CENTRO TERAPEUTICO TERAPIA ALTERNATIVO
Informe Médico de Lesión de Manguito Rotador con Afectación de
Ligamentos
Datos del Paciente:
Nombre: Yeison Cruzado
Edad: 18
Sexo: Masculino
Cédula de Identidad: 0104733423
Fecha de Consulta: 09 de diciembre de 2024
Terapeuta: R. Física: Lorena Rubio
Especialidad: Ortopedia y Traumatología
Motivo de Consulta:
Paciente masculino de 18 años que acude a consulta por dolor en el hombro izquierdo,
de aproximadamente tres meses de evolución. El dolor se presenta en la parte anterior
del hombro, irradiando hacia la parte lateral del brazo. Refiere limitación para realizar
movimientos por encima de la cabeza y molestias al intentar levantar objetos pesados.
Antecedentes Médicos:
Paciente informa que tuvo lesión muscular en el gimnasio, hace 4 años, lesión en
lumbar por accidente laboral, el paciente a tratado sus lesiones con controles continuos,
cada 4 meses 8 meses el tiempo de recuperación a largo plazo por motivos de trabajo.
Cirugías previas: Ninguna.
Alergias: No refiere alergias conocidas.
Medicamentos actuales: para controlar el dolor, trapecios, ligamentos, lumbar.
Exploración Física:
Inspección: Deformidad leve en el hombro derecho con ligero aumento de
volumen en la región subacromial. No se observan cambios significativos en la
piel ni en el tono muscular.
Palpación: Dolor a la palpación en la zona subacromial y en la apófisis
coracoides. No se palpan crepitaciones.
Pruebas Clínicas:
o Prueba de Neer: Positiva, con dolor al realizar la flexión forzada del
hombro.
o Prueba de Hawkins: Positiva, reproduce el dolor en la zona
subacromial.
o Prueba de Jove (Empty Can): Positiva, sugiere afectación del tendón
del supraespinoso.
o Prueba de Drop Arm: Positiva, dificultad para mantener el brazo
elevado sin que caiga.
Diagnóstico:
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Lesión del Manguito Rotador Derecho: S46.0X1
o Desgarro parcial de los tendones del supraespinoso e infra espinoso.
o Afectación parcial de los ligamentos coracoacromiales y
acromioclaviculares.
Estudios Complementarios:
1. Radiografía de Hombro (proyección anteroposterior y axial): Se observan
signos de desgaste en la articulación acromioclavicular, con espacio articular
reducido y osteofitos en la cabeza humeral.
2. Resonancia Magnética (RM) de Hombro: Se confirma la presencia de
desgarro parcial de los tendones del supraespinoso e infra espinoso. Se observa
inflamación en la bolsa subacromial y alteraciones en los ligamentos
coracoacromiales, sugiriendo lesión parcial.
3. Ecografía Musculo esquelética: Confirmación del desgarro parcial del
manguito rotador, especialmente en el tendón del supraespinoso, con
engrosamiento e hiperecoicidad que sugiere tendinopatía crónica.
Tratamiento:
1. Tratamiento Conservador:
o Reposo relativo del hombro afectado con limitación de movimientos
que impliquen elevación o rotación del brazo.
o Medicamentos:
Anti-inflamatorios no esteroides (AINES) como el ibuprofeno
400 mg cada 8 horas durante 7 días.
Analgésicos en caso de dolor intenso.
o Fisioterapia: Iniciar tratamiento con fisioterapeuta especializado en
hombro para mejorar el rango de movimiento, fortalecer los músculos de
la cintura escapular y reducir la inflamación.
o Infiltración de corticosteroides en la articulación subacromial si el
dolor persiste tras 3 semanas de tratamiento conservador.
o Colocación de terapia intravenosa,,
Pronóstico de tratamiento:
Pronóstico a corto plazo (con tratamiento conservador): Mejoría esperada en
6-8 semanas con la aplicación de fisioterapia y medicamentos adecuados.
Pronostico al largo a plazo. Se estima una tiempo de recuperación de 4 a 8
meses, con seguimiento de tratamiento
Pronóstico a largo plazo: En caso de que la cirugía sea necesaria, se estima un
tiempo de recuperación de 3 a 6 meses, con seguimiento postquirúrgico
adecuado.
Recomendaciones:
Evitar realizar movimientos repetitivos de elevación o rotación del hombro
derecho.
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Cumplir con el plan de fisioterapia recomendado y asistir a las consultas
de seguimiento.
Mantener control de su diabetes e hipertensión para evitar complicaciones
adicionales.
Realizar una nueva evaluación después de 4 semanas para valorar la respuesta al
tratamiento.
FIRMA DEL MÉDICO:
TERAPEUTA: LORENA ELIZABETH RUBIO CEVALLOS
Fecha: 17 Diciembre 2024
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