Descripción problemática:
Con respecto a la enfermedad mental, en la actualidad se habla de un
modelo integrativo más no único para explicarla, fundamentado en la visión de
la Organización Mundial de la Salud (OMS), acerca de la salud mental que no
es sólo "la ausencia de una afección", sino "un estado de completo bienestar
físico, mental y social" (11), por lo que es fundamental el reconocimiento de
aspectos sociológicos. No obstante, esta definición tiene dos caras: (a)
mantenerse sano mentalmente requerirá el concurso de estos factores, y (b)
los cambios socioculturales, tema en cuestión, afectarán la presentación y el
curso de las enfermedades mentales.
Por otro lado, la repercusión de las patologías mentales en la comunidad
debe comprender aspectos como el costo de la asistencia en salud, la pérdida
de la productividad y la carga de la morbilidad. Esta se ha medido a través de
la incidencia, la prevalencia y la mortalidad; sin embargo, estos índices parecen
más acertados para las enfermedades agudas, que conducen a la recuperación
completa o a la muerte. En cambio, para enfermedades crónicas como las
enfermedades mentales, esto presenta limitaciones, pues a menudo generan
más discapacidad que la muerte prematura del paciente.
Según las previsiones más recientes, África sufrirá efectos graves tan
pronto como en 2020. Se prevé que, en algunas partes de África, los
rendimientos de las cosechas disminuirán, en un plazo de diez años, en un
50%. Para 2020, hasta 250 millones de africanos podrían verse afectados por
la escasez de agua.
Imaginen el impacto en la seguridad alimentaria y la malnutrición.
Imaginen el impacto en la ayuda alimentaria. En muchos países africanos, la
agricultura es la principal actividad económica del 70% de la población. El 90%
de los pobres de África dependen de la agricultura para subsistir. No hay
excedentes. No hay capacidad para hacer frente a los tiempos difíciles. No hay
colchón para absorber los golpes.
A nivel mundial con el tema de la insuficiencia o los problemas de la
salud se ha visto que una gran parte de este problema de debe al factor socio-
económico de las personas, al no tener una estabilidad económica en sus
hogares es mínimo el porcentaje a que acudan a los centros médicos, o hasta
en casos de no poder compras medicamentos de las farmacias o boticas.
Sin embargo, en la política de la salud, se han establecido o se habla de
una solución centradas en los tratamientos de las enfermedades, pero, dejando
de lado el punto mas importante, que es incorporar las intervenciones sobre las
causas de las causas, como, por ejemplo: las diversas acciones del entorno
social. En consecuencia, a esa falta de incorporación, a la falta de una buena
intervenciones y insuficiencias es que se ha mantenido los problemas
sanitarios, las inquietudes sanitarias, los desbalances en las atenciones
médicas, por ello se tiene una probabilidad mayor en que se haga mayor la
dificultad de poder alcanzar o llegar a la meta de salud de los Objetivos del
Desarrollo Sostenible (ODS), que marca o dice la Agenda 2030.
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preliminar-de-la-politica-nacional-multisectorial-de-salud.pdf
Pasando a lado Latinoamérica, en los últimos años se ha visto en varios
países latinoamericanos, la ejecución de una política social general y las de la
salid, la cual esta sea caracterizada por no seguir o no estar al modo de un
régimen administrativo, además contando con una ausencia en las
evaluaciones de los programas y una insuficiencia de exactitud de los
beneficiarios
También teniendo en cuenta que la mayoría de los países
latinoamericanos han funcionado siguiendo un sistema administrativo,
caracterizado por procesos de planificación, organización, dirección y control,
en donde se puede ver claramente que no cuenta con un adecuado gerente de
salud, afectado también por la resistencia ofrecida por las diferentes fuerzas
políticas y sociales que generan conexiones de poder, que hacen imposible
que el sistema de salud actúe eficazmente.
Por ello se puede afirmar que el sector de la salud, esta cada vez a
escalas grandes yendo a un declive , en que los funcionamientos de los
sectores sanitarias se están cerrando por una inadecuado manejamiento , por
falta de suministros, también a ello se ve que por la falta de la cubertura de los
servicios ,medico-asistenciales, otro parte que también es el desmejoramiento
en las atenciones, todo esto han llevado ocasionad que la red de
funcionamiento de los servicios sanitarios deje de funcionar, llevando a
detrimento de la salud de la población.
Incluyendo a esto también, se ha hace presente el mal manejamineto
político, esas implantaciones de políticas y programas asistenciales que esto
mas ha hecho una descentralización en el sector de la salud, ya que no se ha
visto un buen manejo de los territorios pertenecientes a la materia de la salud,
al saneamiento ambiental de la urbanización y de la industrialización.
