevención debe estar en el centro de nuestras estrategias.

Confío en que este manual será una herramienta valiosa no solo para los oncólogos, sino para todos los profesionales de la
salud. Si logramos que más personas tomen conciencia de los factores de riesgo y adopten medidas preventivas, habremos
dado un paso importante hacia un futuro con menos cáncer.

Dr. César A. Rodriguez Sánchez

Presidente SEOM 2023-2025

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MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

CONCEPTOS
GENERALES

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Capítulo 1
Epidemiología del cáncer; perspectiva actual y futura a nivel
mundial, europeo y nacional
Autores: Mª José Sánchez1,2, Pablo Fernández Navarro3,2, Marina Pollán3,2
1 Escuela Andaluza de Salud Pública, Instituto de Investigación Biosanitaria de Granada (ibs.GRANADA); 2 CIBER de Epidemiología y Salud
Pública (CIBERESP); 3 Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III.

INTRODUCCIÓN

Con más de 18 millones de casos nuevos cada año y casi 10 millones de muertes, de acuerdo a las últimas estimaciones de la
Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC)1, el cáncer es uno de los principales problemas de salud pública en
todo el mundo. Estas estimaciones, además, no tienen en cuenta los cánceres de piel no melanoma, tumores malignos muy
frecuentes, de escasa letalidad y difíciles de registrar de manera exhaustiva. Sólo en Europa se diagnostican más de 4 millones
de casos nuevos/año, contabilizando casi 2 millones de muertes1. Además, los sistemas de salud europeos atienden a los más
de 13 millones de pacientes diagnosticados de cáncer en los últimos cinco años (prevalencia).

En epidemiología, utilizamos diferentes indicadores para monitorizar la situación de enfermedades como el cáncer. La
incidencia hace referencia al número de casos nuevos y es el mejor indicador de la frecuencia de enfermedad. El número de
muertes por cáncer refleja el impacto del cáncer en el conjunto de la población y la letalidad de la enfermedad. La supervivencia
o porcentaje de pacientes que logran sobrevivir un determinado número de años, depende críticamente del buen hacer de
los servicios de salud implicados en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Finalmente, la prevalencia, o número de
personas vivas con cáncer diagnosticadas en los últimos 1, 3 o 5 años, es un indicador de la carga de la enfermedad dentro del
sistema sanitario. Se trata de un indicador complejo que es estima teniendo en cuenta los otros indicadores.

La mortalidad es el único indicador para el que tenemos información para todo el país. La incidencia requiere de sistemas
específicos de información, los registros poblacionales de cáncer, que también proporcionan los datos reales de supervivencia
de los pacientes con cáncer. A partir de esta información, con modelos que tienen en cuenta la relación incidencia/mortalidad
se calculan estimaciones de incidencia para toda España. La IARC lleva a cabo estas estimaciones en todo el mundo, así como
estimaciones de mortalidad, supervivencia y prevalencia, accesibles en su página web1. También están accesibles en la página
web de la Red Europea de Registros de Cáncer (ENCR) 2. La supervivencia también procede de los registros poblacionales, como
hemos comentado. La Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN) proporciona estimaciones de incidencia, prevalencia
y supervivencia para España3. Todas las estimaciones se basan en los datos aportados por los registros poblacionales de
cáncer españoles y, a la hora de interpretar las diferencias, hay que recordar que se trata de estimaciones procedentes de un
modelo estadístico, con un cierto margen de incertidumbre que aumenta cuanto más se aleja el año estimado de los datos
disponibles.
En este trabajo, para facilitar la comparación con los datos europeos y mundiales, utilizamos las estimaciones proporcionadas
por la IARC1. En el caso de las tendencias de mortalidad en nuestro país, mostramos los datos reales a partir del servidor
interactivo ARIADNA del Centro Nacional de Epidemiología que publica periódicamente4.

INCIDENCIA DEL CÁNCER

Las tablas 1 y 2 muestran las últimas estimaciones de incidencia de cáncer disponibles de la IARC en hombres y mujeres para
toda la población mundial, en Europa y en nuestro país. La tasa cruda o bruta es el número de casos por cada 100.000 hombres
o mujeres, según la tabla, mientras que la tasa ajustada o estandarizada por edad refleja la tasa que se observaría si la pirámide
poblacional fuese igual a la de la población estándar mundial. Las tasas ajustadas permiten establecer comparaciones entre
países y regiones con una composición etaria muy diferente. Las figuras 1 y 2 muestran la distribución del cáncer (con la
excepción de los cánceres de piel no melanoma) en el mundo en hombres y en mujeres, utilizando las tasas ajustadas a la
población mundial.

En el ranking de los 185 países valorados en GLOBOCAN, la TAM de España para todos los tumores en hombres (TAM=313,1) se
sitúa en el número 22 entre los países con mayor incidencia (primer quintil entre los países con mayores tasas de incidencia),
siendo el primero Hungría (TAM= 371,0) y el último Níger (TAM= 64,9). La incidencia por cáncer en hombres en España es
similar a países como Dinamarca, Francia, Alemania, Italia o Australia (ver Figura 1).

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Figura 1: Tasa de incidencia (todos los cánceres excepto piel no melanoma) ajustada a la población estándar mundial (TAM)
por 100.000 en hombres por país. Fuente: Globocan 2020.

Tabla 1: Estimación de incidencia (año 2020) en el mundo, Europa y España: Número de casos, tasa cruda (TC) y tasa ajustada
a la población estándar mundial (TAM) por 100.000 personas-año. Hombres.

Mundo Europa España

Tumor Casos TC TAM Casos TC TAM Casos TC TAM
Todos los tumores 9342957 237,7 206,9 2130183 589,0 305,8 149509 650,7 313,1
Labios, cavidad oral 264211 6,7 6,0 44519 12,3 7,0 3035 13,2 6,5
Glándulas salivares 29694 0,8 0,7 5781 1,6 0,85 359 1,6 0,8
Orofaringe 79045 2,0 1,8 22522 6,2 3,7 978 4,3 2,3
Nasofaringe 96371 2,5 2,2 3795 1,0 0,68 342 1,5 1,0
Hipofaringe 70254 1,8 1,6 16727 4,6 2,7 945 4,1 2,2
Esófago 418350 10,6 9,3 40417 11,2 5,8 1840 8,0 4,0
Estómago 719523 18,3 15,8 83716 23,1 11,5 4333 18,9 8,1
Colon-r-ecto 1065960 27,1 23,4 281714 77,9 37,9 24610 107,1 47,7
Hígado 632320 16,1 14,1 58079 16,1 8,2 4876 21,2 10,4
Vesícula biliar 41062 1,0 0,9 3878 1,1 0,48 276 1,2 0,4
Páncreas 262865 6,7 5,7 70210 19,4 9,4 4267 18,6 8,2
Laringe 160265 4,1 3,6 34951 9,7 5,4 2503 10,9 5,6
Pulmón 1435943 36,5 31,5 315054 87,1 43,6 21480 93,5 44,4
Melanoma cutáneo 173844 4,4 3,8 76309 21,1 11,9 2584 11,2 6,1
Mesotelioma 21560 0,6 0,5 10119 2,8 1,2 436 1,9 0,9
Sarcoma de Kaposi 23413 0,6 0,5 2201 0,6 0,35 239 1,0 0,6
Pene 36068 0,9 0,8 6762 1,9 0,94 506 2,2 1,0
Próstata 1414259 36,0 30,7 473344 130,9 63,4 34613 150,6 70,6
Testículo 74458 1,9 1,8 25058 6,9 6,5 1093 4,8 5,0
Riñón 271249 6,9 6,1 85821 23,7 13,1 6018 26,2 13,4
Vejiga 440864 11,2 9,5 156658 43,3 20 14838 64,6 27,3
Sistema nervioso 168346 4,3 3,9 36192 10,0 6,7 2358 10,3 6,4
Tiroides 137287 3,5 3,1 19345 5,3 3,7 1102 4,8 3,1
Linfoma de Hodgkin 48981 1,2 1,2 11002 3,0 2,7 769 3,3 2,9
Linfoma no Hodgkin 304151 7,7 6,9 67378 18,6 10,4 4320 18,8 10,2
Mieloma múltiple 98613 2,5 2,2 27833 7,7 3,7 1873 8,2 3,6
Leucemia 269503 6,9 6,3 55804 15,4 9,3 3429 14,9 8,2

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

El cáncer de pulmón y el cáncer de próstata son los dos tumores con mayor incidencia en el mundo en los hombres. En
Europa, el cáncer de próstata es el primero en el ranking, con una TAM que duplica la mundial. En España, esta predominancia
del cáncer de próstata es aún más evidente, suponiendo casi una cuarta parte (23%) del total de casos nuevos. Le siguen en
frecuencia el cáncer colorrectal, el cáncer de pulmón y el cáncer de vejiga, tres cánceres relacionados con el consumo de
tabaco. En conjunto, estos 4 tumores suponen el 64% del total de casos nuevos en nuestro país.

Por otro lado, la TAM de España para todos los tumores en mujeres (TAM=225,2) se sitúa en el número 40 (segundo quintil
entre los países con mayores tasas de incidencia), siendo el primero Dinamarca (TAM= 328,3) y el último Bután (TAM= 80,4). La
incidencia por cáncer en mujeres en España es similar a países como Austria, Portugal, China, Argentina o Brasil (ver Figura 2).

Figura 2: Tasa de incidencia (todos los cánceres excepto piel no melanoma) ajustada a la población estándar mundial (TAM)
por 100.000 en mujeres por país. Fuente: Globocan 2020.

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Tabla 2: Estimación de incidencia (año 2020) en el mundo, Europa y España: Número de casos, tasa cruda (TC) y tasa ajustada
a la población estándar mundial (TAM) por 100.000 personas-año. Mujeres.
Mundo Europa España
Tumor Casos TC TAM Casos TC TAM Casos TC TAM
Todos los tumores 8751759 226,4 178,1 1912080 493,8 244,9 110946 466,6 225,2
Labios, cavidad oral 113502 2,9 2,3 20760 5,4 2,4 1779 7,5 2,6
Glándulas salivares 23889 0,6 0,5 4136 1,1 0,5 230 1,0 0,5
Orofaringe 19367 0,5 0,4 6717 1,7 0,9 205 0,9 0,4
Nasofaringe 36983 1,0 0,8 1409 0,4 0,2 100 0,4 0,3
Hipofaringe 14000 0,4 0,3 2269 0,6 0,3 80 0,3 0,2
Esófago 185750 4,8 3,6 12576 3,2 1,3 418 1,8 0,7
Estómago 369580 9,6 7,0 52322 13,5 5,3 2648 11,1 3,9
Colon-recto 865630 22,4 16,2 238106 61,5 24,6 15831 66,6 25,4
Hígado 273357 7,1 5,2 29551 7,6 2,8 1765 7,4 2,5
Vesícula biliar 74887 1,9 1,4 8692 2,2 0,8 445 1,9 0,5
Páncreas 232908 6,0 4,1 69906 18,1 6,4 3944 16,6 5,6
Laringe 24350 0,6 0,5 4912 1,3 0,6 307 1,3 0,7
Pulmón 770828 19,9 14,6 162480 42,0 18,1 7708 32,4 15,4
Melanoma cutáneo 150791 3,9 3,0 74318 19,2 11,4 3144 13,2 7,6
Mesotelioma 9310 0,2 0,2 3529 0,9 0,4 150 0,6 0,3
Sarcoma de Kaposi 10857 0,3 0,3 818 0,2 0,1 56 0,2 0,1
Mama 2261419 58,5 47,8 531086 137,2 74,3 34088 143,4 77,5
Vulva 45240 1,2 0,9 16506 4,3 1,7 1018 4,3 1,7
Vagina 17908 0,5 0,4 2947 0,8 0,3 150 0,6 0,3
Cérvix 604127 15,6 13,3 58169 15,0 10,7 1957 8,2 5,4
Cuerpo de útero 417367 10,8 8,7 130051 33,6 16,6 6597 27,7 13,1
Ovario 313959 8,1 6,6 66693 17,2 9,0 3513 14,8 7,5
Riñón 160039 4,1 3,2 52790 13,6 6,4 2536 10,7 4,9
Vejiga 132414 3,4 2,4 47325 12,2 4,6 3674 15,5 6,0
Sistema nervioso 139756 3,6 3,0 30922 8,0 4,8 2062 8,7 4,8
Tiroides 448915 11,6 10,1 67817 17,5 12,8 3961 16,7 11,7
Linfoma de Hodgkin 34106 0,9 0,8 8856 2,3 2,2 531 2,2 2,2
Linfoma no Hodgkin 240201 6,2 4,8 55601 14,4 6,7 3882 16,3 7,8
Mieloma múltiple 77791 2,0 1,5 23085 6,0 2,4 1341 5,6 2,0
Leucemia 205016 5,3 4,5 44216 11,4 6,2 2506 10,5 5,6

En todo el mundo es claro el predominio del cáncer de mama, que supone el 26% de los tumores malignos diagnosticados
(exceptuando el cáncer de piel no melanoma), el 28% de los observados en Europa y el 31% en nuestro país, donde la TAM
triplica la tasa mundial. Le siguen a bastante distancia el cáncer colorrectal, el cáncer de pulmón y el de cuello uterino. El
mismo ranking se repite en nuestro país, donde estos 3 tumores suponen un 27% adicional sobre la incidencia global.

MORTALIDAD POR CÁNCER

De acuerdo con la información disponible de la IARC para 20201, a nivel mundial se estimaron 5,5 y 4,4 millones de fallecimientos
por cáncer en hombres y en mujeres respectivamente. Para Europa se estimaron un total de 1,10 millones de fallecimientos
por cáncer en hombres y cerca de 900.000 en mujeres, y para España, alrededor de 68.000 fallecimientos en hombres y 45.000
fallecimientos en mujeres. Las figuras 3 y 4 muestran la distribución geográfica de la mortalidad por cáncer en todo el mundo,
a partir de las tasas ajustadas a la población estándar mundial (TAM). Las tablas 3 y 4 presentan las tasas de mortalidad en el
mundo, Europa y España para los distintos tipos de tumores. Para permitir la comparabilidad con la mortalidad observada en
el mundo y en el conjunto de Europa se presentan de nuevo las estimaciones de la IARC1, aunque los datos de la mortalidad
observada en el conjunto de España están disponibles a partir de la compilación de los registros de defunción que realiza el
Instituto Nacional de Estadística y en las tablas elaboradas por el Centro Nacional de Epidemiología4.

En el ranking de los 185 países valorados en GLOBOCAN, la TAM de España para todos los tumores en hombres (TAM=119)
ocupa un lugar intermedio alto (nº 59). La mortalidad por cáncer en hombres en España es similar a países como Dinamarca,
Alemania, Italia, Bélgica o Argentina (Figura 3). Por otro lado, la TAM de España para todos los tumores en mujeres (TAM=65,9)
se sitúa en el número 158 (primer quintil entre los países con menores tasas de mortalidad), similar a la TAM de países como
Australia, México, Nigeria, Argelia, Albania o Japón (Figura 4).

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Figura 3: Tasa de mortalidad (todos los cánceres excepto piel no melanoma) ajustada a la población estándar mundial (TAM)
por 100.000 en hombres por país. Fuente: Globocan 2020.

Figura 4: Tasa de mortalidad (todos los cánceres excepto piel no melanoma) ajustada a la población estándar mundial (TAM)
por 100.000 en mujeres por país. Fuente: Globocan 2020.

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Tabla 3: Estimación de mortalidad (año 2020) en el mundo, Europa y España: Número de defunciones (Defun), tasa cruda (TC)
y tasa ajustada a la población estándar mundial (TAM) por 100.000 personas-año. Hombres. Fuente: Globocan 2020.

Mundo Europa España

Tumor Defun TC TAM Defun TC TAM Defun TC TAM
Todos los tumores 5491214 139,7 120,0 1076587 297,7 139,2 67345 293,1 119,2
Labios, cavidad oral 125022 3,2 2,8 17645 4,9 2,7 791 3,4 1,6
Glándulas salivares 13353 0,.3 0,3 2656 0,7 0,4 161 0,7 0,2
Orofaringe 39590 1,0 0,9 10793 3,0 1,7 506 2,2 1,1
Nasofaringe 58094 1,5 1,3 1897 0,5 0,3 156 0,7 0,4
Hipofaringe 32303 0,8 0,7 8433 2,3 1,3 280 1,2 0,6
Esófago 374313 9,5 8,3 34910 9,7 4,9 1579 6,9 3,2
Estómago 502788 12,8 11,0 59455 16,4 7,9 3237 14,1 5,6
Colon-recto 515637 13,1 11,0 131885 36,5 16,1 9640 42,0 15,5
Hígado 577522 14,7 12,9 51344 14,2 6,8 3882 16,9 7,5
Vesícula biliar 30265 0,8 0,7 2597 0,7 0,3 165 0,7 0,3
Páncreas 246840 6,3 5,3 66698 18,4 8,8 3853 16,8 7,3
Laringe 85351 2,2 1,9 17618 4,9 2,5 1141 5,0 2,2
Pulmón 1188679 30,2 25,9 260019 71,9 34,9 17346 75,5 33,2
Melanoma cutáneo 32385 0,.8 0,7 14705 4,1 2,0 614 2,7 1,2
Mesotelioma 18681 0,5 0,4 8933 2,5 1,0 375 1,6 0,7
Sarcoma de Kaposi 9929 0,3 0,2 283 0,1 0,04 23 0,1 0,04
Pene 13211 0,3 0,3 1938 0,5 0,3 119 0,5 0,2
Próstata 375304 9,5 7,7 108088 29,9 11,1 5798 25,2 7,3
Testículo 9334 0,24 0,2 1568 0,4 0,3 50 0,2 0,2
Riñón 115600 2,9 2,5 34601 9,6 4,5 2045 8,9 3,8
Vejiga 158785 4,0 3,3 50816 14,1 5,5 4433 19,3 6,4
Sistema nervioso 138277 3,5 3,2 29373 8,1 4,8 1813 7,9 4,2
Tiroides 15906 0,4 0,4 2359 0,7 0,3 127 0,6 0,2
Linfoma de Hodgkin 14288 0,4 0,3 2279 0,6 0,4 125 0,5 0,3
Linfoma no Hodgkin 147217 3,7 3,3 27227 7,5 3,5 1622 7,1 2,8
Mieloma múltiple 65197 1,7 1,4 17104 4,7 2,0 1135 4,9 1,8
Leucemia 177818 4,5 4,0 34346 9,5 4,5 2106 9,2 3,8

El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer de forma global, causando casi 2 millones de defunciones,
ocupando el primer lugar en hombres, seguido a gran distancia por el cáncer de hígado, el cáncer colorrectal y el de estómago.
En Europa y España, el cáncer de pulmón sigue siendo la 1ª causa de muerte por cáncer en hombres, seguido del cáncer
colorrectal y el de próstata (Tabla 3). En mujeres, el cáncer de mama y el de pulmón son los dos tumores con mayor mortalidad
tanto en el mundo, como en Europa y España (Tabla 4).

Es interesante constatar que la mortalidad estimada para los distintos tumores en España, tanto en hombres como en mujeres,
es siempre más baja que la de Europa salvo en 3 localizaciones: cáncer de nasofaringe en ambos sexos y cáncer de hígado y
vejiga en hombres.

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Tabla 4: Estimación de incidencia (año 2020) en el mundo, Europa y España: Número de defunciones (Defun), tasa cruda (TC) y
tasa ajustada a la población estándar mundial (TAM) por 100.000 personas-año. Mujeres. Fuente: Globocan 2020.

Mundo Europa España

Tumor Defun TC TAM Defun TC TAM Defun TC TAM
Todos los tumores 4403188 113,9 83,7 865965 223,7 84,9 44990 189,2 65.9
Labios, cavidad oral 52735 1,4 1,0 6930 1,8 0,7 479 2,0 0.64
Glándulas salivares 9425 0,2 0,2 1500 0,4 0,1 69 0,3 0.09
Orofaringe 8553 0,2 0,2 2352 0,6 0,3 97 0,4 0.18
Nasofaringe 21914 0,6 0,5 689 0,2 0,1 56 0,2 0.11
Hipofaringe 6296 0,2 0,1 985 0,3 0,1 22 0,1 0,1
Esófago 169763 4,4 3,2 10601 2,7 1,0 344 1,4 0,5
Estómago 266005 6.9 4,9 37542 9,7 3,5 2059 8,7 2,8
Colon-recto 419536 10,9 7,2 112939 29,2 9,5 6830 28,7 8,2
Hígado 252658 6,5 4,8 27071 7,0 2,4 1673 7,0 2,1
Vesícula biliar 54430 1,4 1,0 6120 1,6 0,5 263 1,1 0,3
Páncreas 219163 5,7 3,8 65436 16,9 5,8 3715 15,6 5,0
Laringe 14489 0,4 0,3 1986 0,5 0,2 117 0,5 0,2
Pulmón 607465 15,7 11,2 124157 32,1 12,9 5584 23,5 10,4
Melanoma cutáneo 24658 0,6 0,5 11655 3,0 1,3 483 2,0 0,8
Mesotelioma 7597 0,2 0,1 2887 0,8 0,3 129 0,5 0,2
Sarcoma de Kaposi 5157 0,1 0,1 163 0,04 0,01 13 0,05 0,01
Mama 684996 17,7 13,6 141765 36,6 14,8 6606 27,8 10,6
Vulva 17427 0,5 0,3 6503 1,7 0,5 372 1,6 0,4
Vagina 7995 0,2 0,2 1267 0,3 0,1 62 0,3 0,1
Cérvix 341831 8,8 7,3 25989 6,7 3,8 814 3,4 1,6
Cuerpo de útero 97370 2,5 1,8 29963 7,7 2,9 1647 6,9 2,2
Ovario 207252 5,4 4,2 44053 11,4 4,9 2106 8,9 3,6
Riñón 63768 1,6 1,2 19453 5,0 1,7 954 4,0 1,3
Vejiga 53751 1,4 0,9 16473 4,3 1,2 1152 4,8 1,2
Sistema nervioso 113052 2,9 2,4 24307 6,3 3,2 1470 6,2 2,9
Tiroides 27740 0,7 0,5 4040 1,0 0,4 209 0,9 0,3
Linfoma de Hodgkin 9088 0,2 0,2 1674 0,4 0,2 97 0,4 0,2
Linfoma no Hodgkin 112576 2,9 2,1 22457 5,8 1,9 1432 6,0 1,8
Mieloma múltiple 51880 1,3 0,9 15391 4,0 1,3 973 4,1 1,2
Leucemia 133776 3,5 2,7 27916 7,2 2,7 1625 6,8 2,2

La evolución de la mortalidad por cáncer en España (Figura 5), según los datos publicados en el Servidor Interactivo de
Información Epidemiológica ARIADNA, del Centro Nacional de Epidemiología, muestra una tendencia decreciente desde
principios de milenio, tanto para el total de tumores como para los tumores que presentan una mayor mortalidad, salvo en el
caso del cáncer de pulmón en mujeres que presenta una tendencia ascendente desde los años 90.

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Figura 5: Evolución de la tasa de mortalidad ajustada a la población estándar mundial por 100.000 habitantes por tumor en
Hombres (izda) y Mujeres (dcha) entre 1975 y 2021 (Fuente: Ariadna).

PREVALENCIA DE CÁNCER

La prevalencia de cáncer es el número de personas con la enfermedad en una determinada población, independientemente
del momento del diagnóstico. Es una medida que depende claramente de la incidencia y la supervivencia, y es un indicador
útil para la planificación de los recursos asistenciales, en función de la carga de la enfermedad en la población. La figura 6
muestra el número estimado de casos prevalentes en proporción a la población en 2020 en ambos sexos. En las tablas 5 y 6
se presentan la prevalencia a 1, 3 y 5 años en hombres y mujeres.

En España en 2020, el número de casos prevalentes para todos los tumores, excepto cáncer de piel no melanoma, en ambos
sexos, a 1 año fue de 12.485.859, a 3 años de 30.387.907 y a 5 años de 44.091.402.

Figura 6. Número estimado de casos prevalentes a 5 años, como una proporción, en 2020 para todos los cánceres excepto piel
no melanoma. Ambos sexos. Fuente: Globocan 2020.

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En España en 2020, el número de casos prevalentes para todos los tumores, excepto cáncer de piel no melanoma, en ambos
sexos, a 1 año fue de 12.485.859, a 3 años de 30.387.907 y a 5 años de 44.091.402.

La proporción de prevalencia, ajustada por la población mundial para todos los tumores, excepto cáncer de piel no melanoma,
y ambos sexos en España en 2020 fue de 437,5 por 100.000 habitantes a un año, 1.101,6 a tres años y 1.626,3 a cinco años.
Estas proporciones fueron similares al resto de países europeos, Norteamérica, Japón u Oceanía.

Tabla 5. Prevalencia estimada de cáncer en el mundo, Europa y España para el año 2020. Hombres. Fuente: Globocan 2020.

Mundo Europa España

Cáncer Prevalencia a… Casos Proporción Casos Proporción Casos Proporción

Todos los cánceres, 1 año 6260674 159,3 1611767 445,7 115114 501
excepto piel no 3 años 14739121 375 3953594 1093,2 284038 1236,1
melanoma 5 años 21003803 534,5 5747946 1589,3 413913 1801,3
1 año 185030 4,7 36607 10,1 2562 11,1
Labio, cavidad oral 3 años 454342 11,6 90757 25,1 6402 27,9
5 años 656062 16,7 132213 36,6 9407 40,9
1 año 22073 0,56 4849 1,3 303 1,3
Glándulas salivares 3 años 56466 1,4 12158 3,4 763 3,3
5 años 83720 2,1 17997 5 1132 4,9
1 año 59057 1,5 18726 5,2 830 3,6
Orofaringe 3 años 145295 3,7 46262 12,8 2070 9
5 años 206851 5,3 65993 18,2 2978 13
1 año 70009 1,8 3208 0,89 295 1,3
Nasofaringe 3 años 184306 4,7 8419 2,3 781 3,4
5 años 273277 7 12513 3,5 1154 5
1 año 42649 1,1 11940 3,3 701 3,1
Hipofaringe 3 años 84593 2,2 23767 6,6 1396 6,1
5 años 108763 2,8 30586 8,5 1796 7,8
1 año 225971 5,7 24178 6,7 1116 4,9
Esófago 3 años 385519 9,8 41023 11,3 1894 8,2
5 años 462239 11,8 49118 13,6 2267 9,9
1 año 427889 10,9 51201 14,2 2666 11,6
Estómago 3 años 865566 22 99562 27,5 5174 22,5
5 años 1178783 30 129890 35,9 6779 29,5
1 año 800665 20,4 227409 62,9 20057 87,3
Colon-recto 3 años 1990759 50,7 569621 157,5 50235 218,6
5 años 2850679 72,5 822371 227,4 72618 316
1 año 313188 8 28024 7,7 2381 10,4
Hígado 3 años 570766 14,5 49166 13,6 4182 18,2
5 años 693917 17,7 57816 16 4919 21,4
1 año 23155 0,59 2109 0,58 139 0,6
Vesícula biliar 3 años 42598 1,1 3859 1,1 255 1,1
5 años 52073 1,3 4722 1,3 309 1,3
1 año 113845 2,9 29978 8,3 1798 7,8
Páncreas 3 años 177366 4,5 46115 12,8 2755 12
5 años 204113 5,2 52866 14,6 3158 13,7
1 año 117077 3 29013 8 2154 9,4
Laringe 3 años 302713 7,7 75352 20,8 5622 24,5
5 años 447999 11,4 111951 31 8393 36,5
1 año 734708 18,7 169750 46,9 11829 51,5
Pulmón 3 años 1290682 32,8 294998 81,6 20537 89,4
5 años 1579200 40,2 357106 98,7 24834 108,1
1 año 155704 4 69413 19,2 2333 10,2
Melanoma cutáneo 3 años 400752 10,2 178871 49,5 6019 26,2
5 años 578447 14,7 258303 71,4 8709 37,9
1 año 13126 0,33 6283 1,7 276 1,2
Mesotelioma 3 años 22067 0,56 10294 2,8 466 2
5 años 25104 0,64 11595 3,2 529 2,3

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Mundo Europa España

Cáncer Prevalencia a… Casos Proporción Casos Proporción Casos Proporción

1 año 14477 0,37 1832 0,51 201 0,87
Sarcoma de Kaposi 3 años 37774 0,96 4727 1,3 524 2,3
5 años 56521 1,4 7058 2 783 3,4
1 año 26528 0,68 5916 1,6 445 1,9
Pene 3 años 68128 1,7 15145 4,2 1142 5
5 años 102157 2,6 22705 6,3 1716 7,5
1 año 1193715 30,4 434286 120,1 31896 138,8
Próstata 3 años 3275287 83,3 1216834 336,5 89151 388
5 años 4956901 126,1 1873814 518,1 136986 596,2
1 año 63507 1,6 23365 6,5 1025 4,5
Testículo 3 años 184023 4,7 68538 19 2981 13
5 años 296686 7,5 111520 30,8 4805 20,9
1 año 203226 5,2 67420 18,6 4787 20,8
Riñón 3 años 512517 13 170040 47 12062 52,5
5 años 746547 19 247631 68,5 17577 76,5
1 año 353001 9 133610 36,9 12746 55,5
Vejiga 3 años 907570 23,1 343929 95,1 32833 142,9
5 años 1343119 34,2 510178 141,1 48766 212,2
1 año 116236 3 27404 7,6 1799 7,8
Sistema nervioso 3 años 286624 7,3 66691 18,4 4375 19
5 años 425258 10,8 98825 27,3 6483 28,2
1 año 108000 2,7 16712 4,6 967 4,2
Tiroides 3 años 290358 7,4 44901 12,4 2603 11,3
5 años 438719 11,2 67958 18,8 3943 17,2
1 año 37371 0,95 9651 2,7 684 3
Linfoma de Hodgkin 3 años 102932 2,6 26795 7,4 1915 8,3
5 años 162275 4,1 42623 11,8 3050 13,3
1 año 222447 5,7 54822 15,2 3541 15,4
Linfoma no Hodgkin 3 años 574694 14,6 142051 39,3 9194 40
5 años 851831 21,7 211453 58,5 13696 59,6
1 año 73331 1,9 22149 6,1 1472 6,4
Mieloma múltiple 3 años 181430 4,6 54706 15,1 3638 15,8
5 años 250999 6,4 75544 20,9 5014 21,8
1 año 193009 4,9 43042 11,9 2619 11,4
Leucemia 3 años 505517 12,9 110453 30,5 6711 29,2
5 años 762934 19,4 164365 45,4 9985 43,5

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Tabla 6. Prevalencia estimada de cáncer en el mundo, Europa y España para el año 2020. Mujeres . Fuente: Globocan 2020.

Mundo Europa España

Tumor Prevalencia a… Casos Proporción Casos Proporción Casos Proporción
1 año 6225185 161,1 1510851 390,2 89455 376,2
Todos los cánceres,
3 años 15648786 404,9 3875659 1001 231001 971,6
excepto piel no melanoma
5 años 23087599 597,4 5795557 1496,9 346478 1457,2
1 año 81257 2,1 17422 4,5 1474 6,2
Labio, cavidad oral 3 años 205373 5,3 44060 11,4 3732 15,7
5 años 303186 7,8 65302 16,9 5571 23,4
1 año 18149 0,47 3606 0,93 203 0,85
Glándulas salivares 3 años 49484 1,3 9698 2,5 543 2,3
5 años 76572 2 14990 3,9 829 3,5
1 año 14480 0,37 5691 1,5 175 0,74
Orofaringe 3 años 35798 0,93 14135 3,7 434 1,8
5 años 51692 1,3 20437 5,3 633 2,7
1 año 26409 0,68 1159 0,3 84 0,35
Nasofaringe 3 años 73113 1,9 3219 0,83 235 0,99
5 años 109230 2,8 4810 1,2 347 1,5
1 año 8383 0,22 1700 0,44 62 0,26
Hipofaringe 3 años 17691 0,46 3602 0,93 136 0,57
5 años 23954 0,62 4847 1,3 179 0,75
1 año 94945 2,5 7083 1,8 235 0,99
Esófago 3 años 166688 4,3 12234 3,2 408 1,7
5 años 204149 5,3 14943 3,9 499 2,1
1 año 212961 5,5 30376 7,8 1541 6,5
Estómago 3 años 447764 11,6 61444 15,9 3104 13,1
5 años 627185 16,2 83123 21,5 4205 17,7
1 año 650766 16,8 190943 49,3 12845 54
Colon-recto 3 años 1644094 42,5 484938 125,2 32601 137,1
5 años 2402656 62,2 713797 184,4 48052 202,1
1 año 136034 3,5 13365 3,5 772 3,2
Hígado 3 años 245321 6,3 22991 5,9 1322 5,6
5 años 300622 7,8 27303 7,1 1566 6,6
1 año 39404 1 4301 1,1 204 0,86
Vesícula biliar 3 años 70273 1,8 7538 1,9 350 1,5
5 años 85393 2,2 9185 2,4 427 1,8
1 año 100626 2,6 29357 7,6 1620 6,8
Páncreas 3 años 153982 4 44244 11,4 2447 10,3
5 años 175845 4,5 50206 13 2782 11,7
1 año 17834 0,46 4210 1,1 266 1,1
Laringe 3 años 47439 1,2 11125 2,9 701 2,9
5 años 70381 1,8 16499 4,3 1031 4,3
1 año 435811 11,3 97789 25,3 4751 20
Pulmón 3 años 817123 21,1 181604 46,9 8798 37
5 años 1025591 26,5 225818 58,3 10895 45,8
1 año 134834 3,5 67765 17,5 2860 12
Melanoma cutáneo 3 años 352673 9,1 177436 45,8 7478 31,5
5 años 514371 13,3 258893 66,9 10907 45,9

19
 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Mundo Europa España

Tumor Prevalencia a… Casos Proporción Casos Proporción Casos Proporción
1 año 5843 0,15 2205 0,57 98 0,41
Mesotelioma 3 años 10078 0,26 3816 0,99 173 0,73
5 años 11943 0,31 4540 1,2 208 0,87
1 año 6501 0,17 675 0,17 46 0,19
Sarcoma de Kaposi 3 años 16988 0,44 1678 0,43 115 0,48
5 años 25512 0,66 2529 0,65 172 0,72
1 año 1835883 47,5 484729 125,2 31478 132,4
Mama 3 años 5070516 131,2 1365686 352,7 88193 370,9
5 años 7790717 201,6 2138117 552,2 137270 577,3
1 año 33746 0,87 13306 3,4 829 3,5
Vulva 3 años 87767 2,3 34021 8,8 2127 8,9
5 años 135892 3,5 52384 13,5 3291 13,8
1 año 12409 0,32 2395 0,62 121 0,51
Vagina 3 años 30654 0,79 5819 1,5 296 1,2
5 años 44613 1,2 8480 2,2 430 1,8
1 año 410809 10,6 47918 12,4 1679 7,1
Cérvix 3 años 1027126 26,6 119486 30,9 4165 17,5
5 años 1495211 38,7 172721 44,6 6049 25,4
1 año 343524 8,9 113930 29,4 5949 25
Cuerpo de útero 3 años 929672 24,1 312639 80,7 16352 68,8
5 años 1415213 36,6 482952 124,7 25324 106,5
1 año 224133 5,8 52393 13,5 2812 11,8
Ovario 3 años 569997 14,7 132033 34,1 7083 29,8
5 años 823315 21,3 190105 49,1 10204 42,9
1 año 119865 3,1 41258 10,7 1996 8,4
Riñón 3 años 309709 8 106500 27,5 5164 21,7
5 años 461000 11,9 158352 40,9 7702 32,4
1 año 101014 2,6 38653 10 3015 12,7
Vejiga 3 años 254339 6,6 97504 25,2 7601 32
5 años 377506 9,8 145086 37,5 11280 47,4
1 año 99607 2,6 23843 6,2 1602 6,7
Sistema nervioso 3 años 266411 6,9 63668 16,4 4284 18
5 años 411894 10,7 99021 25,6 6685 28,1
1 año 361802 9,4 59769 15,4 3585 15,1
Tiroides 3 años 997678 25,8 165458 42,7 9956 41,9
5 años 1546208 40 257750 66,6 15551 65,4
1 año 26696 0,69 7854 2 479 2
Linfoma de Hodgkin 3 años 74588 1,9 22124 5,7 1350 5,7
5 años 118837 3,1 35463 9,2 2163 9,1
1 año 177163 4,6 44962 11,6 3169 13,3
Linfoma no Hodgkin 3 años 462892 12 117857 30,4 8325 35
5 años 692657 17,9 177799 45,9 12546 52,8
1 año 58187 1,5 18293 4,7 1043 4,4
Mieloma múltiple 3 años 144299 3,7 45258 11,7 2563 10,8
5 años 199580 5,2 62539 16,2 3535 14,9
1 año 143660 3,7 32828 8,5 1856 7,8
Leucemia 3 años 377212 9,8 84583 21,8 4793 20,2
5 años 577572 14,9 127641 33 7245 30,5

20
 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

SUPERVIVENCIA

La supervivencia de cáncer a nivel poblacional es un indicador clave de la efectividad del control del cáncer en los sistemas de
salud. Este indicador está muy influenciado, además de por la agresividad del cáncer, por el estadio de la enfermedad en el
momento del diagnóstico y el grado de efectividad del tratamiento.

Se describe aquí la supervivencia de cáncer, incluyendo un total de 305.056 casos de cáncer diagnosticados en mayores de
14 años, en el periodo comprendido entre 2008 y 2013, y residentes en las áreas geográficas españolas que disponen de un
registro poblacional de cáncer y de datos de seguimiento actualizados6. Participaron 13 registros poblacionales de cáncer
(Asturias, Canarias, Castellón, Ciudad Real, Cuenca, Euskadi, Girona, Granada, La Rioja, Mallorca, Murcia, Navarra y Tarragona)
que cubren el 26% de la población española. Se presenta la supervivencia observada y la neta a 1, 3 y 5 años, así como los
intervalos de confianza (IC) al 95% (Tablas 7 y 8).

La supervivencia observada (SO) representa la probabilidad de sobrevivir tras un tiempo dado desde el diagnóstico (1, 3 o 5
años), independientemente de la causa de defunción. Está influenciada por la mortalidad debida al cáncer y a otras causas de
muerte.

La supervivencia neta (SN) es la probabilidad, en pacientes con cáncer, de sobrevivir tras un tiempo dado desde el diagnóstico
en ausencia de otras causas de muerte. Es siempre mayor que la SO para el mismo grupo de pacientes.

En los hombres, la supervivencia observada estandarizada por edad (SO) para el total de cánceres (excepto piel no melanoma)
a 1, 3 y 5 años fue del 70,9%, 55,9% y 48,9%, respectivamente, y la supervivencia neta estandarizada por edad (SN), es decir la
que elimina el efecto de las otras causas de muerte, fue de 72,7%, 60,1% y 55,3%, respectivamente.

En las mujeres los valores son más altos. La SO a 1, 3 y 5 años fue de 76,3%, 63,8% y 57,4%; y la SN fue de 77,4%, 66,6% y
61,7%, respectivamente. La diferencia de supervivencia entre sexos se debe en parte a la diferente distribución de los casos
incidentes por tipo tumoral. Así, por ejemplo, el cáncer de pulmón, que tiene mal pronóstico, fue cinco veces más frecuente
en hombres que en mujeres.

En los hombres, los cánceres con SN a 5 años más elevada fueron los de próstata (89,8%), testículo (89,2%), tiroides (86,1%) y el
melanoma cutáneo (82,3%). En el otro extremo, los que presentaron supervivencias más bajas fueron los de páncreas (7,2%),
pulmón (12,7%), esófago (13,1%) e hígado (17,9%).

En las mujeres, los cánceres con SN a 5 años más alta fueron el de tiroides (93,1%), el melanoma cutáneo (88,9%), el cáncer
de mama (85,5%) y el linfoma de Hodgkin (82,6%). Similar a los hombres, las supervivencias más bajas correspondieron a los
cánceres de páncreas (10,0%), esófago (15,7%), hígado (16,2%) y pulmón (17,6%).

Tabla 7. Supervivencia observada y neta (%) estandarizada por edad a 1, 3 y 5 años. Hombres. España, 2008-2013

Tumor Supervivencia a… Número de casos Supervivencia observada Supervivencia neta

1 año 182.908 70.9 (70.7-71.1) 72.7 (72.5-72.9)
Total del cáncer, excepto piel
3 años 127.686 55.9 (55.7-56.1) 60.1 (59.9-60.4)
no melanoma
5 años 87.154 48.9 (48.7-49.1) 55.3 (55.0-55.6)
1 año 5.541 65.6 (64.2-66.9) 67.1 (65.7-68.4)
Cavidad oral y faringe 3 años 3.819 43.3 (41.9-44.6) 46.2 (44.7-47.8)
5 años 2.234 34.0 (32.7-35.4) 38.2 (36.6-39.9)
1 año 2.597 37.3 (35.4-39.2) 38.0 (36.1-40.0)
Esófago 3 años 973 16.3 (14.8-17.9) 17.2 (15.6-18.8)
5 años 355 11.8 (10.4-13.3) 13.1 (11.5-14.6)
1 año 6.450 49.2 (48.0-50.5) 50.4 (49.1-51.7)
Estómago 3 años 2.983 28.5 (27.3-29.7) 30.4 (29.1-31.6)
5 años 1.471 23.3 (22.2-24.5) 26.0 (24.7-27.3)
1 año 17.895 79.4 (78.8-80.0) 81.4 (80.8-82.0)
Colon 3 años 13.661 64.3 (63.6-65.0) 69.2 (68.4-70.0)
5 años 9.323 55.5 (54.7-56.3) 63.1 (62.2-64.1)
1 año 9.526 81.3 (80.5-82.0) 83.3 (82.5-84.1)
Recto 3 años 7.607 63.5 (62.5-64.4) 68.2 (67.2-69.3)
5 años 5.034 53.3 (52.2-54.4) 60.4 (59.1-61.7)

21
 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Tumor Supervivencia a… Número de casos Supervivencia observada Supervivencia neta

1 año 5.313 45.4 (44.0-46.8) 46.4 (45.0-47.8)
Hígado 3 años 2.385 24.3 (23.1-25.6) 25.8 (24.5-27.0)
5 años 1.110 16.4 (15.3-17.6) 17.9 (16.7-19.1)
1 año 1.556 39.0 (36.6-41.3) 47.2 (44.3-50.1)
Vesícula y vías biliares 3 años 648 21.0 (19.0-23.1) 27.5 (24.7-30.2)
5 años 286 15.4 (13.5-17.4) 21.8 (19.0-24.5)
1 año 4.317 26.0 (24.7-27.4) 26.5 (25.1-27.8)
Páncreas 3 años 1.036 10.0 (9.1-11.1) 10.5 (9.5-11.5)
5 años 323 6.7 (5.8-7.6) 7.2 (6.2-8.1)
1 año 4.427 81.9 (80.7-83.1) 83.9 (82.7-85.2)
Laringe 3 años 3.698 62.8 (61.3-64.3) 67.7 (66.0-69.4)
5 años 2.581 52.5 (50.9-54.1) 60.0 (58.0-62.1)
1 año 26.560 36.7 (36.0-37.3) 37.4 (36.8-38.1)
Bronquios y pulmón 3 años 9.431 16.3 (15.8-16.8) 17.2 (16.7-17.7)
5 años 3.549 11.6 (11.1-12.1) 12.7 (12.2-13.2)
1 año 3.129 92.7 (91.8-93.5) 94.2 (93.3-95.1)
Melanoma cutáneo 3 años 2.845 82.3 (80.9-83.5) 86.3 (84.9-87.7)
5 años 2.119 75.8 (74.2-77.3) 82.3 (80.5-84.0)
1 año 496 41.5 (37.1-45.9) 42.4 (37.9-46.9)
Mesotelioma 3 años 204 12.0 (9.2-15.2) 12.7 (9.6-15.8)
5 años 50 0.0 (0.0-0.0) 0.0 (0.0-0.0)
1 año 38.624 94.0 (93.8-94.2) 96.5 (96.2-96.7)
Próstata 3 años 36.258 85.5 (85.2-85.9) 92.3 (91.9-92.7)
5 años 28.999 78.9 (78.4-79.3) 89.8 (89.2-90.3)
1 año 1.668 92.3 (88.8-94.8) 92.8 (89.8-95.9)
Testículo 3 años 1.622 89.3 (85.6-92.0) 91.3 (87.7-94.8)
5 años 1.390 86.0 (81.8-89.3) 89.2 (84.8-93.7)
1 año 4.991 77.3 (76.1-78.4) 79.0 (77.9-80.2)
Riñón 3 años 3.883 65.6 (64.3-66.9) 70.3 (68.9-71.8)
5 años 2.824 57.6 (56.2-59.0) 64.8 (63.0-66.6)
1 año 19.932 86.1 (85.6-86.5) 88.4 (87.9-88.8)
Vejiga urinaria 3 años 16.704 72.8 (72.2-73.3) 78.6 (77.9-79.3)
5 años 12.083 64.9 (64.3-65.6) 73.8 (73.0-74.7)
1 año 2.594 47.5 (45.7-49.2) 47.7 (46.0-49.5)
Encéfalo 3 años 983 24.8 (23.2-26.6) 25.1 (23.4-26.8)
5 años 380 20.5 (18.8-22.2) 20.8 (19.1-22.6)
1 año 1.159 91.0 (89.0-92.6) 92.0 (90.2-93.8)
Tiroides 3 años 1.077 85.2 (82.9-87.1) 88.3 (86.0-90.6)
5 años 862 80.9 (78.4-83.2) 86.1 (83.2-89.0)
1 año 1.021 88.6 (86.6-90.3) 89.0 (87.2-90.9)
Linfoma de Hodgkin 3 años 912 80.9 (78.6-83.0) 82.4 (80.1-84.7)
5 años 732 77.5 (75.0-79.8) 80.6 (77.8-83.4)
1 año 5.135 75.0 (73.8-76.2) 76.8 (75.6-78.0)
Linfoma no-Hodgkin 3 años 3.891 62.6 (61.3-63.9) 67.0 (65.5-68.5)
5 años 2.845 55.5 (54.1-56.9) 62.4 (60.6-64.1)
1 año 1.968 76.0 (74.1-77.7) 77.9 (76.0-79.7)
Mieloma múltiple 3 años 1.426 54.3 (52.1-56.4) 58.0 (55.6-60.3)
5 años 840 40.4 (38.0-42.7) 44.8 (42.1-47.5)
1 año 188 66.0 (59.6-71.7) 66.4 (60.3-72.4)
Leucemia linfoide aguda 3 años 116 43.6 (36.4-50.5) 44.2 (37.1-51.3)
5 años 65 39.9 (32.7-47.0) 41.1 (33.8-48.5)
1 año 1.442 92.4 (91.1-93.5) 94.8 (93.6-96.1)
Leucemia Linfoide Crónica 3 años 1.292 80.5 (78.5-82.3) 87.5 (85.3-89.6)
5 años 970 68.3 (65.8-70.7) 77.7 (74.6-80.7)

22
 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Tumor Supervivencia a… Número de casos Supervivencia observada Supervivencia neta

1 año 1.192 40.5 (37.7-43.3) 41.1 (38.3-44.0)
Leucemia Mieloide Aguda 3 años 477 21.9 (19.5-24.3) 22.5 (20.1-25.0)
5 años 239 18.3 (16.1-20.7) 19.2 (16.8-21.7)
1 año 364 83.9 (79.4-87.5) 85.8 (81.6-90.0)
Leucemia Mieloide
3 años 316 69.8 (64.7-74.4) 74.4 (69.0-79.8)
Crónica
5 años 245 61.8 (56.3-66.9) 68.8 (62.4-75.1)
1 año 624 69.0 (65.1-72.6) 70.9 (67.0-74.7)
Leucemias, SAI y otras 3 años 398 49.6 (45.3-53.6) 53.3 (48.9-57.7)
5 años 224 41.6 (37.4-45.8) 45.9 (41.1-50.7)

Tabla 8. Supervivencia observada y neta (%) estandarizada por edad a 1, 3 y 5 años. Mujeres. España, 2008-2013

Tumor Supervivencia a… Número de casos Supervivencia observada Supervivencia neta

1 año 122.148 76.3 (76.1-76.6) 77.4 (77.2-77.7)
Total del cáncer, excepto piel
3 años 92.855 63.8 (63.6-64.1) 66.6 (66.3-66.9)
no melanoma
5 años 67.499 57.4 (57.1-57.7) 61.7 (61.4-62.1)
1 año 1.723 78.1 (76.1-80.0) 79.4 (77.4-81.4)
Cavidad oral y faringe 3 años 1.340 61.4 (59.0-63.7) 64.7 (62.2-67.2)
5 años 919 52.8 (50.2-55.3) 57.2 (54.3-60.1)
1 año 462 37.4 (32.8-41.9) 37.8 (33.3-42.4)
Esófago 3 años 162 18.2 (14.6-22.1) 18.7 (14.9-22.5)
5 años 68 15.0 (11.6-18.8) 15.7 (12.1-19.4)
1 año 3.789 52.5 (50.8-54.3) 53.2 (51.5-55.0)
Estómago 3 años 1.731 33.2 (31.4-34.9) 34.4 (32.6-36.2)
5 años 924 28.4 (26.6-30.1) 30.3 (28.5-32.1)
1 año 12.270 80.2 (79.5-80.9) 81.4 (80.7-82.1)
Colon 3 años 9.278 66.1 (65.2-67.0) 69.1 (68.2-70.0)
5 años 6.474 58.8 (57.9-59.8) 63.9 (62.8-64.9)
1 año 5.100 82.3 (81.3-83.3) 83.6 (82.5-84.6)
Recto 3 años 4.056 66.7 (65.4-68.0) 69.7 (68.3-71.0)
5 años 2.793 58.1 (56.6-59.5) 62.7 (61.1-64.3)
1 año 1.948 44.4 (41.8-47.0) 45.0 (42.4-47.6)
Hígado 3 años 740 23.0 (20.7-25.4) 23.6 (21.2-26.0)
5 años 281 15.5 (13.3-17.8) 16.2 (13.9-18.4)
1 año 1.735 35.0 (32.6-37.5) 42.6 (39.6-45.6)
Vesícula y vías biliares 3 años 577 20.2 (18.1-22.5) 26.2 (23.3-29.1)
5 años 264 14.0 (12.0-16.2) 18.8 (15.9-21.7)
1 año 3.749 30.1 (28.4-31.8) 30.3 (28.6-32.0)
Páncreas 3 años 849 12.9 (11.6-14.2) 13.2 (11.8-14.5)
5 años 286 9.6 (8.3-10.9) 10.0 (8.7-11.3)
1 año 352 84.8 (79.7-88.7) 85.8 (81.3-90.4)
Laringe 3 años 305 70.3 (64.3-75.5) 73.5 (67.4-79.6)
5 años 221 60.5 (54.0-66.3) 66.1 (58.4-73.7)
1 año 6.208 44.9 (43.6-46.1) 45.4 (44.1-46.7)
Bronquios y pulmón 3 años 2.828 23.1 (22.0-24.2) 23.9 (22.7-25.0)
5 años 1.221 16.8 (15.8-17.8) 17.6 (16.5-18.7)

23
 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Tumor Supervivencia a… Número de casos Supervivencia observada Supervivencia neta

1 año 3.473 95.9 (95.2-96.5) 96.9 (96.2-97.5)
Melanoma cutáneo 3 años 3.294 89.5 (88.5-90.4) 92.1 (91.1-93.2)
5 años 2.639 84.6 (83.3-85.7) 88.9 (87.5-90.3)
1 año 156 52.4 (44.6-59.6) 52.9 (45.4-60.3)
Mesotelioma 3 años 75 24.2 (17.7-31.3) 24.6 (17.9-31.2)
5 años 26 0.0 (0.0-0.0) 0.0 (0.0-0.0)
1 año 34.141 94.3 (94.0-94.6) 96.0 (95.7-96.3)
Mama 3 años 32.583 85.5 (85.1-85.9) 90.1 (89.6-90.5)
5 años 26.004 78.4 (77.8-78.9) 85.5 (84.8-86.2)
1 año 2.717 83.7 (82.2-85.1) 84.3 (82.8-85.7)
Cuello de útero 3 años 2.300 69.4 (67.6-71.1) 70.7 (68.9-72.5)
5 años 1.679 63.4 (61.4-65.2) 65.5 (63.4-67.5)
1 año 7.407 87.8 (87.1-88.5) 89.2 (88.4-89.9)
Cuerpo de útero 3 años 6.537 75.2 (74.2-76.2) 78.5 (77.5-79.6)
5 años 4.948 68.9 (67.8-69.9) 74.0 (72.7-75.3)
1 año 4.141 69.7 (68.3-71.0) 70.4 (69.0-71.8)
Ovario y anejos uterinos 3 años 2.994 49.3 (47.8-50.8) 50.8 (49.2-52.4)
5 años 1.911 38.9 (37.4-40.5) 40.9 (39.2-42.6)
1 año 2.348 77.9 (76.3-79.4) 78.9 (77.3-80.6)
Riñón 3 años 1.787 67.6 (65.8-69.4) 70.2 (68.2-72.1)
5 años 1.329 61.6 (59.6-63.6) 65.8 (63.6-68.0)
1 año 3.930 84.7 (83.6-85.7) 86.1 (85.1-87.2)
Vejiga urinaria 3 años 3.157 75.4 (74.1-76.6) 79.2 (77.8-80.6)
5 años 2.355 69.4 (67.9-70.8) 75.9 (74.2-77.6)
1 año 2.073 50.4 (48.3-52.5) 50.6 (48.4-52.7)
Encéfalo 3 años 740 29.2 (27.1-31.3) 29.4 (27.2-31.5)
5 años 322 24.0 (21.8-26.2) 24.2 (22.1-26.4)
1 año 4.132 94.0 (93.1-94.7) 94.5 (93.7-95.3)
Tiroides 3 años 3.961 91.7 (90.7-92.6) 93.5 (92.5-94.5)
5 años 3.373 89.6 (88.5-90.7) 93.1 (91.8-94.3)
1 año 721 89.9 (87.7-91.7) 90.1 (88.1-92.1)
Linfoma de Hodgkin 3 años 647 83.7 (81.1-86.0) 84.4 (81.9-86.8)
5 años 542 81.5 (78.7-83.9) 82.6 (79.9-85.3)
1 año 4.332 78.9 (77.8-80.0) 79.9 (78.8-81.1)
Linfoma no-Hodgkin 3 años 3.342 68.9 (67.6-70.2) 71.5 (70.1-72.9)
5 años 2.493 64.2 (62.7-65.6) 68.4 (66.8-70.0)
1 año 1.726 80.2 (78.2-81.9) 81.3 (79.5-83.2)
Mieloma múltiple 3 años 1.307 60.8 (58.4-63.2) 63.1 (60.6-65.6)
5 años 816 48.2 (45.6-50.9) 51.2 (48.4-54.0)
1 año 145 59.5 (50.7-67.3) 59.8 (51.5-68.0)
Leucemia linfoide aguda 3 años 77 42.8 (33.9-51.4) 43.1 (34.3-51.8)
5 años 46 39.6 (30.7-48.4) 40.1 (31.2-48.9)
1 año 989 91.6 (90.0-93.0) 93.2 (91.7-94.8)
Leucemia Linfoide Crónica 3 años 864 82.1 (80.0-84.1) 86.0 (83.7-88.2)
5 años 652 74.1 (71.3-76.6) 80.7 (77.7-83.7)

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Tumor Supervivencia a… Número de casos Supervivencia observada Supervivencia neta

1 año 1.022 44.6 (41.5-47.7) 45.0 (41.9-48.1)
Leucemia Mieloide Aguda 3 años 450 28.0 (25.2-30.9) 28.4 (25.5-31.3)
5 años 255 24.3 (21.5-27.2) 24.9 (22.0-27.8)
1 año 240 86.0 (81.1-89.7) 87.1 (82.7-91.4)
Leucemia Mieloide Crónica 3 años 208 76.4 (70.7-81.2) 79.7 (73.9-85.4)
5 años 161 68.5 (62.1-74.1) 73.0 (66.1-80.0)
1 año 373 64.0 (58.3-69.2) 64.9 (59.4-70.3)
Leucemias, SAI y otras 3 años 204 46.6 (40.5-52.4) 48.4 (42.4-54.5)
5 años 127 39.6 (33.5-45.6) 41.9 (35.6-48.2)

La supervivencia disminuye al aumentar la edad al diagnóstico. En hombres la SN a 5 años fue de 74,6% en el grupo de
15 a 44 años, mientras que fue de 41,4% en el grupo de 75 a 99 años. En las mujeres estas cifras fueron 84,0% y 41,3%,
respectivamente5.

CONCLUSIONES

A pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer, los tumores malignos siguen siendo una importante causa
de morbilidad y mortalidad. Los sistemas de información del cáncer, y en concreto, los registros poblacionales de cáncer son
una herramienta imprescindible para monitorizar su evolución. El envejecimiento de la población, particularmente importante
en países como España, con baja natalidad y alta esperanza de vida, se traducirá en un importante aumento en el número de
casos que el sistema sanitario tendrá que atender. En este contexto, la prevención primaria debe ser un objetivo irrenunciable
en cualquier estrategia contra el cáncer.

