UNIDAD DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS

RED SALUD CHICLAYO

CARTILLA FUA

017-903-904
DAÑOS NO TRANSMISIBLES
(ADOLESCENTES, ADULTO,
ADULTO MAYOR)

TEL. 074 612766 CORREO: USPPREDCHICLAYO2023@[Link]

 A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R

M in is t e r io GERESA
PERÚ Seguro Integral de Salud ATENCION PREVENTIVA AL ADOLESCENTE - Cód.: 017
d e S a lu d LAMBAYEQUE
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA PRIMERA CÓDIGO

0000004318 23 00000001 INIC. PRIM. SEC.

ATENCIÓN
SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS (EE. SS.) NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN (EE. SS.)

0000004318 JOSE OLAYA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
REGISTRAR SEGÚN SEA EL CASO
DE LA IPRESS
x TELESALUD INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
(AMBULATORIO/REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA

ITINERANTE CÓDIGO DE LA EXTRAMURAL REFERENCIA PARA I, Y II NIVEL) - RC 16

OFERTA
OFERTA FLEXIBLE FLEXIBLE LLENAR SEGÚN EL EMERGENCIA
TIPO DE SEGURO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS ( ESSALUD, FF. AA., etc)
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 17489555 190 2 17489555 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PAREDES GONZAGA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIA ISABEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 17489555 58
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 1 0 2 2 0 0 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE DE 12 AÑOS A 17 AÑOS - RC 01
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI -/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
TOPES: 1D/ 1M/ 3A - Edad Cumplida (MES DE NACIMIENTO)
FORMATO DE 24 HORAS RC 13
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 2 0 2 2 0 2 3 09 25 017
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR -
RC 05

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 38.9 TALLA (cm) 146 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
[Link]
MUTUAMENTE EXCLUYENTES EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST (SEM) CREDTALLA
N° EDAD: PAB (cm) 50 APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

- E45.X (RETARDO DESARROLLO (TALLA BAJA))

R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
ADULTO MAYOR COMPLETAS PARA
EDAD GEST ASA ROTAVIRUS SI NO
- E34.4 (TALLA ALTA) TEPSI LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
BAJO PESO AL NACER SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE CUANDO
PAT.
IMCSR
SE ENCUENTRA EN RIESGO:
IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL Si SALUD
NOR.
MENTAL
- Z91.8
(RIESGO HVB
EN DESNUTRICION) PENTAVAL
____________
(SI) - E43.X (DELGADEZ
(SI) SEVERA)
CONTROL CONSEJERÍA N° FAMILIARES DE GEST / ADMINIST. GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.

P.P. F.F. PUERP. CASA MAT.

IMC (Kg/M2) E44.0 ( DELGADEZGRUPO
17.8 SUPL.- NUTR. DE RIESGO
MODERADA) PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
PUERP (N°) (NO) (NO) HVB POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
- E66.0 (SOBREPESO)
- E66.9 (OBESIDAD)
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R Z00.3 D R

2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

10587396 RONCAL TABOADA ARACELY YOVANA 20324
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACÉUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA [Link]ÓLOGO MÉDICO [Link]ÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA 13. OTRO

FIRMA
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
MARIA ISABEL PAREDES GONZAGA
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 17489555 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
0000004318 23
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX

00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 0.5 mg 02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/mL x 3 mL
03513 ÁCIDO FÓLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg 02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg
03552 SULFATO FERROSO TAB 300 mg 02830 DICLOXACILINA FCO 250 mg/5 mL x 60 mL
03234 ESTRADIO + MEDROXIPROGESTERONA INY 5 mg + 25 mg/0.5 mL 02884 DIMENHIDRINATO INY 50 mg x 5 mL
18102 ITINILESTRADIOL + HIERRO + LEVONORGESTREL BLIS 30 ug/75 mg/150 ug 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg x 1 mL
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg/mL x 1 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2 g/100 mL x 20 mL 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY 200 ug/mL x 1 mL 03747 GETAMICINA SULFATO INY 80 mg/mL x 2 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI x 1 mL 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg
03351 ETONOGESTREL UNI 68 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1.25 g 03752 GENTAMICINA SOL 3 mg/mL x 3.5 mL
05873 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL x 1 L 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5 mL x 180 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1 g x 2 mL
mL
28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50 mg/mL x 20 mL 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL

03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/mL x 30

04982 NAPROXENO TAB 500 mg
mL
S0001 SUPL CON MICRONUTRIENTES SB1 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL
05673 RETINOL TAB 10,000 UI 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
18132 RETINOL PALMITATO TAB 100,000 UI 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg
04582 MEBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 30 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg
04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg 05661 RANITIDINA TAB 300 mg
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 05731 SALBUTAMOL AER 100 ug/DOSIS x 200 DOSIS

00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5 g/L
200 mg + 40 mg/5 mL x 60
03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/mL x 1 mL 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS mL

00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg

00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg

02149 UNG-
CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 06111 TETRACICLINA 1 g/100 g x 6 g
OFT
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL
02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 10 mg/mL x 1 mL
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug (0.5 mg)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO INY 4 mg/2 mL x 2 mL Si el [Link]. no cuenta con estos exámenes,
deberá referir a un [Link]. de mayor complejidad
para que sume al indicador en tamizados de
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
DAÑOS NO TRANSMISIBLES: Glucosa, Perfil
lipídico ó Colesterol Total
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNI 31385 LÁMINA PORTA OBJETOS 25 mm X 75 mm

30672 CREMA DENTAL PARA NIÑOS x 75 g UNI 25122 ESPÉCULO

EXAMENES DESCARTABLE
PARA DERIVAR A LABORATORIO: UNI

16656 JERINGA DESCART. 1 mL c/AGUJA N° 25 G 5/8" UNI 16567 GUANTES

- 84152 (AntígenoDESCARTABLES N° 7 1/2 (PSA))
Prostático Específico UNI
08054 - 86701
16657 (Detección
JERINGA de anticuerpos
3 ml c/aguja N° 21 G xpara
1 1/2"HIV-1 / HIV -2) UNI
PRESERVATIVO SIN NONOXINOL UNI
- 86702 (Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2)
22095 ESPATULA - CITOCEPILLO CON ENVOLTURA IND. UNI - 86703
10929 (ELISA
EQUIPO DEoVENOCLISIS
prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 (Test de ELISA para HIV))
UNI
- 87086 (Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de colonias))
11370 JERINGA DESCART. 5 mL c/AGUJA N° 21 G x 1 1/2" UNI 10554 CLAMP
- 87087 UMBILICAL
(Urocultivo DESCARTABLE
y antibiograma) UNI
- 87115 (Baciloscopía BK)
11374 JERINGA DESCART. 1 mL c/AGUJA N° 25 G x 1" UNI 1 1 1 36203 PASTA(Inspeccion
- 88141.01 DENTIFRICAvisual
CON FLUOR
con ácido acético - IVAA) Tbo
- 85018 (Dosaje de hemoglobina - Hemoglobina)
- 85014 ((II nivel) Hematocrito)
- 85013 ((I nivel) Hematocrito)
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
- 82947 (Glucosa cuantitativa en sangre - glusoca basal)
- 82947b (Glucosa)
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND LDL, EJE DX RES
- 82948 (Glucosa (tira reactiva) 80061 Perfil lipídico (Colesterol total, HDL,
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA VLDL,
80076 triglicéridos
PERFIL HEPÁTICOy lípidos totales))
- 83719 (VLDL Colesterol (Colesterol – VLDL))
88141 PAPANICOLAOU 80061 PERFIL
- 83718 (HDLLIPÍDICO
colesterol (Colesterol - HDL))
- 83721 (LDL colesterol (Colesterol - LDL))
99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 82465 COLESTEROL
- 82465 (ColesterolSÉRICO
Total) TOTAL
99403 - 84478
84478 (Triglicéridos)
TRIGLICÉRICOS
CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1
- 85007 (Hemograma (Recuento glóbulos rojos y formula leucocitaria))
99401 CONSEJERÍA INTEGRAL - 85027
86899 (Hemograma
GRUPO SANGUÍNEOcompleto)
FACTOR RH
- 85031 (Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb, Hto, Constantes
99401.05 CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO corpusculares,
81005 Plaquetas))
EXÁMEN COMPLETO DE ORINA
- 81005 (Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto inmunoensayos -
99173 DETERMINACIÓN DE AGUDEZA VISUAL BILATERAL 82947 GLUCOSA
Examen completo de orina)
- 81000 (Examen de orina con tira reactiva)
92015 REFRACCIÓN 86701 PRUEBA
- 84540 RÁPIDA
(Nitrógeno VIH en orina (Urea en orina))
uréico,
- 82565 (Creatinina en sangre (Creatinina))
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIONES 1 1 1 86592 PRUEBA SÍFILIS (VDRL, RPR)
- 82540 (Creatina)
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA - 87040
81025 (Hemocultivo (DIAG.
PREGNOSTICÓN (Hemocultivo y antibiograma))
DE EMBARAZO)
- 87115 (Baciloscopía: BK)
87177C TEST DE GRAHAM D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO
1 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO ( 3
87177 2
MUESTRAS)
3
99255 EXAMEN BUCAL

