Reporte de Anamnesis
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y apellidos : Sandoval Trebejo Naydelin
Edad : 17 años
Estado civil : soltera
Nº de hijos :-
Lugar en la familia : 2/3 (segunda de tres)
Grado de instrucción : estudiante de 5to de secundaria
Lugar de procedencia : Lima
Informante : Su madre/ la menor
Fecha de evaluación : 12/08/2024
Examinador : Omar Leonard Ascona
II. MOTIVO DE CONSULTA:
Madre refiere “me entere que mi hija se cortaba el año pasado y vomita porque dice
que está gordita”, asimismo piensa que es por problemas que tenia ella con su
esposo, puesto que la menor escuchaba las discusiones, el año pasado la menor
estuvo asistiendo al psicólogo, sin embargo, no vio mejorías y dejo de llevarla a sus
consultas.
III. PROBLEMA ACTUAL:
La evaluada explica que cada vez que se siente “triste” se corta, indica que la
primera vez que se cortó fue a los 8 años, además refiere que se orinaba en la cama
hasta los 12 años de edad, “ hace un año tuve un problema con un ex enamorado y
de nuevo me corte”, explica que cada vez que siente que le afecta una situación
recurre a cortarse, asimismo expresa “ mi mamá no me da atención, enferma me
siento feliz porque todos se preocupan por mí”, relata que desde los 10 años se
restringe de comida y desde el año pasado en el mes de Mayo se induce al vomito
porque quiere bajar de peso, la última vez que se indujo al vomito fue en Mayo de
este año, explica que desde hace 2 años escucha voces “ de vez en cuando y me
dicen cosas como siegue la luz” la ultima vez que escucho las voces fue hace un
mes. Hace un año se tomó 10 pastillas de tramadol porque “mi madre me dijo que
estaba decepcionada de mi porque vio conversaciones con un chico”. Últimamente le
duele mucho el estómago, tiene un diagnóstico de Gastritis emotiva y cefaleas.
IV. HISTORIA FAMILIAR:
El padre: tiene 50 años actualmente, sano físicamente, actualmente trabaja de
manera independiente, la evaluada lo considera un hombre cariñoso y protector,
asimismo refiere que es “ludópata”
La madre: tiene 41 años actualmente, sufre de cefaleas, actualmente no trabaja, la
evaluada la considera como “buena mamá, aunque les da más preferencia a mis
hermanos que a mí, me deja de lado”.
Hermanos: la evaluada explica que tiene 2 hermanos, la mayor de sexo femenino y el
tercero de sexo masculino “me llevo bien con ambos, los quiero mucho, me gusta
pasar tiempo con ellos.
V. DINÁMICA FAMILIAR:
Familia conformada por dos padres y 3 hijos. La evaluada manifiesta que su padre es
muy cariñoso con ella a lo contrario de su madre con quien, si habla, pero siente que
“les da mas importancia a mis hermanos”, menciona que de pequeña sus padres se
peleaban mucho “se tiraban cosas y se insultaban”, “tengo mucha confianza con mi
hermana y cuando algo me fastidia le cuenta a ella” Por otro lado, refiere que sus
padres desde que es pequeña pelean mucho “ sentía la necesidad de rogarle a mi
papá que dejaran de pelear, no los quería ver separados”.
VI. HISTORIA PERSONAL:
Madre comenta que la menor fue planeada por ambos padres, recibió atención
medica durante todo el proceso de embarazo, no tuvo complicaciones, su parto fue
normal, sin anestesia, no consumió bebidas alcohólicas, ni ingirió medicamentos
durante el embarazo, tuvo vómitos, náuseas y mareos durante los 2 primeros meses
de gestación, durante el parto fue atendida por un médico en el policlínico Castilla,
sin complicaciones, peso 3.980 k y media 53 cm, sostuvo su cabeza a los 2 meses,
se sentó sola a los 5 meses, se paro a los 10 meses y camino al año, su lenguaje
claro fue al año, sin restricciones alimentarias, recibió leche materna exclusiva hasta
los 6 meses que fue complementaria.
VII. EDUCACIÓN:
La menor explica que a inicios de año les pidió a sus padres que la cambiaran de
colegio luego de tener problemas con su ex pareja un año mayor actualmente
mantiene que “me llevo bien con mis compañeros, tengo buenas calificaciones, me
siento tranquila”, refiere no haber tenido problemas con sus profesores.
VIII. VIDA SEXUAL:
La menor refiere que inicio una vida sexual activa a los 15 años de edad, con quien
era su pareja en ese entonces, a demás detalla que se lo contó asu mamá, luego
comentó “prefiero no seguir hablando del tema”.
IX. HÁBITOS E INTERESES:
En sus ratos libres, la evaluada pasa tiempo con sus hermanos, le gusta leer libros
de anatomía, escuchar música y conversar con un chico que la pretende.
