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APENDICITIS

CIRUGÍA GENERAL
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PREGUNTAS SIMILARES QUE INGRESARÓN A LA RESIDENCIA MÉDICA

¿En cuál de los siguientes grupos se ¿Cuáles de los siguientes signos

RMB RMB
1 observa una tasa más alta de 2017 5 suelen estar más asociados con la 2017
apendicetomías negativas? apendicitis aguda?

A Varones jóvenes. A Temperatura mayor de 40ºC.

B Mujeres mayores. B Anorexia, dolor abdominal y localizado en el
C Varones mayores. cuadrante inferior derecho.
D Adolescentes. C Evacuaciones semilíquidas frecuentes.
E Mujeres jóvenes. D Astenia.
E Leucocitosis.
¿Cuál es el resultado más probable
RMB
2 del cultivo peritoneal de un paciente 2017 ¿En qué grupo de pacientes es
RMB
con perforación apendicular? 6 especialmente difícil establecer el 2017
diagnóstico de apendicitis aguda?
A Bacteroides fragilis.
B Campylobacter jejuni. A Personas de 60 años de edad o más.
C Solo Escherichia coli. B Mujeres entre 18 y 35 años de edad.
D Cultivo negativo, lo cual es frecuente. C Mujeres embarazadas.
E Bacteroides fragilis, Escherichia coli y varios otros D Varones de 20 a 30 años de edad.
microorganismos. E Lactantes menores de un año de edad.

¿Cuál es el tratamiento preferido RMB ¿Para qué tipo de cirugía se utiliza

3 para el seudomixoma peritoneal? 2017 7 principalmente la incisión de
RMB
2017
Rocky-Davis?
A Observación.
B Quimioterapia. A Absceso subfrénico.
C Quimioterapia y radiación. B Apendicitis aguda no complicada.
D Reducción quirúrgica del volumen. C Tumores del recto.
E Radioterapia inicial. D Prostatectomías.
E Ureterotomías.
¿Cuál es la duración óptima de los
RMB
4 antibióticos postoperatorios 2017 8 ¿Cuál es la operación de emergencia RMB
después de una apendicetomía? más común en el mundo? 2019

A Uno o dos días para la apendicitis perforada. A Colecistectomía convencional.

B Siete a diez días para la apendicitis no perforada. B Apendicetomía.
C Siete a diez días para la apendicitis perforada. C Colecistectomía laparoscópica.
D Cinco días para la apendicitis no perforada D Hernioplastías.
E Antibióticos intravenosos hasta que el paciente E Traumatismos abdominales.
esté afebril y el recuento de leucocitos sea normal.
Ref.: Principios de Cirugia SCHWARTZ, 11 ed. 1
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Se ha reconocido que el apéndice es

¿Cuál es la causa más frecuente de RMB un órgano inmunitario que participa
9 obstrucción apendicular? 2019 10 activamente en la secreción de
RMB
2020
inmunoglobulinas, especialmente:
A Hipertrofia de tejido linfoide.
B Fecalitos. A Inmunoglobulina A.
C Impacto de bario para estudios radiológicos. B Inmunoglobulina B.
D Tumores. C Inmunoglobulina D.
E Semillas de verduras y frutas. D Inmunoglobulina E.
E Inmunoglobulina Z

RMB
11 Examen de imagen de elección para diagnóstico de sospecha de apendicitis aguda. 2023
A Rx simple de abdomen
B Rx de contraste
C Ecografía
D Tomografía
E Resonancia magnética

