República Bolivariana de Venezuela
Universidad de Carabobo
Centro Oftalmológico Regional de Aragua
Hospital Central de Maracay
Postgrado de Oftalmología
ESTRABISMO
RESIDENTE: MONITORES:
DRA. YURELKYS CELIS DRA. JOHANA SAEZ
DRA KARLA NARVAEZ
MARACAY, ENERO 2025
ESTRABISMO
Se denomina estrabismo a la disposición viciosa de los ojos por la cual los dos ejes
visuales no se dirigen a la vez a un mismo objeto.
La palabra proviene de: strab- στραβός gr. "bizco" + -ismos gr. "proceso
patológico", y fue introducida pos Galeno en el siglo II d.C y, posteriormente, fue
reintroducida en Francia en 1660 como strabisme.
A pesar de considerarse un trastorno, el estrabismo hoy día se tacha como signo de
baja belleza. Pero esto no ha ocurrido en todas las épocas y momentos históricos. Un
buen ejemplo de ello fue la cultura Maya, cuyo concepto de belleza era muy diferente al
que conocemos ahora. Los mayas consideraban el estrabismo como una cualidad de suma
belleza, y desde la infancia, solían hacer lo que fuera necesario para provocar esta
condición artificialmente, si ésta no aparecía de manera natural.
Ya en 1861, se comenzó a estudiar a fondo está condición patológica. De la mano
de Franz Cornelius Donders (1818-1898), se establecieron las relaciones entre el
estrabismo y los defectos de refracción. Además se demostró que la hipermetropía
desarrolla el estrabismo convergente, en virtud de la relación que une la acomodación y la
convergencia. Esta teoría fue compartida por Parinaud, quien explicaba el estrabismo
como un vicio de desarrollo del aparato de la visión binocular que impedía la convergencia
correcta de los ojos sobre el objeto fijado.
El padecer estrabismo impide a la persona fijar la mirada de ambos ojos al mismo
punto del espacio, lo que ocasiona una visión binocular incorrecta que puede afectar
adversamente a la percepción de la profundidad. Cuando el estrabismo es congénito o se
desarrolla durante la infancia, puede causar ambliopía, dolencia en la cual el cerebro
ignora la visión del ojo desviado aunque éste sea capaz de ver con normalidad.
EMBRIOLOGIA
Los ojos se forman a partir de tres fuentes:
1. Ectodermo superficial: Cristalino, epitelio de la córnea y de la conjuntiva, glándula
lagrimal, párpados, vías excretoras.
2. Ectodermo neural: Retina, cara posterior del iris y el cuerpo ciliar, esfínter pupilar,
dilatador de la pupila, capas internas de la membrana de Bruch, vítreo y nervio óptico.
3. Mesodermo: Esclera, capas posteriores de la córnea, parte anterior del iris, estroma de
la conjuntiva, coroides, vítreo, músculos extraoculares, párpados, tejido conectivo y
vascularización del ojo
En las primeras semanas, a la 2nda - 3ra semana de gestación, se desarrollan los pliegues
neurales y vesículas ópticas y comienzan formación de NO. A la 3ra - 10ma semana,
aparece vítreo, endotelio corneal, se forma cámara anterior, canal de Schlemm, esclera,
músculos extraoculares, párpados y sistema lagrimal.
Hablando mensualmente, a los 4 meses de gestación la estructura general fundamental
del ojo está formada. 5to - 6to mes de gestación, se desarrollan músculos del iris. 7mo
mes de gestación, se completa las suturas cristalinianas y aparecen los retinoblastos.
El ojo en el RN
1. Globo ocular: LA corto (16 mm).
2. Córnea: Grande, curvatura de 51,2 D en RN a término y de 53,6 D en prematuro.
Curvatura mayor en la periferia.
3. Iris: Pigmento escaso (Gris azulado). Su color definitivo aparece entre 1 y 2 años.
4. Pupila: Miótica por falta de desarrollo del dilatador, puede encontrarse descentrada
hacia nasal y hacia abajo.
5. Los reflejo fotomotor y consensual presente (Quinto mes de gestación).
6. Sistema nasolagrimal: Se inician en forma de cordones de células.
7. Cristalino: Globular y con alto índice de refracción. El poder dióptrico disminuye durante
los 6 primeros meses (+28 D).