85031 HEMOGRAMA COMPLETO 99207 TAMIZAJE SALUD MENTAL

11975 INSERCIÓN DE MEDICAMENTOS O DISP. DE LIBERACIÓN 82948 GLUCOSA (TIRA REACTIVA) 1 1 1 100

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

SELLO Y FIRMA DE RESPONSABLE DE FIRMA

PROCEDIMIENTO ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MARIA ISABEL PAREDES GONZAGA
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
Farmacia y/o Laboratorio
17489555
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Solo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diágnostico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
 A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R

M in is t e r io GERESA
PERÚ Seguro Integral de Salud ATENCION INTEGRAL EN SALUD DEL JOVEN Y ADULTO - Cód.: 904
d e S a lu d LAMBAYEQUE
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA
PRIMERA CÓDIGO
ATENCIÓN
0000004318 23 00000001 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS (EE. SS.) NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN (EE. SS.)

0000004318 JOSE OLAYA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS
x TELESALUD INTRAMURAL X AMBULATORIA X REGISTRAR
CÓD. RENAESSEGÚN SEA EL CASO
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
(AMBULATORIO/REFERENCIA PARA I, Y
N° HOJA DE REFERENCIA

ITINERANTE CÓDIGO DE LA EXTRAMURAL REFERENCIA II NIVEL) - RC 16

OFERTA
OFERTA FLEXIBLE FLEXIBLE LLENAR SEGÚN EL EMERGENCIA
TIPO DE SEGURO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS ( ESSALUD, FF. AA., etc)
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 17489555 190 2 17489555 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PAREDES GONZAGA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIA ISABEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 17489555 58
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 6 7
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DE 18 AÑOS A 59 AÑOS - RC 01 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
TOPES: 1D/ 2M/ 4A (EDAD CUMPLIDA (Mes de nacimiento)) - RC 13
FORMATO DE 24 HORAS
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 6 1 0 2 0 2 3 09 25 904
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° JOVEN:

ETAPA FUA A VINCULAR
18-29 años DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ETAPA ADULTO: 30-59 años ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR -
RC 05

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 120/80 BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
Las inmunizaiones pueden
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) 60 INTEGRAL SI APO RUBEOLA
consignarse por medio de
ANTITETANICA
una FUA 061
TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI LA EDAD
APGAR 1° 5° La Evaluación Integral se
ALTURA CONSEJERIA VACAMrealiza en la 4ta Sesión DT ADULTO (N°
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL
SPR
DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL Si SALUD
NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL
____________

CONTROL CONSEJERÍA (SI) N° FAMILIARES DE GEST / ADMINIST. (SI) GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
GRUPO DE RIESGO
PUERP (N°) P.P. F.F. PUERP. CASA MAT.
IMC (Kg/M2) 22 SUPL. NUTR. (NO) HVB
PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
BAJO PESO: Dx. E44.0(NO) POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

SOBREPESO: Dx. E66.0

OBESIDAD: Dx. E66.9 DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P D R Z00.0 D R

2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

46466520 RONCAL TABOADA ARACELY YOVANA 68893
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACÉUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA [Link]ÓLOGO MÉDICO [Link]ÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA 13. OTRO

FIRMA
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
MARIA ISABEL PAREDES GONZAGA
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 17489555 Huella Digital del Asegurado o
DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
0000004318 23
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX

00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 0.5 mg 02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/mL x 3 mL
03513 ÁCIDO FÓLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg 02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg
03552 SULFATO FERROSO TAB 300 mg 02830 DICLOXACILINA FCO 250 mg/5 mL x 60 mL
03234 ESTRADIO + MEDROXIPROGESTERONA INY 5 mg + 25 mg/0.5 mL 02884 DIMENHIDRINATO INY 50 mg x 5 mL
18102 ITINILESTRADIOL + HIERRO + LEVONORGESTREL BLIS 30 ug/75 mg/150 ug 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg x 1 mL
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg/mL x 1 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2 g/100 mL x 20 mL 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY 200 ug/mL x 1 mL 03747 GETAMICINA SULFATO INY 80 mg/mL x 2 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI x 1 mL 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg
03351 ETONOGESTREL UNI NO SE REGISTRA NI MEDICAMENTOS, NI
68 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
INSUMOS SEGUN RC. 12
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1.25 g 03752 GENTAMICINA SOL 3 mg/mL x 3.5 mL
05873 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL x 1 L 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5 mL x 180 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1 g x 2 mL
mL
28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50 mg/mL x 20 mL 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL

03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/mL x 30

04982 NAPROXENO TAB 500 mg
mL
S0001 SUPL CON MICRONUTRIENTES SB1 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL
05673 RETINOL TAB 10,000 UI 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
18132 RETINOL PALMITATO TAB 100,000 UI 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg
04582 MEBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 30 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg
04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg 05661 RANITIDINA TAB 300 mg
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 05731 SALBUTAMOL AER 100 ug/DOSIS x 200 DOSIS

00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5 g/L
200 mg + 40 mg/5 mL x 60
03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/mL x 1 mL 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS mL

00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg

00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg

02149 UNG-
CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 06111 TETRACICLINA 1 g/100 g x 6 g
OFT
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL
02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 10 mg/mL x 1 mL
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug (0.5 mg)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO INY 4 mg/2 mL x 2 mL Si el [Link]. no cuenta con estos exámenes,
deberá referir a un [Link]. de mayor complejidad
para que sume al indicador en tamizados de
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
DAÑOS NO TRANSMISIBLES: Glucosa, Perfil
lipídico ó Colesterol Total
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNI 31385 LÁMINA PORTA OBJETOS 25 mm X 75 mm UNI

25122 ESPÉCULO
EXAMENES DESCARTABLE
PARA DERIVAR A LABORATORIO: UNI
30672 CREMA DENTAL PARA NIÑOS x 75 g UNI
16567 GUANTES
- 84152 (AntígenoDESCARTABLES N° 7 1/2 (PSA))
Prostático Específico UNI
- 86701 (Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2)
16656 JERINGA DESCART. 1 mL c/AGUJA N° 25 G 5/8" UNI 16657 JERINGA 3 ml c/aguja N° 21 G x 1 1/2" UNI
- 86702 (Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2)
08054 PRESERVATIVO SIN NONOXINOL UNI - 86703
10929 (ELISA
EQUIPO DEoVENOCLISIS
prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 (Test de ELISA para HIV))
UNI
- 87086 (Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de colonias))
22095 ESPATULA - CITOCEPILLO CON ENVOLTURA IND. UNI 10554 CLAMP
- 87087 UMBILICAL
(Urocultivo DESCARTABLE
y antibiograma) UNI
- 87115 (Baciloscopía BK)
11370 JERINGA DESCART. 5 mL c/AGUJA N° 21 G x 1 1/2" UNI 36203 PASTA(Inspeccion
- 88141.01 DENTIFRICAvisual
CON FLUOR
con ácido acético - IVAA)Tbo
- 85018 (Dosaje de hemoglobina - Hemoglobina)
11374 JERINGA DESCART. 1 mL c/AGUJA N° 25 G x 1" UNI
- 85014 ((II nivel) Hematocrito)
- 85013 ((I nivel) Hematocrito)
- 82947 (Glucosa
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ cuantitativa en sangre - glusoca basal)
LABORATORIO
- 82947b (Glucosa)
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE
- 82948 (Glucosa (tira reactiva) IND LDL,
80061 Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, EJE DX RES
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA VLDL,
80076 triglicéridos
PERFIL HEPÁTICOy lípidos totales))
- 83719 (VLDL Colesterol (Colesterol – VLDL))
88141 PAPANICOLAOU 80061 PERFIL
- 83718 (HDLLIPÍDICO
colesterol (Colesterol - HDL))
- 83721 (LDL colesterol (Colesterol - LDL))
99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 82465 COLESTEROL
- 82465 (Colesterol SÉRICO
Total) TOTAL
- 84478 (Triglicéridos)
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 84478 TRIGLICÉRICOS
- 85007 (Hemograma (Recuento glóbulos rojos y formula leucocitaria))
99401 CONSEJERÍA INTEGRAL 1 1 1 - 85027
86899 (Hemograma
GRUPO SANGUÍNEOcompleto)
FACTOR RH
- 85031 (Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb, Hto, Constantes
99401.05 CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO corpusculares,
81005 Plaquetas))
EXÁMEN COMPLETO DE ORINA
- 81005 (Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto inmunoensayos -
99173 DETERMINACIÓN DE AGUDEZA VISUAL BILATERAL Examen
82947 completo de orina)
GLUCOSA
- 81000 (Examen de orina con tira reactiva)
92015 REFRACCIÓN 86701 PRUEBA
- 84540 RÁPIDA
(Nitrógeno VIH en orina (Urea en orina))
uréico,
- 82565 (Creatinina en sangre (Creatinina))
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIONES 86592 PRUEBA SÍFILIS (VDRL, RPR)
- 82540 (Creatina)
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA - 87040
81025 (Hemocultivo (DIAG.
PREGNOSTICÓN (Hemocultivo y antibiograma))
DE EMBARAZO)
- 87115 (Baciloscopía: BK)
87177C TEST DE GRAHAM D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO
1 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO ( 3
87177 2
MUESTRAS)
3
99255 EXAMEN BUCAL

