Clase
Objetivos de la historia clínica
• Determinar la condición médica del paciente y prevenir complicaciones
• Identificar las enfermedades sistémicas que pudieran poner en peligro al personal odontológico y a otros
pacientes:
• Identificar los fármacos que toma el paciente
• Establecer una buena relación paciente-odontólogo
• Tener una buena relación con el médico del paciente, para poder realizar interconsultas con él/ella.
• Proveer protección médico-legal
• Nos permite ver al paciente como un todo y no como una boca aislada.
Etiopatogenia de la enfermedad periodontal
Los factores son los que influyen en la patología de la enfermedad periodontal, condicionan a que el irritante
local provoque la enfermedad porque si hay un equilibrio todo esta bien, pero cuando la resistencia del huésped
(porque hay enfermedad sistémica, o hay factores locales que disminuyen el equilibrio se provoca la enfermedad).
Factores determinantes del individuo
• Edad: sirve para pronósticos a futuro, no es lo mismo un paciente con enfermedad periodontal de 18 años
que uno de 40 años. Ya que el de 40 años tuvieron q pasar esa cantidad de años para tener una enfermedad
periodontal, en cambio el de 18 fue mucho mas temprano. El tiempo en el cual se produce es menor o mayor
por lo tanto es más grave o no.
• Sexo: relacionado a cambios hormonales (aumento de progesterona o estrógeno en la pubertad), por lo tanto,
hay predisposición de las bacterias de la placa bacteriana. El factor higiene bucal es fundamental pero estos
cambios hormonales influyen mucho. En las mujeres embarazadas se dan cambios que predisponen a que los
microorganismos produzcan las patologías, no pasa en todas, pero sucede en las que no realizan una correcta
higiene. La embarazada “no pierde dientes”, son mitos característicos de esa etapa. Se manifiesta una
condición en la encía desde el mes 3 hasta el mes 6 cuando desaparece.
• Raza: los individuos de raza negra pueden tener pigmentaciones que se confunden con patologías
• Factores genéticos: la hemofilia es una enfermedad sistémica relacionada con factores genéticos.
Factores sistémicos
• Enfermedad hematológicas: leucemia (neoplasia maligna) hace que se produzca una alteración
(trombocitopenia), presencia en la cavidad bucal de un gran proceso inflamatorio cuando no se realiza una
correcta higiene, el tejido aumentado porque el exudado liquido celular invade la encía y produce un
agrandamiento que cubre total/parcialmente la pieza dentaria. Es decir, esta masa de tejido actúa como
verdadero aparato ortodóncico (produce diastema entre los dientes) el tejido invade cubriendo las piezas
dentarias. También podemos descubrir la patología a través de manchas que se observan en el examen clínico,
y ahí se manda al dermatólogo y se hagan los análisis correspondientes. Hemofilia puede tener hematomas
en la boca, sobre la superficie de la lengua, encías, mucosas, etc.
• Diabetes: enfermedad crónica que se produce como consecuencia por la falta de insulina (no se produce la
cantidad necesaria) cambios a nivel metabólico (producción de colágeno ni fibras colágenas), celular y vascular
(engrosamiento de la pared vascular) la cantidad de sangre que reparte la oxigenación disminuye, provoca
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cambios a nivel celular, el sistema inmune también se ve afectado porque no hay fagocitosis, adhesion, etc.
Todo esto produce un retardo en la cicatrización, cuando se tiene un paciente diabético se realiza una
interconsulta con el médico, “el paciente que viene a la consulta con dolor, debe salir de la misma SIN dolor”.
NO todos los diabetes tienen absceso periodontal ni gingivitis. Hay dos tipo de pacientes, la 1
insulinodependiente y la 2 con dietas manteniendo controlada a la enfermedad. Los pacientes diabéticos
deben ser atendidos a la mañana temprano, se les pide que vengan temprano para que no se produzca el
shock hipoglucémico entonces cuando lo atendemos en nuestra consulta debemos darle agua con azúcar,
tecito o tener alguna gaseosa para aumentar esta glucemia.
• Nutrición: pacientes con deficiencia de vitamina B produce hipersensibilidad de la mucosa, se pueden ver
vesículas que se pueden establecer debajo de la lengua (mucosa bucal), estas vesículas se elimina el epitelio y
lo que está por abajo produce sangrado y sintomatología dolorosa. También tenemos deficiencia de vitamina
C que produce una hemorragia y retraso en la cicatrización (al no producir colágeno). En la cavidad bucal puede
haber gingivitis a pesar de una buena higiene, si el proceso continua por falta de atención se produce la
periodontitis, y empeora con el periodonto de inserción. Si uno no se lava los dientes tienen una predisposición
a enfermedades por microorganismos oportunistas.
