EL PARTO
Juan Baquedano
Eduardo Corrales
Irma Cuellar
PARTO
Las últimas horas del embarazo humano se caracterizan
por contracciones uterinas que producen dilatación cervical
y hacen que el feto descienda por el conducto del parto
En las primeras 36 a 38 semanas del embarazo normal,
1. El miometrio se encuentra en un estado preparatorio,
pero todavía sin respuesta.
2. Al mismo tiempo, el cuello uterino comienza una
primera etapa de remodelación denominada
ablandamiento, aunque mantiene su integridad
estructural.
Después de esta quiescencia uterina prolongada, hay una
fase de transición durante la cual se suspende la falta de
respuesta miometrial y el cuello uterino experimenta
maduración, borramiento y pérdida de la integridad
estructural
Los procesos fisiológicos que regulan el parto y el inicio del trabajo de parto todavía siguen en definición.
Sin embargo, está claro que el inicio del trabajo de parto representa la culminación de una serie de cambios
bioquímicos en el útero y el cuello uterino.
Éstos se deben a señales endocrinas y paracrinas que emanan tanto de la madre como del feto.
Cuando el parto es anormal, puede haber trabajo de parto prematuro, distocia o embarazo postérmino. De éstos,
el trabajo de parto prematuro se mantiene como el principal factor que contribuye a la mortalidad y morbilidad
neonatales en países desarrollados
FASES DEL PARTO
El parto puede dividirse de manera arbitraria en cuatro
fases superpuestas que corresponden a las principales
transiciones fisiológicas del miometrio y el cuello Algo importante las fases del parto no deben
uterino durante el embarazo confundirse con las etapas clínicas del trabajo de parto,
1. Un preludio, la primera fase; es decir, la primera, segunda y tercera etapas, que
2. La preparación, segunda fase; comprenden la tercera fase del parto
3. El proceso, tercera fase,
4. La recuperación,
Fase 1 del parto:
Quiescencia uterina y ablandamiento del cuello uterino
Quiescencia uterina
En condiciones normales, esta fase comprende 95% del embarazo y se
caracteriza por estabilidad del músculo liso uterino con mantenimiento
de la integridad estructural del cuello uterino.
La propensión inherente del miometrio a contraerse se mantiene
suspendida, y el músculo uterino pierde su capacidad de respuesta a los
estímulos naturales.
Al mismo tiempo, el útero debe iniciar los cambios extensos en su
tamaño y vascularidad para alojar el embarazo y prepararse para las
contracciones uterinas en la fase 3 del parto
En estas fases las contracciones miometriales se caracterizan por ser
impredecibles, de baja intensidad y duración breve. Cualquier molestia
que causen casi siempre se limita a la parte inferior del abdomen y la
ingle.
CONTRACCIONES DE BRAXTON HICKS O TRABAJO DE PARTO FALSO
Contracciones que cerca del final del embarazo se vuelven más
frecuentes, sobre todo en las multíparas.
ABLANDAMIENTO DEL CUELLO UTERINO
FUNCIONES DEL CUELLO UTERINO
ABLANDAMIENTO
DURANTE EL EMBARAZO Sucede en la etapa final del
embarazo se caracteriza por un
aumento en la distensibilidad hística,
1. Mantenimiento de la función de barrera para proteger el aparato aunque el cuello uterino permanece
reproductor contra infecciones firme y resistente.
2. Mantenimiento de la competencia cervicouterina a pesar de las
fuerzas gravitacionales crecientes impuestas por el útero en
crecimiento,
3. Orquestación de los cambios en la matriz extracelular que
permiten aumentos progresivos en la distensibilidad hística en Hegar (1895)
preparación para el parto Fue el primero en describir el
ablandamiento palpable del
segmento uterino inferior a las cuatro
a seis semanas de gestación, y este
En las mujeres no embarazadas, el cuello uterino está cerrado y firme, signo se usó en alguna época para
su consistencia es similar a la del cartílago nasal. diagnosticar el embarazo.
CAMBIOS ESTRUCTURALES CON ABLANDAMIENTO
Estos cambios se debe a:
1. Aumento de la vascularidad
2. Hipertrofia estromal
3. Hipertrofia glandular
4. Cambios en la composición o estructura de la matriz extracelular
Durante la fase 1 del parto, el cuello uterino empieza un aumento lento y progresivo en el recambio de los
componentes de la matriz
La importancia clínica de estos cambios en la matriz se demuestra por la mayor prevalencia de insuficiencia
cervicouterina en mujeres con defectos hereditarios en la síntesis o en el ensamble de colágena y elastina; por
ejemplo, los síndromes de Ehlers-Danlos y de Marfan
En términos clínicos, la conservación de la integridad anatómica y estructural del cuello uterino es esencial para
que el embarazo continúe hasta el término.
La dilatación prematura del cuello uterino, la incompetencia estructural, o ambas, pueden anunciar un
resultado desfavorable para el embarazo que casi siempre termina en parto prematuro
Fase 2 del parto:
Preparación para el trabajo de parto
A fin de prepararse para el trabajo de parto, la estabilidad miometrial de
la fase 1 del parto debe interrumpirse a través de lo que se ha llamado
despertar o activación uterina.