REFERENCIAS

1. Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M et al (2020). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France:
International Agency for Research on Cancer. Accesible en: https://gco.iarc.fr/today, fecha de acceso: 15/01/2023.
2. European Network of Cancer Registries (ECNR). Accesible en: https://encr.eu
3. Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN). Accesible en: https://redecan.org/es/estadisticas-en-linea, fecha de acceso:
15/01/2023
4. Centro Nacional de Epidemiología. Servidor ARIADNA. Accesible en: http://ariadna.cne.isciii.es/. fecha de acceso: 15/01/2023
5. Supervivencia de Cáncer en España, 2002-2013. Marcela Guevara, Amaia Molinuevo, Diego Salmerón, Rafael Marcos-
Gragera, María Dolores Chirlaque, José Ramón Quirós, Araceli Alemán, Dolores Rojas, Consol Sabater, Matilde Chico, Rosario
Jiménez, Arantza López de Munain, Visitación de Castro, María José Sánchez, Josefina Perucha, Carmen Sánchez-Contador,
Jaume Galceran, Eva Ardanaz, Nerea Larrañaga. Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN). 2019. Accesible en: https://
redecan.org/es/proyectos/8/supervivencia-de-cancer-en-espana-2002-2013, fecha de acceso: 5/03/2023

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Capítulo 2
Estrategias preventivas; concepto de prevención Primaria,
quimioprevención, prevención secundaria, terciaria y cuaternaria.
Código Europeo contra el cáncer
Autores: Rafael Morales Chamorro1, Carmen Román Ortiz2, Raquel Serrano Blanch3
1 Sección de Oncología médica. Hospital La Mancha Centro; 2 Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Servicio de Epidemiología
Dirección General de Salud Pública de Castilla La Mancha; 3 Servicio de Oncología médica. Hospital Universitario Reina Sofía.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998 definió prevención como las “medidas destinadas no solamente a prevenir
la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus
consecuencias una vez establecida”1.

La prevención tiene como fundamento desarrollar recursos que eviten la aparición de la enfermedad. Deben realizarse
acciones anticipatorias, con el fin de promover el bienestar y reducir el riesgo de enfermar.
La promoción de la salud (Health Promotion) se define como el “proceso que proporciona a los individuos y las comunidades
los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y así poder mejorarla”2.

La promoción de la salud constituye un proceso político y social global que abarca, no solamente las acciones dirigidas
directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a modificar las condiciones
sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual3.

Pese a que a menudo se produce una superposición del contenido y de las estrategias, la prevención se define como una
actividad distinta a la promoción de la salud. Su principal diferencia radica en su enfoque: la promoción trabaja con población
sana y la prevención con población enferma o en riesgo de enfermar (tabla 1).

Según la Organización Mundial de la Salud, uno de los instrumentos de la promoción de la salud y de la acción preventiva es la
educación para la salud, que aborda además de la transmisión de la información, el fomento de la motivación, las habilidades
personales y la autoestima necesarias para adoptar medidas destinadas a mejorar la salud. La educación para la salud incluye
no sólo la información relativa a las condiciones sociales, económicas y ambientales subyacentes que influyen en la salud,
sino también la que se refiere a los factores y comportamientos de riesgo, además del uso del sistema de asistencia sanitario.

Tabla 1: Aspectos más relevantes que diferencian la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud

Prevención Promoción
Enfoque Población enferma o en riesgo de enfermar Población sana
Objetivo Controlar la enfermedad Mantener y mejorar la salud
Aumento de la eficacia … cuanto más temprano se frene el curso … cuanto más temprano se inicie
Prevenir la aparición y avance de la enfermedad y
Medidas destinadas a … Modificar actitudes, conductas y comportamientos
atenuar sus consecuencias
Alta motivación del sistema sanitario y de la
Motivación Percepción individual de escaso beneficio
población

1. Actividades preventivas

Existen cuatro tipos de atención clínica preventiva que pueden aplicarse a lo largo de la vida: asesoramiento conductual,
inmunizaciones, exámenes de detección precoz y quimioprevención.

1.1.- Asesoramiento conductual o cambios en el estilo de vida

Se debe favorecer un estilo de vida saludable: consejos a los pacientes para seguir una dieta mediterránea, realizar ejercicio
físico, no fumar, no beber alcohol y mantener sexuales seguras.

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1.2.- Vacunación

Un calendario de vacunación es una secuencia cronológica de vacunas que se administran sistemáticamente a toda la
población en un área geográfica determinada. El calendario de vacunación es una herramienta de salud pública que favorece
a toda la población, tanto a las personas que se vacunan como a las que no se vacunan.

En los pacientes oncológicos la vacunación se ha convertido en una herramienta crucial en el cuidado integral del paciente
para mejorar su calidad de vida y la supervivencia global. La inmunosupresión asociada con el cáncer y a sus tratamientos
aumenta el riesgo de contraer infecciones, que pueden derivar en complicaciones graves e incluso mortales. Varios estudios
han demostrado que la vacunación apropiada fortalece la respuesta inmunitaria en los pacientes oncológicos, reduciendo
la incidencia de infecciones y mejorando su pronóstico a largo plazo4. Por lo tanto, la implementación de programas de
vacunación efectivos y adaptados a las necesidades específicas de los pacientes con cáncer no solo es esencial para reducir la
morbilidad y mortalidad, sino también para promover una mejor calidad de vida y un mayor bienestar general en este grupo
de población vulnerable (tabla 2).

Tabla 2: Vacunas recomendadas en el paciente oncológico5, 6

Vacunas Recomendaciones
Gripe 1 dosis anual
Neumococo 1 dosis de VNC20
Herpes Zóster 2 dosis, 0-2 meses
Tétanos-Diferia Si la ultima dosis de recuerdo >10 años: 1 dosis dTpa
Hepatitis B Previa serología: 4 dosis, 0-1-2-6 meses
Triple vírica Según serología / vacunación previa; pretratamiento
Varicela Según serología / vacunación previa; pretratamiento
Haemophilus influenza b
Meningitis
Otras vacunas
Hepatitis A
COVID·19 …
VNC20: vacuna neumocócica conjugada 20valente dTpa: vacuna de
difteria, tétanos, tosferina

1.3.- Detección

La detección es la identificación de factores de riesgo o de enfermedades en fases asintomáticas. Las pruebas de detección
forman parte de todas las actividades de prevención secundaria y algunas primarias y terciarias. Pueden iniciarse en el periodo
prenatal y continúan durante toda la vida, como el cribado del cáncer de mama en mujeres.

1.4.- Quimioprevención

La quimioprevención es la indicación de medicamentos para prevenir enfermedades. Puede utilizarse en etapas tempranas de
la vida, como la administración de folatos durante el embarazo para prevenir defectos del tubo neural en el feto y en adultos,
como el tratamiento hormonal con tamoxifeno 20 mg en mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama.

2. Niveles de prevención

La prevención requiere una acción anticipatoria basada en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad para hacer
improbable su inicio y posterior progreso.

La historia natural de la enfermedad es la evolución de un proceso patológico sin intervención médica. La medicina ha
desarrollado diferentes actuaciones sanitarias para diagnosticar, prevenir, tratar y rehabilitar el curso natural de las
enfermedades, cambiando artificialmente su evolución con el objetivo de curar, mitigar las secuelas e intentar evitar la muerte
del paciente.

Cuanto antes se apliquen las medidas de intervención mejor puede ser el resultado en la prevención de la enfermedad o de
sus secuelas.

La aplicación de la prevención de la enfermedad permite, según su nivel de intervención, mejorar el estado de salud de la
población a corto, mediano o largo plazo.

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Existe una relación entre prevención y etapas de la historia natural de la enfermedad. Esta relación nos permite identificar
los 3 niveles de actuación de la prevención, según etapa, logrando determinar cual es el ámbito de acción de cada nivel y las
estrategias a utilizar (figura 1, 2):

a.- Un periodo pre·patogénico en el cual el sujeto está expuesto a factores de riesgo o agentes causales de la enfermedad.
No hay cambios fisiopatológicos, anatómicos o manifestaciones clínicas que se puedan identificar con la enfermedad.
Todas las intervenciones que se aplican en este periodo se denominan prevención primaria.

b.- El periodo patogénico es detectable desde el punto de vista anatomo·fisiopatológico. Se identifican 2 periodos:
pre·sintomático y sintomático, cuando la persona presenta síntomas o signos clínicos.
Las intervenciones realizadas en este periodo serán prevención secundaria. No disminuyen la incidencia de la enfermedad.
Sin embargo, iniciar un tratamiento en sus fases iniciales conlleva una mejor evolución de la enfermedad, pudiendo llegar
a reducir la prevalencia.

c.- Periodo de resultados o secuelas: si el proceso patológico siguiera evolucionando de manera espontánea, sin intervención
médica, tendría un desenlace que podría ser la curación, cronicidad, incapacidad o muerte de la persona.
Las intervenciones a este nivel serán prevención terciaria.

Figura 1: Historia natural de la enfermedad y sus niveles de prevención

P er iodo P r epa togénico P er iodo P a togénico

Ambiente Clínica

Huesped Agente Subclínica

Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria

2.1.- Prevención primaria

Son el conjunto de actividades sanitarias dirigidas principalmente a la población general, encaminadas a evitar el inicio o la
aparición de una dolencia. Su objetivo es disminuir la incidencia de la enfermedad.

Se orienta a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud mediante el control de los factores causales y los
factores predisponentes o condicionantes.

Un atributo especial de la prevención primaria es que involucra esfuerzos para favorecer la adopción de estilos de vida
saludables, consiguiendo con una sola intervención prevenir múltiples enfermedades. Por ejemplo: abandonar el hábito
tabáquico disminuye la incidencia de cáncer de pulmón y de enfermedades cardiovasculares.

La prevención primaria a nivel comunitario también es eficaz. Por ejemplo: la cloración y fluoración del suministro del agua.
La prevención primaria engloba las acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y protección de la salud:

2.1.1.- La promoción de la salud es el fomento y defensa de la salud de la población mediante acciones que inciden sobre los
individuos de una comunidad. No están dirigidas a un padecimiento en particular, sino que sirven al bienestar y la salud
en general. Como por ejemplo, las campañas antitabaco para prevenir el cáncer de pulmón.

2.1.2.- La protección específica de la salud, como por ejemplo la sanidad ambiental y la higiene alimentaria.

2.1.3.- La quimioprofilaxis, que consiste en la administración de fármacos para prevenir enfermedades. Como por ejemplo
la administración de aspirina en personas diagnosticadas de síndrome de Lynch para prevenir el desarrollo de cáncer
colorrectal.

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2.2.- Prevención secundaria

La prevención secundaria detecta la enfermedad en su fase inicial cuando es asintomática y su tratamiento puede evitar la
progresión. La prevención secundaria es un proceso en dos pasos, que incluye una prueba de detección y un diagnóstico
y tratamiento. La mayor parte de la prevención secundaria se realiza en entornos clínicos (4). Por ejemplo: la prueba de
Papanicolaou como método de prevención del cáncer de cuello uterino.

Un programa de detección precoz es un programa epidemiológico de aplicación universal o a grupos seleccionados con una
mayor probabilidad de padecer una enfermedad en particular, para detectar una enfermedad grave en fase inicial o precoz,
con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad y puede estar asociada a un tratamiento eficaz o curativo.

Para poder llevar a cabo un cribado poblacional han de darse unas condiciones predeterminadas, definidas en 1975 por
Frame y Carslon para justificar el screening de una patología7:

• Que la enfermedad represente un problema de salud importante con un marcado efecto en la calidad y duración del tiempo
de vida
• Que la enfermedad tenga una etapa inicial asintomática prolongada y se conozca su historia natural
• Que se disponga de un tratamiento eficaz y aceptado por la población en caso de encontrar la enfermedad en estado inicial
• Que se disponga de una prueba de cribado rápida, segura, fácil de realizar, con alta sensibilidad, especificidad, alto valor
predictivo positivo, y bien aceptada por médicos y pacientes
• Que la prueba de cribado tenga una buena relación coste-efectividad
• Que la detección precoz de la enfermedad y su tratamiento en el periodo asintomático disminuya la morbilidad y mortalidad
glotal o cada una de ellas por separado.

La detección de personas sanas como enfermas (falsos positivos) es la principal desventaja de los métodos de cribado, al
exponer a personas sanas a pruebas complementarias que confirmen o descarten el diagnóstico. Pero no podemos obviar el
malestar y/o riesgos de la prueba realizado, el sobrediagnóstico o el diagnóstico de incidentalomas.

2.3.- Prevención terciaria

La prevención terciaria describe las actividades clínicas que previenen el deterioro o reducen las complicaciones después de
que se haya declarado una enfermedad.

Las acciones de prevención terciaria están enfocadas a la recuperación de la enfermedad, a la rehabilitación física, psicológica
y social; con el fin de mejorar la calidad de vida de las personas y acelerar la reinserción familiar, social y laboral de las mismas.
En la prevención terciaria son fundamentales el control y seguimiento del paciente, para aplicar el tratamiento y las medidas
de rehabilitación. Se trata de minimizar los sufrimientos causados al perder la salud; facilitar la adaptación de los pacientes a
problemas incurables y contribuir a prevenir o a reducir al máximo las recidivas de la enfermedad. Por ejemplo: la identificación
precoz de una recidiva tumoral mediante la determinación del marcador tumoral PSA en sangre periférica en los varones que
han recibido radioterapia radical tras el diagnóstico de un adenocarcinoma de próstata en estadio inicial

La prevención terciaria busca reducir el grado de invalidez, las secuelas y la muerte prematura, en el caso de que no se haya
logrado una recuperación ad integrum del estado previo a la enfermedad.

A medida que la practica clínica ha involucrado la prevención, la distinción entre prevención primaria, prevención secundaria
y prevención terciaria es más difusa. Históricamente se asumía que la prevención primaria consistía principalmente en el
asesoramiento de hábitos de vida saludable y vacunas frente a enfermedades infecciosas. Actualmente la prevención primaria
incluye la realización de cirugía profiláctica del cáncer de ovario en mujeres portadoras de mutación en los genes BRCA1 /
BRCA2, o la mastectomía profiláctica, etc. Cada vez más, los factores de riesgo se tratan como si fueran enfermedades: baja
densidad mineral ósea, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad, etc. El tratamiento de factores de riesgo como enfermedad
amplía la definición de prevención secundaria al dominio de la prevención primaria tradicional.

Las exploraciones complementarias utilizadas para la prevención primaria, la prevención secundaria, la prevención terciaria y
el diagnóstico suelen ser idénticas. Así, por ejemplo: una colonoscopia puede utilizarse para objetivar un cáncer de colon en un
paciente con rectorragia (diagnóstico), identificar y extirpar un pólipo colónico adenomatoso en un paciente con antecedentes
familiares de 1º grado de cáncer de colon (prevención primaria), para diagnosticar un cáncer de colon en un paciente con un
test de sangre oculta en heces positiva en el cribado poblacional del cáncer de colon (prevención secundaria), o para verificar la
recurrencia de un cáncer de colon en un paciente previamente diagnosticado de carcinoma colorrectal (prevención terciaria).

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El riesgo subyacente de ciertos problemas de salud suele ser mayor en personas enfermas que en personas sanas. Por ello,
la misma prueba se comporta de diferente manera según el nivel de prevención. Así mismo, la relación riesgo / beneficio
es diferente según el nivel de prevención en el que nos encontremos. Así, por ejemplo, los resultados falsos positivos y el
sobrediagnóstico son importantes en personas sanas sometidas a un programa de prevención secundaria, pero son menos
importantes en aquellas personas con la enfermedad diagnosticada.

2.4.- Prevención cuaternaria

Todo acto médico es capaz de generar daño. Alguno de estos daños son inevitables y se toleran ya que son sobrepasados por
los beneficios generados por el mismo acto, como por ejemplo, algunos efectos adversos leves de muchos medicamentos. Sin
embargo, existe otro tipo de daño que debemos de evitar, ya que no existe un beneficio que lo justifique.

En 2003, la World Organization of Family Doctors (WONCA), impulsada por el fuerte interés en prevenir estos daños iatrogénicos,
definió la prevención cuaternaria como “la acción tomada para identificar al paciente en riesgo de sobremedicalización, para
protegerlo de una nueva invasión médica, y sugerirle intervenciones que sean éticamente aceptables”8.

Aunque todas las actuaciones clínicas buscan un beneficio, ninguna está exenta de riesgo. Es necesario que los profesionales
médicos sean conscientes del potencial dañino que tiene nuestra práctica: actividades preventivas, pruebas diagnósticas,
medicamentos prescritos o métodos rehabilitadores pueden desencadenar un perjuicio.

No se trata de pretender una práctica médica perfecta y exenta de errores, sino de prevenir aquellos perjuicios que sean
evitables y podamos tener siempre presente el principio fundamental del accionar médico: primum non nocere. Ante todo,
no dañar.

Se evita el daño obviando actividades innecesarias, por ejemplo: suprimiendo dosis redundantes de revacunación innecesaria
frente al virus del papiloma humano (HPV). Se reduce el daño limitando el impacto perjudicial de alguna actuación, por ejemplo:
empleando protectores de tejido sano u órganos críticos durante la administración de radioterapia. Se palia el daño reparando
la salud deteriorada como consecuencia de una actividad médica, por ejemplo: pautando un tratamiento hormonal sustitutivo
en aquellas mujeres premenopáusicas portadoras de mutación en el gen BRCA1 e intervenidas mediante salpingooforectomía
bilateral profiláctica del cáncer de ovario.

Figura 2: Las actividades preventivas se pueden clasificar en 4 niveles:

3. Evidencia sobre las intervenciones preventivas

Todas las acciones de promoción y prevención de la salud deben contar con el respaldo de la evidencia científica9. Los
resultados de las intervenciones preventivas son difíciles de interpretar, principalmente por los denominados “sesgo de espera
o adelantamiento” y el “sesgo de longitud de tiempo expuesto”10 ”itemData”:{“ISBN”:”1469826259”,”abstract”:”5th ed. Now in its
fifth edition, Clinical epidemiology:the essentials is a comprehensive, concise, and clinically oriented introduction to the subject
of epidemiology. Written by expert educators, this text introduces students to the principles of evidence-based medicine that
will help them develop and apply methods of clinical observation in order to form accurate conclusions. The Fifth Edition
includes more complete coverage of systematic reviews and knowledge management, as well as other key topics such as
abnormality, diagnosis, frequency and risk, prognosis, treatment, prevention, chance, studying cases and cause. Frequency

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

• Sesgo de espera (Lead Time Bias): el diagnóstico de una enfermedad en etapa pre·clínica mediante un programa de cribado
permite una identificación de la enfermedad meses o años antes que si el diagnóstico hubiera sido clínico. Por lo tanto, el
tiempo “extra” no puede atribuirse tan sólo a que el tratamiento precoz ha mejorado la supervivencia, sino también a que el
diagnóstico fue anticipado.
• Sesgo de longitud de tiempo expuesto (Length Time Bias): los programas de cribado suelen reconocer los casos con una
evolución clínica más benigna. Se trata de un sesgo de selección, el rastreo tiene más probabilidad de encontrar tumores de
crecimiento lento que rápidos.
• Sesgo de cumplimiento (Compliance Bias): los programas de diagnóstico precoz atraen a aquellas personas más conscientes
de los riesgos de la salud y más adherentes a los consejos e indicaciones médicas. Es el efecto del “paciente utilizador
saludable” (Healthy User Effect). El error sistemático es que los “utilizadores saludables” presentan unas características y
comportamientos personales que no son generalizables a toda la población11.

4. Código Europeo Contra el Cáncer

El cáncer, como la mayoría de las enfermedades crónicas, tiene una etiología multicausal: estilo de vida, factores ambientales y
determinantes sociales juegan un papel fundamental en la salud. Por ello, las estrategias para mejorar la salud de la población
están basadas en la prevención y el desarrollo de políticas intersectoriales saludables. Desde diversas instituciones, como la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Europea (UE), han partido iniciativas que consideran la prevención como la
estrategia de elección para la lucha contra el cáncer.

Las estrategias de prevención del cáncer se basan en disminuir los factores de riesgo (prevención primaria) y en el diagnóstico
precoz del cáncer (prevención secundaria).

El Código Europeo Contra el Cáncer es una iniciativa de la Comisión Europea para informar a los ciudadanos en las medidas
que pueden realizar individualmente para reducir el riesgo de desarrollar cáncer. Se considera que podrían llegar a evitar
un 50% de las muertes por cáncer en Europa12,13 advances in cancer treatment have not been as effective as those for other
chronic diseases; effective screening methods are available for only a few cancers. Primary prevention through lifestyle and
environmental interventions remains the main way to reduce the burden of cancers. In this report, we estimate mortality from
12 types of cancer attributable to nine risk factors in seven World Bank regions for 2001. Methods: We analysed data from the
Comparative Risk Assessment project and from new sources to assess exposure to risk factors and relative risk by age, sex,
and region. We applied population attributable fractions for individual and multiple risk factors to site-specific cancer mortality
from WHO. Findings: Of the 7 million deaths from cancer worldwide in 2001, an estimated 2·43 million (35%.

La 1ª edición del Código Europeo Contra el Cáncer se redactó en 1987 y fue escrita basándose en 4 pilares fundamentales:
evidencia científica, recomendaciones individuales, convenientes y escuetas.

La 4ª edición del Código Europeo Contra el Cáncer fue anunciada el 14 de Octubre de 2014 por la International Agency for
Research on Cancer (IARC) y está disponible en las páginas web de la Comisión Europea y la International Agency for Research on
Cancer. Las justificaciones científicas a las recomendaciones fueron publicadas en las 22 lenguas oficiales de la Unión Europea.

Se crearon diferentes grupos de trabajo: tabaco, dieta, actividad física, nutrición (obesidad y alcohol), medio ambiente
(ambientales y farmacológicos), irradiación, infecciosos (infección, vacunas) y diagnóstico precoz de cáncer. Primeramente
realizó una revisión de la literatura científica para identificar las causas de cáncer y las medidas preventivas. Seguidamente se
establecieron 12 recomendaciones que fueron revisadas y corroboradas por un comité científico formado por 14 expertos en
cáncer14 (tabla 3).

4.1.- Tabaco

El tabaco es la principal causa individual de cáncer en Europa. Fumar es la forma más dañina de consumir tabaco y la que
genera una mayor carga de enfermedades. En la Unión Europea, 3 de cada 10 adultos es fumador15.

La exposición al humo ajeno en casa y en el trabajo produce enfermedades evitables, incluido el cáncer. Con frecuencia, el
propio domicilio es un lugar de exposición al humo ajeno. La prevalencia de hogares sin humo es del 31% al 90%.

Fumar cigarrillos es causa directa del cáncer en múltiples localizaciones anatómicas: pulmón, laringe, faringe, cavidad oral,
esófago, estómago, páncreas, vejiga y cérvix. Los fumadores pasivos presentan un mayor riesgo de desarrollar cáncer de
pulmón, cáncer de laringe y cáncer de faringe15.

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

4.2.- Dieta, actividad física y masa corporal

La obesidad ha sido relacionada con un mayor riesgo de cáncer de esófago, de colon, de vesícula biliar, de páncreas, de mama
en mujeres postmenopáusicas, de endometrio, de ovario, renal y cáncer de próstata. Entre un 4% y un 38% de estos tumores
son atribuibles al sobrepeso16. Se recomienda un índice de masa corporal de entre 18,5 y 24,9.

Un porcentaje importante de la población adulta no realiza ejercicio físico diariamente. El sedentarismo ha sido relacionado
con un aumento del cáncer por la obesidad y por mecanismos independientes (17). La actividad física se asocia a un menor
riesgo de carcinoma de colon, de endometrio y de mama; y en menor consistencia con una disminución en riesgo de cáncer
de pulmón, de páncreas, de ovario, de próstata, de riñón y de estómago.

Las dietas ricas en frutas y verduras disminuyen el riesgo de tumores en el área aero·digestiva. Las dietas ricas en fibra
disminuyen la aparición de carcinoma de colon y aquellas dietas ricas en azúcares y calorías favorecen la obesidad y el
desarrollo de tumores18.

Se puede reducir hasta un 18% el riesgo de cáncer evitando los alimentos que favorecen un rápido aumento del peso corporal
como las bebidas azucaradas y la comida rápida, consumiendo alimentos de origen vegetal, limitando el consumo de carne
roja y prescindiendo de la carne procesada.

4.3.- Alcohol

El consumo de alcohol supone la 3ª causa de enfermedad y mortalidad en Europa y es causa de tumores en la cavidad oral,
faringe, laringe, esófago, hígado, colorrectal y mama –en mujeres-. Aproximadamente un 10% de los tumores en varones y
un 3% en mujeres son atribuibles al consumo de alcohol. El riesgo de cáncer es dosis·dependiente, asociados al acetaldehído,
metabolito activo del etanol19.

4.4.- Exposición a rayos ultravioleta

La piel humana necesita la radiación ultravioleta B para la síntesis de vitamina D, pero tanto la radiación ultravioleta A como la
B dañan la piel y a largo plazo pueden producir tumores cutáneos: melanoma, carcinoma basocelular y carcinoma escamoso20.

En nuestro entorno, y también en el lugar de trabajo, miles de agentes naturales o artificiales pueden ser cancerígenos.
Muchos de ellos son productos químicos. Para reducir la exposición a los cancerígenos es preciso combinar acciones y políticas
gubernamentales con acciones y responsabilidades individuales. Es esencial seguir las instrucciones de salud y seguridad en
el lugar de trabajo. La exposición ambiental o laboral ha sido relacionada con una mayor incidencia de cáncer de pulmón,
tumores cutáneos, carcinoma urotelial de vejiga y mesotelioma, entre otros21.

El radón es un gas radioactivo natural presente en la corteza terrestre. Forma parte de la cadena de desintegración radioactiva
del uranio. Su forma gaseosa puede entrar en las casas a partir del suelo. Algunas zonas tienen altas concentraciones de
radón, en particular las situadas en zonas con más uranio natural en el suelo y piedras. Asimismo, puede estar presente en
materiales de construcción y agua.

La exposición al radón aumenta el riesgo de cáncer de pulmón en proporción directa a su concentración en el aire ambiente y
a la duración de la exposición. Se estima que en la Unión Europea, aproximadamente 1 de cada 10 casos de cáncer de pulmón
se asocian con la exposición al radón22 and this can lead to chemical changes, including DNA damage in cells. Key evidence
for the carcinogenicity of ionising radiation comes from: follow-up studies of the survivors of the atomic bombings in Japan;
other epidemiological studies of groups that have been exposed to radiation from medical, occupational or environmental
sources; experimental animal studies; and studies of cellular responses to radiation. Considering exposure to environmental
ionising radiation, inhalation of naturally occurring radon is the major source of radiation in the population – in doses orders
of magnitude higher than those from nuclear power production or nuclear fallout. Indoor exposure to radon and its decay
products is an important cause of lung cancer; radon may cause approximately one in ten lung cancers in Europe. Exposures
to radon in buildings can be reduced via a three-step process of identifying those with potentially elevated radon levels,
measuring radon levels, and reducing exposure by installation of remediation systems. In the 4th Edition of the European Code
against Cancer it is therefore recommended to: “Find out if you are exposed to radiation from naturally high radon levels in
your home. Take action to reduce high radon levels”. Non-ionising types of radiation (those with insufficient energy to ionise
molecules.

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

4.5.- Lactancia materna

La lactancia materna se asocia con un efecto protector dosis·dependiente del cáncer de mama en mujeres pre· y
postmenopáusicas, y un modesto beneficio sobre el cáncer de endometrio y de ovario.

Asimismo, la lactancia materna se ha relacionado con una recuperación más rápida del peso corporal basal antes del embarazo y una
menor incidencia de síndrome metabólico23 ”itemData”: {“DOI”: ”10.1016/j.canep.2014.12.007”, ”ISSN”: ”18777821”, ”abstract”:
”Breast cancer is the most frequent cancer in women, and incidence rates have been rising in European Union (EU.

4.6.- Terapia hormonal sustitutiva

La terapia hormonal sustitutiva está relacionada con el desarrollo de cáncer en el área ginecológica, incluyendo el cáncer de
mama. Los mecanismos de carcinogénesis incluyen la respuesta mediada por el receptor de estrógeno y un potencial efecto
genotóxico de las hormonas femeninas, así como sus metabolitos o productos producidos por ellos24.

El riesgo de cáncer de mama se mantiene durante, al menos, 5 años tras su interrupción.

4.7.- Vacunación e infecciones

Aproximadamente un 20% de todos los tumores mundiales los producen bacterias, virus y otros agentes infecciosos. Entre las
infecciones más importantes relacionadas con cáncer se encuentran las producidas por el virus del papiloma humano (VPH)
responsable de gran parte de los carcinomas de cérvix, vulva, vagina, ano, pene y orofaringe. La hepatitis por el virus de la
hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) son la causa principal de fibrosis hepática, cirrosis y cáncer. El Helicobacter
pylori ha sido asociado al cáncer de estómago. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no causa
directamente cáncer, pero las personas infectadas por él presentan más riesgo de padecer determinados tumores, como el
sarcoma de Kaposi, puesto que su sistema inmunitario está debilitado.

La vacunación es el modo más eficaz de prevenir algunas de estas infecciones. La vacuna del virus de la hepatitis B es efectiva
y segura, con una experiencia superior a 30 años. La vacuna del virus del papiloma humano en mujeres es altamente segura
y efectiva, con licencia desde 200625.

4.8.- Cribado

Los programas de diagnóstico precoz han demostrado su eficacia para disminuir la mortalidad por carcinoma colorrectal,
cáncer de mama y cáncer de cérvix; así como una disminución en la incidencia de cáncer de cérvix y carcinoma colorrectal.

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Tabla 3: Código Europeo Contra el Cáncer26:

12 consejos para reducir el riesgo de cáncer

No fume. No consuma ningún tipo de tabaco

Haga de su casa un hogar sin humos. Apoye las políticas antitabaco en su lugar de trabajo

Mantenga un peso saludable.

Haga ejercicio a diario. Limite el tiempo que pasa sentado

Consuma saludablemente:

-Consuma gran cantidad de cereales integrales, legumbres, frutas y verduras

Limite los alimentos hipercalóricos (ricos en azúcar o grasa) y evite las bebidas azucaradas

Evite la carne procesada; limite el consumo de carne roja y de alimentos con mucha sal

Limite el consumo de alcohol, aunque lo mejor para la prevención del cáncer es evitar las bebidas alcohólicas

Evite una exposición excesiva al sol, sobretodo en niños. Utilice protección solar. No use cabinas de rayos UVA.

En el trabajo, protéjase de las sustancias cancerígenas cumpliendo con las instrucciones de la normativa de protección de la salud y
seguridad laboral

Averigüe si está expuesto a la radiación procedente de altos niveles naturales de radón en su domicilio y tome medidas para
reducirlos

Para las mujeres:

La lactancia materna reduce el riesgo de cáncer de la madre. Si puede, amamante a su bebé

La terapia hormonal sustitutiva (THS) aumenta el riesgo de determinados tipos de cáncer. Limite el tratamiento con THS

Asegúrese de que sus hijos participan en programas de vacunación contra:

-La hepatitis B (los recién nacidos)

El virus del papiloma humano (las niñas)

Participe en programas organizados de cribado de cáncer:

Colorrectal (mujeres y hombres)

Mama (mujeres)

Cervicouterino (mujeres)

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Bibliografía

1. Organización Mundial de la Salud. Promoción de la Salud Glosario. Organ Mund Salud. 1998;1–35.
2. Organización Panamericana de la Salud. Herramientas de comunicación para el desarrollo de entornos saludables. OPS; 2006.
3. WHO. WHO The Ottawa Charter for Health Promotion. WHO. World Health Organization; 1986.
4. Ward EM, Flowers CR, Gansler T, Omer SB, Bednarczyk RA. The importance of immunization in cancer prevention, treatment,
and survivorship. CA Cancer J Clin. 2017 Sep;67(5):398–410.
5. Sociedad Española de Oncología Médica. 2023 [cited 2024 Sep 24]. SEOM presenta recomendaciones actualizadas de
vacunación en el paciente oncológico. Available from: https://seom.org/otros-servicios/noticias/209934-seom-presenta-
recomendaciones-actualizadas-de-vacunacion-en-el-paciente-oncologico
6. Ministerio de Sanidad - Áreas - Promoción de la salud y prevención - Vacunas y programas de vacunación - Vacunación en
grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones [Internet]. [cited 2024 Sep 24]. Available from: https://
www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/programasDeVacunacion/riesgo/Vac_GruposRiesgo_
todasEdades.htm
7. Frame PS, Carlson SJ. A critical review of periodic health screening using specific screening criteria. Part 4: selected miscellaneous
diseases. J Fam Pract. 1975 Aug;2(4):283–9.
8. Bentzen N. WONCA dictionary of general/family practice. Wonca International Classification Committee; 2004.
9. Harris R. Overview of screening: Where we are and where we may be headed. Vol. 33, Epidemiologic Reviews. 2011. p. 1–6.
10. Fletcher RH, Fletcher SW, Fletcher GS. Clinical epidemiology : the essentials. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &
Wilkins; 2014. 255 p.
11. Friedman GD, Collen MF, Fireman BH. Multiphasic Health Checkup Evaluation: A 16-year follow-up. J Chronic Dis. 1986;39(6):453–63.
12. Danaei G, Vander Hoorn S, Lopez AD, Murray CJL, Ezzati M. Causes of cancer in the world: Comparative risk assessment of nine
behavioural and environmental risk factors. Lancet. 2005 Nov 19;366(9499):1784–93.
13. Parkin DM, Boyd L, Walker LC. 16. The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in the UK in 2010.
Br J Cancer. 2011 Dec 6;105(Suppl 2):S77–81.
14. Schappert SM, Rechtsteiner EA. Ambulatory medical care utilization estimates for 2007. Vital Health Stat 13. 2011;(169):1–38.
15. Leon ME, Peruga A, McNeill A, Kralikova E, Guha N, Minozzi S, et al. European Code against Cancer, 4th Edition: Tobacco and
cancer. Cancer Epidemiol. 2015 Dec;39:S20–33.
16. Anderson AS, Key TJ, Norat T, Scoccianti C, Cecchini M, Berrino F, et al. European Code against Cancer 4th Edition: Obesity,
body fatness and cancer. Cancer Epidemiol. 2015;39:S34–45.
17. Leitzmann M, Powers H, Anderson AS, Scoccianti C, Berrino F, Boutron-Ruault MC, et al. European Code against Cancer 4th
Edition: Physical activity and cancer. Cancer Epidemiol. 2015;39:S46–55.
18. Norat T, Scoccianti C, Boutron-Ruault MC, Anderson A, Berrino F, Cecchini M, et al. European Code Against Cancer 4th edition:
diet and cancer. Cancer Epidemiol. 2015;39:s56–66.
19. Scoccianti C, Cecchini M, Anderson AS, Berrino F, Boutron-Ruault MC, Espina C, et al. European Code against Cancer 4th
Edition: Alcohol drinking and cancer. Cancer Epidemiol. 2015;39:S67–74.
20. Greinert R, de Vries E, Erdmann F, Espina C, Auvinen A, Kesminiene A, et al. European Code against Cancer 4th Edition:
Ultraviolet radiation and cancer. Cancer Epidemiol. 2015;39:S75–83.
21. Espina C, Straif K, Friis S, Kogevinas M, Saracci R, Vainio H, et al. European Code against Cancer 4th Edition: Environment,
occupation and cancer. Cancer Epidemiol. 2015;39:S84–92.
22. McColl N, Auvinen A, Kesminiene A, Espina C, Erdmann F, de Vries E, et al. European Code against Cancer 4th Edition: Ionising
and non-ionising radiation and cancer. Cancer Epidemiol. 2015;39:S93–100.
23. Scoccianti C, Key TJ, Anderson AS, Armaroli P, Berrino F, Cecchini M, et al. European Code against Cancer 4th Edition:
Breastfeeding and cancer. Cancer Epidemiol. 2015;39:S101–6.
24. Friis S, Kesminiene A, Espina C, Auvinen A, Straif K, Schüz J. European Code against Cancer 4th Edition: Medical exposures,
including hormone therapy, and cancer. Cancer Epidemiol. 2015;39:S107–19.
25. Villain P, Gonzalez P, Almonte M, Franceschi S, Dillner J, Anttila A, et al. European Code against Cancer 4th Edition: Infections
and Cancer. Cancer Epidemiol. 2015;39:S120–38.
26. WHO. Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer. 2016 [cited 2017 May 8]. Código Europeo contra el Cáncer.
Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (IARC). Comisión Europea: Doce formas de reducir el riesgo de
cáncer. Available from: https://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/es/

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PREVENCIÓN
PRIMARIA:
FACTORES
DE RIESGO
EN CÁNCER

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Capítulo 3
Tabaquismo
Autores: Diego Márquez-Medina1, Sara Campos-Ramírez2, Luna Monreal-Cepeda2
1Facultativo especialista; 2 Médico interno residente. Servicio de Oncología Médica. H. U. Miguel Servet de Zaragoza

1. Concepto de tabaquismo

Entendemos por tabaquismo el consumo de productos derivados del tabaco (Nicotiana tabaccum) por vía inhalada, nasal, oral
o cutánea y la adicción a la nicotina —un potente alcaloide psicoactivo— que contiene.

Su consumo se originó en Sudamérica, siglos antes de nuestra era, y viajó a Europa a partir del Descubrimiento. No obstante,
solo se convirtió en un “hábito epidémico” a partir de su producción masiva durante la Revolución Industrial y su libre
distribución en la I Guerra Mundial. A partir de ahí, los medios popularizaron su consumo extendiendo la “pandemia” y, hoy,
el tabaquismo es considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la principal causa de muerte evitable en
el mundo, ya que origina o empeora múltiples enfermedades cardiovasculares, respiratorias, degenerativas y tumorales1, 2.
De ahí que las políticas de prevención anti-tabaco se hayan convertido en una prioridad para los sistemas de salud1, 2.

2. Epidemiología

El cigarrillo es la forma más común de consumo de tabaco y su venta, salvo excepciones, es legal en todo el mundo. Un
tercio de su población mayor de 15 años fuma, pero el perfil de fumadores en las distintas áreas geográficas cambia según
el momento y el sexo (Figura 1). A partir de 1930, el tabaquismo se extiende de países muy desarrollados, a desarrollados, en
vías de desarrollo y subdesarrollados en función del interés de la industria. Conforme se limita su venta y consumo, el número
de fumadores se estanca y, posteriormente, se reduce, con un desfase de 15-30 años en las curvas de tabaquismo femenino.
Por desgracia, a la vez, aumenta, primero en hombres y luego en mujeres, la prevalencia de tabaquismo en países menos
desarrollados, hacia los que se dirige el mercado.

La OMS estima que en el mundo fuman 1300 millones de varones (35% en países desarrollados y 50% en desarrollo) y 250
millones de mujeres (22% y 9%, respectivamente), iniciándose más de la mitad en la adolescencia (80% en países en desarrollo).
De modo que prevenir el consumo de tabaco en mujeres y menores de países menos desarrollados es clave para frenar la
epidemia. Europa, con un 18%, mantiene aún las cifras más altas en el mundo de tabaquismo femenino1-4.

Figura 1. Evolución historia del tabaquismo según sexo, momento y localización geográfica. Cortesía del Comité Nacional para
la Prevención del Tabaquismo.

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Se estima que el tabaco ocasiona seis millones de muertes anuales en el mundo y que estas aumentarán a ocho millones en
2030 y a más de mil millones a finales del siglo XXI, siendo un factor de riesgo asociado a siete de las ocho principales causas
de muerte. La mitad de los fumadores morirá por culpa del tabaquismo entre los 35 y 69 años, reduciéndose 2-3 años su
expectativa de vida si fuman 10 cigarrillos/día, 5-7 años si 20 cigarrillos/día y 8-10 años si 40 cigarrillos/día.

En España, el último análisis de mortalidad atribuida al consumo de tabaco realizado 2016, estimó que originaría 56.122
muertes en mayores de 34 años, el 13.7% de la mortalidad total de ese año, lo cual supone una cifra mayor que la obtenida
sumando los accidentes de tráfico al consumo de todas las drogas ilegales juntas3-6.

La Encuesta sobre el alcohol, el tabaco y otras drogas en España (EDADES) del año 2017 alerta de un posible repunte del
consumo diario de tabaco en varones de 15-34 años y mujeres de 35-64 años. Una población, la de fumadores de 35 a 64
años, en la que centrar programas de salud, ya que, pese a su alta dependencia de la nicotina, son conscientes del riesgo de
su conducta y el 67.8% de ellos ha realizado al lo menos un intento serio para dejar el tabaco7, 8.

Pocos datos maduros tenemos respecto al impacto en el tabaquismo de la pandemia SARS-CoV-2, aunque la mayoría de
países están comunicando variaciones en el hábito de consumo durante este periodo. En España, un estudio entrado en La
Rioja y Murcia muestra una reducción del 6.73% en el número de fumadores diarios y del 61.83% en la exposición al humo
ambiental doméstico durante el confinamiento9.

3. Composición y formulaciones del tabaco. Tabaquismo pasivo

Aunque todas las formulaciones y tipos de tipos de administración tabáquica son perjudiciales, su consumo en forma de
cigarrillos es el más frecuente y nocivo por incluir humo numerosos tóxicos y carcinógenos que actúan a nivel pulmonar y
sistémico: nicotina —un alcaloide muy adictivo, componente natural del tabaco—, monóxido de carbono, alquitrán, sulfatos,
sustancias radioactivas, irritantes y carcinógenos como las aminas e hidrocarburos aromáticos. Entenderemos por ingredientes
todos los componentes del cigarrillo, emisiones los productos que capta el fumador y exposición la parte de emisiones que
absorbe. Las regulaciones se centran en las emisiones e ingredientes1-10.

El monóxido de carbono y ciertos gases irritantes como el formaldehido, acroleína, acetaldehído y ácido cianhídrico son
carginogénicos, al originar una hipoxia tisular con formación de radicales libres., mientras que los hidrocarburos aromáticos
policíclicos como el benzopireno y las nitrosaminas son carcinogénicos directos, igual que ciertos metales y elementos
radioactivos del humo, que impiden los mecanismos de reparación del ADN11.

La nicotina no es carcinogénica por sí misma, pero favorece la adicción, especialmente en sujetos con variantes del citocromo
P450, que la metabolizan con más rapidez. Tampoco ha conseguido confirmarse un mayor efecto carcinogénico del cigarrillo
mentolado, aunque se ha demostrado que este tipo de cigarrillos refuerzan la dependencia a la nicotina y actúan de “puerta
de entrada” al tabaquismo y otros consumos tóxicos entre niños, adolescentes y jóvenes12.

Los cigarrillos electrónicos13, referidos como una alternativa a los convencionales y lanzados al mercado en 2003, se componen
de una batería, un cartucho que contiene nicotina en solución de propilenglicol o glicerina y un un calentador que la vaporiza
para inhalar en diferente cantidad. Muchos están diseñados asemejando cigarrillos convenciones y simulan el acto de fumar
un vapor no procedente de la combustión para el que se ha acuñado el término vapear o vaporear (Figura 2).

Sin embargo y aunque carece de alquitrán o monóxido de carbono, este vapor no es inocuo. Produce los efectos tóxicos de la
nicotina y contiene numerosos carcinógenos que provocan alteraciones similares a las del tabaco y afectan a otros si se respira
en ambientes cerrados. Su consumo es más frecuente entre fumadores habituales y jóvenes con mayor nivel educativo e
ingresos. Aunque se presenta como un método para dejar de fumar, no existen datos que lo confirmen y existe el riesgo de
desarrollar dependencia a la nicotina y empezar a fumar. Se ha reclamado para ellos una regulación similar a la del tabaco. En
España, su uso y publicidad están limitado por la Ley de Medidas Sanitarias 28/2005 de 2014.

Figura 2. Representación esquemática de un cigarrillo electrónico. Cortesía de Ángel Artal.

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El consumo de tabaco de liar también aumentó un 30% en los últimos años, por su menor coste y la falsa creencia de que
contiene menos aditivos y es menos nocivo. En algunos casos incluso contiene mayores niveles de nicotina, alquitrán y
monóxido de carbono y sus consumidores siguen presentando un riesgo aumentado de padecer cáncer de cabeza y cuello
y de pulmón. El “tabaquismo sin humo”, referido al consumo de tabaco no quemado inhalado, masticado o sublingual (snus)
contiene diversos carcinógenos que, junto a la irritación local crónica que producen, aumentan la frecuencia de tumores de
boca, cabeza y cuello, esófago, faringe y páncreas6.

El tabaquismo pasivo resulta de la exposición a humo exhalado y no inhalado, con mayor concentración de nitrosaminas
y benzopirenos, presente en el ambiente y que afecta al 40% de la población en países sin legislación sobre el consumo de
tabaco en áreas comunes. A esto hay que sumar el reciente concepto de humo de tercera mano, procedente de los restos
del tabaco tras la extinción del cigarrillo y que reaccionan con la polución ambiental adhiriéndose a anejos cutáneos, ropa,
muebles, cortinas, muros y superficies, resistiendo la limpieza y la ventilación.

La incidencia de cáncer de pulmón y enfermedades cardiorrespiratorias está significativamente aumentada en fumadores

pasivos, especialmente en niños pequeños.

4. Complicaciones no oncológicas asociadas al tabaquismo

Aparte del cáncer, el mayor riesgo de muerte entre fumadores se asocia al desarrollo de patologías cardiovasculares,
respiratorias y degenerativas1-6:

a) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: originada por tabaquismo en un 90% de los casos. Casi desde el inicio del hábito
regular, los fumadores presentan alteraciones inflamatorias de las pequeñas vías respiratorias, reversibles si se abandona el
consumo, pero que al cronificarse producen una inflamación que inhibe la capacidad de reparación pulmonar y que, pasados
20 años, se vuelven irreversibles y progresan en función de la intensidad y duración del hábito.

b) Enfermedades cardiovasculares: Los consumidores de cigarrillos tienen más probabilidad de presentar aterosclerosis de
grandes y de pequeños vasos, en cuyo desarrollo participan: la disfunción endotelial, que reduciendo la disponibilidad de ácido
nítrico y aumenta la presencia de radicales libres de estrés oxidativo, la expresión de citocinas pro-inflamatorias y la adhesión/
agregación celular a la pared; el efecto protrombótico, por liberación endotelial de sustancias coagulantes y reducción de
anticoagulantes, que origina la activación plaquetaria y la producción de trombos; la inflamación crónica sistémica, que eleva
leucocitos y neutrófilos y los niveles de proteína C reactiva, interleukina-6 o fibrinógeno.

Todos estos fenómenos producen un deterioro sistémico de la irrigación, traducido que en una mayor incidencia de
hipertensión arterial, isquemia tisular, accidentes cerebrovasculares y patología coronaria. La impotencia sexual masculina es
un prolegómeno de los problemas generalizados de riego.

El abandono del hábito produce una rápida mejora de la sintomatología, la reducción de riesgo de patología vascular aguda y
un mayor éxito de las revascularizaciones o angioplastias. A los 15 años de dejar el hábito, el riesgo coronario es similar al de
los no fumadores y la aplicación de medidas antitabaco se ha traducido en una significativa reducción de ingresos vasculares
y coronarios agudos en los países desarrollados.

c) Tabaquismo y embarazo: Fumar cigarrillos eleva el número de complicaciones durante el embarazo. Se ha asociado al
embarazo ectópico y parto pretérmino, con una tendencia a aumentar el riego de aborto espontáneo. Los hijos de fumadoras
tienen más riesgo de presentar crecimiento intrauterino retardado, mortalidad perinatal, muerte súbita, malformaciones
congénitas y una tendencia al retraso del desarrollo inicial.

d) Otros procesos: Fumar aumenta el riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2 en un 30-40%, favorece la aparición cataratas
y de degeneración macular neovascular y atrófica, acelera la menopausia precoz y la osteoporosis, deteriora la función
inmune, incrementa la incidencia de gastritis, esofagitis por reflujo y úlcera gastroduodenal, deshidrata y produce arrugas y
envejecimiento de la piel.

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Los principales efectos nocivos del tabaco a nivel sistémico se resumen en la tabla 1.

Alteraciones debidas a la nicotina

Aparato circulatorio ↑ presión sanguínea, y vasoconstricción a nivel de pequeños vasos periféricos, lo que implica menor aporte sanguíneo.

Digestivo ↓ peristaltismo gástrico, y ↑ de las secreciones ácidas del estómago. Suprime la liberación de insulina del páncreas.

↑ la frecuencia respiratoria hace que se reduzca la función inmunitaria del pulmón, lo que favorece la aparición de
Sistema respiratorio
infecciones.

Perfil lipídico ↑ LDL, VLDL y ↓ HDL. Esto favorece la formación de placas de ateroma.

↑ recuento y tamaño celular, ↓ en la capacidad de deformación, que junto a la ↓ en la síntesis de prostaglandinas,

Coagulación
además de estimular la producción de tromboxano, trombina y fibrinógeno explican su efecto trombótico.

Alteraciones debidas a otros tóxicos

Formaldehído Irritante de la piel, ojos y vías respiratorias, además de cancerígeno.

NO2 Exposiciones crónicas a concentraciones bajas de NO2 favorece la aparición de infecciones pulmonares

Acroleína Tiene efectos tóxicos importantes, como edema agudo de pulmón, excitabilidad miocárdica, crisis hipertensivas

A bajas concentraciones produce irritaciones de ojos y mucosas de vías respiratorias superiores. A mayores
Ácido cianhídrico
concentraciones afectan al aparato respiratorio y al sistema nervioso

5. Tabaco y cáncer

El tabaco origina el 20-30% de las muertes por cáncer en el mundo, siendo su factor exógeno de riesgo más importante y
primera causa aislada de morbi-mortalidad evitable.

Todas las presentaciones del tabaco exponen a carcinógenos cuyo impacto depende de la cantidad consumida y del tiempo
de contacto, influidas a su vez por la edad de inicio en el hábito, grado de inhalación, tipo de tabaco, forma de fumar, cantidad
de alquitrán y nicotina o uso de filtro en el cigarrillo. Aparte de estos factores exógenos, el desarrollo de tumores también
dependen de la susceptibilidad individual y del tejido, como atestigua o la predisposición femenina a padecer cáncer de
pulmón al verse sometidas a tabaquismo pasivo. Y, de manera inversa, el riesgo a padecer cáncer disminuye al dejar de fumar,
especialmente tras los cinco primeros años.

Se ha relacionado con el consumo de tabaco el desarrollo de cánceres de pulmón, cavidad oral, laringe, faringe, esófago,
estómago, hígado, páncreas, riñón, uréter, colon, recto, vejiga, cuello uterino, leucemias, hepatoblastoma y leucemia infantil1-5, 10.

a) Cáncer de pulmón: Fumar aumenta el riesgo de padecer cáncer de pulmón de cualquier histología, estando implicado en el
desarrollo del 87-91% de los casos en el varón y del 57-86% en la mujer.
El abandono del hábito antes de los 30 años evita el 90% de su mortalidad, aumentando el riesgo por cada año que se mantiene
el consumo. Así, en el varón, el riesgo de morir por cáncer de pulmón a los 75 años asciende de un 2% si se abandona el hábito
antes de los 40 años a un 16% si se continua fumando al llegar a esa edad.
La mujer presenta una predisposición natural a desarrollar cánceres de pulmón de extirpe no escamosa.

b) Cáncer de cabeza y cuello: El de cavidad oral es la 8ª causa de mortalidad por cáncer en el mundo, con 73000 casos nuevos
anuales en Europa que producen una mortalidad de 28200 habitantes, siendo la histología más frecuente la escamosa, con
tumores que pueden originarse en cualquier estructura.
Tabaco y el alcohol participan en su carcinogénesis. El tabaquismo ha sido identificado como su principal causa, incrementando
el riego de su desarrollo un 3.4%, al tiempo que el consumo de alcohol lo amplifica, aumentando la permeabilidad mucosa
a los carcinógenos, su solubilidad, produciendo acetaldehído, induciendo a los citocromos CYP2E1, 3A4 y 1A2 (que elevan
y activan los metabolitos tóxicos) y reduciendo la degradación de tóxicos. Suspender ambos consumos descendería el 50%
de los cánceres de cabeza y cuello a cinco años y casi igualaría el riesgo de padecerlo con no fumadores en diez.

c) Cáncer de vejiga: A nivel mundial, es el 7º más común en hombres y el 17º en mujeres. Su principal factor de riesgo es el
tabaquismo. Los fumadores tienen 2.5 veces más probabilidad de padecerlo y su incidencia variará con los cambios en
el hábitotabáquico 20-30 años atrás. La disminución del tabaquismo comienza a reducir la incidencia y mortalidad por

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cáncer de vejiga en regiones desarrolladas, mientras aumenta en economías emergentes. Respecto al sexo, su prevalencia
está aumentando en mujeres de países desarrollados. El tabaco ejerce su efecto carcinogénico a través de aminas e
hidrocarburos aromáticos que se excretan por el riñón y actúan sobre el sistema urinario.
Dejar de fumar reduce las recaídas y los tumores múltiples vesicales, y aumenta la supervivencia libre de progresión de
pacientes intervenidos. Así mismo, reduce el riesgo de cáncer vesical en los primeros 2-4 años, aunque no está claro si en
algún momento llega a igualarse con el de no fumadores.

d) Cáncer de páncreas. Representa la 7ª causa de muerte por cáncer en ambos sexos, con una supervivencia a 5 años menor
del 5%. Por ello es básica su prevención. Fumar incrementa un 75% el riesgo de padecer cáncer pancreático, y un 50%
en fumadores pasivos. El abandono del hábito, reduce el riesgo a partir de los 10 años y la prevención primaria evitaría
un tercio de estos cánceres. De hecho, la mortalidad por su causa está disminuyendo en aquellos países que hace años
regularon el consumo de tabaco aunque otros factores como la obesidad, el sedentarismo, la diabetes y factores dietéticos
también participan en su desarrollo.

6. Principales campañas contra el tabaco

El tabaquismo supone un problema de tal magnitud que la propia OMS cuenta con una Unidad Sin Tabaco dentro de su
Departamento de Promoción de la Salud, dedicada a disminuir su consumo en el mundo.

Las políticas anti-tabaco deben plantearse a largo plazo, evitando el acceso al hábito, potenciando el abandono y dificultando
la recaída. El Código Europeo Contra el Cáncer del 2014 recoge en sus dos primeras recomendaciones “No fumar ni consumir
ningún tipo de tabaco” y “Mantener su hogar libre de humo y apoyar las políticas libres de humo en los lugares de trabajo”,
y el tabaquismo ya es reconocido como un trastorno mental y del comportamiento en la Clasificación Internacional de
Enfermedades de la OMS15.

Reducir el tabaquismo es una actividad preventiva fundamental, de elevado coste/efectividad y basada en un marco ético
subyacente que reconoce los derechos de las personas a la vida, la salud y la libertad, debiéndose intervenir también sobre
pacientes no motivados aún para dejar de fumar.

Las campañas anti-tabaco deben abordar tres aspectos fundamentales: evitar el inicio del hábito, especialmente entre jóvenes
y adolescentes, facilitar su abandono y abstinencia y proteger a los no fumadores del humo del tabaco. Y, para garantizar el
máximo impacto de estas medidas, necesitamos considerar necesidades poblacionales específicas, los motivos que llevan a
iniciar y continuar el consumo y las intervenciones más efectivas para su abandono. Por ejemplo, con políticas enfocadas a
menores y mujeres, objetivo de la industria tabacalera en países en desarrollo.

Las medidas diseñadas para disminuir el tabaquismo incluyen acciones informativas, sanitarias y administrativas, y pueden
establecerse desde un punto de vista individual o colectivo, de mayor impacto16.

En ocasiones, estas acciones pueden proceder de organismos internacionales como la OMS, con diversas campañas anuales y
una Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, que insta a priorizar los esfuerzos para reducir el consumo de tabaco. Además,
muchos gobiernos se han sumado a estas iniciativas, prohibiendo fumar en espacios públicos, eliminando la publicidad del
tabaco, etiquetando sus productos con advertencias sanitarias e imágenes explícitas o incrementando su coste e impuestos.
Sin embargo, aún queda mucho por hacer en este sentido y los expertos reclaman un abordaje más tajante o la dedicación
exclusiva de la ganancia estatal del consumo a proyectos sanitarios globales y de deshabituación.

A la lucha contra el tabaquismo se han sumado iniciativas privadas, de organizaciones sin ánimo de lucro y de profesionales,
coordinados o no con los servicios públicos, que están virando hacia la promoción de la salud como un objetivo fundamental.
En este sentido y formado en deshabituación, el papel del médico es fundamental pues, aunque existe un alto porcentaje de
fumadores que intentan abandonar el habito, solo el 3-5% lo consigue sin ayuda17.

En primer lugar, el facultativo debe informar al paciente de todos los aspectos nocivos del consumo de tabaco y motivarle para
su abandono. Las principales guías recomiendan al menos una intervención mínima como esta en todos los fumadores, por
su alto impacto poblacional y mínimo coste, siguiendo el esquema de las 5 “A”: averiguar, aconsejar, apreciar, ayudar, acordar.
A continuación, se debe realizar un adecuado diagnóstico del tabaquismo, identificando la fase de abandono en la que el
paciente se encuentra (precontemplación, contemplación, preparación, acción o mantenimiento) y realizando una historia
clínica general que detalle la presencia de enfermedades psiquiátricas, síntomas relacionados con la exposición al tabaco,
tratamientos previos, exploración física e historial de tabaquismo (antecedentes, grado, tipo de tabaco consumido,
características del fumador, intentos previos de abandono y recaídas y ambiente socio-laboral).

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En este abordaje, es útil emplear cuestionarios que midan la motivación (como la escala visual analógica o Test de Richmond),
la dependencia física (Test de Fagerström, HSI), la dependencia psicosocial y conductual (Test de Glover Nilsson, Test de la
Unidad del Instituto de Salud Pública de Madrid), la autoestima, el estado de ánimo y la autoeficacia (Escala Visual Analógica
de Autoeficiencia), así como analizar las razones por las que el paciente quiere dejar de fumar18. Al final de la entrevista
motivacional, el sanitario debería desarrollar las habilidades del paciente para replantearse su conducta, siguiendo las 5 “R”:
relevancia, riesgo, recompensa, resistencia, repetición.

Esta estrategia aumenta las tasas de abandono en pacientes no motivados en un 30%, pero no debe enfocarse como una
imposición, sino como un consenso con objetivos reales y alcanzables, donde el fumador debe ser consciente de que la
recaída forma parte del proceso, que requerirá un seguimiento acompañado y una revaluación del síndrome de abstinencia y
sus distintas fases (Cuestionario MNWS, Análisis del Craving).