• HIV/Sida: aparte de que su sistema inmune está alterado, muchas veces presentan estrés y poca motivación
en técnicas de cepillado. Aumenta (si no se atiende ni se realiza tratamientos) y continua el proceso y se
transforma en periodontitis cuando avanza al tejido de deserción. Si no se hace la terapia toma la mucosa y
da forma a la estomatitis necrosante. Si el proceso sigue y tiene sida hay predisposición a enfermedades
oportunistas como gingivitis úlcero necrosante, micosis
• Drogas: los drogadictos están predispuestos o con factores predisponentes por el estrés, porque muchas
veces el sistema inmune se encuentra alterado por la droga entonces es característico ver gingivitis
necrosante, periodontitis, su aseo personal se encuentra disminuido.
Factores ambientales
• Nivel socioeconómico
• Estrés: es un factor determinante en distintas enfermedades periodontales produzca una enfermedad al nivel
del vértice de la papila
• Tabaco: la combustión del cigarrillo produce una alteración al nivel de la capacidad de fagocitosis, adhesion,
etc. Microorganismos que actúan y producen la enfermedad periodontal
Factores locales
• Odontología restauradora incorrecta: desde el punto de vista estético y funcional debe estar armonizado,
debe estar todo correctamente puesto para no tener una sobre obturación que no esté en forma correcta, ya
que esto genera empaquetamiento de comida y exceso, lo que genera que los microorganismos se aprovechen
y generen una enfermedad periodontal. Si en oclusal o mesial no restauro bien se empaqueta la comida y los
microorganismos toman y proliferan para producir la enfermedad.
• Higiene bucal: el paciente debe utilizar cepillo dental, hilo dental, enseñar y motivar al mismo. El odontólogo
debe enseñar la técnica de cepillado para poder tener un buen tratamiento y poder no encontrar placa
bacteriana o biofilm en las terapias periodontales. Por lo tanto, se le debe enseñar y hacer técnica de base
para controlar.
• Anatomía y posición dentaria: los dientes y sus posiciones importan ya que al no cepillar correctamente se
puede tomar el alimento por los microorganismos y producen productos tóxicos bacterianos.
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¿Cómo concurre el paciente a la consulta?
• Gingivitis: se puede observar inflamación de encía, placa bacteriana, cambios de color (en la encía,
determinada por la vascularización, los pigmentos melánicos, el espesor del epitelio, etc.) Color rojo de
inflamación de tipo crónica: rojo, rojo azulado, rojizo. (aumento de la vascularización y disminución de la
queratinización). Éxtasis venoso, el contorno de la piezas dentarias es irregular. A la palpación no es firme, es
blando y depresible. Se pierde el punteado de la encía, se ve liso y brillante.
• Periodontitis: migración del epitelio de unión, formación de bolsa periodontal. Se pierde el ligamento, el
hueso tampoco está. Las características clínicas son: INFLAMACIÓN DE TIPO CRÓNICA, color brillante,
contorno irregular, presencia de bolsas periodontales, todo esto te demuestra que se está trabajando en el
periodonto de inserción. En la clínica se coloca en el periodontograma de la historia clínica.
Interrogatorio
• Queja principal
• Localización del dolor: si tiene una caries avanzada puede confundirse, porque el dolor se puede irradiar en
zonas cercanas o perifericas, o hasta el oído. En enfermedad periodontal se puede localizar la pieza por la
bolsa periodontal, el dolor de origen pulpar y periodontal se debe saber diferenciar para hacer un diagnostico
correcto. Podemos pensar que hay una lesión de furcación (perdida de hueso) y pensamos q se debe a
enfermedad periodontal, pero puede haber un interconducto a nivel interradicular lesionada, al raspaje
afectamos a nuestro tejido cuando en realidad la pulpa tiene la culpa. El dolor producido en la enfermedad
periodontal es LOCALIZADO.
• Cronología del dolor (antigüedad y ritmo): se consulta en el interrogatorio, agudo, intensidad,
características, etc.
• Características del dolor
• Intensidad del dolor
• Factores que afectan (estímulos que agravan o alivian el dolor
• Historia complementario: hechos pasados y síntomas actuales: tratamientos incompletos con incorrecta
higiene puede hacer que vuelva a aparecer la enfermedad.
Preguntas orientadoras
¿Cuándo comenzó o lo noto por primera vez? (antigüedad de los síntomas)
¿el calor, el frio, morder o masticar le causa dolor? (causas que motivan al dolor o circunstancias en que
ocurre)
¿Este dolor es momentáneo o perdura? (fugaz o permanente)
¿Aparece solo? ¿Aparece porque sí? (dolor espontaneo)
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¿Aparece cuando está acostado? (mayor presión sanguínea, congestión)
¿Hay algo que alivie el dolor? ¿Beber líquidos calientes o fríos?
¿Con qué frecuencia le duele? (ritmo del dolor)
¿Cuándo tiene dolor es suave, moderado o intenso? (intensidad del dolor)
¿Podría señalar el diente que le duele o el área que usted siente inflamada? (localización)
¿Cuál es la naturaleza del dolor, agudo, pulsátil, sordo, exasperante? (característica o modo del dolor)
Diagnostico
Es la recopilación de datos (signos y síntomas) para poder identificar una enfermedad
Diagnostico diferencial: consiste en distinguir una enfermedad de otra con síntomas similares.
• Dolor
• Sondeo
• Movilidad
• Radiografías: complemento de la clínica
Dolor de origen periodontal
• Dolor localizado, firme, continuo. Dolor a la palpación entre el ápice y el borde gingival.
• Prueba de vitalidad pulpar normal: la pulpa está sana, lo afectado es el ligamento periodontal.
• Generalmente no dolorosa a la percusión VERTICAL (horizontal en caries)
• La inspección muestra cambio de color (color rojo azulado o azul rojizo con inflamación crónica) con
inflamación aguda es grisáceo, blanco grisáceo, etc dado por NECROSIS (a nivel de la papila), aspecto,
consistencia de la encía presencia de bolsa periodontal (la consistencia es blanda y depresible), movilidad
dentaria, cálculo, placa bacteriana, saburra u obturación incorrecta.
Diagnóstico clínico (a través del sondaje)
Sonda de Marquis: se utiliza
para medir la profundidad en sentido
vertical. Siempre la pulpa y el diente están
sanas. Si hay bolsa profunda y pulpa vital
es periodontal.
Movilidad: La pérdida de tejido de soporte
alrededor de la pieza dentaria puede producir como
resultado la movilidad dentaria.
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Clasificación según Miller en grados:
• Grado 0: el diente se mueve de = 0.1 a 0.2 mm en sentido horizontal dentro del alveolo
• Grado 1: el diente se mueve 1 mm sentido horizontal
• Grado 2: movilidad entre 1 y 2 mm en sentido horizontal
• Grado 3: la pieza se mueve tanto en sentido horizontal como vertical
Hemorragia: Es cuando se produce sangrado al
sondaje. En surco gingival sano no sangra, si sangrara se
relacionaría con inflamación, es decir que biológicamente
el epitelio interno de la encía marginal se encuentra
ulcerado.
Profundidad del sondaje: Expresa en
milímetros la distancia que hay desde el fondo
del surco gingival o bolsa periodontal hasta el
margen gingival. En surco sano tiene una
profundidad de 1 a 3 mm en las caras libres y
hasta 4 mm en las caras proximales.
Nivel de inserción: Expresa en milímetros la distancia
que hay entre el fondo del surco gingival o bolsa periodontal
y el limite amelocementario (informa si el sitio perdió soporte
periodontal). El dolor al frio o al calor también se debe a esta
exposición del cemento en la cavidad bucal. Los túbulos
dentinarios se encuentran en contacto con el medio interno
por lo cual presenta sensibilidad.
Furcación: El área anatómica de un diente
multirradicular donde las raíces divergen:
Los límites de la furcación son:
• Piso: involucra el fondo oseo remanente y el ligamento periodontal
• Paredes: conformadas por las raíces dentarias expuestas
• Techo: es la zona de la pieza dentaria donde se produce la división radicular
Todo esto se detecta con una sonda de Nabers: se
utiliza para medir la profundidad en sentido horizontal,
para obtener el mejor acceso en el maxilar superior, es
hacer el abordaje de las furcaciones mesiales por palatino y las distales tanto por
vestibular como por palatino.
Clasificación
Grado I: <1/3 del ancho dentario.
La sonda no atraviesa el área de furcación.
Hay una ligera perdida de hueso y los
cambios radiográficos no son frecuentes.
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Grado II: > 1/3 del ancho dentario, la
sonda no atraviesa el área de furcación, pero su
penetración es parcial, pueden estar involucradas
perdidas óseas verticales, los cambios
radiográficos pueden o no entrar en este caso.