Este proceso constituye la fase 2 y representa una progresión de los
cambios uterinos durante las últimas seis a ocho semanas de embarazo
CAMBIOS MIOMETRIALES
La mayor parte de los cambios del miometrio durante la fase 2 lo
preparan para las contracciones del trabajo de parto.
Es probable que este cambio se deba a alteraciones en la expresión de
proteínas clave que controlan la contractilidad. Estas proteínas
relacionadas con la contracción (CAP, contraction-associated proteins)
incluyen el receptor para oxitocina, receptor F para prostaglandina y
conexina 43
Por lo tanto, los receptores miometriales para oxitocina aumentan
mucho junto con el número y superficie que ocupan las proteínas de las
uniones intercelulares comunicantes, como la conexina 43. En conjunto,
aumentan la irritabilidad uterina y la capacidad de respuesta a las
uterotoninas, sustancias que estimulan las contracciones.
Fase 2 del parto:
CAMBIOS MIOMETRIALES
Otro cambio determinante es la formación del segmento uterino inferior
a partir del istmo.
Con este desarrollo, la cabeza fetal a menudo desciende hasta o incluso
para por la entrada pélvica, el llamado descenso.
A menudo, el abdomen muestra un cambio de forma, que a veces se
describe como que “el bebé bajó”. También es probable que el
miometrio del segmento inferior sea distinto del que se encuentra en el
segmento uterino superior, lo que explica las funciones diferentes
durante el trabajo de parto
Fase 2 del parto:
MADURACION DEL CUELLO UTERINO
En la etapa final, esto conduce a la disminución de la resistencia y a la
dilatación del cuello uterino con el inicio de las contracciones uterinas
intensas en la tercera fase del parto
Las modificaciones del cuello uterino durante esta segunda fase
implican sobre todo cambios en el tejido conjuntivo, la llamada
maduración cervical.
La transición del ablandamiento a la fase de maduración comienza
semanas o días antes del inicio de las contracciones
Durante esta transformación, cambian la cantidad total y la composición
de los proteoglucanos y los glucosaminoglucanos en la matriz.
Muchos de estos procesos que ayudan a la remodelación del cuello
uterino están controlados por las mismas hormonas que regulan la
función uterina
Los componentes celulares del cuello uterino incluyen músculo liso, fibroblastos y epitelios.
EPITELIO ENDOCERVICAL
Durante el embarazo, las células epiteliales endocervicales
proliferan de tal manera que las glándulas endocervicales TEJIDO CONJUNTIVO
ocupan un porcentaje significativo de la masa cervical para
el final del embarazo. El cuello uterino está formado por sólo 10 a
El conducto endocervical está recubierto con epitelios 15% de músculo liso, el resto es, sobre todo,
columnar secretor de moco y escamoso estratificado, que tejido conjuntivo extracelular.
protegen contra la invasión microbiana Los constituyentes de éste incluyen colágena
Los epitelios mucosos funcionan como centinelas que tipo I, III y IV, glucosaminoglucanos,
reconocen antígenos, responden en formas que conducen a proteoglucanos y elastina.
la muerte de bacterias y virus y emiten señales a las células
inmunitarias subyacentes cuando el ataque patógeno
rebasa su capacidad protectora
COLAGENA
Este material es el principal componente del cuello uterino y es en gran medida el encargado de su disposición estructural
Las metaloproteinasas de la matriz (MMP, matrix metalloproteases) son proteasas capaces de degradar las proteínas de la
matriz extracelular, . Algunos estudios apoyan cierta participación de las MMP en la maduración del cuello uterino, mientras
que otros sugieren que los cambios biomecánicos no son acordes con la sola activación de la colagenasa y la pérdida de la
colágena
La solubilidad de la colágena, un marcador de colágena menos madura, se incrementa al comienzo de la fase de
ablandamiento del cuello uterino en ratones y continúa el resto del embarazo
GLUCOSAMINOGLUCANOS
Un glucosaminoglucano es un hialuronano (HA), un polímero de carbohidrato cuya síntesis se realiza por efecto de
isoenzimas sintasa de hialuronano.
La importancia de los cambios regulados en el tamaño del HA durante la maduración y dilatación del cuello uterino se
sustenta en un estudio en el que se refiere la administración de hialuronidasa al cuello uterino de mujeres con embarazo de
término.
La administración redujo la duración del trabajo de parto y la incidencia de operación cesárea por insuficiencia cervicouterina
Existen varias en el cuello uterino, como proteoglucano, versicano y el receptor celular superficial CD44
PROTEOGLUCANOS
. Estas glucoproteínas se encuentran en abundancia en el cuello uterino y su maduración también se acompaña de cambios
en la composición de proteoglucanos dentro de la matriz cervical.
Al menos dos pequeños proteoglucanos ricos en leucina se expresan en el cuello uterino: decorina y biglucano.
CAMBIOS INFLAMATORIOS
Los cambios marcados en la matriz trabecular durante la maduración del cuello uterino en la fase 2 se acompañan
de invasión estromal con células inflamatorias.
Esto dio lugar a un modelo en el que la maduración del cuello uterino se considera un proceso inflamatorio, de
manera que los factores quimiotácticos cervicales atraen a células inflamatorias, que a su vez liberan proteasas
que podrían ayudar a la degradación de la colágena y otros componentes de la matriz.
