TECNICA QUIRURGICA TaTME

Introducción

En el video se muestra la técnica quirúrgica del abordaje transanal para la RAB de recto con
ETM (TaTME).

Antes de la descripción de la técnica TaTME, es importante tener en cuenta varias

consideraciones:
 Es técnicamente complejo, debido al desconocimiento de la anatomía desde esa vía de
abordaje, lo que conlleva a un aumento del riesgo de potenciales complicaciones
graves y a que la curva de aprendizaje sea larga, siendo necesarios entre 40 y 50 casos
para superarla (1, 2, 3)
 Es técnicamente exigente, debe ser realizada por cirujanos colorectales con
experiencia en: cirugía del recto, ETM por laparoscopia, técnicas de resección
endoscópica transanal (TAMIS/TEM/TEO) y disección interesfinteriana.
 Requiere la formación estructurada de TODO el EQUIPO QUIRURGICO (cirujanos,
enfermeras, anestesiólogos) (4, 5)
 Es una vía de abordaje que requiere mayor inversión tecnológica, mayor gasto y
necesidades tecnológicas dobles (cuando se realizan ambos campos de forma
simultánea) y sistemas de insuflación específicos.

En el video se describe la posición del paciente y del equipo quirúrgico, el material específico
para el tiempo transanal y la técnica quirúrgica propiamente dicha.

La técnica de TaTME requiere de un tiempo abdominal (la técnica quirúrgica es la misma que
en una resección de recto asistida por laparoscopia) y de un tiempo transanal, que es el que se
detalla en este vídeo.

En la técnica TaTME es imprescindible la estandarización de la técnica para demostrar la

factibilidad de la misma y realizar análisis comparativos de resultados. Sin embargo, existe una
gran variabilidad entre grupos quirúrgicos, utilización de diferentes plataformas o dispositivos
para el tiempo transanal (TEM / TEO / TAMIS), realización de ambos abordajes, abdominal y
transanal de forma secuencial o simultáneos, anastomosis mecánicas o manuales. En este
video se describe la técnica que se realiza por nuestro equipo quirúrgico y que se ha
estandarizado entre los cirujanos que realizan la técnica.

En nuestro medio se ha establecido un protocolo de estandarización que coordina las

maniobras del tiempo abdominal y transanal (Fig 1).

El equipo quirúrgico debe considerar si se realizarán ambos abordajes de forma simultánea por
dos equipos quirúrgicos o de forma secuencial, primero un tiempo y seguidamente el otro, por
el mismo equipo quirúrgico. En la tabla 1 se detallan los pros y contras de realizar los dos
tiempos de forma simultánea o secuencial.

Posición de equipo quirúrgico y del paciente:

El paciente se coloca en posición de litotomía modificada y se realizará maniobra de
Trendelemburg, con lateralización del paciente hacia la derecha. Se colocarán perneras
hidráulicas, que permiten la movilización de las extremidades inferiores del paciente, según
necesidades durante la cirugía. Si los dos tiempos se realizan de forma simultánea, la maniobra
de Trendelemburg será consensuada entre los cirujanos de ambos campos quirúrgicos.

El cirujano del tiempo abdominal se colocará a la derecha del paciente, el primer cirujano
ayudante a su izquierda y un segundo cirujano ayudante al lado izquierdo del paciente. La
instrumentista se colocará a la derecha del cirujano.
En el tiempo transanal el cirujano se colocará en el lado derecho y a su izquierda se colocará el
ayudante que portará la óptica. La instrumentista se colocará a la derecha del cirujano.

Material específico del tiempo transanal:

Para el tiempo transanal se necesita un dispositivo (TAMIS) o plataforma endoscópica
transanal (TEO/TEM) y aunque no mandatorio, si es aconsejable la utilización de un sistema de
insuflación específico que permita optimizar el flujo de gas para proporcionar un
neumoperitoneo estable que minimice los pujos del recto durante las maniobras de disección,
facilite la evacuación del humo y permita el acceso sin válvulas (Airseal®).
El instrumental quirúrgico es el mismo que se utiliza en la laparoscopia convencional (pinza
disección, gancho de disección monopolar, aspirador y dispositivo hemostático).