En pacientes sin autoeficacia suficiente como para abandonar el hábito, se puede intentar una disminución progresiva de su
consumo.

7. Terapias de deshabituación

El alto poder adictivo de algunos componentes del tabaco y la facilidad para su utilización social dificulta el abandono y la
abstinencia prolongada. Aún así, esta debería ser un objetivo asistencial prioritario lo más precoz posible, ya que si se consigue
antes de los 40 años puede reducir el riesgo de muerte casi en un 90%.

Ciertos tratamientos farmacológicos pueden aumentar la rentabilidad de los abandonos tabáquicos y deben ser ofrecidos
a todo fumador que desee intentar dejar de fumar, si no existe contraindicación formal para el mismo. Con ello, se alivia el
síndrome de abstinencia, principal causa de recaída en los primeros meses.

La Terapia Sustitutiva con Nicotina fue el primer tratamiento aprobado para la deshabituación tabáquica y con el que se tiene
mayor experiencia19. Consiste en la administración de suficiente nicotina como para paliar el síndrome de abstinencia, pero sin
crear dependencia, en formulaciones de acción rápida como mantenida, que se pueden combinar para conseguir una mayor
eficacia. Su dosis se calcula acorde a la dependencia del sujeto, realizando descensos progresivos hasta retirarla y consigue
triplicar las tasas de abandono, con un buen perfil de tolerancia y seguridad20.

La vareniclina fue el primer fármaco diseñado específicamente para la deshabituación tabáquica, siendo un agonista parcial
de los receptores nicotínicos α4β2 que reduce el síndrome de abstinencia y la recompensa asociada al consumo. Es bastante
seguro y también consigue triplicar las tasas de abandono. Se recomienda administrarlo durante unas doce 12 semanas,
aunque puede resultar necesario prolongarlo en fumadores severos21.

El bupropion es un antidepresivo monocíclico, antagonista de los receptores nicotínicos, que actúa como inhibidor de la
recaptación de dopamina y noradrenalina. En deshabituación, se utiliza entre 7-9 semanas, pero se encuentra limitado por
las múltiples interacciones en la metabolización hepática, así como sus efectos secundarios. Duplica las tasas de abstinencia
respecto a placebo, pero estas pueden mejorar en combinación con nicotina.

Otras opciones, como la amitriptilina y clonidina, eficaces frente a placebo, son menos utilizados debido a sus efectos
secundarios.

Sea como sea, todos estos fármacos aumentan su eficacia con una intervención multicomponente y asesoramiento
especializado, ya sea grupal o individual, y con un seguimiento del proceso para mantener el abandono y atajar la recaída, si
ocurriese.

8. Conclusión

El tabaquismo se ha extendido como una pandemia hasta convertirse en la primera causa de muerte evitable en el mundo
induciendo enfermedades cardiovasculares, pulmonares, degenerativas y tumorales. Las políticas de prevención deben
convertirse en una prioridad para los sistemas desarrollados de salud a fin de evitar el inicio en el hábito de adolescentes, su
propagación en países en vías de desarrollo y la abstinencia del fumador activo.

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9. Lecturas recomendadas

1. Leon ME, Peruga A, McNeill A, Kalikova E, Guha N, Minozzi S, et al. European Code against Cancer, 4th Edition: Tobacco and cancer.
Cancer Epidemiol. 2015; 39; Suppl 1:S20-33.
2. Jha P. Avoidable global cancer deaths and total deaths from smoking. Nat Rev Cancer. 2009; 9 (9): 655-64.
3. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 (Evidence and Information for
Policy Cluster, World Health Organization, Geneva, Switzerland). PLoS Med. 2006; 3: 2011-30.
4. Doll R, Peto R, BorehamJ, et al. mortality in relation to smoking: 50 years observation on male British doctors. BMJ. 2004; 328: 1519.
5. Spires M, Rutkow L, Feldhaus I, Cohen JE. The World Health Organization’s MPOWER framework and international human rights
treaties: an opportunity to promote global tobacco control. 2014; 128: 665-7.
6. Pérez-Ríos M, Fernández E, López MJ. Smoking-Associated Mortality in Spain: Quo Vadis? Arch Bronconeumol. 2021; 57 (8): 515-6.
7. Organización Mundial de la Salud. Tabaco: datos y cifras. May 22. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/
detail/tobacco
8. Rábade Castedo C, de Granda-Orive JI, González-Barcala FJ. Increased Prevalence of Smoking: What is Causing it and How Should
we Intervene? Arch Bronconeumol. 2019; 55 (11): 557-8.
9. Rebollar Álvarez A, Nuez Vicente C, Lozano Polo A, et al. Consumo de tabaco en España durante el estado de alarma por COVID-19:
resultados de una evaluación a través de redes sociales. Rev Esp Salud Publica. 2021; 16: 95:e202103049.
10. Thun MJ, Carter BD, Feskanich D, et al. 50-Year trends in smoking-related mortality in the United States. N Engl J Med 2013; 368:
351-64.
11. Martín Ruiz A, Rodríguez Gómez I, et al. Efectos tóxicos del tabaco. Revista de Toxicología. 2004; 21 (2-3); 64-71.
12. Blot WJ, Cohen SS, Aldrich M, et al. Lung cancer risk among smokers of menthol cigarettes. J Natl Cancer Inst. 2011;103 (10): 810-6.
13. Bracken-Clarke D, Kapoor D, Baird AM, et al, Finn SP. Vaping and lung cancer -A review of current data and recommendations.
Lung Cancer. 2021; 153: 11-20.
14. Thun MJ, Carter BD, Feskanich D, Freedman ND, Prentice R, Lopez AD, et al. 50-Year trends in smoking-related mortality in the
United States. N Engl J Med 2013; 368: 351-64.
15. Camarelles Guillem F, Salvador Llivina T, Ramón Torell JM, et al. Consenso sobre la atención sanitaria del tabaquismo en España.
Rev Esp Salud Pública 2009; 83: 175-200.
16. Vineis P, Wild CP. Global cancer patterns: causes and prevention. Lancet 2014; 383; 549-57.
17. Hughes JR, Keely J, Naud S. Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers. Addiction. 2004;
99: 29-38.
18. Ramos Pinedo A, Prieto Gómez E. Estudio clínico del fumador En: Tratado de tabaquismo Jiménez Ruiz CA. Fagerström KO.
Madrid 3ª Edición. 2011; 295–308.
19. Moore D, Aveyard P, Connock M, et al. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop
smoking: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009; 338:b1024.
20. Shiffman S, Ferguson SG. Nicotine patch therapy prior to quitting smoking: a meta-analysis. Addiction. 2008; 103 (4): 557-63.
21. Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, et al. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: A randomized
controlled trial. JAMA. 2006; 296: 64-71.
22. Jays JT, Hurt RD, Rigotti NA, et al. Sustained-released bupropion form pharmacologic relapse prevention after smoking cessation.
A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2001; 153: 423-33.

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Capítulo 4
Consumo de alcohol
Autores: Esther García Asencio1, Iris María García Asencio2
1 Médico Adjunto. Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitari i Politècnic La Fe (Valencia); 2 Médico Interno Residente. Servicio de
Medicina Interna. Hospital General Universitario de Castellón

1. INTRODUCCIÓN

La evidencia científica que apoya la relación causal entre el alcohol y cáncer es cada vez más robusta tanto desde el punto de
vista epidemiológico como biológico a través de las investigaciones que muestran daños irreversibles en el ADN relacionados
con su consumo.

Se ha establecido una asociación causal entre el consumo de alcohol y los cánceres de la cavidad oral, la faringe, laringe, el
esófago, el hígado, el colon, el recto y además en las mujeres, la mama. También se sospecha una asociación para los cánceres
del páncreas y el pulmón. La evidencia sugiere que el efecto del alcohol está modulado por polimorfismos en genes que
codifican enzimas para el metabolismo del etanol (por ejemplo, deshidrogenasas de alcohol, deshidrogenasas de aldehído y
citocromo P450 2E1), el metabolismo del folato y la reparación del ADN.

Esta evidencia ha incluido en el nivel más de alto (grupo 1) de la clasificación de los agentes carcinógenos para el hombre al
mismo nivel que el tabaco.

El consumo de alcohol está aumentando en muchos países y es una causa importante de cáncer en todo el mundo. En 2020,
la IARC (Agencia Internacional por la Investigación del Cáncer), realizó un informe sobre la asociación entre el alcohol y cáncer
en Europa, la región con el consumo de alcohol más elevado del mundo. Se estima que unos 3 millones de muertes anuales
son atribuibles al consumo de alcohol, de las cuales 92.000 fueron por cáncer durante el año 2018. Unos 180.000 diagnósticos
de cáncer fueron relacionados con el alcohol.

No obstante, el riesgo de padecer cáncer o morir por esta causa, varía según los distintos tipos de cáncer. En la región de
Europa según la OMS, en el 2018 la proporción de resultados de muertes por cáncer causados por alcohol fue mayor para los
cánceres de boca, de esófago y de orofaringe, mientras que los cánceres colorrectales y de mama conllevaron una proporción
menor de muertes.

Según datos de la OMS, España se sitúa en el décimo tercer puesto en tumores asociados al alcohol, con un 4,4% de tumores
causados directamente por el alcohol.

En la siguiente gráfica se presentan los casos de cáncer incidentes (colores más claros) y número de muertes (colores más
oscuros) causados por el alcohol en 2018 en la Región de Europa de la OMS. Los datos se obtuvieron de la Agencia Internacional
para la Investigación sobre el Cáncer.

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Figura 1: Casos de cáncer y muertes causadas por el alcohol en la Región de Europa de la OMS, por sexo y localización del
cáncer, 2018. Imagen obtenida de la guía Alcohol y Cáncer en la Región de Europa de la OMS: llamamiento a una mejor
prevención. Agència de Salut Pública de Catalunya.

Se estima que aproximadamente 4.600 de casos de cáncer de mama anualmente en Europa se deben a consumos de alcohol
de 1 copa de vino al día, considerada dicha cantidad como un consumo bajo, por lo que se extrae que no existe ningún
consumo seguro de alcohol recomendado. 1

A medida que ese consumo aumenta, la probabilidad de cáncer es mayor, especialmente en aquellas que consumen más de
dos bebidas al día, o más de 20 gr de alcohol puro, al día.

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2. IMPLICACIÓN DEL ALCOHOL EN MECANISMOS DE CARCINOGÉNESIS

A pesar de que el mecanismo exacto por el que el alcohol inducide la carcinogénesis es desconocido, se cree que la vía más
probablemente implicada es a través del metabolismo del etanol hacia su carcinógeno, el acetaldehído, que forma aductos
con el ADN dañándolo e impidiendo su reparación. Existen al menos otros cuatro mecanismos implicados:

1) Alteración del metabolismo del carbono mediante la inhibición de la absorción de folato, lo que conduce a concentraciones
elevadas de homocisteína, y la inhibición de la enzima metionina sintetasa del ciclo del folato y de las enzimas de
transmetilación metionina adenosiltransferasa y ADN metiltransferasa. La deficiencia de folatos se asocia con cáncer
colorrectal, entre otros.
2) Alteración de niveles séricos de hormonas y vías de señalización relacionadas, lo que aumentaría el riesgo de tumores
hormonoinducidos como cáncer de mama y posiblemente de próstata, ovario y endometrio. Tanto el consumo crónico
como agudo incrementan los niveles de estrógenos circulantes y disminuyen los andrógenos en hombres y mujeres.
Especialmente en cáncer de mama hay una amplia evidencia de sus efectos incluso en exposiciones a niveles bajos.2 En el
caso de cáncer de próstata, sólo el consumo intenso se ha asociado a un mayor riesgo de cáncer de próstata, lo cual sugiere
otros mecanismos implicados.
3) Alteración en los niveles séricos del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF).
4) La combinación de alcohol y tabaco incrementa hasta 30 veces el riesgo de desarrollar cáncer, ya que en este caso el alcohol
actúa como disolvente y facilita la absorción de las toxinas del tabaco, afectando particularmente a las células de la cavidad
oral y el esófago.
5) Las dietas pobres en frutas y verduras potencian el efecto carcinógeno del alcohol en los carcinomas escamoso del área
otorrinolaringológica mediante la depleción de antioxidantes y Vitamina A de los depósitos hepáticos.

3. ASOCIACIÓN ENTRE ALCOHOL Y SUBTIPOS DE CÁNCER

3.1 CANCER COLORRECTAL:

Existe una amplia evidencia de la relación entre el consumo total de alcohol y el carcinoma colorrectal como también de sus
lesiones precursoras. La localización que se afecta más frecuente es el colon distal y en el recto 3. Numerosos estudios indican que
el consumo elevado de folatos o metionina implicados en la metilación del ADN, podrían mejorar el efecto perjudicial causado
por el alcohol.

3.2 ÁREA DIGESTIVA SUPERIOR Y OTORRINOLARINGOLÓGICA

Todos los estudios hasta el momento actual objetivan un riesgo aumentado de desarrollar tumores de cavidad oral, faringe,
laringe y esófago a medida que la ingesta de alcohol se incrementa de una forma dosis-dependiente. De forma que ingestas >60
gr/dl, el riesgo era tres veces mayor que en individuos no bebedores. El tiempo desde el cese de la ingesta hasta la normalización
del riesgo era mayor de 10 años, aunque en otros estudios se indica que esa reducción del riesgo nunca llega a equipararse a los
pacientes que nunca consumieron alcohol. 4

Por otro lado, el cese en el consumo tras el diagnóstico está asociado con un mejor pronóstico mientras que, en los pacientes
supervivientes de un primer tumor del área aerodigestiva superior, la ingesta continuada de alcohol aumenta, a más del doble,
el riesgo de desarrollar un segundo tumor primario de la misma área. Un metaanálisis mostró que había un aumento del riesgo
del 9% por cada aumento en la toma de alcohol de 10 g/d. Existía a su vez un aumento significativo, aunque menor, en el riesgo
de desarrollar otros segundos tumores (no aerodigestivos superiores) en comparación con la abstención alcohólica. 4
A su vez, el riesgo está modulado por variantes de las enzimas metabolizadoras del alcohol (ADH y ALDH). El alelo ADH1B 47Arg
está asociado con un riesgo aumentado de tumores del área aerodigestiva superior, mientras que la variante rápidamente
metabolizadora ADH1C*1, más frecuente en población blanca, aumenta el riesgo de tumores de cabeza y cuello. Por último, el
alelo Lys487 del ALDH2 promueve la acumulación de acetaldehído y aumenta el riesgo del cáncer de esófago 5,6.

3.3 CÁNCER GÁSTRICO

El alcohol provoca daño directo e indirecto sobre el epitelio causando aumento de la secreción ácida y generación de especies
reactivas de oxígeno y otras moléculas (otras moléculas como otros radicales libres, arsénico) pudiendo causar alteraciones
hormonales locales y depleción de vitaminas que favorecen la carcinogénesis.

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Metaanálisis y estudios de cohortes en China y Europa7,8 han concluido que el consumo frecuente y mantenido es un factor de
riesgo de cáncer gástrico, aunque sólo evidente en varones con tumores no cardiales y de histología intestinal.

3.4 CÁNCER DE PÁNCREAS

La ingesta alcohólica elevada es causa ampliamente conocida de pancreatitis crónica, un factor de riesgo bien establecido
del cáncer de páncreas. El acetaldehído puede actuar como carcinógeno en la mucosa pancreática y la inducción de especies
reactivas de oxígeno y de ésteres etílicos de ácidos grasos tras el daño de la mucosa son otros posibles mecanismos patogénicos.
La mayor evidencia procede de poblaciones con ingestas elevadas de alcohol, con un aumento moderado del riesgo en un
estudio del 19% frente a los no bebedores o bebedores ocasionales.

3.5 CÁNCER DE MAMA

Existe numerosa evidencia científica sobre el mayor riesgo de cáncer de mama en mujeres que consumen alcohol, tanto
con ingestas bajas (menos de una bebida al día) como altas (más de 3 bebidas al día), en comparación con mujeres no
consumidoras. 9

El riesgo es proporcional a la cantidad de alcohol ingerida y aumenta con sólo 3 bebidas alcohólicas a la semana (RR 1.15, IC
95% 1.06-1.24). Se observó un incremento en el riesgo de padecer cáncer de mama del 10%, por cada 10 g/d de consumo de
alcohol que se correlacionaba de forma lineal con la ingesta acumulada durante la vida y, sobre todo, con los patrones de
ingesta alcohólica en edades tempranas y en la vejez. 10 Este aumento de incidencia de cáncer de mama debido al consumo
de alcohol se ha constatado en tumores de mama con receptores hormonales positivos y HER 2 positivos, sin encontrarse
diferencias significativas para tumores triple negativos. 11

3.6 HEPATOCARCINOMA

Para el riesgo de hepatocarcinoma, se ha sugerido un efecto modesto del alcohol que parece ser potenciado de forma
sinérgica por la infección por virus de la hepatitis C. La cirrosis alcohólica se asocia con aproximadamente un 15% de los
hepatocarcinomas en los Estados Unidos y se ha demostrado también su asociación, tanto con el hepatocarcinoma, como con
el colangiocarcinoma, en Dinamarca. En ausencia de cirrosis, sin embargo, el alcohol no ha demostrado ser carcinógeno para
el hígado en estudios animales. El consumo de alcohol, incluso a niveles moderados, se asocia con incremento en los niveles
circulantes de ARN del VHC en portadores del virus. La infección por VHC es muy prevalente entre los alcohólicos y parece
acelerar en éstos el curso de la hepatopatía alcohólica. Por tanto, en su mayor parte, parece que la relación entre cirrosis
alcohólica y hepatocarcinoma puede deberse a la infección concomitante por el VHC.12 Por el contrario, no hay evidencia
suficiente para afirmar que la cirrosis etílica per se aumenta el riesgo de cáncer.

4. IMPLEMENTACIÓN DE POLÍTICAS DE PREVENCIÓN DE CÁNCERES ATRIBUIBLES AL ALCOHOL

Como hemos comentado previamente, dado el elevado consumo de alcohol en Europa, implementar medidas que
desincentiven su consumo es una cuestión prioritaria desde el punto de vista de la Salud Pública.

Un estudio de Agencia Internacional para Investigación sobre el Cáncer (IARC) mostró que el segundo factor principal de riesgo
de cáncer después del tabaco era el alcohol.13 Sin embargo, la percepción del alcohol por parte de la población como factor de
riesgo es más baja, lo que implica una disminución de apoyo público a una serie políticas, como las dirigidas a la asequibilidad
y disponibilidad o a los límites de publicidad y promoción.

La OMS propone estas medidas para reducir su consumo y abuso:

1. Incremento de los impuestos especiales sobre las bebidas alcohólicas. Un reciente estudio de modelos llevado a cabo
en cuatro países de la Región de Europa de la OMS, que representan distintos niveles y patrones de consumo, pone de
manifiesto la eficacia de esta medida y el impacto en el descenso de los cánceres atribuibles al alcohol. 14
2. Promulgar y aplicar prohibiciones o restricciones totales a la exposición a la publicidad de alcohol.
3. Promulgar y aplicar restricciones horarias sobre la disponibilidad física de alcohol y de su venta.
4. Inclusión de advertencias sanitarias en las bebidas alcohólicas, para aumentar el conocimiento y la sensibilización de la
población a los riesgos de cáncer asociados al consumo de alcohol.
La evidencia del impacto de estas medidas ha sido ampliamente reconocida y desde una perspectiva de salud pública, serían
medidas costo-efectivas, ya que aumentarían los ingresos fiscales de los países afectados al mismo tiempo que dismunuirían
los gastos derivados de la atención sanitaria de los problemas derivados directa e inderectamente del alcohol.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Bagnardi V, Rota M, Botteri E, Tramacere 1, lslami F, Fedirko V et al. Alcohol consumption and site-specific cancer risk: a comprehensive
dose-response meta-analysis. Br J Cancer. 2015;112(3):580-93.
2. Bagnardi V, Rota M, Botteri E, Tramacere I, Islami F, Fedirko V et al. Light alcohol drinking and cancer: a metaanalysis. Ann Oncol 2013;
24: 301–308.
3. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Alcohol
Consumption and Ethyl Carbamate. Lyon, France: International Agency For Research On Cancer; 2010.
4. Druesne-Pecollo N, Keita Y, Touvier M et al. Alcohol drinking and second primary cancer risk in patients with upper
aerodigestive tract cancers: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2014; 23: 324-331.
5. International Agency for Research on Cancer. A review of human carcinogens. Part E: personal habits and indoor
combustions. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2012: 1-575.
6. World Cancer Research Fund; American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity, and the prevention
of cancer: a global perspective. Available from http://www.dietandcancerreport.org/cancer_resource_center/downloads/
Second_Expert_Report_full.pdf.
7. Ji BT, Chow WH, Yang G et al. The influence of cigarette smoking, alcohol, and green tea consumption on the risk of carcinoma of the
cardia and distal stomach in Shanghai, China. Cancer 1996; 77: 2449-2457.
8. Duell EJ, Travier N, Lujan-Barroso L et al. Alcohol consumption and gastric cancer risk in the European Prospective Investigation into
Cancer and Nutrition (EPIC) cohort. Am J Clin Nutr 2011; 94: 1266-1275.
9. International Agency for Research on Cancer. A review of human carcinogens. Part E: personal habits and indoor combustions.
Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2012: 1-575.
10. Chen WY, Rosner B, Hankinson SE et al. Moderate alcohol consumption during adult life, drinking patterns, and breast cancer
risk. JAMA 2011; 306: 1884-1890.
11. Zhang SM, Lee IM, Manson JE et al. Alcohol consumption and breast cancer risk in the Women’s Health Study. Am J Epidemiol
2007; 165: 667-676.
12. Fong TL, Kanel GC, Conrad A et al. Clinical significance of concomitant hepatitis C infection in patients with alcoholic liver
disease. Hepatology 1994; 19: 554-557.
13. Soerjomataram 1, Shield K, Marant-Micallef C, Vignat J, Hill C, Rogel A et al. Cancers related to lifestyle and environmental factors in
France in 2015. Eur J Cancer. 2018;105:103-13.
14. Rovira P, Kilian C, Neufeld M, Rumgay H, Soerjomataram 1, Ferreira-Borges C et al. Fewer cancer cases in four countries
of the WHO European Region in 2018 through increased alcohol excise taxation: a modelling study. Eur Addict Res. 2020.
doi:10.1159/000511899.

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Capítulo 5
Obesidad
Autores: Isidoro C. Barneto Aranda1, Ana Armenta Triviño2, Beatriz Rodríguez Alonso3
1 Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC); 2 Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario
Reina Sofía. 3 Universidad de Córdoba

INTRODUCCION

Los factores ambientales y los hábitos de vida tienen una importancia fundamental en el inicio y el desarrollo de la enfermedad
neoplásica. La aplicación de medidas de prevención se ha demostrado eficaz para disminuir la incidencia del cáncer.

La obesidad representa una amenaza muy importante para la salud, tal como lo ha definido la OMS, es una enfermedad crónica
con carácter epidémico en el mundo occidental. Tiene una implicación directa en la mortalidad cardiovascular, hipertensión,
diabetes tipo 2 y varios tipos de cáncer. En los últimos años se han realizado estudios prospectivos que así lo demuestran. En
pacientes ya diagnosticados se asocia con aumento del riesgo de recurrencia y de muerte relacionada con cáncer, interfiere
con la eficacia de los tratamientos, aumenta la morbilidad y el riesgo de segundos tumores primarios.

La obesidad es una enfermedad crónica metabólica de etiología multifactorial, en la que intervienen el genotipo y factores
ambientales y que resulta en un aumento de la grasa corporal. Para su clasificación se emplea el índice de masa corporal (IMC)
que relaciona el peso (en Kg) con la altura (m2). Valores de IMC entre 25,0 y 29,9 Kg/m2 definen sobrepeso y mayores de 30,0
Kg/m2 representan obesidad. Si se emplea el perímetro abdominal, representa la grasa depositada en el abdomen, la grasa
visceral, el porcentaje de población obesa aumenta.

Según datos de la OMS referidos a 2016 en la población mundial mayor de 18 años, un 39% tienen sobrepeso (39% de
hombres y 40% de mujeres) y un 13% obesidad. La prevalencia de la obesidad se ha triplicado entre 1975 y 2016. En España el
39,5% de la población tiene sobre peso y el 22,9% se clasifica como obesa.

La población obesa tiene unas tasas de mortalidad más elevadas por enfermedad cardiovascular, metabólica y por cáncer.
La obesidad es la segunda causa más importante del cáncer, después del tabaco, sobre la que se puede actuar mediante la
prevención.

Las recomendaciones y modificaciones en los hábitos de vida dirigidos al control del peso (reducción de la ingesta calórica,
mejoría de la calidad de la alimentación y aumento de la actividad física) en la población de riesgo y en pacientes con diagnóstico
de cáncer han demostrado beneficios: mejoría de la calidad de vida, reducción de la fatiga, mejor imagen corporal, disminución
de la incidencia de comorbilidades ( cardiovasculares y metabólicas - diabetes-), mejora de la función cardio respiratoria y
mejoría de los biomarcadores relacionados con el pronóstico y riesgo de cáncer 1,2,3.

MECANISMOS QUE RELACIONAN OBESIDAD Y CÁNCER

La obesidad se desarrolla como resultado de un aumento crónico de la ingesta calórica. Este exceso de energía se acumula
en el tejido adiposo, músculo esquelético y en otros órganos (hígado). El aumento de grasa transmite una señal de exceso
de nutrientes a la célula, que desencadena una cascada de señales que intervienen en el consumo de glucosa, crecimiento
y proliferación celular, angiogénesis, que favorecen la carcinogénesis. Esta modificación en el tejido adiposo produce: una
alteración de las adipokinas, elevación de insulina y del factor de crecimiento de insulina (IGF) y una alteración en la síntesis
hormonal 4,5.

Efectos relacionados con el tejido adiposo. Adipokinas

El tejido adiposo, sobre todo a nivel visceral, es reconocido como un órgano endocrino que interviene en vías de señalización
sistémicas: metabolismo de la glucosa, control del crecimiento y proliferación celular. Además, algunas mutaciones específicas
del tumor pueden modificar la respuesta en el obeso, como la alteración de la vía fosfatidilinositol - 3 kinasa (PI3K) que
conlleva una mayor resistencia a la restricción calórica.

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Las adipokinas son citoquinas segregadas por el tejido adiposo con efectos sobre: saciedad, metabolismo, señales intracelulares
y sistémicas y vías de la inflamación. El aumento del tejido adiposo en la obesidad se relaciona con un aumento de los niveles
de leptina y una disminución de adiponectina.

La leptina regula el apetito y el balance energético a través de señales reguladoras entre el tejido adiposo y en sistema nervioso
central (SNC). Interviene en varias vías de señalización: PI3K, kinasa activadora de mitógeno ( MAPK), señales activadoras de
la transcripción (JAK-STAT). También interviene en la producción de mediadores proinflamatorios: estimulan la producción de
interleukinas IL-1, IL-6, IL-12, TNF-α, leucotrieno B4 (LTB-4) y ciclooxigenasa 2 (COX2) 6.

La adiponectina es una hormona sintetizada por el tejido adiposo que presenta propiedades antiinflamatorias, sus funciones
son las opuestas a las que llevan a cabo las citoquinas inflamatorias, elevadas en la obesidad, que actúan inhibiendo la
apoptosis, promoviendo así la proliferación celular y la metástasis. Estas citoquinas son el factor de necrosis tumoral-α (TNF-a)
y la interleuquina (IL)-6 4. En modelos animales inhibe el crecimiento de tumores de mama, endometrio, próstata y colon. El
aumento de los niveles de adiponectina se relaciona con un aumento de las tasas de apoptosis, con papel protector frente
el desarrollo de neoplasia. Esta citoquina se ha relacionado con un aumento de actividad de kinasas, entre ellas, las de la vía
mTOR que promueven la parada del ciclo celular. Por ello, la disminución de actividad de adiponectina en la obesidad favorece
el crecimiento de células tumorales, alterando las vías de señalización.

Los efectos de leptina y adiponectina son opuestos y se ha propuesto que la variación en los niveles de estas dos adipokinas
puedan tener un papel importante en la relación entre la obesidad y el desarrollo del cáncer.

Hormonas esteroideas

La obesidad es un factor de riesgo para los tumores de mama y endometrio en las mujeres postmenopaúsicas. Los estrógenos
se producen fundamentalmente en el ovario, por la acción de la aromatasa sobre la testosterona y androstendiona. El tejido
adiposo produce aromatasa y además disminuye los niveles de la globulina transportadora, lo que contribuye a un aumento
de los niveles de estradiol, que conlleva: proliferación celular, inhibición de apoptosis y aumento de angiogénesis.

Se ha relacionado el aumento de la activación de los receptores de andrógenos por la IL-6 y el factor de crecimiento de insulina
tipo 1 (IGF-1) que se elevan en la obesidad. Este mecanismo influiría en la proliferación y supervivencia de las células de cáncer
de próstata.

El papel de los glucocorticoides está menos definido. Podrían intervenir en la regulación negativa del ciclo celular 4.

Metabolismo de la glucosa: insulina y factores de crecimiento

El sistema endocrino interviene en la regulación del crecimiento y la proliferación celular, pero en el cáncer estos mecanismos
están alterados para proporcionar la energía que demanda el estado hiperproliferativo. Tal como describió Otto Warburg los
tumores modifican su vía de obtención de energía desde la fosforilación oxidativa (producción de ATP) hacia la glicolisis 5.

La obesidad y la diabetes se han relacionado con un aumento de riesgo de cáncer, interviniendo la hiperinsulinemia, el
tratamiento de la hiperglicemia, así como un estado de inflamación crónica.

La diabetes mellitus tipo 2 suele estar precedida de un periodo de resistencia a la insulina, con aumento de esta de forma
compensatoria, este aumento de insulina comienza al menos 6 años antes del inicio de la enfermedad, siendo los niveles
máximos de producción de la hormona de 3 a 4 años antes, con posterior disminución significativa en los dos años previos al
diagnóstico 6.

La insulina, segregada por las células beta del páncreas en respuesta, sobre todo, a altos niveles de glucosa actúa a través de
receptores de insulina (RI) de la superficie celular con actividad tirosina kinasa. Cuando este receptor se fosforila, a través de
proteínas 1 y 2, interviene en varias señales intracelulares, entre ellas PI3K y MAPK. Existen dos tipos de receptores de insulina
A y B. El tipo A se encuentra aumentado en algunos tumores: mama, endometrio, pulmón, colon, hígado y riñón. La unión
de estas moléculas da lugar a la fosforilación del receptor de insulina (IRS), lo que desencadena la cascada de señalización
por medio del cual los factores GRB2 y SOS activan la vía ERK e inducen una mayor proliferación celular. Por otro lado, ERK
puede activar vías oncogénicas a través de la fosforilación de MYC y miembros de la familia ETS, como ETS1 y el factor de
transcripción 1 similar a ETS (ELK1) 4.

El factor de crecimiento de la insulina tipo 1 (IGF-1) se produce en el hígado modulado por la hormona de crecimiento. Sus
niveles en sangre están regulados por proteínas transportadoras que se unen a IGF-1, inhibiendo su unión al receptor IGF1-R.
Los niveles de IGF-1 elevados se han relacionado con riesgo de cáncer, sobre todo mama y próstata.

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La activación del receptor IGF1-R, de manera análoga al receptor de insulina, también desencadena vías de señalización que
intervienen en la progresión tumoral y las metástasis.

El factor de crecimiento de insulina tipo 2 (IGF-2) también se produce en el hígado, con unos niveles más elevados que IGF-1.
Estos niveles se correlacionan con el índice de masa corporal y están elevados en la diabetes tipo II (resistencia a la insulina) .
La activación de los receptores (IR o IGF R) produce respuestas celulares diferentes en cada uno de los tejidos. En el hígado
controla el almacenamiento de glucosa y otros nutrientes. En el músculo esquelético favorece el acúmulo de glucosa y la
síntesis de glucógeno. En el tejido adiposo regula el depósito de lípidos y la inhibición de la lipolisis. Los niveles elevados de
insulina mantenidos (dietas excesivas, falta de ejercicio) conllevan a un aumento de grasas en el tejido muscular. Este depósito
intramuscular es una de las vías que explica la relación de la obesidad y la insulina.

Otros tejidos responden a la insulina/IGF aumentando la captación de glucosa y activando vías mediadas por factores
relacionados con la hipoxia y C-Myc, interviniendo en el crecimiento y proliferación celular.

Lípidos

Otros de los factores que pueden afectar a la carcinogénesis son los altos niveles de lípidos, tanto los lípidos provenientes de
dietas ricas en grasa saturadas o ácidos grasos sintetizados por las células tumorales, actúan como factores de señalización
cancerígenos a través de la vía paracrina o autocrina. La ácido grasa sintasa (FASN), cuya función es catalizar la síntesis de
ácidos grasos, aumenta en las células cancerosas la producción de fosfolípidos y por tanto de membranas celulares 7.

Obesidad: cambios genéticos y sistema inmune

La obesidad induce cambios metabólicos que intervienen en la inestabilidad genómica, que genera la tumorogénesis. La
dis-regulación en el tejido adiposo altera los mecanismos de oxidación celular e induce alteraciones del ADN. Los productos
derivados de la degradación oxidativa de lípidos, así como metabolitos de las sales biliares generados por la microbiota
intestinal actúan como agentes genotóxicos. Asimismo la obesidad interfiere en los mecanismos reparadores del ADN y
produce cambios epigenéticos 8.

La obesidad también se relaciona con alteraciones del sistema inmune relacionadas con la aparición y proliferación del
cáncer: señales de inflamación crónica desencadenadas por el tejido adiposo y por señales inmunosupresoras intratumorales.
Asimismo es necesario profundizar en el conocimiento de la relación de obesidad con la infiltración de células inmunes y su
relación con el microambientes tumoral 9.

RELACION ENTRE OBESIDAD Y DISTINTOS TIPOS DE CÁNCER

En una revisión realizada en 2016 se recogen más de mil estudios epidemiológicos, observacionales que relacionan el exceso
de grasa y la aparición de cáncer. Sin embargo hay bastantes menos estudios de disminución de riesgo de cáncer en población
no obesa. En general el riesgo relativo relacionado con la aparición de cáncer es de 1,2 a 1,5 para el sobre peso y de 1,5 a 1,8
para la obesidad 10

Cáncer gastrointestinal

Se ha observado un incremento del riesgo de cáncer esófago-gástrico en poblaciones obesas, principalmente en neoplasias
de la región cardial y de la unión gastroesofágica. La incidencia aumenta el doble en individuos con índice de masa corporal
(IMC) de 30-35 kg/m2 y el triple en aquellos con IMC mayores a 40kg/m2 11. Una de las teorías que lo justifican es el aumento
de reflujo gastroesofágico en personas obesas.

La obesidad también supone un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de páncreas12.

También es un factor de riesgo de cáncer colorrectal (CCR). En una revisión sistemática y un metanálisis de trece estudios
recogen que un aumento de peso en la edad adulta temprana está asociada a un aumento significativo en el riesgo de CCR.
Además, los pacientes con sobrepeso u obesidad diagnosticados de CCR tienen más riesgo de desarrollo de un segundo tumor
y unl IMC > 35 kg/m2 puede estar asociado con un aumento de la recurrencia y la mortalidad 13.

Cáncer ginecológico

La obesidad está relacionada especialmente con cáncer endometrial y cáncer ovario. La relación entre obesidad y otros tipos
de cáncer ginecológico (cervical, vulvar y vaginal) está menos establecida.

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Las pacientes con un IMC > 40 kg/m2 con cáncer de endometrio tienen más probabilidades de tener un subtipo histológico
menos agresivo (87% endometriode vs 75% seroso o células claras) en comparación con las pacientes con IMC <30 kg/m2. Las
pacientes obesas suelen presentar enfermedad en estadio inicial o histología de bajo grado, pero paradójicamente presentan
un mayor riesgo de muerte. En un metanálisis de 26 estudios se concluye que, por cada aumento de cinco unidades de IMC,
aumentó un 50 % el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio.

En pacientes ya diagnosticadas, un IMC > 30 kg/m2 se asocia a una mayor probabilidad de recurrencia y de mortalidad por
cáncer de endometrio 14.

También se ha estudiado la relación entre obesidad y cáncer de ovario. En un metanálisis de mujeres premenopáusicas se
estableció un aumento del 16% en desarrollar cáncer de ovario en mujeres con sobrepeso y del 30% en mujeres obesas 15.

Cáncer de mama

Respecto al cáncer de mama postmenopáusico, la obesidad influye tanto en su desarrollo como en su recurrencia y se asocia
a peor supervivencia global y peor supervivencia libre de enfermedad. En un metanálisis de 82 estudios que relaciona el IMC y
la mortalidad por cáncer de mama, los RR de mortalidad total fueron 1,41 (IC del 95 %: 1,29–1,53) para las obesas (IMC >30,0),
1,07 (IC del 95: 1,02–1,12) para mujeres con sobrepeso (IMC 25,0–<30,0) y 1,10 (IC del 95 %: 0,92–1,31) para mujeres con bajo
peso (IMC <18,5)16.

La obesidad, sobre todo, está relacionada con el cáncer de mama postmenopáusico de subtipo luminal, pero también con
el perfil triple negativo. Las pacientes obesas con cáncer de mama presentan mayor riesgo de recurrencia local. Además, la
quimioterapia sistémica es menos eficaz, al igual que la terapia endocrina, y se piensa que los inhibidores de la aromatasa
pueden ser menos efectivos que el tamoxifeno. Por otra parte, baja la probabilidad de someterse a una reconstrucción
mamaria respecto a mujeres de peso normal y aquellas que se someten a una cirugía experimentan más complicaciones
quirúrgicas 16.

En las mujeres obesas se genera un microambiente en el tejido adiposo con interacción de hormonas, adipoquinas y citoquinas
proinflamatorias, implicadas en la supervivencia celular y apoptosis. La producción local de estrógenos en el tejido adiposo
de la mama es un de andrógenos en este tejido favorece niveles altos de estrógenos. La interacción entre insulina, leptina y
marcadores de inflamación relacionados con la obesidad también han sido estudiados.

Cáncer urológico

Aproximadamente el 30 % de los nuevos casos de cáncer renal se atribuyen a la obesidad. Un IMC > 35 kg/m2 se ha asociado
con un riesgo 71 % mayor de cáncer renal en comparación con las personas con IMC < 25 kg/m2 17.

Con relación al cáncer de próstata, los pacientes obesos tienen más probabilidades de desarrollar tumores más agresivos,
presentan un mayor riesgo de recurrencia después del tratamiento con intención curativa, mayor progresión a cáncer avanzado
y mayor mortalidad relacionada con el cáncer de próstata 18. Los obesos presentan menores valores del antígeno específico
prostático (PSA) y más falsos negativos en la exploración digital rectal, lo que dificulta la realización de biopsias diagnósticas.
En la última década se ha demostrado la relación entre obesidad y cáncer de vejiga, siendo el riesgo un 15 % superior en
pacientes con sobrepeso y un 28 % superior en obesos. En un metanálisis, se vio que la tasa de recurrencia del cáncer de vejiga
fue significativamente mayor en pacientes obesos 19.

Cáncer de pulmón

El IMC se ha asociado inversamente con el riesgo de cáncer de pulmón. El IMC > 25–35 kg/m 2 presenta un menor riesgo de
cáncer de pulmón en comparación con IMC < 25 kg/m 2, con RR 0.79. La obesidad central, particularmente concurrente con
un IMC bajo, común en pacientes fumadores, puede ayudar a identificar poblaciones de alto riesgo de cáncer de pulmón 20,21.

Cáncer de tiroides

La evidencia actual sugiere que la incidencia creciente del cáncer de tiroides está patógenamente relacionada con la obesidad,
pero los mecanismos biológicos solo se han descrito parcialmente. En un estudio sobre más de doce mil pacientes se ha
encontrado Eun riesgo estadísticamente significativo de cáncer de tiroides un 25 % mayor en personas con sobrepeso y un 55
% mayor en personas obesas. Analizando el tipo histológico se encontró una relación significativa entre obesidad y cáncer de
tiroides papilar, folicular y anaplásico, mientras que hubo una asociación inversa con el cáncer de tiroides medular 22.

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Tumores del sistema nervioso central

Sigue sin estar clara la vinculación entre obesidad y riesgo de glioma. Los datos actuales evidencian una asociación no lineal
entre el IMC y el riesgo de glioma en los hombres. El riesgo de glioma disminuyó con el aumento del IMC entre los hombres
con IMC >25 kg/m2 23.

RECOMENDACIONES

En la relación del médico con la sociedad en general y con el paciente en particular la transmisión de información relacionada
con la prevención de la enfermedad y la aplicación de hábitos de vida saludables es primordial. El oncólogo debe asumir su
papel, muy importante, en la prevención del cáncer: en la población general y en los pacientes ya diagnosticados.

En el caso de la obesidad, el diagnóstico de una neoplasia puede ser el momento para transmitir al paciente, sobre todo
en largos supervivientes, hábitos saludables que le ayuden a mantener su peso ideal, para evitar complicaciones, mejorar
tolerancia y eficacia del tratamiento y disminuir la incidencia de segundas neoplasias 2,3.

Recomendaciones con respecto a la alimentación:

• El componente principal de cualquier intervención dietética debe ser la reducción de la ingesta calórica.
• El plan de alimentación propuesto debe adaptarse al paciente y debe estar encaminado a facilitar la adherencia a largo plazo, además
el contacto clínico continuado se asocia con mejores resultados.
• Promoción de la dieta mediterránea, al ser la que mejor se adapta a nuestra cultura y se asocia a una reducción de numerosas
afecciones entre las que se encuentra el cáncer:
• Consumo equilibrado entre los tres grandes grupos de macronutrientes (50-60% carbohidratos, 15-20% proteínas y 20-30% grasas).
• Alimentación saludable, basada en los alimentos de origen vegetal, con consumo de al menos dos porciones y media al día de frutas
y verduras.
• Se deben evitar el consumo de carnes rojas y procesadas, priorizando pescados y carnes magras.
• Restringir el consumo de alcohol.

Recomendaciones con respecto al ejercicio físico:

• El ejercicio físico beneficia al paciente con cáncer tanto desde el punto de vista físico como psicológico.
• Reducir el sedentarismo y seguir las recomendaciones usadas sobre la población general, si el estado de salud así lo permite
(150 minutos de actividad moderada o 75 minutos de actividad vigorosa a la semana).
• Si no existe contraindicación clínica, ejercicios de fuerza al menos dos veces a la semana para para promover la pérdida de
grasa preservando la masa magra
• Intervención conductual:
• La intervención a nivel conductual, ha demostrado una mayor efectividad en la pérdida de peso.
• Esta terapia debe ser ejecutada por un equipo multidisciplinar que incluya dietistas-nutricionistas, enfermeras, educadores,
especialistas en actividad física y psicólogos clínicos.
• Deben establecerse objetivos claros, razonables y con enfoques sistemáticos para la resolución de problemas.

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BIBLIOGRAFÍA

1. WHO.https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight. Acceso diciembre 2022.

2. Goday A., Barneto I,, García Almeida J.M., Blasco A., Lecube C. Grávalos C, et al. Obesity as a risk factor in cancer: A national
consensus of the Spañish Society for the Study of Obesity and the Spanish Society of Medical Oncology. Clin Transl Oncol.
Clin Transl Oncol. 2015; 17: 763–771.
3. Ligibel J.A., Alfano C..M., Courneya K.S. et al.: American Society of Clinical Oncology position statement on obesity and cancer.
Journal of Clinical Oncology 2014; 32 ( 31) 3568 - 3574.
4. Hopkins B.D., Goncalves M.D., Anteley L.C.: Obesity and cancer mechanismm: cancer metabolism. Journal of Clinical Oncology
2016; 34 ( 35): 4277 - 4283
5. Hsu PP., Sabatini DM,. Cancer cell metabolism: Warburg and beyond. Cell 2008; 134: 703-707
6. Iliana C Lega, Lorraine L Lipscombe. Review: Diabetes, Obesity, and Cancer—Pathophysiology and Clinical Implications.
Endocrine Reviews.2020; 41: 33–52,
7. Konstantinos I. Avgerinos, Nikolaos Spyrou et al. Obesity and cancer risk: Emerging biological mechanisms and perspectives.
Metabolism. 2019; 92: 121-135.
8. Kompella P., Vasquez KM.: Obesity and cancer: a mechanistic overview of metabolic changes in obesity that impact genectic
inestability. Mol Carcinog, 2019. Sep 58 ( 9): 1531-1550.
9. Kulkarni A., Bowers LW.: The role of immune dysfunction in obesity associated risk, progression and metastasis. Cell Mol
Life Sci 2021. Apr 78(7): 3423-3442.
10. Lanby B., Scoccianti C., Loomis D.: Body fat and cancer. Viewpoint of the IARC working group. N. Engl. J. Med 2016, 375:
794-798
11. Karimi P, Islami F, Anandasabapathy S, Freedman N, Kamangar F. Gastric Cancer: Descriptive Epidemiology, Risk Factors,
Screening, and Prevention. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention. 2014;23(5):700-713.
12. Kasenda B, Bass A, Koeberle D, Pestalozzi B, Borner M, Herrmann R, et al. Survival in overweight patients with advanced
pancreatic carcinoma: a multicentre cohort study. BMC Cancer. 2014;14:728.
13. Karahalios A, English DR, Simpson JA. Weight change and risk of colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis.
Am J Epidemiol 2015; 181:832.
14. Renée L Kokts-Porietis , Seham Elmrayed , Darren R Brenner 3, Christine M Friedenreich. Obesity and mortality among
endometrial cancer survivors: A systematic review and metaanalysis. Obes Rev. 2021 Dec;22(12): e13337.
15. Olsen CM, Green AC, Whiteman DC, Sadeghi S, Kolahdooz F, Webb PM. Obesity and the risk of epithelial ovarian cancer: a
systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 2007; 43 (4): 690-709.
16. Chan DS, Vieira AR, Aune D, Bandera EV, Greenwood DC, McTiernan A, et al. Body mass index and survival in women with
breast cancer-systematic literature review and meta-analysis of 82 follow-up studies. Ann Oncol. 2014;25:1901–14.
17. Macleod LC, Hotaling JM, Wright JL, et al. Factores de riesgo de carcinoma de células renales en el estudio VITAL . J
Urol 2013; 190 :1657–61.
18. Yin C., Jing M. Body mass index, prostate cancer-specific mortality, and biochemical recurrence: a systematic review and
meta-analysis. Cancer Prev Res (Phila). 2011 Apr;4(4):486-501.
19. Yunyan W., Qin W., Hua J.,Gaoxiang M., Hanting L., Meilin W., et al. Association between obesity and bladder cancer
recurrence: A meta-analysis. Clin Chim Acta. 2018 May; 480:41-46.
20. Yang Y, Dong J, Sun K, Zhao L, Zhao F, Wang L, et al. Obesity and incidence of lung cancer: a meta-analysis. Int J Cancer.
2013;132:1162–9.
21. Danxia Y., Wei Z., Mattias J., Qing L., Yikyung P., Emily W., et al. Overall and Central Obesity and Risk of Lung Cancer: A Pooled
Analysis. J Natl Cancer Inst. 2018 Aug 1;110(8):831-842
22. Schmid D., Ricci C., Behrens G., Leitzmann MF. Adiposidad y riesgo de cáncer de tiroides: revisión sistemática y
metanálisis. Obes. Rev. 2015; 16 :1042–1054.
23. Chuan S., Hui T., Xiaoya W.g, Jiaquan H., Pan W. Nan W. Body mass index and glioma risk: A prospective multicenter study.
Front Endocrinol (Lausanne) 2022 Aug 29;13: 933921.

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Capítulo 6
Alimentación
Autores: Matilde Bolaños Naranjo1, Juan Bayo Calero2, Victoria Aviñó Tarazona3
1 Servicio de Oncología Médica. Facultativa Especialista de Área. Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva; 2 Servicio de Oncología
Médica. Director de la UGC Oncología Médica. Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva; 3 Servicio de Oncología Médica. Facultativa
Especialista de Área. Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva

1. INTRODUCCIÓN

Se calcula que entre el 30 y 50% de los casos de cáncer se deben a factores de riesgo modificables1 (consumo de tabaco,
exposición a luz ultravioleta, dieta inadecuada, sobrepeso, alcohol, sedentarismo, infecciones y exposiciones ambientales),
observándose que estos factores de riesgos modificables no suelen darse aislados sino que tienden a agruparse.
El proceso cancerígeno es resultado de una interacción compleja que involucra la dieta, la actividad física y otros factores del
estilo de vida y ambientales, con factores del huésped en relación con su herencia y cambios genéticos (figura 1). La interacción
entre estos factores a lo largo de la vida, es crítica a la hora de la mayor susceptibilidad o protección frente al cáncer.

Figura 1: factores que actúan en el proceso de transformación de células normales a cáncer invasivo. Adaptado del Tercer Informe
de la Fundación Mundial para el Cáncer (WCRF) e Instituto Americano para la Investigación del Cáncer (AICR), WCRF/AICR 20182.

Los comportamientos individuales y de la comunidad orientados a mantener un peso y dieta saludable, la actividad física
y el reducir o evitar el consumo de alcohol pueden disminuir en un 15-20% la incidencia y mortalidad por cáncer, solo por
detrás de evitar el consumo de tabaco3. En concreto, entre el 4,2 y 5,2 % de los casos de cáncer se pueden atribuir a una
dieta inadecuada, aunque es más elevada para algunos tipos específicos y patrones de dieta concretos. Por ejemplo, hasta
un 10,3% de los cánceres colorrectales pueden deberse a una ingesta pobre en fibra y un 5,4% y 8,2% al consumo de carne
roja y procesada respectivamente. Un bajo consumo de fruta y verduras puede contribuir al 17,6% de los casos de cáncer de
orofaringe y al 8,9% de los de pulmón3,4 . Incluso algunos datos apuntan a que una dieta sana puede reducir el riesgo de cáncer
en hasta en un 10-20%5.

La asociación de nutrientes y comidas concretos con el desarrollo del cáncer es débil y los estudios que han investigado grupos
de alimentos en relación al riesgo de cáncer no han conseguido demostrar una relación directa6,7,8. Sin embargo, patrones de
dieta específicos, donde la adición e interrelaciones entre estos alimentos pueden ser importantes, sí que pueden ofrecer un
cierto grado de protección frente al cáncer. De ahí que las principales recomendaciones se encaminen a promover patrones
dietéticos saludables.

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Es complicado investigar el papel de la alimentación en la prevención del cáncer. Los ensayos clínicos aleatorizados con
intervenciones dietéticas no resultan prácticos y algunos no serían éticos. Por eso la mayoría de la evidencia que tenemos
actualmente sobre la relación entre cáncer y alimentación, proviene de estudios epidemiológicos observacionales,
fundamentalmente estudios prospectivos de cohortes, así como estudios con animales y cultivos celulares9.

2. PATRONES DIETÉTICOS Y RIESGO DE CÁNCER.

Los patrones dietéticos saludables pueden reducir el riesgo de cáncer a través de mecanismos múltiples. Con variaciones
entre ellos, tienen en común que consideran que un patrón nutricional recomendable es aquel que incluye un consumo
abundante de frutas y verduras, cereales integrales, proteínas de origen vegetal o de pescado y aves, lácteos bajos en grasa
y uso de grasas de origen vegetal para cocinar, con bajo consumo de carne roja y procesada, alimentos muy procesados,
cereales refinados y bebidas azucaradas, sin bebidas alcohólicas o con bajo consumo de las mismas10. Ejemplos de patrones
de dieta saludables son las que se ajustan al Índice de Dieta Saludable de Harvard o del Departamento de Agricultura de
Estados Unidos o la Dieta Mediterránea3.

Un metaanálisis de estudios prospectivos de patrones dietéticos “sanos” e “insanos” encontró una asociación favorable entre
una dieta sana y menor riesgo de ciertos tipos de cáncer11 .Un amplio estudio de cohortes de la dieta mediterránea (ingesta
elevada de frutas, verduras, frutos secos, legumbres, pan integral, pescado, aceite de oliva para cocinar y aliñar), mostró que
una mayor adherencia a esta dieta se asociaban con entre el 4 y el 12% de reducción del cáncer12,13. En contraste, los estudios
con dietas “occidentales” han encontrado una asociación con un incremento de ciertos tipos de cáncer4.

En un estudio de cohortes, las dietas altas en alimentos ultraprocesados (panes envasados, aperitivos envasados, refrescos,
productos cárnicos reconstituidos con nitritos como preservantes, sopas instantáneas, platos preparados congelados, y otros,
se asociaron a un incremento mayor del 10% de riesgo de todos los tipos de cáncer y de cáncer de mama 15.

3. COMPONENTES DE LA DIETA Y RELACIÓN CON EL CÁNCER.

Como hemos comentado previamente, la asociación de grupos de alimento con el riesgo de cáncer es más complicada de
demostrar que con los patrones dietéticos y no hay evidencia contrastada. Las mejores evidencias están recogidas en el
informe de WCRF/AICR de 20182.

- Frutas y verduras: aunque la relación entre el consumo de frutas y verduras es más débil de lo que previamente se pensaba,
con evidencia inconsistente sobre su papel protector, el informe de la WCRF/AICR de 2018 concluye que esos alimentos
probablemente tienen un papel protector frente a varios tumores, incluyendo del área orofaríngea, esófago, pulmón, estómago
y colorrectal. La recomendación más habitual es de al menos 5 raciones de fruta y verduras, unos 400 gr al día2.

- Cereales integrales: la AICR considera probable que el consumo de cereales integrales disminuye la incidencia de cáncer
colorrectal. Se estima que cada 30 gramos de consumo diario de cereales integrales disminuye la incidencia de este tipo de
cáncer hasta un 5%.

- Fibra dietética: se considera probable que la fibra proveniente de legumbres, cereales, frutas, verduras, frutos secos y semillas,
reduzca el riesgo de cáncer colorrectal16. Es recomendable el consumo de al menos 30 gr diarios de fibra procedente de
alimentos2.

- Carne roja y procesada: según la Organización Mundial de la Salud, la carne roja es toda aquella carne muscular de los
mamíferos, incluyendo carne de res, ternera, cerdo, cordero, caballo y cabra. Respecto a la carne procesada se refiere a
la carne que ha sido transformada a través de la salazón, el curado, la fermentación, el ahumado, u otros procesos para
mejorar su sabor o su conservación. En el año 2015 el panel de expertos de la Agencia Internacional para la Investigación
del Cáncer (IARC) concluyó que la carne procesada es un carcinógeno del grupo I y la carne roja es un probable (grupo 2 A)
carcinógeno en humanos, basado en la evidencia de aumento del riesgo de cáncer colorrectal2,3,17 y posiblemente de cáncer
de mama y de próstata3. Se desconoce si hay un nivel de consumo seguro, ya que se sabe que el riesgo de cáncer colorrectal
aumenta un 23% por cada 50 gr de carne procesada y 75 gr de carne roja. El AICR recomienda limitar el consumo de carne
roja a 350-500 gr semanales y limitar o no consumir carne procesada2.

- Azúcar añadido: independientemente de su contribución a la obesidad y el riesgo de cáncer que el aumento de grasa
corporal conlleva, hay evidencia que un patrón dietético con alto consumo de azúcar tiene influencia en los niveles de
insulina y hormonas relacionadas, lo que por sí puede incrementar el riesgo de ciertos tipos de cáncer3,6. Además un consumo
frecuente de alimentos con alta carga glucémica se asocia probablemente a un mayor riesgo para cáncer de endometrio2.

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- Alimentos procesados: los alimentos llamados ultraprocesados suelen ser altos en grasa, azúcares añadidos, cereales
refinados y sodio y se asocian a perjuicios para la salud, incluyendo mayor riesgo de cáncer en algunos estudios15.

- Calcio, lácteos y vitamina D: existen escasos datos que apuntan a que las dietas altas en calcio y lácteos podrían disminuir
el riesgo de cáncer de colon, mama en premenopáusicas y aumentar el de próstata. Por eso, ni la Sociedad Americana del
Cáncer (ACS)3 ni el AICR2 ofrecen recomendaciones específicas sobre el consumo de lácteos en cuanto a la prevención del
cáncer. Respecto a la vitamina D, algunos estudios observacionales y de laboratorio han encontrado un potencial papel
en la prevención del cáncer, específicamente para el cáncer colorrectal, que los estudios aleatorizados no han conseguido
demostrar. Las investigaciones respecto al papel preventivo de la vitamina D sobre el cáncer siguen en marcha y actualmente
la única recomendación es evitar la deficiencia de vitamina D3.

- Suplementos dietéticos: los suplementos dietéticos tienen un papel beneficioso en la salud de aquellas personas que no
pueden lograr una ingesta adecuada o con patologías asociadas a malabsorción de los mismos. Respecto a la prevención del
cáncer, la evidencia es escasa e incluso contradictoria. Ni la ACS ni la WCRF/AICR recomiendan el uso de suplementos para
la prevención del cáncer.

- Café: el consumo de café se ha asociado en algunos estudios a una reducción de riesgo de cáncer de endometrial y
hepatocarcinoma3.

- Sal: los estudios observacionales y ecológicos han encontrado relación entre el consumo de sal y el desarrollo de
adenocarcinoma gástrico. La sal de la dieta tiene un efecto sinérgico con el Helicobacter Pylori en la carcinogénesis gástrica
y, adicionalmente, la sal podría aumentar el efecto cancerígeno de las nitrosaminas6.

- No se considera que el consumo de aditivos alimentarios autorizados, edulcorantes artificiales ni el consumo total de grasas
ni de ácidos grasos omega 3 modifique el riesgo de cáncer.