En la fase 3 o 4 del parto aumenta la expresión cervical de quimiocinas y la actividad de colagenasa/proteasa. Se
asumió que los procesos que regulan las fases 3 y 4 de la dilatación y la recuperación posparto del cuello uterino
eran similares a los de la fase 2 de maduración del cuello uterino
INDUCCION Y PREVENCION DE LA MADURACION DEL CUELLO UTERINO
. Los mecanismos exactos que conducen a la maduración del cuello uterino están todavía por definirse, y aún no se
identifican tratamientos que prevengan la maduración prematura.
La farmacoterapia para estimular la maduración del cuello uterino a fin de inducir el trabajo de parto consiste en la
aplicación directa de prostaglandinas E2 (PGE2 ) y F2a (PGF2a).
Éstas modifican la colágena y alteran las concentraciones relativas de glucosaminoglucanos.
Esta propiedad tiene utilidad clínica para ayudar a inducir el parto
Fase 3 del parto:
Es sinónimo de trabajo de parto activo; o sea, contracciones uterinas que inducen la dilatación del cuello
uterino progresiva y el parto.
En la clínica, se acostumbra dividir la fase 3 en las tres etapas del trabajo de parto
1.La primera etapa comienza cuando se producen contracciones uterinas muy
espaciadas con la frecuencia, intensidad y duración suficientes para producir
adelgazamiento del cuello uterino, llamado borramiento.
Esta etapa del trabajo de parto termina cuando el cuello uterino se dilata por
completo, unos 10 cm, para permitir el paso de la cabeza fetal.
Por lo tanto, la primera etapa del trabajo de parto es la etapa de borramiento y
dilatación del cuello uterino.
2.La segunda etapa comienza cuando la dilatación cervical está completa y termina
con el nacimiento. Por eso, la segunda etapa del trabajo de parto es la etapa de
expulsión fetal.
3.La tercera etapa comienza justo después del nacimiento del feto y termina con el
alumbramiento de la placenta. Por lo tanto, la tercera etapa del trabajo de parto es la
etapa de la separación y expulsión de la placenta.
PRIMERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
Inicio clínico del trabajo de parto
En algunas mujeres, las contracciones uterinas intensas que producen el parto inician en forma súbita.
En otras, el inicio del trabajo de parto va anunciado por la liberación espontánea de una pequeña cantidad de
moco sanguinolento por la vagina; dicho moco había llenado el conducto cervical durante el embarazo, y su
liberación se denomina “expulsión del tapón mucoso”
PRIMERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
CONTRACCIONES UTERINAS
Únicas entre las contracciones musculares fisiológicas, las del músculo
liso uterino durante el trabajo de parto son dolorosas.
No se conoce con seguridad la causa del dolor, pero se han sugerido
varias posibilidades:
1. Hipoxia del miometrio contraído, como la de la angina de pecho.
2. Compresión de ganglios nerviosos en el cuello uterino y parte inferior
del útero por la contracción de los haces musculares entrecruzados.
3. Estiramiento del cuello uterino durante la dilatación.
4. Estiramiento del peritoneo sobre el fondo.
El intervalo entre las contracciones disminuye en forma gradual, de
unos 10 min al principio de la primera etapa del trabajo de parto, a tan
sólo 1 min o menos en la segunda etapa.
. Las contracciones sin remisión comprometen el flujo sanguíneo
uteroplacentario lo suficiente para causar hipoxemia fetal.
En la fase activa del trabajo de parto, la duración de cada contracción
varía entre 30 y 90 s, con promedio cercano a 1 min.
PRIMERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
Segmentos uterinos superior e inferior evidentes.
Durante el trabajo de parto activo, las divisiones uterinas que se
iniciaron en la fase 2 del parto se vuelven cada vez más evidentes
En la palpación abdominal, incluso antes de la rotura de membranas, a
veces pueden diferenciarse los dos segmentos.
1. El segmento superior es firme durante las contracciones
2. El inferior es más blando, distendido y más pasivo.
Por lo tanto, el segmento superior se contrae, retrae y expulsa al feto.
Como respuesta a estas contracciones, el segmento uterino inferior y el
cuello uterino se dilatan y, al hacerlo, forman un tubo muy expandido,
adelgazado por el cual puede pasar el feto.
El miometrio del segmento superior no se relaja hasta su longitud original después de las contracciones.
De hecho, se vuelve relativamente fijo en una longitud menor.
El segmento uterino superior activo se contrae sobre su contenido cada vez menor, pero la tensión miometrial
permanece constante. El efecto neto es mantener la tensión, lo que conserva la ventaja ganada en la expulsión
del feto
PRIMERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
Segmentos uterinos superior e inferior evidentes.
En la clínica, es importante comprender que el fenómeno de la retracción del segmento superior depende de
un descenso en el volumen de su contenido.
Para que esto ocurra, sobre todo al comienzo del trabajo de parto, cuando todo el útero es un saco cerrado
con una dilatación mínima del cuello uterino, la musculatura del segmento inferior debe estirarse.
Esto permite que una porción cada vez más grande del contenido uterino ocupe el segmento inferior. El
segmento superior se retrae sólo en la medida en que el segmento inferior se distiende y el cuello uterino se
dilata
La relajación del segmento uterino inferior refleja la misma progresión gradual de la retracción.
PRIMERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
Cambios en la forma uterina durante el trabajo de parto.
Cada contracción produce la elongación de la forma ovoide uterina, con la disminución simultánea del
diámetro horizontal
Se calcula que la elongación de la forma ovoide llega a 5 o 10 cm.
Primero, hay una mayor presión en el eje fetal.
El descenso del diámetro horizontal sirve para rectificar la columna vertebral del feto.
Fuerzas auxiliares en el trabajo de parto
Después de que el cuello uterino se dilata por completo, la fuerza más importante en la expulsión fetal es la
producida por la presión abdominal materna.
La contracción de los músculos abdominales junto con los esfuerzos respiratorios forzados con la glotis
cerrada se denominan pujo.
La naturaleza de la fuerza es similar a la ejercida en la defecación, pero la intensidad casi siempre es mucho
mayor
SEGUNDA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
Descenso fetal
En muchas nulíparas, el encajamiento de la cabeza tiene lugar antes que inicie el trabajo de parto.
Por lo tanto, es posible que la cabeza no descienda más hasta etapas avanzadas del trabajo de parto
En las nulíparas, la mayor velocidad de descenso suele observarse durante la fase de dilatación del cuello
uterino de pendiente máxima. En este momento, la velocidad de descenso también es máxima y se mantiene
hasta que la presentación alcanza el piso perineal
Fuerzas auxiliares en el trabajo de parto
Después de que el cuello uterino se dilata por completo, la fuerza más importante en la expulsión fetal es la
producida por la presión abdominal materna.
La contracción de los músculos abdominales junto con los esfuerzos respiratorios forzados con la glotis
cerrada se denominan pujo.
La naturaleza de la fuerza es similar a la ejercida en la defecación, pero la intensidad casi siempre es mucho
mayor
SEGUNDA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
Cambios en el piso pélvico durante el trabajo de parto
Al conducto del parto lo sostienen varias capas de tejidos que en conjunto forman
el piso pélvico y que también constituyen un cierre funcional.
Las estructuras más importantes son el músculo elevador del ano y el tejido
conjuntivo fibromuscular que cubre sus superficies superior e inferior
Durante el embarazo, el elevador del ano casi siempre experimenta hipertrofia,
forma una banda gruesa que se extiende hacia atrás desde el pubis y rodea la
vagina unos 2 cm por arriba del plano del himen.
En la primera etapa del trabajo de parto, las membranas (si siguen intactas) y la parte fetal de presentación
sirven para dilatar la parte superior de la vagina.
El cambio más notorio consiste en el estiramiento de las fibras musculares del elevador del ano.
Esto se acompaña del adelgazamiento de la porción central del perineo, que se transforma de una masa
cuneiforme de tejido de 5 cm de espesor
Cuando el perineo se distiende al máximo, el ano se dilata mucho y presenta una abertura de 2 a 3 cm de
diámetro por la cual se abulta la pared anterior del recto.
El número y tamaño extraordinarios de los vasos sanguíneos que irrigan la vagina y el piso pélvico producen
una hemorragia fuerte si estos tejidos se desgarran.
TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
Expulsión de la placenta y membranas
Esta etapa comienza justo después del nacimiento del feto y consiste en la separación y expulsión de la
placenta y las membranas.
Cuando el feto sale, el útero se contrae en forma espontánea en torno a su contenido decreciente.
La separación placentaria tiene lugar después de la desproporción creada entre el tamaño placentario
inalterado y el tamaño reducido del sitio de implantación.
Durante el parto por cesárea, este fenómeno puede observarse en forma directa cuando la placenta tiene
implantación posterior
Separacion de membranas fetales
La gran disminución de la superficie de la cavidad uterina produce al
mismo tiempo innumerables pliegues en las membranas fetales, el
amniocorion y la decidua parietal
Por lo general, las membranas permanecen in situ hasta que la
separación de la placenta está casi completa. Luego, éstas se
desprenden de la pared uterina, en parte por la contracción adicional del
miometrio y en parte por la tracción que ejerce la placenta
TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO
Expulsión placentaria
Después que la placenta se separa y ocupa el segmento uterino inferior o la parte superior de la vagina, puede
expulsarse con el incremento de la presión abdominal.
Sin embargo, las mujeres en posición horizontal a menudo no pueden expulsar la placenta en forma
espontánea.
Muy a menudo durante el alumbramiento de la placenta, se
forma un hematoma retroplacentario que empuja el centro
hacia adelante y hace que se separe y se acerque a la
cavidad uterina. En otro método de expulsión placentaria,
Con el efecto de este hematoma, la placenta desciende, conocido como mecanismo de Duncan, la
arrastra las membranas y las desprende de su inserción placenta se separa primero por la periferia. Como
uterina. Por consiguiente, el amnios brillante que cubre la resultado, la sangre acumulada entre las
superficie placentaria se presenta en la vulva. membranas y la pared uterina escapa por la
El hematoma retroplacentario sigue a la placenta o se vagina. En esta circunstancia, la placenta
encuentra dentro del saco invertido. En este proceso, desciende por los lados y la superficie materna
conocido como mecanismo de Schultze de expulsión es la primera en aparecer.
placentaria, la sangre del sitio placentario se vierte en el
saco membranoso y no escapa al exterior hasta después de
la extrusión de la placenta
FASE 4 DEL PARTO
El puerperio
Justo después y durante más o menos 1 h después del parto, el miometrio permanece en un
estado de contracción rígida y persistente, así como de retracción.