Una porción de hueso y ligamento permanecen
intactos.
Grado III: la sonda atraviesa totalmente
la furcación. Es un verdadero túnel, pueden
presentar pérdida ósea vertical horizontal o
ambas. Radiográficamente se observa un área
radiolúcida. Se observa clínicamente.
¿Cómo deb o complet ar la histor ia clínica?
PERIODONTOGRAMA
Es una ficha donde registramos los datos que observamos al
realizar la exploración de los tejidos periodontales y perimplantarios.
La signología utilizada:
(PI) Pérdida de Inserción.
(PB) Profundidad de Bolsa.
(H) Hemorragia.
(F) Furcación.
(M) Movilidad.
F: Lesión de furcación
M: Movilidad
H: Hemorragia
Piezas dentarias con números
Índice de placa bacteriana
Mide la gravedad de la respuesta
inflamatoria alrededor de todos los
dientes presentes en la boca. Determina
la calidad, severidad y localización
Índice de O’Leary
Cantidad de superficie x100 % (Índice
de Higiene Oral de O’Leary)
= Total de superficie presente
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Diagnóstico radiográfico
Técnica del paralelo propiedades:
• Isomorfismo
• Isometría
¿qué observ amos en la r adiogr afía ?
• Tipo de pérdida ósea: vertical, horizontal
• Presencia de cálculo
• Defecto óseo
• Lesiones de furcación en el espacio interradicular
Limitaciones:
• No se observan las bolsas periodontales
• No permite visualizar tablas óseas vestibulares, lingual o palatina
• No muestra tejido óseo del que en realidad hay por superposición de
estructuras
• No permite diferenciar entre un caso tratado y no tratado
¿Qué instrumental utilizamos para el diagnóstico periodontal?
El instrumental periodontal está diseñado para:
• Eliminar cálculos
• Alisar las superficies radiculares
• Efectuar el cureteado gingival, o retirar el tejido dañado
• Para lograr crear una zona biológicamente apta para la reinserción de las fibras del ligamento
periodontal y permitir que el tejido nuevamente se vuelva a formar y esté sano.
Clasificación según su uso
Instrume ntal para el diagnóstico : sirven para medir, localizar y marcar las bolsas, además de establecer su
trayectoria en superficies dentarias individuales. Como así también se utilizan depósitos de cálculos y caries
Instrume ntal par a raspado, alisad o r adicular y cureteado: se utiliza para eliminar placa, calculo, cemento
alterado de la superficie radicular subgingival, así como desbridar el revestimiento de tejido blando de la bolsa.
Los instrument os de limpieza y pulid o: se manipulan para limpiar y pulir las superficies dentarias como caucho,
cepillos e hilo dental y sistema polvo abrasivo.
Instrumental del diagnostico
• Espejo
• Pinza de algodón
• Explorador (23 y 17)
• Sonda periodontal
• Espejo dental
P artes constitutivas de LOS INSTRUMENTOS
Parte activa: es la parte del instrumento que se utiliza para realizar la técnica o el procedimiento. Conecta con el tallo
y a través de éste con el mango.
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Tallo: es la parte del instrumento que conecta el mango con la parte activa. Puede ser recto o tener una o más
curvaturas
Mango: es la parte del instrumento que se toma en la mano y que conecta con el extremo del tallo.
Espejo intraoral
El empleo del espejo dental permite mejorar la visión, el acceso, la eficacia y el control. Los espejos bucales poseen
distintos tipos de superficies: frontal, plana, cóncava.
Tienen un tamaño de 1,5 a 5 cm de diámetro.
Usos de espejo intr aoral:
Visión indirecta: es la función primaria, debe utilizarse cuando sea imposible la visión directa
Retracción: de la lengua o de la mejilla, como así también para proteger los tejidos blandos
Iluminación: refleja la luz de la lámpara dental en el espejo sobre una zona de la cavidad oral, esto mejora la agudeza
de la visión
Transiluminación: es el reflejo de luz a través de los dientes desde lingual. Permite ver calculo supragingival y las
lesiones de caries.
Explorador
A través de la sensibilidad táctil el clínico puede determinar las características y textura de un diente
Tipo Orban o N° 17: Sirven para detectar el cálculo inter-proximalmente y en bolsas periodontales profundas. Se puede
utilizar en dientes anteriores y posteriores.
En cayado de Pastor o tipo N° 23: se usa para detectar caries, examinar márgenes de restauraciones y evaluar la fisura
de la superficie supragingival del diente.