ANTECEDENTES Microbiología

Todos desarrollan Escherichia coli y especies del género Bacteroides

La primera apendicectomía conocida fue realizada en 1736 por en el cultivo. Fusobacterium nucleatum/necrophorum, que no está
Claudius Amyand en Londres. En 1889, Charles McBurney publicó su presente en la microflora cecal normal, se ha identificado en el 62%
artículo de referencia en New York State Medical Journal donde de los apéndices inflamados. Los pacientes con gangrena o
describió las indicaciones para la laparotomía temprana en el apendicitis perforada al parecer tienen más invasión de los tejidos
tratamiento de la apendicitis. por Bacteroides.
Embriología Epidemiología
En la sexta semana del desarrollo embrionario humano, el apéndice y El riesgo de que se presente apendicitis en el curso de la vida es de
el ciego aparecen como evaginaciones del extremo caudal del 8.6% para los varones y de 6.7% para las mujeres, siendo la
intestino medio. La evaginación apendicular, inicialmente observada frecuencia más alta en el segundo y tercer decenios de la vida. La
en la octava semana, se comienza a elongar alrededor del quinto apendicitis es una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes en la
mes para adquirir un aspecto vermiforme. medicina contemporánea, y tiene una tasa de incidencia anual de
cerca de 100 por 100 000 habitantes.
Anatomía
Etiología
En el adulto, la longitud promedio del apéndice es 6 a 9 cm. El
diámetro externo varía entre 3 y 8 mm, en tanto que el diámetro La obstrucción de la luz consecutiva a fecalitos o hipertrofia al tejido
luminal varía entre 1 y 3 mm. El apéndice recibe su abastecimiento linfoide se propone como el principal factor etiológico de la
arterial de la rama apendicular de la arteria ileocólica. apendicitis aguda.
Fisiología Se identifican fecalitos y cálculos en 40% de los casos de apendicitis
aguda simple, en 65% de los casos de apendicitis gangrenosa sin
El apéndice es un órgano inmunitario que activamente participa en la
perforación y en casi 90% de los casos de apendicitis gangrenosa
secreción de inmunoglobulinas, sobre todo inmunoglobulina A.
con perforación.

Ref.: Principios de Cirugia SCHWARTZ, 11 ed. 2

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A medida que ocurre distensión, invasión bacteriana, afectación de Los pacientes con gangrena o apendicitis perforada al parecer
los vasos y avance al infarto, ocurre perforación, por lo general en el tienen más invasión de los tejidos por Bacteroides.
borde antimesentérico inmediatamente distal al punto de
obstrucción Evolución natural

Microbiología Dada la tendencia actual al tratamiento quirúrgico, no se ha descrito

bien la evolución natural de la apendicitis.
Alrededor del 60% de los aspirados de apéndices inflamados tienen
anaerobios en comparación con 25% de los aspirados de apéndices Una cantidad creciente de pruebas circunstanciales indica que no
normales. todos los pacientes con apendicitis evolucionan a la perforación y
que la resolución puede ser un fenómeno frecuente
Los especímenes de tejido de la pared apendicular inflamada (no los
aspirados luminales) prácticamente todos desarrollan Escherichia Con base en las diferencias epidemiológicas, se ha propuesto que la
coli y especies del género Bacteroides en el cultivo. apendicitis no perforada y la perforada son, de hecho, diferentes
enfermedades.

Ref.: Principios de Cirugia SCHWARTZ, 11 ed. 3

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PRESENTACIÓN CLÍNICA: cuando se palpa la fosa iliaca izquierda) son indicadores potentes de
irritación peritoneal. Cuando el apéndice tiene una ubicación
retrocecal, los datos abdominales son menos notorios y el dolor a la
Síntomas: palpación es más acentuado en el flanco. Cuando el apéndice está
suspendido en la cavidad pélvica, puede haber datos abdominales
Inicia con dolor periumbilical y difuso que tarde o temprano se ausentes y se puede pasar por alto el diagnóstico.
circunscribe a la fosa iliaca derecha (sensibilidad, 81%; especificidad,
53%). El dolor con la extensión de la pierna derecha (signo de psoas) indica
un foco de irritación en la proximidad del músculo psoas derecho.
Náusea Asimismo el estiramiento del obturador interno a través de la rotación
interna de un muslo flexionado (signo del obturador) indica
Vómito
inflamación cercana al músculo.
Anorexia

Sensación de obstipación antes del inicio del dolor y consideran que

la defecación aliviará su dolor abdominal.

