Ficha técnica Fecha:
Datos del establecimiento
IES 12 de Outubro Teléfono: 988 78 82 11
Av. De Santiago,2, 32001
Ourense, España
Datos personales
Nombre: ________________________ Número teléfono:_________________
Edad:________________________ Profesión:__________________
Sexo: F M En caso de emergencia:_________________
Correo electrónico:____________________ Número de emergencia:_________________
Fecha de nacimiento: _________________
Tipo de sangre:_________________
Datos del técnico
Nombre: ________________________
Sexo: F M
Correo electrónico:____________________
Numero de telefono:___________________
Otros datos médicos
Hipertensión si no
Embarazo si no
Diabetes si no
Menopausia si no
Alergias si no
Enfermedades familiares si no
Cuales?__________________________
Problemas del corazón si no
Hiper/hipotiroidismo si no
¿Cuáles?________________________________
Hemofilia si no
Hipertensión si no
Marcapasos si no
Diabetes si no
VIH si no
Alergias si no
Hepatitis si no
Cuales?_________________________________
Cáncer si no
Hiper/hipotiroidismo si no
Otros:___________________________
Mayra García Prieto
Alteracione de la piel
Acné Dermatitis Grasa Nevus Hiperhidrosis Foliculitis Pelo enquistado
Problemas circulatorios: Rojeces Talangectasias Microvarices Varices
Piernas cansadas Retención de liquidos
Alteraciones pilosas: Hipertricosis Hirsutismo
Otros:
¿Ha utilizado algún tratamiento químico o abrasivo recientemente en la zona a tratar?
No Sí (Especificar):
¿Ha tenido alguna reacción previa adversa a la depilación?
No Sí (Especificar):
Estado de la piel en la zona a tratar:
Normal Irritada Con lesiones Otras (describir):
Zona a tratar
Rostro
Ceja
Labio superior
Mentón Axilas
Brazo Línea del bikini
Antebrazo Espalda
Completo Pecho
Piernas
Media pierna Otras zonas (especificar):
Pierna completa
Procedimiento realizado
Preparación de la piel
Limpieza
Temperatura de la cera
Exfoliación
Uso de talco Correcta
Otro (especificar): Ajustes necesarios:
Tipo de cera utilizada Técnica aplicada
Cera caliente Aplicación con espátula
Fórmula: Retiro con banda
N° de lote: Retiro manual
Mayra García Prieto
Resultados y observaciones
Reacción de la piel
Normal
Enrojecimiento leve
Irritación
Otras (describir):
Recomendaciones post-tratamiento dadas al cliente:
Evitar exposición al sol
No utilizar productos abrasivos
Aplicar crema calmante
Otras (especificar):
Recomendaciones
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Veracidad de los datos
Yo, D/Dª ________________________________con DNI ____________________
afirmo que los datos que se proporcionan son veraces y completos en la
medida de mi conocimiento.
Fecha
______/______/______
Firma cliente:___________________ Firma profesional :___________________
DNI/NIE:_____________ DNI/NIE:_____________
Mayra García Prieto
SESIÓN 1 SESIÓN 2 SESION 3 SESION 4
DATA
ZONA
CERA
N° DE LOTE
COSMETICOS
PRE Y POST
UTILIZADOS
OBSERVACIONS
PROFESIONAL QUE
REALIZA O
TRATAMENTO
Mayra García Prieto
Consentimiento
Yo________________________________ identificada (o) con DNI/NIE__________________ obrando en nombre
propio, o con autorización de mi representante legal de _____________________________
identificada (o) con DNI/NIE___________________
Por medio de la presente manifiesto de manera clara, consiente ,libre y espontánea, autorizo a ___________________
_____________________ para que por medio de sus esteticistas, me sean realizados los tratamientos y procedimientos
que he solicitado además de los indicados y recomendados adicionalmente, sean estos superficiales, a título gratuito u
oneroso y los además procedimientos de cualquier naturaleza enunciados o descritos en el plan de
tratamiento contenido en mi ficha técnica de servicios.
Manifiesto que me han sido explicados los tratamientos y procedimientos a realizarme y la forma como se me practicaran, así
como su naturaleza, mecanismos de aplicación, de acción, efectos secundarios, indicaciones y contraindicaciones, como de
los productos suministrados, aplicados y de los productos indicados para uso en casa.
También reconozco, acepto y declaro expresamente que en todo caso y en virtud de la naturaleza del servicio prestado, la
obligación de _________________________________de cualquiera de sus esteticistas que participen de mi atención en
desarrollo de los procedimientos establecidos en este plan de tratamiento, consulta, orientación presentado
por mi ofrecimiento a cualquier título, será siempre de medios y no de resultados.
En todo caso declaro que la información suministrada por mí para efecto de la historia es verdadera y entiendo y acepto la
responsabilidad civil y penal que en asiste por la omisión o
manifestación herrada sobre mi estado real de salud.
Para constancias de lo anterior se firma a los___ días del mes___ de_______
Firma cliente:___________________ Firma profesional:___________________
DNI/NIE:_____________ DNI/NIE:_____________
Mayra García Prieto
Protección de datos
En nombre de la empresa__________________ con DNI/NIE_______________, le informamos de que sus datos pasan a
formar parte de un fichero de uso privado para la propia gestión y organización de nuestra empresa. Tratando la información
que nos facilita con el fin de prestarle el servicio solicitado. Los datos proporcionados se conservarán mientras se mantenga la
relación comercial con el cliente o durante los años necesarios para cumplir con las obligaciones legales.
Los datos no se cederán a terceros salvo en casos en los que exista una obligación legal. Usted tiene derecho a tener
confirmación sobre si en estamos tratando sus datos personales por tanto tiene derecho a acceder a sus datos personales,
rectificar los datos inexactos o solicitar su supresión cuando los datos ya no sean necesarios.
En cumplimiento de lo dispuesto en la vigente normativa de protección de datos de carácter personal, se le informa de q los
datos personales recabados en este formulario/documento serán tratados con la finalidad de gestionar la relación o
potencial relación de prestación de servicios con este centro de estética, así como, para la gestión administrativa a efectos
internos.
Ley Orgánica 3/2018,5 de diciembre, de Protección de Dtos Personales y garantía de los derechos digitales. Reglamento (UE)
2016/679 del Parlamento europeo y del consejo, del 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo
que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos.
Asimismo solicito su autorización para ofrecerle productos y servicios relacionados con los solictados por usted y fidelizarle
como cliente.
Fecha:
Firma cliente:___________________ Firma profesional:___________________
DNI/NIE:_____________ DNI/NIE:_____________
Mayra García Prieto
