Código: DS-AT-FT-014 Consentimiento informado cirugía oral
Versión: 005
Fecha: 03-08-2021 Docencia Servicio
Fecha: DD _____/ MM _____/ AA ________/, Medellín
Manifiesto que he sido informado(a) de mi condición bucal, el tipo y propósito del procedimiento a
realizar, sus consecuencias, complicaciones y riesgos, y que en pleno uso de mis facultades mentales,
sin limitaciones o impedimentos de carácter médico o legal y obrando libremente, autorizo al estudiante
_____________________________________________________________ y a su docente asesor, el Dr.
(a) _______________________________________ para que realicen la intervención que se describe a
continuación, así como los procedimientos adicionales que a su juicio se requieran sobre la misma:
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El proceso se llevará a cabo bajo anestesia local, de cuyos riesgos también se me ha informado. Aunque
se me han practicado los procedimientos diagnósticos que se han estimado precisos y pertinentes,
comprendo que pueden producirse procesos edematosos, inflamación, dolor, laceraciones en la mucosa
y/o la encía que no dependen de la forma o modo de practicar la intervención, ni de su correcta
realización, sino que son imprevisibles, en cuyo caso el profesional responsable de mi tratamiento tomará
las medidas precisas que posibiliten mi recuperación.
Se me ha explicado que todo acto quirúrgico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y
potencialmente serias, como hemorragia, infección, alteraciones neurológicas (anestesia, parestesia,
disestesia), dehiscencia de la herida, retraso en la cicatrización, lesión a estructuras óseas o dientes
adyacentes, o fracaso del procedimiento quirúrgico. Dichas complicaciones pueden requerir tratamientos
complementarios.
Manifiesto igualmente que he sido informado(a) de la condición patológica que hace necesaria la
intervención que aquí se refiere, de las dificultades inherentes a su realización, de las opciones posibles y
de lo que implica no realizar el tratamiento.
Soy consciente de la responsabilidad que en mí recae para la prevención y el control de mi enfermedad,
con el cuidado personal, la asistencia periódica a las sesiones de revisión y el acatamiento de las
órdenes y medicamentos formulados por los profesionales que me atienden.
Por todo lo anterior, declaro que estoy satisfecho(a) con la información recibida, que comprendo el
alcance y los riesgos del tratamiento y consiento que se me practiquen los procedimientos quirúrgicos
requeridos.
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Nombre Paciente o responsable CC Paciente o responsable Firma Paciente o responsable
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Nombre Estudiante CC Estudiante Firma Estudiante
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Nombre Docente CC Docente Registro Firma Docente
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