La diarrea puede presentarse asociada a la perforación, sobre todo

en los niños.

Signos:

En las primeras etapas del cuadro clínico, la temperatura del cuerpo y

la frecuencia de pulso pueden ser normales o estar un poco
elevadas.

Los datos físicos están determinados por la aparición de irritación

peritoneal, las personas con apendicitis por lo general se mueven con
más lentitud y prefieren permanecer acostadas por la irritación
peritoneal.
Se considera el diagnóstico de apendicitis cuando
Hay dolor a la palpación abdominal que es máximo en el punto de
McBurney o cerca del mismo. En la palpación más profunda a Hay dolor en la fosa iliaca derecha, síntomas gastrointestinales que
menudo se puede sentir una resistencia muscular (rigidez muscular) comienzan después del inicio de dolor y una respuesta inflamatoria
en la fosa iliaca derecha. Cuando se libera rápidamente la presión sistémica con leucocitosis y neutrofilia, aumento de la concentración
ejercida con la mano exploradora, el paciente siente dolor súbito, el de proteína C reactiva y fiebre. La calificación de la respuesta
llamado dolor de rebote. El dolor indirecto (signo de Rovsing) y el inflamatoria en apendicitis o calificación de Alvarado ayuda a
dolor de rebote indirecto (es decir, el dolor en la fosa iliaca derecha mejorar la precisión diagnóstica.

Ref.: Principios de Cirugia SCHWARTZ, 11 ed. 4

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Datos de laboratorio.
Pacientes femeninos. Las enfermedades de los órganos de la
La leucocitosis se acompaña de un aumento de los reproducción internos de la mujer que incorrectamente pueden
polimorfonucleares. Recuento de leucocitos sea > 18 000 cel/mm3 en diagnosticar signos de apendicitis son, en orden descendente de
la apendicitis no complicada. Las concentraciones mayores a esas frecuencia aproximada, enfermedad inflamatoria pélvica, rotura de
plantean la posibilidad de un apéndice perforado con o sin absceso. folículo de Graaf, torsión de quiste o tumor de ovario, endometriosis
Un incremento de la concentración de proteína C reactiva (CRP) es y embarazo ectópico roto.
un indicador potente de apendicitis, sobre todo en la apendicitis
complicada. Las cifras de leucocitos pueden ser bajas a Paciente inmunodeprimido. se deben tomar en cuenta las
consecuencia de la linfopenia o la reacción séptica, la proporción de infecciones oportunistas como una posible causa de dolor en la
neutrófilos es por lo general muy alta. fosa iliaca derecha. Asimismo, se debe valorar la enterocolitis
neutropénica (tiflitis) en el diagnóstico diferencial del dolor en el
El examen general de orina puede ser útil para descartar infección de cuadrante inferior derecho de pacientes infectados por VIH.
vías urinarias.

Estudios de imágenes
TRATAMIENTO INICIAL

Las radiografías simples del abdomen pueden mostrar la presencia Apendicitis no complicada: En pacientes con apendicitis no
de un fecalito y la carga fecal en el ciego que acompaña a la complicada, el tratamiento quirúrgico ha sido el estándar desde que
apendicitis. Pero raras veces son útiles para diagnosticar apendicitis McBurney comunicó sus experiencias.
aguda.
Apendicitis complicada: Los pacientes que presentan signos de
En general la CT es más sensible y específica que la ecografía para septicemia y peritonitis generalizada deben operarse de inmediato y
el diagnóstico de apendicitis. administrarse rehidratación concomitante.

