SECCIÓN 6.
DOCUMENTACIÓN MÉDICA
CAPÍTULO
25
Checklist
Clara Martín Reyes, Jorge Navalón Tortosa, Andrea Llovet Rausell
INTRODUCCIÓN rizar la información de seguridad de los pacientes,
llamado The WHO World Alliance forPatient Safe-
Los errores médicos son acciones u omisiones ty (2,3). Este programa estableció unas guías de
que provocan fallos en la asistencia sanitaria oca- práctica clínica y protocolos clínicos encaminados
sionando un perjuicio para la salud del paciente, a reducir los errores médicos, pero la herramien-
así como un aumento del coste sanitario y de las ta más importante fue la implementación de chec-
reclamaciones médicas. En el caso de los proce- klists, que están bien establecida en otras indus-
dimientos quirúrgicos, los errores evitables más trias de alto riesgo, como la aviación y las plantas
comunes son los de paciente incorrecto, sitio in- de energía nuclear. Posteriormente, en el año 2008
correcto (órgano incorrecto, incluyendo lado inco- la OMS publicó su primer checklist perioperatorio
rrecto), procedimiento incorrecto, e implante de (fig. 1) bajo la campaña La «Cirugía Segura Salva
prótesis incorrecta. Se ha descrito que este tipo de Vidas» (SafeSurgery, SaveLives). Su objetivo era
errores es tan antiguo como la propia historia de disminuir los errores mejorando la comunicación
la cirugía, publicándose ya en el año 1947 un caso entre el equipo quirúrgico (cirujano/s, anestesis-
de enucleación del ojo adelfo (1). Entre las causas ta/s, personal de enfermería, auxiliares, equipo de
que pueden inducirlos se encuentran factores de cuidado postquirúrgico, etc.); previniendo las com-
tipo organizativo, escasa o incorrecta comunicación plicaciones postoperatorias y los efectos adversos.
entre el personal de quirófano, equipos multidisci- El listado inicial fue probado como estudio piloto
plinarios que trabajan con elevada rotación huma- en 8 hospitales diversos alrededor del mundo. Los
na, alto ritmo de trabajo en entornos estresantes, resultados iniciales de ese estudio prospectivo,
y factores propios del comportamiento humano. La mostraron una reducción importante en cuanto al
dotación instrumental y las habilidades técnicas de número de complicaciones quirúrgicas, mortalidad
los profesionales sanitarios son importantes en un hospitalaria, numero de re-intervenciones, y una
quirófano, pero además hay otra serie de habilida- disminución de infecciones quirúrgicas comparado
des no técnicas que son fundamentales para mejo- con los datos previos a la introducción del checklist
rar la seguridad del paciente, como por ejemplo los (4). Sin embargo, sus mecanismos de acción no es-
procesos de toma de decisiones, reconocer situa- tán claramente determinados y probablemente son
ciones cambiantes y adaptarse a ellas, una comu- multifactoriales (5,6).
nicación eficaz, el trabajo coordinado en equipo y la El checklist de la OMS contiene 19 puntos de
gestión del liderazgo, entre otras. El uso de una lis- verificación que requieren de una confirmación oral
ta de verificación quirúrgica (checklist) actúa como por parte del equipo quirúrgico, pudiendo cualquiera
barrera para evitar o disminuir los errores humanos de los miembros del equipo ser el responsable de
perioperatorios, que si bien ocurren de forma infre- su coordinación/realización y con la participación
cuente, pueden tener consecuencias serias. del propio paciente en el proceso de verificación.
Este checklist incluye tres apartados importantes:
1. Inicio de sesión (sign in): antes de la induc-
EL CHECKLIST DE LA OMS ción anestésica.
2. Pausa (time out): antes de la incisión quirúrgica.
En el año 2004, la OMS (Organización Mundial 3. Cierre de sesión (sign out): antes de que el
de la Salud) desarrolló un programa para estanda- paciente abandone el quirófano.
399
Capítulo 25. Checklist
Figura 1. Checklist de seguridadquirúrgica de la OMS (2008). http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70083/
WHO_IER_PSP_2008.05_Checklist_spa.pdf;jsessionid=8A2781011096349FEE0E5CABB81B6B05?sequence=2.