X. ANTECENDENTES Y ENFERMEDADES
Madre de la paciente explica que el psiquiatra le recetó Valproato, fluoxetina y alpraz,
asimismo hace 2 años fue diagnosticada con gastritis emotiva y cefaleas, hace 6
meses le realizaron una tomografía para descartar “daños cerebrales, no se encontró
nada”.
.
INFORME TEST DE LA FAMILIA
I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos : Naydelin Sandoval
Fecha de Nacimiento :
Edad : 16 años
Lugar de Nacimiento : Perú
Grado de Instrucción : 5to.grado de secundaria
N° de hermanos :
Lugar de evaluación : Presencial
Responsable : Omar Ascona
Fecha : 25/07/24
II. MOTIVO DE EVALUACIÓN
Evaluación para identificar la relación que tiene con los miembros de la familia.
III. TÉCNICAS EN INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
-Observación
-Entrevista
-Test de la familia.
IV. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA
- Descripción física del ambiente
La evaluación se realizó en un consultorio del hospital, en un espacio pequeño con
iluminación adecuada y sin distractores.
- Descripción física del evaluado
La paciente es de sexo femenino, presenta una talla y un peso acorde a su edad,
estada vestida de acuerdo a la estación, con adecuado aseo personal.
- Descripción de la conducta
La paciente se mostró tranquila, escuchaba a atentamente las indicaciones que se le
brindaban, cuando no entendía algo preguntaba amablemente.
V. INTERPRETACIÓN
La evaluada de 16 años de edad presenta una personalidad con tendencia pasiva,
retraída, donde predomina las reglas, persona detallista con necesidad de afecto y
sociabilidad, tiene como figura de valoración al padre, al que admira y como figura de
desvalorización a su madre indicando problemas relacionales.
ANEXO:
INFORME DE TEST MACI
I.DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos : Naydelin Sandoval
Fecha de Nacimiento :
Edad : 16 años
Lugar de Nacimiento : Perú
Grado de Instrucción : 5to.grado de secundaria
N° de hermanos :
Lugar de evaluación : Presencial
Responsable : Omar Ascona
Fecha : 25/07/24
II. MOTIVO DE EVALUACIÓN
Evaluación para identificar la relación que tiene con los miembros de la familia.
III. TÉCNICAS EN INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
-Observación
-Entrevista
-Test de personalidad MACI
IV. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA
- Descripción física del ambiente
La evaluación se realizó en un consultorio del hospital, en un espacio pequeño con
iluminación adecuada y sin distractores.
- Descripción física del evaluado
La paciente es de sexo femenino, presenta una talla y un peso acorde a su edad,
estada vestida de acuerdo a la estación, con adecuado aseo personal.
- Descripción de la conducta
La paciente se mostró tranquila, escuchaba a atentamente las indicaciones que se le
brindaban, cuando no entendía algo preguntaba amablemente.
V. RESULTADOS
5.1 Resultados cuantitativos
5.2 Resultados cualitativos
Indicadores de personalidad:
La evaluada en la escala 4-histrionico se evidencia un puntaje elevado por lo que se considera
cómo "área principal de preocupación" es decir que presenta indicadores de necesidad
continua de atención, afecto y manipulación. Respecto a la escala 5-Egocéntrico se observa
valoración excesiva de si misma y poco deseo de saber de las necesidades de los demás,
asimismo, probablemente la paciente presenta preocupaciones en el caso de presencia del
problema, en la escala de F. Insensibilidad social actúa indiferente hacia los sentimientos y
reacciones de los demás.
Test de autoestima
I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos : Naydelin Sandoval
Fecha de Nacimiento :
Edad : 16 años
Lugar de Nacimiento : Perú
Grado de Instrucción : 5to.grado de secundaria
N° de hermanos :
Lugar de evaluación : Presencial
Responsable : Omar Ascona
Fecha : 25/07/24
II. MOTIVO DE EVALUACIÓN
Evaluación para identificar la tendencia de autoestima.
III. TÉCNICAS EN INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
-Observación
-Entrevista
-Test de autoestima
IV. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA
- Descripción física del ambiente
La evaluación se realizó en un consultorio del hospital, en un espacio pequeño con
iluminación adecuada y sin distractores.
- Descripción física del evaluado
La paciente es de sexo femenino, presenta una talla y un peso acorde a su edad,
estada vestida de acuerdo a la estación, con adecuado aseo personal.
- Descripción de la conducta
La paciente se mostró tranquila, escuchaba a atentamente las indicaciones que se le
brindaban, cuando no entendía algo preguntaba amablemente.
V. RESULTADOS
5.1 Resultados cuantitativos
Nivel Puntaje directo
Tendencia a alta autoestima 19 puntos
5.2 Resultados cualitativos
La paciente presenta una tendencia a alta autoestima, es decir que la paciente
presenta indicadores de autoaceptación, se ama y se valora tal cual es, tiene una
adecuada percepción de su misma.
……………………………………
Firma