En el video se describe la técnica utilizando un dispositivo de puerto único transanal (TAMIS),

se utiliza el Gel Point Path transanal Applied®. La ventaja de este dispositivo es que la tapa de
gel puede retirarse durante el procedimiento, lo que facilita la introducción de gasas, anudado
de suturas y visualización del campo quirúrgico sin tener que retirar el dispositivo.

Técnica quirúrgica:

Tiempo abdominal

Realización de neumoperitoneo con aguja de Veress en el cuadrante superior izquierdo o

umbilical.
Se colocan trocares según posición habitual para realización de una resección de recto por
laparoscopia.
El neumoperitoneo se mantendrá a presión intrabdominal de unos 10 mmHg para minimizar
los pujos en el campo transanal.
Se realiza una inspección de cavidad abdominal para descartar enfermedad diseminada.
Técnica quirúrgica laparoscópica convencional. La disección rectal en la cara anterior se limita
a la no apertura de la reflexión peritoneal y en la posterior hasta el promontorio sacro.
Si es necesario el descenso del ángulo esplénico, esta maniobra se realizará según criterio del
cirujano durante o después de conectar ambos campos, dado que la posición del paciente para
realizar con seguridad el descenso se ve limitada por las necesidades de posición del campo
transanal.

Tiempo transanal

Previa a la introducción del dispositivo transanal, se coloca un separador Lonestar® para

facilitar la introducción del mismo, minimizando las lesiones de la mucosa distal y del paquete
hemorroidal. Tras la colocación del separador, se procede a la dilatación del canal anal con un
dilatador rígido y posteriormente, con la ayuda de un Kocher, que pinza interiormente el
dispositivo transanal, se introduce el dispositivo lubricado en el canal anal. El dispositivo
transanal se ajusta y se fija con dos puntos de sutura a las 3 y 9 horas en la región del periné.
Se utilizan tres trócares que se introducen a través de la tapa de gel del dispositivo transanal,
uno en la parte inferior, un segundo trócar en la zona lateral izquierda y un tercer trocar
específico para el insuflador Airseal® en la zona lateral derecha de la tapa. A continuación, se
coloca la tapa en la plataforma transanal y se conecta el CO2 al trócar específico de Airseal®.
Al iniciar la insuflación de CO2 en el recto, el equipo abdominal clampa el colon al nivel de la
unión rectosigmoidea para evitar la distensión del colon.

La técnica del abordaje transanal se inicia con la realización de una sutura en bolsa de tabaco,
para cerrar la luz rectal, por debajo del tumor dejando un margen libre macroscópico. Se utiliza
sutura del 0 de PDS en una aguja de 26 mm, comenzando a las 12 horas y continuando en el
sentido de las agujas del reloj con un espacio de 1-2 mm entre puntos. Es importante tener en
cuenta, que en la realización de la sutura en la cara anterior la profundidad del punto debe ser
limitada, por riesgo de incluir la vagina o la próstata en la sutura, que posteriormente
dificultará la identificación del plano de disección anterior. Posteriormente se marca
circunferencialmente la mucosa rectal con el electrocauterio, aproximadamente a 1 cm de la
sutura de tabaco rectal.

El cirujano del tiempo abdominal debe estar realizando simultáneamente la disección de los
vasos mesentéricos inferiores, movilización del ángulo esplénico (si lo considera necesario y
seguro) y la disección de la parte superior del recto, según la estandarización de la técnica que
se ha establecido.

Por vía transrectal se realiza la sección completa y circunferencial de la pared rectal hasta
identificar el plano graso del mesorrecto, para continuar con la disección circunferencial del
mesorrecto en un plano avascular hasta el nivel de la fascia presacra. Una máxima en tener en
cuenta es que la hemorragia en las maniobras de disección de este plano avascular, nos indica
que estamos en un plano de disección inadecuado y que debemos replantear el campo
quirúrgico para recuperar el plano adecuado de disección.