En la figura 2 se muestra una estimación de la posibilidad de prevención de determinados tipos de cáncer en población de
nuestro entorno, en relación a modificar factores dietéticos considerados convincentes o probables por la AIRC6

Figura 2: estimación de la posibilidad de prevención de algunos tipos de cáncer atendiendo reducir o incrementar el consumo
de determinados factores dietéticos. Adaptado de la 4ª edición del Código Europeo Contra el Cáncer: Dieta y Cáncer6.

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4. TÉCNICAS CULINARIAS. MÉTODOS DE COCINADO.

Determinadas técnicas culinarias como el ahumado, los asados a la parrilla y las frituras a altas temperaturas pueden producir
reacciones químicas en los aminoácidos y carbohidratos de los alimentos que generan compuestos tóxicos con potencial
cancerígeno: hidrocarburos aromáticos policíclicos (HPA), acrilamidas y nitrosaminas 2,3,6. La cocción en microondas no se
asocia a mayor riesgo de cáncer3. Por este motivo, para la prevención del cáncer se recomienda limitar las técnicas culinarias
que utilizan el asado en parrillas (producción de HPA), los fritos a altas temperaturas y en tiempo prolongado, el horneado o
tostado excesivo (acrilamida), el ahumado (HPA), el secado (HPA) y las carnes procesadas (nitrosaminas)3.

5. FACTORES DE RIESGO DIETÉTICOS PARA DIFERENTES TIPOS DE CÁNCER.

Uno de los estudios más amplios que investigan la relación entre alimentación y cáncer es el Investigación Europea Prospectiva
sobre Cáncer y Nutrición (EPIC), cuyos resultados actualizados se han publicado recientemente20. Se trata de un estudio
prospectivo de cohortes con 519.978 participantes de 10 países europeos cuyo objetivo es investigar la relación de factores
dietéticos, entre otros, con la incidencia del cáncer. Sus comunicaciones contribuyen a las recomendaciones internacionales
sobre prevención del cáncer. Se resumen los hallazgos en relación entre los 4 tipos más frecuentes de cáncer en población
europea (colorrectal con 45 estudios, mama con 41 estudios, pulmón 11 y próstata 25, con seguimientos medios de 8-10 años)
con las exposiciones dietéticas habituales.

El consumo de fruta y verdura tendría un papel protector frente al cáncer colorrectal, mama y pulmón. Un consumo elevado
de pescado y bajo de carne roja y procesada se relaciona con menor riesgo de cáncer colorrectal y el consumo de pescado
grasos con un menor riesgo de cáncer de mama. Un patrón de dieta mediterráneo tiene un papel protector frente al cáncer
colorrectal y de mama.

Sobre otros tipos de cáncer disponemos de la siguiente evidencia7: las comidas conservadas en sal incrementan la incidencia
de cáncer de cavidad oral y faringe y el consumo de fruta y verduras podría tener un factor protector. El cáncer de esófago
epidermoide podría aumentar con las dietas con escaso consumo de fruta y verdura y deficitarias en micronutrientes, así
como consumo habitual de bebidas a altas temperaturas. El cáncer gástrico puede aumentar su riesgo con comidas en salazón
en elevadas cantidades o vegetales encurtidos. El consumo de fruta y verdura podría reducir el riesgo. La aflatoxina, un
compuesto producido por hongos en determinadas condiciones de conservación de alimentos, se considera un carcinógeno
tipo I por el IARC y es un importante factor de riesgo para el hepatocarcinoma en países concretos. Algunos estudios han
encontrado una asociación inversa entre el consumo de café y el riesgo de hepatocarcinoma. Los estudios dietéticos no son
concluyentes para adenocarcinoma de páncreas.

Los factores dietéticos considerados como convincentes o probables causantes o protectores para el cáncer por la WCRF y
IACR, son escasos y se muestran en la tabla I2.

Tabla I: Factores dietéticos clasificados por la WCRF y IARC como CONVINCENTES* o PROBABLES causantes o protectores
para el cáncer. Modificado WCRF/AICR 20182.

INCREMENTO REDUCCIÓN
Colorrectal Carne procesada* Fruta verdura
Carnes rojas Fibra dietética
Lácteos
Alimentos ricos en calcio
Hepatocarcinoma Aflatoxinas*
Cavidad oral y faringe Fruta y verdura
Esófago Bebidas altas temperaturas Fruta y verdura
Gástrico Comidas en salazón Fruta y verdura
Alcohol
Hepatocarcinoma Café
Endometrio Carga glucémica Café
Riñón Alcohol

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6. CONCLUSIONES. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER.

El papel de la nutrición en el campo de la prevención del cáncer es un área de alto interés en investigación, cuya relevancia
es indiscutible. Disponemos de datos científicos que demuestran la importancia de llevar una dieta equilibrada y basada
en alimentos de alto valor nutricional y poco o nulo procesado. Desafortunadamente, es complicado demostrar una
relación inequívoca entre el consumo de determinados alimentos y el riesgo de cáncer y muchos estudios realizados no son
concluyentes e incluso presentan resultados contradictorios. Se añade la complejidad de la interrelación entre la alimentación
y otros factores ambientales y de estilo de vida. A pesar de las dificultades que conllevan, es importante continuar realizando
estudios que relacionen la dieta con la incidencia de cáncer.

No hay ningún alimento por sí solo con un claro papel protector, pero un patrón de dieta sano, con alimentos en cantidad
necesaria para proporcionar todos los nutrientes y mantener un peso adecuado, con abundancia de productos vegetales, que
excluya o limite las carnes rojas y procesadas y favorezca el consumo de pescado, limite los alimentos muy procesados o ricos
en grasas o azúcares añadidos, puede prevenir el desarrollo del cáncer. En nuestro medio debemos fomentar la adherencia al
patrón de dieta mediterráneo, de amplia disponibilidad y relativamente económico.

Los factores económicos, sociales y culturales tienen una influencia extrema sobre los patrones dietéticos. Además, una
alimentación sana puede resultar más gravosa económicamente y la disponibilidad de ciertos alimentos es limitada en algunas
localizaciones geográficas. Son fundamentales las campañas de información de las sociedades y autoridades competentes,
fomentando la educación nutricional desde etapas precoces de la vida y se debe facilitar el acceso y consumo de una
alimentación saludable a todos los grupos poblacionales.

Basándonos en las guías elaboradas por diversos organismos internacionales (Guía para la dieta y actividad física para la
prevención del cáncer de la ACS3 y el Código Europeo frente al cáncer 4º Edicción6 y otras 18,19,, proponemos las siguientes
recomendaciones en cuanto a un patrón de alimentación saludable que podría reducir el riesgo de cáncer :

PREFERIR O INCREMENTAR:
Alimentos de alto valor nutricional en cantidades que ayuden a lograr y mantener un peso corporal saludable
y conseguir todos los nutrientes necesarios para evitar déficit que requieran suplementación
Verduras variadas (sobre todo de color verde oscuro, rojos y naranjas),
Legumbres ricas en fibra (lentejas, alubias, guisantes, otras)
Frutas, especialmente frutas enteras, de color variable
Frutos secos y semillas
Aceites vegetales poliinsaturados

LIMITAR O EVITAR:
Carnes rojas y procesadas
Bebidas y alimentos con azúcar añadido
Alimentos altamente procesados
Productos con cereales refinados
Grasas saturadas y trans
Suplementos alimenticios con intención de prevenir el cáncer
Alimentos con alto contenido de azúcar, grasas o sal

TÉCNICAS CULINARIAS PREFERENTES

Hervir
Horno (y microondas) a baja temperatura
Al vapor
Plancha

TÉCNICA CULINARIAS A EVITAR O LIMITAR

Fritos sobre todo a alta temperatura
Alimentos muy procesados
Alimentos a la parrilla
Alimentos ahumados o en salazón

Consumo de alimentos variados y en cantidad adecuada para mantener el peso dentro de límites saludables.

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7. BIBLIOGRAFÍA

1- World Health Organization (WHO). Global Health Estimates 2020: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region.
Available from: https://www.who.int/data/gho/data/ themes/mortality-and-global-health-estimates
2- World Cancer Research Fund (2018). Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: A Global Perspective. http://www.wcrf.org/
dietandcancerreport
3- Rock CL, Thomson C, Gansler T, Gapstur SM, McCullough ML, Patel AV, et al. American Cancer Society Guideline for Diet
and Physical Activity for Cancer Prevention. CA CANCER J CLIN 2020;70:245–271
4- Islami F, Sauer AG, Miller KD, Siegel RL, Fedewa SA, Jacobs EJ et al. Proportion and Number of Cancer Cases and Deaths
Attributable to Potentially Modifiable Risk Factors in the United States. Ca CANCER J CLIN 2018;68:31–54
5- Schwingshackl L, Hoffmann G. Diet quality as assessed by the Healthy Eating Index, the Alternate Healthy Eating Index, the
Dietary Approaches to Stop Hypertension score, and health outcomes: a systematic review and meta-analysis of cohort
studies. Acad Nutr Diet. 2015 May;115(5):780-800.e5. doi: 10.1016/j.jand.2014.12.009.
6- Norat T, Scoccianti C, Boutron-Ruault MC, Anderson A , Berrino F , Cecchini M, et al. European Code against Cancer 4th
Edition: Diet and cancer. Cancer Epidemiology (2015);39,S56-S66. https://doi.org/10.1016/j.canep.2014.12.016
7- Key TJ. Bradbury K E, Perez-Cornago A, Sinha R, Tsilidis KK, Tsugane S. Diet, nutrition, and cancer risk: what do we know and
what is the way forward? BMJ 2020;368:m511.doi:10.1136/bmj.m511
8- Boffetta P, Couto E, Wichmann J, Ferrari P, Trichopoulos D, Bueno-de-Mesquita HB, et al. Fruit and vegetables intake
and overall cancer risk in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition(EPIC). J Natl Cancer Inst
2010;102:529. DOI: 10.1093/jnci/djq072
9- Armstrong B, Doll r.Environmental factors and cancer incidence and mortality in different countries, with special reference
to dietary practices Int J Cancer, 15 (4) (1975), pp. 617-631
10- Rogers CJ, Petersen K, Kris-Etherton PM. Preventive Nutrition: Heart Disease and Cancer. Med Clin N Am106(2022):767-
784. doi: 10.1016/j.mcna.2022.06.001
11- Grosso G, Bella F, Godos J, Sciacca S, Del Rio D, Ray S et al. Possible role of diet in cancer: systematic review and multiple
meta-analyses of dietary patterns, lifestyle factors, and cancer risk. Nutr Rev 2017; 75:405 DOI: 10.1093/nutrit/nux012
12-Benetou V, Trichopoulou A, Orfanos P , Naska A, Lagiou P, Boffetta P et al. Conformity to traditional Mediterranean diet and
cancer incidence: the Greek EPIC cohort. Br J Cancer 2008; 99:191. DOI: 10.1038/sj.bjc.6604418
13- Couto E, Boffetta P, Lagiou P, Ferrari P, Buckland G, Overvad K et al. Mediterranean dietary pattern and cancer risk in the
EPIC cohort. Br J Cancer 2011; 104:1493. DOI: 10.1038/bjc.2011.106
14- Brennan SF, Cantwell MM, Cardwell CR, Velentzis KS, Woodside JV. Dietary patterns and breast cancer risk: a systematic
review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2010 May;91(5):1294-302. doi: 10.3945/ajcn.2009.28796
15- Fiolet T, Srour B, Sellem L, Kesse-Guyot, E, Allès B, Mèjean C,,et al. Consumption of ultra-processed foods and cancer risk:
results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ 2018; 360:k322. doi: 10.1136/bmj.k322.
16- Norat T, Vieira AR, Abar L, et al. World Cancer Research Fund international systematic literature review: The associations
between food, nutrition and physical activity and the risk of colorectal cancer. Available at: https://www.wcrf.org/sites/
default/files/colorectal-cancer-slr.pdf
17- Bouvard V, Loomis D, Guyton KZ, Grosse Y, Ghissasi F, Benbrahim-Tallaa L et al. Carcinogenicity of consumption of red and
processed meat. Lancet Oncol 2015; 16:1599. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00444-1
18- Cabo de R, Mattson MP. Effects of Intermittent Fasting on Health, Aging, and Disease R N Engl J Med 2019;381:2541-51.
DOI: 10.1056/NEJMra1905136
19- Das M, Webster NGJ, Obesity, cancer risk, and time-restricted eating. Cancer Metastasis Rev 41, 697–717 (2022). https://
doi.org/10.1007/s10555-022-10061-3
20- Ubago-Guisado E, Rodríguez-Barranco M, Ching-López A, Petrova D, Molina-Montes E, Amiano P. Evidence Update on the
Relationship between Diet and the Most Common Cancers from the European Prospective Investigation into Cancer and
Nutrition (EPIC) Study: A Systematic Review. Nutrients 2021, 13, 3582. https:// doi.org/10.3390/nu13103582

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Capítulo 7
Actividad Física
Autores: Julia Ruiz Vozmediano1, Encarnación González Flores2, Amelia Muñoz Lerma3
1 Médico Adjunto. Servicio de Oncología Médica. Hospital Virgen de las Nieves de Granada; 2 Servicio de Oncología Médica. Hospital
Virgen de las Nieves de Granada. 3 Médico Residente. Servicio de Oncología Médica. Hospital Virgen de las Nieves de Granada

Introducción

Los datos publicados por la OMS en el Informe Mundial del Cáncer 2014, informaban de la reducción drástica de muertes
asociadas al cáncer, hasta 30%, si se interviniese sobre los principales factores modificables: la exposición activa y/o pasiva al
tabaco, las infecciones, la ingesta de alcohol, el sedentarismo, y las dietas de baja calidad1,2.

Así mismo la World Cancer Research Fund3 incluye además estudios específicos sobre el papel de estos factores de riesgo
modificables en la progresión de la enfermedad, revisando información sobre supervivientes de cáncer.

Dentro de estos factores modificables, la actividad física que realiza la población, constituye un pilar fundamental tanto en la
prevención primaria como terciaria, llegando a postularse en la actualidad como un tratamiento coadyuvante en los pacientes
oncológicos.

Los datos en cuanto a inactividad física de la población mundial alcanzan casi un 35%, más de 1/3 de la población mundial
no llega a las recomendaciones mínimas de actividad física diaria y supone el cuarto factor de riesgo de mortalidad según la
OMS1.

En los últimos años se ha observado la importancia de la actividad física en la prevención, tratamiento y pronóstico del cáncer,
respaldado por un aumento sustancial en la evidencia científica que así lo demuestra3.

El papel que supone la actividad física en la prevención del cáncer queda reflejado en multitud de estudios, impactando de
manera notable como factor protector en los tumores de más incidencia como tumores de colon, mama y endometrio entre
otros, aunque se puede afirmar que, en mayor o menor medida, la actividad física actúa como factor protector para todos los
tipos de cáncer, siendo el factor modificable con mayor relevancia en el caso del cáncer de colon en términos de prevención3,4.
También se ha visto que la intensidad de la actividad física influye en la reducción del riesgo, siendo las personas más activas
las que mayores beneficios obtienen, así se reflejó en un estudio reciente donde participaron 755.459 personas con un
seguimiento durante 10 años, concluyeron que aquellas personas con una actividad de 7,5-15 MET horas/semana, se asoció
con un riesgo menor estadísticamente significativo de 7 de los 15 tipos de cáncer estudiados4.

Así mismo una revisión sistemática de los estudios publicados hasta junio de 2013, concluyó que la actividad física realizada
antes o después del diagnóstico de cáncer está asociada con una disminución del riesgo de mortalidad en pacientes con
cáncer de mama o cáncer colorrectal5. En otro meta-análisis, que incluía 12.108 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama,
se investigó la relación entre el ejercicio físico y la supervivencia tras el diagnóstico, encontrándose que aquellas mujeres que
realizaban ejercicio reducían su riesgo de muerte por cáncer de mama en un 30%, y de muerte por cualquier causa en un 41%;
cifras que aumentaban a un 50% y 64% en mujeres con tumores que expresaban receptores hormonales6. En este mismo
sentido, otro estudio mostró que la actividad física reduce la probabilidad de recurrencia y diseminación metastásica7.

Los mecanismos moleculares mediante los cuales la actividad física ejerce un efecto protector están extensamente estudiados.
Cabría destacar entre ellos la disminución de la resistencia a la insulina, la mejora de la función inmune, la reducción de la
producción hormonal y de la leptina, y/o la neutralización de radicales libres7,8. La bibliografía científica también muestra que
la actividad física contribuye a aumentar las tasas de supervivencia después de la remisión del cáncer de mama y a prevenir
la recaída en pacientes con esta patología8. También es importante destacar su efecto preventivo contra las comorbilidades
asociadas como obesidad y diabetes, además de enfermedades cardiovasculares e hipertensión, conocidos factores de riesgo
que aumentan la posibilidad de recaídas y muerte por cáncer o por otras causas no específicas9.

Sin embargo toda esta información científica no está siendo transferida de manera adecuada a la población, ya que la población
no tiene, en general, una actividad física adecuada según los datos actuales, pero tampoco a los profesionales sanitarios, dado
que no están incorporando esta evidencia científica disponible a su práctica clínica.

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Para reducir el sedentarismo a nivel mundial en 2018, la OMS1 acordó una meta mundial para reducir la inactividad física en
un 10% para el año 2030. Para ello los líderes mundiales se comprometieron en implementar planes estratégicos que ofrezcan
la oportunidad de reorientar y renovar las iniciativas para promover la actividad física.

El conjunto de instrumentos de la OMS ACTIVE, puesto en marcha en 2019, proporciona una orientación técnica más específica
sobre la manera de iniciar y aplicar las 20 recomendaciones de política esbozadas en el plan de acción mundial10.

Conceptos

ACTIVIDAD FÍSICA: La OMS define la actividad física como cualquier movimiento corporal producido por los músculos
esqueléticos, con el consiguiente consumo de energía. La actividad física hace referencia a todo movimiento, incluso durante
el tiempo de ocio, para desplazarse a determinados lugares o como parte del trabajo de una persona. La actividad física, tanto
moderada como intensa, mejora la salud.

EJERCICIO FÍSICO: es aquella actividad física programada. Se caracteriza por ser una actividad planificada, estructurada y
repetitiva.

DEPORTE: el deporte es una actividad que implica competición.

Herramientas de medida

Para medir el nivel de actividad física de una persona podemos utilizar diferentes herramientas, que nos ayuden a la hora de
realizar una valoración más fiable sobre la intensidad de la actividad física de la persona.

Utilizar varias técnicas subjetivas, tales como los autoinformes, los cuestionarios, las entrevistas, los diarios y escalas de
equivalencia según la actividad informada. Estas técnicas presentan la ventaja de ser relativamente poco costosas y fáciles de
usar con muestras de gran tamaño, son más prácticos que las evaluaciones objetivas, pero su validez en la medición individual
tiene algunas limitaciones. Estos pueden servir para realizar una primera valoración acerca de los patrones de actividad y a la
vez, como estrategia para motivar el incremento del nivel de actividad física en el paciente.

Para ello podemos utilizar:

• Test de IPAQ: que valora la actividad en 4 esferas: transporte, trabajo, hogar y tiempo libre, cuantificando duración e intensidad.
Es uno de los más utilizados para medir el nivel de actividad física de una población. Existen estudios de confiabilidad y validez
en 12 países, por lo cual se aprobó en muchos de ellos su utilización para investigaciones de prevalencia de participación en
actividad física11.
• GPAQ versión 2.0: Cuestionario Global de Actividad Física. En la actualidad es el recomendado por la Organización Mundial de
la Salud, en el método STEPwise de vigilancia de Enfermedades crónicas y promoción de la salud12. Tiene 16 preguntas y el
periodo de tiempo que evalúa es de una semana. tiene en cuenta varios elementos: la intensidad, la frecuencia, la duración
y el tipo de actividad física en diferentes dominios o escenarios, ya que evalúa la actividad física realizada mínimo durante
10 minutos en el trabajo, la actividad física relacionada con el transporte o los desplazamientos y la actividad física realizada
durante el tiempo libre, como también el comportamiento sedentario.

Además podemos realizar mediciones específicas de la condición física de la persona que nos ayuden en la valoración global
junto con los test comentados. Algunos ejemplos de estas mediciones:

• Valoración física exhaustiva, incluyendo impedanciometría, control de frecuencia cardiaca en reposo y tras ejercicio y
valoración ecográfica de composición corporal.
• Test Fuerza y Resistencia de Miembros Inferiores (Sit-to-Stand Test): Consiste en determinar el número de veces que el
sujeto es capaz de sentarse y levantarse de una silla durante 30 segundos, a mayor número de veces, mayor capacidad de
resistencia y fuerza de miembros inferiores. No se permite usar las manos para apoyarse, de modo que mantendrá ambos
miembros superiores cruzados sobre su pecho o extendidos hacia delante. Se le avisa cuando pasen 15 segundos del inicio y
al quedar 5 segundos para el final de la prueba. La altura de la silla es estándar de unos 40-47 cm, esta debe tener respaldo
para la espalda pero ningún apoyo para los brazos.
• El Test de la marcha de 6 minutos o 6MWT (por sus siglas en inglés 6 minutes walking test): es una prueba funcional
cardiorrespiratoria consistente en medir la distancia máxima que puede recorrer un sujeto durante 6 minutos. Se utiliza
ampliamente para conocer la evolución y calidad de vida de pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias, ya que se
considera una prueba fácil de realizar, bien tolerada, y que refleja muy bien las actividades de la vida diaria.

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• El test “Get up and go”: fue diseñado como una herramienta de cribado para detectar problemas de equilibrio en la población,
en la que el sujeto debía levantarse de una silla con reposabrazos, caminar tres metros, girar sobre sí mismo, retroceder los
tres metros y volver a sentarse. Para obviar su subjetividad, el examinador cronometra el tiempo que precisa para realizar
la prueba.
• Escala Modificada de Borg (Borg Modified Scale): sobre una escala visual de 0-10, donde 0 es la ausencia de Fatiga/Disnea y
10 es la máxima fatiga que las pacientes puedan sufrir, se les pide que indiquen un valor acorde al grado de cansancio/disnea
tras haber realizado los test físicos.

Para valorar la intensidad y duración de la actividad realizada se usa comúnmente el equivalente MET o la unidad metabólica
o índice metabólico que es el gasto de oxígeno (3,5 ml/Kg/min de O2) en reposo, el cual equivale aproximadamente a 1
kilocaloría por kilogramo de peso por hora. Se puede calificar los niveles de intensidades en diferentes tipos de actividad
expresados en equivalentes metabólicas METs, considerando una intensidad Baja: <3 MET (el consumo de oxígeno no triplica
al de reposo); intensidad Moderada: 3-6 MET y Vigorosa: >6 MET. Las recomendaciones actuales son aproximadamente 3000
MET minutos a la semana para obtener beneficios en salud.

Tabla 1. Equivalencias MET según actividad física.

Baja intensidad <3 MET Modera intensidad 3-6 MET Vigorosa intensidad <6 MET

dormir, estar tumbado, estar sentado tareas domésticas, tareas de jardinería, Trabajos de carga y descarga con objetos
o de pie sin moverse o moverse en llano jugar al golf, jugar al ping-pong, nadar suave, pesados, subir o bajar escaleras corriendo,
montar en bicicleta sobre terreno llano. trabajos de agricultura o jardinería de gran
intensidad.
Subir o bajar escaleras, cargar o transportar
objetos. Cualquier disciplina deportiva practicada de
forma intensa como correr, jugar al fútbol,
Práctica deportiva de moderada intensidad jugar al baloncesto, jugar al tenis, natación,
como fútbol, tenis, baloncesto, senderismo, esquí de fondo, escalada, aerobic.
baile.

Recomendaciones de ejercicio en población general

Las recomendaciones en población general actuales según la OMS1:

Los adultos de 18 a 64 años:

• deberían realizar actividades físicas aeróbicas moderadas durante al menos 150 a 300 minutos;
• o actividades físicas aeróbicas intensas durante al menos 75 a 150 minutos; o una combinación equivalente de actividades
moderadas e intensas a lo largo de la semana;
• también deberían realizar actividades de fortalecimiento muscular moderadas o más intensas que ejerciten todos los
grupos musculares principales durante dos o más días a la semana, ya que tales actividades aportan beneficios adicionales
para la salud;
• pueden prolongar la actividad física aeróbica moderada más allá de 300 minutos; o realizar actividades físicas aeróbicas
intensas durante más de 150 minutos; o una combinación equivalente de actividades moderadas e intensas a lo largo de la
semana para obtener beneficios adicionales para la salud;
• deberían limitar el tiempo dedicado a actividades sedentarias. La sustitución del tiempo dedicado a actividades sedentarias
por actividades físicas de cualquier intensidad (incluidas las de baja intensidad) es beneficiosa para la salud, y
• para ayudar a reducir los efectos perjudiciales de los comportamientos más sedentarios en la salud, todos los adultos y los
adultos mayores deberían tratar de incrementar su actividad física moderada a intensa por encima del nivel recomendado.

Los adultos de 65 o más años:

Se aplican las mismas recomendaciones que para los adultos; y como parte de su actividad física semanal, los adultos mayores
deberían realizar actividades físicas variadas y con diversos componentes, que hagan hincapié en el equilibrio funcional y
en un entrenamiento de la fuerza muscular moderado o de mayor intensidad, tres o más días a la semana, para mejorar la
Recomendaciones
capacidad funcionaldey ejercicio
prevenir en
laspacientes
caídas. oncológicos

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El ejercicio ha demostrado también numerosos beneficios en la calidad de vida de los pacientes con cáncer, aliviando el
impacto negativo del cáncer en la salud física y psicológica, teniendo como veíamos anteriormente, un impacto positivo en
la supervivencia del paciente. Diversos estudios han demostrado que la actividad física regular favorece un microambiente
tisular que contrarresta la carcinogénesis, y que la actividad aeróbica hace que los tumores sean más vulnerables a los efectos
de la quimioterapia13.

Las primeras pautas de ejercicio para pacientes oncológicos fueron publicadas en el año 2010 por el American College of
Sports Medicine (ACSM); posteriormente estas pautas se han ido revisado en función de la evidencia científica disponible. Las
recomendaciones actuales, basadas principalmente en las pautas generales de la OMS para la población general, consideran
que el ejercicio físico regular en pacientes con cáncer es seguro y ejerce efectos positivos, particularmente en su calidad de
vida14.

El sedentarismo se asocia con una peor calidad de vida, tanto física como mental, en supervivientes de cáncer. En el consenso
publicado en 2019 por un grupo de expertos a nivel internacional, se dan recomendaciones para abordar a través del ejercicio
físico diferentes efectos secundarios derivados del tratamiento oncológico15.

Tabla 2. Rrecomendaciones de ejercicio según efecto secundario15.

CALIDAD DE VIDA
Cáncer de mama, próstata, colorrectal, pulmón, cabeza y cuello, vejiga,
cáncer ginecológico, hematológico, trasplante de células madre hematopoyéticas
PRESCRIPCIÓN
TIPO A* (30min) F **(2-3 series, A+F (mejor)
8-15 repeticiones)
INTENSIDAD MODERADA (60–80 % FCmáx***)
FRECUENCIA 2-3/SEMANA
DURANCIÓN 12 SEMANAS
SUPERVISIÓN SUPERVISADO MÁS EFECTIVO

*A: aeróbico. **F: fuerza. ***FCmáx: frecuencia cardíaca máxima.

FUNCIÓN FÍSICA
Cáncer de mama, próstata, colorrectal, pulmón, cabeza y cuello, vejiga, hematológico, trasplante de células madre hematopoyéticas
PRESCRIPCIÓN
F (2 series, 8-12 A (20-40 min)+F
TIPO A (30-60 min)
repeticiones) (mejor)
INTENSIDAD MODERADA (60–80 % Fcmáx)
FRECUENCIA 2-3/SEMANA
DURANCIÓN 8-12 SEMANAS
SUPERVISIÓN SUPERVISADO MÁS EFECTIVO

FATIGA
Cáncer de mama, próstata
PRESCRIPCIÓN
F (2 series,
TIPO A (30 min) A+F (mejor)
12-15 repeticiones)
INTENSIDAD MODERADA (60–80 % Fcmáx)
FRECUENCIA 2-3 SEMANA
DURANCIÓN 12 SEMANAS
SUPERVISIÓN SUPERVISADO MÁS EFECTIVO

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LINFEDEMA
Solo linfedema relacionado con el cáncer de mama
PRESCRIPCIÓN
TIPO FUERZA (comenzar con bajo peso) 1–3 series 8–15 repeticiones
INTENSIDAD MODERADA (60–70 % Fcmáx)
FRECUENCIA 2-3/SEMANA
DURANCIÓN 52 SEMANAS
SUPERVISIÓN SUPERVISADO (necesario)

DEPRESIÓN
Cáncer de mama, próstata, colorrectal, hematológico
PRESCRIPCIÓN
A+F (20-40 min +2 series
TIPO A (30–60 min)
de 8 a 12 repeticiones)
INTENSIDAD MODERADA (60–70 % Fcmáx)
FRECUENCIA 2-3/SEMANA
DURANCIÓN 12 SEMANAS 6-12 SEMANAS
SUPERVISIÓN SUPERVISADO (mejor)

ANSIEDAD
Cáncer de mama, próstata, colorrectal, ginecológico, cabeza y cuello, pulmón, hematológico
PRESCRIPCIÓN
A+F (20-40 min+2 series
TIPO A (30–60 min)
de 8 a 12 repeticiones)
INTENSIDAD MODERADA (60–70 % Fcmáx)
FRECUENCIA 2-3/SEMANA
DURANCIÓN 12 SEMANAS 6-12 SEMANAS
SUPERVISIÓN SUPERVISADO (mejor)

SUEÑO

PRESCRIPCIÓN
TIPO A (caminar 30-40 min)
INTENSIDAD MODERADA (60–80 % Fcmáx)
FRECUENCIA 3-4/SEMANA
DURANCIÓN 12 SEMANAS
SUPERVISIÓN SUPERVISADO (no precisa)

SALUD ÓSEA
Cáncer de mama y próstata
PRESCRIPCIÓN
TIPO FUERZA
INTENSIDAD MODERADA -INTENSA
FRECUENCIA 2-3/SEMANA
DURANCIÓN 8-12 SEMANAS
SUPERVISIÓN 1 AÑO SUPERVISADO

Conclusiones

Los profesionales sanitarios debemos implicarnos en la promoción en salud y sumarnos con la implementación de las medidas
oportunas dentro del marco acordado por la OMS ACTIVE, para alcanzar la reducción del sedentarismo en un 10%-15% para el
2030. Tenemos la suficiente evidencia científica para prescribir ejercicio físico regular a una intensidad modera-alta a nuestros
pacientes, como herramienta para disminuir la incidencia y mortalidad del cáncer, y por tanto es nuestro deber incorporar
esta medida a nuestra práctica clínica diaria.

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BIBLIOGRAFÍA

1. WHO: World Health Organization Cancer Prevention. Disponible en: https://www.who.int/cancer/prevention/es/

2. SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica. Disponible en: https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Cifras_
del_cancer_2020.pdf
3. WCRF: World Cancer Research Fund International/American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project
Report: Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective: The Third Expert Report, 2018. Disponible en:
https://www.wcrf.org/dietandcancer/resources-and-toolkit.
4. Matthews CE, Moore SC, Arem H, Cook MB, Trabert B, Håkansson N, et al. Amount and intensity of leisure-time physical
activity and lower cancer risk. JClin Oncol. 2020; 38(7):686-697.
5. Schmid D, Leitzmann MF. Association between physical activity and mortality among breast cancer and colorectal cancer
survivors: a systematic review and meta-analysis. Ann Oncol. 2014; 25(7):1293-1311.
6. Ibrahim EM, Al-Homaidh A. Physical activity and survival after breast cancer diagnosis: meta-analysis of published studies.
Med Oncol. 2011; 28:753-765.
7. De Boer MC, Wörner EA, Verlaan D, van Leeuwen PAM. The mechanisms and effects of physical activity on breast cancer.
Clin Breast Cancer. 2017; 17(4):272-278.
8. Ballard-Barbash R, Friedenreich CM, Courneya KS, Siddiqi SM, McTiernan A, Alfano CM. Physical activity, biomarkers and
disease outcomes in cancer survivors: a systematic review. J Natl Cancer Inst. 2012; 104(11):815-840.
9. Lynch BM, Dunstan DW, Vallance JK, Owen N. Don’t take cancer sitting down. A new survivorship research agenda. Cancer.
2013; 119(11):1928-1935.
10. Organización Mundial de la Salud . (‎2019). Plan de acción mundial sobre actividad física 2018-2030: personas más activas
para un mundo más sano. https://apps.who.int/iris/handle/10665/327897 .
11. Craig C.L., Marshall A.L., Sjöström M., Bauman A.E., Booth M.L., Ainsworth B.E., et al; y el IPAQ Consensus Group and the
IPAQ Reliability and Validity Study Group, 2003.
12. Armstrong T., Bull F. Desarrollo del cuestionario de actividad física global (GPAQ) de la organización mundial de la salud J.
Public Health. 2006; 14 :66–70.
13. Betof AS, Lascola CD, Weitzel D, Landon C, Scarbrough P M, Devi G R, et al. Modulation of murine breast tumor vascularity,
hypoxia and chemotherapeutic response by exercise. J Natl Cancer Inst. 2015; 107(5):djv040.
14. Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, Demark-Wahnefried W, Galvão DA, Pinto BM, et al. American College of Sports
Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors [published correction Med Sci Sports Exerc. 2011;43(1):195].
Med Sci Sports Exerc. 2010; 42(7):1409-1426.
15. Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J, et al. Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from
International Multidisciplinary Roundtable. Med Sci Sports Exerc. 2019;51(11):2375-2390.

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Capítulo 8
Riesgo ambiental (radiación)
Autores: Teresa Gorría1, Miguel García-Pardo2, Laura Mezquita1,3,4
1 Servicio de Oncología Médica, Hospital Clinic de Barcelona; 2 Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Ramón y
Cajal. 3 Laboratorio de Genómica Traslacional y Terapias Dirigidas en Tumores Sólidos, IDIBAPS; 4 Departamento de Medicina,
Universidad de Barcelona

1. INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que los factores ambientales son responsables de alrededor de un 20% de
los casos de cáncer a nivel global1 expert opinion and information on disease transmission pathways. Population attributable
fractions were used to calculate global deaths and global disease burden from environmental risks.\n\nResults\nTwenty-three
percent (95% CI: 13–34%. Esto implica aproximadamente 1,3 millones de muertes por año en el mundo.

Entre los muchos factores de riesgo ambientales para el cáncer que se conocen, los principales son las radiaciones ionizantes
y ultravioleta. La radiación ionizante y ultravioleta han puesto a prueba a lo largo del tiempo la integridad genética de los
organismos vivos. Al inducir la aparición de mutaciones mediante daño directo en el ADN, estos agentes físicos han promovido
la diversidad mediante la selección natural, con la expresión de genes que codifican proteínas para salvaguardar el material
genético mediante mecanismos de reparación del ADN. A pesar de estas sofisticadas herramientas que poseemos para
proteger el genoma humano del efecto mutagénico de la radiación, no todas las células expuestas son capaces de reparar
adecuadamente la integridad del ADN; y algunas células pueden malignizarse dando lugar a neoplasias.

En ese capítulo abordaremos los riesgos ambientales y ocupacionales ocasionados por la radiación.

2. RADIACIÓN IONIZANTE

La radiación ionizante se define como radiación que tiene la energía suficiente para ionizar moléculas, desplazando electrones
de los átomos. Las fuentes naturales de radiación constituyen el 80% de la exposición humana a radiación ionizante; de estas,
la más relevante es el radón2.

2.1. Radón

Efectos del radón sobre la salud y riesgo de cáncer de pulmón

El radón-222 (222Rn) es un gas radioactivo que se genera naturalmente como producto de la degradación del uranio-238. Es la
fuente más importante de radiación ionizante de origen natural. Se genera espontáneamente en el suelo y las rocas; por ello, su
concentración en el interior de edificios está relacionada con el contenido de uranio de las rocas de la corteza terrestre debajo de
las viviendas, entre otros factores. Tiene una vida media de 3,8 días, permitiendo su difusión a través del suelo y en el aire antes de
descomponerse emitiendo partículas alfa, mediante una serie de radionúclidos de vida corta como el polonio-218 o el polonio-214.

Cuando el radón es inhalado, dichas partículas alfa entran en contacto con las células epiteliales de la vía respiratoria, causando
daño en el ADN, si bien se desconoce el mecanismo exacto de carcinogénesis. Dado que incluso una sola partícula alfa puede
teóricamente ocasionar daño genético en una célula sana, no hay un umbral concentración seguro por debajo de la cual el
radón no tenga el potencial de causar cáncer de pulmón.

Los efectos del radón en la salud se han investigado en las últimas décadas, con evidencia creciente de su potencial carcinógeno.
Inicialmente, las investigaciones se centraron en mineros, expuestos a altas concentraciones de radón en su entorno laboral.
A principios de la década de 1980, se realizaron estudios de concentraciones de radón en viviendas y otros edificios; los
resultados de estos estudios, junto con las estimaciones de riesgo basadas en los estudios de mineros, proporcionó evidencia
indirecta de que el radón puede ser una causa importante de cáncer de pulmón en la población general.

El radón fue declarado carcinógeno humano por la OMS en 1987, y por la Agencia de Protección Ambiental (EPA) de los Estados
Unidos en 1988. Actualmente se considera que el radón es la segunda causa más importante de cáncer de pulmón después
del tabaquismo en la población general, y la principal causa de cáncer de pulmón en no fumadores3.

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Análisis combinados de estudios epidemiológicos de casos y controles han demostrado que la concentración de radón en el
interior de los hogares aumenta la riesgo de cáncer de pulmón en la población general, con un aumento relativo del riesgo de
16% por cada 100 Bequereles por metro cúbico (Bq/m3)4,5. No hay un umbral mínimo de concentración por debajo del cual la
exposición no presente ningún riesgo; incluso bajas concentraciones de radón podrían resultar en un incremento del riesgo
de cáncer de pulmón según la susceptibilidad individual, los años de exposición al radón, la exposición en etapas precoces
de la vida y la exposición a otros cancerígenos como el tabaquismo, la contaminación atmosférica o el amianto. La OMS
recomienda concentraciones de radón en interiores por debajo de 100 Bq/m3, aunque la directiva europea 2013/59/EURATOM
es mucho menos restrictiva, recomendando niveles por debajo de 300 Bq/m3. 3

En fumadores, el efecto combinado del radón y el humo del tabaco es sinérgico con un impacto (sub)multiplicativo más que
aditivo, aumentando de 20 a 25 el riesgo de muerte por cáncer de pulmón en fumadores expuestos a concentraciones de
radón superiores a 200 Bq/m3. En no fumadores, dado que desarrollan más frecuentemente tumores con dianas moleculares,
se está estudiando la hipótesis de que el daño celular inducido por la exposición al radón podría provocar cáncer de pulmón
con alteraciones genómicas moleculares, pero la evidencia en la actualidad es aún limitada7.

En Europa, existen grandes diferencias entre países en términos de exposición al radón en las viviendas. Los países con
grandes cantidades de granito o suelos ricos en uranio generalmente tienen niveles muy altos de radón. Hay varias áreas
propensas al radón, como el Macizo de Bohemia, el noroeste de España, el Macizo Central, el Macizo de los Vosgos, los
Alpes centrales, el norte de Estonia y ciertas estructuras volcánicas en el centro de Italia6. Aunque la Comisión Internacional
de Protección Radiológica (ICRP) y el Consejo de la Unión Europea han recomendado niveles de radón de referencia para
viviendas y lugares de trabajo, solo unos pocos países han impuesto niveles de corte; además, cada país establece límites
diferentes. Por ejemplo, Alemania tiene un nivel de referencia recomendado de 250 Bq/m3, mientras que Suiza y Suecia de
400 Bq/m3 y España de 300 Bq/m3.6

En 2006, el Centro Común de Investigación de la Comisión Europea lanzó un proyecto para estudiar los niveles de radón a
nivel europeo, como parte de un Atlas Europeo de Radiación Natural planificado. Actualmente, este mapa incluye datos de 29
países, cubriendo una buena parte de Europa: más del 30% de la superficie de los países participantes en el Mapa Europeo
de Radón en Interiores presenta una concentración mediana superior a 100 Bq/m3, y un 4,2% está por encima de 300 Bq/m3.6
La Directiva Europea revisada de 2013 obligó a los estados miembros de la Unión Europea a establecer un plan de acción
nacional en relación con la exposición al radón, y la Comisión Europea de Energía Atómica (2013/59/EURATOM) estableció una
directiva de no superar los 300 Bq /m3 en hogares europeos. España aún no ha llevado a cabo la trasposición de la directiva
europea, que se espera para el 2023.

Medición de los niveles de radón. Prevención y mitigación

Las mediciones de radón en los hogares son fáciles de realizar, pero deben basarse en protocolos estandarizados para
garantizar mediciones consistentes. Además, es preferible realizar mediciones a largo plazo para evaluar la concentración
media anual de radón dentro de una casa. La alta variación temporal del radón en interiores hace que las mediciones a corto
plazo no sean informativas3.

Es necesario desarrollar tanto estrategias de prevención en la construcción de nuevas viviendas, como estrategias de mitigación
en viviendas existentes para lograr una reducción general del riesgo. Además, es importante identificar a las poblaciones
expuestas a altas concentraciones de radón en interiores (tanto en el hogar como en el trabajo) que están en riesgo de
desarrollar cáncer de pulmón y podrían en el futuro beneficiarse de programas de cribado.

Los profesionales del sector de la construcción son actores clave para en la prevención y mitigación. Se necesitan estrategias
nacionales para asegurar su competencia en esta área, mediante directrices y/o estándares basados ​​en la evidencia científica
disponible.

Por último, los análisis de costo-efectividad brindan información útil para la elaboración de políticas de prevención y mitigación.

Conclusión

En resumen, la radiación ambiental ionizante representa un gran reto epidemiológico a nivel mundial. El cáncer de pulmón
es un problema de salud pública y la primera causa de muerte por cáncer a nivel mundial, siendo el radón el principal factor
de riesgo de cáncer de pulmón en no fumadores y el segundo factor en pacientes fumadores, con efectos sinérgicos en estos
últimos. El radón causa daño en el ADN y una alta inestabilidad genómica del tumor, pero se desconoce su mecanismo exacto
de carcinogénesis y su relación con el cáncer de pulmón.

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Es necesario ampliar el conocimiento sobre el radón: estudiar sus mecanismos de daño celular, sus posibles consecuencias
para la salud a largo plazo y su innegable relación con el cáncer de pulmón. En los próximos años, es necesario promover
la investigación en esta área para profundizar en el conocimiento científico sobre la carcinogénesis del cáncer de pulmón,
y cómo afecta el radón a la evolución mismo y su pronóstico, así como promover políticas y estrategias relacionadas con el
radón en la prevención del cáncer.

2.2. Efectos indirectos de exposición a radiación secundaria a catástrofes nucleares

Estudios epidemiológicos realizados tras la bomba atómica y catástrofes nucleares demostraron que la exposición a dosis
altas o moderadas de radiación ionizante pueden inducir cáncer. Veinte años después de las bombas atómicas de Hiroshima
y Nagasaki al final de la Segunda Guerra Mundial, se observó un aumento significativo en la incidencia de cáncer de tiroides y
leucemia. Sin embargo, hubieron de pasar 50 años antes de observar un aumento en la incidencia de tumores sólidos como
consecuencia de la exposición a la radiación de las bombas atómicas. La incidencia de cáncer de mama, ovario, vejiga, pulmón
o colon se duplicó en el grupo expuesto durante este tiempo.

Tras las catástrofes nucleares de Chernóbil y Fukushima, estudios epidemiológicos mostraron un claro incremento en la
incidencia de cáncer de tiroides tan pronto como cuatro años tras los accidentes, especialmente en la población pediátrica;
muchos de los casos podrían haberse prevenido evitando al consumo de leche local contaminada con yodo radioactivo.

La firma molecular de los tumores radioinducidos es compleja, pero se han encuentrado mutaciones puntuales que llevarían a
la activación del oncogén RAS o a la inactivación del gen supresor tumoral p53. Además, la radiación ionizante induce roturas
en la doble cadena de ADN que puede no ser reparada adecuadamente por la vía de recombinación no homóloga, llevando
a reordenamientos cromosómicos. En el 50-90% de los tumores de tiroides relacionados con el accidente de Chernóbil, se
encontró una fusión en RET; y en la gran mayoría de tumores de tiroides en la población pediátrica expuesta se encontraron
fusiones oncogénicas afectando a la vía de señalización MAPK8.

La correlación entre la exposición a altas concentraciones de radiación ionizante y el desarrollo de cáncer tras las bombas
atómicas y los accidentes de Chernóbil y Fukushima es clara, lo cual ha llevado a acalorados debates sobre la seguridad de la
energía nuclear. Sin embargo, es aún más relevante explorar el impacto de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante
en el día a día, como el radón u otros tipos de radiación ambiental.

Figura 1. Principales tipos de radiación ambiental

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2.3. Otros tipos de radiación ambiental

La radiación natural se forma a partir de radionucleótidos que ya estaban presentes en la Tierra desde su origen y que aún no
se han extinguido por transmutación ya que son poco radioactivos y su semivida es comparable a la edad de nuestro planeta,
aunque hay otros que se generan constantemente. La radioactividad natural dependerá de la presencia o ausencia de rocas
y sedimentos que contienen elementos radioactivos. Serán nocivos el 40K, 238U, 235U y 232Th que pueden tener un impacto
negativo sobre la salud a largo plazo pudiendo desarrollar diferentes tipos de cáncer. La afección será proporcional a la dosis
recibida y variará según la zona por el tipo de roca presente, lo que llegue al subsuelo y lo que finalmente se filtre a las aguas
subterráneas9. La radioactividad natural del agua afecta principalmente a agua extraída de pozos profundos entre 150-200
metros, que son excavados en entornos graníticos y que quedan contaminados por la presencia de radionucleótidos asociados
a algunos metales como el uranio. Todo ello está regulado por la ley que obliga a determinar lo siguientes parámetros para
garantizar el uso del agua en la población: el radón, el tritio y la dosis indicativa (se emplea la medida del índice de concentración
de actividad alfa total y del índice de concentración beta total o resto).

Por otro lado, los alimentos también pueden contener radionucleótidos naturales que se transfieren, del agua a los peces de ríos,
mares y lagos, y también del suelo a los cultivos agrícolas. Al igual que en el agua, la afección dependerá de la geología y también
del clima y las prácticas agrícolas(10). Des de los años 80 existen los reglamentos Euratum en Europa que fija las concentraciones
máximas de radioisótopos en los alimentos que garanticen seguridad para su consumo tras una catástrofe nuclear.

A nivel internacional, para los países que no tiene una normativa para el control de radiación en sus alimentos, la comisión
mixta de la OMS/FAO del Codex Alimentaruis publicó cuales deberían ser los niveles de radionucleótidos óptimos en los
alimentos10.

Por último, la radiación cósmica a la cual están expuestos sobre todo pilotos de avión y su tripulación, tiene dos orígenes
diferentes: el Sol y las partículas energéticas del universo (radiación galáctica cósmica). Esta última es una mezcla de radiaciones
como son las partículas subatómicas, rayos gamma y rayos-X que a su vez interaccionan con la atmosfera terrestre generando
nuevas partículas. Esta radiación puede causar daño genético y citogenético sobre células y tejidos pudiendo promover la
carcinogénesis11. Hay estudios epidemiológicos que observan un aumento de la incidencia de cáncer sobre los trabajadores
aéreos sin embargo aún se desconoce si este fenómeno se debe solo por esta radiación o se podría ver influida por otros
factores su vida cotidiana como el tabaco, la radiación ultravioleta o el estilo de vida11.

3. RADIACIÓN ULTRAVIOLETA

Generalidades e impacto sobre la salud

La radiación ultravioleta (RUV) es una forma de energía radiante invisible que se extiende des de una longitud onda de 100
hasta los 400 nanómetros generando tres categorías distintas: UV-C (100-280 nm), UV-B (280-320 nm), UV-A (320-400 nm).
A menor longitud de onda mayor energía y menor penetrancia en cambio a menor longitud onda mayor penetrancia, pero
menor energía. Los UV-A son los que llegan en mayor cantidad a la Tierra favoreciendo al envejecimiento, en cambio los UV-B
nos llegan en menor cantidad, pero al tener más energía serán los que tendrán efectos más nocivos ya que son más activos en
la inducción de mutaciones en los genes supresores de tumor y oncogenes promoviendo la carcinogénesis cutánea12.

La emisión esta evocada de forma natural y artificial. Por un lado, el sol constituye la fuente de radiación natural más
predominante pudiendo emitir RUV de distinta longitud onda de forma continua, aunque esta radiación solo representa el 5%
de la radiación solar total. Su intensidad de penetrancia sobre nuestra piel dependerá de las múltiples capas que tenga que
penetrar (capa de ozono, atmosfera, ropa, ventanas…).

La RUV es un agente carcinógeno del grupo 1 (carcinógeno para humanos) y los principales efectos agudos sobre la piel van
des de quemaduras solares (eritema), hasta provocar daños en el ADN tales como los dímeros de pirimidina de ciclobutano y
fotoproductos, que generalmente se reparan mediante la reparación por escisión de nucleótidos. En este proceso, el gen p53
juega un papel fundamental para provocar cambios en el ciclo celular12. Sin embargo, la exposición crónica a la RUV conduce
al fotoenvejecimiento, la inmunosupresión y, en última instancia, la fotocarcinogénesis que implica la acumulación de cambios
genéticos promoviendo el desarrollo de cáncer en la piel.

El cáncer de piel, tanto melanoma como no-melanoma son de los tipos de cáncer más frecuentes en las poblaciones caucásicas.
Ambas entidades muestran un aumento en la tasa de incidencia, pero una estabilidad o descenso en la tasa de mortalidad en
los últimos años. Esto se pueden explicar por los cambios en el estilo de vida como el aumento de actividades en el exterior,
el deseo de estar bronceado y la búsqueda de climas cálidos para las vacaciones, todo ello unido al mayor índice de RUV
en más lugares del mundo. En el año 2020, Europa fue el continente de mayor afectación de melanoma tanto en incidencia

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(46.4%) como en mortalidad (46.2%), seguido de Norte América en incidencia (32.4%) y Asia en mortalidad (21%). Por otro lado,
el cáncer de piel no-melanoma tuvo una mayor incidencia en Norte América (49%) seguida de Europa (29.7%) y la de mayor
mortalidad es Asia (43.6%) seguido de Europa (19.9%)13. Aunque la carga del melanoma está aumentando, se estima que una
cantidad sustancial de nuevos casos de melanoma podrían prevenirse siguiendo estrategias de prevención efectivas para
reducir la exposición al sol, facilitar la protección solar, prevenir las quemaduras solares y reducir el bronceado en interiores.
Un programa integral de prevención del cáncer de piel que aborde estos factores de riesgo de cáncer de piel puede ayudar a
retrasar el crecimiento de la incidencia del melanoma y reducir los costes derivados del tratamiento del melanoma.

Fotoprotección

Una conducta clave para hacer frente a todos los efectos nocivos de la RUV es la fotoprotección mediante métodos naturales
y artificiales. Si bien, el uso de la fotoprotección es importante también lo es una correcta conducta frente la exposición solar,
es por eso que la academia Española de Dermatología recomienda evitar la exposición solar de 12 a 16h, no dormir bajo el sol,
cobijarse bajo la sombra, una correcta hidratación y evitar baños de RUV artificial14. Los métodos de protección principal son
los protectores solares; estos incluyen barreras físicas que reflejan y dispersan la luz y barreras químicas que absorben la luz.
Se deben aplicar de forma tópica formando una película uniforme de 2mg/cm2 (30 ml/aplicación corporal), quince minutos
antes de la exposición solar, cada 2h y después de nadar o sudar15 which reflect UV, to provide broad-spectrum protection.
Newer triazole and camphor-derivative based sunscreens, also provide broad-spectrum protection and are more cosmetically
acceptable than many traditional agents. Currently licensed sunscreen ingredients in common use rarely cause allergic or
photoallergic reactions. Vitamin D levels are not significantly affected by regular use of a sunscreen. Sunscreen use reduces
both the development of precancerous solar keratosis and the recurrence of squamous cell carcinomas. Sunscreen use early
in life may be important in prevention of basal cell carcinomas. Increased melanoma risk is influenced by the behaviour
patterns of regular sunscreen users, as opposed to any direct effect of sunscreens. Sun protection factor (SPF. Hay que usar
protectores de amplio espectro es decir que nos protejan para los rayos UVB y UVA. A su vez, hay que tener en cuenta que por
muy alto que sea el factor de protección solar (FPS), la “pantalla total” no existe y que el FPS+50 frena el 98% de los rayos UV.
Dentro de los métodos primarios encontraríamos la ropa, las gafas de sol, sombreros, gorras y filtros solares. La ropa ofrece
protección frente a los rayos UVA y UVB y se recomiendan telas de colores y holgadas. Los sombreros y gorras ayudan a
proteger el cuero cabelludo, la cara, las orejas y la nuca. Las gafas de sol son muy importantes para la fotoprotección de
los ojos ya que la exposición continuada crónica aumenta la incidencia de neoplasias y cataratas. Se recomienda que las
lentes absorban del 99 % al 100 % del espectro UV completo. Otros factores incluirían los antioxidantes, osmolitos y enzimas
reparadoras del ADN, que ayudan a limitar el daño de la piel al promover la cascada fotoquímica que se produce con la luz
solar ultravioleta.

Finalmente, las estrategias de detección precoz de melanoma en población de riesgo, es clave para disminuir tanto su incidencia
como mortalidad. La población de riesgo abarca persona con fenotipo caracterizado por tez blanca, ojos azules, pelo rubio
o pelirrojo, presencia de muchos lunares y nevus atípicos, población con gran exposición continua a la RUV, antecedentes
familiares o determinadas enfermedades (por ejemplo, el Xeroderma pigmentosum). Para la población no considerada de
alto riesgo, las campañas educativas, sobre fotoprotección, la concienciación del problema y la auto-examinación junto con
el aprendizaje del ABCDE (Asimetría, Borde irregular, más de dos Colores, Diámetro mayor a 6mm. y Evolución en el tiempo)
para especialistas y la medicina primaria tienen un efecto beneficioso en la población.

Conclusiones

En resumen, la RUV tiene efectos nocivos sobre la salud a diferentes escalas siendo el melanoma cutáneo una de sus peores
consecuencias. El melanoma se encuentra en auge en cuanto a su incidencia por lo que es clave la educación sanitaria sobre
la fotoprotección des de la infancia ya que resultaría una buena inversión de futuro para evitar el aumento de la incidencia de
las neoplasias cutáneas y todas las demás afecciones descritas anteriormente.

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Tabla 1: Relación entre diferentes tipos de tumor y su carcinógeno de radiación

Tipo de Tumor Radiación Carcinógena

Tumores de cabeza y cuello RUV, radiación-gamma, radiación-X, radioiodo, Radio-226 y 228

Gástrico-Esofágico Radiación-gamma, radiación-X

Colorrectal Radiación-gamma, radiación-X

Hígado Plutonio, torio-232

Páncreas y vía biliar Plutonio, torio-232

Tumores torácicos Radón, cadmio, plutonio, Radiación-gamma, radiación-X

Tumores óseos Plutonio, radio-224, 226 y 228, Radiación-gamma, radiación-X

Tumores cutáneos RUV, radiación-gamma, radiación-X

Tumores de partes blandas No relación

Mama Radiación-gamma, radiación-X

Tumores Ginecológicos No relación

Próstata No relación

Tumores uroteliales y renal Radiación-gamma, radiación-X

Tumores cerebrales Radiación-gamma, radiación-X

Tumor de tiroides Radiación-gamma, radiación-X, radioiodo

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4. BIBLIOGRAFIA

1. Prüss-Ustün A, Wolf J, Corvalán C, Neville T, Bos R, Neira M. Diseases due to unhealthy environments: an updated estimate of
the global burden of disease attributable to environmental determinants of health. J Public Health (Oxf). 2017 Sep;39(3):464–
75.
2. Hall EJ, Giaccia AJ. Radiobiology for the Radiologist. Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 572 p.
3. WHO Handbook on Indoor Radon: A Public Health Perspective [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2009 [cited
2022 Nov 14]. (WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/books/NBK143216/
4. Darby S, Hill D, Deo H, Auvinen A, Barros-Dios JM, Baysson H, et al. Residential radon and lung cancer--detailed results of a
collaborative analysis of individual data on 7148 persons with lung cancer and 14,208 persons without lung cancer from 13
epidemiologic studies in Europe. Scand J Work Environ Health. 2006;32 Suppl 1:1–83.
5. Krewski D, Lubin JH, Zielinski JM, Alavanja M, Catalan VS, Field RW, et al. A combined analysis of North American case-control
studies of residential radon and lung cancer. J Toxicol Environ Health A. 2006 Apr;69(7):533–97.
6. Riudavets M, Garcia de Herreros M, Besse B, Mezquita L. Radon and Lung Cancer: Current Trends and Future Perspectives.
Cancers. 2022 Jan;14(13):3142.
7. Mezquita L, Benito A, Ruano-Raviña A, Zamora J, Olmedo ME, Reguera P, et al. Indoor Radon in EGFR- and BRAF-Mutated and
ALK-Rearranged Non-Small-Cell Lung Cancer Patients. Clin Lung Cancer. 2019 Jul;20(4):305-312.e3.
8. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology [Internet]. [cited 2022 Nov 23]. Available from:
https://www.wolterskluwer.com/en/know/cancer-principles-and-practice-of-oncology
9. Análisis de los riesgos derivados de la exposición de la población a las sustancias radiactivas en el agua de consumo humano.
MINISTERIO DE SANIDAD, CONSUMO Y BIENESTAR SOCIAL. 2019, Madrid, España.
10. General standard for contaminants and toxins in food and feed. World Health Organization and Food and Agriculture
Organization of the United Nations. Adopted in 1995 Revised in 1997, 2006, 2008, 2009 Amended in 2010, 2012, 2013,
2014, 2015, 2016, 2017, 2018, 2019.
11. Di Trolio R, Di Lorenzo G, Fumo B, Ascierto PA. Cosmic radiation and cancer: is there a link? Future Oncology. 2015
Apr;11(7):1123–35.
12. Linos E, Katz KA, Colditz GA. Skin Cancer-The Importance of Prevention. JAMA Intern Med. 2016 Oct 1;176(10):1435–6.
13. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN
Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209–49.
14. Recomendaciones de la Fundación Piel Sana de la AEDV para protegerse del sol durante las vacaciones. Academia Española
de Dermatología y Venereología. Julio 2022, España.
15. Moloney FJ, Collins S, Murphy GM. Sunscreens: safety, efficacy and appropriate use. Am J Clin Dermatol. 2002;3(3):185–91.

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Capítulo 9
Riesgo ocupacional
Autores: Mª Teresa Quintanar Verdúguez1, Javier Pérez Altozano2
1 Oncología Médica, HGU de Elche; 2 Oncología Médica, HU de Manises

Hasta que en 1950 se reconoce el efecto cancerígeno del consumo de tabaco, casi la única causa conocida de cáncer humano
era la exposición laboral. En la mayoría de casos de aumento del riesgo, la información se refería a una ocupación o industria
concreta, con pocos o ningún dato que permitiera atribuir el riesgo a sustancias químicas concretas. Desde entonces, se
han identificado muchas más causas de cáncer, tanto ocupacionales como no ocupacionales. Aunque el descubrimiento de
carcinógenos ocupacionales permite la prevención del cáncer ocupacional, su beneficio potencial va más allá de las fábricas,
ya que la mayoría de los carcinógenos ocupacionales también se encuentran en el medio ambiente en general y en productos
de consumo, a veces en concentraciones tan altas como las encontradas en el lugar de trabajo.

La exposición a la mayoría de los agentes cancerígenos ocupacionales también se produce en el medio ambiente en general
y/o durante el consumo de productos. Además, de forma recíproca, la mayoría de las exposiciones ambientales y las asociadas
al uso de determinados productos de consumo, (medicamentos, alimentos, etc.), también pueden producirse en algún
contexto ocupacional. Por ejemplo, mientras que la exposición al humo del tabaco, la radiación solar y los medicamentos
inmunosupresores no suelen considerarse exposiciones profesionales, hay personas cuya ocupación les pone en contacto
con estos agentes en un grado que de otro modo no se produciría. Además, aunque el amianto, el benceno, los gases de los
motores diesel y el gas radón se consideran carcinógenos profesionales, la población general también está expuesta a estos
agentes: de hecho, es probable que muchas más personas estén expuestas a estas sustancias en su vida cotidiana que en su
trabajo.1

Dada la ambigüedad de la definición, se adopta la siguiente convención: se considera que un carcinógeno es “ocupacional”
si existe una exposición significativa en el lugar de trabajo, ya sea en términos de prevalencia o de nivel de exposición, y/o si
los principales estudios epidemiológicos que llevaron a la identificación de un riesgo elevado de cáncer se realizaron entre
trabajadores.

La carcinogenicidad de un producto químico se determina en base a las propiedades de dicho producto que son invariables en
el tiempo y en el espacio; en función del nivel de exposición, los productos químicos deben considerarse siempre capaces de
provocar cáncer. No obstante, una determinada ocupación no debe considerarse que implique siempre riesgo cancerígeno.
Los riesgos de cáncer asociados a una ocupación o industria pueden cambiar si existen diferencias en las tecnologías o
procesos entre los trabajadores estudiados y otros trabajadores de la misma ocupación, pero de épocas o lugares distintos.2
El descubrimiento y la caracterización de los carcinógenos profesionales es una carrera plagada de obstáculos. Debido a la
larga latencia entre la exposición a los carcinógenos y la aparición del cáncer, es necesario poder determinar las circunstancias
profesionales muchos años antes de la aparición del cáncer. La documentación necesaria suele encontrarse fragmentada, ser
poco fiable o inexistente.

Aunque las grandes empresas pueden disponer de datos sobre la higiene industrial de su plantilla, estos datos suelen ser de
dudosa representatividad. Las pequeñas empresas rara vez disponen de estos datos. En empresas de países subdesarrollados
todavía es menos probable que se disponga de estos datos y se mantengan durante periodos prolongados. Incluso si se
pueden obtener datos de exposición a largo plazo, el tratamiento estadístico de esta información relacionada con el tiempo
plantea importantes retos. En muchos estudios sobre cáncer profesional, es difícil o imposible obtener información fiable
sobre posibles variables de confusión, como el tabaquismo.3

Por otra parte, sería útil que los médicos o los organismos gubernamentales registraran de forma rutinaria las ocupaciones de
los pacientes, pero es algo que no suele ocurrir. Aunque los estudios epidemiológicos y toxicológicos son los más adecuados
para la investigación de agentes únicos, el entorno laboral es complejo, cambiante y comprende múltiples agentes, lo que
plantea enormes dificultades a la hora de evaluar los riesgos. La potencia estadística de los estudios epidemiológicos se ve a
menudo limitada por el tamaño de las distintas plantillas; esta limitación podría superarse mediante la agregación de datos
entre investigadores.

En el pasado, la investigación epidemiológica sobre los factores de riesgo laboral se ha centrado en gran medida en las
exposiciones laborales asociadas a entornos industriales “sucios”. Sin embargo, en las últimas décadas se ha mejorado en
higiene laboral en muchas industrias o se ha adoptado una tecnología diferente, de modo que los riesgos históricos ya no son

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aplicables, al menos en los países más desarrollados. Cada vez se presta más atención a los agentes no químicos en el entorno
laboral. Se han investigado agentes físicos como la radiación solar y los campos electromagnéticos, así como las características
ergonómicas y de comportamiento de determinadas ocupaciones, como la actividad física y el trabajo por turnos. Para casi
todos estos factores de riesgo, la distinción entre exposición ocupacional y no ocupacional es cada vez más difusa.

La industria y las profesiones evolucionan constantemente, por lo que la vigilancia del riesgo de cáncer ocupacional continúa
siendo relevante: las circunstancias de exposición cambian con el tiempo y pueden aparecer nuevas: ejemplos recientes son
las pantallas de reproducción y las nanopartículas.4

Agentes profesionales o exposiciones evaluados como carcinógenos o probablemente carcinógenos

La International Agency for Research on Cancer (IARC) proporciona información autorizada para elaborar una lista de
carcinógenos profesionales. Desde 1971, publica revisiones críticas de datos epidemiológicos y experimentales sobre la
carcinogenicidad de sustancias químicas, grupos de sustancias químicas, procesos industriales, mezclas complejas, agentes
físicos y agentes biológicos a los que están expuestos los seres humanos, y evalúa los datos indicativos de carcinogenicidad.
En la tabla 1 se enumeran 50 agentes ocupacionales, ocupaciones e industrias que han sido clasificados como carcinógenos
para los seres humanos (Grupo 1). La tabla distingue explícitamente entre 38 agentes químicos o físicos y 12 ocupaciones e
industrias que implican un mayor riesgo de cáncer, pero para las que no se ha especificado el agente responsable.

Tabla 1. Exposiciones profesionales, ocupaciones, industrias y actividades clasificadas como carcinógenas para los seres
humanos (Grupo 1) por la IARC

Agente, profesión o industria Localización o tipo de cáncer Industria, profesión o uso

Agente químico o físico
Vapores ácidos, compuestos inorgánicos Operaciones de decapado, industrias siderúrgica y
Laringe, pulmón
fuertes petroquímica, fabricación de fertilizantes fosfatados
4-Aminobifenilo Vejiga Caucho
Arsénico y compuestos inorgánicos de
Pulmón, piel, vejiga Vidrio, metales, pesticidas
arsénico
Amianto (todas las formas) Laringe, pulmón, ovario, mesotelioma Aislamiento, construcción, reformas
Leucemia (leucemia no linfocítica
Benceno Industria química, disolventes
aguda, leucemia mieloide aguda)
Bencidina Vejiga Pigmentos
Licuefacción y gasificación de carbón, producción
de coque, hornos de coque, destilación de alquitrán
Benzo[a]pireno Incierto
de hulla, techado, pavimentación, producción de
aluminio …
Berilio y compuestos de berilio Pulmón Industria aeroespacial, metalúrgica y nuclear
Producción de bis(clorometil)éter; fabricación de
Bis(clorometil)éter;clorometil metil éter Pulmón
plásticos, resinas y polímeros
1,3-Butadieno Leucemia y/o linfoma Plásticos, caucho
Cadmio y compuestos de cadmio Pulmón Pigmentos, baterías
Compuestos de cromo Pulmón Metalizado, pigmentos
Brea de alquitrán de hulla Pulmón, piel Construcción, electrodos
1,2-dicloropropanea Vías biliares Producción de productos químicos clorados
Escape de motores diesel Pulmón Transporte, minería
Óxido de etileno Incierto Muchos, incluido el químico, agente esterilizante
Formaldehído Nasofaringe, leucemia Producción de formaldehído; plásticos, textiles
Tiroides, leucemia, glándula salival,
Radiaciones ionizantes pulmón, hueso, riñón, esófago,
Radiología, industria nuclear, minería subterránea
(incluido radón-222) estómago, colon, piel, recto, mama,
vejiga, cerebro
Polvo de cuero Cavidad nasal Fabricación y reparación de calzado
Lindano Linfoma no Hodgkin Pesticida
4,4′-Metilenbis(2-cloroanilina)(MOCA) Incierto Caucho
Aceites minerales, sin tratar o ligeramente
Piel Lubricante
tratados
2-naftilamina Vejiga Pigmentos

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Compuestos de níquel Cavidad nasal, pulmón, paranasales Aleación metálica

Contaminación del aire exterior Pulmón Trabajadores al aire libre
Pentaclorofenol Linfoma no Hodgkin Pesticida
Fabricación de transformadores, trabajadores del
Bifenilos policlorados (PCB) Melanoma
sector eléctrico
Aceites de esquisto bituminoso Piel Lubricante, combustible
Polvo de sílice, cristalino, en forma de
Pulmón Construcción, minería
cuarzo o cristobalita
Radiación solar Piel, melanoma Trabajo al aire libre
Hollín Pulmón, piel Deshollinadores, albañiles, bomberos
Tabaquismo pasivo Pulmón Bares, restaurantes, oficinas
O-toluidina Vejiga Pigmentos
Tricloroetileno Riñón Disolvente, limpieza en seco
Radiación ultravioleta de la soldadura Melanoma ocular Soldadura
Cloruro de vinilo Hígado Plásticos
Humos de soldadura Pulmón Soldadores, trabajadores de la construcción
Polvo de madera Fosas nasales, nasofaringe Aserrado de madera, construcción, muebles
Profesión o industria, sin especificación del agente responsable
Proceso de Acheson Pulmón Producción de fibras de carburo de silicio
Producción de aluminio Pulmón, vejiga -
Producción de auramina Vejiga -
Gasificación del carbón Pulmón -
Destilación de alquitrán de hulla Piel -
Producción de coque Pulmón -
Minería de hematites (subterránea) Pulmón -
Fundición de hierro y acero Pulmón -
Fabricación de alcohol isopropílico con
Cavidad nasal -
ácidos fuertes
Producción de magenta Vejiga -
Pintor Vejiga, pulmón, mesotelioma -
Fabricación de caucho Estómago, vejiga, leucemia

Algunos de los carcinógenos se producen de forma natural (polvo de madera, radiación solar), mientras que otros son
antropogénicos (1,3-butadieno, cloruro de vinilo). Algunos son compuestos químicos únicos (benceno, tricloroetileno), pero
también existen familias de compuestos y mezclas de composición química variable (gases de motores diésel, aceites minerales).
La mayoría de carcinógenos humanos conocidos induce sólo uno o pocos tipos de cáncer, pese a que hay excepciones como
las radiaciones ionizantes y el amianto, asociados a múltiples órganos diana.5

Entre las profesiones e industrias de alto riesgo que figuran en la segunda parte de la tabla, la mayoría representa aquellas con
un número de trabajadores bastante reducido, al menos en los países de renta alta. Sin embargo, hay un grupo profesional,
el de los pintores, que destaca por su elevada prevalencia. El exceso de riesgo de cáncer de vejiga entre los pintores puede
deberse a las aminas aromáticas presentes en las pinturas, y el exceso de riesgo de cáncer de pulmón puede deberse a la
exposición al amianto o al sílice en la industria de la construcción.6

La tabla 2 enumera los agentes ocupacionales, las ocupaciones y las industrias que se han clasificado como probablemente
cancerígenos para los seres humanos (Grupo 2A). La tabla distingue explícitamente entre 41 agentes químicos o físicos, 4
ocupaciones e industrias para los que se ha determinado un riesgo probable pero no se ha identificado un agente causal, y
otras 2 circunstancias ocupacionales de riesgo (freír alimentos y trabajo por turnos). La mayoría de los agentes enumerados
son carcinogénicos en animales de experimentación, con poca o ninguna evidencia epidemiológica que confirme o contradiga
la evidencia en animales. Sin embargo, los estudios en seres humanos y en animales de experimentación, en conjunto,
proporcionan evidencia limitada de carcinogenicidad para los seres humanos según los criterios de la IARC, debido a que no
pueden excluirse sesgos, factores de confusión o el azar, o porque diferentes estudios ofrecen resultados contradictorios.

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Tabla 2. Exposiciones profesionales, ocupaciones, industrias y actividades clasificadas como probablemente carcinógenas
para los seres humanos (Grupo 2A) por la IARC

Agente, profesión o industria Localización o tipo de cáncer Industria, profesión o uso

Agente químico o físico
Acrilamida - Plásticos
Betunes (productos de combustión) Pulmón Tejados
Captafol - Fungicida
α-Toluenos clorados combinados con
- Pigmentos, productos químicos
cloruro de benzoilo
4-cloro-orto-toluidina Vejiga Pigmentos, textiles
Cobalto metal con carburo de tungsteno Pulmón Producción de metales duros
Creosotas Piel Conservación de la madera, fabricación de ladrillos
Diazinona - Insecticida
4,4′-Diclorodifeniltricloroetano(DDT) - Biocida
Diclorometano (cloruro de metileno) - Disolvente orgánico
Dieldrina y aldrina metabolizada en
Mama Biocida
dieldrina
Sulfato de dietilo - Producción de tintes, pigmentos y textiles
Producción, fabricación de productos farmacéuticos,
Cloruro de dimetilcarbamoilo -
plaguicidas y colorantes
Disolvente en la producción de fibras acrílicas, plásticos,
Dimetilformamida - productos farmacéuticos, pesticidas, adhesivos, pieles
sintéticas y revestimientos de superficies
1,2-Dimetilhidrazina - Uso exclusivo en laboratorio, metilación del ADN
Usado en la metilación de fenoles, aminas y tioles; plásticos,
Sulfato de dimetilo -
productos farmacéuticos y herbicidas.
Epiclorhidrina - Plásticos
Dibromuro de etileno - Fumigación
Glicidol - Industria farmacéutica
Glifosato Linfoma no Hodgkin Herbicida, agricultura
Producción de gases, propelentes, productos farmacéuticos,
Hidrazina Pulmón
pesticidas, disolventes
Fosfuro de indio - Semiconductores
Compuestos de plomo, inorgánicos Pulmón, estómago Metales, pigmentos
Malatión - Insecticida organofosforado
2-Mercaptobenzotiazol - Vulcanización del caucho por azufre
Metanosulfonato de metilo - Agente metilante
6-Nitrocriseno - Transporte, mecánica de vehículos
1-Nitropireno - Transporte, mecánica de vehículos
2-Nitrotolueno - Producción de colorantes
Insecticidas no arsenicales - Agricultura
Hidrocarburos aromáticos policíclicos Combustión de materia orgánica, licuefacción y gasificación
Ciclopenta[cd]pireno del carbón, producción de coque, hornos de coque,
Dibenzo[a,h]antraceno - destilación de alquitrán de hulla, techado, pavimentación,
Dibenzo[a,j]acridina producción de aluminio, fundiciones, acerías, bomberos,
Dibenzo[a,l]pireno mecánica de vehículos.
Uso en laboratorio, productos químicos fotográficos,
1,3-Propano sultona - productos farmacéuticos, insecticidas, colorantes, industria
química
Bigotes de carburo de silicio - Minerales, abrasivos
Estireno y óxido de estireno-7,8 - Plásticos
Tetrabromobisfenol A - Ignífugo
Tetracloroetileno(percloroetileno) - Disolvente
Agente alquilante utilizado en la producción de polímeros,
Tetrafluoroetileno -
revestimientos antiadherentes, tubos resistentes
1,2,3-Tricloropropano - Disolvente de uso general
Tris(2,3-dibromopropil)fosfato - Plásticos, textiles
Bromuro de vinilo - Plásticos, textiles
Fluoruro de vinilo - Producción de diversos polímeros, paneles solares

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Profesión o industria, sin especificación del agente responsable

Vidrio artístico, recipientes de vidrio y loza
Pulmón, estómago -
prensada (fabricación)
Fabricación de electrodos de carbono Pulmón -
Peluqueros o barberos Vejiga, pulmón -
Petroleum refining - -
Actividad ocupacional, sin especificación del agente responsable
Freír alimentos a alta temperatura - -
Trabajo en turno de noche Mama, próstata, colon, recto Atención sanitaria, transporte, servicios

Estimaciones de la fracción de cáncer atribuible a la exposición profesional

Se han realizado estimaciones en varios países, utilizando diversas metodologías, de la fracción de cáncer que puede atribuirse
a las exposiciones profesionales y que podría evitarse si se eliminaran esos riesgos. En general, se ha estimado que la fracción
de cáncer atribuible a las exposiciones profesionales oscila entre el 2-8% en los países más desarrollados, aunque dichas
estimaciones varían considerablemente entre los distintos tipos de cáncer.7

Las estimaciones de la carga ocupacional del cáncer varían entre países, dependiendo de su perfil industrial, y cambiarán
con el tiempo a medida que se descubran nuevos carcinógenos ocupacionales o disminuya el impacto de los antiguos. Las
estimaciones también varían según la metodología utilizada, si se basan sólo en carcinógenos establecidos o incluyen también
los carcinógenos probables.

El esfuerzo más detallado e intensivo realizado hasta la fecha para estimar la carga ocupacional del cáncer se llevó a cabo
en Gran Bretaña. El estudio, que tuvo en cuenta la latencia del cáncer, la rotación de la mano de obra y los cambios en
las tendencias del empleo y la esperanza de vida a lo largo del tiempo, estimó que el 5,3% de todos los cánceres (8,2% en
hombres y 2,3% en mujeres) eran atribuibles a la exposición pasada a carcinógenos profesionales, lo que corresponde a unos
13.600 nuevos cánceres al año y unas 8.000 muertes al año en Gran Bretaña en 2004 (se espera que las cifras aumenten con
el tiempo). Los principales tipos de cáncer atribuibles a los carcinógenos profesionales fueron el mesotelioma, cáncer de
pulmón, vejiga, mama, piel no melanoma y nasosinusal. Entre las principales exposiciones profesionales se encontraban el
amianto, el trabajo por turnos (nocturno), los aceites minerales, la radiación solar, la sílice, los gases de escape de motores
diésel y las siguientes industrias: construcción, metalurgia, servicios, minería y varios sectores manufactureros.8

La Organización Internacional del Trabajo y la OMS han calculado que entre el 5-7% de las muertes mundiales son atribuibles
a enfermedades y lesiones profesionales relacionadas con el trabajo, lo que corresponde a 2,3 millones de muertes anuales
relacionadas con el trabajo (2,0 millones se deberían a enfermedades profesionales). En general, el cáncer constituye el mayor
componente (~32%), correspondiente a 660.000 muertes, y el amianto es la exposición que contribuye en mayor proporción.9
Los estudios sobre la carga del cáncer profesional influyen en la priorización y el desarrollo de estrategias para la reducción del
riesgo, impulsando campañas para aumentar la concienciación sobre los problemas relacionados con el cáncer profesional
y fomentando la introducción o la reducción de los valores límite profesionales. En Europa, una evaluación del impacto
socioeconómico, sanitario y medioambiental dio lugar a la fijación de límites de exposición profesional vinculantes para los
estados miembros de la Unión Europea. Estos estudios también han llamado la atención sobre las desigualdades en la carga
de cáncer profesional entre los distintos sectores de la sociedad.10

Prevención del riesgo ocupacional

La designación de un agente como carcinógeno constituye una importante declaración científica y de salud pública que, junto
con los resultados de la investigación ocupacional, tiene implicaciones para las medidas de ingeniería y/o higiene industrial
destinadas a reducir o eliminar la exposición ocupacional al agente.11

Los enfoques para prevenir la exposición en el lugar de trabajo a carcinógenos ocupacionales y la reducción del cáncer
ocupacional incluyen la eliminación de la producción o el uso de carcinógenos, así como el control de la exposición por debajo
de un nivel de riesgo mínimo (límite de exposición ocupacional).12

Aunque las industrias más antiguas y “sucias” están decayendo como fuente de empleo en los países desarrollados, las
pequeñas empresas en cualquier país pueden seguir operando con tecnologías y procesos más antiguos y sucios sin medidas
preventivas adecuadas. En el caso de los países más desarrollados y de aquellos en fase de rápida industrialización, se ha
demostrado la eficacia de las estrategias de reducción de riesgos, como la mejora del cumplimiento de los límites actuales
de exposición profesional y la focalización en las pequeñas y medianas industrias. El problema es más grave en los países de

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ingresos bajos y medios. Algunos trabajos industriales especialmente sucios y peligrosos, como la retirada del amianto de los
barcos desmantelados, se realizan actualmente en países de renta baja. Además, el rápido crecimiento de la industria en los
países de ingresos bajos y medios a menudo no está regulado y la higiene en el trabajo es inadecuada.13

La regulación y las medidas de control eficaces deben adaptarse adecuadamente a las diferentes circunstancias. Para algunos
agentes, la reducción de los niveles de exposición es factible y adecuada; para otros, pueden ser apropiadas medidas más
extremas, como la prohibición de su uso. Un gran número de trabajadores siguen estando expuestos a bajos niveles de
carcinógenos profesionales, pudiendo algunos desarrollar cáncer como resultado de estas exposiciones.14

La exposición simultánea a múltiples carcinógenos es preocupante y a veces puede ser necesaria una estrategia centrada en
la industria. Las medidas de protección frente a un único carcinógeno también pueden reducir simultáneamente la exposición
a otros y reducirán potencialmente la incidencia de enfermedades profesionales no malignas, como la mala salud respiratoria.
La vigilancia del lugar de trabajo puede basarse en varios tipos de enfoques, desde la higiene industrial hasta la biovigilancia.
Deben fomentarse los avances técnicos en estos ámbitos. Debe animarse a todas las partes interesadas, incluidos los organismos
reguladores, los empresarios y los trabajadores, a colaborar en la prevención y a desarrollar políticas y procedimientos eficaces.
Por desgracia, no siempre se dispone de datos precisos y fiables sobre la magnitud de los riesgos asociados a los distintos
agentes y sobre la naturaleza de la relación dosis-respuesta. Además, los sistemas fiables de notificación de enfermedades
profesionales son escasos, especialmente en el caso de las neoplasias de larga latencia.15

Conclusiones

- Desde hace tiempo, sabemos que una gran parte de los carcinógenos humanos conocidos son agentes que se encuentran
en el lugar de trabajo.
- Los carcinógenos conocidos incluyen agentes químicos, físicos y biológicos de varias familias. Los carcinógenos ocupacionales
más relevantes son los hidrocarburos aromáticos policíclicos, las aminas aromáticas, determinados metales que intervienen
en la fundición y trabajos relacionados, y los polvos derivados de la exposición al amianto y los cristales de sílice.
- El cáncer de pulmón, de vejiga y de piel son los más frecuentes en los que se ha observado un exceso de riesgo debido a uno
o más carcinógenos ocupacionales.
- Uno de los retos que plantea la categorización de carcinógenos profesionales es que suele transcurrir mucho tiempo entre
la exposición a los carcinógenos y la aparición del cáncer, por lo que se necesita información sobre la exposición de los
trabajadores muchos años antes de la aparición de la neoplasia.
- La prevención del cáncer profesional puede lograrse mediante el uso de materiales menos peligrosos y equipos de protección
individual, controles técnicos, mejores protocolos y mayor formación, junto con la vigilancia de los niveles de exposición.
Estas medidas deben estar respaldadas por la legislación.

79
 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Bibliografía

1. IARC. World cancer report: 2020 cancer research for cancer prevention / edited by Christopher P. Wild, Elisabete Weiderpass,
Bernard W. Stewart. : Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2020. ISBN 978-92-832-0447-3 (pbk.) | ISBN 978-
92-832-0448-0 (ebook)
2. Environmental Protection Agency Washington. Guidelines for Carcinogen Risk Assessment, 2005. Washington DC:
Environmental Protection Agency. En http://www.epa.gov/risk_assessment/health-risk.htm
3. Tomatis L, Aitio A, Day NE, Heseltine E, Kaldor J, Miller AB, Parkin DM, Riboli E, eds (1990) Cancer: Causes, Occurrence and
Control (IARC Scientific Publications, No. 100), Lyon, IARC Press
4. Siemiatycki J, Richardson L, Boffetta P (2006). Occupation. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr, editors. Cancer
epidemiology and prevention. 3rd ed. New York (NY), USA: Oxford University Press; pp. 322–54. https://doi.org/10.1093/
acprof:oso/9780195149616.003.0018
5. Siemiatycki J, Richardson L, Straif K, Latreille B, Lakhani R, Campbell S, et al. (2004). Listing occupational carcinogens. Environ
Health Perspect. 112(15):1447–59. https://doi.org/10.1289/ehp.7047 PMID:15531427
6. Loomis D, Guha N, Hall AL, Straif K (2018). Identifying occupational carcinogens: an update from the IARC Monographs.
Occup Environ Med. 75(8):593–603. https://doi.org/10.1136/oemed-2017-104944 PMID:29769352
7. IARC (2019). IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volumes 1–123. Lyon, France: International
Agency for Research on Cancer. Available from: http://publications.iarc.fr/.
8. Purdue MP, Hutchings SJ, Rushton L, Silverman DT (2015). The proportion of cancer attributable to occupational exposures.
Ann Epidemiol. 25(3):188–92. https://doi. org/10.1016/j.annepidem.2014.11.009 PMID:25487971
9. Rushton L, Bagga S, Bevan R, Brown TP, Cherrie JW, Holmes P, et al. (2010). Occupation and cancer in Britain. Br J Cancer.
102(9):1428–37. https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6605637 PMID:20424618
10. Zand M, Rushbrook C, Spencer I, Donald K, Barnes A (2016). Costs to Britain of work-related cancer. Health and Safety
Executive, Research Report RR1074. Available from: http://www.hse.gov.uk/ research/rrhtm/rr1074.htm.
11. Takala J (2015). Eliminating occupational cancer. Ind Health. 53(4):307–9. https://doi.org/10.2486/indhealth.53-307
PMID:26377441
12. GBD 2017 Risk Factor Collaborators (2018). Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural,
environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990–2017: a
systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 392(10159):1923–94. https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(18)32225-6 PMID:30496105
13. IOSH (2016). Institution of Occupational Safety and Health “No Time to Lose” campaign: working together to beat
occupational cancer. https://www.notimetolose.org.uk/
14. Cherrie JW, Hutchings S, Gorman Ng M, Mistry R, Corden C, Lamb J, et al. (2017). Prioritising action on occupational
carcinogens in Europe: a socioeconomic and health impact assessment. Br J Cancer. 117(2):274–81. https://doi.org/10.1038/
bjc.2017.161 PMID:28609433
15. Hutchings S, Cherrie JW, Van Tongeren M, Rushton L (2012). Intervening to reduce the future burden of occupational
cancer in Britain: what could work? Cancer Prev Res (Phila). 5(10):1213–22. https://doi.org/10.1158/1940-6207.CAPR-12-
0070 PMID:22961776

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Capítulo 10
Infecciones implicadas en el desarrollo de cáncer
Autores: Natalia Fernández Nuñez
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo

Se estima que el 13 % de todos los nuevos cánceres en todo el mundo se deben a infecciones1.

VIRUS

Por un lado los virus pueden aumentar el riesgo de cáncer a través de la transformación celular, la interrupción del control del
ciclo celular, el aumento de las tasas de renovación celular y la supresión inmunitaria debido a la excesiva inflamación que se
produce durante una infección persistente.2

La mayoría de las infecciones asociadas con el cáncer se deben a virus que se propagan a través del contacto con sangre o fluidos
corporales infectados. Así, las estrategias para prevenir dicha transmisión incluyen prácticas sexuales más seguras, uso de agujas
desechables estériles para un solo paciente en entornos de atención médica, programas de intercambio de agujas, regulación de
tatuajes, detección continua de sangre, órganos y donantes de semen, y el desarrollo de productos de sangre artificial.

Virus del Papiloma Humano (VPH)

Los VPH pertenecen a la familia Papillomaviridae y son un grupo de pequeños virus dsDNA sin envoltura. Hasta la fecha se han
identificado unos 200 tipos de VPH y se pueden subdividir en función de su tropismo tisular, infectando superficies cutáneas
o mucosas internas.Los tipos de VPH de las mucosas se han dividido aún más según en su potencial oncogénico, con tipos de
bajo riesgo generalmente causando verrugas genitales benignas y tipos de alto riesgo ( un pequeño subgrupo) asociados con
neoplasia. Éstos últimos son los bien conocidos VPH-16 y VPH -183. VPH se asocia con casi el 100% de los cánceres cervicales,
90% de los cánceres anales, una proporción significativa de carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello, 40% de vulva,
vagina y cánceres de pene, 12% de los cánceres de faringe y 3% de los cánceres orales. Si nos vamos por tipo de virus podemos
decir que el 70% de los cánceres cervicales están causados por las cepas 16 y 18 y el 20% por otros tipos como el 31, 33, 45, 52
y 58.El 90% de los anogenitales está causado por los tipos 6 y 11.

Se han desarrollado vacunas que protegen contra la adquisición de la infección por VPH y el subsecuente desarrollo de
enfermedad asociada contra el VPH.

Se han desarrollado tres vacunas diferentes:

• La vacuna tetravalente contra el VPH (Gardasil) se dirige a los tipos 6, 11, 16 y 18.
• La vacuna nonavalente contra el VPH(Gardasil 9) se dirige a los mismos tipos de VPH que la vacuna tetravalente (6, 11, 16 y
18), así como a los tipos 31, 33, 45, 52 y 58.
• La vacuna bivalente contra el virus del papiloma humano (Cervarix) se dirige a los tipos de VPH 16 y 18.
Según las recomendaciones de la OMS deberían vacunarse las niñas entre 9-14 años, antes de que empiecen su actividad
sexual. Se recomienda dos dosis de la vacuna con intervalo de seis meses.

Por otro lado en lo que respecta a la prevención secundaria del cáncer cervical se recomienda el screening para realizar una
detección precoz .Este nuevo programa se realiza según los siguientes criterios:

Población objetivo: mujeres con edades comprendidas entre 25 y 65 años.

Prueba primaria de cribado e intervalo entre exploraciones:
• 25-34 años: citología cada 3 años.
• 35-65 años: Determinación VPH de alto riesgo (VPH-AR).
• Si VPH-AR Negativo: repetir prueba VPH-AR a los 5 años.
• Si VPH-AR positivo: triaje con citología. Si VPH-AR positivo y citología negativa: repetir VPH-AR al año.

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Además del programa de cribado, en el caso de las mujeres que cumplen criterios de alto riesgo personal o riesgo de cáncer
familiar o hereditario se realiza la valoración del riesgo individual y su seguimiento a través de protocolos de actuación
específicos4.

Virus de la inmunodeficiencia Humana (VIH)

Las personas infectadas por el VIH tienen una mayor propensión a desarrollar neoplasias5.

Dentro de ellas están incluidas las neoplasias definitorias de SIDA (sarcoma de Kaposi [KS], cáncer de cuello uterino y linfoma
no Hodgkin [LNH], incluido el LNH sistémico, linfoma del SNC, linfoma de efusión primaria, y la enfermedad de Castleman), así
como una serie de cánceres no definitorios de sida (CNDS).Múltiples factores pueden contribuir al aumento de la incidencia
de neoplasias malignas en pacientes infectados por el VIH como son la inmunosupresión, efectos directos del propio virus del
VIH, coinfección con otros virus oncogénicos, factores ambientales y posiblemente el uso de medicamentos antirretrovirales.
La patogenia de la neoplasia asociada al VIH es compleja. La infección por VIH puede tener un efecto directo sobre una
variedad de procesos celulares que contribuyen al desarrollo del cáncer. Los mecanismos postulados incluyen la activación de
protooncogenes, alteraciones en la regulación del ciclo celular, inhibición de genes supresores de tumores u otras alteraciones
genéticas que conducen a la oncogénesis6.

Ademá, como se comentó previamente, los pacientes infectados por el VIH tienen un mayor riesgo de coinfección con otros
virus que se sabe que causan cáncer, como son herpes virus 8 (HHV-8), virus del papiloma humano (HPV), Virus Epstein-Barr
(EBV), virus hepatitis B (HBV) o virus hepatitis C(HCV),Poliomavirus de células de Merkel…

Con el uso generalizado de la terapia antirretroviral (ART), hubo una disminución dramática en la incidencia de KS y NHL y un
aumento significativo en la incidencia de CNDS.

Una de las causas de esto podría ser el manejo diferente que se hace con estos pacientes frente a la población general. En
una encuesta que se realizó a oncólogos médicos y oncólogos radioterápicos de EE. UU. se evidenció que casi el 20 % no
proporcionaba el tratamiento estándar los pacientes infectados7.

En este aspecto sería importante tener en cuenta que, hoy en día, a las personas infectadas por VIH se les debe ofrecer
tratamientos contra el cáncer basados ​​en las guías (como la población general) y que los oncólogos deben trabajar en
estrecha colaboración con los farmacéuticos y médicos especialistas en enfermedades infecciosas para gestionar posibles
interacciones farmacológicas y efectos secundarios. Además estos pacientes previamente estaban excluidos de participar en
ensayos clínicos.

Según recomendaciones de la OMS se puede reducir el riesgo de infección por el VIH limitando la exposición a los factores de
riesgo.

Estos los principales métodos para prevenir el contagio, que se suelen usar conjuntamente:

• Preservativos masculinos y femeninos;

• Pruebas de detección y asesoramiento sobre el VIH y las ITS;
• Circuncisión quirúrgica masculina voluntaria;
• - Fármacos antirretrovíricos preventivos (como profilaxis oral anterior a la exposición y medicamentos de acción prolongada,
como el anillo vaginal de dapivirina y el cabotegravir inyectable de acción prolongada);
• Reducción de daños en los consumidores de drogas inyectables o que consumen drogas por otras vías; y eliminación de la
transmisión del VIH de la madre al niño.

Las personas que, gracias al TAR, presentan supresión vírica del VIH (menos de 200 copias del virus por mililitro de sangre)
no contagian a sus parejas sexuales, por lo que aumentar el acceso a las pruebas y ayudar a iniciar y mantener el TAR es muy
importante para prevenir esta infección.

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Virus oncogénicos del hígado: VHB y VHC

Son virus hepatotrópicos que pueden establecer una infección persistente.

Tanto el virus de la hepatitis B (VHB) como el virus de la hepatitis C (VHC) codifican proteínas que afectan las vías de señalización
que median el crecimiento celular, la apoptosis y la inmunidad antiviral, favoreciendo así la replicación viral y facilitando la
infección crónica. Los más notables son el núcleo de proteínas del VHC, NS5A y NS3/4A; y proteínas del VHB HBx y pre-S2. Estas
proteínas restringen el reconocimiento y la respuesta inmune, aumentan la supervivencia y proliferación celular e inhiben la
apoptosis. El carcinoma hepatocelular (CHC)resultante de la infección por VHC y VHB suele tardar décadas en desarrollarse.
La infección crónica por VHB/VHC induce un fenotipo inflamatorio, caracterizado por muerte celular perpetua y regeneración
en el hígado.

El VHB es un virus ADN de doble cadena que pertenece a la familia de los hepadnavirus. La infección por VHB es un problema
de salud pública mundial. Se estima que hay más de 250 millones de portadores del VHB en el mundo, de los cuales
aproximadamente 600.000 mueren anualmente por enfermedad hepática relacionada con el VHB. Causa tanto infecciones
agudas como crónicas, y son estas últimas las que predisponen al desarrollo de hepatocarcinomas. En países donde el VHB
no es endémico, incluidos Estados Unidos, Europa, Egipto y Japón, el VHC contribuye al 60 % de los CHC diagnosticados. Por
el contrario, aproximadamente el 54 % de los casos de CHC en todo el mundo se atribuyen al VHB, especialmente en regiones
endémicas como Asia oriental y África subsahariana, donde hasta el 8 % de la población tiene una infección crónica por VHB.

El VHC puede causar hepatitis aguda y crónica. El proceso agudo es autolimitado, rara vez causa insuficiencia hepática y por lo
general conduce a una infección crónica. La infección crónica por VHC a menudo sigue un curso progresivo durante muchos
años y, en última instancia, puede provocar cirrosis, carcinoma hepatocelular y la necesidad de un trasplante de hígado.

El VHC es inusual entre los virus oncogénicos, ya que no se integra en el genoma del huésped ni demuestra latencia viral,
pero mantiene la infección crónica en aproximadamente el 50-80% de las personas no tratadas. Su infección aumenta la
probabilidad de desarrollar fibrosis hepática y esteatosis. Aproximadamente el 20 % de los pacientes desarrollan cirrosis y el
4 % desarrollan carcinoma hepatocelular.

Hoy en día, con el desarrollo de antivirales de acción directa contra el VHC se ha visto un aumento de las tasas de curación en
más del 70%. En lo que respecta a los pacientes con VHB, dado la incidencia no desdeñable asociada de CHC (supera el 0,2 por
ciento en estas poblaciones), se recomienda su inclusión en programas de detección y vigilancia.8 El objetivo de la detección
es detectar la enfermedad subclínica. Además la existencia de tratamientos efectivos para el CHC en etapa temprana ha
proporcionado una justificación adicional para dicha vigilancia.

Virus linfotrópico T humano (HTLV-1)

Fue el primer retrovirus asociado con el cáncer humano (Leucemia de células T del adulto (LTA) ). Es un virus ARN en sentido
positivo con tropismo por los linfocitos T CD4, linfocitos B y células dendríticas. Se transcribe de forma inversa y se integra
aleatoriamente en el genoma de las células anteriormente referidas.

Según estimaciones de estudios de seroprevalencia infecta de 10 a 20 millones de personas en todo el mundo, Sin embargo está
asociado con la enfermedad en solo aproximadamente el 5 por ciento de las personas infectadas9. El diagnóstico de infección
por HTLV-I generalmente se basa en pruebas serológicas con ELISA seguidas de una prueba de Western blot confirmatoria.

Las entidades más frecuentes asociadas a este virus son la LTA y la Mielopatía asociada al HTLV-I (HAM), también conocida
como paraparesia espástica tropical (PST). Otras enfermedades asociadas pero con mucha menor incidencia son: Dermatitis
infecciosa, uveítis, artropatía, síndrome de Sjogren, síndrome de Raynaud, polimiositis y Alveolitis linfocítica pulmonar.
El tratamiento no está indicado para individuos asintomáticos y el manejo de dichos pacientes se limita al diagnóstico temprano
de las manifestaciones clínicas y a la prevención de la transmisión a otros10.

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Herpesvirus Humano 8 (HHV-8)

El HHV-8, denominado también herpesvirus del sarcoma de Kaposi (HVSK) fue descubierto por Chang y colaboradores. Es un
miembro de la familia Herpesviridae, y el único virus humano de la subfamilia Gammaherpesvirinae. Los modelos exactos de
transmisión para HHV-8 aún no están claros pero varios estudios seroepidemiológicos sugieren que el HHV-8 se transmite
fundamentalmente a través de la saliva, siendo necesario que exista un contacto repetido, como en la interacción madre-
hijo y en las relaciones sexuales.11 La mayor parte de las infecciones producidas por el VHH-8 son subclínicas y pueden pasar
inadvertidas. La asociación con enfermedades malignas es significativamente más alta en pacientes VIH positivos, pero
pueden ocurrir sin coinfección con VIH, siendo las poblaciones con mayor riesgo aquellas que presentan algún grado de
inmunodepresión.

La infección por el HHV8 se asocia con los siguientes procesos12:

• Sarcoma de Kaposi (SK)8 con 4 variantes:

• Endémico o africano
• Clásico o esporádico o mediterráneo
• Epidémico o asociado a SIDA
• SK asociado a trasplante
• Linfoma primario de cavidades
• Enfermedad de Castleman multicéntrica (ECM)
• Linfoma de células B grandes en el contexto de ECM
• Síndrome inflamatorio inducido por citoquinas (KICS)
• Síndrome hemofagocítico, pancitopenia, hepatitis.
• Manifestaciones inespecíficas como fiebre, astenia, linfadenopatía, rash y diarrea

Aunque el VHH-8 tiene una distribución mundial, existe una gran diferencia entre diferentes áreas geográficas. África y la
Amazonia Brasileña son las zonas con mayor prevalencia, siendo ésta mayor del 50%. También segÚn el área geográfica
predominan unos subtipos sobre otros.

El Sarcoma de Kaposi (SK) es un tumor mesenquimal originado por dicho virus. Es el l más frecuente en la población con
infección por VIH. Tras la utilización del tratamiento antirretroviral su frecuencia ha disminuido y su pronóstico ha mejorado.
Sin embargo, el riesgo de desarrollar SK continúa siendo más elevado en las personas con VIH y recuento normal de linfocitos
CD4+ que en la población general.

Virus de Epstein-Barr (VEB)

EBV es un miembro de la familia de herpesvirus gamma y es el prototipo del género linfocriptovirus.13 Tras una infección
primaria, el VEP permanece dentro del huésped, sobre todo en los linfocitos B, durante toda la vida del individuo y se va
eliminado en forma intermitente y asintomática por la bucofaringe del paciente. El virus puede detectarse en las secreciones
bucofaríngeas del 15 al 25% de los adultos sanos seropositivos para el EBV. La diseminación es más frecuente y el título es
más alto en pacientes inmunodeficientes (p. ej., receptores de aloinjertos, personas infectadas por HIV). La transmisión puede
producirse a través de transfusiones de hemoderivados, pero es mucho más frecuente a través del beso entre una persona
no infectada y un individuo seropositivo en el período en el que disemina virus sin síntomas evidentes. Sólo alrededor del 5%
de los pacientes se contagian el virus de una persona con una infección aguda. La transmisión durante la primera infancia es
más frecuente en niveles socioeconómicos más bajos y en condiciones de hacinamiento.

Trastornos asociados a la infección por VEP son los siguientes:

Linfoma de Burkitt
Ciertos tumores de células B en pacientes inmunocomprometidos
Ciertas formas de linfoma de Hodgkin
Carcinoma nasofaríngeo
Ciertos cánceres gástricos
Síndrome caracterizado por fiebre, neumonitis intersticial, pancitopenia y uveítis (es decir, infección activa crónica por VEB).

No hay ninguna vacuna que pueda prevenir la infección por VEB

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BACTERIAS

Varias bacterias patógenas, particularmente aquellas que puede establecer una infección persistente, puede promover o
iniciar un crecimiento celular anormal al evadir el sistema inmunitario o suprimir la apoptosis. Los patógenos intracelulares
sobreviven evadiendo la capacidad del huésped para identificar ellos como extranjeros. Otras especies o sus toxinas pueden
alterar ciclos de la célula huésped o estimular la producción de sustancias inflamatorias relacionadas con el daño del ADN.
El tiempo entre la adquisición de la infección y el desarrollo del cáncer suele ser de años o incluso décadas como se ve en
cánceres asociados con H. pylori, S. typhi e infecciones por S. bovis. Interacciones crónicas entre los agente infeccioso y
respuesta inmune y/o susceptible huésped parecen contribuir a la carcinogénesis14.

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa descubierta en la década de 1980.

Desde 1994 se considera una causa de úlceras gástricas y duodenales y también como un carcinógeno humano del grupo
I para el adenocarcinoma gástrico. Hay evidencia además de que la infección por H. pylori es un factor de riesgo para los
linfomas asociados a la mucosa gástrica (linfomas MALT)15.

En lo que respecta a los carcinomas gástricos se ha visto que en el 36% en los países desarrollados ye le 47% se atribuyen
únicamente a la infección por H. pylori. Esto representa casi 350.000 cánceres gástricos anualmente en todo el mundo.

Se ha demostrado que la erradicación de H. pylori antes de que se produzcan cambios histológicos precancerosos adversos
previene el cáncer gástrico y es la razón de ser de los programas masivos de detección y tratamiento en adultos jóvenes en
países con una elevada carga de la enfermedad.

Una vez que se detecta existen varias opciones de tratamiento para su erradicación.

La triple terapia con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) con amoxicilina y claritromicina (IBP-AC), sigue siendo el
tratamiento de primera línea más utilizado. La otra opción es la cuádruple terapia, basada en bismuto. El régimen mejor
estudiado incluye un IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol (IBP-BTM). Este tratamiento consigue tasas de erradicación
fiables y aceptables independientemente de la resistencia primaria al metronidazol (RM), ya que aparentemente la adición de
un IBP a BTM ayuda a vencer la RM16.

CONCLUSIONES

Un porcentaje no desdeñable de neoplasias son causadas por la infección por virus y también por bacterias. En este escenario
es importante realizar campañas para concienciar a la población de cumplir los calendarios vacunales así como participar en
los programas de screening.

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

BIBLIOGRAFÍA

1. Martel C, Georges D, Bray F, Ferlay J, Clifford GM Global burden of cancer attributable to infections in 2018: a worldwide
incidence analysis. Lancet Glob Health. 2020;8(2):e180. Epub 2019 Dec 17.
2. Virus induce inflamación and cancer development. Scott A. read, Mark W. Douglas. Cancer Letters 345 (2013) 174-181
3. BBA - Reviews on Cancer 1876 (2021) 188622
4. https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Cribado/CribadoCancerCervix.htm
5. Rubinstein PG, Aboulafia DM, Zloza A. Malignancies in HIV/AIDS: from epidemiology to therapeutic challenges. AIDS 2014;
28:453.
6. Deeken JF, Tjen-A-Looi A, Rudek MA, et al. The rising challenge of non-AIDS-defining cancers in HIV-infected patients. Clin
Infect Dis 2012; 55:1228.
7. Suneja G, Boyer M, Yehia BR, et al. Cancer treatment in patients with HIV infection and nonAIDS-defining cancers: a survey
of US oncologists. J Oncol Pract 2015; 11: e380–87
8. Chen CJ, Yang HI, Su J, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level.
JAMA 2006; 295:65.
9. Cleghorn FR, Manns A, Falk R, et al. Effect of human T-lymphotropic virus type I infection on non-Hodgkin’s lymphoma
incidence. J Natl Cancer Inst 1995; 87:1009.
10. Guidelines for counseling persons infected with human T-lymphotropic virus type I (HTLV-I) and type II (HTLV-II). Centers for
Disease Control and Prevention and the U.S.P.H.S. Working Group. Ann Intern Med 1993; 118:448.
11. Casper C, Meier AS, Wald A, et al. Human herpesvirus 8 infection among adolescents in the REACH cohort. Arch Pediatr
Adolesc Med 2006; 160:937.
12. Gonçalves PH, Uldrick TS, Yarchoan R. HIV-associated Kaposi Sarcoma and Related
Diseases. AIDS 2017; 31 (14):1903-1916.
13. Kieff E, Rickinson AB. Epstein-Barr virus and its replication. In: Fields Virology, 5th ed, Knipe DM, Howley PM (Eds), Lippincott
Williams and Wilkins, Philadelphia 2005. p.2603.
14. Mager D. Bacteria and cancer: cause, coincidence or cure? A review.
15. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans.
Lyon, 7-14 June 1994. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1994; 61:1.
16. https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/helicobacter-pylori-spanish-2021.pdf

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Capítulo 11
Factores hormonales
Autores: Isabel Lorenzo Lorenzo1, Ana Alonso Herrero2, Isaura Fernández Pérez2
1 Servicio de Oncología Médica. Hospitalario Universitario de Vigo; 2 Servicio de Oncología Médica. C. Hospitalario Universitario
de Pontevedra

El sistema endocrinológico es fundamental para el desarrollo orgánico adecuado desde etapas muy tempranas de la
embriogénesis; los mecanismos a través de los que se producen los cambios incluyen la regulación de la expresión genética
y también cambios epigenéticos en los patrones de metilación del ADN (Bromer et al. 2009; Tang et al. 2008), desacetilación
de histonas (Warita et al. 2010) y regulación de la expresión de ARN (Hsu et al. 2009). Aunque las hipótesis carcinogenéticas
de los factores hormonales son antiguas, es difícil clarificar relaciones causales. La mayor parte de las investigaciones se han
centrado en tumores cuyas células presentan receptores hormonales, como las de la mama y la próstata, los órganos que
poseen funciones de reproducción y tumores en los que se observan diferencias de incidencia según sexo, tales como el
cáncer de pulmón y ciertos tipos de cáncer gastrointestinal

1. CÁNCER DE MAMA (CM)

Diversos factores de riesgo asociados al CM se relacionan con los niveles de estrógenos endógenos (Ez). La principal fuente
de producción son los ovarios en la premenopausia. Durante esa etapa, los niveles alcanzados son cíclicos e independientes
del índice de masa corporal (IMC), mientras que en la postmenopausia los estrógenos proceden de la aromatización de
andrógenos débiles de origen suprarrenal en las células del tejido adiposo periférico, y los niveles son bastante constantes y
relacionados con la adiposidad.

La menarquia precoz y la menopausia tardía se correlacionan con el riesgo de CM, estimándose por cada 2 años de adelanto
de la menarquia un 10%, y por cada 5 años de retraso en la menopausia un 17%1. En la pubertad, otros indicadores de
exposición precoz o intensa a Ez, tales como la altura o la longitud de las piernas, se han relacionado con aumento de riesgo
de CM con receptores hormonales (RH) positivos2.

Anticonceptivos hormonales orales (ACO): hoy en día se considera que puede existir algún incremento marginal de riesgo
de CM, más relacionado con ACO combinados y limitado a los primeros años de uso. Existen numerosas publicaciones
con datos contradictorios. Cabe destacar que las antiguas formulaciones de ACO contenían dosis más elevadas de Ez y,
habitualmente, progestágenos, que las formulaciones más modernas. Aunque algunos autores defienden que los actuales
podrían tener menos riesgo, estudios de cohortes recientes no han encontrado diferencias en usos superiores a 15 años que
puedan depender de la composición del preparado, mientras que los ACO que solo se formulan con progestágenos no se han
asociado a riesgo de CM pero poseen otros efectos secundarios2.

Un metaanálisis publicado en 1996 de 54 estudios epidemiológicos de 25 países, con 53.297 mujeres con CM y 100.239
controles sanas concluyó que el uso de ACO era factor de riesgo para CM. En una serie de 46.022 mujeres seguidas durante
44 años2, del UK Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study de los años 1968 y 1969 se observó cierto
incremento de casos de CM y cáncer de cérvix entre las usuarias recientes, pero reducción del cáncer colorrectal (RR 0,81; IC
99%: 0,66-0,99), endometrio (RR 0,66; IC 99%: 0,48-0,89), ovario (RR 0,67; IC 99%: 0,50-0,89) y cáncer linfático y hematopoyético
(RR 0,74; IC 99%: 0,58-0,94). Idénticas conclusiones se presentaron en 2021 sobre un estudio observacional en 256.661 mujeres
nacidas entre 1939 y 1970 del UK Biobank: solo las exusuarias en los 2 años previos tenían mayor riesgo (HR 1,55; IC 95%:
1,06–2,28) mientras que la asociación protectora para el cáncer de ovario y endometrio permaneció significativa hasta 35
años después del último uso de ACO. Tampoco en mujeres con alto riesgo familiar de CM incluidas portadoras de mutaciones
en BRCA1/BRCA2 el uso de ACO encontró aumento significativo de riesgo según un metaanálisis de 20132. Finalmente, el
estudio CARE (4.575 casos de CM y 4682 controles sanas que utilizaron ACO desde antes de los 20 años de edad) no encontró
un mayor riesgo de CM ni durante el tratamiento ni posterior, ni de las dosis altas de Ez frente a dosis menores, grupos de
edad (35-44 y 45-64), raza, duración del tratamiento, diferentes tipos de progestinas asociadas, existencia de antecedentes
familiares de CM ni diferencias en IMC2.

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Nuliparidad:

Las nulíparas poseen mayor riesgo de CM respecto a las mujeres que han conseguido tener un hijo antes de los 35 años de
edad. Después de tener un hijo, en las dos primeras décadas hay un incremento de riesgo para después ir descendiendo de
modo que el riesgo vital para cáncer luminal desciende un 20%, 10% y 5% si el primer hijo fue previo a 20, 25 y 35 años, y cada
nuevo embarazo contribuye a disminuir el riesgo. No se modifica el riesgo de CM triple negativo y tampoco por un parto más
juvenil2.

Infertilidad:

La asociación con el riesgo de CM es controvertida, al igual que con los procedimientos de reproducción asistida; ni el historial
de abortos espontáneos o provocados, ni la medicación parecen incrementarlo.

Lactancia Materna:

Identificada como factor protector en una gran cantidad de estudios epidemiológicos; un análisis conjunto que incluyó 50.302
casos CM y 96.973 controles estimó que por cada 12 meses de lactancia hubo una reducción del 4,3% en el riesgo relativo (RR)
de CM.

Post-Menopausia (PostMp):

En un análisis que incluyó 9 estudios prospectivos, la asociación con CM fue positiva para niveles de estradiol total y libre,
estrona, androstenediona, dehidroepiandrosterona, dehidroepiandrosterona sulfato y testosterona. Para los niveles de
estradiol total, el RR de los diferentes quintiles respecto al más bajo fue 1,42; 1,21; 1,80 y 2,00 (IC 95%: 1.47-2.71 p<001)3.
Algunos datos indirectos adicionales:

• La obesidad y la ganancia de peso en la PostMp se correlacionan con mayor riesgo de CM, e incluso algunos estudios han
encontrado correlación con subtipos de CM de RH positivos pero no con negativos.
• La elevada densidad mineral ósea elevada correlaciona con los niveles de Ez con el riesgo de CM según un metaanálisis de
10 estudios con 70.878 mujeres que calculó RR 1,62 para la cadera y RR 1,82 para la columna vertebral2. Se han objetivado
resultados parecidos en caso de mayor densidad mamaria.

Terapia hormonal sustitutiva (THS) en la PostMp: basada en la administración exógena de estrógenos, es un conocido factor de
incremento de riesgo de CM principalmente para los preparados mixtos de Ez y progestágenos y la duración más prolongada:
se ha estimado un RR de 2,74 para una mediana de duración de 5,4 años y 3,27 para 15 años2.

Recientemente, se ha publicado un extenso documento de consenso multidisciplinar para ayudar a tomar decisiones sobre
la administración de hormonas exógenas como tratamiento para problemas femeninos en diferentes escenarios que analiza
de modo particular ventajas e inconvenientes en cada uno de ellos y puede ser tomado como una gran ayuda en consulta4.

Conclusiones:

Es difícil integrar la importancia de todos estos factores para poder realizar recomendaciones globales. En un análisis restringido
a mujeres PostMP del Nurses’ Health Study (n = 121.700) se estimaron las fracciones de riesgo atribuible total y parcial (PAR%)
para CM invasivo de factores de riesgo modificables (cambio de peso desde los 18 años, consumo de alcohol, nivel de actividad
física, lactancia y uso de THS en PostMp) y no modificables (edad, edad a la menarquia, altura, una combinación de paridad
y edad al primer parto, IMC a los 18 años, antecedentes familiares de cáncer de mama y enfermedad benigna previa de la
mama). Cuando se consideraron todos los factores de riesgo, el PAR% para los CM de mama fue del 70,0% (IC 95%: 55,0-80,7).
Cuando se consideraron sólo factores fácilmente modificables, se encontró que el mejor perfil posible (menor aumento de
peso, sin consumo de alcohol, alto nivel de actividad física, lactancia materna y sin uso de THS) se asoció con un PAR% del
34,6% (IC 95%: 22,7-45,4), mayor para CM con RH+ (PAR% 39,7%) que para CM con RH- (PAR% 27,9%). Se concluye que más de
un tercio de los CM en mujeres PostMP se deben a factores modificables y son prevenibles2.

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2. CÁNCER DE PRÓSTATA (CP)

Nivel de hormonas sexuales:

El CP es un tumor hormono-dependiente y se hipotetiza que los varones con niveles elevados de andrógenos puedan tener
mayor riesgo. Sin embargo, un análisis de 18 estudios prospectivos2 con 3.886 afectos por CP no encontró relación entre
niveles elevados de testosterona, dihidrotestosterona ni estradiol con mayor riesgo tumoral, y otro metaanálisis tampoco
encontró mayor riesgo por niveles elevados de testosterona endógena ni exógena2. Parece que el tejido prostático deja de
estimularse cuando el receptor androgénico alcanza su punto de saturación, aunque los niveles de testosterona permanezcan
elevados.

Otros factores hormonales:

El factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1), que aumenta con el número de adipocitos y está relacionado con la obesidad,
juega un papel importante en la patogénesis del cáncer por su acción mitógena y antiapoptótica y se ha descrito en el estroma
de tumores prostáticos. Un metaanálisis2 con 10.554 casos de CP encuentra un moderado aumento de riesgo (OR 1,29 IC 95%:
1,16-1,43).

Reproducción y riesgo de CP:

Un metaanálisis2 encuentra que los varones sin hijos presentan un riesgo menor de CP (OR 0,91 IC 95%: 0,87-0,96); algunos
casos podrían explicarse por infertilidad asociada a niveles bajos de andrógenos y estimulación reducida del tejido prostático.

Actividad sexual y riesgo de CP:

La actividad sexual puede modificar el riesgo de CP por diferentes mecanismos. Por un lado, la exposición a enfermedades de
transmisión sexual (ETS) podrían catalizar el inicio de la carcinogénesis por inflamación local y un metaanálisis encuentra un
RR de 1,49 para cualquier ETS y CP2. Por otro lado, la frecuencia eyaculatoria podría resultar un factor protector al evitar que
ciertos posibles carcinógenos permanezcan más tiempo en contacto con el tejido prostático. Un estudio calculó una RR para
>21 eyaculaciones mensuales entre los 20-29 años (HR 0,81 IC 95%: 0,72-0,92) y HR 0,78 a partir de los 30. Aunque tener más
de 3 relaciones sexuales semanales se relacionó con mayor riesgo en un metaanálisis (OR 1,2 IC 95%: 1,1-1,3), la presencia
de ETS podría ser un factor de confusión, de la misma forma que en cuanto al número de parejas sexuales. La vasectomía ha
mostrado una débil asociación5 aunque no hay un mecanismo biológico racional concreto. Por último, los análisis de riesgo
en base a la orientación sexual no fueron concluyentes.

OTROS CÁNCERES QUE PUEDEN ESTAR INFLUENCIADOS POR FACTORES HORMONALES

Del cúmulo de estudios epidemiológicos, análisis conjuntos, metaanálisis y estudios experimentales, se pueden extraer pocas
y difíciles conclusiones más allá de la mera anécdota. Algunos factores, tales como la edad de la menarquia o la menopausia,
no son modificables y otros, como la paridad y el momento adecuado para ella poco influenciables por la posibilidad modificar
riesgos de cáncer que, de todas formas, tampoco quedan muy claros. La paridad se ha informado como un factor de riesgo
(RR 4,1) para cáncer de cérvix, al igual que la edad precoz, los abortos espontáneos y el uso de ACO, incluso con independencia
de infección VPH. También se ha asociado con cáncer de vesícula biliar (RR 1,9), renal (RR 1,29) y melanoma maligno (RR hasta
2,7), y en menor medida con cáncer de páncreas (RR 0,86), mama (RR 0,8), endometrio (RR 0,7) y ovario (RR 0,8). Para cáncer
de esófago, según datos de un metaanálisis de 14 estudios, la edad en la menopausia (SRR 0,70) el uso de THS (SRR 0,67) la
paridad (SRR 0,79) y lactancia materna (SRR 0,65) se mostraron como factores protectores2.

En cuanto a las hormonas exógenas, el uso de ACO pudiera incrementar la incidencia de cáncer de vesícula (raro) y de cérvix
(posible factor de confusión) y reducir el de ovario, colon y endometrio. Respecto a la THS, un análisis de la Cochrane concluye
que es posible que algunas mujeres con síntomas intolerables de la menopausia puedan apreciar beneficios en cuanto a alivio
de los mismos frente al riesgo incrementado de CM y cáncer de endometrio; aunque se considera eficaz para la prevención de
la osteoporosis posmenopáusica, sólo se recomienda esta opción si las terapias no-hormonales son inadecuadas, y la evidencia
es insuficiente como prevención primaria o secundaria de enfermedades cardiovasculares y del deterioro cognitivo2,4.

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3. PROCEDIMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Y RIESGO DE DESARROLLAR CÁNCER

Se ha descrito que las mujeres infértiles poseen un mayor riesgo general de desarrollar cáncer en comparación con las
mujeres no infértiles (2,0 frente a 1,7%, HR 1,18), principalmente en útero, ovario, pulmón, tiroides, leucemia, hígado
y vesícula biliar, entre otros. Una gran preocupación es si los fármacos de fertilidad (FF) aumentan el riesgo de cáncer.
Para intentar clarificar estos aspectos, en el año 2016, la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva publicó una
extensa revisión6 cuyas principales conclusiones son las siguientes:

• Los datos que evalúan la asociación entre FF y el cáncer son limitados y provienen principalmente de estudios
observacionales.
• Las cuestiones metodológicas incluyen el tamaño pequeño de las muestras, los regímenes de tratamiento heterogéneos,
la información inadecuada sobre la duración y la dosis del tratamiento, los análisis retrospectivos y los períodos cortos
de seguimiento.
• Debe admitirse que las evidencias de que las mujeres con infertilidad tienen un mayor riesgo de cáncer de mama,
ovario y endometrio son sólidas.
• No existe un aumento significativo del riesgo de cáncer de ovario invasivo (si parece existir de tumores borderline) tras
el uso de FF en mujeres infértiles y el riesgo no es diferente con un fármaco de fertilidad en comparación con otro.
• Algunos estudios han demostrado un pequeño aumento en el riesgo de tumores borderline después de los tratamientos
de fertilidad, sin evidencia consistente sobre algún FF en particular. En todo caso, el incremento de riesgo sería pequeño,
y los tumores ováricos borderline son indolentes y generalmente tienen un pronóstico favorable.
• Existe una evidencia clara de que los FF no están asociados con un mayor riesgo de cáncer de mama, ni con los de
endometrio, tiroides, colorrectal ni de cérvix uterino, mientras que la evidencia es insuficiente sobre los riesgos de
melanoma y de linfomas.

En base a todo ello, recomiendan que se advierta a las mujeres infértiles que poseen un riesgo estadístico más elevado
de cáncer de ovario invasivo, de endometrio y de mama, pero que el uso de FF no parece aumentar este riesgo. En
mujeres afectas por cáncer de mama se aconseja que en los procedimientos de obtención de ovocitos se incluya letrozol
o tamoxifeno.

Por último, en 2019, se actualizaron las GPC específicas para mujeres con síndromes hereditarios de riesgo para cáncer
ginecológico y no señalan riesgos especiales por manipulaciones hormonales para este colectivo7.

4. RIESGO DE CÁNCER ASOCIADO AL TRATAMIENTO HORMONAL EN PERSONAS

TRANSEXUALES

A priori, los riesgos asociados al tratamiento hormonal en personas transexuales van a ser similares a los existentes
para la terapia sustitutiva por hipogonadismo, ya que el objetivo es mantener niveles en rango fisiológico. La mayoría
de efectos adversos vienen derivados del uso inadecuado a dosis supra fisiológicas. La evidencia disponible específica
es escasa, consta de estudios observacionales y opinión de expertos.

Hombres transexuales (HT):

La testosterona es la hormona de elección.

No parece existir aumento de riesgo de CM, pero, por el momento, con mamas intactas, la recomendación de cribado
es la misma que en mujeres cisgénero; en los mastectomizados el riesgo disminuye drásticamente. En un estudio
retrospectivo reciente con 1.229 HT con tratamiento hormonal (media 15 años) y mastectomía, sólo se encontraron
4 casos de CM (razón de tasa de incidencia 0,2, IC 95%: 0,1-0,5)8 que es significativamente menor que para mujeres
cisgénero. Tampoco hay evidencia de que la testosterona modifique el riesgo de cáncer de cérvix, pero si que puede
inducir cambios atróficos del epitelio cervical similares a cambios displásicos por lo que la rentabilidad de la citología es
menor. El cáncer de ovario es anecdótico, con 6 casos reportados en la literatura9. En los no histerectomizados tampoco
se ha descrito aumento de riesgo de cáncer de endometrio por exposición a andrógenos.

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Mujeres transexuales (MT):

La terapia suele incluir un antiandrógeno o un agonista GnRH junto con un estrógeno.

No hay evidencia sólida que demuestre que la terapia hormonal produzca un aumento de riesgo de CM. Un estudio
observacional prospectivo no encontró diferencias para CM u otro cáncer en población transexual, mientras que otro
más reciente con 2.260 MT encuentra 15 casos de CM tras una media de 18 años en tratamiento hormonal, lo que
significa un aumento de riesgo de hasta 46 veces para CM frente a hombres cisgénero y un riesgo disminuido en
comparación con mujeres cisgénero8 en las mayores de 50 años y otros factores de riesgo (más 5 años de tratamiento,
historia familiar u obesidad), se recomienda que sigan las mismas directrices sobre mamografías de cribado que las
mujeres cisgénero.

El riesgo de cáncer de próstata parece disminuir por la terapia con estrógenos y la orquiectomía; la incidencia se estima
en un 0,04%9; aun así, dado que la próstata no suele retirarse en la cirugía de reasignación sexual debería de valorarse
el cribado según el riesgo individual.

Los estrógenos pueden favorecer el crecimiento de las células lactotropas de la hipófisis y se han descrito casos de
prolactinomas y meningiomas, fundamentalmente con dosis suprafisiológicas por tiempo prolongado10.

En resumen, hasta la fecha no hay evidencia sólida que demuestre que las personas transexuales tengan mayor riesgo
de cáncer que sus controles cisgénero, pero se carece de estudios prospectivos prolongados para la correcta evaluación
del riesgo. Los datos deben ser interpretados con cautela y cada caso evaluado de forma individual.

5. ALGUNOS PATRONES SEXUALES RELACIONADOS CON MODIFICACION DEL RIESGO DE

CÁNCER

Algunas prácticas sexuales como la sexarquia precoz, la promiscuidad o la no utilización de métodos de barrera pueden
modificar el riesgo de cáncer por exposición a ETS. La infección anogenital por virus del papiloma humano (VPH) es la
más frecuente, y, aunque la mayor parte son transitorias, algunos subtipos VPH predisponen a tumores en vulva, vagina,
cérvix, ano y pene y también en cavidad oral-orofaringe (CEO). Más del 99% de los casos de cáncer de cérvix y hasta un
90% de ano se relacionan con VPH. En un metaanálisis, el sexo oral se asoció a riesgo de CEO con una OR 1,9 (IC 95%:
1,51-2,39 p<0,0001)2, y fue 4 veces mayor en hombres por mayor tasa de transmisión mujer a hombre (12,3 vs 7,3/1.000
personas/mes).

La vacunación sistemática ha supuesto una reducción significativa de la infección persistente por VPH y neoplasias
relacionadas. En una revisión con datos de 60 millones de individuos se encontró un descenso en las infecciones VPH 16
y 18 en chicas de 13 a 19 años (83% RR 0,17), y 20 a 24 años (66% RR 0,34)2 que va asociado a un descenso del riesgo de
cáncer de cérvix (reducción global estimada del 74%).11

6. INFLUENCIA DE FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS EN PERSONAS AFECTAS

POR SÍNDROMES DE PREDISPOSICIÓN HEREDITARIA AL CÁNCER

Portadores de mutaciones de los genes BRCA1/BRCA2

La mayoría de las publicaciones son estudios retrospectivos y casos controles. La menarquia tardía parece ser un factor
protector de CM y la lactancia materna parece tener un efecto protector mayor en mBRCA1 que mBRCA22. En 2014 se
publicó un metaanálisis2,12 con 44 estudios que analizaban posibles asociaciones entre mBRCA y desarrollo de CM y
cáncer de ovario. La única variable que cumplía con los criterios de asociación probable fue la edad tardía al primer
parto vivo, con una disminución en el riesgo de CM en portadoras de mBRCA1 para edad ≥30 años frente a <30 años
(RR 0,65; IC 95%: 0,42-0,99) y de 25 a 29 años frente a <25 años (RR 0,69; IC 95%: 0,48-0,99). La lactancia materna y la
ligadura de trompas se asociaron con un menor riesgo de CO en mBRCA1, y el uso de ACO a reducción de riesgo de CO
tanto en mBRCA1 como BRCA2, en tanto que el hábito tabáquico incrementó el riesgo de CM en portadoras de mBRCA2
solamente.

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El mayor interés se centra en el uso de ACO. Un metaanálisis de 2013 describió que el uso prolongado disminuye
el riesgo de CO y señala un posible aumento de CM12. En la misma línea, otro metaanálisis de 8 estudios para CO
y 12 para CM concluyó que el uso prolongado más de 5 años se asocia a aumento de riesgo de CM (HR 1,24) y a
disminución de riesgo de CO (HR 0,55); por último, un metaanálisis específico publicado en 2022 sobre el riesgo de CM
en portadoras de mBRCA1/mBRCA2 no lo confirma, aunque se sugiere que la edad de inicio de ACO superior a 20 años
podría aumentarlo13. Con todo ello, se aconseja cautela en la indicación de ACO en portadoras de mBRCA4,13.

Respecto a los tratamientos de fertilidad en portadoras de mBRCA1/mBRCA2, una revisión sistemática concluye que
no se ha observado asociación entre tratamientos de fertilidad y CO pero no descarta las posibilidades de aumento de
riesgo de CM y asociación con medicamentos con gonadotropina.

En conclusión:

• A diferencia de lo que ocurre en población general, la edad avanzada del primer embarazo en portadoras de mBRCA
se asocia a disminución de riesgo de CM sobre todo en mBRCA1.
• El riesgo de CM en relación con el uso ACO es inconsistente. Algunos de los estudios recientes señalan un posible aumento
de riesgo de CM, con elevada congruencia en cuanto a disminución de CO.
• No hay suficiente evidencia para realizar recomendaciones con seguridad sobre THS en la PostMp natural o inducida, sobre
tratamientos de fertilidad concretos, y escasa sobre los efectos de la obesidad, la actividad física, el consumo de alcohol y la
dieta, de modo que, deberían aplicarse las recomendaciones de la población general para una vida sana.
Síndrome de Lynch:
Un análisis retrospectivo en 1.128 mujeres portadoras de mMMR, procedentes de diversos registros de cáncer occidentales
entre 1997 y 2012 valoró el riesgo de cáncer de endometrio (CE) en relación a exposición a factores hormonales endógenos y
exógenos. Se diagnosticaron 133 CE (tasa de incidencia por 100 personas-año: 0,29). Encontraron como factores de riesgo la
menarquia precoz (≥ 13 vs. < 13 años, con diferencia de tasas -0,04) y la nuliparidad (diferencia de tasas -0,18) y como factor
protector el uso de ACO (diferencia de tasa -0,23). No se encontró asociación significativa entre el CE con la edad al primer y
último nacimiento vivo, la edad de menopausia o el uso de THS2,14. Otro estudio no encontró relación entre desarrollo de
cáncer con el uso de ACO, la paridad, la duración de la lactancia, la altura, el peso y la edad al primer parto ni del último, la
menarquia y la menopausia. El uso prolongado de THS sí se asoció con mayor incidencia de CE en algún estudio 2,15.
En conclusión:
• De los datos publicados podemos extrapolar que en portadoras de mMMR, el uso de ACO es seguro y puede reducir el riesgo
de CO y CE, al igual que la paridad múltiple. La edad más tardía de la menarquia se asocia a menor riesgo de CE y, de manera
global, se debe sopesar las ventajas e inconvenientes del uso de THS en la PostMp en mujeres con útero intacto.
• No hay evidencia suficiente para proporcionar información más fiable sobre el uso de THS a mujeres con histerectomía
profiláctica y, respecto a otros factores de riesgo, al igual que ocurre con las mujeres mBRCA1/mBRCA2, se recomienda
adherirse a las directrices de vida sana válidas para población general.

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RESUMEN FACTORES HORMONALES Y RIESGO DE CÁNCER

CÁNCER DE MAMA

▪ El aumento de riesgo de CM se ha relacionado con la nuliparidad, la THS, la elevada DSMO, la densidad mamaria y la obesidad en la PostMp.
▪ Salvo la paridad precoz, la lactancia materna prolongada y evitar el uso de THS, no son factores fácilmente modificables.
▪ El uso de ACO podría conllevar un incremento marginal de riesgo de CM, mayor con ACO combinados y limitado a los primeros años de uso. A
cambio, existe una relación favorable, inversa con riesgo de CO y otros tipos de cáncer que persiste décadas.

CÁNCER DE PRÓSTATA:
▪ Factores no modificables como la edad, raza, genéticos y antecedentes familiares se han asociado a aumento de riesgo de CP.
▪ Las ETS se han relacionado con aumento de riesgo de CP.
▪ Otros factores como el número y la densidad de relaciones sexuales, el número de parejas y las relaciones homosexuales son controvertidos.
Factores en relación al estilo de vida (tabaquismo, dieta, sedentarismo) con influencia hormonal es menos claro.
OTROS TIPOS DE CÁNCER
▪ Diversos factores hormonales y reproductivos parecen influenciar otros tipos de cáncer. Los datos son insuficientes para plantear
recomendaciones concretas.
▪ Se ha publicado un documento multidisciplinar, referente en nuestro medio, para el uso de THS en diferentes escenarios de gran ayuda para
toma de decisiones en consulta.
TRATAMIENTOS DE FERTILIDAD Y CÁNCER
▪ De modo global, las mujeres infértiles tienen un riesgo aumentado de CM, CO y CE, pero no hay evidencia clara de que los fármacos y
procedimientos usados en los tratamientos de infertilidad aumenten el riesgo de estos tumores.
TRATAMIENTOS HORMONALES UTILIZADOS EN TRANSEXUALES
▪ No hay una evidencia sólida de que las manipulaciones hormonales para la reasignación de sexo incrementen de forma sustancial ningún tipo
de cáncer ni recomendaciones de controles diferenciales en esta población.
▪ Las mujeres transexuales parecen tener un aumento de riesgo de CM comparado con los hombres cisgénero pero inferior a las mujeres
cisgénero.
▪ El riesgo de CP parece menor en mujeres transexuales respecto a hombres cisgénero.
PATRONES DE COMPORTAMIENTO SEXUAL Y RIESGO DE CÁNCER
▪ La infección por VHP aumenta el riesgo de tumores del área ano-genital y CEO.
▪ La sexarquia precoz aumenta el riesgo de cáncer, probablemente relacionado con aumento de la infección VPH.
▪ La vacunación sistemática contra el VPH ha supuesto una reducción significativa de la infección por VPH y de las neoplasias relacionadas, y
probablemente mejore cuando se incluya a los varones.
INFLUENCIA DE FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS EN SÍNDROMES DE PREDISPOSICIÓN HEREDITARIA AL CÁNCER
En portadoras de mBRCA
▪ La edad más avanzada del primer embarazo en portadoras de mBRCA se asocia a disminución de riesgo de CM, sobre todo en mBRCA1.
▪ El uso de ACO se ha relacionado con disminución de riesgo de CO y, aunque se ha sugerido aumento de riesgo de CM, esta relación no es del
todo consistente.
▪ No hay suficiente evidencia para realizar recomendaciones con seguridad sobre THS en portadoras de mBRCA, pero un documento
multidisciplinar de publicación muy reciente y referente en nuestro medio puede ser una gran ayuda para toma de decisiones en consulta.
En portadoras de mMMR:
▪ El uso de ACO es seguro y puede reducir el riesgo de CO y CE, al igual que la paridad múltiple.
▪ La edad más tardía de la menarquia se asocia a menor riesgo de CE.
▪ El uso prolongado de THS parece aumentar el riesgo de CE.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hsieh CC, Trichopoulos D, Katsouyanni K, Yuasa S. Age at menarche, age at menopause, height and obesity as risk factors
for breast cancer: associations and interactions in an international case-control study. Int J Cancer 1990. 15;46(5):796-800
2. Isabel Lorenzo Lorenzo. Ana Alonso Herrero. Isaura Fernandez Pérez. Cap.12 Factores parcialmente modificables: aspectos
sexuales, reproductivos y hormonales en el desarrollo del cáncer, 96-109; En: Manual SEOM de prevención y diagnóstico
precoz del cáncer. ISBN 978-84- 697-4630-1. © 2017. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)
3. Key T, Appleby P, Barnes I et al. Endogenous sex hormones and breast cancer in postmenopausal women: reanalysis of nine
prospective studies. J Natl Cancer Inst 2002 . 17;94(8):606-16.
4. Otero B., Sánchez S., Mendoza N. Criterios De Elegibilidad De La Terapia Hormonal De La Menopausia. Consorcio De
Sociedades Científicas Para El Uso De La THM. ISBN: 978-84-338-6947-0. Depósito Legal: Gr./1757-2021. © Universidad De
Granada. Edita: Editorial Universidad De Granada. Campus Universitario De Cartuja. Granada.
5. 2.Bhindi B, Wallis CJD, Nayan M, et al. The Association Between Vasectomy and Prostate Cancer: A Systematic Review and
Meta.analysis. JAMA Intern Med 2017;177(9):1273
6. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. (2016). Fertility drugs and cancer: a guideline.
Fertility and sterility, 106(7), 1617-1626
7. Chen, L. M., Blank, S. V., Burton, E et al. (2019). Reproductive and hormonal considerations in women at increased risk for
hereditary gynecologic cancers: Society of Gynecologic Oncology and American Society for Reproductive Medicine evidence-
based review. Gynecologic oncology, 155(3), 508-514.
8. deBlok CJM, Wiepjes CM, Nota NM et al. Breast cáncer in transgender people receiving hormone treatment: nationwide
cohort study in the Netherlands. BMJ 2019 ; 365:i1652
9. Gooren L, Morgentaler A. Prostate cancer incidence in orchidectomised male-to-female transsexual persons treated with
oestrogens. Andrologia. 2014 Dec;46(10):1156-60. Epub 2013 Dec 12
10. De Blok CJM, Dreijerink K, den Heijer M. Cancer Risk in Transgender People. Endocrinol Metab Clin N Am 48 (2019) 441-452.
11. Lei J, Ploner A, Elfstrom M et al. Vacination and the risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med. 2020;383:1340-8.
12. Moorman PG, Havrilesky LJ, Gierisch JM et al. Oral contraceptives and risk of ovarian cancer and breast cancer among high-
risk women: a systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol 2013;31:4188–4198
13. Barańska, A., & Kanadys, W. (2022). Oral Contraceptive Use and Breast Cancer Risk for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers:
Systematic Review and Meta-Analysis of Case–Control Studies. Cancers, 14(19), 4774.
14. Blokhuis MM, Pietersen GE, Goldberg PA et al. Lynch syndrome: the influence of environmental factors on extracolonic
cancer risk in hMLH1 c.C1528T mutation carriers and their mutation-negative sisters. Fam Cancer 2010. 9(3):357-63
15. Staff S, Aaltonen M, Huhtala H et al. Endometrial cancer risk factors among Lynch syndrome women: a retrospective cohort
study. Br J Cancer 2016. 26;115(3):375-81

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PAPEL DE LA
PREVENCIÓN Y
LA DETECCIÓN
PRECOZ DE
LOS TUMORES
MÁS FRECUENTES

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Capítulo 12
Cáncer colorrectal
Autores: Cristina Alba Torres1, María Trinidad Rueda Cáceres2, Encarnación González Flores3
1Servicio de Oncología Médica. Médico adjunto. H. U. Virgen de las Nieves1. Instituto investigación biosanitaria ibs.GRANADA2, Granada; 2
Servicio de Oncología Médica. Médico interno residente de 5º año. H. U. Virgen de las Nieves. Granada; 3 Servicio de Oncología Médica.
Médico adjunto y responsable de investigación del H. U. Virgen de las Nieves1. Instituto investigación biosanitaria ibs.GRANADA2, Granada

1. EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer colorrectal (CCR) es el cáncer más diagnosticado en España teniendo en cuenta ambos sexos, estimándose en 2022
un total de 43.370 casos nuevos. En hombres será el segundo más prevalente, estimándose unos 26.682 casos nuevos y sólo
superado por el cáncer de próstata que alcanzará los 30.884 casos. En mujeres también ocupa el segundo lugar, con 16.508
casos nuevos estimados en este año, siendo el cáncer de mama el más frecuente (34.750)1.

A nivel mundial el CCR fue el tercer cáncer más diagnosticado en el año 2020 con 1,93 millones de casos (10%), sólo superado
por el cáncer de mama (11,7%) y el cáncer de pulmón (11,4%). De estos 1,93 millones de casos, 1,15 millones correspondieron a
cáncer de colon, 0,7 millones a cáncer de recto y 50.000 casos a cáncer de canal anal. En cuanto a mortalidad ocupó la segunda
posición con 0,94 millones de casos (9,4%), con el cáncer de pulmón a la cabeza (18%)2. Dado que a causa de la pandemia de la
Covid-19 los programas de cribado de cáncer se vieron afectados en mayor o menor grado, el número de nuevos diagnósticos
de CCR en 2020 finalmente fue menor del esperado3.

En las últimas décadas, el número absoluto de cánceres diagnosticados en España ha aumentado a causa del aumento
poblacional (en 1990 la población española era de unos 38.850.000 habitantes y en 2021 de 47.326.687), el envejecimiento
de la población, la exposición a factores de riesgo y el aumento de la detección precoz consecuencia de los programas de
cribado1. El número global de nuevos casos de CCR que se estima para 2040 en todo el mundo es de 3,2 millones4.

2. FACTORES DE RIESGO

2.1. FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

2.1.1. Edad, sexo y raza.

La edad es uno de los factores de riesgo más importantes para desarrollar CCR, diagnosticándose el 90% de los casos
por encima de los 50 años. En las dos últimas décadas la tasa de CCR diagnosticado en pacientes menores de 50 años ha
aumentado considerablemente por razones desconocidas, especialmente de cáncer de recto, presentándose además en
estadio avanzado en un mayor porcentaje de casos con respecto a la población mayor. Aproximadamente el 30% de casos de
cáncer de recto se diagnostica en pacientes menores de 55 años5.

En cuanto al sexo, aunque el riesgo de padecer CCR en ambos géneros a lo largo de la vida es bastante similar, en 2020 la tasa
de incidencia de CCR global fue de 23,4 casos por 100.000 personas en hombres, un 44% superior que el de las mujeres (16,2
casos por 100.000 personas)4.

Aunque la incidencia de CCR es mayor en la población afroamericana y el cáncer de recto es más prevalente en Asia, según los
datos de GLOBOCAN 2020 no hubo diferencias étnicas en la frecuencia de inestabilidad de microsatélites (MSI) o mutaciones
genéticas tal como TP53, KRAS, BRAF y APC. La epidemiología descriptiva en cuanto a las diferencias raciales y regionales en
los subtipos CMS de CCR siguen sin definirse 2,4.

2.1.2. Antecedentes personales y familiares

Los antecedentes familiares tanto de CCR como de adenomas suponen uno de los principales factores de riesgo de CCR. El riesgo aumenta
a mayor número de familiares afectos, especialmente los familiares de primer grado (FPG), o bien con la edad de presentación del CCR
por debajo de los 50 años6. Igualmente los propios antecedentes personales del individuo pueden actuar como factor de riesgo en su
contra: historia personal de adenomas, CCR o enfermedad inflamatoria intestinal, entre otros. Ante la presencia en la historia familiar de
CCR o pólipos se recomienda valoración en consultas especializadas de Consejo Génetico y Cáncer Hereditario Familiar7.

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2.1.3. Factores genéticos y síndromes de predisposición hereditaria

Menos del 10% de los casos de CCR se deben a síndromes hereditarios de predisposición a cáncer. De estos, el más frecuente
es el síndrome de Lynch, responsable del 2-4% de los casos de CCR, causado por una mutación patogénica germinal en
uno de los cuatro genes reparadores de emparejamiento de bases de ADN (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2). Los genes más
habitualmente mutados en síndrome de Lynch son MLH1 y MSH2 (40-48%)7.

En las poliposis adenomatosas el riesgo más alto lo confiere la poliposis adenomatosa familiar (PAF) que se caracteriza por
la mutación en línea germinal del gen APC en la forma clásica y la aparición de cientos a miles de pólipos adenomatosos en
el colon (riesgo de CCR del 100%). Este riesgo es inferior en otros síndromes de predisposición hereditaria como la poliposis
asociada a MUTYH, el síndrome de Peutz-Jeghers, la poliposis adenomatosa juvenil, el síndrome de Cowden y los síndromes
de poliposis aserrada, entre otros 6,7.

Recientemente se han incorporado al estudio genético de los síndromes hereditarios de cáncer las técnicas de secuenciación
masiva permitiendo un avance muy acelerado en el conocimiento de las bases genéticas de las enfermedades. Esto junto
al asesoramiento genético y las estrategias de reducción de riesgo han sido cruciales tanto en la detección precoz como en
evitar diagnósticos de cáncer, además de ayudar a estos individuos a comprender y adaptarse a todas las implicaciones que
la predisposición genética conlleva7.

Para más detalles sobre las formas hereditarias del CCR véase el capítulo 17.

2.1.4. Enfermedad inflamatoria intestinal

El riesgo de desarrollar CCR es mayor en personas con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), especialmente EII no
controlada8. La inflamación actúa como un factor crucial en la carcinogénesis. La inflamación crónica ha sido ampliamente
aceptada como un factor de riesgo para CCR, pudiendo progresar a displasia y eventualmente en CCR4. Varios metanálisis
concluyeron que el riesgo acumulado de CCR a 30 años se ve aumentado en un 18,4% en los pacientes con CU y en un 8,3%
en los que presentan enfermedad de Crohn6.

2.2. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

Se estima que hasta el 50% de los casos de CCR están relacionados con los factores de riesgo modificables. La modificación
del estilo de vida podría ser la mejor estrategia de prevención, incorporando una dieta saludable, abandono tabáquico y nulo
consumo de alcohol, entre otros9.

2.2.1. Sobrepeso y obesidad

El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo establecidos de CCR1,6. Numerosos estudios epidemiológicos han estudiado
su relación. Factores metabólicos e inflamatorios parecen estar involucrados, tales como: la resistencia a la insulina, las
hormonas sexuales, la inflamación crónica y el incremento de niveles de glucosa en plasma, entre otros. Además, la obesidad
se asocia a una disminución en la expresión de los genes supresores de tumores9.

El exceso de masa corporal, definido mediante los valores del índice de masa corporal (IMC), parece ser un factor de riesgo
establecido tanto para el CCR como para otros tumores, en ambos sexos4. En cuanto al CCR, esta asociación es mayor en
hombres que en mujeres, y también es mayor en relación al cáncer de colon que en relación al cáncer de recto. Un estudió
relacionó cada incremento de 5kg/m2 de IMC con un incremento del 5% en el riesgo de padecer CCR8.

2.2.2. Dieta rica en grasas y carnes rojas y derivados

La dieta puede influir en el riesgo de CCR directamente a través de elementos de la misma o indirectamente a través de la
microbiota intestinal o la ganancia de peso. Patrones de dieta saludable se caracterizan por ingesta elevada de fibra insoluble,
verduras, frutas y comida baja en grasa4,6.

El término “carne roja” incluye la carne de res, ternera, cerdo, cordero, caballo y cabra. El término “carne procesada” se refiere a
aquella carne que ha sufrido un proceso de transformación. Numerosos estudios relacionan el consumo de esta carne con el riesgo
de padecer CCR y las organizaciones mundiales más prestigiosas en cuanto a investigación del cáncer avalan esta asociación6.

El alto consumo de comida procesada, carbohidratos refinados y grasas facilitan la respuesta inflamatoria y pueden modificar
la flora bacteriana, además afectando indirectamente al facilitar el aumento del IMC. Aún así la relación entre el consumo
de grasas totales y comida procesada con el CCR presenta una evidencia científica más limitada con respecto al consumo de
carne roja4,6.

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2.2.3. Alcohol

El consumo de alcohol se ha asociado con un incremento del riesgo de CCR y es una de las causas más importantes del
desarrollo de cáncer junto con el tabaco y la obesidad. Esta asociación no difiere de la localización tumoral, sexo o región
geográfica4,9.

El acetaldehído es un metabolito del etanol catalizado por la enzima alcohol deshidrogenasa. Se ha catalogado con un
“carcinógeno humano” Grupo 1 por la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) debido al daño que
produce en la mucosa intestinal y a la estimulación en la proliferación celular. Secundario al exceso de consumo de alcohol,
los transportadores de esta variante inactiva desarrollan de manera más probable una toxicidad severa por la acumulación
de acetaldehído4,6.

2.2.4. Tabaco

Hay evidencia suficiente para demostrar que el tabaco es un factor de riesgo de CCR fuerte y establecido. Varios estudios
americanos mostraron un aumento del 50% del riesgo de prevalencia de CCR en fumadores >20cigarrillos/día y hasta del 40%
en pacientes fumadores de 35 paquetes-año. Este aumento de riesgo posiblemente depende de los polimorfismos genéticos
de la N-acetiltransferasa y el citocromo P450. Los componentes del humo de tabaco directamente dañan la mucosa colorrectal
y causan alteraciones genéticas o epigenéticas. Además, hay datos que muestran que los fumadores activos presentan una
supervivencia más pobre. El abandono tabáquico superior a 10 años revierte los niveles altos de metilación de ADN y reduce
el riesgo de CCR hasta en un 50%, lo que sugiere la reversibilidad del riesgo incrementado de CCR asociado a tabaco4,6.

2.2.5. Microbiota intestinal y bacterias patogénas.

La microbiota intestinal se ha considerado a menudo como el “órgano olvidado” del cuerpo humano. Evidencia reciente y cada
vez más clara indica que la disbiosis de la microbiota intestinal está estrechamente relacionada con el CCR a través de varios
mecanismos, incluyendo: la inflamación, bacterias patógenas, genotoxinas, estrés oxidativo, metabolitos y biofilm10.

Varias bacterias patógenas juegan un papel importante en la carcinogénesis del CCR debido a su adhesión a la superficie
mucosa. El Fusobacterium Nucleatum se trata de una bacteria que se encuentra comúnmente en la flora humana oral e
intestinal. Su presencia es común en las muestras de CCR y su papel en el desarrollo tumoral puede estar relacionado con sus
efectos inmunosupresores y su producción aumentada de citoquinas proinflamatorias como el IL-6, IL-12, IL-17 o TNFalfa8,11.
Actualmente la microbiota intestinal es un campo en amplia investigación y puede que en un futuro cercano se trate de una
estrategia clave para la prevención y tratamiento del CCR10,11.

3. FACTORES PROTECTORES

3.1. Actividad física.

El riesgo de cáncer de colon en personas sedentarias está incrementado en el 25-50% comparado con las personas físicamente
activas. En el cáncer de recto no se ha podido demostrar aún este beneficio11. La actividad física puede reducir el riesgo de
CCR por la inhibición de la acumulación de grasa, la supresión inflamatoria y la estimulación de la motilidad intestinal y
hormonas metabólicas3,6.

Un metanálisis de 52 estudios epidemiológicos que examinaron la asociación entre la actividad física y el riesgo de cáncer de
colon encontraron una reducción del 24% del riesgo de cáncer de colon en los individuos físicamente más activos9.

3.2. Dieta saludable y fibra

A pesar de que los datos no son del todo concluyentes, numerosos estudios epidemiológicos encuentran una asociación
inversa entre una ingesta elevada de fibra y el CCR. Los factores que parecen no confirmar esta asociación tienen especial
relación con el diseño y el contenido de los estudios, su diversidad, el cumplimiento de la dieta o la duración del seguimiento11.
Aún así, organizaciones mundiales de peso como el World Cancer Research Fund concluye en su informe más reciente que hay
evidencia bastante probable de que el consumo de comida que contenga fibra y cereales integrales proteja frente al CCR6,9.

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3.3. Calcio y vitamina D

El calcio tiene la capacidad de formar agregados en el lumen intestinal con los ácidos biliares y los ácidos grasos
libres reduciendo así su posible interacción con los colonocitos. Los beneficios de la vitamina D se han evaluado en
numerosos cánceres debido a sus propiedades antiinflamatorias e inmunoreguladoras6. Varios estudios han reportado
una asociación inversa entre la ingesta de calcio y vitamina D y el riesgo de CCR. Aun así, varios estudios de metanálisis
no son estadísticamente significativos y además se desconocen los niveles óptimos necesarios de ambos para reducir la
incidencia de CCR. Los datos son prometedores pero a día de hoy no concluyentes9.

3.4. Quimioprevención farmacológica

El uso de la aspirina y los anti-inflamatorios no-esteroideos (AINEs) se ha relacionado con un riesgo reducido de CCR en
varios estudios, inicialmente con resultados contradictorios pero un mayor seguimiento confirmó los efectos positivos.
Un metanálisis de estudios epidemiológicos incluyendo 16.105 casos mostró una reducción de riesgo del 27% de CCR con
el uso de aspirina (Bosetti et al., 2012). La protección fue evidente con los primeros cinco años y se incrementaba con
una mayor duración de uso. Los inhibidores de COX-2 también se han relacionado con una menor recaída de adenoma
en personas con historia personal de adenomas4.

Existe también datos prometedores en relación con la metformina que sugiere un efecto supresor de tumores. Un
pequeño ensayo clínico aleatorizado evaluó a una población no diabética expuesta durante un año a dosis bajas de
metformina diaria con resultados inferiores en cuanto a la incidencia y al número de adenomas metacrónicos y pólipos
tras polipectomía.

Sin embargo, no queda claro cuál es la población que se beneficiaría y cómo personalizar la estrategia de prevención,
incluyendo la dosis y la duración para evitar posibles efectos secundarios como el sangrado gastrointestinal4.

4. PREVENCIÓN PRIMARIA

La prevención primaria es la mejor estrategia para prevenir el CCR y su objetivo es disminuir la incidencia de cáncer
evitando las causas y factores de riesgo ya conocidos. Se estima que se podrían evitar entre el 50% y el 75% de los
diagnósticos de cáncer a través de estas medidas. A pesar de ello, los programas de promoción de la salud encaminados
a cambiar hábitos de vida no dan resultados inmediatos, por lo que debe complementarse con otras medidas de
prevención secundaria, como el programa de cribado de CCR9.

5. PREVENCIÓN SECUNDARIA

5.1. Programa de cribado de CCR

Los avances que se han hecho en los últimos años para comprender el CCR y su fisiología han llevado a la aparición
de un incremento en las opciones de tratamiento, incluyendo las excisiones quirúrgicas y endoscópicas, radioterapia,
inmunoterapia, quimioterapia paliativa, terapias dirigidas y terapias locales ablativas. Esto unido a la implementación del
cribado de CCR en la población general en algunos países con el test de sangre oculta en heces (TSOH) y la colonoscopia
ha contribuido a mejorar el pronóstico y la perspectiva del manejo de la enfermedad4.

El diagnóstico de CCR en diferentes estadios clínicos marcará la supervivencia del paciente. Los síntomas del CCR
normalmente aparecen en estadios avanzados, por lo que la detección precoz es determinante para mejorar el pronóstico,
reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente4,12. Numerosos estudios han revelado un importante
descenso en la incidencia y mortalidad de CCR entre la población que realiza el cribado gracias a la detección de tumores
en estadios tempranos y a la excisión de pólipos premalignos4,12.

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Actualmente hay diferentes estrategias, sin datos concluyentes de superioridad de una sobre otras, aunque con diferente
sensibilidad y especificidad para detectar pólipos y CCR. Las pruebas más aceptadas actualmente son12:

• Test de Sangre Oculta en Heces (TSOH)

• Sigmoidoscopia cada 5 años: es una prueba eficaz para detectar CCR (Grado 1A). Si se detectan pólipos hiperplásicos que
miden más de 1 cm, adenomas o pólipos serrados sésiles de cualquier tamaño se debería completar el estudio con una
colonoscopia.
• Colonoscopia: es la prueba de cribado más sensible y permite quitar los pólipos premalignos. Si no se encuentran hallazgos
destacables se recomienda repetir a los 10 años.
• TAC-colono o colonoscopia virtual: cada 5 años podría ser una alternativa de cribado (grado 2B) cuando otras opciones más
validas como la colonoscopia o sigmoidoscopia no son posibles por disponibilidad o contraindicación.

5.2. Programa de cribado de CCR en España

En 2004 se publicó en España la primera guía de práctica clínica para prevención del CCR y en 2005 el Ministerio de Sanidad
incluyó en la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud la recomendación europea de realizar estudios piloto de
cribado en la población con TSOH para establecer el mejor método de implementar un programa de cribado, con el objetivo
de alcanzar cobertura del 50% de la población diana para el 201513.

Actualmente se lleva a cabo en todas las Comunidades Autónomas e incluye a la población entre los 50 y 69 años sin antecedentes
personales de EII, cáncer o adenomas ni antecedentes familiares con criterios de alto riesgo para CCR12. Numerosos estudios
han fijado en 50 la edad de inicio para comenzar el cribado de CCR ya que el 90% de los casos ocurren en personas por encima
de esta edad. La literatura sin embargo es menos concluyente con la edad en la que debería finalizar el cribado13.

Para el cribado en España, el test que se utiliza de manera generalizada es el TSOH inmunológico bienalmente. El test es
de fácil acceso y sencillo de llevar a cabo, consiste en la recogida de una muestra de heces a través de un colector. Los
individuos que tengan un resultado negativo vuelven a ser invitados dentro de dos años a repetirse la prueba dentro del
programa, siempre que sigan cumpliendo criterios de inclusión. A los individuos con TSOH positivos se les deriva a realizarse
una colonoscopia para completar el estudio. Sino presenta ningún adenoma o lesión cancerosa, a los 10 años se vuelve a
invitar al Programa para realizar de nuevo el TSOH (siempre que estén dentro de la franja de edad del programa). Las personas
con lesiones adenomatosas (excepto las no avanzadas) requerirán un seguimiento distinto dependiendo de los hallazgos y sus
características anatomopatológicas y quedan excluidas del Programa.

En 2017 se llevó a cabo un análisis de los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2017 (ENSE17) llevado a cabo por el Instituto
Nacional de Estadística (INE) para analizar la cobertura del cribado de CCR de la población española en ese año entre 50 y 69
años, siendo del 29%. Sin embargo, se necesita un nivel de participación mayor del 60% para que la reducción en mortalidad
por CCR resulte coste-efectiva y en 2021 el Ministerio de Sanidad elevó su objetivo de cobertura al 65%. Las guías europeas
también consideran que una participación del 65% es la recomendada para hacer el programa costo-efectivo y establecen el
mínimo aceptable en 45%. La participación en los distintos países europeos difiere mucho de un país a otro, con un rango
desde el 7,2% de participación hasta el 90,1% en otros14.

Actualmente queda mucho camino por recorrer y el aumento en la tasa de CCR diagnosticado en pacientes jóvenes supone un
reto en el replanteamiento del programa, recomendándose el inicio de este cribado a los 45 años por la Sociedad Americana
de Cáncer, aunque aún hay falta de información que confirme la eficacia del inicio de cribado a esta edad5.

6. PREVENCIÓN TERCIARIA

El hecho de que haya numerosos factores de riesgo modificables relacionados con el CCR y los datos cada vez más favorables
en cuanto a la supervivencia hacen posible dejar un hueco para la prevención terciaria. Aunque los cambios en el estilo de
vida son habitualmente difíciles de conseguir como prevención primaria, habitualmente tras el diagnóstico de cáncer y la
superación de la enfermedad es mucho más fácil que los pacientes reflexionen y cambien sus hábitos de vida15.

Al igual que en el campo de la prevención primaria, también se está estudiando la terapia farmacológica como prevención
terciaria tal como la aspirina a bajas dosis, los inhibidores de la COX, la metformina y la suplementación de vitamina D. Los
resultados han sido hasta ahora preliminares e inconcluyentes15.

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7. RESUMEN

• El CCR es el cáncer con mayor incidencia en nuestro país en ambos sexos, convirtiéndose en una gran carga socioeconómica
y en un reto sanitario global.
• El aumento constante en la incidencia del CCR hace que la prevención primaria y secundaria sea un objetivo claro para
mantener un sistema sanitario público sostenible en todo el mundo.
• La prevención primaria del CCR incluye una actividad física regular, una dieta equilibrada y rica en calcio y fibra, asociado al
abandono tabáquico y un consumo reducido de alcohol. Es la estrategia más eficaz para la prevención del CCR y se estima
que se pueden evitar entre el 50 y 75% de casos gracias a ella.
• El cribado de CCR, la prevención secundaria, es considerada el método más efectivo para prevenir el desarrollo de CCR al
eliminar lesiones precancerosas y aumentar el diagnóstico precoz.
• La estrategia más comúnmente utilizada para el cribado consta de dos pasos en la práctica clínica: el TSOH y la colonoscopia.
El TSOH es una opción de cribado no invasiva y ampliamente usada ya que no requiere preparación especial. Si el test es
positivo, se procede a métodos endoscópicos invasivos como la colonoscopia para visualización directa de colon y recto.
• La Sociedad Americana de Cáncer recomienda un inicio de cribado de CCR a partir de los 45 años ante el aumento de la
incidencia de CCR a edades más jóvenes. Para personas con historia familiar o personal de alto riesgo para CCR se llevará a
cabo un seguimiento más complejo e individualizado.

8. BIBLIOGRAFÍA

1. Las cifras del cáncer en España 2022. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). 2022.
2. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Globocan Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN
Estimates of Incidence and Mortality Worlwide for 36 cancers in 185 countries. CA CANCER J CLIN 2021;71:209–249
3. Del Vecchio Blanco G, Calabrese E, Biancone L, Monteleone G, Paoluzi OA. The impact of COVID-19 pandemic in the colorectal
cancer prevention. International Journal of Colorectal Disease (2020) 35:1951–1954
4. Yue X, Pengfei X. Global colorectal cancer burden in 2020 and projections to 2040. Translational Oncology 14 (2021). 101174
5. Siegel R, Jakubowski CD, Fedewa SA, Davis A, Azad NS. Colorectal cancer in the young: epidemiology, prevention, management.
Published at ascopubs.org on April 21, 2020.
6. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global
Perspective. Continuous Update Project Expert Report 2018. Available at dietandcancerreport.org
7. Guillén-Ponce C, Lastra E, Lorenzo-Lorenzo I, Martín Gómez T, Morales Chamorro R, Sánchez Heras AB, et al. SEOM clinical
guideline on hereditary colorectal cancer (2019). Clinical and Translational Oncology (2020). 22:201-212.
8. Mármol I, Sánchez de Diego C, Pradilla Dieste A, Cerrada E, Rodríguez Yoldi MJ. Colorectal Carcinoma: A General Overview
and Future Perspectives in Colorectal Cancer. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 197.
9. Bayo J, Molina R, Pérez J, Pérez-Ruiz E, Aparicio J, Beato C, et al. SEOM clinical guidelines to primary prevention of cancer
(2018). Clinical and Translational Oncology (2019) 21:106–113
10. Cheng Y, Ling Z, Li L. The Intestinal Microbiota and Colorectal Cancer. Front. Immunol. 11:615056.
11. Song M, Chan AT. Environmental factors, gut microbiota, and colorectal cancer prevention. Clin Gastroenterol Hepatol
2019, 17(2): 275–289.
12. Santaballa A, Pinto A, Balanyà RP, Ramírez N, Martín IR, Grau SS, et al. SEOM clinical guideline for secondary prevention
(2019). Clinical and Translational Oncology (2020) 22:187–192
13. Salas D, Portillo I, Espinàs JA, Ibáñez J, Vanaclocha M, Pérez F, et al. Implementation of colorectal cancer screening in Spain.
Eur J Cancer Prev. 2017;26(1):17-26
14. Nouni-García R, Lara-López A, Carratalá-Munuera C, Gil-Guillén V, López-Pineda A, Orozco-Beltrán D, et al. Factors
associated with colorectal cancer screening in Spain: Results of the 2017 National Health Survey. Int. J. Environ. Res. Public
Health 2022, 19, 5460.
15. Brenner H, Chen Ch. The colorectal cancer epidemic: challenges and opportunities for primary, secondary and tertiary
prevention. British Journal of Cancer (2018) 119:785–792.

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Capítulo 13
Cáncer de pulmón
Autores: Beatriz Alonso De Castro, Sofia Silva Díaz, Iria Parajo Vázquez, Rosario García-Campelo1
1 Servicio de Oncología Médica. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. Instituto de Investigación Biomédica A Coruña (INIBIC)

1. EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer de pulmón es la segunda neoplasia más incidente a nivel global y constituye la primera causa de mortalidad por
cáncer, con una cifra de 1.7 millones de fallecimientos en el año 20201.

En España representa el tercer cáncer en incidencia en ambos sexos y ocupa el primer y segundo puesto en mortalidad en
hombres y mujeres, respectivamente. De acuerdo con el INE, la mortalidad por cáncer de pulmón en mujeres en España ha
aumentado un 124% entre 2003-2019, y se estima superará a la mortalidad por cáncer de mama en 4-5 años. Este cambio de
tendencia, con el gran incremento de mortalidad observado en mujeres en los últimos años, se debe a la incorporación más
tardía de éstas al hábito tabáquico1.

2. FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES

2.1. Factores de riesgo

2.1.1. Tabaquismo

El humo del tabaco contiene más de 60 carcinógenos, siendo responsable de en torno al 85% de los casos de cáncer de
pulmón.

El incremento de muertes asociadas a cáncer de pulmón en el siglo XX, objetivada primero en hombres y más tarde en
mujeres, tiene una relación directa con el consumo de tabaco, cuya prevalencia hoy en día en España es del 24%. El aumento
del riesgo es dependiente de dosis y no disminuye con el cambio a cigarrillos con filtro ni con bajas dosis de nicotina. El riesgo
disminuye con el cese del hábito tabáquico, fundamentalmente en etapas precoces del consumo3.

El tabaquismo pasivo constituye un factor de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón, siendo atribuibles a esta causa hasta
un 17% de los casos. Asimismo, esta relación es mayor en mujeres2.

2.1.2. Radón

El radón es un gas radioactivo procedente de la degradación del uranio y del radio, presente en la corteza terrestre. La
exposición ambiental a este gas, en regiones con una elevada concentración y en edificaciones con aislamiento deficiente, es
responsable del 4% de los casos de cáncer de pulmón en España, pudiendo incrementar hasta el 7% en regiones como Galicia
y Andalucía. Aunque es un factor de riesgo independiente, ejerce un efecto sinérgico con el tabaco, con un riesgo absoluto 25
veces mayor en fumadores4.

2.1.3. Exposición ocupacional

Las distintas exposiciones ocupacionales constituyen la tercera causa a nivel global, siendo el asbesto la más importante, con
un incremento del riesgo en hasta 5 veces. Otros agentes ocupacionales son el arsénico, cromo y las radiaciones ionizantes4.

2.1.4. Predisposición genética

Existen dos síndromes que se han relacionado con un incremento de la susceptibilidad a padecer cáncer de pulmón: el
síndrome de Li-Fraumeni (variantes patogénicas del TP53) y el síndrome de susceptibilidad al EGFR (variantes patogénicas
en EGFR fundamentalmente T790M). Aunque se trata de casos poco frecuentes, es fundamental su identificación y posterior
derivación a consultas de riesgo genético5.

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2.1.5. Cigarrillos electrónicos

Contienen derivados de la nicotina y aldehídos, que al reaccionar con el líquido del cigarrillo electrónico dan lugar a reacciones
orgánicas complejas y pirolisis, provocando la síntesis de sustancias carcinógenas como el formaldehido. Hay claras razones
para preocuparse del potencial carcinogénico de los cigarrillos electrónicos, sin embargo, debido a su reciente introducción
en la sociedad carecemos de datos para compararlos con los del tabaco. Las autoridades sanitarias, deberán tener en cuenta
el uso del cigarrillo electrónico en las políticas de salud pública de los próximos años6.

2.1.6. Otros factores de riesgo

El incremento de la polución del aire, asociada al efecto invernadero y a la creciente industrialización, ha demostrado un
incremento del riesgo de cáncer de pulmón en diferentes estudios epidemiológicos. De la misma forma, la combustión de
carbón, empleado como material para la calefacción o la cocina en diversos lugares del mundo, ha demostrado ser un factor
de riesgo2.

Otros factores han demostrado incrementar el riesgo de cáncer de pulmón como son la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), el déficit de alfa-1-antitripsina e infecciones como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

2.2. Factores protectores

Existen múltiples agentes que han sido estudiados con finalidad quimiopreventiva, entre ellos el betacaroteno, la vitamina E,
los retinoides, la N-acetilcisteína y la metformina. Sin embargo, ninguno ha demostrado ser eficaz2.

3. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

El cáncer de pulmón se suele presentar como un hallazgo incidental en una prueba de imagen o con síntomas o signos
derivados del tumor, ya sean locales o a distancia.

Hasta el 80% de los casos se diagnostican en estadios no resecables, ya que la enfermedad suele ser asintomática al inicio, lo
que supone un obstáculo para el diagnóstico precoz.

La mayoría de los pacientes van a presentar alguna clínica en el momento del diagnóstico. Habitualmente se trata de síntomas
inespecíficos, como el síndrome general, aunque también pueden ocurrir como consecuencia del crecimiento del tumor
primario, hacia la luz bronquial o estructuras adyacentes, o bien por metástasis o síndromes paraneoplásicos.

Tabla 1: manifestaciones clínicas del cáncer de pulmón.

Signos/síntomas derivados del crecimiento endobronquial

Tos (8 a 75%), hemoptisis (6 a 35%), disnea (3 a 60%), disfonía.

Signos/síntomas derivados de la extensión intratorácica

Dolor (20 a 49%), obstrucción de la vía aérea, derrame pleural, derrame pericárdico, disfagia.

Síntomas sistémicos

Pérdida ponderal, astenia, fiebre, sudoración nocturna.

Signos y síntomas derivados de las metástasis a distancia

Dolor óseo (6 a 25%), déficits motores/sensitivos, alteraciones cognitivas o conductuales.

Síntomas de los síndromes paraneoplásicos

Síndrome de Cushing, SiADH, osteoartropatía hipertrófica…

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

El diagnóstico tiene como finalidad determinar el grado de extensión y estadio de la enfermedad, así como la obtención de
una muestra de tejido que nos permita la confirmación anatomopatológica y el estudio molecular. Estos objetivos deben ser
siempre valorados de forma conjunta con el resto de comorbilidades y las preferencias del paciente.

4. PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

4.1. Prevención primaria

La prevención primaria tiene como objetivo evitar el efecto de los factores de riesgo asociados al desarrollo del cáncer de
pulmón. El tabaco todavía representa el papel más importante, pero también es necesario tener en cuenta otros determinantes.

4.1.1. Hábito tabáquico

Estudios retrospectivos muestran que la abstinencia del tabaco durante 15 años o más implica una reducción del riesgo del
80 al 90 % respecto a aquellos que no lo abandonan, sin embargo, el riesgo en estos continúa siendo mayor que en los nunca
fumadores 7.

Paralelamente, el abandono del tabaco también traduce efectos positivos en pacientes ya diagnosticados y tratados de un
tumor pulmonar. En una revisión sistemática con metaanálisis, se refleja que la persistencia del consumo activo en pacientes
tratados por una enfermedad en estadio precoz se asocia a un incremento de la mortalidad por todas las causas, aumento de
la tasa de recaídas y también del riesgo de desarrollo de un segundo primario 8.

El consejo de abandono del hábito tabáquico debe integrarse en los programas de screening, ya que ha demostrado ser una
herramienta coste-efectiva.

En España, dentro de las estrategias empleadas para la reducción de la prevalencia del consumo de tabaco se encuentran entre
otros, acuerdos sobre la política fiscal respecto a su comercialización, prohibición de fumar en lugares públicos, limitación de
la publicidad sobre el tabaco, mejora de la información al consumidor sobre los efectos y la composición de éste, creación de
consultas de deshabituación y financiación de fármacos destinados a tal fin.

4.1.2. Reducción de la exposición a carcinógenos. Enfermedades profesionales y factores ambientales

Existen múltiples sustancias relacionadas con la exposición laboral que se han asociado a un incremento del riesgo de cáncer
de pulmón. La exposición a estas sustancias explica hasta el 18% de los casos de cáncer de pulmón en varones y menos del
1% en mujeres.

Destaca dentro de este grupo el asbesto, que representa la causa más frecuente de cáncer de pulmón y pleura (mesotelioma)
relacionada con la ocupación4, y por ello principal objetivo de las medidas de prevención en el entorno laboral.

Resulta necesaria la creación de programas de vigilancia sanitaria con el fin de identificar poblaciones o situaciones laborales
de alto riesgo. Éstos deben garantizar una información adecuada a los trabajadores sobre el riesgo, realizar un seguimiento
estrecho de su salud y reconocer el cáncer de pulmón como una eventual enfermedad profesional.

Dentro de los carcinógenos ambientales, el más destacado es el gas radón. La presencia de este gas en espacios interiores
es un factor de riesgo prevenible mediante políticas y normativas nacionales. Algunas medidas que han demostrado reducir
los riesgos asociados son: documentar los niveles de radón en espacios interiores o agua potable (estableciendo umbrales
ajustados para cada área de población) y medidas protectoras en las normas de construcción de edificios (mejoría de los
sistemas de sellado y ventilación).

4.1.3. Historia familiar

El cáncer de pulmón se considera una enfermedad multifactorial, resultado de la interacción entre factores extrínsecos
(carcinógenos ambientales) e intrínsecos. La agregación de casos en grupos familiares es en gran parte atribuible a los factores
ambientales a los que estos sujetos comparten exposición.

Sin embargo, estudios recientes demuestran que el cáncer de pulmón podría estar relacionado con síndromes hereditarios
causados por variantes patogénicas en genes relacionados con los mecanismos de reparación del ADN (BRCA1, BRCA2, PALB2
y MMR) 9.

104
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Se necesitan más estudios para determinar la magnitud del impacto de la predisposición genética. Por el momento no existen
recomendaciones ni herramientas de cribado específicas para los sujetos con antecedentes familiares de cáncer de pulmón.

Se aconseja el screening y derivación a las consultas de alto riesgo bajo las recomendaciones de la población general.

4.1.4. Quimioprevención primaria

Las dietas ricas en fruta y verdura tradicionalmente se han asociado a una reducción en el riesgo de desarrollo de cáncer de
pulmón.

En pacientes diagnosticados de esta entidad se han detectado niveles séricos reducidos de antioxidantes y vitaminas, en
particular la vitamina A. Por este motivo, se han llevado a cabo estudios aleatorizados para intentar demostrar su papel
protector, cuyos resultados han sido negativos 10, por lo que la suplementación con vitaminas y antioxidantes no se considera
un estándar en términos de prevención.

