PATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
EDEMA CEREBRAL
Es la acumulación de líquido extravascular en el interior del cerebro
causa aumento de la presión intracraneal que pone en peligro la vida
del paciente.
Existen tres tipos: vasogénico, citotóxico e intersticial.
Edema vasogénico: se caracteriza por la acumulación de líquido entre las neuronas y las células gliales,
fundamentalmente en los espacios de Virchow-Robin que rodean a los vasos sanguíneos. Se produce como
consecuencia de la alteración de la barrera hematoencefálica. El líquido sale del espacio vascular hacia el
espacio intersticial del parénquima, a través del citoplasma de las células endoteliales vasculares o entre
estas células a través de las uniones tensas alteradas. Puede ser localizado (p. ej., alrededor de un tumor o un
absceso) o generalizado (p. ej., en la encefalitis o tras un traumatismo craneoencefálico).
Edema citotóxico: en esta forma de edema, el líquido se acumula en el interior de las células. Se debe con
mayor frecuencia a isquemia, hipoxia o ambas, con aparición de una tumefacción hidrópica de las neuronas y
de las células gliales.
Edema intersticial: se debe al incremento de la entrada en el parénquima cerebral del líquido
cefalorraquídeo (LCR) a través del revestimiento ependimario. El líquido existente en los
ventrículos se introduce en la sustancia blanca periventricular generalmente en el contexto de
procesos asociados al incremento de la presión intraventricular del LCR. Esta forma de edema
es generalmente una complicación de la hidrocefalia.
Aumento de la presión intracraneal y herniación
◼ El aumento de la presión intracraneal puede
producir una hernia grave a través de las particiones
◼ Puede ser subfalcina, transtentorial y amigdalina.
HERNIACIÓN DE LA CIRCUNVOLUCIÓN DEL CUERPO CALLOSO (HERNIACIÓN SUBFALCINA): se
debe a una lesión ocupante de espacio hemisférica unilateral (p. ej., absceso, hematoma o tumor) que
incrementa el volumen de uno de los hemisferios, altera la posición de las estructuras de la línea media
(desplazamiento de la línea media) y empuja la circunvolución del cuerpo calloso ipsilateral bajo la hoz
cerebral, dando lugar a su herniación. En el tejido herniado se pueden observar necrosis y hemorragias
focales, además de la reducción del flujo sanguíneo en zonas más alejadas (por compresión de la arteria
cerebral anterior).
HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL (HERNIACIÓN DEL UNCUS [GANCHO] DEL HIPOCAMPO): se debe a
la expansión de uno o ambos compartimentos tisulares supratentoriales (hemisferios cerebrales). La
circunvolución del uncus (gancho) del hipocampo queda desplazada en uno o ambos lados y experimenta
herniación por debajo del borde libre y rígido del tentorio cerebeloso. Al mismo tiempo, queda comprimido el
III par craneal ipsilateral entre el tentorio y el lóbulo temporal en expansión, lo que se refleja en la dilatación
de la pupila ipsilateral y en la alteración de los movimientos oculares del mismo lado.
HERNIACIÓN AMIGDALAR: puede ser uni o bilateral, y es un problema potencialmente mortal debido a
que las amígdalas cerebelosas herniadas a través del agujero magno comprimen los centros respiratorios y
cardíacos vitales localizados en el bulbo raquídeo. La compresión de estos centros vitales puede dar lugar a
parálisis cardíaca, respiratoria o ambas.
LESIÓN ENCEFÁLICA PERINATAL
◼ La parálisis cerebral es un déficit neurológico motor no progresivo con
comienzo en el periodo perinatal y asociado con varias entidades:
hemorragia intraparenquimatosa, infartos isquémicos, ulegiria
(alteración de la estructura de la corteza cerebral secundaria a un
daño hipóxico-isquémico perinatal y es una causa frecuente de
epilepsia focal).
◼ Estado marmóreo, pérdida neuronal y gliosis de los ganglios basales y
tálamo que se asocia con formación aberrante e irregular de mielina.
◼ Se relaciona con la corioatetosis y los trastornos del movimiento.
TRAUMATISMOS
◼ Fracturas craneales: concusión, lesión
parenquimatosa directa, lesión axonal difusa.