85031 HEMOGRAMA COMPLETO 99207 TAMIZAJE SALUD MENTAL

11975 INSERCIÓN DE MEDICAMENTOS O DISP. DE LIBERACIÓN 82948 GLUCOSA (TIRA REACTIVA) 1 1 1 100

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

SELLO Y FIRMA DE RESPONSABLE DE FIRMA

PROCEDIMIENTO ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
JOSE ALBERTO DE LA CRUZ PAREDES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
Farmacia y/o Laboratorio
17489555
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Solo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diágnostico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
 A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R

M in is t e r io GERESA
PERÚ Seguro Integral de Salud ATENCION INTEGRAL EN SALUD DEL ADULTO MAYOR - Cód.: 903
d e S a lu d LAMBAYEQUE
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
60 años a +
0000004318 23 00000001 INIC. PRIM. SEC. PRIMERA
SECCIÓN ATECIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS (EE. SS.) NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN (EE. SS.)

0000004318 JOSE OLAYA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS
x TELESALUD INTRAMURAL X AMBULATORIA X REGISTRAR
CÓD. RENAESSEGÚN SEA EL CASO
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
(AMBULATORIO/REFERENCIA PARA I, Y II
N° HOJA DE REFERENCIA

ITINERANTE CÓDIGO DE LA EXTRAMURAL REFERENCIA NIVEL) - RC 16

OFERTA
OFERTA FLEXIBLE FLEXIBLE LLENAR SEGÚN EL EMERGENCIA
TIPO DE SEGURO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS ( ESSALUD, FF. AA., etc)
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 17489555 190 2 17489555 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PAREDES GONZAGA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIA ISABEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 17489555 58
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 1 1 0 4 1 9 5 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DE 60 AÑOS A 120 AÑOS - RC 01 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
TOPES: 1D/ 2M/ 4A (EDAD CUMPLIDA (Mes de nacimiento)) - RC 13
FORMATO DE 24 HORAS
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 6 1 0 2 0 2 3 09 25 903
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR -
RC 05

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 120/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
A la 1ra. Atención se llena en el
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) 60 CAMPO VACAM "SI"
INTEGRAL APOen las demas RUBEOLA ANTITETANICA
sesiones se llena "NO"
TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI LA EDAD
APGAR 1° 5°
CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL
VACAM Si SPR
DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL Si SALUD
NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL
____________

CONTROL CONSEJERÍA (SI) N° FAMILIARES DE GEST / ADMINIST. (SI) GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
GRUPO DE RIESGO
PUERP (N°) P.P. F.F. PUERP. CASA MAT.
IMC (Kg/M2) 22 SUPL. NUTR. (NO) HVB
PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
BAJO PESO: Dx. E44.0(NO) POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

SOBREPESO: Dx. E66.0

OBESIDAD: Dx. E66.9 DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P D R Z00.0 D R

2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

46466520 RONCAL TABOADA ARACELY YOVANA 68893
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACÉUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA [Link]ÓLOGO MÉDICO [Link]ÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA 13. OTRO

FIRMA
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
MARIA ISABEL PAREDES GONZAGA
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 17489555 Huella Digital del Asegurado o
DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
0000004318 23
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX

00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 0.5 mg 02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/mL x 3 mL
03513 ÁCIDO FÓLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg 02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg
03552 SULFATO FERROSO TAB 300 mg 02830 DICLOXACILINA FCO 250 mg/5 mL x 60 mL
03234 ESTRADIO + MEDROXIPROGESTERONA INY 5 mg + 25 mg/0.5 mL 02884 DIMENHIDRINATO INY 50 mg x 5 mL
18102 ITINILESTRADIOL + HIERRO + LEVONORGESTREL BLIS 30 ug/75 mg/150 ug 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg x 1 mL
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg/mL x 1 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2 g/100 mL x 20 mL 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
NO SE REGISTRA NI MEDICAMENTOS, NI
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY 200 ug/mL x 1 mL SEGUN RC. 12
INSUMOS 03747 GETAMICINA SULFATO INY 80 mg/mL x 2 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI x 1 mL 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg
03351 ETONOGESTREL UNI 68 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1.25 g 03752 GENTAMICINA SOL 3 mg/mL x 3.5 mL
05873 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL x 1 L 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5 mL x 180 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1 g x 2 mL
mL
28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50 mg/mL x 20 mL 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL

03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/mL x 30

04982 NAPROXENO TAB 500 mg
mL
S0001 SUPL CON MICRONUTRIENTES SB1 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL
05673 RETINOL TAB 10,000 UI 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
18132 RETINOL PALMITATO TAB 100,000 UI 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg
04582 MEBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 30 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg
04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg 05661 RANITIDINA TAB 300 mg
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 05731 SALBUTAMOL AER 100 ug/DOSIS x 200 DOSIS

00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5 g/L
200 mg + 40 mg/5 mL x 60
03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/mL x 1 mL 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS mL

00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg

00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg

02149 UNG-
CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 06111 TETRACICLINA 1 g/100 g x 6 g
OFT
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL
02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 10 mg/mL x 1 mL
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug (0.5 mg)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO INY 4 mg/2 mL x 2 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS Si el [Link]. no cuenta con estos exámenes,

deberá referir a un [Link]. de mayor complejidad
para que sume al indicador en tamizados de
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR Glucosa,CARACT PRES ENTR DX
DAÑOS NO TRANSMISIBLES: Perfil
lipídico ó Colesterol Total
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNI 31385 LÁMINA PORTA OBJETOS 25 mm X 75 mm

25122 ESPÉCULO DESCARTABLE UNI

30672 CREMA DENTAL PARA NIÑOS x 75 g UNI
16567
GUANTES DESCARTABLES N° 7 1/2 UNI
EXAMENES PARA DERIVAR A LABORATORIO:
16656 JERINGA DESCART. 1 mL c/AGUJA N° 25 G 5/8" UNI 16657 JERINGA 3 ml c/aguja N° 21 G x 1 1/2" UNI
- 84152 (Antígeno Prostático Específico (PSA))
08054 PRESERVATIVO SIN NONOXINOL UNI 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
- 86701 (Detección de anticuerpos para HIV-1UNI / HIV -2)
22095 ESPATULA - CITOCEPILLO CON ENVOLTURA IND. - 86702
10554 CLAMP (Detección
UMBILICAL semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2)
DESCARTABLE
UNI UNI
- 86703 (ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 (Test de ELISA para HIV))
11370 JERINGA DESCART. 5 mL c/AGUJA N° 21 G x 1 1/2" UNI - 87086
36203 PASTA (Examen
DENTIFRICA UroFLUOR
CON cultivo (Urocultivo con recuento
Tbo de colonias))
- 87087 (Urocultivo y antibiograma)
11374 JERINGA DESCART. 1 mL c/AGUJA N° 25 G x 1" UNI - 87115 (Baciloscopía BK)
- 88141.01 (Inspeccion visual con ácido acético - IVAA)
- 85018 (Dosaje de hemoglobina - Hemoglobina)
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
- 85014 ((II nivel) Hematocrito)
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO - 85013 ((I nivel) Hematocrito)
NOMBRE IND EJE DX RES
- 82947 (Glucosa cuantitativa en sangre - glusoca basal)
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA 80076 PERFIL HEPÁTICO
- 82947b (Glucosa)
88141 PAPANICOLAOU - 82948
80061 PERFIL (Glucosa (tira reactiva) 80061 Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL,
LIPÍDICO
VLDL, triglicéridos y lípidos totales))
99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR - 83719 (VLDL
82465 COLESTEROL SÉRICO TOTAL (Colesterol – VLDL))
Colesterol
- 83718 (HDL colesterol (Colesterol - HDL))
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 84478 TRIGLICÉRICOS
- 83721 (LDL colesterol (Colesterol - LDL))
- 82465 (Colesterol Total)
99401 CONSEJERÍA INTEGRAL 1 1 1 86899 GRUPO SANGUÍNEO
- 84478 FACTOR RH
(Triglicéridos)
- 85007 (Hemograma (Recuento glóbulos rojos y formula leucocitaria))
99401.05 CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO 81005 EXÁMEN COMPLETO DE ORINA
- 85027 (Hemograma completo)
- 85031 (Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb, Hto, Constantes
99173 DETERMINACIÓN DE AGUDEZA VISUAL BILATERAL 82947 GLUCOSA
corpusculares, Plaquetas))
92015 REFRACCIÓN - 81005
86701 PRUEBA (Análisis
RÁPIDA VIH de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto inmunoensayos -
Examen completo de orina)
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIONES - 81000
86592 PRUEBA (Examen
SÍFILIS (VDRL,deRPR)
orina con tira reactiva)
- 84540 (Nitrógeno uréico, en orina (Urea en orina))
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 81025 PREGNOSTICÓN (DIAG. DE
- 82565 (Creatinina EMBARAZO)
en sangre (Creatinina))
- 82540 (Creatina)
87177C TEST DE GRAHAM D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO
- 87040 (Hemocultivo (Hemocultivo y antibiograma))
1 - 87115 (Baciloscopía:
97782 FISIOTERAPIA BK)
ODONTOESTOMATOLÓGICA
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO ( 3
87177 2
MUESTRAS)
3
99255 EXAMEN BUCAL

85031 HEMOGRAMA COMPLETO 99207 TAMIZAJE SALUD MENTAL

11975 INSERCIÓN DE MEDICAMENTOS O DISP. DE LIBERACIÓN 82948 GLUCOSA (TIRA REACTIVA) 1 1 1 100

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

SELLO Y FIRMA DE RESPONSABLE DE FIRMA

PROCEDIMIENTO ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MARIA ISABEL PAREDES GONZAGA
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
Farmacia y/o Laboratorio
17489555
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Solo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diágnostico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
 A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R

M in is t e r io GERESA
PERÚ Seguro Integral de Salud APOYO AL DIAGNOSTICO - Cód.: 071
d e S a lu d LAMBAYEQUE
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
Para pacientes de 15 años a más
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

0000004318 23 00000001 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS (EE. SS.) NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN (EE. SS.)

0000004318 JOSE OLAYA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
REGISTRAR SEGÚN SEA EL CASO
DE LA IPRESS
x TELESALUD INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
(AMBULATORIO/REFERENCIA
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA

ITINERANTE CÓDIGO DE LA EXTRAMURAL REFERENCIA PARA I, Y II NIVEL) - RC 16

OFERTA
OFERTA FLEXIBLE FLEXIBLE LLENAR SEGÚN EL EMERGENCIA
TIPO DE SEGURO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS ( ESSALUD, FF. AA., etc)
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 17489555 190 2 17489555 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DE LA CRUZ PAREDES
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE ALBERTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 17489555 58
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 6 7
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE 0 AÑOS A 120 AÑOS - RC 01
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
TOPES: No tiene topes
FORMATO DE 24 HORAS
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 6 1 0 2 0 2 3 09 25 071
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CREDEn
N° el caso del códigoPAB (cm)
prestacional 071 NO se APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
consigna ningún campo SMI (Servicio Materno
EDAD GEST Infantil) como el PESO,TAP/
R.N. PREMATURO
EEDPP.A.
TALLA, o PAB Y IMC
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA
SI NO
TEPSI LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
BAJO PESO AL NACER SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________

CONTROL CONSEJERÍA (SI) N° FAMILIARES DE GEST / ADMINIST. (SI) GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
IMC (Kg/M2) GRUPO DE RIESGO
PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
PUERP (N°) P.P. F.F. (NO) PUERP. CASA MAT. SUPL. NUTR. (NO) HVB POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z01.7 D R

2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41589637 AGUINAGA DAVILA JEANETTE 8994
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 4 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACÉUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA [Link]ÓLOGO MÉDICO [Link]ÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA 13. OTRO

FIRMA
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
ASEGURADO x
APODERADO

APODERADO:
JOSE ALBERTO DE LA CRUZ PAREDES
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 17489555 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
0000004318 23
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX

00200 ÁCIDO FÓLICO TAB 0.5 mg 02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/mL x 3 mL
03513 ÁCIDO FÓLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg 02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg
03552 SULFATO FERROSO TAB 300 mg 02830 DICLOXACILINA FCO 250 mg/5 mL x 60 mL
03234 ESTRADIO + MEDROXIPROGESTERONA INY 5 mg + 25 mg/0.5 mL 02884 DIMENHIDRINATO INY 50 mg x 5 mL
18102 ITINILESTRADIOL + HIERRO + LEVONORGESTREL BLIS 30 ug/75 mg/150 ug 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg x 1 mL
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg/mL x 1 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES INY 2 g/100 mL x 20 mL 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY 200 ug/mL x 1 mL 03747 GETAMICINA SULFATO INY 80 mg/mL x 2 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI x 1 mL 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg
03351 ETONOGESTREL UNI NO SE REGISTRA NI MEDICAMENTOS, NI
68 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
INSUMOS SEGUN RC. 12
20635 CALCIO CARBONATO TAB 1.25 g 03752 GENTAMICINA SOL 3 mg/mL x 3.5 mL
05873 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL x 1 L 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5 mL x 180 04677 METAMIZOL SÓDICO INY 1 g x 2 mL
mL
28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50 mg/mL x 20 mL 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL

03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/mL x 30

04982 NAPROXENO TAB 500 mg
mL
S0001 SUPL CON MICRONUTRIENTES SB1 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL
05673 RETINOL TAB 10,000 UI 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
18132 RETINOL PALMITATO TAB 100,000 UI 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg
04582 MEBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 30 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg
04585 MEBENDAZOL TAB 100 mg 05661 RANITIDINA TAB 300 mg
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 05731 SALBUTAMOL AER 100 ug/DOSIS x 200 DOSIS

00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5 g/L
200 mg + 40 mg/5 mL x 60
03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/mL x 1 mL 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS mL

00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg

00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg

02149 UNG-
CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 06111 TETRACICLINA 1 g/100 g x 6 g
OFT
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL
02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 10 mg/mL x 1 mL
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug (0.5 mg)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO INY 4 mg/2 mL x 2 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNI 31385 LÁMINA PORTA OBJETOS 25 mm X 75 mm UNI

25122 ESPÉCULO DESCARTABLE UNI

30672 CREMA DENTAL PARA NIÑOS x 75 g UNI
16567 GUANTES DESCARTABLES N° 7 1/2 UNI
16656 JERINGA DESCART. 1 mL c/AGUJA N° 25 G 5/8" UNI 16657 JERINGA 3 ml c/aguja N° 21 G x 1 1/2" UNI

08054 PRESERVATIVO SIN NONOXINOL UNI 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI

22095 ESPATULA - CITOCEPILLO CON ENVOLTURA IND. UNI 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
11370 JERINGA DESCART. 5 mL c/AGUJA N° 21 G x 1 1/2" UNI 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR Tbo

11374 JERINGA DESCART. 1 mL c/AGUJA N° 25 G x 1" UNI

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
CONSIGNAR
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA 80076 PERFIL HEPÁTICO RESULTADOS

88141 PAPANICOLAOU 80061 PERFIL LIPÍDICO

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 82465 COLESTEROL SÉRICO TOTAL 1 1 1 200mg/dl

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 84478 TRIGLICÉRICOS

99401 CONSEJERÍA INTEGRAL 86899 GRUPO SANGUÍNEO FACTOR RH

99401.05 CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO 81005 EXÁMEN COMPLETO DE ORINA

99173 DETERMINACIÓN DE AGUDEZA VISUAL BILATERAL 82947 GLUCOSA 1 1 1 70mg/dl

92015 REFRACCIÓN 86701 PRUEBA RÁPIDA VIH

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIONES 86592 PRUEBA SÍFILIS (VDRL, RPR)

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 81025 PREGNOSTICÓN (DIAG. DE EMBARAZO) Si el [Link]. no cuenta con estos exámenes,
deberá referir a un [Link]. de mayor complejidad
87177C TEST DE GRAHAM D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO
para que sume al indicador en tamizados de
1 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA DAÑOS NO TRANSMISIBLES: Glucosa, Perfil
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO ( 3 lipídico ó Colesterol Total
87177 2
MUESTRAS)
3
99255 EXAMEN BUCAL

85031 HEMOGRAMA COMPLETO 99207 TAMIZAJE SALUD MENTAL

11975 INSERCIÓN DE MEDICAMENTOS O DISP. DE LIBERACIÓN

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

SELLO Y FIRMA DE RESPONSABLE DE FIRMA

PROCEDIMIENTO ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
JOSE ALBERTO DE LA CRUZ PAREDES
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
Farmacia y/o Laboratorio
17489555
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Solo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diágnostico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.