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Formulario de Devolución de Lentes HOYA

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© © All Rights Reserved
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Fo r m u l a ri o

Este formulario tiene el objetivo de mejorar la gestion de sus devoluciones una vez recepcionadas en HOYA. eD

d
e volu ció n

Nombre Código

Nº albaran Fecha envio

Tipo de lente:
OJO ESF. CIL. EJE ADD.
OD
OI

Motivo de la devolución

En caso de inadaptación complete el formulario del reverso


Fo r m u l a ri o
B
¿Es la primera vez que usa progresivos? SÍ NO
¿Ha cambiado la montura? SÍ NO eI
nada

d
pt a ció n
Prescripción anterior: Tipo de lente
OJO ESF. CIL. EJE ADD. PASILLO
OD
OI
Síntomas
Lejos: Observaciones:
Agudeza visual reducida en lejos.
Tiene que inclinar la cabeza hacia arriba/abajo para ver claramente
Visión en túnel.
Sensación de balanceo.
Intermedia: Observaciones:
Zona intermedia demasiado estrecha.
Difícil de encontrar la zona intermedia.
Pasillo demasiado corto
Pasillo demasiado largo
Cerca: Observaciones:
Agudeza visual reducida en cerca
Ve más claro cuando mantiene el material más cerca/ lejos.
Zona demasiado estrecha.
Otro: Observaciones:
Mal visión binocular
Movimiento de lejos a intermedio.
Movimiento de intermedio a cerca.
Movimiento de lejos a cerca.
Combinación de lejos y cerca
Combinación de lejos e intermedia.
Combinación de intermedio y cerca.

Solución adoptada Datos nueva lente


Cambio de diseño Nombre de la lente:
Cambio de prescripción OD: Ad Pasillo
Repetición lentes OI: Ad Pasillo
Cambio de pasillo
Ajuste/ cambio de montura

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