Entre los puntos de verificación se incluyen la Desde que la OMS publicó su primer checklist
confirmación de la identidad del paciente, tipo y lo- perioperatorio, el uso de checklists de seguridad
calización de la cirugía, comorbilidad asociada del quirúrgica se ha popularizado de forma notable, en-
paciente que puede ayudar a anticiparse a posibles contrándose ventajas e inconvenientes a su uso.
complicaciones durante la cirugía. Todo ello supone Así, en un estudio reciente en Suiza se encontró
una mejoría en la seguridad para el paciente que que las principales barreras al funcionamiento de
se somete a un acto quirúrgico, un aumento en la los checklists eran la falta de aceptación, la falta
calidad de la atención médica, una reducción de los de role models, y la falta de implicación del perso-
costes de salud y una disminución en el número nal clínico. Además de estos, se encontraron otros
de reclamaciones por parte de pacientes insatis- motivos como falta de claridad en las responsabili-
fechos. dades y en el control y regularidad de la aplicación
Además del checklist de seguridad quirúrgica, de los checklists, esfuerzo añadido y tiempo reque-
numerosos organismos internacionales han emi- rido para rellenar el cuestionario, así como falta de
tido otras recomendaciones, entre las que se en- voluntad por parte del personal implicado (7). Otro
cuentran de forma consistente la identificación del estudio encontró, además, razones culturales e his-
paciente no solo por su nombre, sino añadiendo tóricas para el rechazo a los checklists, principal-
además otro dato identificativo (fecha de nacimien- mente el miedo a la falta de autonomía por parte de
to, dirección, etc.), y el marcado del lado a operar los cirujanos y anestesistas (8).
en caso de bilateralidad u órganos múltiples (por La implementación de un checklist quirúrgico se
ejemplo riñones, ojos o dedos). Se recomienda mar- considera compleja, al tratarse de una tarea inter-
car con una flecha que señale hacia la zona a tratar, profesional que requiere la colaboración de diferen-
o con las iniciales o nombre del cirujano que ha he- tes profesiones (enfermería, auxiliares, cirujanos,
cho la comprobación, con un rotulador indeleble. Se anestesistas y residentes de cirugía y anestesia,
recomienda evitar poner una X en la zona a operar, entre otros), que pueden tener distintos grados de
ya que puede crear confusión al dar a entender que responsabilidad, formación, papel jerárquico, etc.
esa no es la zona a tratar (fig. 2) La OMS recomienda que sea un enfermero clínico
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Capítulo 25. Checklist
Figura 2. Checklist de cirugía oftálmica de American Academy of Ophthalmology (AAO), Ophthalmic Mutual Insurance Com-
pany (OMIC), American Society Cataract and Refractive Suegery (ASCRS), American Society of Ophthalmic Registered Nurses
(ASORN), Outpatient Ophthalmic Sungery Society (OOSS) (2012). http://ascrs.org/sites/default/files/resources/ophthal-
mic%20surgical%20checklist%20rev%204%2018%2012.pdf.
el que coordine el checklist, si bien deja libertad a la cirugía queratorefractiva. Motivos por los que se
cualquier miembro del equipo quirúrgico para asu- debe tener especial cuidado para garantizar que es-
mir dicho rol, según las características de cada ins- tos datos preoperatorios se recojan correctamente
titución (3). y estén disponibles para el equipo quirúrgico en el
momento de la cirugía. Por tal motivo la Academia
Americana de Oftalmología (EEUU) estableció unas
EL CHECKLIST ADAPTADO A LA OFTALMOLOGÍA guías prácticas como Wrong Site – Wrong IOL chec-
klist, con medidas sobre el marcado del lado a inter-
Después de la implantación generalizada del venir y etiquetas con el nombre del paciente, (fig. 3)
checklist, las distintas especialidades quirúrgicas o las recomendaciones específicas del Wrong-Site
han ido adaptando ese listado a sus propias ne- Task Force (fig. 4) (10).
cesidades. En el año 2010 fue el Royal College La cirugía de catarata con implante de LIO es
of Ophthalmologists (Reino Unido) quién adaptó el uno de los procedimientos quirúrgicos más comu-
Checklistde Seguridad Quirúrgica de la OMS para su nes que se realizan en un Sistema Nacional de Sa-
uso en cirugías oculares (9). Diversos procedimien- lud. En España, se estima que se realizan alrede-
tos realizados por los oftalmólogos dependen de dor de 450.000 cirugías al año y en todo el mundo
datos específicos que se recopilan antes de realizar unos 22.000.000 de cirugías (11), con previsiones
la manipulación quirúrgica; entre ellos podríamos de llegar a los 32.000.000 en 2020 (12). Se des-
mencionar el cálculo del poder de la LIO para la ci- conoce el número de errores que ocurren en la es-
rugía implanto-refractiva o la propia refracción para pecialidad de Oftalmología, pero se estima que no
401
Capítulo 25. Checklist
l C
onsideraciones específicas para la cirugía de len-
tes intraoculares.
