SHOCK
FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK ➢Observar:
o Frecuencia y tipo de pulso
➢GC → Volumen de sangre que el corazón bombea por minuto o Frecuencia respiratoria
FC x Volumen sistólico o Perfusión cutánea
• Precarga o Presión de pulso
• Contractilidad miocárdica
• Postcarga (RVP) ➢Respuestas tempranas a la pérdida de volumen
o Taquicardia
└FC >160 lpm - infantes
└140 lpm –preescolares
└120 lpm – pubertad
└100 lpm – adultos
└Px mayores pueden NO tener taquicardia
o Vasoconstricción cutánea
➢Pérdida masiva de sangre puede producir solo disminución mínima en
la concentración inicial de hematocrito o hemoglobina
Fisiopatología de la pérdida sanguínea SHOCK NO HEMORRÁGICO
➢Respuestas circulatorias tempranas a la pérdida de sangre son ➢Shock cardiogénico
compensatorias: o Disfunción miocárdica causada por:
• Vasoconstricción progresiva de la circulación cutánea, muscular • Contusión miocárdica cerrada • Embolia aérea
y visceral, para preservar flujo de sangre a riñones, corazón y • Taponamiento cardíaco • Infarto cardíaco
cerebro
o Sospechar trauma cardíaco contuso cuando el mecanismo de
➢Respuesta a la pérdida aguda del volumen circulante: ↑FC lesión del tórax es la desaceleración rápida
➢Taquicardia → Señal circulatoria medible más temprana de shock ➢Taponamiento cardíaco
o Común en pacientes con trauma torácico penetrante
➢Shock hemorrágico temprano → Retorno venoso preservado por un
mecanismo compensatorio de contracción del volumen de sangre
o Signos:
• Taquicardia
➢Método más efectivo para recuperación del estado de shock es la
• Ruidos cardíacos apagados
restauración del retorno venoso localizando y deteniendo la fuente de
• Ingurgitación yugular con hipotensión resistente a la
la hemorragia
reposición de líquidos
➢Tratamiento enfocado en revertir el shock mediante: Neumotórax a tensión
o Parado del sangrado Simula el taponamiento cardíaco
o Adecuada oxigenación
❖No son características de taponamiento:
o Adecuada ventilación • Ausencia de ruidos respiratorios
o Reposición de líquidos • Hiperresonancia a la percusión
sobre el hemitórax afectado
➢Vasopresores → Contraindicados como tratamiento de primera línea
➢Neumotórax a tensión
➢Reevaluar
o Emergencia quirúrgica
o Entra aire al espacio pleural, y un mecanismo de válvula impide su
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE salida
Reconocimiento del estado de shock
↑presión intrapleural → Colapso pulmonar y desviación mediastino
al lado opuesto → Impedimento del retorno venoso y ↓GC
➢Después de asegurar la vía aérea y ventilación adecuada, se evalúa el
estado circulatorio o Signos:
• Dificultad respiratoria aguda
➢Presión arterial sistólica como indicador de shock no es confiable, • Enfisema subcutáneo
debido a las respuestas compensatorias que hacen indetectable la • Ausencia de ruidos respiratorios
caída de la TAS hasta que ocurra una pérdida del 30% de volumen • Hiperresonancia al percutir
de sangre • Desviación traqueal
➢Shock neurogénico ➢Shock séptico
o TCE no causa shock a menos que se comprometa el tronco o Poco común tras un trauma
cerebral
o En px que demoran horas en llegar al hospital
o Trauma raquimedular cervical o torácico alto → Hipotensión por
pérdida del tono simpático o Común en px con trauma abdominal penetrante con
contaminación de la cavidad peritoneal por contenido intestinal
o Cuadro clásico:
• Hipotensión sin taquicardia o Shock séptico temprano:
• Hipotensión sin vasoconstricción cutánea • Volumen circulatorio normal
• No se observa disminución de la presión de pulso • Taquicardia moderada
• Piel caliente y rosada
• TAS cercana a la normal
SHOCK HEMORRÁGICO
➢HEMORRAGIA → Causa más común de shock ➢Potenciales fuentes de pérdida sanguínea:
• Pérdida aguda del volumen de sangre circulante • Tórax
• Abdomen
• Volumen sanguíneo normal: • Pelvis
└Adultos → 7% peso corporal (5 l) • Retroperitoneo
└Niños → 8-9% del peso corporal (70-80 ml/kg) • Extremidades
• Sangrado externo
Clasificación fisiológica
% pérdida Vol.
