ACELIN C.A.
Unidad de Diagnostico y Tratamientos Oncológicos
Urb. Parque Delta, Planta baja. Barquisimeto, Edo. Lara
Tel.:0251-2559190 / 2559390 RIF: J-08525980-5
Consentimiento informado de tratamiento con radioterapia externa
Paciente:
C.I.:
Nombre del Médico que informa:
Como paciente usted tiene derecho a ser informado/a acerca de la patología que padece, así como de los
beneficios y riesgos derivados de la realización de terapéuticas necesarias para su salud y bienestar. Ud. Ha
recibido información sobre su Diagnóstico de
Debido a la patología que presenta, consideramos que necesita el siguiente Tratamiento
La radioterapia es una modalidad terapéutica que utiliza radiaciones ionizantes para el tratamiento de ciertas
enfermedades. El propósito del tratamiento radiante es administrar dosis precisa de radiación a un volumen
previamente definido, originando el mínimo daño posible a los tejidos sanos circundantes, con el fin de obtener el
máximo control posible de la enfermedad. Se administra de manera fraccionada en forma de sesiones y
ocasionalmente en una única sesión. Lo esperado con este tratamiento es la mejoría o curación de su proceso, sin
embargo, no podemos asegurar que se consiga alcanzar este objetivo.
Los efectos secundarios de este tratamiento vienen determinados por la localización de la zona que va a ser
irradiada, siendo detallados más adelante. La intensidad de los mismos suele ser leve o moderada, aunque en
algunos pacientes puede ser severa e incluso requerir ingreso hospitalario. La mayoría de los efectos secundarios
mejoran después de finalizar el tratamiento, aunque en algunas ocasiones son irreversibles. Excepcionalmente
puede producir la muerte o ser motivo de la inducción de otro tumor. El desarrollo de las complicaciones no se
puede asegurar anticipadamente debido a la naturaleza de la enfermedad, a la asociación con otros tratamientos o
a la susceptibilidad de cada paciente.
Durante el tratamiento, debe informarnos de toda medicación general o tópica y de cualquier prueba diagnóstica
y/o terapéutica que le vayan a realizar por indicación de otros médicos. Si usted está embarazada o piensa que
pueda estarlo, debe comunicarlo de forma inmediata. No se debe quedar embarazada durante el tratamiento de
radioterapia y si desea embarazos posteriores debe consultarlo previamente con su médico.
Los posibles Efectos Secundarios, derivados del tratamiento con radioterapia externa son:
• GENERALES: cansancio, malestar, decaimiento, pérdida de peso, pérdida de apetito, náuseas, vómitos,
febrícula (alza térmica de 38-38,4ºC).
• PIEL: Agudos: enrojecimiento, pigmentación, descamación, ulceración, depilación. Crónicos: alteración de la
coloración, atrofia, fibrosis, edema, sequedad, depilación, ulceración.
• SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Agudos: somnolencia, cefalea, alteración del comportamiento y nivel de
conciencia empeoramiento de signos focales, convulsiones. Crónicos: cambios de personalidad, pérdida de
memoria, dificultad en el aprendizaje, alteraciones hormonales hipotálamo-hipofisarias, accidentes cerebro-
vasculares, demencia, necrosis cerebral.
• MÉDULA ESPINAL: Agudos: síndrome de Lermitte (hormigueos con la flexión de la cabeza). Crónicos:
mielopatía (alteraciones de la fuerza, de la sensibilidad o de los esfínteres).
• CAVIDAD ORAL Y FARINGE: Agudos: enrojecimiento de la mucosa, llagas, dificultad para tragar, alteración
o pérdida del gusto, inflamación de las glándulas salivares, sequedad de boca. Crónicos: alteración del gusto,
sequedad de boca, caries, pérdida de piezas dentarias y necrosis ósea.
• LARINGE: Agudos: ronquera, inflamación de laringe. Crónicos: ronquera, inflamación de laringe, necrosis de
cartílagos laríngeos.
• TIROIDES: Crónicos: hipotiroidismo
• MANDÍBULA Y ARTICULACIÓN TÉMPORO-MANDIBULAR: crónicos: necrosis del hueso mandibular,
dificultad para la apertura de la boca
• OÍDO: Agudos: inflamación y supuración del oído. Crónicos: inflamación y supuración del oído, pérdida de la
audición, vértigos
• OJOS: Agudos: conjuntivitis, lagrimeo. Crónicos: conjuntivitis, pérdida de la visión o ceguera, cataratas,
aumento de la presión intraocular, ojo seco, pérdida de la elasticidad de párpados, pérdida de pestañas.
• PULMÓN Y MEDIASTINO: Agudos: dolor, ardor, dificultad al tragar, tos, afonía, fístulas, neumonitis,
pericarditis, alteraciones en el electrocardiograma. Crónicos: dificultades al tragar (estrechamiento del esófago),
neumonitis, fibrosis pulmonar, alteración de la función pulmonar, derrame pericárdico, pericarditis crónica,
miocarditis, divertículos, fístulas y alteraciones coronarias.