Esto comprime en forma directa los grandes vasos uterinos y permite la trombosis de su luz
Al mismo tiempo durante el comienzo del puerperio se desarrolla un patrón de conducta
maternal y comienza el vínculo maternoneonatal.
El inicio de la lactogénesis y el descenso de la leche en las glándulas mamarias también son,
en un sentido evolutivo, cruciales para la procreación.
De manera oportuna, siguen la involución uterina y la reparación del cuello uterino; ambos
son procesos de remodelación que regresan estos órganos a su estado no gestante.
Estos efectos protegen al aparato reproductor contra la invasión de microorganismos
comensales y restauran la capacidad de respuesta del endometrio a los ciclos hormonales
normales.
El reinicio de la ovulación señala la preparación para el siguiente embarazo
Fase 1: quiescencia uterina y competencia
cervicouterina
La quiescencia miometrial de la fase 1 del parto es tan
notable y exitosa que tal vez esté inducida por
procesos biomoleculares independientes y
cooperativos
Es probable que se recurra a todas las formas de
sistemas moleculares (neural, endocrina, paracrina y
autocrina) para poner en marcha y coordinar un
estado de ausencia relativa de respuesta uterina.
Es probable que la fase 1 del parto humano y su estado quiescente sean
resultado de muchos factores, que incluyen:
Acciones del estrógeno y la progesterona a través de receptores
intracelulares.
Aumentos del cAMP mediados por un receptor en la membrana plasmática
de las células miometriales.
Generación de cGMP.
Otros sistemas, como las modificaciones en los conductos iónicos de la
célula miometrial.
Contribuciones de la progesterona y el
estrógeno a la fase 1
La progesterona inhibe y el estrógeno estimula los fenómenos que conducen al parto.
tanto el estrógeno como la progesterona sean componentes de un sistema molecular
más amplio que pone en marcha y mantiene la fase 1 del parto.
La eliminación de la progesterona (o retiro de progesterona) precede en forma directa a
la progresión de la fase 1 a la fase 2 del parto
La administración de progesterona retrasa el parto mediante una disminución de la
actividad miometrial y la conservación continua de la competencia cervicouterina
Regulación hormonal esteroidea de la
comunicación intercelular miometrial.
Es probable que la progesterona aumente la quiescencia uterina mediante efectos
directos o indirectos que reducen la expresión de las proteínas asociadas a la
contracción
La inhibición de la actividad de la progesterona en la parte intermedia del embarazo
mediante el antagonista del receptor para progesterona RU486 conduce a la inducción
prematura de la síntesis de conexina 43 miometrial y, por lo tanto, estimula el trabajo
de parto
Receptores acoplados con proteína G que
favorecen la relajación miometrial
El miometrio contiene varios receptores acoplados con proteína G que en condiciones
normales se relacionan con la activación mediada por Gas de la adenililciclasa y el aumento
de niveles de cAMP.
Estos receptores, junto con los ligandos apropiados, pueden actuar en concierto con las
hormonas esteroideas sexuales como parte de un sistema a prueba de fallas para
conservar la quiescencia uterina
Receptores adrenergicos B han servido de prototipos de la señalización por cAMP para inducir
la relajación miometrial
Receptores para hormona luteinizante (LH) y gonadotropina
coriónica humana (hCG).
La cifra de receptores miometriales para LH-hCG durante el embarazo es más alta antes
que durante el trabajo de parto
La gonadotropina coriónica activa la adenililciclasa mediante un sistema de la membrana
plasmática vinculado con Gas . Esto disminuye la frecuencia y fuerza de contracción, y
reduce el número de uniones intercelulares comunicantes específicas del tejido en las
células miometriales
los niveles circulantes altos de hCG podrían ser un mecanismo para inducir la
quiescencia uterina.
Relaxina
La cifra de receptores miometriales para LH-hCG durante el embarazo es más alta antes
que durante el trabajo de parto
La gonadotropina coriónica activa la adenililciclasa mediante un sistema de la membrana
plasmática vinculado con Gas . Esto disminuye la frecuencia y fuerza de contracción, y
reduce el número de uniones intercelulares comunicantes específicas del tejido en las
células miometriales
los niveles circulantes altos de hCG podrían ser un mecanismo para inducir la
quiescencia uterina.
La relaxina también influye en la remodelación por medio de la proliferación celular y la
modulación de los componentes de la matriz extracelular, como colágena y hialuronano
Hormona liberadora de corticotropina (CRH):
CRH aumentan mucho durante las últimas seis a ocho semanas del embarazo normal y se
les ha implicado en los mecanismos que controlan el momento del parto humano
Péptidos natriuréticos auricular y cerebral, y monofosfato cíclico de
guanosina (cGMP)
La activación de la guanililciclasa aumenta la
cantidad intracelular de cGMP, lo que también
favorece la relajación del músculo liso
La actividad de la guanililciclasa y el contenido de
cGMP son mayores en el miometrio gestante antes
del inicio del trabajo de parto que cuando éste ya
comenzó
El nivel de cGMP intracelular puede
incrementarse por la acción de los receptores
para péptido auricular natriurético y para péptido
ambos presentes en el miometrio durante el
embarazo
La guanililciclasa soluble también se activa por
acción del óxido nítrico, el óxido nítrico reacciona
con el hierro y lo estimula para producir cGMP y
relajación miometria y el óxido nítrico se sintetiza
en la decidua, los vasos sanguíneos miometriales
y los nervios
Prostaglandinas
las prostaglandinas se consideran uterotoninas, pero tienen
efectos diversos y algunas actúan como relajantes del músculo
liso.