◼ Lesión vascular traumática
◼ Lesión de la médula espinal
TEJIDOS QUE RECUBREN EL
ENCÉFALO
En el interior del cráneo, el encéfalo está
recubierto por tres capas de tejido
denominadas meninges:
1.- Duramadre (la capa externa)
2.- Aracnoides (la capa media)
3.- Piamadre (capa interna)
Entre la aracnoides y la piamadre se
encuentra el espacio subaracnoideo. Este
espacio contiene el líquido
cefalorraquídeo, que fluye a través de las
meninges, llena los espacios internos del
encéfalo y actúa como amortiguador del
mismo y de la médula espinal.
HEMATOMA EPIDURAL
La hemorragia epidural se debe a fracturas óseas en la base del cráneo que
desgarran la arteria meníngea media. La hemorragia arterial da lugar a la
aparición de un hematoma en el espacio virtual localizado entre la parte
interna de los huesos craneales y la duramadre. El hematoma que se forma a
consecuencia de la presión arterial muestra un crecimiento progresivo y, en
los casos en los que no se lleva a cabo una intervención quirúrgica adecuada,
es invariablemente mortal al cabo de varias horas
HEMATOMA SUBDURAL
La hemorragia subdural se debe a la sección traumática de las «venas
conectoras» que unen las venas cerebrales superficiales a los senos venosos
durales. Esta hemorragia venosa puede interrumpirse por sí misma a medida
que la presión existente en su exterior supera a la correspondiente en el
interior de la luz vascular. No obstante, según se reducen los coágulos
sanguíneos y la presión externa sobre las venas conectoras, la hemorragia
puede recidivar incluso tras un traumatismo craneoencefálico de grado menor.
Los hematomas subdurales se observan característicamente tras
traumatismos craneoencefálicos repetidos.
HEMATOMA EPIDURAL (IZQUIERDA) en el que la rotura de una arteria meníngea,
asociada habitualmente a una fractura craneal, provoca acumulación de sangre arterial entre
la duramadre y el cráneo. En el HEMATOMA SUBDURAL (DERECHA), una lesión de las
venas emisarias entre el cerebro y el seno sagital superior provoca acumulación de sangre
entre la duramadre y la aracnoides
Desarrollo de un hematoma epidural. Laceración de la arteria meníngea media por un borde filoso de hueso,
debido a una fractura del cráneo, que desencadena una hemorragia arterial que diseca la duramadre desde la
calota, produciendo un hematoma expansivo. Después de un intervalo asintomático de varias horas, se produce una
hernia subfalcina y transtentorial, y si el hematoma no es drenado, pueden presentarse hemorragias de Duret.
Desarrollo de un hematoma subdural. Con el traumatismo craneoencefálico, la duramadre se desplaza con el cráneo, y la aracnoides
se mueve con el cerebro. Como resultado, las venas emisarias son rotas en el sitio de paso entre la duramadre y la aracnoides. El sangrado venoso
origina un hematoma dentro del espacio subdural, caracterizado por ser distensible. La hernia transtentorial subsecuente pone en riesgo la vida.
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
◼ Hipoxia, isquemia e infarto: la privación de oxígeno en el cerebro
causa necrosis isquémica generalizada o focal.
◼ Hipotensión, hipoperfusión y situaciones de bajo flujo.
◼ Infarto por obstrucción del aporte local de sangre: trombosis, embolia.
◼ Hemorragia intracraneal: intraparenquimatosa, subaracnoidea, mixta.
INFECCIONES
◼ Según agente etiológico: infecciones bacterianas (piogénicas) o víricas
(asépticas agudas)
◼ Infecciones bacterianas agudas de los espacios subdurales (empiema
subdural) o del parénquima del SNC (absceso cerebral)
◼ Infección vírica aguda, subaguda o crónica del encéfalo (encefalitis)
◼ Meningoencefalitis
◼ Infecciones fúngicas y parasitarias
VÍAS DE ENTRADA MÁS FRECUENTES DE LOS AGENTES INFECCIOSOS ENEL ESPACIO INTRACRANEAL
Diseminación vascular: la mayor parte de los microorganismos alcanza el cerebro y las meninges
a través del torrente sanguíneo arterial. La sangre venosa también puede transportar agentes infecciosos desde
los tejidos perioculares y perinasales infectados.
Extensión directa a partir de estructuras adyacentes: estas infecciones pueden proceder del
oído medio o los senos infectados. El virus herpes que reside en el ganglio trigémino en los
pacientes con infección latente también puede diseminarse hacia el cerebro.
Vía neuronal ascendente: algunos virus, como el de la rabia, ascienden hasta el cerebro a lo
largo de los axones de los nervios periféricos.
Heridas penetrantes: las bacterias pueden ser inoculadas directamente en el cerebro por
proyectiles u objetos punzantes como un arma blanca, y también pueden introducirse a través
de una herida abierta o una herida quirúrgica
ENFERMEDADES INFECCIOSAS MÁS IMPORTANTES DEL SNC
Meningitis: la infección se puede limitar al espacio subaracnoideo (leptomeningitis) o bien
puede diseminarse hacia el cerebro (meningoencefalitis). Esta infección puede ser aguda o
crónica. Según el aspecto del líquido cefalorraquídeo, la meningitis se puede clasificar como
purulenta (bacteriana) o serosa (vírica).
Encefalitis: la inflamación del cerebro se debe con mayor frecuencia a virus. Puede ser difusa
(es decir, con afectación de todo el cerebro) o estar localizada en una parte del encéfalo.
También puede combinarse con meningitis (meningoencefalitis).
Absceso cerebral: esta infección purulenta localizada del cerebro se debe
característicamente a bacterias. Los abscesos pueden ser solitarios o múltiples (generalmente,
en la sepsis).
ENFERMEDADES PRIÓNICAS
◼ Cambios espongiformes debidos a vacuolas intracelulares en las
células neurales, PrP
- Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, kuru
- Scrapie
- Enfermedad de las vacas locas
◼ La enfermedad se produce cuando la Prp cambia de una isoforma
nativa a una isoforma plegada.
◼ Demencia rápidamente progresiva
◼ Sobrevida: 7 meses aunque algunos varios años
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
◼ Esclerosis múltiple
- Recaída crónica-desorden remitente de probable origen autoinmune,
caracterizados por episodios recurrentes de desmielinización del
cerebro incluyendo nervios ópticos y médula espinal el cual causa un
déficit neurológico progresivo.
- Agentes infecciosos sospechosos: virus
- L. agudas: placas con disminución de mielina
- L. crónicas: no inflamación con axones con remielinización.
- Visión borrosa, diplopia y vértigo
Esclerosis multiple. Materia blanca subcortical de un
paciente con esclerosis multiple en la que se observan
multiples zonas de desmielinizacion, irregulares,
pequenas y parcialmente confluentes (flechas).
La mielina normal intacta se tine de color azul en este
corte preparado con la tecnica de azul luxol rapido.
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
◼ Enfermedad de Alzheimer: placas neuríticas, existen ovillos
neurofibrilares
◼ Enfermedad de Parkinson: disminución de la expresión facial con
postura encorvada, rigidez, temblor, demencia, cuerpos de Lewi.
◼ Esclerosis lateral amiotrófica: se caracteriza por la pérdida de las
motoneuronas inferiores (atrofia muscular) y de las superiores
(hiperreflexia y reflejo de Babinski)
Las placas neuriticas son
acumulaciones extracelulares de
amiloide en el centro con un borde
de procesos neuriticos distroficos. El
numero de placas en la corteza
cerebral no tiene una buena
correlacion con la gravedad de la
demencia en la enfermedad de
Alzheimer
Los ovillos neurofibrilares son cumulos de proteina
tau polimerizada hiperfosforilada localizados dentro
del citoplasma de las neuronas (flechas). La
localizacion y densidad de los ovillos neurofibrilares
tiene correlacion con los sintomas clinicos
Cuerpos de Lewy en la enfermedad de Parkinson. La
observación de las neuronas residuales en la sustancia
negra permite identificar inclusiones interneuronales,
de forma esferica, eosinofilas compuestas
por α-sinucleina polimerizada denominados cuerpos de
Lewy (flecha). Por lo comun estas inclusiones presentan
un halo delgado de color claro
Enfermedades tóxicas y metabólicas
◼ Déficit de tiamina
◼ Déficit de vitamina B12
◼ Hipoglucemia
◼ Hiperglucemia
◼ Encefalopatía hepática
◼ Monóxido de carbono
◼ Metanol
◼ Etanol
◼ Radiación
Encefalopatia de Wernicke. Corte coronal en el que se observan petequias hemorragicas en
los cuerpos mamilares y el talamo anterior periventricular (flechas).
Neoplasias del SNC
ASTROCITOMA
Los astrocitomas son los gliomas más frecuentes. Se clasifican en cuatro grados de malignidad: el grado I
es el más benigno y se denomina astrocitoma pilocítico. Es un tumor circunscrito, formado por
astrocitos alargados (piloides), poco atípicos, que es más frecuente en la edad infantil. Cuando su
localización lo permite, puede extirparse completamente. Son características de esta neoplasia las fibras
de Rosenthal, unas inclusiones eosinófilas brillantes en las prolongaciones celulares, y los vasos
hialinizados En el extremo opuesto se encuentra el glioblastoma (glioblastoma multiforme), un
astrocitoma de grado IV muy maligno, de crecimiento difuso, que es el tumor primario cerebral más
frecuente en el adulto. El glioblastoma se caracteriza macroscópicamente por presentar una mala
delimitación y áreas de necrosis y hemorragia, e histológicamente por un marcado pleomorfismo, mitosis
aberrantes, neovascularización y necrosis. Alrededor de los focos de necrosis es típica la presencia de una
pseudoempalizada de células apoptóticas A pesar de ser tan maligno, el glioblastoma no metastatiza casi
nunca, en parte por las barreras anatómicas y en parte debido al escaso tiempo de supervivencia de los
enfermos. Entre ambos extremos, se encuentran los astrocitomas difusos de grado II (o
astrocitomas difusos de bajo grado) y los de grado III (o astrocitomas anaplásicos). Los
astrocitomas de grado III son malignos, pero menos agresivos que el glioblastoma. Los astrocitomas
difusos de grado II y III tienen tendencia biológica a progresar con el tiempo a una forma más maligna,
hecho que acontece a una velocidad diferente e imprevisible en cada enfermo
OLIGODENDROGLIOMAS
Los oligodendrogliomas son gliomas de crecimiento difuso menos frecuentes que los astrocitomas y que,
en general, presentan una progresión más lenta a la malignidad. Las formas clásicas se caracterizan por
una celularidad muy uniforme, de células redondeadas, con citoplasmas transparentes en forma de halo
perinuclear (aspecto en «huevo frito»), y una rica vascularización capilar en «tela de alambre» (Existen
dos grados (grado II y grado III). Los malignos (grado III) se caracterizan por presentar alteraciones
morfológicas parecidas al glioblastoma. Algunos gliomas contienen una población mixta de astrocitos y
oligodendrocitos (de ahí su denominación de gliomas mixtos), y su comportamiento biológico puede
parecerse al de cualquiera de los dos tipos de glioma puro.
EPENDIMOMAS
Los ependimomas son gliomas circunscritos que crecen generalmente en el IV ventrículo o en la médula
espinal de niños y jóvenes. Aunque morfológicamente guardan parecido con los astrocitomas, en este
tumor es típica la formación de pseudorrosetas perivasculares (disposición perivascular radial de las
células tumorales, con los núcleos alejados de la luz vascular) y rosetas ependimarias («miniventrículos»)
Se clasifican en dos grados de malignidad (grado II y grado III). Debido a la buena circunscripción, la
cirugía puede ser curativa.
MENINGIOMAS
Los meningiomas constituyen aproximadamente un 15% de los tumores del SNC y se presentan más
frecuentemente en mujeres de mediana edad. La mayoría son benignos, están encapsulados y adheridos
a la duramadre, y comprimen y desplazan el cerebro o la médula subyacente. Algunos pueden invadir y
atravesar totalmente el hueso de la calota craneal sin que ello signifique un comportamiento biológico
agresivo. Existe una gran diversidad de aspectos microscópicos, pero la mayoría presentan rasgos
meningoteliales (aracnoideos) fáciles de reconocer . Son típicas de algunas variantes la formación de
pequeños remolinos celulares y las microcalcificaciones de tipo «psamoma». La mayoría pueden ser
curados mediante extirpación quirúrgica completa.
MEDULOBLASTOMA
El meduloblastoma y otros tumores embrionarios del SNC (denominados tumores neuroectodérmicos
primitivos o TNEP) predominan en la primera década de la vida y son muy agresivos. Afortunadamente,
el meduloblastoma, que es el más frecuente y se localiza siempre en el cerebelo, ha mejorado
significativamente su pronóstico con los tratamientos multimodales actuales. El meduloblastoma tiene
una marcada propensión a invadir precozmente el espacio subaracnoideo y diseminarse por todo el
neuroeje. Histológicamente son tumores muy hipercelulares e indiferenciados (tumores «azules» por la
gran relación núcleo/citoplásmica).