○ Los cirujanos deben considerar establecer un pro-
ceso mediante el cual el cirujano o un técnico dis-
tinto verifiquen los cálculos de las potencias de las
LIO a implantar. En los casos en que los cálculos
se consideran inexactos, deben ser revisados, a
menudo por un técnico diferente o utilizando un
equipo diferente (por ejemplo, biometría óptica y de
ultrasonido).
○ Puede ser útil que se realicen cálculos intraocula-
res en ambos ojos, incluso cuando no se anticipa
la cirugía en el otro ojo, como una forma de verificar
dos veces la potencia de LIO del ojo a intervenir.
○ En la indicación/orden de cirugía, el cirujano debe
especificar el tipo de LIO que se selecciona, y tam-
bién debe documentar el objetivo refractivo posto-
peratorio y el manejo del astigmatismo, si corres-
ponde.
○ Los cirujanos deben considerar tener algún tipo de
documentación escrita con respecto al caso dispo-
nible para que los vean cuando se lavan, se visten y
colocan los guantes y en el momento de colocarse
en el microscopio quirúrgico. Los ejemplos incluyen
escribir el nombre del paciente, el ojo y el poder
de la LIO en una pizarra o tener una copia del plan
operativo pegada la microscopio de operación.
l C
onsideraciones específicas para la cirugía quera-
torefractiva.
○ El cirujano puede incluir un objetivo refractivo
postoperatorio (p. ej., Monovisión) al realizar la pre-
paración quirúrgica.
○ El plan quirúrgico debe estar disponible visualmen-
te para el cirujano y el equipo durante el procedi-
miento.
https://www.aao.org/.../revised-wswiol-document-may-12-2014-
august-finalrev-pdf
Figura 4. Consideraciones del Grupo de trabajo sobre equi-
vocación de sitio (Wrong-SiteTask Force) de la American Aca-
demy of Ophthalmology (2014).
debido a que se pueden concentrar muchas ciru-
gías en una sola sesión quirúrgica, son cirugías de
Figura 3. Checklist para evitar equivocación en el sitio de corta duración y en muchos casos se manejan valo-
implante de LIO (Wrong-sitewrong-IOL checklist) de la Ameri- res numéricos (refracción a tratar) y signos (de las
can Academy of Ophthalmology (2012). refracciones, tales como – miopía o + hipermetro-
pía) (13).
son hechos tan aislados, sobre todo si se tienen en Existen pocos estudios que analicen el grado
cuenta los relacionados con la implantación de una y tipo de errores perioperatorios en oftalmología,
LIO con una potencia errónea que se traduce en así como los resultados médicos y legales de los
un error refractivo no deseado. Este error (implan- mismos. Un estudio que analizó las bases de da-
te de una LIO de potencia errónea) está calificado tos de una compañía aseguradora y del Departa-
como never-events (evento que nunca debería haber mento de Salud del Estado de Nueva York (EEUU)
ocurrido), y supone entre un 49-59% de los errores en el rango de tiempo entre 1982 y 2005, encon-
evitables en Oftalmología. De la misma manera, en tró 106 casos de errores. Sin lugar a dudas, el
cirugía refractiva pueden ocurrir errores evitables error más frecuente en Oftalmología fue implan-
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Capítulo 25. Checklist
tar una LIO de potencia errónea (63% de los ca- El 73% de los casos se podrían haber evitado de
sos), seguido de cirugía en el ojo incorrecto (14%), haber realizado de forma concienzuda el checklist-
bloqueo anestésico del ojo incorrecto (13%), pa- de seguridad quirúrgica (14).
ciente incorrecto o procedimiento incorrecto en
el 7%, y trasplante de córnea erróneo en el 2%.
El error fue descubierto en la mayor parte de los EL CHECKLIST EN NUESTRA EXPERIENCIA
casos por el cirujano y en el periodo postoperato-
rio precoz. Cuando se analizó la responsabilidad La cultura de una organización se define por los
del mismo el cirujano resultó ser el principal res- comportamientos practicados por sus miembros,
ponsable, excepto en algunos casos de bloqueo por los sistemas y recursos empleados para res-
anestésico, y en los casos de implante de LIO de paldar esos comportamientos. Una cultura de se-
potencia errónea, en los cuales generalmente el guridad ha de definir los elementos que disminuyan
error fue responsabilidad de varios miembros del las tasas de error de los equipos de trabajo, re-
equipo quirúrgico. Los resultados del error fueron conocerel riesgo de las actividades del equipo,es-
temporales o insignificantes en el 31% de los ca- tablecer compromisos, reportar errores, apoyar la
sos (por ejemplo, cicatriz de entrada de bloqueo colaboración entre rangos y disciplinas para buscar
anestésico), temporales o menores en el 48% de soluciones a problemas y disponer de recursos ne-
los casos (necesidad de segunda cirugía, recu- cesarios (15).
peración más lenta, o defecto residual menor de El Grupo Baviera, desde hace unos años, ha
3 D), moderados y/o permanentes en el 11% de implantado de manera sistemática dos modelos
los casos (recuperación muy lenta, más de 3 D de de checklistpara aumentar la seguridad quirúrgica,
defecto residual), y graves y permanentes en el inspirados en el modelo de seguridad quirúrgica de
2% de los casos, con un 8% de los casos en los la OMS, uno adaptado para cirugía de cristalino/
que no fue posible analizar la gravedad del daño. lente fáquica (fig. 5) y otro para cirugía corneal fo-
Figura 5. Checklist de seguridad quirúrgica para cirugía de cristalino y lente fáquica (Grupo Baviera).
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Capítulo 25. Checklist
Figura 6. Checklist de seguridad quirúrgica para cirugía corneal fotorrefractiva (Grupo Baviera).
torrefractiva (fig. 6). Ambos recogen las medidas modificar la técnica quirúrgica, y si existe una LIO
de seguridad esenciales que deben ser confirma- alternativa en caso de necesitarse. Enfermería con-
das tanto de forma oral como con una marca so- firma que no existen problemas con el instrumen-
bre el cuestionario, por parte del equipo quirúrgico tal. En caso de cirugía refractiva corneal, lectura en
presente en el quirófano y con la participación del voz alta de la refracción a tratar y confirmación en
propio paciente en el proceso de verificación. la pantalla del láser.
Los checklist del Grupo Baviera se encuentran 3. Antes de que el paciente abandone el quirófa-
divididos en 3 apartados, de forma similar al chec- no: indicar cualquier incidencia en el proceso quirúr-
klistoriginal de la OMS: gico o modificación del tratamiento postoperatorio.
1. Antes de aplicar la anestesia: incluye la iden-
tificación del paciente, ojo a intervenir, intervención
a realizar y consentimiento del paciente, existencia CONCLUSIÓN
de alergias, toma de antiagregantes/anticoagulan-
tes, toma de fármacos alfa-bloqueantes (que au- En resumen, el checklist de seguridad periopera-
mentan el riesgo del síndrome de iris flácido). toria está recomendado por la OMS y por numero-
2. Antes de iniciar la cirugía: se vuelve a compro- sos organismos internacionales como medio para
bar la identidad del paciente, ojo a intervenir y tipo mejorar la comunicación en el quirófano y fomentar
de intervención, y se confirma el tipo de lente y po- un equipo quirúrgico mejor coordinado, más eficaz
tencia a implantar, y si se prevé alguna modificación y más seguro. La implementación de un checklist
sobre la técnica quirúrgica habitual. Se confirma quirúrgico ha demostrado ser eficaz en la disminu-
que se ha comprobado la biometría y el recuento de ción de los errores evitables durante la cirugía, lo
células endoteliales. El cirujano determina si está que repercute en beneficio del paciente y ahorro
previsto utilizar algún material especial, si se prevé en costes de salud, si bien requiere entender las
404
Capítulo 25. Checklist
características locales contextuales para persona- comprehensive surgical safety system on patient outcomes.
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implantación. Además, conviene recordar que un mentation of a medical team training program and surgical
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