Clase FC TA Uresis ECG Tratamiento
sanguíneo
Hemorragia
<15 N N >0.5 N No requiere
grado I
Hemorragia
15 – 30 N // ↑ N >0.5 N Cristaloides
grado II
Hemorragia Cristaloides //
31 – 40 ↑ N // ↓ <0.5 N // ↓
grado III Sangre
Hemorragia Transfusión
>40 ↑↑ ↓ <0.5 ↓
grado IV masiva
➢ Grado I: Estado de un individuo que ha donado una unidad de
sangre
• Mecanismos compensatorios restablecen el volumen en
24 h
• Sin cambios medibles en TA, presión de pulso y FR
➢ Grado II: Hemorragia no complicada que requiere reanimación
con cristaloides
• Taquicardia, taquipnea y ↓presión de pulso
• Ansiedad, temor, agresividad
• Flujo de orina de 20 a 30 ml/h
➢ Grado III: Hemorragia complicada que requiere cristaloides y
reposición de sangre
• Taquicardia marcada y taquipnea, ↓TAS, cambios del
estado mental
➢ Grado IV: Evento pre-terminal que puede llevar a la muerte
• Marcada taquicardia, ↓TAS, TAD no obtenible
Alteraciones en los líquidos secundarias Acceso vascular
a lesión de los tejidos blandos
➢Se insertan dos catéteres intravenosos periféricos de grueso
➢Lesiones severas de partes blandas y fracturas comprometen el calibre (mínimo 18 Ga en adultos)
estado hemodinámico en dos formas:
➢Catéteres de grueso calibre y cortos → Infusión rápida de grandes
1.Pérdida de sangre adentro del sitio de la lesión volúmenes de líquidos
• Fractura de tibio o húmero → 750 ml sangre
• Fracturas de fémur → 1500 ml sangre ➢Usar calentadores de líquidos y bombas de infusión rápida en
presencia de hemorragia masiva e hipotensión severa
• Obesos tienen riesgo de graves pérdidas en ausencia de
fracturas ➢Sitio de colocación:
• Venas de antebrazos
• Adultos mayores riesgo mayor por fragilidad de piel y tejidos • Venas antecubitales
subcutáneos
[Link] del tejido blando lesionado representa otra fuente de
pérdida de líquido
MANEJO INICIAL DEL SHOCK HEMORRÁGICO
Examen físico
➢Vía aérea y Respiración
• Primera prioridad → Establecer vía aérea permeable con
ventilación y oxigenación para mantener SatO2 >95%
➢Circulación: Control de la hemorragia
• Prioridad → Detener la hemorragia
Tratamiento inicial con líquidos
➢Déficit neurológico:
• Breve examen neurológico para evaluar la perfusión cerebral ➢Administración inicial → Un bolo de solución electrolítica
isotónica tibia
• Reevaluar función neurológica una vez restablecida la perfusión y • 1 litro → Adultos
oxigenación cerebral • 20 ml/kg de peso → Pediátricos <40 kg
➢Exposición: Examen completo ➢Objetivo → Restaurar perfusión de órganos y oxigenación tisular
• Desvestir completamente al px para examinarlo de la cabeza a los
pies en busca de lesiones. Prevenir la hipotermia
➢Distensión gástrica: Descompresión
• Causa hipotensión inexplicada o arritmias cardíacas,
generalmente bradicardia por estimulo vagal excesivo
• Aumenta el riesgo de aspiración de contenido gástrico
➢Cateterización vesical:
• Permite determinar la presencia de hematuria, que indica que el
sistema genitourinario es una fuente de pérdida sanguínea
• Contraindicación para inserción de sonda transuretral: ➢Reanimación adecuada con líquidos produce una diuresis de:
✓Sangre en el meato uretral • 0.5 ml/kg/hora en el adulto
✓Hematoma • 1 ml/kg/hora en pediátricos
✓Contusión perineal • 2 ml/kg/hora en menores de 1 año
Patrones de respuesta a la Transfusión masiva
reposición inicial de líquidos
>10 unidades dentro de las primeras 24 h // >4 unidades en 1 hora
• Reaccionan rápidamente al bolo inicial de
líquidos Coagulopatía
• Se tornan hemodinámicamente normales
Respuesta rápida ➢Trauma severo y hemorragia → Consumo de factores de coagulación
• Sin signos de perfusión y oxigenación tisular
inadecuadas y coagulopatía temprana
• Pérdidas <15%
➢Presente en 30% de px
• Responden al bolo inicial, pero muestran
deterioro en la perfusión una vez que los ➢Reanimación masiva con líquidos → dilución de plaquetas y factores
Respuesta
líquidos iniciales disminuyen a niveles de de coagulación → Coagulopatía
transitoria
mantenimiento
• Pérdida del 15-40% CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Falta de respuesta a cristaloides y sangre
Respuesta mínima indica intervención inmediata
➢Edad avanzada
o nula • Iniciar Protocolo de Transfusión Masiva
➢Atletas
(PTM)
➢Embarazo
➢Medicamentos
➢Hipotermia
RESTITUCIÓN DE SANGRE ➢Presencia de marcapaso
Pruebas cruzadas, tipo específico y sangre tipo 0
➢Propósito de la transfusión sanguínea → Restitución de la REEVALUACIÓN DE LA RESPUESTA DEL PX Y PREVENCIÓN DE
capacidad del volumen intravascular para transportar oxígeno COMPLICACIONES
➢Preferible usar sangre tipificada ➢Complicación más frecuente → Reemplazo inadecuado de volumen
➢Indicar sangre tipo O si la prueba cruzada no está disponible Hemorragia persistente
➢Se indica plasma AB cuando se requiere plasma sin tipificar ➢Sangrado de origen no diagnosticado es la causa más común de mala
respuesta a terapia con líquidos
➢Usar sangre O Rh negativo en mujeres en edad reproductiva
Monitorización
➢Gasto urinario adecuado
➢Función adecuada del SNC
➢Adecuado color de piel
➢Retorno del pulso y TA a valores normales
Reconocimiento de otros problemas
➢Si el px no responde a la terapia, considerar:
• Taponamiento cardíaco
• Neumotórax a tensión
• Problemas ventilatorios
• Pérdida no reconocida de líquidos
• Distensión gástrica aguda
• Infarto de miocardio
• Acidosis diabética
Prevención de la hipotermia • Hipoadrenalismo
• Shock neurogénico
➢Debe ser prevenida y/o revertida
➢Manera más eficaz de prevenir hipotermia en px que reciben
cristaloides → Calentar líquidos a 39°C antes de administrarlos
Autotransfusión
➢Recolección estéril → anticoagulación → transfusión de sangre
perdida