Se debe ser extremadamente precavido en la disección de la cara anterior del mesorrecto,

sobre todo en hombres, ya que en mujeres el tacto vaginal nos ayuda a identificar la vagina y
nos orienta en el plano de disección, pero en hombres, sobre todo en los que presentan
hipertrofia prostática, tienen antecedentes de cirugía prostática o han recibido radioterapia
neoadyuvante, la identificación del plano anterior puede ser complicado y confundir el plano
de disección que puede incluir la próstata en la disección y llegar a lesionar la uretra prostática.
En cuanto a la disección lateral, es importante identificar el plano avascular, que recordemos
debido a las maniobras de tracción y la presión del neumoperitoneo, siempre estará más
medial de lo que nos parece, para evitar la lesión de estructuras vasculares y nerviosas.
La identificación del plano posterior es, generalmente, la más fácil, pero hemos de recordad
que equivocar ese plano de disección puede llevar a la lesión de los vasos presacros.

La disección se continua de forma circunferencial, evitando progresar más por uno de los
cuadrantes (lo cual dificulta la identificación del plano de disección) hasta que a nivel de la
reflexión peritoneal en cara anterior se realiza el Rendez-vous entre el equipo abdominal y
transanal, completando la disección del todo el mesorrecto.

La siguiente maniobra es la extracción de la pieza que puede extraerse por vía abdominal en
casos de tumor de gran tamaño o en pelvis estrechas, o bien se puede extraer por vía
transanal. Debe tenerse en cuenta, que el objetivo de la vía transanal no es evitar la incisión de
asistencia, sino conseguir una pieza quirúrgica de excelente calidad y evitar la manipulación
excesiva del tumor para evitar la diseminación tumoral.
En cuanto a la anastomosis se pueden realizar anastomosis colorectal manual o mecánica.
Cuando se realiza una anastomosis coloanal manual, antes de la extracción de la pieza se
procede a la colocación de 4 puntos de sutura cardinales y posteriormente extracción
transanal de la pieza y se completa la sutura manual con puntos sueltos según la técnica
habitual.

En cuanto a la sutura mecánica, se realiza la sutura circunferencial en el muñón rectal a través

del puerto transanal bajo visión directa o bajo visión laparoscópica, dependiendo de la
longitud del muñón rectal. Si se ha realizado incisión de asistencia abdominal, se coloca el
cabezal en el extremo del colon remanente y por vía laparoscópica el equipo abdominal
entrega el cabezal al equipo transanal. Se exterioriza el vástago del cabezal sobre la bolsa del
tabaco y se cierra la bolsa sobre el mismo. Si la pieza se exterioriza por vía transanal, el cabezal
se colocará por el equipo quirúrgico de la vía transanal en el colon proximal, se reintroduce en
el canal anal y se cierra la bolsa sobre el mismo. Posteriormente se introduce la grapadora
circular previamente lubricada en el canal anal y se engarza con el cabezal. Se comprueba por
vía laparoscópica que la anastomosis tenga una posición correcta y sin tensión y se realiza la
anastomosis.
Una opción es recolocar el dispositivo transanal tras la anastomosis para comprobar la
estanqueidad de la misma (prueba neumática inundando la pelvis de suero bajo control
laparoscópico) y la ausencia de hemorragia. Esta maniobra permite la realización de maniobras
terapéuticas, en el caso de detectar hemorragia de la línea de sutura o soluciones de
continuidad en la misma, mediante la realización de puntos de sutura bajo control visual
directo y, asimismo, comprobación de una correcta vascularización con la administración de
verde de indocianina.

Por último, el equipo abdominal realiza la revisión del campo abdominal, con colocación de
drenajes e ileostomía de protección si estuviese indicado.

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