Tanto PGE2 como PGI2 podrían actuar para mantener la
quiescencia uterina mediante el aumento en la señalización de
cAMP, aunque PGE2 puede favorecer la contractilidad uterina
mediante la unión con los receptores EP1 y EP3 .
La expresión de COX-2 está regulada en términos de espacio
en el miometrio y el cuello uterino durante el embarazo y el
trabajo de parto
Fase 2: activación uterina y maduración del
cuello uterino
Antagonistas del receptor para progesterona y el parto humano
Cuando se administra la antiprogestina esteroidea mifepristona (RU486) durante la fase
tardía del ciclo ovárico, induce la menstruación en forma prematura. También es un
abortivo eficaz al comienzo del embarazo
Si bien es menos eficaz para inducir el aborto o trabajo de parto en etapas avanzadas del
embarazo, parece que la mifepristona tiene cierto efecto en la maduración del cuello
uterino y el aumento de la sensibilidad miometrial a las uterotoninas
Supresión funcional de la progesterona en el
parto humano
La supresión funcional o antagonismo de la progesterona podrían inducirse por medio de varios
mecanismos:
Cambios en la expresión relativa del receptor nuclear para progesterona (PR), isoformas PR-A,
PR-B y PR-C.
Cambios en la expresión relativa de los receptores para progesterona unidos a la membrana.
Modificaciones posteriores a la traducción del receptor para progesterona.
Alteraciones en la actividad del receptor para progesterona mediante cambios en la expresión de
los coactivadores o corepresores que influyen de manera directa en la función del receptor.
Desactivación local de la progesterona mediante enzimas que metabolizan esteroides o síntesis
de un antagonista natural.
Receptores para oxitocina
Todavía hay controversia sobre si la oxitocina tiene una función en las primeras fases de la
activación uterina o si su única función radica en la fase de expulsión del trabajo de parto
Aumentan los receptores miometriales para oxitocina en la fase 2 del parto. Además, su
activación incrementa la actividad de la fosfolipasa C, con aumentos subsecuentes en el
calcio citosólico y la contractilidad uterina
Parece que la progesterona y el estradiol son los principales reguladores de la expresión del
receptor para oxitocina
También es probable que la progesterona actúe en el interior de la célula miometrial para
aumentar la degradación del receptor para oxitocina e inhiba la activación de oxitocina de su
receptor en la superficie celula
Relaxina
La relaxina participe en el mantenimiento de la
quiescencia uterina, también tiene funciones en la
fase 2 del parto. Éstas incluyen remodelación de la
matriz extracelular del útero, cuello uterino, vagina,
mamas y sínfisis púbica, además de facilitar la
proliferación celular e inhibir la apoptosis
La relaxina favorece el crecimiento del cuello uterino,
la vagina y la sínfisis púbica, y es necesaria para la
remodelación mamaria antes de la lactancia
Estiramiento uterino y parto
El crecimiento fetal es un componente importante de la activación uterina en la fase 1 del
parto y se producen aumentos significativos de la tensión miometrial y la presión del
líquido amniótico
Con la activación uterina, el estiramiento es necesario para inducir proteínas específicas
relacionadas con la contracción.
Acciones de la hormona liberadora de corticotropina en la glándula
suprarrenal fetal
Las glándulas suprarrenales del feto humano son órganos notables desde el punto de
vista morfológico y funcional
Las glándulas suprarrenales fetales pesan lo mismo que las del adulto y tienen un tamaño
similar al de los riñones fetales adyacentes
Se calcula que la producción diaria de esteroides en las suprarenales fetales cerca del
término es de 100 a 200 mg
Es más que los 30 a 40 mg diarios que producen las glándulas suprarenales del adulto en
reposo
Estos aumentos en la actividad suprarrenal fetal contrastan con los niveles de hormona
adrenocorticotrópica (ACTH) hipofisaria fetal, que no aumentan hasta que comienza el
trabajo de parto verdadero
Muchos sugieren que la CRH de origen placentario es un agente crucial para la hipertrofia
suprarrenal fetal y el aumento de la esteroidogénesis en el embarazo avanzado
Producción placentaria de hormona liberadora de corticotropina
Una CRH idéntica a la CRH materna y fetal hipotalámica se sintetiza en la placenta en
cantidades considerables
Una diferencia importante es que, no como la CRH hipotalámica que se somete a
retroalimentación negativa por glucocorticoides, el cortisol estimula la producción de CRH
placentaria
Las concentraciones plasmáticas maternas de CRH son bajas en el primer trimestre y
suben desde la parte intermedia del embarazo hasta el término
En las últimas 12 semanas, los niveles plasmáticos de CRH aumentan en forma
exponencial y alcanzan su nivel máximo durante el trabajo de parto para luego
caer en forma súbita después del nacimiento
En embarazos en los que el feto puede considerarse “estresado” por diversas
complicaciones, las concentraciones de CRH en plasma fetal, líquido amniótico
y plasma materno aumentan en comparación con las que se observan en el
embarazo norma
Hormonas liberadoras de corticotropina y el momento del parto
CRH placentaria tiene varias funciones en la regulación del parto.