4.2. Prevención secundaria:

El pronóstico del cáncer de pulmón, con una supervivencia del 13% a los 5 años, está vinculado a un diagnóstico tardío. La
implementación de un programa de cribado, en centros de experiencia y con protocolos estandarizados, suponen una mejoría
en el diagnóstico precoz, reducción de la mortalidad y del gasto sanitario.

4.2.1. Evidencia para el cribado del Cáncer de Pulmón

4.2.1.1. Radiografía Tórax con o sin esputo
El cribado del cáncer de pulmón se inició en 1960 con los primeros estudios que utilizaban la radiografía de tórax y
la citología de esputo para el diagnóstico precoz. Posteriormente, en los años 80-90 se llevaron a cabo estudios
randomizados con radiografía de tórax con o sin esputo que no mostraron un beneficio en supervivencia11
4.2.1.2. Tomografía computarizada helicoidal de baja dosis (TCBD)
La TCBD permite obtener imágenes de alta resolución, con cortes ≤ 2,5mm de grosor, dosis ≤ 3mSv y sin contraste. Es la
prueba de elección para el cribado ya que ha demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de pulmón y ser coste-efectiva.
El NLST (National Lung Screening Test) es un estudio realizado en 53.454 individuos de alto riesgo (55-74 años, con un
consumo de 30 paquetes-año, fumadores o exfumadores en los últimos 15 años), que se randomizaron a TCBD anual o
Rx Tórax durante 3 años, sin definir un algoritmo para los hallazgos anormales y sin evaluar el beneficio de un cribado
prolongado12-14. Demostró una reducción en la mortalidad por cáncer de pulmón del 16% y del 6,7% por todas las causas,
lo que constituye para muchos expertos un prerrequisito para la implementación del cribado13. El NNS (Number necessary
to screen to prevent one lung cancer death) fue de 30313. Un análisis extendido mostró que la mejoría en la mortalidad por
cáncer de pulmón persistía hasta 12,8 años, aunque durante el cribado se diagnosticaban más estadios precoces que en el
follow-up (70% vs 30%)14. Estos resultados fueron suficientes para el inicio del cribado en USA y Canadá.

En el estudio NELSON, realizado en 15.789 individuos de alto riesgo (50-75 años; ≥ 15 cigarrillos/día durante ≥ 25 años o ≥ 10
cigarrillos/día durante ≥ 30 años; en fumadores o exfumadores de ≤ 10 años), que se randomizaron a TCBD o no cribado, basal,
al año, a 3 años y a 5,5 años12-14, se objetivó con un seguimiento a 10 años, una reducción en la mortalidad por cáncer de
pulmón del 24% en varones y del 33% en mujeres, con un NNS de 13013. El 68% de los cánceres de pulmón del grupo de TCBD
fueron estadios I-II, en comparación al 21% de los que no realizaron cribado14. Además, ha demostrado que con un periodo
de cribado más largo hay un incremento del diagnóstico de cáncer de pulmón, lo que apoya el beneficio de continuarlo más
allá de los 3 años14. Es el único estudio europeo que aportó datos de mortalidad y coste-efectividad12

El estudio DANTE no ha demostrado una disminución de la mortalidad por cáncer de pulmón tras 5 años de seguimiento14

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Tabla 2. Principales estudios randomizados

Pacientes Intervalo CBD (años) Comparador Objetivo principal Total /Estadio (n)
T: 1701/16
- 53.454 pts I: 673/462
TCBD disminuye un 20%
- 55-74 años II: 145/153
NLST11,14 TCBD anual / 3 años Rx Tórax la mortalidad por CP y un
- 30 paquetes-año, fumadores o III: 298/321
(USA)
6,7% la mortalidad global
exfumadores ≤15 años IV: 112/143
ED: 112/143
- 15.789 pts T: 203/304
- 50-75 años I: 119/41
NELSON11,14 - ≥ 15 cigarrillos/día ≥ 25 años o II: 19/30
(The ≥ 10 cigarrillos/día ≥ 30 años; TCBD basal, 1 año, 3 No cribado TCBD disminuye un 24% la III: 33/77
Netherlands) fumadores o exfumadores ≤ 10 años, 5,5 años mortalidad por CP (10 años) IV: 19/139
años ED: 13/17
T: 98/60
- 4099 pts I: 49/13
- 49-75 años TCBD anual / TCBD disminuye un 39% la II: 4/5
No cribado
- ≥ 20 paquetes-año, fumadores o bianual mortalidad por CP (10 años) III: 16/10
MILD11,14
exfumadores ≤ 10 años IV: 29/32
(Italy)
ED: 0/0
T: 67/71
- 3206 pts I: 24/8
TCBD disminuye un 17% la
- 55-69 años II: 5/5
TCBD anual / 4 años No cribado mortalidad por CP y un 30%
- ≥ 20 paquetes-año, fumadores o III: 9/8
ITALUNG11,14 la mortalidad global
exfumadores ≤ 10 años IV: 24/35
(Italy)
ED: 5/15
T: 100/53
- 4104 pts No disminución I: 50/8
DLCST11,14 - 50-70 años estadísticamente II: 4/2
TCBD anual / 5 años No cribado
(Dinamarca) - ≥ 20 paquetes-año, fumadores o significativa de la III: 23/9
exfumadores ≤ 10 años mortalidad por CP. IV: 23/32
ED: 0/2

- 4104 pts Prevalencia basal de 1,7% T: 86/75

- 50-70 años de CP. I: 45/12
UKLS11,14 - ≥ 20 paquetes-año, fumadores o TCBD basal / 0.25 Disminución no significativa II: 9/6
No cribado
(UK) años / 1 año de mortalidad por CP. En un III: 9/33
exfumadores ≤ 10 años
metaanáisis con 9 estudios IV: 7/27
disminución del 16% ED: 16/20

- 2811 pts T: 104/72

- 60-74 años I: 47/16
DANTE11,14 - ≥ 20 paquetes-año, fumadores o II: 7/5
TCBD disminuye un 39% la
(Italy) III: 17/12
exfumadores ≤ 10 años TCBD anual / 5 años No cribado mortalidad por CP (10 años)
IV: 26/33
ED: 7/6
T: 85/67
- 4052 pts I: 48/6
LUSI11,14 - 50-69 años TCBD disminuye un 39% la II: 7/9
TCBD anual / 5 años No cribado
(Alemania) - ≥ 15 paquetes-año, fumadores o mortalidad por CP (10 años) III: 12/21
exfumadores < 10 años IV: 17/30
ED: 1/1

Nota: pts, pacientes; CP, cáncer de pulmón.

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4.2.2. Barreras del cribado

• Radiación: El riesgo de radiación es menor con el TCBD (1.4mSv vs 8mSv).

• Sobrediagnóstico: En la práctica clínica habitual los falsos positivos son menores que los reportados en los ensayos clínicos14.
• Sobretratamiento: A pesar de que se ha objetivado un incremento de cirugías torácicas la tasa de resección de nódulos benignos es baja14.
• Heterogeneidad de la población entre los diferentes estudios: supone un hándicap para la validación del cribado y su posterior
aplicabilidad en distintos países con diferentes tasas de tabaquismo.
• Hasta un 20% de los cánceres de pulmón no se relacionan con el tabaco.
• Coste-efectividad: Ha demostrado ser coste-efectivo en los sistemas sanitarios en los que se ha valorado.
• Inequidad: menor acceso para mujeres y estatus socioeconómico bajo.
• Adherencia al cribado: En relación con el estrés o a la percepción del riesgo del paciente, que pueden variar con la edad, etnia...
• Hallazgos incidentales: enfisema pulmonar, calcificación de arterias coronarias...

4.2.3. Recomendaciones de las guías

• American College of Chest Physicians (CHEST) / American Society of Clinical Oncology: entre los 55-74 años con un consumo
de ≥ 30 paquetes-año, fumadores o que lo hayan sido en los últimos 15 años, sin comorbilidades que limiten su esperanza
de vida3. TCBD anual hasta la edad límite del cribado, abstinencia de 15 años o comorbilidades importantes14.
• Canadian Task Force: entre los 55-74 años con un consumo de ≥ 30 paquetes-año, fumadores o que lo hayan sido en los
últimos 15 años y estén asintomáticos15.
• American Society of Clinical Oncology ASCO: entre los 55-74 años con un consumo de ≥ 30 paquetes-año, fumadores o que
lo hayan sido en los últimos 15 años. TBCD anual hasta una abstinencia de 15 años o que aparezca alguna comorbilidad que
limite el tratamiento curativo.
• United States Preventive Services Task Force (USPSTF): entre los 50-80 años con un consumo de ≥ 20 paquetes-año, fumadores
o que lo hayan sido durante los últimos 15 años, con TCBD anual13,14.
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN): en pacientes de alto riesgo, asintomáticos, con TCBD anual hasta que no
sean candidatos a tratamiento curativo (cirugía o radioterapia radical). Los pacientes de alto riesgo se dividen en dos grupos:
1: 55-77 años con un consumo ≥ 30 paquetes-año fumadores o que lo hayan sido en los últimos 15 años. 2: ≥ 50 años con un
consumo ≥ 20 paquetes-año, fumadores o que lo hayan abandonado, con un factor a mayores (ocupacional)13.
• ESR (European Respiratory Society) / ERS (European Society of Radiology): entre 55-80 años, con un consumo de 30 paquetes-
año que hayan fumado en los 15 últimos años14.
• En el Europe´s Beating Cancer Plan de 2022, se insta a los estados miembros a implantar programas de cribado de cáncer
de pulmón escalonadamente a partir de 2025. Para ello, se aconseja realizar estudios de implementación que verifiquen su
factibilidad y eficacia, como el proyecto CASSANDRA (Cancer Screening, Somking Cessation and Respiratory Assessment) que
se desarrollará en España.

4.2.4. Modelos de predicción de riesgo

La identificación de un modelo de riesgo de cáncer de pulmón permite la optimización del cribado al mejorar el NNS.
Los únicos modelos que se han utilizado en ensayos clínicos han sido el Liverpool Lung Project [LLPv2] y el Próstata, Pulmón,
Colorrectal y Screening de Cancer de Ovario [PLCO]. El PLCOm2012 ha demostrado tener una mejor validación externa,
sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo, aunque la superioridad es modesta12. El LLPv2 es el único que se ha
utilizado en un ensayo clínico randomizado, el UKLS RCT11,12.
Actualmente, no se recomienda ningún modelo de riesgo para la selección de pacientes, ya que se necesitan más estudios
para validar el beneficio clínico12.

4.2.5. Hacia donde vamos

Inteligencia Artificial: Es un campo emergente que puede aportar mayor precisión al cribado. Se basa en el desarrollo de
métodos de aprendizaje con una red neuronal profunda para la detección de objetos11.
Biomarcadores: La mayoría están en desarrollo, pero combinándolos con características radiológicas, machine learning y
modelos predictores de riesgo mejorarán la sensibilidad y especificidad del cribado11. Algunos de los que se están estudiando
son las alteraciones o metilación del cfDNA; auto-anticuerpos; circulating tumor cells (CTC); MicroRNAs; perfil de proteínas
circulantes…11
Radiómica: Extrae información a partir de imágenes y crea bases de datos que permiten identificar las diferentes alteraciones.
Actualmente, se está investigando la capacidad de la radiómica de estimar la presencia o ausencia de mutaciones,
radiogenómica, uniendo así la radiología a la medicina de precisión.

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CONCLUSIONES

• El cáncer de pulmón es la primera causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial.

• El tabaco constituye el principal factor de riesgo para esta enfermedad, siendo asimismo un factor prevenible.
• El screening de cáncer de pulmón debe realizarse en unidades de screening y en centros que garanticen un riguroso control
de calidad, basándose en protocolos.
• Es fundamental el desarrollo de estudios de factibilidad previos a la implantación de un cribado poblacional, del que cada
vez estamos más cerca.

REFERENCIAS

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates
of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209–49.
2. Bade BC, Dela Cruz CS. Lung cancer 2020: Epidemiology, etiology, and prevention. Clin Chest Med. 2020;41(1):1–24.
3. Warren GW, Cummings KM. Tobacco and lung cancer: risks, trends, and outcomes in patients with cancer. Am Soc Clin Oncol
Educ Book. 2013;359–64.
4. Corrales L, Rosell R, Cardona AF, Martín C, Zatarain-Barrón ZL, Arrieta O. Lung cancer in never smokers: The role of different
risk factors other than tobacco smoking. Crit Rev Oncol Hematol. 2020;148(102895):102895.
5. Benusiglio PR, Fallet V, Sanchis-Borja M, Coulet F, Cadranel J. Lung cancer is also a hereditary disease. Eur Respir Rev.
2021;30(162):210045.
6. Bracken-Clarke D, Kapoor D, Baird AM, Buchanan PJ, Gately K, Cuffe S, Finn SP. Vaping and lung cancer - A review of current
data and recommendations. Lung Cancer. 2021 Mar;153:11-20.
7. Peto R, Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R. Papers Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since
1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ. 2000;321–3.
8. Parsons A, Daley A, Begh R, Aveyard P. Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis:
Systematic review of observational studies with meta-analysis. Vol. 340, BMJ (Online). 2010. p. 251.
9 Laguna Montes JC, Pastor B, Moreno L, Albarran Artahona VM, Potrony M, Sánchez A, et al. 138P Prevalence and characteristics
of lung cancer in families harboring pathogenic germline variants in cancer predisposing genes. Ann Oncol [Internet].
2022;33:S95.
10. Harles C, Ennekens HH, Ulie J, Uring EB, Nn JOA, Anson EM, et al. Lack of effect of long term supplementation with beta-
carotene on the incidence of malignant neoplasms and cardiovascular disease. N Engl J Med. 1996;334:1145–54.
11. Li C, Wang H, Jiang Y, Fu W, Liu X, Zhong R, et al. Advances in lung cancer screening and early detection. Cancer Biol Med.
[Internet]. 2022 May 11; 19(5):591–608.
12. Oudkerk M, Devaraj A, Vliegenthart R, Henzler T, Prosch H, Heussel CP, et al. European position statement on lung cancer
screening. Lancet Oncol. [Internet]. 2017 Dec; 18(12): e754-e76612.
13. Wood DE, Kazerooni EA, Aberle D, Berman A, Brown LM, Eapen GA, et al. NCCN Guidelines® Insights: Lung Cancer Screening,
Version 1.2022. J Natl Compr Canc Netw. [Internet]. 2022 Jul; 20(7):754-764.
14. Sands J, Tammemägi MC, Couraud S, Baldwin DR, Borondy-Kitts A, Yankelevitz D, et al. Lung Screening Benefits and
Challenges: A Review of The Data and Outline for Implementation. J Thorac Oncol. [Internet]. 2021 Jan; 16(1):37-5315.
Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations on screening for lung cancer. [Internet]. CMAJ. 2016;
188 (6) 425-432.

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Capítulo 14
Cáncer de próstata
Autores: Álvaro Pinto Marín1, Ana Pertejo Fernández1
1Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario La Paz – IdiPAZ, Madrid

1. EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer de próstata es el tumor maligno más frecuente en varones en países occidentales, y la segunda causa de muerte
por cáncer en varones, sólo por detrás del cáncer de pulmón. En los últimos 20 años hemos asistido a una reducción de la
mortalidad por cáncer de próstata, que al menos en parte puede atribuirse a un diagnóstico de la enfermedad en fases más
precoces. Sin embargo, los programas de screening poblacional en varones asintomáticos, empleando la determinación de
antígeno prostático específico (PSA), no han logrado demostrar de forma sólida un beneficio y su utilidad es cuanto menos
controvertida1. De forma análoga, aunque ha existido un gran esfuerzo científico para detectar estrategias de prevención en
cáncer de próstata, ninguna de ellas tiene un papel firmemente establecido, como veremos a continuación.

2. FACTORES DE RIESGO

2.1. Factores de riesgo no modificables.

2.1.1. Edad, raza y etnia.

La edad es el factor de riesgo más importante, ya que el cáncer de próstata es el tumor maligno con una curva de incidencia
más influenciada por la edad, con un claro aumento de la misma a partir de la séptima década de la vida. También hay un
importante componente étnico: los varones afroamericanos tienen una incidencia y una mortalidad mayores por cáncer de
próstata que otras etnias, como los hispanos. Así mismo, la distribución geográfica también es importante: por ejemplo, en
Europa, la incidencia y mortalidad de cáncer de próstata es el doble de la de España y 1.5 veces la de Italia. Estas diferencias
también se observan en población migrante: la población de origen hindú residente en Estados Unidos tiene una incidencia
menor que los estadounidenses nativos, pero aun así su incidencia es mayor que la de esta población hindú en su país de
origen, lo cual puede deberse, al menos en parte, a factores ambientales.

2.1.2. Factores genéticos y familiares.

El riesgo relativo de padecer cáncer de próstata es mayor en individuos con un familiar de primer grado afecto de cáncer de
próstata, siendo este riesgo mayor aun en individuos menores de 65 años. El riesgo también es más elevado si el familiar
afecto es un hermano frente a si es el padre2. Sin embargo, siendo importante la historia familiar, sólo un 35% de este riesgo
familiar es atribuible a genes conocidos. Mutaciones en genes como BRCA1, BRCA2, HOXB13, NBS1 y CHEK2 se han asociado
con un incremento del riesgo de desarrollar cáncer de próstata, pero son poco frecuentes.

Estudios de genoma completo han identificado múltiples loci de baja penetrancia que confieren un mayor riesgo de cáncer
de próstata, y que presentan una alta frecuencia alélica en la población; de forma individual su papel es muy escaso, pero
combinados y analizados en paneles genéticos, pueden identificar a un 1% de la población con un riesgo aumentado
aproximadamente 5 veces frente a la población general.

2.2 Factores de riesgo modificables.

2.2.1. Obesidad y actividad física.

Un mayor índice de masa corporal se ha asociado con una mayor incidencia de cáncer de próstata avanzado, y así mismo
con una menor incidencia de cáncer de próstata localizado. Aunque no existe una clara asociación con factores dietéticos
concretos, se ha sugerido un mayor riesgo en relación con el consumo de carnes rojas, grasa y café3. También parece existir
una relación inversa entre actividad física y cáncer de próstata.

2.2.2. Hábito tabáquico.

Fumar aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de próstata de forma moderada, siendo esta asociación mucho más clara con
las formas agresivas y letales de la enfermedad.

109
 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

2.2.3. Infecciones del tracto urinario.

Existe un discreto aumento del riesgo de cáncer de próstata en relación con las infecciones urinarias; la evidencia parece ser
más clara en la infección por Trichomona, mientras que para otros agentes, como el papilomavirus, es más débil. El papel de
las infecciones en la carcinogénesis podría estar en relación con la promoción de un estado permanente de inflamación, pero
hacen falta más estudios que confirmen este aspecto.

2.2.4. Exposición a radiaciones.

Tanto las radiaciones ionizantes como la radiación solar se han relacionado con un aumento del riesgo de desarrollar cáncer
de próstata, pero la evidencia no es sólida y son necesarios más estudios para confirmar esta relación.

3. CUADRO CLÍNICO Y PROCESO DIAGNÓSTICO.

En nuestro medio, es frecuente que se llegue al diagnóstico de cáncer de próstata encontrándose el paciente asintomático,
dada la elevada frecuencia con que se solicita la determinación de PSA en análisis rutinarios. Aunque la determinación de PSA
como screening poblacional está desaconsejada, puesto que no ha conseguido demostrar de forma fehaciente una reducción
de la mortalidad, la solicitud de PSA sigue siendo frecuente. Ante el hallazgo de unas cifras elevadas de PSA, lo habitual es, si
se confirma dicha elevación en un análisis posterior, obtener una muestra histológica de la próstata que confirme o descarte
la presencia de una neoplasia; posteriormente, según las características de la misma, se planteará el tratamiento más idóneo
en cada situación.

En el caso de que aparezcan síntomas de la enfermedad previos al diagnóstico de la misma, lo habitual es que se trate de
síntomas en relación con el tracto urinario inferior, como dificultad para el inicio de la micción, poliaquiria, nicturia, y menos
frecuentemente tenesmo rectal o hematospermia, en relación con una mayor extensión local del tumor. Aunque en nuestro
medio es aún más infrecuente, el diagnóstico puede llevarse a cabo a través de síntomas producidos por una diseminación
metastásica, en este caso fundamentalmente dolor óseo.

4. PREVENCIÓN

4.1. Prevención primaria

4.1.1. Estudios con suplementos nutricionales.

4.1.1.1. Estudio SELECT.
Este estudio randomizó a más de 35.000 individuos a cuatro grupos: suplementos con selenio, con vitamina E, con
ambos o con placebo4. El análisis intermedio publicado en 2009 no reveló diferencias, y el análisis final confirmó un
mayor riesgo de cáncer de próstata en los individuos suplementados con vitamina E. También se observó una mayor
incidencia de diabetes en los suplementados con selenio. Por lo tanto, los suplementos con vitamina E y/o selenio se
desaconsejan a día de hoy.
4.1.1.2. Estudio PRP.1
Este estudio analizó el papel de un complemento nutricional que combina vitamina E, selenio y soja en pacientes
diagnosticados de neoplasia intraepitelial prostática de alto grado, para valorar si era capaz de evitar o retrasar el
desarrollo de cáncer de próstata. Se randomizaron 312 pacientes a recibir este complemento o placebo durante 3 años,
sin encontrarse diferencias en la incidencia de cáncer de próstata entre ambos brazos del estudio5.
4.1.1.3. Otros estudios.
Existen multitud de estudios de menor calidad, retrospectivos, no randomizados, y metodológicamente menos sólidos.
Se ha analizado por ejemplo el consumo de verduras crucíferas, que parece disminuir el riesgo de cáncer de próstata;
también se sugiere este potencial en el consumo de té verde o de licopenos. Sin embargo, no hay evidencia que sustente
el papel de estos u otros factores nutricionales como preventivos del cáncer de próstata.

4.1.2. Quimioprevención.
4.1.2.1. Estudio PCPT.
Este ensayo randomizó a más de 18.000 individuos, con PSA y tacto rectal normales, a recibir finasteride o placebo
durante 7 años. Se observó una reducción de casi el 25% de la incidencia de cáncer de próstata en el grupo tratado con
finasteride, aunque a expensas de una mayor incidencia de tumores prostáticos de alto grado6.
4.1.2.2. Estudio REDUCE.
Se incluyeron más de 8.000 individuos entre 50 y 69 años, con un PSA entre 2 y 10 ng/ml, y que debían tener una biopsia
prostática negativa en los 6 meses previos a su inclusión en el estudio7. Se randomizaron a tratamiento con dutasteride
o placebo, observándose una reducción de incidencia de cáncer de próstata del 22%, similar a lo observado en el estudio
PCPT.

110
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4.1.2.3. Revisión Cochrane.

En 2010 se publicó una revisión sistemática que incluyó 8 estudios de quimioprevención con algún inhibidor de la alfa-
reductasa, con una duración mínima de tratamiento de 1 año8. Los resultados fueron similares a los obtenidos en los
estudios PCPT y REDUCE, con una reducción del riesgo relativo de cáncer de próstata de un 25%, sin encontrarse una
reducción en la mortalidad específica por cáncer de próstata o en la mortalidad global. Existe controversia tanto por el
posible incremento de tumores de alto grado, como por los efectos secundarios del tratamiento, fundamentalmente en
la esfera sexual, como también por el momento idóneo de iniciar esta estrategia de quimioprevención y su duración.
Por lo tanto, considerando la toxicidad asociada y la ausencia de un beneficio en supervivencia, la quimioprevención con
estos fármacos no puede considerarse como un estándar.

4.2. Prevención secundaria.

4.2.1. Estudio ERSPC.

Este estudio incluyó más de 180.000 individuos de entre 50 y 69 años de 8 países europeos; a los de un brazo se les ofreció
realización de seguimiento con PSA, y a los del otro brazo no9. Tras una mediana de seguimiento de 11 años, se observó una
reducción de la mortalidad cáncer-específica de un 21% en el grupo de screening, de forma estadísticamente significativa. Sin
embargo, no se observaron diferencias en la mortalidad global. Los datos sugieren un importante grado de contaminación, es
decir, de realización de PSA en el grupo control, así como un potencial mayor beneficio del screening en aquellos individuos
que lo realizaron de forma correcta. Sin embargo, aún así, no existe un claro beneficio en supervivencia.

4.2.2. Estudio de Göteborg.

Se analizaron los pacientes suecos incluidos en el estudio ERSPC10, observándose una mayor reducción de mortalidad por
cáncer de próstata (44%), que se atribuye a un mayor seguimiento (14 años), a una población más joven (50-64 años) y a un
mayor cumplimiento del screening en la población.

4.2.3. Estudio PLCO.

Este estudio, que incluyó diversos tipos tumorales, randomizó más de 75.000 individuos en el subgrupo de cáncer de próstata.
En este caso no se observaron diferencias ni en mortalidad cáncer-específica ni en mortalidad global, encontrándose una mayor
incidencia de cáncer de próstata, de un 12%, en el brazo de screening11. En este estudio existió una alta tasa de contaminación,
con un 52% de individuos asignados al brazo de no screening con alguna determinación de PSA a lo largo del seguimiento.

4.2.4. Metaanálisis.
Publicado en 2010, incluyó 6 estudios con más de 380.000 individuos analizados. Se observó que en el grupo de screening había
una mayor probabilidad de ser diagnosticado de cáncer de próstata, pero sin efecto sobre la mortalidad cáncer-específica ni
la global12.

Otro metaanálisis, publicado en 2012, analizó más de 570.000 individuos y tampoco encontró diferencias en supervivencia13.
Debe resaltarse que, en ambos metaanálisis, ni el calendario de screening ni los niveles umbral de PSA para la inclusión de
individuos fueron homogéneos. Sin embargo, cuando se excluyen los estudios con una mayor tasa de contaminación, los de
menor seguimiento y los de peor cumplimiento del programa de screening, se observa una reducción del riesgo relativo de
mortalidad cáncer-específica de un 24%.

4.2.5. Recomendación de la United States Prevention Services Task Force (USPSTF), 2018.
Analizando la evidencia disponible, la USPSTF recomienda no realizar screening de cáncer de próstata, dado que no existe un
claro beneficio en supervivencia, y considerando la alta tasa de sobrediagnósticos, falsos positivos, y complicaciones asociadas
a los procedimientos. Por lo tanto, desaconseja totalmente el screening con PSA en varones mayores de 70 años, y recomienda
que, en caso de querer realizarse una determinación de PSA en un varón asintomático de 55-69 años, éste se encuentre
informado de los potenciales riesgos de dicha determinación y del dudoso beneficio de la misma.

4.2.6. Recomendación de la Asociación Europea de Urología (EAU), 2021.

En este posicionamiento publicado en 2021, la EAU aboga por un abordaje individualizado basado en el riesgo en cada caso
concreto, recomendando determinación de PSA en varones mayores de 50 años con una expectativa de vida de al menos 10-15
años y adecuadamente informados14. En estas recomendaciones influye la evidencia de que nuevas técnicas de imagen como
la resonancia magnética (RM) pueden ayudar a evitar en cierta medida el sobrediagnóstico – sobretratamiento. Además, se
sugiere que desde las recomendaciones previas de la USPSTF se ha observado un incremento de los pacientes diagnosticados
de cáncer de próstata ya en un estadio metastásico, lo que puede ocasionar un empeoramiento de la supervivencia a medio
– largo plazo en este grupo de pacientes. Todo esto apoyaría estas recomendaciones encaminadas a reforzar el diagnóstico
precoz del cáncer de próstata, aunque no sea a través puramente de un screening poblacional como tal.

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4.2.7. Propuesta de la Comisión Europea, 2022.

En septiembre de 2022, la Comisión Europea, dentro de un plan de acción para actualizar las recomendaciones en screening
de las principales neoplasias malignas, establece la recomendación de considerar el screening poblacional para cáncer de
próstata15. Basan esta recomendación, por un lado, en la alta tasa de screening oportunista a través de la determinación de
PSA en los países europeos y, por otro lado, nuevamente, del potencial valor de nuevas tecnologías como la RM para optimizar
el proceso diagnóstico y reducir considerablemente el problema del sobrediagnóstico – sobretratamiento. Por ello, se sugiere
determinación repetida de PSA con empleo de RM en el seguimiento.

5. RESUMEN FINAL

• Prevención primaria: los suplementos nutricionales no han conseguido demostrar de forma sólida su papel preventivo del
desarrollo de cáncer de próstata.
• Prevención primaria – quimioprevención: la quimioprevención con inhibidores de la 5-alfa-reductasa (dutasteride,
finasteride) no ha conseguido demostrar un beneficio en mortalidad por cáncer de próstata, y su uso se puede asociar a
efectos adversos, fundamentalmente en la esfera sexual. Por lo tanto, no puede considerarse una estrategia estándar en la
población general.
• Prevención secundaria – screening: el screening poblacional en cáncer de próstata, fundamentalmente mediante la
determinación seriada de PSA, no ha demostrado disminuir la mortalidad global por todas las causas, aunque algunos
ensayos demuestran su potencial papel en reducir la mortalidad cáncer-específica. Las recomendaciones son controvertidas,
y en general se apuesta por un abordaje individualizado y con una correcta información previa, más que por un screening
poblacional como tal.

6. BIBLIOGRAFÍA

1. Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD004720.
2. Kicinski M, Vangronsveld J, Nawrot TS. An epidemiological reappraisal of the familial aggregation of prostate cancer: a meta-
analysis. PLoS One 2011;6:e27130.
3. Discacciati A, Wolk A. Lifestyle and dietary factors in prostate cancer prevention. Recent Results Cancer Res 2014;202:27-37.
4. Klein EA, Thompson IM Jr, Targen CM, Crowley JJ, Lucia MS, Goodman PJ et al. Vitamin E and the risk of prostate cancer: the
Selenium and Vitamin E Prostate Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA 2011;2306:1549-56.
5. Fleshner NE, Kapusta L, Donnelly B, Tanguay S, Chin J, Hersey K et al. Progression from high-grade prostatic intraepithelial neoplasia
to cancer: a randomized trial of the combination vitamin-E, soy and selenium. J Clin Oncol 2011;29:2386-90.
6. Thompson IM, Goodman PJ, TangenCM, Lucia MS, Miller JG, Ford LG et al. The influence of finasteride on the development of
prostate cancer. N Engl J Med 2003;349:215-24.
7. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, Gomella LG, Marberger M, Montorsi F et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate
cancer. N Engl J Med 2010;362:1192-202.
8. Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Tacklind J, Somerfield MR et al. 5-alpha-reductase inhibitors for prostate cancer
chemoprevention: an updated Cochrane systematic review. BJU Int 2010;106:1444-51.
9. Schröder FH, Jugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V et al. Prostate cancer mortality et 11 years of follow-up. N Engl
J Med 2012;366:981-90.
10. Hugosson J, Carlsson S, Aus G, Bergdahl S, Khatami A, Lodding P et al. Mortality results from the Göteborg randomized population-
based prostate cancer screening trial. Lancet Oncol 2010;11:725-32.
11. Andriole GL, Crawford D, Grubb RL, Buys SS, Chia D, Church TR et al. Prostate cancer screening in the randomized prostate, lung,
colorectal and ovarian cancer screening trial: mortality results after 13 years of follow up. J Natl Cancer Inst 2012;104:125-32.
12. Djulbegovic M, Beth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL, Vieweg J, Djulbegovic B et al. Screening for prostate cancer: systematic review
and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2010;341:c4543.
13. Lumen N, Fonteyne V, de Meerleert G, Ost P, Villeirs G, Mottrie A et al. Population screening for prostate cancer: an overview of
available studies and meta-analysis. Int J Urol 2012;19:100-8.
14. Van Poppel H, Roobol MJ, Chapple CR, Catto JW, N’Dow J, Sonksen J et al. Prostate-specific antigen testing as part of a risk-adapted
early detection strategy for prostate cancer: European Association of Urology position and recommendations for 2021. Eur Urol
2021;80:703-11.
15. https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/en/ip_22_5562

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Capítulo 15
Cáncer de mama
Autores: Carmen Hinojo González, Raquel Jimeno Maté, Amaia Saiz Herrero1
1 Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

1. EPIDEMIOLOGÍA

En 2020, por primera vez en la historia desde que disponemos de registros, el cáncer de mama se ha convertido en el tumor
más frecuentemente diagnosticado en el mundo, por encima del cáncer de pulmón. Sólo en ese año se diagnosticaron
unos 2,3 millones de casos nuevos de cáncer de mama, y unas 685.000 muertes son por esta causa1. Con el diagnóstico y
el tratamiento adecuado el cáncer de mama, en general, tiene un buen pronóstico. Sin embargo, la supervivencia es muy
irregular dependiendo de las distintas áreas del mundo: hay importantes diferencias entre los países desarrollados y menos
desarrollados e incluso entre grupos sociales dentro de un mismo país. Estas desigualdades de forma habitual son debidas a
las dificultades en el acceso a programas de detección precoz, diagnóstico y tratamientos adecuados.

Se estima que en nuestro país en 2022 se diagnosticaron 34.750 casos nuevos de cáncer de mama y 2.500 muertes se deben
a esta causa. Aproximadamente, una de cada ocho mujeres va a sufrir cáncer de mama y más de la mitad de los casos van a
ser diagnosticados entre los 50 y los 69 años. Sin embargo, sabemos que un 20% de los tumores de mama afectan a mujeres
menores de 50 años, por debajo de la edad de inicio habitual de los programas de cribado. Gracias a los programas de
detección precoz y a los avances en las técnicas diagnósticas y terapéuticas, a pesar del incremento progresivo de incidencia,
observamos que la mortalidad disminuye en un 1,4% de forma anual, lo que ha supuesto que la supervivencia haya aumentado
en los últimos hasta superar el 86%.

2. FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES

Los factores relacionados con el riesgo de cáncer de mama podemos clasificarlos en modificables y otros no modificables.
Sobre los primeros debemos hacer hincapié en campañas de promoción de la salud y educación sanitaria, con idea de
disminuir el riesgo.

2.1. Sexo biológico

El ser mujer es el principal factor de riesgo para la aparición del cáncer de mama. De todos los tumores de mama únicamente
entre 1-2% van a ocurrir en varones.

2.2. Edad

Sabemos que a mayor edad mayor riesgo; la incidencia aumenta por encima de los 45-50 años, aunque aproximadamente el
10% de los tumores de mama va a diagnosticarse por debajo de los 40 años.

2.3. Factores familiares o hereditarios

La agregación familiar supone casi el 20% de todos los tumores de mama, pero únicamente un 5-10% de los casos son
hereditarios. Tener un familiar de primer grado con cáncer de mama duplica el riesgo de esta neoplasia mientras que
mutaciones en determinados genes confieren un riesgo relativo entre diez a treinta veces respecto al de la población
general. La edad en el momento del diagnóstico también influye, las mujeres tienen un riesgo tres veces mayor si su familiar
en primer grado fue diagnosticado antes de los 30 años, pero el riesgo es solo 1,5 veces mayor si el familiar afectado fue
diagnosticado con más de 60 años3. En relación al cáncer de mama hereditario4, hemos vivido una mejora substancial tanto
en la identificación de personas portadoras de mutaciones genéticas relacionadas con el riesgo de cáncer de mama como en
el desarrollo de intervenciones eficaces para la disminución del riesgo y/o la detección precoz de estos tumores. La presencia
de variantes patogénicas en genes de alta penetrancia como BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN y PALB2, entre otros, implican una
alta probabilidad de desarrollar cáncer de mama (40-60%). Además, existen otros síndromes de riesgo moderado asociados a
mutaciones en CHEK2 y ATM, que suponen una probabilidad aumentada pero menor (20-30%).

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2.4. Factores hormonales

Está claramente establecida la relación entre los niveles de estrógenos y el desarrollo de cáncer de mama. Así, son factores
de riesgo la menarquia precoz (< 13 años), la menopausia tardía (> 55 años), edad tardía del primer embarazo (> 35 años) y
la nuliparidad. Igualmente, el tratamiento hormonal sustitutivo conlleva un aumento del riesgo de cáncer de mama. Por otro
lado, el papel de los anticonceptivos orales sigue siendo controvertido en este aspecto: el riesgo de cáncer de mama aumenta
temporalmente con el uso reciente de anticonceptivos orales combinados, pero esta asociación desaparece pasados los dos a
cinco años tras la interrupción. La relación entre la infertilidad y el cáncer de mama es discutida y las técnicas de fertilización
in vitro no parecen estar asociadas a mayor riesgo.

2.5. Consumo de alcohol y tabaco

El consumo de alcohol (> 10 g OH/día) está claramente asociado con un mayor riesgo de cáncer de mama. Además, diferentes
estudios confirman que existe un riesgo mayor de cáncer de mama en mujeres fumadoras.

Factores dietéticos y estilo de vida5: el sobrepeso-obesidad (definida como índice de masa corporal [IMC] ≥ 25 kg/m2) es un
factor de riesgo bien definido especialmente en mujeres menopáusicas, ya que en ellas la principal fuente de estrógenos es
el tejido graso. Además, existen otras alteraciones que explican esta relación como el aumento de niveles de insulina o de
Insuline Growth Factor-1 entre otros. Es preciso recalcar que el sobrepeso-obesidad se ha establecido como factor de riesgo
de recaída y factor de mal pronóstico. Por motivos similares, el ejercicio físico regular disminuye hasta en un 12% el riesgo
de cáncer de mama, en mujeres menopáusicas al prevenir la obesidad, y en mujeres premenopáusicas al modificar los ciclos
ovulatorios y modular la secreción de citoquinas. Estudios prospectivos confirman el papel protector de la dieta saludable
(rica en frutas y verduras) al disminuir la absorción de los estrógenos en el tubo digestivo. Por otro lado, la ingesta total de
grasa se relaciona con mayor riesgo de cáncer de mama y se postula como uno de los factores responsables de las diferencias
geográficas en la incidencia de este tumor.

2.6. Factores ambientales y ocupacionales

Las radiaciones ionizantes, fundamentalmente en la infancia y la adolescencia, son factores de riesgo para el desarrollo de
cáncer de mama. Las mujeres que recibieron irradiación del manto para el Linfoma Hodgkin antes de los 15 años tienen un
riesgo significativamente mayor de cáncer de mama y deben mantener revisiones anuales con resonancia.

Lesiones benignas: Las lesiones proliferativas con atipia, que incluyen la hiperplasia lobulillar (ALH) y ductal (ADH), y el
carcinoma lobulillar in situ (CLIS), conllevan un aumento de riesgo de cáncer de mama (cuatro veces para la ALH y ADH y ocho
veces para CLIS).

Patrón denso en mamografía: al ser otro factor de riesgo bien establecido, y fácilmente identificable, se incorpora en diferentes
modelos de predicción de riesgo.

Tabla 1. Factores de riesgo de cáncer de mama6

RIESGO RELATIVO < 2 RIESGO RELATIVO 2-4 RIESGO RELATIVO > 4

• Primer parto >30 años o nuliparidad • Familiar de primer grado con CM • Mutación en BRCA1/2
• Menarquia temprana <12 años • Mutación en CHEK2 o ATM • 3 o más familiares de primer grado
• Menopausia tardía >55 años • Radioterapia torácica antes de los 30 años
• THS • CLIS
• Consumo alcohol • Hiperplasia atípica
• Obesidad • Mamografía con patrón denso
• Tabaco
• Sedentarismo

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3. PREVENCIÓN PRIMARIA

Se estima que aproximadamente el 40% de los tumores de mama en mujeres menopáusicas podrían prevenirse reduciendo el
consumo de alcohol, evitando el sobrepeso y fomentando el ejercicio físico. Teniendo en cuenta que el cáncer de mama supone
un importante problema de salud pública debido a su alta incidencia, prevalencia y mortalidad tiene especial relevancia hacer
hincapié en las siguientes recomendaciones:

• Mantener un peso saludable (IMC < 25 kg/m2). Reducir el peso antes o después de la menopausia disminuye hasta en un
30% la incidencia de cáncer de mama en mujeres menopáusicas.
• Actividad física de intensidad moderada. Numerosos estudios han evaluado la relación entre actividad física y reducción del
riesgo de cáncer, especialmente el de colon, mama, útero y próstata. Cuando no existan contraindicaciones, es aconsejable
realizar 150 minutos de ejercicio moderado o 75 minutos de ejercicio intenso a la semana. Una actividad más intensa puede
proporcionar beneficios adicionales para la prevención del cáncer. Además, en mujeres con cáncer de mama previo, el
ejercicio físico reduce el riesgo de recaída y los efectos secundarios de los tratamientos aplicados.
• Limitar el consumo de alcohol, en mujeres a una bebida al día de vino o cerveza y en hombres máximos dos. En Europa entre
el 5 y el 10% del cáncer de mama está relacionado con la ingesta de alcohol.
• Dieta rica en cereales, legumbres, frutas y verduras. Disminuir la ingesta de alimentos y bebidas con alto contenido en azúcar
y grasas saturadas, y limitar el consumo de carne roja y procesada.
• No fumar. Sabemos que el 30% de todos los casos de cáncer que se diagnostican en los países desarrollados están
relacionados con la exposición al tabaco. En el caso concreto del cáncer de mama los estudios realizados ofrecían resultados
inconsistentes, pero los artículos más recientes confirman que el riesgo de este tumor es mayor en mujeres fumadoras.
• Lactancia materna, debe mantenerse más allá de los 10-12 meses para ofrecer un modesto efecto protector.
• Tratamientos hormonales. El tratamiento hormonal sustitutivo en caso de ser necesario, debe establecerse en períodos
recortados y con controles mamográficos periódicos. En cuanto a los anticonceptivos hormonales orales, tenemos datos
poco consistentes: el riesgo se relaciona especialmente con el uso de ACO combinados y disminuye en pocos años al
interrumpir el tratamiento.

Adoptar hábitos de vida saludables,

incluyendo un peso corporal adecuado,
practicar ejercicio físico de manera habitual,
realizar una dieta rica en verduras, frutas y
cereales integrales, disminuir la carne roja
y las bebidas o alimentos ricos en azúcar,
limitar o eliminar el alcohol y no fumar, son
estrategias que pueden permitir disminuir
hasta en un 40 % el riesgo de cáncer de
mama en la población general.

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Población con alto riesgo de cáncer de mama

El riesgo de desarrollar un cáncer de mama en nuestro medio es entre un 10 y un 15% si se alcanza la edad de 90 años. La
presencia de factores de riesgo ayuda a identificar a mujeres con mayor probabilidad y que pueden beneficiarse de mayor
vigilancia u otras medidas preventivas (quirúrgicas o farmacológicas) además de las previamente mencionadas. El hecho
de tener uno o más factores de riesgo no quiere decir que se vaya a desarrollar un cáncer de mama y, por el contrario, el
no presentar ningún factor de riesgo no implica que no se pueda padecer la enfermedad.

Existen diferentes modelos de evaluación de riesgo de cáncer de mama, cuya precisión y validación están aún por mejorar. Los
modelos más utilizados varían en cuanto a los factores de riesgo que utilizan, recientemente se publicó una comparativa de
los cuatro modelos más empleados: BOADICEA (Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation Algorithm
Model), IBIS (International Breast Cancer Intervention Study model), BRCAPRO y, BCRAT (Breast Cancer Risk Assessment Tool)7.
Los autores concluyen que BOADICEA e IBIS son los modelos más precisos en cuanto a estimación del riesgo. Desarrollar
una herramienta de evaluación de riesgo que sea precisa y fácil de usar con nuevos parámetros como el riesgo poligénico
o la densidad mamográfica es una prioridad. La capacidad de estimar de forma adecuada el riesgo de cáncer de mama en
una mujer facilitará la toma de decisiones sobre las diferentes estrategias de reducción del riesgo de cáncer de mama. Las
mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama tienen diferentes opciones para reducirlo, incluida la cirugía, tratamientos
farmacológicos y, por supuesto, insistir en los hábitos de vida saludables.

• Mastectomía bilateral reductora de riesgo (MBRR): La medida más eficaz para reducir el riesgo de cáncer de mama es la
mastectomía bilateral, aunque las guías recomiendan limitarla a las mujeres con un riesgo sustancialmente alto. No
disponemos de ensayos, pero datos retrospectivos muestran que se asocia con una reducción del riesgo del 90 %.
• Salpingooforectomía bilateral profiláctica (SOBP): aunque estudios antiguos sugirieron que la SOBP en mujeres portadoras
de mutaciones en BRCA1 o BRCA2 disminuía el riesgo de cáncer de mama, estudios de cohortes prospectivos recientes no
han confirmado dicha hipótesis.
• Quimioprevención8: el empleo de fármacos con el objetivo de disminuir la probabilidad de cáncer de mama es una
opción para mujeres que no desean una mastectomía reductora de riesgo o que presentan más riesgo que la población
general pero no lo suficiente como para considerar dicha cirugía. Los fármacos recomendados en esta indicación son los
siguientes: moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM: tamoxifeno y raloxifeno) e inhibidores de
la aromatasa (exemestano y anastrozol). Ninguno de estos ha demostrado reducir la mortalidad por cáncer de mama y
únicamente reducen el riesgo con receptor de estrógenos (RE) positivo.
- Tamoxifeno: reduce el riesgo de cáncer de mama RE positivo en un 33 % y el beneficio se mantiene hasta 15 años después
de dejar de tomarlo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que aumenta el riesgo de fenómenos tromboembólicos y
cáncer de endometrio. Disponemos de datos recientes que apoyan el empleo de tamoxifeno a una dosis más baja y
durante un periodo de tiempo más recortado (5 mg diarios durante 3 años). Este esquema ofrece una eficacia similar
en la reducción del riesgo de cáncer de mama con menos efectos secundarios que la dosis habitual de 20 mg diarios
durante 5 años.
- Raloxifeno es una alternativa al tamoxifeno, pero no disponemos de datos en mujeres premenopáusicas. Una
comparativa directa de estos dos medicamentos concluyó que el raloxifeno es ligeramente menos eficaz que el
tamoxifeno, pero con menos efectos secundarios.
- Inhibidores de la aromatasa (exemestano y anastrozol) parecen ser más efectivos que los SERM en reducir el riesgo
de cáncer de mama. Estos medicamentos sólo tienen sentido en mujeres menopáusicas y se acompañan de efectos
secundarios tipo artralgias y disminución de densidad mineral ósea, sin asociarse a mayor riesgo de cáncer de
endometrio ni eventos tromboembólicos. Sin embargo, no disponemos de comparaciones directas entre ambas
estrategias.

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Tabla 2. Medidas preventivas para mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama9

INTERVENCIÓN
MBRR SOBP Fármacos
NCCN10 • Mutación germinal alto riesgo • Controvertido si ↓ riesgo de CM; • ≥ 35 años con riesgo de CM a 5 años ≥
(BRCA, PALB2, P53) con mutación BRCA (se recomienda 1,7%, o CLIS:
↓ para riesgo de cáncer de ovario) - Premenopáusicas: tamoxifeno
• Historia familiar de Sº hereditario
• RT tóracica <30 años - Menopáusicas: tamoxifeno,
raloxifeno, exemestano o anastrozol
NICE11 • Riesgo a lo largo de la vida ≥ 30% • Riesgo a lo largo de la vida ≥ 30% • Riesgo a lo largo de la vida ≥ 17%:
- Premenopáusicas: tamoxifeno
- Menopáusicas: anastrozol,
tamoxifeno y raloxifeno
ASCO12 • ≥ 35 años con riesgo de CM a 5 años ≥
1.66 o CLIS
- Premenopáusicas: tamoxifeno
- Menopáusicas: raloxifeno,
exemestano o anastrozol

4. Prevención secundaria

• La mamografía sigue siendo el pilar de la detección del cáncer de mama, los ensayos aleatorizados evidencian una reducción
en la mortalidad por este tumor del 22%13. Además, un programa bien organizado y con un buen cumplimiento por parte
de las mujeres, permite adelantar 2-4 años el diagnóstico, detectando tumores en estadios precoces (menores de 1 cm en
más de la mitad de los casos y sin afectación axilar en más del 75 %). Pero los programas no están exentos de controversias,
primeramente, relacionados con los límites de edad (utilidad antes de los 50 años y en mayores de 69 años) y con la mejora
de aspectos técnicos que minimicen los riesgos de sobrediagnóstico y exceso de radiación. Para las mujeres de 50-69 años
de riesgo promedio, recomendamos mamografía en lugar de otras modalidades (Grado 1B) con intervalo cada dos años
(Grado 2C). El beneficio clínico en otras franjas de edad no está bien establecido, podría valorarse en mujeres de 45 a 49, y
de 70 a 74 años, aunque parece menos favorable para las menores de 49 años que para las mujeres mayores (Grado 2C).
Los efectos adversos más relevantes del screening mamográfico son los falsos positivos y el sobrediagnóstico que podría
implicar un tratamiento inncesario14. En general, los programas de detección precoz de cáncer de mama tanto en Europa
como en España tienen una gran aceptación y son monitorizados y evaluados según los criterios de las guías europeas de
calidad del cribado.
• La resonancia magnética es más sensible pero menos específica que la mamografía; parece especialmente eficaz como
complemento de esta en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama (mutaciones en BRCA u otros genes de susceptibilidad;
radioterapia previa en tórax; historia familiar o personal de cáncer de mama y ovario…) (Grado 2A). Por primera vez
disponemos de un estudio que confirma el beneficio de la resonancia magnética anual en la reducción de riesgo de muerte
por cáncer de mama en mujeres de alto riesgo15.
• No se ha podido demostrar el efecto beneficioso del autoexamen mamario ni la efectividad del examen clínico. Además, el
autoexamen mamario se asocia con tasas más altas de biopsia para enfermedad benigna. Por tanto, no se recomienda ni
el examen clínico (Grado 2C) ni el autoexamen mamario (Grado 2B). Sin embargo, se sugiere educar a las mujeres sobre el
conocimiento del cáncer de mama para que sean capaces de reconocer cambios por los que consultar.

RESUMEN

• Mantener un estilo de vida saludable – la limitación o eliminación del alcohol, realizar ejercicio físico de forma habitual, evitar
el sobrepeso y la obesidad, reducir alimentos ricos en grasas y en hidratos, el incremento de productos vegetales (verduras,
frutas, cereales integrales) y la eliminación del tabaco– es una estrategia eficaz en la prevención del cáncer de mama en la
población general.
• La capacidad de estimar de forma adecuada el riesgo de cáncer de mama de una mujer facilitará la toma de decisiones
sobre las diferentes estrategias de reducción del riesgo. Desarrollar una herramienta que sea precisa y fácil de usar con
parámetros que incluyan la historia personal y familiar, el riesgo poligénico o la densidad mamográfica es una prioridad.

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• En mujeres de alto riesgo, se recomienda valorar otras medidas preventivas, incluyendo la mastectomía bilateral reductora
de riesgo y la prevención farmacológica. En relación a esta última, tanto los SERM (tamoxifeno y raloxifeno) como los IA
(exemestano y anastrozol) parecen ser opciones razonables. Es importante comentar los riesgos y los beneficios de las
diferentes opciones disponibles para que las mujeres con mayor riesgo puedan optar a las medidas más adecuadas.
• Para las mujeres de 50-69 años de riesgo promedio, recomendamos mamografía en lugar de otras modalidades (Grado
1B) con intervalo cada dos años (Grado 2C). El beneficio clínico en otras franjas de edad no está bien establecido, podría
valorarse en mujeres de 45 a 49 y de 70 a 74 años.
• Incorporar la RM mama a la mamografía es eficaz en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama (mutaciones en BRCA u
otros genes de susceptibilidad; radioterapia previa en tórax; historia familiar o personal de cáncer de mama y ovario…).

BIBLIOGRAFÍA

1. GLOBOCAN 2020: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2020. http://globocan.iarc.fr/Default.aspx
2. Las cifras del Cáncer en España. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). ISBN: 978-84-09-38029-9.
3. Braithwaite, D., Miglioretti, D. L., Zhu, W., Demb, J., Trentham-Dietz, A., Sprague, B., et al (2018). Family History and Breast Cancer
Risk Among Older Women in the Breast Cancer Surveillance Consortium Cohort. JAMA Internal Medicine, 178(4), 494. https://doi.
org/10.1001/jamainternmed.2017.8642
4. Dorling, L., Carvalho, S., Allen, J., González-Neira, A., Luccarini, C., Wahlström, C., et al (2021). Breast Cancer Risk Genes —
Association Analysis in More than 113,000 Women. New England Journal of Medicine, 384(5), 428-439. https://doi.org/10.1056/
nejmoa1913948.
5. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project Expert Report 2018. Diet,
Nutrition, Physical Activity and Breast Cancer.
6. Warner, E. (2011). Breast-Cancer Screening. New England Journal of Medicine, 365(11), 1025-1032. https://doi.org/10.1056/
nejmcp1101540.
7. Terry, M. B., Liao, Y., Whittemore, A. S., Leoce, N., Buchsbaum, R., Zeinomar, N., et al. (2019). 10-year performance of four models
of breast cancer risk: a validation study. The Lancet Oncology, 20(4), 504-517. https://doi.org/10.1016/s1470-2045(18)30902-1
8. Mocellin, S, Goodwin A, Pasquali, S. Risk-reducing medications for primary breast cancer: a network meta-analysis. Cochrane
Database Syst Rev. 2019 Apr 29;4(4):,CD012191. doi: 10.1002/14651858.CD012191.pub2. PMID: 31032883; PMCID: PMC6487387.
9. Britt, K. L., Cuzick, J. & Phillips, K. A. (2020). Key steps for effective breast cancer prevention. ,Nature Reviews Cancer, ,20(8), 417-
436. https://doi.org/10.1038/s41568-020-0266-x
10. National Comprehensive Cancer Network. Breast cancer risk reduction. NCCN (2019).
11. National Institute for Health and Care Excellence. Familial breast cancer: Classification and care of people at risk of familial
breast cancer and management of breast cancer and related risks in people with a family history of breast cancer. (CG164).
Published 2013, last uptodate 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/cg164
12. Visvanathan, K., Fabian, C. J., Bantug, E., Brewster, A. M., Davidson, N. E., DeCensi, A., et al (2019). Use of Endocrine Therapy for
Breast Cancer Risk Reduction: ASCO Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology, 37(33), 3152-3165. https://
doi.org/10.1200/jco.19.01472
13. Dibden, A., Offman, J., Duffy, S. W. & Gabe, R. (2020). Worldwide Review and Meta-Analysis of Cohort Studies Measuring the
Effect of Mammography Screening Programmes on Incidence-Based Breast Cancer Mortality. Cancers, 12(4), 976. https://doi.
org/10.3390/cancers12040976
14. Klarenbach, S., Sims-Jones, N., Lewin, G., Singh, H., Thériault, G., Tonelli, M., Doull, M., Courage, S., Garcia, A. J. & Thombs, B. D.
(2018). Recommendations on screening for breast cancer in women aged 40–74 years who are not at increased risk for breast
cancer. Canadian Medical Association Journal, 190(49), E1441-E1451. https://doi.org/10.1503/cmaj.180463
15. Warner, E., Zhu, S., Plewes, D. B., Hill, K., Ramsay, E. A., Causer, P. A., Seely, J., et al. (2020). Breast Cancer Mortality among Women
with a BRCA1 or BRCA2 Mutation in a Magnetic Resonance Imaging Plus Mammography Screening Program. Cancers, 12(11),
3479. MDPI AG. Retrieved from http://dx.doi.org/10.3390/cancers12113479

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Capítulo 16
Cáncer de cérvix
Autores: Ana Santaballa Bertrán1, Marta Gurrea Soteras2
1Jefa de la Sección de Cáncer de Mama y Tumores Ginecológicos. Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario y
Politécnico La Fe, Valencia; 2 Médico adjunto. Área de Salud de la Mujer, Sección de Ginecología Oncológica. Hospital Universitario
y Politécnico La Fe, Valencia

1. EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer de cérvix es la cuarta neoplasia más frecuente en mujeres a nivel mundial. Se estima que en el año 2020 se
diagnosticaron unos 604.000 nuevos casos en el mundo, lo que supone un 6.5% de los cánceres en mujeres y se produjeron
342.000 muertes por este tumor. El 85% de los carcinomas de cérvix se diagnostican en países subdesarrollados y en estos
países es la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres. La tasa de mortalidad 18 veces mayor en los países de
ingresos bajos o medios respecto a los países ricos.

En España, el cáncer de cérvix la incidencia estimada para 2023 fue de 2.326 nuevos casos y murieron 697 pacientes por
cáncer de cérvix.

2. FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo son aquellos que se asocian con la adquisición de la infección por VPH, la inmunosupresión
que produce falta de respuesta inmune a la infección por VPH y el hábito tabáquico (tabla 1).

Tabla 1. Factores de riesgo de cáncer de cérvix

Factores asociados al riesgo de infección por HPV

- Inicio temprano de las relaciones sexuales
- Múltiples compañeros sexuales o compañeros sexuales de alto riesgo
- Historia de infecciones de transmisión sexual
- Historia de infección vulvar por HPV o displasia vaginal
No adherencia a programas de cribado en países donde se dispone de estos programas
Inmunosupresión (trasplantadas, mujeres con infección por VIH)
Hábito tabáquico

La falta de adherencia al cribado, en los países que está establecido, es también la causa del 65% de los casos de cáncer de
cérvix.

2.1 Infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH)

La infección persistente por los genotipos de alto riesgo del virus del papiloma humano (VPH) es principal factor de riesgo.
El VPH es la infección de transmisión sexual más común y la mayoría de la población sexualmente activa entra en contacto
con el virus a lo largo de su vida. La infección es asintomática así que muchos de los infectados lo desconocen y por lo tanto
lo pueden transmitir. Hasta un 90% de las infecciones por VPH se eliminan sin tratamiento durante los primeros dos años y
sólo aquellas que se cronifican pueden dar lugar a lesiones precancerosas que progresen a cáncer invasivo. Están descritas
más de 130 variedades de VPH de los cuales al menos 14 se consideran como de alto riesgo para el desarrollo de cáncer.
Los genotipos de alto riesgo 16 y 18 causan aproximadamente el 70% de los cánceres de cérvix en el mundo y los serotipos
31,33,45, 52 y 58 son los causantes de un 20% de ellos.