En la ecografía la demostración de un apéndice fácilmente La apendicectomía diferida se define como realizar una
comprimible que mide < 5 mm de diámetro descarta el apendicectomía después de un tratamiento no quirúrgico
diagnóstico de apendicitis. satisfactorio inicial en pacientes sin síntomas [Link] principal
argumento para la apendicectomía diferida es evitar futuros eventos
La ultrasonografía tiene una sensibilidad de 0.85 (CI de 95% entre de apendicitis o identificar otra enfermedad, como una neoplasia
0.79–0.90) y una especificidad de 0.90 (CI de 95% entre 0.83–0.95). maligna del apéndice.
En la CT helicoidal de gran resolución, el apéndice inflamado tiene
aspecto dilatado (> 5 mm) y la pared está engrosada. CIRUGÍAS PARA EL APÉNDICE
Diagnóstico diferencial:
Apendicectomía abierta
Abdomen agudo: Un cuadro clínico idéntico puede deberse a una Bajo anestesia general; paciente en decúbito dorsal. En etapas
amplia gama de procesos agudos en la cavidad peritoneal que tempranas de la apendicitis no perforada, suele utilizarse una incisión
producen las mismas alteraciones fisiológicas que la apendicitis en el cuadrante inferior derecho en el punto de McBurney (a un tercio
aguda. de la distancia desde la espina iliaca anterosuperior hasta el
ombligo).
Los datos más frecuentes en el caso de un diagnóstico preoperatorio
incorrecto de apendicitis (en conjunto contribuyen a > 75% de los Se realiza una incisión de McBurney (oblicua) o de Rocky-Davis
casos) son, en orden descendente de frecuencia, adenitis (transversa) que separe los músculos del cuadrante inferior
mesentérica aguda, ninguna lesión orgánica, enfermedad derecho.
inflamatoria pélvica aguda, torsión de quiste de ovario o rotura de
folículo de Graaf, y gastroenteritis aguda. El diagnóstico diferencial Si se sospecha apendicitis perforada o hay dudas sobre el
de apendicitis aguda depende de cuatro factores principales: la diagnóstico, se considera la laparotomía en la porción baja de la
ubicación anatómica del apéndice inflamado; la etapa del proceso línea media. posición de la base del apéndice puede cambiar con
(no complicado o complicado); la edad y género del paciente. el embarazo, estudios prospectivos han demostrado que el
embarazo no cambia la proporción de pacientes con la base
Pacientes pediátricos. La adenitis mesentérica aguda es la apendicular a no más de 2 cm del punto de McBurney.
enfermedad que más a menudo se confunde con apendicitis
aguda en niños. Después de entrar en la cavidad abdominal, se debe colocar al
paciente en posición de Trendelenburg leve con rotación de la
Pacientes ancianos. La diverticulitis o el carcinoma perforante del cama hacia la izquierda del paciente. Si no se identifica fácilmente
ciego o de una porción del sigmoides superpuesta en la porción el apéndice, se localiza el ciego.
baja del abdomen puede ser imposible de distinguir de la
apendicitis.

Ref.: Principios de Cirugia SCHWARTZ, 11 ed. 5

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Siguiendo las tenias (las tenias anteriores), la más visible de las tres Apendicectomía laparoscópica
tenias del colon, hacia la porción distal, se puede identificar la base
del apéndice. Bajo anestesia general. Se utiliza una sonda orogástrica o
nasogástrica y un catéter urinario. Se coloca al paciente en decúbito
El apéndice a menudo tendrá adherencias a la pared lateral o la dorsal. Tanto el cirujano como el ayudante deben estar a la izquierda
pelvis que se pueden liberar mediante disección. La división del del paciente de frente hacia el apéndice.
mesenterio del apéndice, primero permitirá exponer mejor la base
del apéndice. Se deben colocar los monitores a la derecha del paciente o en el
pie de la cama. La apendicectomía laparoscópica normal suele
El muñón apendicular se puede tratar mediante ligadura simple o utilizar tres puertos de acceso. Por lo general, se utiliza un trócar de
con ligadura e inversión. Mientras el muñón sea claramente visible y 10 o 12 mm al nivel del ombligo, en tanto que los dos trócares de 5
no esté afectada la base del ciego con el proceso inflamatorio, se mm se colocan en la región suprapúbica y en la fosa iliaca
puede ligar sin riesgo el muñón. La obliteración de la mucosa con izquierda.
electrocauterio a fin de evitar que se presente un mucocele es
recomendada por algunos cirujanos. El paciente debe colocarse en posición de Trendelenburg e
inclinado hacia la izquierda. Seguir a la tenia libre del colon hasta la
La colocación de drenes quirúrgicos tanto en la apendicitis no base del apéndice. A través del trócar suprapúbico, se debe sujetar
complicada como en la complicada. Se aspira el pus en la cavidad el apéndice con firmeza y elevarlo a la posición de las 10 horas. Se
abdominal pero no se recomienda la irrigación en la apendicitis obtiene una “vista decisiva del apéndice” en la que la tenia libre se
complicada. Puede realizarse el cierre primario de la piel en halla en la posición de las 3 horas, el íleon terminal en la porción de
pacientes con apendicitis perforada. Si durante el procedimiento el las 6 horas y el apéndice retraído en la posición de las 10 horas
apéndice no se encuentra normal, se debe hacer una búsqueda para permitir la identificación adecuada de la base del apéndice.
metódica para un diagnóstico alternativo.
A través del trócar infraumbilical, se diseca suavemente el
Se inspecciona el ciego y el mesenterio. Se revisa el intestino mesenterio en la base del apéndice y se crea una ventana. Por lo
delgado en dirección retrógrada comenzando en la válvula general se aplica una grapa en la base del apéndice, y luego se
ileocecal. Los problemas de enfermedad de Crohn o divertículo de efectúa la sutura automática mecánica del mesenterio.
Meckel deben ser una prioridad.
Como alternativa, el mesenterio se puede dividir mediante un
En mujeres, se inspeccionan con cuidado los órganos dispositivo de energía o se le puede aplicar un clic en la base del
reproductores. Si se encuentra líquido purulento o biliar, es apéndice inmovilizada con una endoasa. Se examina con cautela
indispensable identificar el origen. Por ejemplo, en tales casos se el muñón para asegurarse de la hemostasia, de que el corte de la
debe descartar apendicitis de Valentino, o una úlcera duodenal base del apéndice haya sido completo y confirmar que no quede
perforada que se manifiesta como una apendicitis. el muñón. Se reseca el apéndice a través del trócar infraumbilical
en una bolsa de recuperación.

Ref.: Principios de Cirugia SCHWARTZ, 11 ed. 6

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Apendicectomía laparoscópica frente a abierta: La frecuencia de complicaciones importantes después de la

apendicectomía en los niños se correlaciona con la perforación
La apendicectomía laparoscópica se acompaña de menos apendicular. El régimen de tratamiento de la apendicitis perforada
infecciones en la incisión de la herida quirúrgica en comparación con por lo general incluye apendicectomía inmediata.
la apendicectomía abierta; sin embargo, puede acompañarse de un
mayor riesgo de absceso intraabdominal en comparación con la La protección con antibiótico se limita a 24 a 48 h en los casos de
técnica abierta. Hay menos dolor, la hospitalización es más breve y la apendicitis no perforada. En la apendicitis perforada, los antibióticos
reanudación de las actividades normales es más rápida tras la intravenosos por lo general se administran hasta que se normaliza el
apendicectomía laparoscópica que después de una recuento de leucocitos y el paciente está afebril por 24 h.
apendicectomía abierta; conlleva mayor tiempo quirúrgico e
Se ha demostrado que la apendicectomía laparoscópica es inocua y
incremento en los costos de quirófano.
eficaz para el tratamiento de la apendicitis en niños.
Apendicectomía laparoscópica con una sola incisión:
Apendicitis aguda en ancianos
Las manos del cirujano realizan la función opuesta que normalmente
Con apendicitis a menudo plantean un problema diagnóstico más
realizaría en la operación laparoscópica estándar. Con la mano
difícil por el cuadro clínico atípico, el diagnóstico diferencial más
derecha el cirujano sujeta el apéndice y la desplaza hacia el
amplio y la dificultad para la comunicación. Estos factores pueden ser
cuadrante inferior derecho en la posición de las 10 horas de las
la causa de la tasa de perforación desproporcionadamente alta que
manecillas del reloj.
se observa en los ancianos.
Con la mano izquierda se realiza la disección de un orificio
Las tasas de perforación fluctúan de 50 a 70% en los ancianos, se
mesentérico hasta identificar perfectamente la base del apéndice, se
incrementa la edad por arriba de los 80 años.
aplica la grapa a través de la base del apéndice y el mesenterio. Si no
se puede identificar definitivamente la base del apéndice o no se Los pacientes ancianos por lo general presentan dolor en la porción
puede obtener la vista decisiva de éste, se pueden colocar trócares baja del abdomen, pero en la exploración clínica, el dolor a la
adicionales para llevar a cabo una apendicectomía laparoscópica palpación circunscrito al cuadrante inferior derecho no es tan
“más uno” o incluso la normal. La apendicectomía con una sola frecuente como en los pacientes más jóvenes. Con poca frecuencia
incisión no ofrece ninguna ventaja evidente con respecto a la se informa antecedente de dolor periumbilical que se desplaza hacia
apendicectomía laparoscópica estándar. la fosa iliaca derecha, se debe dar prioridad a los pacientes con una
temperatura > 38°C y una desviación a la izquierda en el recuento de
Cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales leucocitos > 76%, sobre todo si son del género masculino, tienen
anorexia o han tenido dolor de duración prolongada antes del
La cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales es ingreso.
un nuevo procedimiento quirúrgico en que se utilizan endoscopios
flexibles en la cavidad abdominal. En este procedimiento se obtiene Apendicitis aguda durante el embarazo
acceso a través de órganos a los que se llega por un orificio externo
natural ya existente. Las ventajas esperadas con este método La apendicectomía por una supuesta apendicitis es la urgencia
comprenden la reducción del dolor posoperatorio de la herida, la quirúrgica más común durante el embarazo.
convalecencia más breve, el evitar una infección de la herida y
hernias de la pared abdominal, así como la abolición de cicatrices. La Su prevalencia es de casi 1 por cada 766 partos. La apendicitis
operación endoscópica transluminal a través de orificios naturales aguda puede ocurrir en cualquier momento durante el embarazo
continúa como un procedimiento en fase de investigación. pero es infrecuente en el tercer trimestre.

Se debe sospechar apendicitis en el embarazo cuando la paciente

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES se queja de dolor abdominal de inicio reciente. El signo más
constante que se observa en la apendicitis aguda durante el
embarazo es el dolor en el lado derecho del abdomen.
Apendicitis aguda en niños
El laboratorio no es útil para establecer el diagnóstico de
En los niños, los datos de la exploración física consistentes en máximo apendicitis aguda durante el embarazo. Se ha definido la
dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho, la imposibilidad leucocitosis fisiológica del embarazo como una cifra de hasta 16
para hablar o caminar con claudicación, y el dolor que aparece con 000 células/mm3 . Cuando hay duda sobre el diagnóstico, la
la percusión, la tos y el brincar resultaron tener la sensibilidad más ecografía abdominal puede ser útil.
alta para el diagnóstico de apendicitis.
La apendicitis perforada o complicada es más frecuente en niños
El progreso más rápido a la perforación y la incapacidad del epiplón muy pequeños (edad < 5 años) y personas muy mayores (edad > 65
mayor no bien desarrollado de contener una perforación conducen a años).
tasas de morbilidad importantes en niños.