Es probable que la CRH placentaria intensifique la producción fetal de cortisol para ejercer
una retroalimentación positiva, de manera que la placenta produce más CRH.
La concentración alta de CRH resultante podría modular la contractilidad miometrial
También se propuso que el cortisol afecta el miometrio en forma indirecta al estimular a
las membranas fetales para que aumenten la síntesis de prostaglandinas
La CRH estimula la síntesis suprarrenal fetal de
esteroides C19, lo que aumenta el sustrato para la
aromatización placentaria.
El aumento de la síntesis de estrógenos modificaría
la proporción estrógeno-progesterona y favorecería
la expresión de una serie de proteínas contráctiles en
el miometrio, lo que conduciría a la pérdida de la
quiescencia miometrial.
Surfactante pulmonar fetal Anomalías fetales y parto
y el parto tardío
los embarazos con producción muy baja de
La proteína surfactante A (SP-A) estrógenos podrían relacionarse con
producida por los pulmones fetales es gestación prolongada
indispensable para la maduración de Otras anomalías fetales que impiden o
los mismos reducen mucho la llegada de la orina fetal
Su concentración es alta en el líquido al líquido amniótico (agenesia renal) o a las
amniótico al final de la gestación en secreciones pulmonares (hipoplasia
seres humanos pulmonar) no prolongan el embarazo
humano.
Sistemas para asegurar el éxito de la fase 3 del parto
La fase 3 del parto es sinónimo de contracciones
uterinas que dan lugar a dilatación progresiva y el
nacimiento
El incremento en la producción de uterotonina
aparecería después de la suspensión de la fase 1
y cuando se ponen en marcha los procesos de la
fase 2
Las uterotoninas que son candidatas para la
inducción del trabajo de parto incluyen oxitocina,
prostaglandinas, serotonina, histamina, PAF,
angiotensina II y muchas otras
Oxitocina y fase 3 del parto
Al final del embarazo, durante la fase 2 del parto, hay un
aumento de 50 veces o más en el número de receptores
miometriales para oxitocina
Este aumento coincide con el incremento en la capacidad de
respuesta contráctil uterina a la oxitocina
La oxitocina, que literalmente significa nacimiento rápido, fue la
primera uterotonina implicada en el inicio del parto
Función de la oxitocina en las fases 3 y 4 del parto
Debido a la inducción exitosa del trabajo de parto con la oxitocina, era lógico sospechar que
participa en el inicio del parto
En primer lugar, además de su eficacia para inducir el trabajo de parto a término, la oxitocina es una
uterotonina potente y existe de manera natural en los seres humanos
Las observaciones siguientes brindan un sustento adicional a esta teoría:
El número de receptores para oxitocina aumenta mucho en los tejidos miometrial y decidual
cerca del final de la gestación.
La oxitocina actúa sobre el tejido decidual para estimular la liberación de prostaglandina.
La oxitocina se sintetiza de manera directa en los tejidos decidual y fetal extraembrionarios, así
como en la placenta
En particular, hay concentraciones séricas maternas altas de oxitocina:
1. Durante la segunda etapa del trabajo de parto, el final de la fase 3 del parto;
2. Al comienzo del puerperio
3. Durante la lactancia, fase 4 del parto
Son indispensables la contracción uterina y la retracción firmes y persistentes para
prevenir la hemorragia posparto
Prostaglandinas y fase 3 del parto
•Los niveles de prostaglandinas, o sus metabolitos, en el líquido
amniótico, plasma materno y orina materna se incrementan durante el
trabajo de parto
•El tratamiento de las embarazadas con prostaglandinas, por una de
varias vías de administración, induce aborto o trabajo de parto en todas las
etapas de la gestación
La administración de inhibidores de la sintasa tipo 2 de prostaglandina H
(PGHS-2) a las embarazadas retrasa el inicio espontáneo del trabajo de
parto y a veces detiene el trabajo de parto prematuro.
Fenómenos uterinos que regulan la producción de prostaglandinas
Durante el trabajo de parto, la producción de prostaglandinas en el miometrio y la decidua es
un mecanismo eficiente de activación de las contraccione
Las membranas fetales y la placenta también producen prostaglandinas. La prostaglandina,
sobre todo PGE2 , aunque también PGF2a, se detectan en el líquido amniótico en todas las
etapas de la gestación
Se cree que estos niveles más altos en la bolsa anterior que en el compartimiento superior
son resultado de una respuesta inflamatoria que señala los fenómenos que conducen al
trabajo de parto activo.