A nivel nacional, según un informe elaborado Videnza Consultores, la
cual de título lleva “Situación actual del sistema de salud peruano”, en la cual
expresa un lamentable contenido, que nos dice que claramente a nivel nacional
en lo que es el sector de la salud se esta experimenta una mala gestión, un mal
financiamiento, mala calidad de los servicios y establecimos.
Tanto así que, en promedio, los peruanos gastaron S/ 169 por persona
en la compra de medicinas al cierre de 2023, un 24.3% más que en 2019, con
un gasto de S/ 136.
De acuerdo a esto, la problemática que nos redacta este informe que es
por la falta de gestión del Sistema Nacional de Salud, la cual como se sabe
está a cargo por parte de Ministerio de Salud (Minsa), dicho esto, de esta
entidad nace la problemática.
Y a ello se le suma otros aspectos, dado que no se tiene o no se
mantiene un nivel estabilidad de dirección por parte de la entidad (Minsa), ya
En promedio, un ministro de salud mantiene su puesto durante un máximo de
167 días, desde 2021. Esto impide un correcto manejo de la política de salud y
la posible identificación de oportunidades de mejora.
Sujeto
Nuestro caso que vamos a presentarles esta basado en una mujer de la
edad de 30 años, casada y con un nivel de estudios de diplomatura
universitaria. Ella era una persona que trabaja fuera de casa como auxiliar
administrativo. No contaba con algún antecedentes familiares y personales que
se vena ligado con algún trastorno mental, además tampoco contaba con
antecedentes personales de enfermedades físicas.
Historia y evolución del problema
El problema comenzó un año antes de que la paciente acudiese al
reconocimiento médico. Se inició con un ataque de pánico inesperado cuando
acudía a su trabajo, que duró más de dos horas. Los síntomas que más
llamaron la atención de la paciente fueron los temblores en las piernas y la
sensación de embotamiento en la cabeza, aunque también recordaba muy bien
que había sentido taquicardia, opresión en el pecho y sensación de nudo en el
estómago.
En aquella primera ocasión fue atendida por un taxista, que la trasladó al
servicio de urgencias del hospital. En el hospital le diagnosticaron una crisis de
ansiedad, le dieron tranquilizantes y le aconsejaron que fuese a su médico de
familia para que la derivase a los servicios de salud mental. La paciente no
creyó que lo que le ocurría fuese a causa de la ansiedad, por lo que no tomó en
cuenta las prescripciones de los médicos del hospital. Recuerda que desde
entonces tenía mucho miedo a lo que le había pasado y especialmente a que
se repitiera.
Un mes más tarde se produjo un nuevo ataque cuando se encontraba
de compras. A partir de ahí la paciente comentaba que había tenido la
sintomatología presente prácticamente a diario y que casi todas las semanas
sufría un ataque más fuerte, lo que le hacía creer cada vez con mayor
convencimiento que tenía una enfermedad que estaba empeorando
paulatinamente.
Las crisis de pánico comenzaron a limitarla de forma llamativa
aproximadamente a los seis meses de surgir la primera de ellas. La paciente
comenzó a ir acompañada por su madre o por su marido a todas partes,
dejando incluso de acudir al trabajo cuando su madre no podía acompañarla.
Dos meses más tarde los ataques comenzaron a aparecer en el lugar de
trabajo, lo que le producía mucho miedo y vergüenza. Al cabo de unos días la
paciente cogió una baja laboral de un mes de duración; durante este tiempo
solamente salió a la calle acompañada y sólo para acudir al médico.
Una vez transcurrido el periodo de baja, los síntomas mejoraron
notablemente. La paciente se incorporó a su trabajo y los síntomas volvieron a
aparecer con mayor intensidad que antes, lo que no le permitía concentrarse
en absoluto. Pasados dos meses más y tras otro periodo de baja laboral,
decidió acudir al reconocimiento médico de empresa. En este reconocimiento
se incluía la exploración psicológica basada en una entrevista estructurada que
abarcaba diversos aspectos relacionados con la salud mental. Cuando en esta
primera entrevista general se detectaba la posible existencia de un trastorno
psicológico, y si el usuario así lo deseaba, se le citaba con posterioridad para
llevar a cabo la una evaluación en profundidad.