8. Fondo de ojo normal en RN de término: La excavación de la papila rara vez se observa y
la periferia del fondo del ojo es pálido o gris. La mácula es homogénea y no tiene brillo
foveal.
Prematuros
En el caso del FO, hay restos del sistema hialóideo primitivo, dejando un cono en la papila
(Papila de Bergmeister). La periferia es pálida, la mácula sin depresión y sin brillo foveal.
La excavación fisiológica de la papila no es visualizada debido a que la circulación
sanguínea no está completa.
- Maduracion de los medios ópticos
Desde el nacimiento y hasta los 2 años, el ojo crece de 3,8 mm y pasa de 16 a 20 mm. Los bebes
son hipermétropes de 2 D aproximadamente, al nacer, además de presentar astigmatismos. Esto
disminuye hasta estabilizarse, a los 2 años.
El diámetro corneal aumenta en el primer año de vida, pasando de 9,4 mm a los 11,4 mm. Al
momento del nacimiento los medios ópticos son transparentes, pero la función visual estará
limitada por el proceso del desarrollo neural.
La AV del RN depeden del área extrafoveal, la fóvea se desarrolla a lo largo de los 4 o 5 primeros
años. La AV en otros tiempos es:
1. AV RN: 0,025 (1/40).
2. AV al año: 0,1 (1/10).
3. AV a los 3 años: 0,5 (1/2).
4. AV a los 5 años: 1.
La visión se estabiliza desde esta edad hasta los 8 - 9 años, existiendo en esta etapa una
gran plasticidad sensorial.
- Maduración de la retina
Al nacer no existe fijación central, dado que la fóvea es inmadura. La retina posee
retinoblastos no diferenciados. Los fotorreceptores, células gliales, amacrinas,
ganglionares, bipolares, horizontales, se diferenciaran y ubicarán en capas.
- Maduración macular
La mácula se diferencia del resto de la retina a medida que va aumentando su densidad de
conos.
Este aumento se consigue por una migración de conos hacia la fóvea y una disminución de
su grosor. Se produce una migración de células ganglionares y además células de soporte,
alejándose de la mácula, lo que permite el desarrollo de la fosa foveal.
También contribuye a la diferenciación macular el crecimiento del segmento externo de
los conos. Los conos alcanzan su tamaño a los 4 meses de edad, apareciendo el brillo de la
depresión foveal.
- Maduración vía óptica y corteza visual
Las fibras del nervio óptico organizan su distribución y se segregan en capas en el CGL
durante la gestación.
El mecanismo por el que las fibras ópticas dibujan u organizan su distribución del campo
visual y luego se segregan en capas, de acuerdo con su tamaño y función en el CGL,
continúa siendo un misterio.
La maduración de la vía óptica (Corteza) habla de que al nacer, las células del CGL
desarrollan una arborización dendrítica para conseguir conexiones sinápticas de los
axones geniculocorticales. Durante el período embrionario, las fibras geniculocorticales
llegan a las capas 4A y 4C del córtex y se produce una superposición axonal extensa.
Después del nacimiento, existe una tendencia de las células corticales a entre en contacto
con terminaciones nerviosas de un ojo más que del otro, y se localizan en áreas verticales.
Esta segregación columnar queda totalmente establecida por la retracción de los axones
que no han conseguido hacer contacto. Se considera que la segregación columnar termina
a los 6 meses.
Acomodación
En el caso del desarrollo de la acomodación, en los RN, casi no acomodan, debido a que
poseen una gran profundidad de foco, por:
1. Diámetro pupilar pequeño (De 1 a 2 mm menor que en el adulto).
2. Inmadurez macular.
3. Corta longitud axial (Alrededor de 16 mm al nacer).
Hipermetropía o miopía alta, pueden retrasar la aparición de una respuesta acomodativa
normal.
La acomodación surge en el primer mes, se perfecciona entre los 2 y 3 meses, y se
estabiliza a los 2 años y medio (Sinergia acomodación - convergencia). Los niños poseen
gran poder de acomodación y son capaces de compensar la hipermetropía. La amplitud de
acomodación es de 18 D al primer año de vida, a los 5 años pasa a 16 D y a los 10 años
presentan 14 D.
HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE PEDIATRICO
ANAMNESIS
antecedentes del embarazo y complicaciones de este. Posibles traumatismos del parto, que
pueden hacer pensar en lesión cerebral. Terminamos repasando los antecedentes familiares, pues
es interesante conocer si ha habido miembros de la familia que hayan desviado los ojos y cuál ha
sido la evolución de su estrabismo. Conviene saber las ametropías que padecen dada la
importancia de precedente hereditario en la enfermedad que nos ocupa. Se ha de conocer el
estado general del paciente. Enfermedades actuales o padecidas, desarrollo psicomotor,
crecimiento, e información sobre su carácter emocional y psíquico. En el adulto se preguntará
sobre enfermedades cardio-circulatorias, neurológicas y de tipo endocrino.
- FECHA DE COMIENZO:
Conociendo el inicio de la enfermedad podemos saber si nos encontramos ante un
estrabismo congénito (seis primeros meses de vida), más o menos precoz (antes de 2
años), o tardío (por encima de 2,5-3 años). Esto va a orientarnos no solo de la forma
clínica, sino además del pronóstico. Tiene valor investigar si el enfermo en algún momento
ha presentado tortícolis. Por último, saber quién ha sido la persona que se ha percatado
de la desviación ocular (el padre, la madre, los abuelos, algún amigo, el maestro o el
pediatra) tiene interés, sobre todo cuando el oculista no ve el estrabismo. Como norma
general, tengamos mucho cuidado en considerar como pseudoestrabismo aquellos casos
en los que la madre ha sido la primera en darse cuenta del problema, dato que hay que
conceder mucho más valor que si ha sido, incluso, el pediatra
- OJO QUE COMENZO A DESVIAR Y MODIFICACIONES DE LA DESVIACION
Saber si el estrabismo comenzó intermitente o de modo brusco. Si ha aumentado en este tiempo.
Si siempre ha desviado el mismo ojo. Si lo hace hacia adentro, hacia afuera o en sentido vertical. Si
es un ojo o los dos (la alternancia hace menos frecuente la existencia de ambliopía). Si la
desviación es constante o solo lo hace a ratos, y en el caso anterior si el ángulo es, o no, variable
(cuanto más permanente y estable, más fácil es que se produzcan alteraciones sensoriales). Si
cerraba o cierra de vez en cuando algún ojo (diplopía de los estrábicos que comienzan por encima
de los 4-5 años o, también, síntoma frecuente de las exotropías intermitentes desencadenado por
la luz). Si la gafa prescrita compensaba la desviación (estaría a favor de endotropía acomodativa o,
al menos, parcialmente refractiva). Saber si había importante variabilidad en el ángulo según la
dirección de mirada lateral (paresias o síndromes restrictivos) o en la relación lejos-cerca
(estrabismos emparentados con la función acomodativa). Si la versatilidad estrábica obedece a
alguna circunstancia (estrabismo psicosomático). También, si se corresponde con algún horario
(estrabismo cíclico)
- EVOLUCION Y TRATAMIENTOS ANTERIORES
Importa conocer cómo ha evolucionado el estrabismo hasta el momento presente. Si se mantiene
estable o, por el contrario, ha aumentado o disminuido. Muy sugestivo es documentarse sobre
tratamientos realizados. Hay que conocer si le han prescrito lentes, si fue estudiado previa
cicloplejia, si las ha llevado de forma permanente (índice de colaboración de los padres), y si la
gafa compensaba el estrabismo (en este caso es posible que los padres precisen información más
completa sobre lo que se espera del tratamiento para evitar falsas expectativas). Si le han tapado
algún ojo y con qué forma y ritmo ha llevado este tratamiento (ante una oclusión bien indicada y
correctamente llevada, si aún existe ambliopía habrá que pensar en mal pronóstico). Finalmente,
indagar si ha sido intervenido quirúrgicamente (para el oftalmólogo es de gran interés conocer la
cirugía realizada y el médico que la ha practicado).
INSPECCIÓN
Se valorará la morfología orbitofacial, tomando buena nota de las asimetrías orbitarias y faciales.
El epicanto, ofreciendo los ojos muy juntos, puede simular endotropía, y ser simplemente un
pseudoestrabismo. De la misma manera, la separación importante de ojos (hipertelorismo) podría
hacer pensar en exotropía. Se debe prestar atención a la posibilidad de movimientos rítmicos
oculares (nistagmo); a la existencia de posiciones viciosas de cabeza (tortícolis), que nos haría
buscar un estrabismo paralítico, un síndrome restrictivo, un nistagmo con posición de bloqueo o
una endotropía congénita con limitación de la abducción. Sin olvidar, por supuesto, que pudiera
ser un tortícolis no ocular, debido con frecuencia a retracción fibrosa del esternocleidomastoideo,
cuyos síntomas más comunes son: tortícolis con cabeza inclinada hacia el lado afecto, asimetría
facial y endurecimiento del músculo a la palpación, con importante limitación activa y pasiva de
los movimientos a realizar hacia el lado opuesto.