Factor activador de plaquetas Endotelina 1
La estimulación de PAF sobre este receptor El receptor para endotelina A se expresa
aumenta las concentraciones de calcio en la de manera preferente en el músculo liso
célula miometrial y fomenta las contracciones y produce un incremento del calcio
uterinas. Los niveles de PAF en el líquido intracelular. La endotelina-1 se produce
amniótico aumentan durante el trabajo de en el miometrio y su contribución
parto y el tratamiento del tejido miometrial potencial a la fase 3 del parto no está
con PAF estimula la contracción definida
Angiotensina II
En el miometrio de término la angiotensina II puede ser otro componente del sistema de
uterotoninas de la fase 3 del parto. Un posible mecanismo para el aumento de la capacidad de
respuesta a la angiotensina II en la preeclampsia a través de niveles altos de heterodímeros
entre el receptor vasopresor AT1 y el receptor vasodepresor B2 también subraya la importancia
de la angiotensina II en la fisiología normal del parto
Contribución de los tejidos intrauterinos al parto
Las membranas y la decidua forman una cubierta de tejido importante alrededor del feto que
sirve como escudo físico, inmunitario y metabólico que lo protege contra el inicio inoportuno del
parto
Amnios
Este tejido avascular es muy resistente a la penetración por
leucocitos, microorganismos y células neoplásicas
También constituye un filtro selectivo para prevenir que las
secreciones pulmonares y cutáneas fetales con partículas lleguen
al compartimiento materno
Los tejidos maternos están protegidos de los elementos del líquido
amniótico que podrían afectar la función decidual o miometrial, o
tener efectos adversos, como la embolia de líquido amniótico
Corion liso
Esta capa de tejido también es, de manera primordial, protectora y
permite la aceptación inmunitaria.
El corion también está enriquecido con enzimas que desactivan las
uterotoninas, como la deshidrogenasa de prostaglandina (PGDH),
oxitocinasa y encefalinasa
Con la rotura coriónica, esta barrera se perdería y las prostaglandinas
influirían con facilidad en la decidua y miometrio adyacentes
Corion liso
Esta capa de tejido también es, de manera primordial,
protectora y permite la aceptación inmunitaria.
El corion también está enriquecido con enzimas que
desactivan las uterotoninas, como la deshidrogenasa
de prostaglandina (PGDH), oxitocinasa y
encefalinasa
Con la rotura coriónica, esta barrera se perdería y las
prostaglandinas influirían con facilidad en la decidua
y miometrio adyacentes
Decidua parietal
Una contribución metabólica de la decidua parietal al inicio del parto es una posibilidad
atractiva por razones anatómicas y funcionales
Parece que la activación decidual se localiza en los fragmentos de decidua expuestos que
recubren la bolsa anterior
El traumatismo, la hipoxia y la exposición de la decidua de la bolsa anterior a una endotoxina
liposacárido, microorganismos e interleucina-1b (IL-1b) en los líquidos vaginales produce
una reacción inflamatoria, una secuela inevitable e invariable del trabajo de parto.
esta inflamación, se producen citocinas que pueden aumentar la producción de uterotoninas,
sobre todo prostaglandinas que actúan en forma directa en el miometrio para inducir la
contracción
FISIOLOGÍA Y BIOQUÍMICA DEL TRABAJO DE PARTO PREMATURO
El parto prematuro tiene consecuencias muy importantes; después de las anomalías
congénitas, es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal
El trabajo de parto espontáneo con membranas fetales intactas es la causa más frecuente de
parto prematuro y representa casi la mitad de los nacimientos prematuros
Muchos factores aumentan la probabilidad del parto antes del término. Algunos son
genéticos, infecciosos, nutricionales, conductuales y ambientales
Rotura prematura de membranas antes del término
Este término define la rotura espontánea de las
membranas fetales antes de completar las 37
semanas y antes del inicio del trabajo de parto
Algunos estudios sugieren que la patogenia de la
rotura antes del término se relaciona con aumento
de la apoptosis de los componentes celulares de las
membranas, y con concentraciones altas de
proteasas específicas en las membranas y el líquido
amniótico.
Trabajo de parto prematuro espontáneo
Los embarazos con membranas fetales intactas y trabajo de parto prematuro espontáneo
deben distinguirse de aquellos complicados por PPROM
Entre los hallazgos relacionados más frecuentes están: embarazo múltiple, infección
intrauterina, hemorragia, infarto placentario, dilatación prematura del cuello uterino,
insuficiencia cervicouterina, anomalías del fondo uterino y anomalías fetales.
La enfermedad materna grave como consecuencia de infecciones no obstétricas, trastornos
autoinmunitarios e hipertensión gestacional también aumenta los riesgos de trabajo de parto
prematuro.
Tres causas importantes del trabajo de parto prematuro espontáneo incluyen distensión
uterina, estrés maternofetal e infección
Distensión uterina
El embarazo múltiple y el polihidramnios incrementan el riesgo de parto prematuro.
La distensión uterina temprana induzca la expresión de proteínas relacionadas con
la contracción en el miometro.
El aumento prematuro
Del estiramiento y la actividad endocrina pueden desencadenar fenómenos que
modifican el momento de la activación uterina, incluida la maduración prematura del
cuello uterino.
Infección y trabajo de parto prematuro
Muchos casos de trabajo de parto
prematuro se deben a infección
intrauterina.
De hecho, la incidencia de cultivos
positivos varía de 10 a 40%, con
promedio de 15%, estas mujeres tuvieron
mayor probabilidad de desarrollar
corioamnionitis clínica y PROM que las
pacientes con cultivos estériles
GRACIAS POR
LA ATENCIÓN