Pinza de algodón
Sirven para:
• Secar cavidades con torundas de algodón
• Colocación de medicamentos
• Llevar y sacar gasa de la cavidad bucal
• Agarrar fresas con facilidad
• Medir el grado de movilidad de las piezas dentarias
Sondas
Usos de l a sond a per iodontal
• Permite evaluar el estado de salud periodontal del paciente, midiendo la profundidad de la bolsa y del surco
gingival
• Mide la anchura de la encía insertada o la pérdida de inserción
• Determina la forma, dimensión y topografía del surco o de la bolsa periodontal
• La recesión gingival se mide desde el LAC hasta la altura del margen gingival
• Puede detectar los depósitos gingivales como biofilm y cálculo, su localización y su volumen
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• Las lesiones de furcación en los dientes multirradiculares
• Las respuestas de los tejidos al tratamiento periodontal
MARQUIS: con código de color calibrada cada tres milímetros
O.M.S: una esfera de 0,5 mm en la punta y marcas milimetradas entre 3, 5; 8,5 y 11,5
NABERS: específicamente diseñada para detectar las lesiones de furcación, tiene un extremo activo curvo.
Material del aula
Caso clínico
Paciente de 45 años de edad de sexo masculino llega a la consulta, presentando sintomatología dolora debido
a que las piezas dentarias presentan cierto grado de movilidad, también comenta que al cepillarse los dientes las encías
sangran. Al realizar la anamnesis el paciente relata que es diabético y fumador. Al momento de la inspección intraoral
se observa presencia de placa o biofilm y gran cantidad de cálculo pétreo y duro.
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1) Formación de un biofilm bacteriano que inicia la inflamación gingival. Estos patógenos se adhieren a las
superficies produciendo liberación de toxinas o factores de virulencia, colonizando de esta forma los nichos y dando
origen a las bolsas periodontales.
2) El cálculo dental es un acúmulo de sales de calcio y fósforo sobre la superficie de los dientes como resultado
de la mineralización de la placa dental.
3) Sangrado Gingival: es un parámetro clínico importante para la evaluación de los tratamientos de la
periodontitis y el riesgo residual de padecer la enfermedad tras el tratamiento.
4) La pérdida de los tejidos de sostén se manifesta a través de la pérdida de inserción clínica y la pérdida de
hueso alveolar, la cual se valora radiográficamente.
5) Bolsa periodontal: Se define como la profundización patológica del surco gingival, dada por la pérdida ósea
e inserción.
6) La recesión del tejido marginal gingival es definida como el desplazamiento del margen gingival apical a la
unión cemento-esmalte con la exposición de la superficie radicular al ambiente oral.
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Periodontograma
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1) Extracción indicada
2) Migración o malposición
3) Presentacion existente (composite) se marca en color azul
4) Impactación alimentaria
5) Aquí es un ejemplo de la falta de trazado del margen gingival en rojo
6) Prestación requerida (CNP) se marca en rojo
7) Se debe seguir el margen gingival marcando de color rojo, siguiendo las ondulaciones de las piezas
dentarias, marcando la profundidad de bolsa y pérdida de inserción. Se traza el margen gingival aun si las
piezas dentarias no estuvieran presentes
Profundidad al sondaje
1) Es la distancia entre el margen gingival y donde se detiene la sonda. Nos permite tener accesibilidad ya que
no es lo mismo raspar una bolsa de 3mm que una de 7mm.
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2) Expresa en milímetros la distancia que hay desde el fondo de surco gingival o bolsa periodontal hasta el
margen gingival. Un surco sano tiene una profundidad de 1 a 3 mm en las caras libres y hasta 4 mm en las caras
proximales.
Nivel de inserción
Expresa en milímetros la distancia entre el fondo del surco
gingival o bolsa periodontal y el límite amelocementario. Informa la
cantidad de hueso perdido y a su vez si se mantuvo o se perdió a través
de los años.
Hemorragia
Es el primer signo de inflamación donde se observa histológicamente
que existe una ulceración del epitelio. Una encía sana no sangra.
Lesión de furcación
Son pérdidas óseas que se dan en el área de la furcación dentaria. Trae
complicaciones a la hora de realizar tratamientos por su difícil acceso. En este
caso observamos una lesión de furcación de grado III porque pasa de un lado
a otro.
Movilidad
La movilidad dentaria se da con
pérdidas óseas, contactos prematuros,
maloclusiones, fuerzas excesivas en
tratamientos ortodónticos, etc.
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