También nos fijaremos en la protrusión u ojo “saltón” que pudiera haber en uno o los dos globos
oculares (exoftalmía), o la retracción de estos (enoftalmía).
EQUIPOS PARA VALORACION OFTALMOLOGICA
* Lámpara de Siegrist.
* Optotipos de lejos y cerca para letrados, iletrados y niños.
* Test de sensibilidad al contraste.
* Refractómetro automático.
* Montura de pruebas y caja de lentes.
* Reglas de esquiascopia (lentes positivas y negativas).
* Espejo plano de esquiascopia.
* Oftalmoscopio de imagen recta-visuscopio.
* Linterna de mano con foco puntual.
* Oclusor opaco.
* Pantallas translúcidas de Javal.
* Barras de Prismas de Berens horizontal y vertical.
* Prismas sueltos de 1/2 dioptría hasta 50 dioptrías.
* Prisma rotatorio de Risley.
* Cristal de Maddox blanco y rojo.
* Cristal rojo.
* Barra de filtros rojos de densidad creciente (Bagolini).
* Test de disparidad de fijación.
* Cristales estriados de Bagolini.
* Test de Worth y gafa rojo/verde.
* Cruz de Maddox (Escala de tangentes de Maddox).
* Test de post-imágenes.
* Tests de Estereopsis (Lang I y II, Randot-test, TNO-test, Frisby).
* Campimetría monocular y binocular.
* Lámpara de hendidura. Juego de lentes para ver fondo.
* Oftalmoscopio binocular.
* Cámara fotográfica.
* Video-oculógrafo.
* Equipo de electrofisiología.
* Sinoptómetro.
* Juego de prismas Fresnel.
* Exoftalmómetro de Hertel
* Gotas para dilatar la pupila, paralizar la acomodación, y anestésicos locales.
* Pinzas para hacer los tests de ducción.
AGUDEZA VISUAL
la agudeza visual representa el método más elemental e importante de medida que tiene el
oftalmólogo para saber de la integridad del aparato de la visión.
Cuando no pueda obtenerse respuesta verbal, según las circunstancias puede tener cierta utilidad
la observación del niño y la búsqueda de reacciones motoras fisiológicas reflejas (reacción pupilar
a la luz), pruebas instrumentales objetivas (nistagmo opto- cinético) o exploraciones electrofísicas
(respuesta evocada visual).
Si el paciente es muy pequeño con imposibilidad de colaborar, para entender si nos encontramos,
o no, ante una ambliopía, nos basaremos en la alternancia o monocularidad del estrabismo. La
única prueba que da certeza sobre si existe buena visión en estos niños es la alternancia. En estas
edades precoces es muy significativa la reacción de defensa que experimenta al ocluirle con
parche uno de los ojos, no ocurriendo con el otro, tratando en el primer caso de apartarla con
movimientos de cabeza para poder seguir fijando con este ojo, que es el que ve bien, es decir, el
ojo dominante no ambliope.
TEST DE MIRADA PREFERENCIAL
La prueba para emplear en el estudio de la visión debe ser acorde con su edad. Antes de los 24
meses puede utilizarse una prueba psico-físico que mide la resolución espacial, tal es el test de
mirada preferencial (Fantz, 1965). Es sabido que la fijación a esta edad es atraída de manera
especial por determinados estímulos. Con prioridad aquellos que en vez de mostrar zonas de brillo
uniforme y homogéneas presentan determinada estructura.
Sentado el pequeño sobre la madre, se le muestra a derecha o a izquierda una serie de patrones
con diferentes frecuencias espaciales, de rayas blancas y negras calibradas en ciclos por segundo y
cada vez más finas (cartones de Teller). Vemos si muestra mayor predilección por mirar este test
de franjas estructuradas sobre fondo uniforme u otro test testigo sin franjas, de color gris, y que
presenta la misma luminosidad y el mismo tamaño.
NISTAGMOS OPTOCINETICOS
Se hace girar
cíclico de sus ojos, de lado a lado.
Despertar respuesta optocinética se consideró, en algún
momento, otro procedimiento para determinar
objetivamente la agudeza visual. No obstante, se ha podido
comprobar que con visión muy deficiente se puede inducir
nistagmo optocinético
Sabemos que cuando el déficit visual es extremo, el nistagmo optocinético se debilita y las
respuestas se tornan irregulares y alteradas en frecuencia y amplitud. Tiene cierto valor para
comprobar si el enfermo presenta ese mínimo grado de visión.
AGUDEZA VISUAL A PARTIR DE LOS 3 AÑOS
A partir de 3 años se puede comprobar la agudeza visual con tests convencionales. Con ellos es
posible hacer el seguimiento con más rigor.
En primera visita la visión se tomará sin corrección y con las
gafas que traiga puestas el paciente. Después, con los lentes que
le hayamos prescrito. Cuenta, de modo especial, la diferencia
habida entre los dos ojos. Una agudeza de 0,5 en cada ojo puede
no tener importancia. Una agudeza de 0,5 en un ojo y la unidad
en el otro, la va a tener siempre.
De 2,5 a 3,5 años y en ciertos disminuidos psíquicos utilizamos el
test de figuras de Renée Pigassou o de Lighthouse o Allen
Con 4 años, se suele usar el E test de Snellen (1862), el cuadrado incompleto de Weckers (1870), la
E de Pflüger o los anillos de Landolt (1889). Hay que homogeneizar las pruebas sucesivas en cuanto
al test empleado, la distancia a la que se practica (lejos y cerca) y la iluminación ambiental para
comparar de modo real las variaciones, con el fin de considerar la posibilidad de ambliopía y la
recuperación o pérdidas que vayan apareciendo.
Importa destacar aquí la diferencia que puede observarse entre determinar la visión con optotipos
aislados (agudeza visual angular) y la encontrada cuando se practica con optotipos agrupados
(agudeza visual morfoscópica). En 1945, Irvine escribió que la agudeza visual en el ambliope es
mejor cuando se comprueba con tests separados que con tests agrupados en línea. Al igual, es
más fácil identificar los tests de los extremos de la fila que los centrales. Este fenómeno puede
verse tanto en ambliopías con fijación excéntrica como foveal. Es como si las diferentes letras de la
misma fila irrumpieran en rivalidad amontonándose mediante el fenómeno de confusión. Se ha
podido comprobar que esta situación, llamada dificultad de separación o “crowding phenomenon”,
de explicación patogénica obscura, es muy frecuente. Afecta a la mayor parte de los estrábicos
ambliopes
Test de las Ruedas Rotas, la C de Landolt, la Mano de Sjögren y la E de Snellen. Se recomienda su
uso en niños desde 2 años hasta 5 años.
POTENCIALES VISUALES EVOCADOS
El potencial evocado visual (PEV) es la respuesta eléctrica desencadenada por un estímulo
luminoso breve en la zona de proyección cortical de la retina.
El estímulo luminoso que incide en la retina, organiza un mensaje a su nivel. La llegada de este
estímulo a la corteza occipital provoca activación eléctrica, que se propaga a las estructuras en
derredor. Estos potenciales eléctricos difunden a través de las meninges y bóveda craneana hasta
el cuero cabelludo, donde es posible captarlos con electrodos adecuados El PEV es la única prueba
objetiva que existe para determinar el mensaje visual desde las células ganglionares hasta la
corteza cerebral.
Las señales eléctricas registradas en la superficie del scalp, frente al lóbulo occipital (proyección de
las áreas visuales corticales), fundamentalmente son el reflejo de la actividad del campo retiniano
central, de alrededor de los 10 o centrales, o dos áreas maculares. Sabemos que el área de la
mácula (2,0 por 1,5 mm de diámetro) se corresponde con los 5,5 o centrales. Las fibras centrales
retinianas se proyectan, como antes se dijo, en la porción posterior superficial del córtex occipital,
mientras que las fibras que proceden de la retina periférica se colocan a lo largo del córtex
mediano profundo en la cisura calcarina. Así, los electrodos que se sitúan frente a la región
occipital, esencialmente reciben la información del campo central, que podrá ser estudiado más
fácilmente que las anomalías que acaezcan sobre la periferia media y alejada.
El estudio se hace primero en un ojo y después en el otro. Para evitar los efectos de difusión de la
luz durante el estímulo por flashes, el ojo no estimulado debe estar bien ocluido con pantalla
negra.
El examen debe ser hecho con pupila natural (ni midriasis ni miosis). Es importante que el paciente
lleve la corrección óptica para mejorar los PEV practicados con las miras. La refracción debe ser
adaptada a la distancia de observación.
Tipos de estimulación de potenciales visuales evocados.
Estimulación con flash
La crítica que puede hacerse a la estimulación con flash es su gran alejamiento de las condiciones
fisiológicas.
Las mayores ventajas a este tipo de estimulaciones son: no depender del estado de los medios
transparentes, y necesitar de muy poca cooperación del sujeto. De ahí su interés en el niño,
disminuidos psíquicos y simuladores e histéricos. Son útiles cuando no se obtiene respuesta
correcta por estímulos estructurados, como agudezas visuales bajas, opacidades de los medios y
fijaciones patológicas.
El PEV flash puede ser modificado por ingesta de ciertos medicamentos (barbitúricos) o tóxicos, y
por hipoxia.
Estimulación con superficies estructuradas
La técnica de PEV con superficies estructuradas (PEVe) se impone como técnica de referencia. Este
modo de estimulo permite una exploración mucho más fina, que pone en juego la agudeza visual
del individuo y su cooperación.
Los diferentes tipos de estímulos utilizados están basados en la utilización de formas y contornos.
El test más empleado es cuadriculado en "damero".
Las estimulaciones estructuradas dan respuestas más precisas y estables, pero necesitan cierta
cooperación del enfermo y contar con agudeza visual mínima para dar información. Están mejor
adaptadas a medidas cuantitativas tales como el aumento de latencia.
Son respuestas específicamente maculares. La iluminación media constante no entraña réplica de
la periferia. Provienen, esencialmente, de la representación macular occipital.
Refracción
En un desequilibrio óculo-motor, la práctica de la refracción es muy importante, porque la
corrección óptica del paciente tiene influencia sobre: la agudeza visual, la acomodación y el
equilibrio ocular recíproco.
Una deficiente agudeza visual, con o sin anisometropía, va a comprometer la vergencia fusional.
Una acomodación defectuosa, bien por necesitar hacerlo permanentemente y en exceso
(hipermetropía), bien por no precisarlo al tener el punto remoto cercano (miopía), va a implicar a
la vergencia acomodativa. Estas vergencias alteradas pueden influir sobre un equilibrio motor
binocular deficiente o inestable. De este modo, la corrección óptica tiene trascendencia como
primera medida para combatir la desviación ocular.
Se debe realizar previa cicloplejia, con advertencia de los efectos desagradables y adversos de la
misma. Los fármacos ciclopléjicos más utilizados son: la atropina, el ciclopentolato y la
tropicamida.
- La atropina (C17H23NO3) es uno de los alcaloides de la planta solanácea “Atropa
belladona”. Fue el primer antimuscarínico usado en nuestra especialidad y el de mayor
duración y potencia. De fácil absorción a través de conjuntiva, comienza su acción a los 15
minutos de su instilación provocando midriasis y acto seguido cicloplejia, con una duración
del efecto de varios días (7 a 10). Se presenta a concentraciones del 0,5% y del 1%.
- El ciclopentolato (C17H25NO3) es, posiblemente, el ciclopléjico más utilizado en el
consultorio, pues aunque la parálisis acomodativa que produce no es tan importante
como la que se obtiene con la atropina, es suficiente. Tiene importante capacidad de
penetranción transcorneal. La máxima midriasis y cicloplejia se produce a los 45 minutos,
se mantiene importante una hora y desaparece el efecto a las 24 horas.
- La tropicamida (C17H20N2O2) es el antimuscarínico de acción más rápida y fugaz. Para
obtener una aceptable cicloplejia es preciso una concentración del 1%. La midriasis
máxima y la cicloplejia se produce a los 30-40 minutos de su instilación, nivel que se
mantiene hasta los 20-30 minutos.