• PARED TORÁCICA: Crónicos: dolor costal, fracturas costales, necrosis del hueso o partes blandas, fibrosis
pulmonar.
• GLÁNDULA MAMARIA: Agudos: edema, dolor. Crónicos: pérdida de lactancia, edema de la mama, dolor a la
palpación, fracturas costales, fibrosis pulmonar y edema de brazo.
• ABDOMEN SUPERIOR: Agudos: dolor abdominal, diarrea, retortijones, alteraciones de parámetros de función
hepática, disminución de plaquetas. Crónicos: digestiones pesadas, alteraciones del ritmo intestinal, dolor
abdominal, úlceras, perforaciones, sangrado intestinal, obstrucción intestinal, fístulas, adherencias, diarrea,
malabsorción, alteraciones de parámetros de función hepática y excepcionalmente fallo hepático, hipertensión
arterial, neuropatía (daño renal).
• ABDOMEN INFERIOR: Agudos: diarrea, dolor abdominal, retortijones, urgencia con la deposición, aumento
de la frecuencia de micciones, escozor y dolor con la micción, urgencia con la micción, incontinencia urinaria,
sangre en la orina o en la deposición, infecciones urinarias. En mujeres: dolor en las relaciones sexuales,
esterilidad, alteraciones en la menstruación, alteración del deseo sexual, alteraciones hormonales (alteración de la
función ovárica). En hombres: disminución del deseo sexual, alteraciones hormonales. Crónicos: diarrea, úlceras,
perforaciones, sangrado, esterilidad, impotencia, estrechez y sequedad de vagina, pegado de paredes vaginales
(sinequia), obstrucción de uréteres y/o uretra, disminución del deseo sexual alteraciones hormonales, fracturas
óseas y necrosis ósea (huesos de cadera).
• EXTREMIDADES: Crónicas: fibrosis, edema, atrofia de partes blandas, disminución de la movilidad de
articulaciones, contracturas, alteración en nervios periféricos, necrosis en hueso o partes blandas, fracturas óseas,
sarcomas, disminución del crecimiento (en niños).
Otras Consideraciones Específicas (Riesgos particulares, alternativas al procedimiento y
Complicaciones
Si precisa más información o alguna aclaración no dude en preguntarnos.
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Declaro que:
· He sido informado/a de forma clara y comprensible de los detalles sobre la naturaleza del procedimiento al que
voluntariamente me voy a someter y de los posibles efectos secundarios derivados del mismo, así como de los
posibles procedimientos alternativos, si los hubiere, con sus efectos y riesgos.
· Estoy satisfecho con la información recibida. He podido formular todas las preguntas que he creído convenientes
y me han sido aclaradas todas mis dudas.
· En consecuencia libremente, doy mi consentimiento al médico y al Hospital para la realización del tratamiento,
asumiendo
la posibilidad de que puedan ocurrir, sin que medie error, impericia u omisión, las complicaciones explicadas
· Asimismo autorizo a mis médicos a tomar las medidas que estimen oportunas en beneficio de mi salud que, por
la urgencia
de las mismas, no permitan demora para solicitar nuevo consentimiento.
· Doy mi consentimiento para la observación de mi tratamiento por personal relacionado con la medicina, por
razones
docentes. De igual forma doy mi consentimiento para que sean tomadas fotos, cintas de vídeo, etc., del campo de
tratamiento, para su utilización en actividades docentes y de investigación médica, guardando el correspondiente
secreto
médico sobre su procedencia.
· He sido informado de la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento, aceptando firmar la
denegación
si esto llegara a suceder.
En consecuencia, de forma expresa autorizo y doy mi consentimiento:
En consecuencia, de forma expresa autorizo y doy mi consentimiento:
Barquisimeto,
Firma del médico Firma del paciente
Nombre del representante legal que firma en lugar del paciente, indicándose la causa y el del carácter con que
interviene (Padre, Madre, Tutor, Hijo/a, etc.). Por ser: menor de edad, estar incapacitado, delegación voluntaria o
porque la situación clínica del paciente no lo permita.
Nombre: C.I.N.:
En calidad de autorizo la realización del procedimiento mencionado.
Firma:
DENEGACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Para su realización, haciéndome plenamente responsable de las consecuencias médico-legales que puedan
derivarse de esta decisión.
Motivo:
Barquisimeto,
Firma del paciente Firma de testigo Firma del médico
Nombre del representante legal que firma en lugar del paciente, indicándose la causa y el del carácter con que
interviene (Padre, Madre, Tutor, Hijo/a, etc.). Por ser menor de edad. estar incapacitado, por delegación voluntaria
o porque la situación clínica del paciente no lo permita.
Nombre: C.I.N.:
En calidad de deniego la realización del procedimiento mencionado.
Firma:
