ASMA La Iniciativa Global para el Asma

ICS: corticoesteroides inhalados

SABA: Agonista beta de acción corta
LABA: agonista beta de acción prolongada
LTRA: antagonista de receptores de leucotrienos
OCS: corticosteroides orales

Que es:
El asma se entiende, cada vez más, como un síndrome, una etiqueta que engloba a los
pacientes que presentan síntomas recurrentes provocados por una obstrucción variable
de la vía aérea inferior, tales como respiración ruidosa y dificultosa, opresión torácica y
tos, que varían en el tiempo y en intensidad.

Etiopatogenia:
Es difícil determinar en qué momento se origina el asma, dado que solo podemos
detectar- la por sus manifestaciones clínicas, y es muy probable que las alteraciones
fisiopatológicas y la inflamación que posiblemente subyace se hayan ido desarrollando
con antelación.
Los factores etiopatogénicos que condicionan el asma pueden ser distintos de unos
pacientes a otros, de carácter genético y ambiental, y posiblemente iniciados en etapas
muy tempranas de la vida

 los varones parecen estar más predispuestos al asma infantil, aunque esta
tendencia se iguala en la adolescencia, mientras que predomina en mujeres en
la edad adulta.
 La exposición al tabaco se ha demostrado como uno de los principales factores
de riesgo de asma infantil
 Diversos acontecimientos nocivos durante la gestación y el periodo
neonatal, como el retraso del crecimiento intrauterino, la prematuridad y la
enfermedad respiratoria neonatal.
 La obesidad y el tipo de dieta también se han relacionado con la frecuencia o con
la gravedad del asma
Fisiopatología:
La característica fisiopatológica más importante del asma es la obstrucción bronquial,
que condicionará una limitación al flujo aéreo, de donde derivan tanto los síntomas
clínicos como los hallazgos funcionales.
En el asma, debido a una predisposición genética y a una serie de estímulos
antigénicos (factores ambientales, infecciones víricas, ejercicio físico, etc.), las células T
indiferenciadas se activan induciendo la diferenciación hacia el fenotipo T helper 2, con
la consiguiente liberación de interleucinas 4 y 5 . Estas interleucinas estimulan a su vez
la síntesis de inmunoglobulina E y la infiltración de eosinófilos, lo que favorece la
respuesta alérgica.

En los pacientes asmáticos parece existir un desequilibrio a favor de los Th2 que hará
que los linfocitos B produzcan IgE específica frente a los alérgenos, característica de la
respuesta inmunológica atópica.
 Los linfocitos actúan en el asma como coordinadores del proceso inflamatorio.
Se activan en respuesta a la estimulación antigénica o tras una infección
respiratoria.
 Eosinófilos cumplen un papel importante en el asma, actúan en la segunda fase
de la reacción alérgica inflamatoria (fase II o tardía). Desde la médula ósea
pasan a la sangre periférica una vez maduros, y desde aquí, tras un complejo
proceso, migran hasta los tejidos, incluida la mucosa bronquial, donde liberan
potentes mediadores citotóxicos capaces de dañar la propia mucosa de la vía
aérea
 Mastocitos Estas células se encuentran en las vías aéreas de los pacientes
asmáticos en una proporción mu- cho mayor que en las vías aéreas de personas
sanas.
 Los mastocitos también contribuyen a mantener la inflamación mediante la
síntesis de nuevos mediadores proinflamatorios a partir del metabolismo del
ácido araquidónico
 macrófagos actúan como células presenta- doras de antígeno y producen IL-1,
necesaria para la diferenciación y proliferación de los linfocitos T. Segregan una
serie de sustancias que actúan en los procesos de lesión y reparación tisulares
 neutrófilos liberan también enzimas preformadas y compuestos citotóxicos que
contribuyen a la obstrucción bronquial, a la lesión epitelial y al remodelado de la
vía aérea.

CLÍNICA
El asma es una enfermedad cuyos signos son la manifestación de una obstrucción
variable de la vía aérea inferior. En muchos momentos los síntomas serán muy leves o
estarán ausentes, durante los periodos de estabilidad de la enfermedad.
A menudo la crisis de asma viene precedida y des- encadenada por una infección
respiratoria de la vía aérea superior, y puede remitir en pocos días o persistir durante
una o dos semanas. Esta secuencia permitiría hablar propiamente de una bronquitis
asmática.
Diagnostico.
El diagnóstico de asma se basa en la clínica y en la demostración de una obstrucción
reversible al flujo aéreo mediante espirometría forzada y prueba broncodilatadora; se
admite como positiva un aumento del 9% o superior sobre el valor teórico o sobre el
valor inicial (basal).
Examen físico
 Es preciso comprobar, de manera explícita, la presencia de dificultad respiratoria,
tos y sibilancias.
 La reversión (espontánea o por el tratamiento) y la reiteración de estos síntomas
es fundamental para definir la naturaleza crónica
 La edad de inicio, el tiempo de evolución y la forma de inicio de los síntomas son
útiles para delimitar el diagnóstico diferencial
 La intensidad de los síntomas durante las crisis, su frecuencia y los síntomas
residua- les entre las crisis nos sirven para establecer la gravedad del asma.
 La estacionalidad de las crisis y las circuns- tancias que las desencadenan
pueden aportar información sobre la base alérgica
 La respuesta a los tratamientos recibidos nos informa del grado de reversibilidad
e, indirectamente, de la gravedad.
 Los antecedentes personales (circunstan- cias perinatales, crecimiento, otras
enfer- medades alérgicas, respiratorias o sistémi- cas
Exploracion fisica:
. Es especialmente importante com- probar el aspecto general y la somatometría del
paciente, el estado de su piel, sus rasgos faciales, la vía aérea superior y la inspección
y auscultación cardiorrespiratoria.
Durante la crisis de asma, entendida como el agravamiento evidente de los síntomas,
po- demos observar todo el cortejo de síntomas típicos del paciente asmático: la
obstrucción al flujo aéreo se manifiesta con taquipnea, retracciones y tiraje subcostal,
intercostal y supraesternal, y dificultad para realizar otras actividades como alimentarse,
hablar o des- plazarse; puede observarse tos, cianosis

Clasificación del asma

Una vez establecido el diagnóstico de asma es preciso definir, en lo posible, los
factores etiopa- togénicos asociados y su gravedad, para poder establecer un
pronóstico, orientar el tratamiento farmacológico (sensibilidad a los corticoides o a otros
fármacos) y para considerar la posibilidad de utilizar medidas específicas frente a algún
alérgeno (evitación e inmunoterapia).
Tratamiento:
¿Por qué la GINA ha cambiado estas recomendaciones?
Las nuevas recomendaciones representan la culminación de una campaña de 12 años
de la GINA para obtener evidencia de nuevas estrategias para el tratamiento del asma
leve. Nuestros objetivos fueron:
• reducir el riesgo de exacerbaciones y muertes relacionadas con el asma, incluso en
pacientes con el asma denominada leve,
• proporcionar mensajes coherentes sobre los objetivos del tratamiento, incluida la
prevención de las exacerbaciones, en el espectro de severidad del asma
• evitar establecer un patrón de confianza del paciente en SABA temprano en el curso
de la enfermedad.
PASO 1: Tratamiento controlador preferido: ICS-formoterol a dosis bajas según
sea necesario (fuera de indicación)
Las recomendaciones del Paso 1 son para pacientes con síntomas menos de dos
veces al mes y sin factores de riesgo de exacerbación, un grupo que rara vez se
estudia.
Otras opciones: Para esta recomendación, las consideraciones más importantes
fueron la reducción del riesgo de presentar exacerbaciones severas y la dificultad de
lograr una buena adherencia con ICS.
• GINA había sugerido ICS a dosis bajas diarios desde 2014 en el Paso 1 para reducir
el riesgo de exacerbaciones severas.
PASO 2: Medicamentos controladores preferidos: Tratamiento diario con ICS a
dosis ba- jas más SABA según sea necesario, O ICS-formoterol a dosis bajas
según sea necesario (fuera de indicación)
los síntomas y la broncoconstricción inducida por el ejercicio también se reducen. Las
exacerbaciones severas se reducen a la mitad incluso en pacientes con síntomas de 0-
1 días por semana
otras opciones: La combinación ICS-LABA diarios a dosis bajas como terapia inicial
conduce a una mejoría más rápida en los síntomas y en el FEV, que la monoterapia con
ICS, pero es más costosa y la tasa de exacerbaciones es similar.

PASO 3: Tratamiento controlador preferido: Tratamiento de mantenimiento con

ICS-LABA a dosis bajas más SABA según sea necesario, O tratamiento de
mantenimiento y de rescate con ICS-formoterol a dosis bajas
Para los pacientes cuyo asma no se controla con ICS a dosis bajas, la combinación
ICS-LABA a dosis bajas conduce a una reducción de alrededor del 20% en el riesgo de
exacerbación y una función pulmonar más alta, pero es poca la diferencia en el uso del
tratamiento de rescate.
Otras opciones de tratamiento controlador: Para pacientes adultos con rinitis y que son
alérgicos a ácaros del polvo doméstico,

PASO 4: Tratamiento controlador preferido: Tratamiento de mantenimiento y de

rescate con ICS-formoterol a dosis bajas, o ICS-LABA a dosis intermedias como
tratamiento de mantenimiento más SABA según sea necesario
Aunque a nivel de grupo, la mayoría de los beneficios de los ICS se obtienen a dosis
bajas, la capacidad de respuesta individual a los ICS varía, y algunos pacientes cuyo
asma no se controla con dosis bajas de ICS-LABA a pesar de la buena adhérencia y la
técnica correcta podrían beneficiarse al aumentar la dosis de mantenimiento a
intermedia.
Otras opciones: Para pacientes adultos con rinitis y asma que sean alérgicos a ácaros
del polvo doméstico, considere agregar ITSL,
PASO5: Refiera para investigación fenotípica ‡ tratamiento complementario.
Los pacientes con síntomas no controlados y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento
del Paso 4 deben ser evaluados para factores contributivos, optimización del
tratamiento y ser referidos para una evaluación experta que incluya un fenotipo de
asma severa y un posible tratamiento complementario.
Otras opciones: Algunos pacientes podrían beneficiarse del uso de OCS a dosis bajas,
pero los efectos secundarios sistémicos a largo plazo son frecuentes y onerosos.
Tratamiento para niños de 6 a 11 años
En cuanto a los cambios para niños de 6 a 11 años (Figura 3), se ha incluido el
medicamento mepolizumab (anti-interleucina 5) en el paso 5 como opción adicional
para niños con asma eosinofílica propensa a exacerbaciones graves. Los inhaladores
antiinflamatorios se identifican igualmente con un asterisco.
Tratamiento para niños de 5 años y menores
Los cambios para niños de 5 años y menores (Figura 4) con sibilancias virales poco
frecuentes y pocos o ningún síntoma entre los episodios, la recomendación se ha
aclarado en el paso 1 como "evidencia insuficiente para el controlador diario". Se puede
considerar el uso intermitente de ICS al inicio de una enfermedad viral si el médico tiene
confianza en que se utilizará adecuadamente.