Esto fue lo que sucedió en el caso que se presenta. Esta persona había
acudido al reconocimiento médico porque se sentía «físicamente enferma» y
quería saber lo que le ocurría. Durante la entrevista de reconocimiento
señalaba que ella era muy nerviosa, por lo que tomaba habitualmente
pequeñas cantidades de Diazepan. Decía que no creía que su problema fuera
de tipo psicológico, sino que simplemente estaba nerviosa porque creía que
estaba enferma, ya que desde hace un año se mareaba en la calle, le fallaban
las piernas y desde entonces le dolía la cabeza a diario y se notaba aturdida;
además notaba mucho el corazón (creía que le latía demasiado fuerte). Temía
que al tener mal el corazón le pudiera dar un paro cardiaco, aunque pensaba
muy a menudo que debía de tener algo en el cerebro, de ahí los mareos y los
dolores de cabeza.
Toda la exploración del reconocimiento médico fue normal, así como las
pruebas analíticas. Se solicitaron pruebas tiroideas con el fin de descartar el
diagnóstico de ansiedad generalizada debido a un problema de hipertiroidismo
que pudiese desencadenar los ataques de pánico; también en este aspecto la
analítica fue normal.
Una vez obtenidos los resultados, se le comunicaron a la paciente y se
le sugirió la posibilidad de evaluar si su problema se debía a causas psíquicas
y no físicas. Ella aceptó la sugerencia, aunque creía que no había causa
psíquica alguna en lo que le sucedía y que lo que pasaba era que los médicos
no daban con su problema.
RESULTADOS
En primer lugar, cabe destacar la importancia que la acción preventiva
ha tenido en la detección y posterior tratamiento del trastorno que se presenta.
Es frecuente en los trastornos psicológicos que la persona emplee un tiempo
muy valioso de una consulta médica a la otra. El sujeto tiene una
sintomatología física y acude al médico correspondiente: al urólogo o
ginecólogo si se trata de un problema sexual, al neurólogo ante un dolor de
cabeza o un insomnio persistentes, o al médico general y diversos
especialistas cuando la sintomatología es variada, como ocurre en el caso de la
agorafobia. Debido tanto a lo anterior como a la marcada sintomatología física
presente en el pánico-agorafobia, el tiempo que transcurre desde que se
manifiesta el trastorno hasta que se recurre al tratamiento psicológico es aún
mayor (si es que se llega) que en otros trastornos, por lo que el problema se
agrava progresivamente siendo bastante infrecuente el tratamiento de un
trastorno de pánico en el que todavía no se hayan dado episodios de evitación-
escape (con agorafobia). La acción preventiva posibilita el que estos periodos
de latencia sean más breves y que se dé el tratamiento adecuado en una fase
de evolución del trastorno en la que el pronóstico sea más favorable. Estudio
de un caso de pánico-agorafobia detectado mediante la acción preventiva 427
Figura 2 Frecuencia de ataques de pánico Algunos autores (Roca y Roca,
1998) han señalado la elevada frecuencia con que el trastorno de pánico con o
sin agorafobia adquiere un carácter crónico y discapacitante por no ser
diagnosticado y tratado correctamente. Sin embargo se logran tasas de
recuperación superiores al 80% con un adecuado diagnóstico y tratamiento.
Suele ser habitual en los trastornos de ansiedad y especialmente en el pánico-
agorafobia, el bajo estado de ánimo y la presencia de síntomas hipocondríacos
y miedos relacionados con la salud mezclados con el trastorno principal (Avia,
1993), por lo que es muy frecuente encontrarse, incluso en aquellos casos en
que la persona ya ha acudido al especialista adecuado (psicólogo y/o
psiquiatra) un diagnóstico y/o un tratamiento erróneo, que también contribuyen
a la cronificación del problema. A la luz de nuestros resultados, que
pretendemos ilustrar con el caso que se presenta, la acción preventiva
desarrollada se ha mostrado de gran utilidad. Por su parte, el tratamiento
cognitivo-conductual se presenta, de nuevo, altamente eficaz en el tratamiento
de la agorafobia. Parece ciertamente que el elemento activo fundamental de
estas técnicas es la exposición a las situaciones temidas pero, en contra de lo
que señala Marks (1987/1991), el entrenamiento en relajación (progresiva con
respiración diafragmática) sí hace que la exposición sea más eficaz. Lo anterior
se explica por tres razones que se ilustran perfectamente en el caso que se
presenta. En primer lugar porque el entrenamiento en relajación muscular
progresiva (Bernstein y Borkovec, 1983) disminuye físicamente el nivel de
activación psicofisiológica, lo que, además de ser muy reforzante para un
paciente que ha sufrido ataques de pánico, contribuye a la normalización de la
respuesta psicofisiológica. En el caso que se describe esto se evidencia con la
desaparición de las cefaleas tensionales. En segundo lugar y estrechamente
relacionado con lo anterior, se trata de una respuesta incompatible con la
ansiedad (Bernstein y Borkovec, 1983), por lo que si la persona logra utilizarla
en las situaciones temidas se producirá un contracondicionamiento en el
sentido inicialmente señalado por Wolpe (Wolpe y Lazarus, 1969/1977). En
tercer lugar, se trata del aprendizaje de una estrategia de afrontamiento que
contribuye a disminuir la sensación de incontrolabilidad e impredecibilidad
sobre las situaciones temidas. Si bien el entrenamiento en relajación progresiva
con respiración diafragmática probablemente no solucionaría por sí mismo el
trastorno, unido a las técnicas de exposición puede mejorar notablemente sus
resultados. La utilidad de la respiración diafragmática ha sido defendida por
varios autores (Garssen, De Ruiter y Van Dyck, 1992; Ley, 1988, 1993; Lum,
1976). Por su parte, la relajación se ha mostrado eficaz en aquellos pacientes
con pánico que tienen un exceso de tensión muscular (Roca y Roca, 1998),
como ocurría en el caso de nuestra paciente. Tanto la relajación como la
respiración diafragmática se siguen utilizando actualmente como coadyuvantes
de la exposición y de la reestructuración cognitiva. El nivel cognitivo de
respuesta es digno de tener en cuenta en el tratamiento, ya que si
consideramos lo que una persona piensa como conducta verbal, y teniendo en
cuenta que la conducta verbal de los demás influye desde niños en nuestro
comportamiento (Pérez, 1991), cabe suponer una influencia similar de nuestra
propia conducta verbal. Este nivel de respuesta también se condiciona a
determinadas situaciones (como puede observarse en el sujeto objeto de
tratamiento que aquí pre428 RODRÍGUEZ, CANGA Y DE LA FUENTE
sentamos) y también será necesario su contracondicionamiento en la
exposición. Este es el objetivo con el que previamente a las exposiciones se
han trabajado los pensamientos alternativos. Con toda probabilidad, este no es
un elemento imprescindible en la exposición y en una situación experimental
podríamos observar que con las exposiciones repetidas disminuirían también
los pensamientos disruptivos sin trabajarlos específicamente, pero
probablemente llevaría más tiempo que si el sujeto sabe que este es un
componente que debe modificar. Este tiempo es muy importante en la clínica.
Como en el caso del entrenamiento en relajación, las autoinstrucciones
parecen mejorar los resultados de la exposición. La mejor pruebe de ello quizás
sea el hecho de que la mayoría de los tratamientos psicológicos que
actualmente están dando mejores resultados en la práctica clínica combinan
estos tres elementos (Pastor y Sevillá, 1995; Roca y Roca, 1998). Lo que
parece fuera de toda duda es la necesidad de la exposición como elemento
imprescindible para el tratamiento de estos trastornos; no solo en el caso de los
episodios de evitación-escape, sino también en el pánico (Marks, 1987/1991).
En este sentido, Marks (1987/1991) ha señalado que el uso de la exposición en
imagen debe reservarse únicamente a aquellos casos en que los estímulos
temidos son inaccesibles a la exposición en vivo. Este argumento podría ser
matizado, ya que en algunos casos, como en el que se presenta, aún siendo
accesibles los estímulos y situaciones temidos, la exposición en imagen se
convirtió en la técnica de elección, dado que las exposiciones en vivo no hacían
más que incrementar el miedo a las mismas ante la imposibilidad de la paciente
de afrontarlas adecuadamente sin antes haberlas superado en imagen. Es
importante destacar que la exposición en imagen se utiliza aquí como una
técnica de aproximaciones sucesivas, siendo el objetivo final la exposición en
vivo. Se ha señalado como uno de los inconvenientes de las aproximaciones
sucesivas la posible desmotivación del sujeto a causa del mayor tiempo
empleado en el tratamiento. Sin embargo, la práctica clínica parece indicar que
si se van produciendo avances graduales, generalmente el paciente no se
desmotiva, mientras que sí podría hacerlo ante una exposición demasiado
brusca que le suponga un gran esfuerzo y que no siempre se ve recompensado
con una mejoría. Esto podría disminuir notablemente la adhesión al
tratamiento, factor de extrema importancia en los resultados terapéuticos. En el
caso que se presenta, donde el miedo a diferentes situaciones era muy intenso,
las exposiciones en imagen no sólo no desmotivaban a la paciente, sino que la
motivaban enormemente para realizarlas posteriormente en vivo