En una mujer con un sistema inmunocompetente el desarrollo del cáncer de cérvix puede llevar de 15 a 20 años, sin embargo,
en las mujeres inmunodeprimidas el tiempo de desarrollo de la enfermedad será significativamente menor, entre 5 y 10 años.

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

2.2. Hábito tabáquico

El ser fumadora duplica el riesgo de la displasia de alto grado y de cancer tras ajustar por el status de HPV. Dejar de fumar se
asocia con reducción del riesgo.

3. CURSO CLINICO Y DIAGNOSTICO

El cáncer cervical en estadio temprano es con frecuencia asintomático, de ahí la importancia del cribado.
Los síntomas de presentación más frecuentes son:

• Sangrado vaginal (espontáneo o tras las relaciones).

• Flujo vaginal aumentado, mucoide o purulento y maloliente, lo que puede confundir con vaginitis o cervicitis.
En la enfermedad avanzada podemos encontrar:
• Dolor pélvico o lumbosacro, por compromiso de raíces nerviosas (características neuropáticas).
• Rectorragia, hematuria o tenesmo, si existe invasión locorregional
• Linfedema en extremidades inferiores.
El diagnóstico de cáncer de cérvix se realiza mediante:
• Examen pélvico, inspeccionando el cérvix, y examen rectovaginal, para determinar el compromiso de los parametrios y del
tabique rectovaginal.
• Examen físico, prestando atención a los ganglios inguinales y supraclaviculares.
• Citología cervical y biopsia si existe lesión macroscópica.
• Colposcopia para la toma de biopsias dirigidas, en mujeres con citología patológica o síntomas sin evidencia de lesión a la
exploración.
• Conización, ante sospecha de malignidad, pero con biopsias cervicales negativas, y en el diagnóstico del cáncer microinvasor.

Actualmente, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC)
establecen el sistema de estadificación sobre la base de criterios clínicos, con el fin de que sea reproducible. Si la exploración
y la clínica lo requieren, pueden emplearse otras técnicas como la histeroscopia, la cistoscopia,la rectoscopia, la urografía
endovenosa o la radiografía pulmonar y ósea. En nuestra práctica clínica habitual, utilizamos técnicas adicionales que aportan
información para la planificación terapéutica:
• Resonancia magnética (RM), para valorar la extensión tumoral.
• PET/TC, para determinar la afectación ganglionar pélvica o para-aórtica.

4. PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA

4.1. Prevención primaria

4.1.1. Relaciones sexuales seguras

La utilización del preservativo reduce el riesgo de contagio del VPH, aunque solo lo evita en un 60-70% de los casos debido al
contacto de zonas genitales no cubiertas por el mismo o a su uso inadecuado.

4.1.2. Vacunación profiláctica frente al VPH

4.1.2.1. Tipos de vacunas
Las vacunas comercializadas difieren en el número de tipos de VPH que cubren. Es España disponemos de tres vacunas
autorizadas (tabla 2). Las tres vacunas han demostrado su eficacia, seguridad y coste eficiencia.
En España sólo está disponible la VPH-4 en aquellas Comunidades Autónomas que aún la utilizan en su programa de vacunación
sistemática, no siendo posible ya su compra en farmacias. Desde finales de 2016 en EE. UU. solo se distribuye la VPH-9. En Europa
próximamente se dejará de distribuir la VPH-4. Salvo Cantabria y Ceuta que utilizan la VPH-2, el resto utiliza la VPH-9.

Tabla 2. Vacunas frente al VPH

Tipo de vacuna Nombre comercial Serotipos

Cuadrivalente (VPH-4) Gardasil® 6,11,16,18
6,11,16,18
Nonavalente (VPH-9) Gardasil 9®
31,33,45,52,58
Bivalente (VPH-2) Cervarix® 16,18

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

4.1.2.2. Edad y esquema de administración.

Las vacunas aprobadas previenen la infección por HPV, pero no tienen un efecto terapéutico, por lo tanto se recomienda
su administración antes de una potencial exposición al virus (antes del inicio de las relaciones sexuales).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la vacunación para las niñas entre 9-14 años y solo si es asequible
y rentable recomienda que se incluyan mujeres mayores y siempre que no se desvíen recursos de la verdadera población
diana que es la que no ha tenido todavía contacto con el virus. Recientemente ha incorporado a los varones en la
población diana para la vacunación de VPH con el fin de aumentar la inmunidad de rebaño.
Debido a la evidencia científica generada de que una única dosis tiene una eficacia comparable a los esquemas de dos
o tres dosis el SAGE (WHO Strategic Advisory Group of Experts on Immunization) ha introducido la recomendación de
esquemas con una o dos dosis. En las niñas inmunocomprometidas, sin embargo, continúa recomendando tres dosis.

4.1.2.3. Efectividad (infección persistente y cáncer de cérvix)

Los datos de efectividad poblacional publicados siguen confirmando los excelentes datos ya conocidos de los ensayos
clínicos con las tres vacunas y tenemos datos de diferentes países que demuestran la efectividad y disminución de los
tipos específicos tras la vacunación frente al VPH, así como la duración de la protección en el tiempo.
Según los datos pertenecientes a los registros demográficos y de salud suecos a nivel nacional de una población de
1.672.983 niñas y mujeres de 10 a 30 años desde 2006 hasta 2017, la razón de la tasa de incidencia de esta neoplasia en
la población vacunada frente a la población no vacunada fue de 0,51 (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,32 a 0,82).
Después de un ajuste adicional para otras covariables, la tasa de incidencia fue de 0,37 (IC del 95 %, 0,21 a 0,57). Estos
datos implican una reducción de la Tasa de Incidencia Ajustada de Cáncer Cervical Invasor del 88 % en vacunadas antes
de los 17 años y del 53 % en las vacunadas después de los 17 años, con una reducción global estimada de un 74 %. Es por
tanto la primera evidencia de protección de las vacunas frente a un cáncer provocado por el VPH.
Otro trabajo publicado en el Reino Unido en el que comparan 3 poblaciones de mujeres ha encontrado una reducción
relativa estimada en las tasas de cáncer de cuello uterino por edad en el momento de la oferta de la vacuna. Esta
reducción es del 34 % (95 % IC 25-41) para las edades de 16 a 18 años (año escolar 12-13), 62 % (52-71) para las edades
de 14-16 años (año escolar 10-11), y 87% (72-94) para la edad 12-13 años (año escolar 8), en comparación con la cohorte
de referencia no vacunada.

4.1.2.4. Vacunación en España

La inclusión de la vacunación frente al VPH fue aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
en su reunión del 10 de octubre de 2007, siendo puesta en marcha por las Comunidades Autónomas a partir de enero
de 2008. La ponencia de vacunas de 2024 recomienda la vacunación frente al VPH en los siguientes grupos y con las
siguientes pautas:
• Vacunación sistemática de niñas y niños de a los 12 años ya con pauta de una sola dosis.
• Captación de hombres y mujeres hasta los 18 años con una sola dosis.
• Personas no vacunadas con determinadas situaciones de riesgo hasta los 45 años (incluidos). Pauta de 1 dosis hasta
los 25 años y 2 dosis a partir de los 26 años, separadas al menos 6 meses:
o Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
o Situación de prostitución.
• En personas no vacunadas con inmunosupresión pertenecientes a los siguientes grupos de riesgo, y hasta los 45
años (incluidos), se recomienda siempre una pauta de 3 dosis (0,1-2 y 6 meses), independientemente de la edad de
comienzo de la vacunación, incluyendo:
o Síndrome WHIM (IDP): vacuna que cubra tipos 6 y 11.
o Infección por VIH.
o Trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos (independientementedel estado de vacunación
previo en TPH).
Si ha recibido pauta con una o dos dosis con anterioridad, completar vacunación hasta 3 dosis.
• Mujeres, independientemente de la edad, que hayan recibido cualquier tratamiento por lesión intraepitelial de alto
grado en cérvix (CIN2+). Pauta de 3 dosis (0, 1-2 y 6 meses).
La vacunación se realizará preferentemente antes del tratamiento de la lesión o, si no es posible, cuanto antes después
de finalizar el tratamiento.
En cualquiera de las recomendaciones anteriores se aplicará una pauta de 3 dosis si coexiste una situación de
inmunosupresión.

4.1.1. Abandono del hábito tabáquico

121
 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

4.2. Prevención secundaria

4.2.1. Pruebas de cribado

La prevención secundaria del cáncer de cuello de útero se basa en el cribado de las mujeres asintomáticas y la evaluación de
aquellas que presentan resultados anormales. La conducta clínica ante los resultados de las pruebas de cribado es fundamental
ya que de ella depende la en gran medida la posibilidad de prevenir el cáncer de cérvix, mediante la detección y el tratamiento
de las lesiones premalignas de alto grado o CIN2+ para evitar su progresión a carcinoma invasor.

Actualmente las pruebas de cribado disponibles son las siguientes:

• Citología cervical con prueba de Papanicolaou: múltiples estudios observacionales han mostrado que su aplicación de forma
adecuada y sistemática ha reducido la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix uterino.
• Citología de base líquida, técnica que facilita la lectura y reduce el tiempo de recogida y las muestras incorrectas. La toma y
evaluación de la citología cervical debería realizarse en medio líquido ya que permite: 1) realizar pruebas complementarias
(VPH y biomarcadores) en la misma muestra sin necesidad de otra visita, 2) disminuir del número de muestras insatisfactorias
y 3) disminuir el tiempo de estudio microscópico (opción preferente, nivel de evidencia alto, recomendación fuerte a favor)
• Test de detección VPH, analiza la presencia de ADN viral en tracto genital inferior. Como prueba primaria de cribado y
aplicado de forma apropiada es más efectivo para prevenir el cáncer cervical invasivo que el cribado basado en la citología.
En 4 estudios aleatorizados europeos el cribado con test de detección de VPH demostró ser más eficaz para detectar lesiones
premalignas que la citología.

Es una prueba con mayor sensibilidad en la detección de lesiones CIN-2 o superiores, pero con menor especificidad, sobre
todo en mujeres jóvenes. Para mejorar su especificidad es necesario limitar su uso para el cribado de mujeres mayores de 30
años y realizar una citología a todas aquellas con test VPH positivo, antes de ser derivadas a la colposcopia.

4.2.2. Recomendaciones de cribado

• En mujeres de 25 a 30-35 años el método de elección es la citología cada 3 años, no iniciándose antes de los 25 años con
independencia de la edad de inicio de las relaciones sexuales (nivel de evidencia alto, recomendación fuerte a favor).
• En mujeres de 30-35 a 65 años, la recomendación es utilizar el test de detección de VPH como prueba primaria de cribado cada 5
años (opción preferente, nivel de evidencia alto, recomendación fuerte a favor).
A las mujeres con un resultado positivo se les realizará una citología como segundo escalón de cribado para decidir su manejo.
• Es aceptable el cribado solo con citología cada 3 años en mayores de 30-35 años si no se dispone de prueba VPH (nivel de evidencia
moderada, recomendación débil a favor).
• No se recomienda realizar co-test en el cribado primario del cáncer de cérvix (nivel de evidencia alto, recomendación fuerte a favor).
• En mayores de 65 años no se realizará screening cuando exista un cribado adecuado negativo en los 10 años previos y no haya
antecedentes de CIN en los 25 años previos (nivel de evidencia moderado, recomendación fuerte a favor).
• En mujeres con histerectomía total con extirpación del cuello uterino no se realizará cribado (nivel de evidencia moderado,
recomendación fuerte a favor).
• Las pacientes inmunodeprimidas comenzarán el cribado a los 21 años mediante co-test anual mientras se mantenga la situación de
inmunosupresión. En las pacientes VIH con tratamiento antirretroviral activo, bien controladas y con niveles de CD4>200 se podrá
realizar co-test trienal a partir de los 30 años.

4.2.3. Situación actual del cribado de cáncer de cérvix en España

El cribado de cáncer de cérvix ha demostrado la disminución de mortalidad por cáncer de cérvix en las mujeres. Este programa
se ha realizado en España mediante citología y con carácter oportunista desde hace 50 años.

Se estima que, en España, aproximadamente un 70% de las mujeres se han realizado algún examen de cribado en los últimos
5 años.

Actualmente 9 Comunidades Autónomas disponen de programas o protocolos de diagnóstico precoz de cáncer de cuello de
útero, las demás aplican los criterios del antiguo INSALUD. Las estrategias definidas en estos programas o protocolos están
basadas en el cribado oportunista a excepción de la Comunidad de Castilla y León que tiene un programa de cribado poblacional.

Existe una gran variabilidad tanto en la edad de indicación de realización de la citología, como en la periodicidad entre las
pruebas. La mayoría de los programas incluyen mujeres entre 35 y 65 años, algunos comienzan en edades más tempranas,
desde el comienzo de las relaciones sexuales: Extremadura, Canarias, Castilla León, Cataluña, Navarra y País Vasco. En el caso
de Andalucía la población diana son mujeres en edad fértil desde los 15 a los 49 años. La periodicidad más frecuente es cada
3 o 5 años, pero muchos programas recomiendan que las dos primeras citologías se realicen con un intervalo de un año.

122
 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Prácticamente todos los programas coinciden en que se realicen en el ámbito de la atención primaria, programas de atención
a la mujer y planificación familiar.

En 2019 este programa se modifica dentro de la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud en el ámbito de
salud pública (Orden SCB/480/2019) pasando a ser un programa organizado de carácter poblacional y a incorporar la prueba
de detección del virus del papiloma humano (VPH) como prueba primaria de cribado en una parte de la población diana.

Las comunidades y ciudades autónomas tienen 5 años para iniciar el cambio en el programa y 5 años más para alcanzar una
cobertura próxima al 100% de la población.

Este nuevo programa se realiza según los siguientes criterios:

• Población objetivo: mujeres con edades comprendidas entre 25 y 65 años.
• Prueba primaria de cribado e intervalo entre exploraciones:
o 25-34 años: citología cada 3 años.
o 35-65 años: Determinación VPH de alto riesgo (VPH-AR).
o Si VPH-AR Negativo: repetir prueba VPH-AR a los 5 años.
o Si VPH-AR positivo: triaje con citología. Si VPH-AR positivo y citología negativa: repetir VPH-AR al año.

5. RESUMEN

• La infección persistente por VPH es el principal factor de riesgo de cáncer de cérvix.

• La vacunación antes del inicio de las relaciones sexuales es la principal medida de prevención primaria. En los países en los
que se han introducido programas de vacunación se está empezando a ver una reducción en la incidencia del cáncer de
cérvix, de ahí la importancia de insistir en la adherencia a la vacunación para conseguir una cobertura suficiente.
• La prevención secundaria del cáncer de cuello de útero se basa en el cribado de las mujeres asintomáticas y la evaluación de
aquellas que presentan resultados anormales.
• En mujeres de 25 a 30-35 años el método de elección es la citología cada 3 años, no iniciándose antes de los 25 años con
independencia de la edad de inicio de las relaciones sexuales.
• En mujeres de 30-35 a 65 años, la recomendación es utilizar el test de detección de VPH como prueba primaria de cribado
cada 5 años. A las mujeres con un resultado positivo se les realizará una citología como segundo escalón de cribado para
decidir su manejo.

6. BIBLIOGRAFIA

1. Cervix uteri cancer fact sheet; 2020. International Agency for Research on Cancer, The Global Cancer Observatory. (2021).
2. Disponible on line en: https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/23-Cervix-uteri-fact-sheet.pdf
3. Sociedad Española de Oncología Médica. Las cifras del cáncer en España, 2023. Disponible on line en: https://seom.org/
images/Las_cifras_del_Cancer_en_Espana_2023.pdf
4. Cohen PA, Jhingran A, Oaknin A, et al. Cervical cancer. Lancet. 2019 Jan 12;393(10167):169-182.
5. Lei J, Ploner A, Elfström KM, Wang J, et al. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med. 2020
Oct 1;383(14):1340-1348. Falcaro M, Castañon A, Ndlela B,et al. The effects of the national HPV vaccination programme
in England, UK, on cervical cancer and grade 3 cervical intraepithelial neoplasia incidence: a register-based observational
study. Lancet. 2021 Dec 4;398(10316):2084-2092.
6. https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/comoTrabajamos/docs/VPH_recomendaciones_
vacunacion_estrategia1dosis.pdf
7. Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia. Prevención secundaria del cáncer de cuello del útero, 2022.
8. Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España, 2014.

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Capítulo 17
Síndromes hereditarios
Autores*: Carmen Castillo Manzano1, Ariadna Roqué Lloveras2, Alex Teulé Vega3
1 Programa Cáncer Hereditario ICO. Unidad Asesoramiento Genético ICO Hospitalet/Badalona; 2 Programa Cáncer Hereditario ICO.
Unidad Asesoramiento Genético ICO Girona; 3 Programa Cáncer Hereditario ICO. Unidad Asesoramiento Genético ICO Hospitalet.
*los tres autores han contribuido de forma equitativa

1. INTRODUCCIÓN

El cáncer o desarrollo tumoral se caracteriza por un crecimiento excesivo y descontrolado de un grupo de células que invaden
y dañan tejidos y órganos. Esto es consecuencia de la acumulación de mutaciones en el ADN de estas células a lo largo del
tiempo; mutaciones que proveen a las células de habilidades (proliferación e invasión de tejidos, angiogénesis, evasión del
sistema inmune, etc) que fomentan su transformación en células tumorales, es decir, fomentan la carcinogénesis1.

Los genes que codifican proteínas que se oponen a la carcinogénesis se conocen como “genes supresores de tumores” (GST),
por ejemplo, las proteínas reguladoras del ciclo celular. Por el contrario, los genes que fomentan la proliferación celular se
denominan “oncogenes” (OG). En las células existe un equilibrio entre la actividad de GST y OG. En general, las mutaciones
en este tipo de genes son las responsables de iniciar el proceso de carcinogénesis (mutaciones que conducen a la pérdida de
función de GST o a la ganancia de función de OG).

Se estima que el 5-10% de los casos de cáncer se desarrollan en el seno de un síndrome de predisposición a cáncer (SPC). Un SPC
es la condición genética por la que una persona ve aumentado su riesgo de cáncer de forma variable con respecto a la población
general. Aunque no todos, la mayoría de SPC se producen como consecuencia de una variante patogénica germinal en un GST y
se hereda con un patrón de herencia autosómico dominante. El “Modelo de two hits” de Knudson propone que, para poner en
marcha el proceso de carcinogénesis mediante la pérdida de función de un GST, deben alterarse los dos alelos de dicho gen. Por
eso, un portador germinal de una mutación en un GST tiene más riesgo de desarrollar cáncer: siendo portador germinal de la
mutación en un GST en uno de los alelos, solo tiene que darse la mutación de forma somática en el otro alelo (“second hit”) a lo
largo de la vida de la persona2. En este capítulo se desarrollarán los principales SPC, así como las estrategias de prevención y de
detección precoz específicamente diseñadas para las personas portadoras de genes de predisposición al cáncer.

2. ASESORAMIENTO GENÉTICO

El asesoramiento o consejo genético es el proceso que tiene como objetivo ayudar a las personas a entender y adaptarse a las
consecuencias médicas, psicológicas y familiares de una determinada condición genética. Este proceso de comunicación incluye
la intervención de uno o más profesionales correctamente formados para: interpretar la historia personal y familiar para evaluar
la probabilidad de ocurrencia o recurrencia de la enfermedad; educar sobre herencia, pruebas o exploraciones complementarias,
prevención, tratamiento, seguimiento de la enfermedad, recursos socio-sanitarios e investigación y asesorar para promover
decisiones informadas y adaptación al riesgo o condición. Este procedimiento debe tener lugar tanto antes como después de
una prueba o cribado genético y se suele llevar a término en las Unidades de Consejo Genético del Sistema Nacional de Salud.

3. MÉTODOS DE ESTUDIO GENÉTICO

Las técnicas de diagnóstico genético aplicadas al campo del cáncer hereditario se centran en el análisis de mutaciones en línea
germinal en aquellos genes responsables del síndrome o síndromes de sospecha. En España, los estudios genéticos que se hacen
en este contexto se amparan en la Ley de Investigación Biomédica 14/2007 de 3 de julio (LIB). En dicha ley se establece que cualquier
análisis genético diagnóstico se debe de hacer por prescripción médica y con el asesoramiento y consentimiento informado por escrito
correspondiente y debe ser llevado a cabo en laboratorios debidamente autorizados y acreditados por profesionales cualificados.

Se distinguen dos tipos de análisis genéticos según finalidad: diagnósticos (confirman, clasifican o excluyen el diagnóstico
clínico sospechado y requieren el análisis completo del gen) o predictivos (realizados a familiares para estimar el riesgo de
asintomáticos a desarrollar enfermedad en el futuro cuando se ha caracterizado previamente la alteración genética responsable
del síndrome en la familia y solo requieren análisis exclusivo de la alteración detectada).

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Las principales técnicas de estudio para mutaciones puntuales son la secuenciación masiva o Next Generation Sequencing
(NGS) y la secuenciación Sanger y para grandes reordenamientos son la Amplificación Multiplex dependiente de la Ligación de
Sondas (MLPA) y la NGS.

LaNGS está permitiendo un avance muy acelerado en el conocimiento de las bases genéticas. Ofrece una mejora en eficiencia,
un aumento del rendimiento del análisis con reducción sustancial del tiempo de respuesta y de los costes económicos. La
gran capacidad de análisis de estos nuevos sistemas hace posible el estudio simultáneo de amplios paneles de genes, exomas
e incluso genomas completos. Aunque hoy en día es una técnica de uso creciente, cabe señalar también sus debilidades:
pueden provocar un incremento de incertidumbre por la limitación del conocimiento del significado clínico de una creciente
cantidad de variantes genéticas o pueden generar la incómoda posibilidad de detectar hallazgos incidentales, así como sus
amenazas: el creciente número de test genéticos que pueden ofrecerse directamente al consumidor por laboratorios privados
o la dificultad en la gestión de la protección de datos, del mantenimiento de la privacidad y los retos de seguridad consecuentes.

4. SÍNDROMES DE PREDISPOSICIÓN A TUMORES DIGESTIVOS

4.1. SÍNDROMES DE PREDISPOSICIÓN A CÁNCER COLORRECTAL

4.1.1. SÍNDROME DE LYNCH

El Síndrome de Lynch (SL) es el SPC más frecuente. Se produce en personas portadoras de una alteración genética que conduce a la pérdida
de función de alguna de las proteínas reparadoras del ADN, que se encargan de reparar los “errores de tipo emparejamiento de bases” del
ADN (mismatch repair). En la mayoría de los casos, la alteración genética es una variante patogénica en los genes MLH1, MSH2, MSH6
o PMS2, aunque hay otros mecanismos como la metilación constitucional del promotor de MLH1 o la deleción del gen EPCAM. La herencia
es autosómica dominante. El perfil de riesgo varía según qué gen está afectado, aunque se acepta que el riesgo de cáncer colorrectal
(CCR) y el cáncer de endometrio (CE) está incluido en todos ellos con incidencias que varían entre el 8-61% y el 13-57%, respectivamente.

Característicamente, los tumores que se producen en este contexto pierden la expresión de la proteína codificada por el
gen afecto y puede analizarse en el Servicio de Anatomía Patológica (AP) mediante inmunohistoquímica. Generalmente, si la
mutación está en el gen MLH1, en la muestra tumoral se verá pérdida de las proteínas MLH1 y PMS2; si está en MSH2, se verá
pérdida de MSH2 y MSH6; si está en PMS2 o MSH6, solo se verá pérdida de PMS2 o MSH6, respectivamente. Cabe señalar que,
en mayores de 60 años con CCR, la pérdida de MLH1 y PMS2 es habitualmente, aunque no siempre, secundaria a la metilación
del promotor de MLH1 en el tumor, y no a una alteración germinal (siendo, por tanto, un caso espontáneo y no hereditario).
La inestabilidad de microsatélites (IMS) es la consecuencia biológica de la acumulación de errores de emparejamiento del ADN
y también puede analizarse mediante PCR del ADN de la muestra tumoral. Clásicamente, para identificar a las personas con
SL se han utilizado los Criterios de Amsterdam (ver Tabla 1). Actualmente, se recomienda a todos los Servicios de AP realizar
la inmunohistoquímica de las proteínas reparadoras y/o la IMS en CCR y CE de forma universal. Por tanto, se aconseja remitir
a una Unidad de Consejo Genético a todo paciente cumpla los siguientes criterios3:

Tabla 1. Criterios de sosepcha de Síndrome de Lynch: se deben cumplir los criterios de Amsterdam o los criterios de AP.
Otros tumores de la esfera del SL son el cáncer de estómago, vía biliar, duodenal, pelvis renal, uréter u ovario.

• 3 familiares de primer grado con CCR u otro tumor de la esfera del SL*,
Criterios de Amsterdam II • 2 generaciones afectas y al menos 1 de ellos menor a 50 años al diagnóstico.
• Poliposis colorrectal descartada.

CCR y CE con alguno de los criterios de AP:

• IMS en muestra tumoral (por PCR)
• Pérdida de expresión de proteínas reparadoras en muestra tumoral por inmunohistoquímica (MLH1 y PMS2, PMS2 solo, MSH2 y MSH6
o MSH6 solo)**

**Si la pérdida es de MLH1 y PMS2, debe solicitarse la metilación del promotor de MLH1 en tumor: la metilación del promotor de MLH1 es
habitualmente un evento somático en el tumor y descarta que se trate de un SL.

Las guías europeas actualmente recomiendan hacer seguimiento con colonoscopia todos los pacientes con SL, iniciándose entre
los 25-35 años y con una frecuencia variable (1-5 años) en función del gen afecto y de los antecedentes personales de CCR.
Asimismo, se aconseja hacer seguimiento ginecológico a partir de los 30 años, recomendándose la histerectomía profiláctica en
torno a los 40 años a todas las mujeres portadoras. No existe criterio uniforme de seguimiento para otros tumores de la esfera
del SL. Asimismo, las últimas guías hacen énfasis en la práctica de actividad física regular, luchar contra la obesidad, el consumo
de alcohol y el tabaquismo por su papel demostrado en el aumento de riesgo potencialmente evitable en los pacientes con SL4.

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4.1.2. POLIPOSIS

La poliposis es una condición genética que cursa con la producción aumentada y variable de pólipos a lo largo de todo el tubo
digestivo. Su causa genética no siempre es conocida. Existen poliposis adenomatosas, serradas, hamartomatosas o mixtas
según la histología predominante.

La Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) es la poliposis hereditaria más frecuente y se desarrolla en portadores de una variante
patogénica en el gen APC. La herencia es autosómica dominante, con una penetrancia completa y expresividad variable en
función de en qué zona del gen esté la mutación. Se trata de un síndrome multiorgánico que cursa con la producción de
pólipos colorrectales y a veces también gastroduodenales. El riesgo de CCR a lo largo de la vida de los portadores es del 100%.
Asimismo, se puede asociar con el desarrollo de otros tumores malignos (desmoides, tumores de tiroides o de páncreas) pero
también con manifestaciones benignas como osteomas mandibulares o alteraciones dentarias. En la infancia, la PAF aumenta
el riesgo de hepatoblastomas y de hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina.

Por todo lo dicho, se aconseja la colectomía profiláctica a todas las personas con PAF. El momento ideal de la colectomía y
su extensión no está bien definido, considerándose recomendable cuando la poliposis no es endoscópicamente manejable.
El seguimiento con colonoscopia (o rectoscopia, si están intervenidos) y polipectomías debería ser anual. Asimismo, debe
plantearse seguimiento con gastroscopia. Puede valorarse la utilización de sulindac o celecoxib, antiinflamatorios no
esteroideos que han demostrado disminuir la producción de pólipos colorrectales, aunque de eficacia dudosa en la reducción
de la incidencia de CCR. La opciones quirúrgicas son colectomía total con preservación de recto, proctocolectomía con
ileostomía terminal o proctocolectomía con reservorio ileoanal. Todo paciente con PAF debe ser remitido a un centro de
referencia.

La Poliposis Asociada a MUTYH (PAM) es otra poliposis adenomatosa pero de herencia autosómica recesiva. Existen dos
variantes patogénicas en MUTYH recurrentes en la población europea consideradas fundadoras (c.536A>G y c.1187G>A). Hoy
en día se acepta que los portadores heterocigotos de una variante patogénica en MUTYH tienen un riesgo de cáncer colorrectal
levemente superior al de la población general (6-13% riesgo de CCR). Las principales manifestaciones de los pacientes con MAP
son la poliposis colorrectal y a veces también gastroduodenal. Aunque en general la poliposis de la MAP es más atenuada
que la de la PAF, el riesgo de CCR es elevado (entre el 70-90% a lo largo de la vida). El seguimiento endoscópico es semejante,
aunque no se recomienda la colectomía profiláctica de entrada.

La mayoría de poliposis serradas, antiguamente conocidas como poliposis hiperplásicas, no tienen una causa genética
conocida. Hasta la fecha, se considera que el pólipo serrado es premaligno y se aconseja hacer un manejo semejante al del
pólipo adenomatoso (ver PAF y MAP)3.

Las poliposis hamartomatosas incluyen los Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ), el Síndrome Hamartomatoso relacionado con el
gen PTEN (PHTS, por sus siglas en inglés) y la poliposis juvenil, entre otros (ver 4.3).

4.2. SÍNDROMES DE PREDISPOSICIÓN A CÁNCER GÁSTRICO

Hay principalmente tres SPC gástrico:

• El síndrome de cáncer gástrico difuso hereditario (CGDH). Está condicionado en hasta el 40% de los casos por variantes
patogénicas germinales en el gen CDH1 y, en una minoría, también en el gen CTNNA1.
• El síndrome de adenocarcinoma y poliposis gástrica proximal (GAPPS, por sus siglas en inglés). Es consecuencia de variantes
patogénicas germinales en el promotor 1B del gen APC.
• El cáncer gástrico intestinal familiar, sin causa genética identificada hoy en día.
• Además, hay otros SPC que también aumentan el riesgo de cáncer gástrico como el SL, la PAF o la MAP, aunque en menor
medida.

El síndrome de CGDH ha sido considerado tradicionalmente un síndrome de alta penetrancia, aunque actualmente el
riesgo estimado a lo largo de la vida de cáncer gástrico difuso o pobremente cohesionado varía entre el 33-70%. Asimismo,
las portadoras tienen un riesgo de carcinoma de mama subtipo lobulillar del 39-55% a lo largo de la vida. Actualmente,
se recomienda la gastrectomía total profiláctica a todos los portadores de variantes patogénicas en CDH1, especialmente
en familias con alta incidencia de tumores, ya que el seguimiento con gastroscopias y toma de biopsia aleatorizada según
protocolo no ha demostrado prevenir el desarrollo de la enfermedad5.

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4.3. OTROS

4.3.1. SÍNDROME HAMARTOMATOSO RELACIONADO CON PTEN (SÍNDROME DE COWDEN)

El “síndrome hamartomatoso relacionado con PTEN” es un término recientemente acuñado que engloba un conjunto de
síndromes de sobrecrecimiento, como el Síndrome de Cowden o el de Bannayan-Riley-Ruvalcaba. Se trata de un síndrome
multiorgánico caracteriza por el desarrollo de lesiones benignas (hipertrofia gingival, papilomas de lengua y mucosos,
macrocefalia, bocio o poliposis colónica hamartomatosa) y por un aumento de riesgo a lo largo de la vida de cáncer de mama
(85%), tiroides (35%), renal (35%), endometrio (28%) etc. Está causado por variantes patogénicas germinales en el gen PTEN.
Se aconseja hacer seguimiento de la glándula tiroides desde los 18 años con ecografía, de la mama a partir de los 30 años con
resonancia magnética y renal a partir de los 40 años con ecografía6.

4.3.2. SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS

Se trata de un síndrome multiorgánico, de herencia autosómica dominante, causado por variantes patogénicas germinales
en el gen SKT11 (o LKB1). Se caracteriza por una poliposis hamartomatosa de predominio en intestino delgado que en la
infancia se manifiesta en forma de trastornos obstructivos (intususcepción o invaginación intestinal) y hemorragia digestiva.
El riesgo de cáncer a lo largo de la vida varía entre 55-85%, sobre todo por cáncer gastrointestinal, pancreático y de mama.
El seguimiento debe hacerse en centros de referencia. Se inicia en la infancia con endoscopia digestiva alta y baja, así como
resonancia magnética intestinal o cápsula endoscópica. En adultos se debería ofrecer resonancia magnética de la mama a
partir de los 30 años así como seguimiento del páncreas con resonancia y ecoendoscopia7.

5. SÍNDROMES DE PREDISPOSICIÓN A CÁNCER DE MAMA Y OVARIO

Se estima que en alrededor de un 10-15% de los casos de cáncer de mama (CM) y ovario (CO) se detecta una variante patogénica
en un gen de susceptibilidad, es decir, se produce en el contexto de un SPC. Los genes de alta penetrancia BRCA1 y BRCA2 son
responsables de aproximadamente el 2,5-5% de los nuevos diagnósticos de CM y del 10-15% de CO. En el síndrome de cáncer
de mama y ovario hereditario (SCMOH) también están involucrados otros genes de alta penetrancia como TP53, STK11, CDH1,
PTEN o PALB2 y genes de moderada penetrancia como ATM, CHEK2, BRIP1, RAD51C o RAD51D. Se han desarrollado varios
modelos estadísticos para estimar el riesgo de desarrollar CM y/o CO (CanRisk, BRCAPRO, Manchester, IBIS). Estos modelos
son cada vez más precisos al incorporar nuevos datos en el cálculo de riesgo y son útiles a la hora de adaptar los seguimientos
en sujetos de riesgo.

Según la guía SEOM 2019, las indicaciones para la realización de estudio genético con panel de genes de susceptibilidad al
SCMOH (y por tanto, podrían ser indicaciones para remitir a un paciente a las Unidades de Consejo Genético correspondientes)
son las siguientes8:

Tabla 2. Recomendaciones de realización de estudio genético según Guía SEOM SCMOH 2019.

Independientemente de la historia familiar

• Mujeres con cáncer de mama y ovario sincrónico o metacrónico
• Cáncer de mama diagnosticado ≤ 40 años
• Cáncer de mama bilateral (el primero diagnosticado ≤ 50 años)
• Cáncer de mama triple negativo diagnosticado ≤ 60 años
• Cáncer de ovario epitelial de alto grado no mucinoso (o cáncer de trompas de Falopio o primario peritoneal)
• Ascendencia con mutaciones fundadoras
• Mutaciones somáticas en BRCA detectadas en cualquier tipo tumoral con una frecuencia alélica > 30%
• Cáncer de mama metastásico HER2 negativo subsidiario a recibir tratamiento con inhibidores de PARP
2 o más familiares de primer grado con cualquiera de las siguientes combinaciones
• Cáncer de mama bilateral y otro cáncer de mama < 60 años
• Cáncer de mama < 50 años y cáncer de próstata o páncreas < 60 años
• Cáncer de mama en el varón
• Cáncer de mama y ovario
• 2 casos de cáncer de mama diagnosticados < 50 años
3 o más casos de familiares directos con cáncer de mama (al menos uno a edad premenopáusica) y/o cáncer de ovario y/o cáncer de
páncreas o cáncer de próstata con Gleason ≥ 7

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5.1. BRCA1/2

El riesgo de CM a los 80 años para portadoras de mutación en BRCA1 es del 72% y del 69% para portadoras de mutación en
BRCA2. El riesgo acumulado de CO hasta los 80 años es del 44% para BRCA1 y 17% para BRCA29. En varones portadores de
mutación en BRCA1 el riesgo de desarrollar CM a los 70 años es del 1-1,2% y para portadores de mutación en BRCA2 el riesgo es
del 6,8-7%. Se estima que el riesgo de CM contralateral a los 20 años tras el diagnóstico es del 40% para BRCA1 y 26% para BRCA2.

Estrategias reductoras de riesgo:

1. Prevención primaria

La mastectomía bilateral profiláctica (MBP) ha demostrado una reducción de más del 90% del riesgo de desarrollar CM en
portadoras de variante patogénica en BRCA1/2. Sin embargo, no está claro el beneficio en supervivencia de esta técnica
debido a la ausencia de estudios randomizados. En los estudios actuales los resultados pueden estar sesgados por factores
como la realización de salpingooforectomía bilateral profiláctica o falta de información sobre la adherencia al seguimiento.

La MBP es una medida que actualmente se ofrece tanto en portadoras sanas como en aquellas con historia de CM, siendo
la técnica más utilizada la mastectomía conservadora de piel. En la toma de decisiones se deben tener en cuenta los riesgos
individuales como la edad, el riesgo de desarrollo de CM en la próxima década, el distinto fenotipo asociado a mutaciones
en BRCA1 o BRCA2, las posibles complicaciones de la cirugía, la alta tasa de falsos positivos asociada a la RMN mamaria o la
afectación de la calidad de vida en relación con el cambio de imagen corporal relacionada con la mastectomía10.

La salpingooforectomía bilateral profiláctica (SOBP) reduce el riesgo de desarrollo de CO, de trompa y peritoneal un 80% y
varios estudios han demostrado el papel reductor de mortalidad (en el estudio multicéntrico PROSE se observó una reducción
de mortalidad por cualquier causa, específica por CM y por CO). También se ha estudiado el papel protector de la SOBP
sobre la reducción del riesgo de CM con resultados conflictivos hasta el momento. Algunos estudios antiguos demostraron
reducción de riesgo de CM, que no se ha observado en estudios más recientes que controlan por potenciales sesgos de
inclusión. Actualmente, se recomienda realizarla entre los 35-40 años para BRCA1 y entre los 40-45 años para BRCA2, una vez
cumplidos los deseos reproductivos11.

En aquellas mujeres con estimación de riesgo > 5% en los próximos 10 años, carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia atípica
se puede plantear el tratamiento endocrino preventivo.

2. Prevención secundaria:

- Cribado mamario:
La recomendación actual de cribado consiste en la realización de resonancia (RMN) mamaria anual a partir de los 25-30
años hasta los 70 años, añadiendo la mamografía anual de los 30 a los 75 años.
La sensibilidad de la mamografía para la detección del CM en portadoras de mutación en BRCA1/2 es muy inferior a la de
la estimada para la población general, aunque tiene mayor detección de carcinoma ductal in situ. Con la incorporación
de la RMN mamaria, la mayoría de CM pueden ser detectados en estadío precoz al tener una alta sensibilidad (estimado
del 100%) y especificidad (estimado del 97%) en mujeres de alto riesgo. La utilidad de la ecografía mamaria es escasa
pero podría servir como complementaria a la mamografía en aquellas mujeres con contraindicación para la RMN
mamaria.
- Cribado ovario:
A pesar de que no es una opción que garantice la detección precoz, se contempla la realización de ecografía transvaginal
junto con determinación del marcador tumoral CA-125 con periodicidad semestral/anual a partir de los 30 años y hasta
la realización de SOBP.
- Cribado de otras neoplasias:
Para varones portadores de mutación en BRCA1/2 se recomienda el cribado de cáncer de próstata con determinación
de PSA de forma anual a partir de los 40-45 años. Se puede considerar el seguimiento pancreático con ecoendoscopia
y RMN abdominal en portadores con familiares de primer grado afectos de cáncer de páncreas.

5.2. PALB2

Se ha observado asociación con CM, CO, cáncer de páncreas y CM en el varón. El riesgo acumulado de CM es del 14% a los 50
años y del 35% a los 70 años. Se recomienda la realización de RMN mamaria a partir de los 25 años de forma anual y añadir la
mamografía anual a partir de los 35 años.

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5.3. RAD51C/D

Se han asociado a un mayor riesgo de desarrollar CO y CM con fenotipo triple negativo. El riesgo de CO a los 80 años es del
11% para RAD51C y del 13% para RAD51D. El riesgo de CM a los 80 años es del 21% para RAD51C y del 20% para RAD51D.
Actualmente, no está establecido un protocolo específico de detección precoz de CM y éste se determina en función de otros
factores de riesgo personales y familiares. Respecto al riesgo de CO, se recomienda la SOBP a los 45-50 años y previamente se
puede valorar cribado con ecografía transvaginal y determinación del marcador tumoral CA-125 desde los 40 años.

5.4. ATM

El riesgo relativo de CM se estima que es de 2-4. El seguimiento incluye la realización de mamografía anual a partir de los 40
años y valorar la RMN mamaria anual en función de la historia familiar y factores de riesgo individuales.

5.5. CHEK2

Las estimaciones de riesgo se basan en la mutación c.1100del. Se estima un riesgo de CM a los 80 años del 23-28% para
mujeres portadoras. Se recomienda la realización de mamografía anual a partir de los 40 años y considerar la RMN mamaria
anual en función de factores de riesgo familiares y personales.

5.6. BRIP1

Se ha estimado riesgo de CO de hasta el 5,8% a los 80 años. La mayoría de los casos son diagnosticados por encima de los
50 años. Se recomienda la realización de SOBP a partir de los 45-50 años y previamente valorar la realización de ecografía
transvaginal y marcador tumoral CA-125 con periodicidad anual desde los 40 años.

6. SÍNDROMES DE PREDISPOSICIÓN A TUMORES ENDOCRINOS

6.1. SÍNDROME DE VON HIPPEL-LINDAU

El síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL) se caracteriza por presentar mayor riesgo de hemangioblastomas del cerebro,
cerebelo, espinales y retina; quistes renales y cancer renal de células claras; feocromocitomas; quistes pancreáticos y tumores
neuroendocrinos del páncreas; tumores del saco endolinfático y también quistes del epidídimo y el ligamento ancho12. Es un
síndrome de herencia autosómica dominante debido a variantes patogénicas germinales en el gen VHL. Se han descrito un
20% de casos de novo. Cabe destacar que las manifestaciones neurológicas o visuales debido a los hemangioblastomas o la
pérdida de audición secundaria a los tumores del saco endolinfático pueden presentarse ya en la infancia.

6.2. NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE

El síndrome de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1, asocia tumores endocrinos con un amplio número de patología no
endocrina. Dentro de la patología endocrina la manifestación más frecuente es el hiperparatiroidismo primario por tumores
de paratiroides que suele manifestarse con hipercalcemia, seguido por los tumores de hipófisis y los tumores neuroendocrinos
del tracto gastroenteropancreático principalmente, en muchos casos funcionantes como son el gastrinoma (Síndrome
de Zollinger-Ellison), insulinoma, glucagonoma y VIPoma.También se ha asociado con tumores carcinoides intestinales,
bronquiales y tímicos y a tumores adrenales. Entre la patología no endocrina destaca la presencia de angiofibromas faciales,
colagenomas, lipomas, meningiomas, ependimomas y leiomiomas13. Es debido a variantes patogénicas en el gen MEN1. Existe
también el síndrome MEN2, también como el MEN1 de herencia autosómica dominante, que es debido a variantes patogénicas
germinales en el gen RET, y se caracteriza por mayor predisposición a carcinoma medular de tiroides, entre otras patologías
endocrinas como feocromocitoma e hiperparatiroidismo primario.

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7. OTROS SÍNDROMES DE PREDISPOSICIÓN A CÁNCER

7.1. NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1

La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es el síndrome neurocutáneo más frecuente (1 por 3.000 recién nacidos) y sigue un modo
de herencia autosómico dominante, con penetrancia cercana al 100% y expresividad variable, aunque el 50% de los casos se
produce por mutaciones de novo. El gen responsable es el NF1, que codifica la neurofibromina, una proteína expresada en
el sistema nervioso central y periférico. Se caracteriza por la aparición de múltiples neurofibromas, manchas café con leche,
efélides axilares e inguinales, nódulos de Lisch en el iris, lesiones óseas específicas (displasia esfenoidal o pseudoartrosis)
y predisposición para desarrollar tumores del sistema nervioso central (glioma óptico y astrocitoma), sarcomas de tejidos
blandos, rabdomiosarcoma, leucemia, angiomas y xantogranulomas juveniles. La esperanza de vida es de unos 10-15 años
más corta que la población general. La causa más frecuente de muerte son los tumores de la vaina del nervio periférico
(TMVNP), presentes en un 10% de los casos.

• Los criterios diagnósticos actuales de NF1 son los criterios del NIH revisados en 2021. El diagnóstico de NF1 se cumple con
la presencia de al menos dos de ellos o de uno de los criterios si existe antecedente familiar de primer grado de NF1. En
cualquier caso, sería conveniente remitir a una Unidad de Consejo Genético a todo niño o adulto que cumpla al menos uno
de los siguientes criterios14:
• ≥ 6 manchas café con leche (de ≥ 5mm en niños o > 15mm en adultos).
• Efélides axilares o inguinales (en áreas no fotoexpuestas).
• ≥ 2 neurofibromas de cualquier tipo o 1 neurofibroma plexiforme (confirmado histológicamente).
• Diagnóstico de glioma del nervio óptico.
• Criterios oftalmológicos: ≥2 nódulos de Lisch (examinado por lámpara de hendidura) o ≥2 anormalidades coroideas
(examinado por OCT o por reflectancia del infrarrojo cercano).
• Una lesión ósea característica: displasia del esfenoides, arqueamiento de la tibia o pseudoartrosis de un hueso largo.
• Identificación de una variante patogénica en NF1 en heterocigosis en una muestra de tejido sano.

7.2. SÍNDROME DE CÁNCER HEREDITARIO RELACIONADO CON TP53 (SÍNDROME DE LI FRAUMENI)

TP53 es un gen supresor tumoral de alta penetrancia responsable del síndrome de Li- Fraumeni, de herencia autosómica
dominante. Las familias con síndrome de Li-Fraumeni tienen más riesgo de desarrollar múltiples tipos de cáncer: carcinoma
adrenocortical, sarcoma de tejidos blandos, osteosarcoma, leucemia, tumor del sistema nervioso central, cáncer de colon y
CM, pudiendo aparecer ya en la infancia y adolescencia. Se estima que el riesgo de desarrollar neoplasia a los 70 años es de
hasta el 80%.

Las guías de ERN Genturis 2020 recomiendan: exploración clínica en niños atendiendo signos de pubertad precoz, seguimiento
de tensión arterial y exploración dermatológica en áreas irradiadas desde el nacimiento y cada 6 meses hasta los 17 años y
después de forma anual a partir de los 18 años. Se recomienda RMN de cuerpo entero anual desde los 18 años o desde el
nacimiento si el paciente es portador de variante en TP53 de alto riesgo (si el caso índice ha desarrollado cáncer en la infancia,
la variante ha sido detectada en otras familias con cáncer en la infancia o si es una variante missense dominante negativa) o
ha sido sometido a quimioterapia o radioterapia. Se recomienda RMN de mama anual de los 20 a los 65 años y RMN de SNC
anual a partir de los 18 años hasta los 50 años o desde el nacimiento en portadores de variantes de alto riesgo. Se recomienda
ecografía abdominal cada 6 meses desde el nacimiento a los 18 años. Por último, se puede valorar esteroides en orina cada
6 meses desde el nacimiento hasta los 18 años si en la ecografía abdominal no se visualizan bien las glándulas adrenales y
colonoscopias cada 5 años hasta los 18 años si los pacientes han recibido radioterapia abdominal o hay historia familiar de
cáncer colorrectal. Se deben evitar las radiaciones terapéuticas y reducir las exploraciones radiológicas15.

8. CONCLUSIONES
• Se estima que el 5-10% de los casos de cáncer se desarrollan en el seno de un síndrome de predisposición a cáncer.
• El asesoramiento o consejo genético es el proceso que tiene como objetivo ayudar a las personas a entender y adaptarse a
las consecuencias médicas, psicológicas y familiares de una determinada condición genética.
• En el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las familias con predisposición genética al cáncer es de vital importancia el
abordaje multidisciplinar.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Hanahan D. Hallmarks of Cancer: New Dimensions. Cancer Discov. 2022; 12(1):31-46.

2. Berger, A., Knudson, A. & Pandolfi, P. A continuum model for tumour suppression. Nature 2011; 476: 163–169.
3. Weiss JM, Gupta S, Burke CA, Axell L, Chen LM, Chung DC et al. NCCN Guidelines® Insights: Genetic/Familial High-Risk
Assessment: Colorectal, Version 1.2022. J Natl Compr Canc Netw 202; 19(10):1122-1132.
4. Seppälä TT, Latchford A, Negoi I, Sampaio Soares A, Jimenez-Rodriguez R, Sánchez-Guillén L et al. European guidelines from
the EHTG and ESCP for Lynch syndrome: an updated third edition of the Mallorca guidelines based on gene and gender. Br
J Surg 2021; 108(5):484-498.
5. Blair VR, McLeod M, Carneiro F, Coit DG, D’Addario JL, van Dieren JM et al. Hereditary diffuse gastric cancer: updated clinical
practice guidelines. Lancet Oncol. 2020; 21(8):e386-e397.
6. Tischkowitz M, Colas C, Pouwels S, Hoogerbrugge N. Cancer Surveillance Guideline for individuals with PTEN hamartoma
tumour syndrome. Eur J Hum Genet 2020; 28: 1387–1393.
7. Wagner A, Aretz S, Auranen A, Bruno MJ, Cavestro GM, Crosbie EJ et al. The Management of Peutz-Jeghers Syndrome:
European Hereditary Tumour Group (EHTG) Guideline. J Clin Med 2021; 10(3):473.
8. González-Santiago S, Ramón Y Cajal T, Aguirre E, et al. SEOM clinical guidelines in hereditary breast and ovarian cancer
(2019). Clin Transl Oncol. 2020;22(2):193-200.
9. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR et al. Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral Breast Cancer for BRCA1 and
BRCA2 Mutation Carriers. Jama. 2017;317(23):2402-16
10. Domchek SM. Risk-Reducing Mastectomy in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers: A Complex Discussion. JAMA.
2018;321(1):27.
11. Stjepanovic N, Villacampa G, Nead KT et al. Association of premenopausal risk reducing salpingo-ophorectomy with breast
cancer risk in BRCA1/2 mutation carriers: maximizing bias-reduction. Eur J Cancer. 2020;132:53-60.
12. van Leeuwaarde RS, Ahmad S, Links TP, et al. Von Hippel-Lindau Syndrome. 2000 May 17 [Updated 2018 Sep 6]. In: Adam
MP, Everman DB, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle;
1993-2022.
13. Giusti F, Marini F, Brandi ML. Multiple Endocrine Neoplasia Type 1. 2005 Aug 31 [Updated 2022 Mar 10]. In: Adam MP,
Everman DB, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-
2022.
14. Legius E, Messiaen L, Wolkenstein P, Pancza P, Avery RA, Berman Y et al. Revised diagnostic criteria for neurofibromatosis
type 1 and Legius syndrome: an international consensus recommendation. Genet Med 2021; 23(8):1506-1513.
15. Frebourg, T., Bajalica Lagercrantz, S., Oliveira, C. et al. Guidelines for the Li–Fraumeni and heritable TP53-related cancer
syndromes. Eur J Hum Genet 28, 1379–1386 (2020). https://doi.org/10.1038/s41431-020-0638-4

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CONCLUSIONES

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Capítulo 18
Conclusiones y recomendaciones
Autores: Juan Bayo Calero1
1Jefe Servicio Oncología Médica. Hospital Juna Ramón Jiménez. Huelva

1. INTRODUCCIÓN
El cáncer es el principal problema sociosanitario del siglo XXI. Se calcula que en España se han diagnosticado unas 287.000
personas en el año 2024. La incidencia es creciente y la supervivencia sigue mejorando, lo que implica una gran prevalencia
de pacientes que realizan tratamiento, revisiones periódicas o ya dados de alta. Las nuevas demandas de los usuarios junto
con las necesidades clínicas de un colectivo tan grande suponen un verdadero reto para el sistema sanitario. Por ello, siendo
conscientes que solo con investigación no se controlará el problema del cáncer, es necesario más que nunca optimizar e
implantar todas las estrategias preventivas que sea posible. En este contexto a lo largo del manual se repasa todas estas
medidas, los principales factores de riesgo y el enfoque preventivo de los tumores más frecuentes.

Paradójicamente, el cáncer se trata de una enfermedad muy prevenible. Con solo cuatro medidas como son no fumar, limitar
el consumo de alcohol, cuidar la alimentación evitando obesidad y realizar ejercicio físico se podría evitar hasta el 30-60% de los
casos de cáncer. Las estrategias preventivas son múltiples y complementarias, debiendo aplicarse de forma combinada según
cada situación. Conviene obtener mayor difusión del CECC ya que recoge las 12 recomendaciones preventivas principales, la
mayoría del ámbito de prevención primaria.

2. FACTORES DE RIESGO
El tabaco es sin duda el factor de riesgo más determinante y paradójicamente el más prevenible. Su consumo se relaciona con
numerosos tipos de cáncer, así como con otras enfermedades graves como las cardiocirculatorias o las neumopatias crónicas.
Todo esfuerzo por parte de las autoridades sanitarias y de la sociedad en general por limitar o abolir el tabaquismo están
plenamente justificados desde el punto de vista de salud pública.

El alcohol es una causa de cáncer de primer orden comparable al tabaco. Sin embargo, la percepción del riesgo es menor, por
lo que las políticas sanitarias de control son menos eficaces y su implantación mucho menor. Además de relacionarse con
tumores digestivos se asocia a otros muchos como son los de cabeza y cuello o el cáncer de mama.

La obesidad es otro gran factor de riesgo que interviene en muchas neoplasias entre las que se encuentran las más frecuentes
como son cáncer de mama o colorectal. La intervención preventiva debe ser multifactorial incluyendo el consejo dietético,
la adaptación de una dieta mediterránea, la restricción calórica y la realización de ejercicio físico. En efecto, la realización de
una alimentación saludable es una estrategia preventiva del cáncer. A la vez que habría que limitar alimentos relacionados
con algunos tipos de cáncer, como por ejemplo las carnes procesadas como forma de evitar el cáncer colorectal, habría que
adoptar un patrón de dieta sano. Es decir, se trata de consumir alimentos en cantidad necesaria para proporcionar todos los
nutrientes y mantener un peso adecuado, que tenga abundancia de productos vegetales, fibra y pescado, que limite las carnes
rojas y procesadas o los alimentos ultraprocesados ricos en grasas o azúcares añadidos. La restricción calórica o el ayuno
intermitente podrían tener un efecto preventivo, pero su realización es compleja.

El sedentarismo es otro factor de riesgo presente en varias neoplasias y a la vez el ejercicio físico es un claro factor protector.
Existen numerosas recomendaciones sobre la práctica del ejercicio físico según edad y preferencia de cada persona. Así
mismo es muy recomendable para los pacientes oncológicos tanto como prevención terciaria como para mejorar su calidad
de vida y adherencia terapéutica. SEOM está impulsando la práctica de ejercicio físico a través de un grupo de trabajo y con la
campaña “Ejercicio contra el cáncer”.

Dentro de los factores ambientales debemos destacar las radiaciones como fuente de cáncer (radiación ultravioleta y melanoma,
radón y cáncer de pulmón, radioactividad y cáncer de tiroides) por lo que su protección es fundamental. Igualmente, otras
recomendaciones son seguir las normativas de protección laboral para evitar la exposición frecuente con agentes carcinógenos
en el desempeño diario de nuestro trabajo, o extremar el control de la contaminación ambiental o alimentaria por parte de
las autoridades sanitarias.

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 MANUAL SEOM DE PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

Otro factor importante son las infecciones como inductor de determinados cánceres entre los que destacan el HPV relacionado
con el cáncer de cérvix o el Helicobacter Pylori con el cáncer gástrico. Esta morbimortalidad mundial tan elevada podría
evitarse con un control adecuado de las infecciones, tanto cumpliendo con los calendarios vacunales como participando en
los programas de screening. Finalmente nos referimos a los factores hormonales y reproductivos como elementos que se
relacionan con distintos tipos de cánceres de tipo hormonal como son el cáncer de mama y de próstata. Desgraciadamente
desde el punto de vista biológico y cultural estos factores son poco modificables.

3. PREVECIÓN DE LOS CÁNCER MÁS IMPORTANTES

Los cuatro tumores más incidentes en España suman más de la mitad de los casos totales de cáncer, por ello deben ser objeto
de atención prioritaria. Tanto el cáncer colorectal, mama, pulmón o próstata tienen amplias posibilidades de prevención, ya
sea en el ámbito de prevención primaria o secundaria. En los temas respectivos de estos tumores se trata en profundidad
los factores de riesgo y las estrategias preventivas recomendadas. A modo de resumen podemos establecer unas pautas
generales de cada tumor.

• El carcinoma colorectal puede evitarse con prevención primaria; realizando actividad física regular, una dieta equilibrada
y rica en calcio y fibra, asociado al abandono tabáquico y un consumo reducido de alcohol. La prevención secundaria
también es muy importante ya que el cribado se considera como el método más efectivo para prevenir el desarrollo de
CCR al aumentar el diagnóstico precoz.

• El cáncer de pulmón está principalmente provocado por el tabaquismo que es una causa prevenible. La prevención
secundaria mediante cribado no está aún establecida y podría realizarse de forma limitada en centros con experiencia.

• La prevención del cáncer de próstata es más complicada ya que no se ha demostrado eficacia en prevención primaria.
El cribado poblacional masivo tampoco es eficaz. Sin embargo, el seguimiento con PSA de forma individualizada en
hombres con factores de riesgo sería recomendable.

• El cáncer de mama puede prevenirse adoptando hábitos de vida saludable y también con prevención secundaria. Los
programas de prevención precoz basados en mamografías periódicas, así como el seguimiento estrecho de mujeres de
alto riesgo son estrategias que consiguen un diagnóstico precoz y un buen pronóstico de la enfermedad.

Por último, es necesario recordar que entre un 5-10% de los cánceres son provocados por síndromes genéticos. Por ello
debemos destacar el trabajo que se realiza en las Unidades de consejo genético en la prevención primaria y secundaria
de estos tumores. Contamos cada vez con mayor tecnología y conocimiento, lo que supone un gran avance en el enfoque
preventivo que podemos realizar en estas personas afectadas por síndromes genéticos.

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