La determinación de la refracción la hacemos, previa cicloplejia, por refractometría automática (a
partir de 3 años), complementada por esquiascopia. Cuando el niño es más pequeño solo puede
emplearse la esquiascopia. La refractometría automática es de gran utilidad para valorar la
potencia y el eje del defecto astigmático. Es útil en pacientes con nistagmo, y válido en
importantes ametropías. Quedamos satisfechos cuando los valores de la refractometría
automática y esquiascopia son coincidentes, que ocurre casi siempre. De acuerdo con George
Sevrin, al punto neutro obtenido por esquiascopia le sumamos -1,5 dioptrías. Esta es la refracción
que prescribimos. Con defecto suficientemente justificado, recetamos las gafas a partir de 10
meses de edad, e indicamos a los padres que debe llevarla permanente, explicando la importancia
que tiene no mirar por encima de los cristales, factor favorecido por la pequeña estatura del niño,
que le obliga a mirar hacia arriba constantemente, y por su pequeña nariz que hace se deslicen los
lentes hacia abajo, que unido a determinadas modas (cristales muy pequeños o monturas con
puentes altos), obliga a aconsejar a los padres que la gafa debe quedar sujeta a la cara del niño por
una goma con cierta resistencia y que vaya de patilla a patilla circundando la cabeza. Es
aconsejable que los aros de la gafa tengan un diámetro importante y evitar que sean redondos,
que pudieran girar y alterar el eje astigmático.
Con respecto a la frecuencia de refraccionar al estrábico, lo haremos dos veces el primer año, y en
los siguientes una vez. De modo sistemático hay que volverla a comprobar tres meses después de
la intervención quirúrgica.
Esquiascopia
Técnica objetiva utilizada para determinar el estado de refracción del ojo a través de sombras
pupilares reflejadas desde el fondo ocular.
CON LENTE PLANO
De este modo, la luz procedente de la lámpara se refleja sobre el espejo de esquiascopia, que es
dirigida hacia la pupila del enfermo consiguiendo el médico los movimientos adecuados. De este
modo, a través del pequeño agujero central que lleva tallado el espejo, el explorador percibe las
sombras del fondo ocular y sus desplazamientos. Con el espejo plano, estos desplazamientos son
directos en la hipermetropía e inversos en la miopía. Se trata de neutralizar o invertir dichos
movimientos mediante cristales (convexos en la
hipermetropía y cóncavos en la miopía). La
lente que consigue neutralizar o invertir la
dirección del desplazamiento de la sombra
percibida por el explorador en la pupila del
individuo examinado expresa que el punto
remoto de este ha sido trasladado al plano
pupilar del explorador, quien, encontrándose a
un metro de distancia de aquél, precisará una dioptría negativa para transformarle en emétrope.
Quiere decirse, que a la lente que consigue neutralizar la sombra o a la inmediata que produce la
inversión del movimiento, hay que sumar algebraicamente -1 dioptría.
iluminada, con pupila midriática y acomodación paralizada. El ojo que no se explora se mantendrá
ocluido para que el paciente fije con la fóvea del ojo que se está estudiando.
En las ametropías esféricas los desplazamientos de las sombras son iguales en todos los
meridianos. Cuando la sombra es neutralizada en uno de ellos, queda neutralizada en todos los
demás. En los casos de astigmatismo, tras neutralizar con lentes esféricas los desplazamientos de
la sombra en un meridiano hay que proceder con lentes cilíndricas a neutralizarla en el meridiano
perpendicular al primero.
CON RETINOSCOPIO LINEAL
La técnica esquiascópica también puede realizarse con el retinoscopio lineal o de franja, que
difiere de la anterior en que el manantial luminoso de este es una lámpara eléctrica incluida en el
dispositivo (luz autónoma), con un filamento rectilíneo que da lugar a una imagen lineal,
pudiéndola rotar en todos los meridianos para hacer el estudio.
Existen dos tipos de esquiascopia:
- Esquiascopia estática. Realizada con la acomodación relajada (fijando a 5 m) o bajo efecto de
medicación ciclopléjica.
- Esquiascopia dinámica. Practicada acomodando el paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
EXPLORACIÓN DE LAS ALTERACIONES ÓCULO-MOTORAS . José Perea.actualizacion
18.2018
https://www.galliera.it/20/58/strutture-sanitarie/200/percorso-nascita-galliera/pagine-
doc-percorsonascita/consenso%20Riflesso%20Rosso_spa_definitivo.pdf
https://www.facoelche.com/el-estrabismo-de-leonardo/
https://www.eluniverso.com/entretenimiento/2018/10/19/nota/7007615/leonardo-da-
vinci-tenia-estrabismo-contribuia-su-arte-segun/