Ref.: Principios de Cirugia SCHWARTZ, 11 ed. 7

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ATENCIÓN POSOPERATORIA Y COMPLICACIONES APENDICECTOMÍA INCIDENTAL

Después de una apendicectomía no complicada, las tasas de Se deben basar en las características epidemiológicas de la
complicación son bajas y reanudar rápidamente una dieta y darse apendicitis. Hay algunos grupos de pacientes especiales en quienes
de alta al domicilio el mismo día o al siguiente día. Es innecesaria la se debe realizar durante la laparotomía o la laparoscopia con otras
antibioticoterapia posoperatoria. indicaciones como niños que van a recibir quimioterapia, los
discapacitados que no pueden describir los síntomas o reaccionar
En los casos de apendicectomía complicada las pacientes deben normalmente al dolor abdominal, pacientes con enfermedad de
continuar con antibióticos de amplio espectro por cuatro a siete días. Crohn en quienes el ciego no tiene lesión macroscópica e individuos
que van a viajar a lugares distantes en los que no hay acceso a la
Puede presentarse íleo posoperatorio, por lo que debe iniciarse la
atención médica o quirúrgica.
dieta con base en la valoración clínica diaria. Estas pacientes tienen
más riesgo de infecciones de la herida quirúrgica.
NEOPLASIAS DEL APÉNDICE
Infección de la herida quirúrgica
Prevalencia de las neoplasias
El tratamiento debe ser abrir la incisión y obtener el cultivo. Luego de
una apendicectomía laparoscópica, la vía de acceso para la
extracción es la zona más frecuente de infección de la herida La prevalencia de las neoplasias malignas del apéndice sigue siendo
quirúrgica. ≤ 1% de las apendicectomías. El carcinoide y el adenocarcinoma
mucinoso son aún el diagnóstico histológico más frecuente.
Las pacientes con celulitis pueden comenzar con antibióticos.
Carcinoide
Los microorganismos cultivados suelen corresponder a la microflora
intestinal, por contraposición a la microflora de la piel. La presencia de una masa bulbar firme y amarillenta en el apéndice
debe despertar la sospecha de un carcinoide apendicular. El
Las pacientes con abscesos intraabdominales pueden presentarse apéndice es el órgano más frecuente de afección por carcinoide del
con fiebre, la leucocitosis y el dolor abdominal son manifestaciones tubo digestivo, y le siguen el intestino delgado y el recto.
frecuentes; las que presentan íleo, obstrucción intestinal, diarrea y
tenesmo también albergan abscesos intraabdominales. La mayor parte de los carcinoides están ubicados en la punta del
apéndice. El potencial maligno está relacionado con el tamaño, de
Los abscesos pequeños se pueden tratar simplemente con manera que los tumores < 1 cm de diámetro raras veces se
antibióticos; sin embargo, los abscesos más grandes precisan extienden fuera del apéndice o adyacentes a la masa.
drenaje. Por lo general, el drenaje percutáneo con CT o ecografía
como control es eficaz. El tamaño medio del tumor en el caso de los carcinoides es 2.5 cm.
Los tumores carcinoides por lo general se presentan con una lesión
Apendicitis del muñón circunscrita (64%).

La apendicectomía incompleta representa la imposibilidad de El tratamiento de los tumores ≤ 1 cm de diámetro es la

extirpar todo el apéndice durante el procedimiento inicial. Suele apendicectomía. Para los tumores > 1 a 2 cm ubicados en la base,
caracterizarse por síntomas recidivantes de apendicitis que afectan al mesenterio, o con metástasis a ganglios linfáticos,
aproximadamente 9 años después de la operación inicial. Los está indicada la hemicolectomía derecha.
pacientes que presentan apendicitis del muñón tienen mayor
probabilidad de mostrar apendicitis complicada, de tener un Adenocarcinoma
procedimiento abierto y de haberse sometido a colectomía. La clave
para evitar la apendicitis del muñón es la prevención. El utilizar la El adenocarcinoma primario del apéndice es una neoplasia
“vista crítica del apéndice” (apéndice ubicado a las 10 horas, tenia infrecuente con tres subtipos histológicos principales:
libre del colon a las 3 horas e íleon terminal a las 6 horas) y la adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma colónico y
identificación de dónde se fusionan y desaparecen las tenias del adenocarcinoide. La forma de presentación más frecuente de un
colon es primordial para identificar y ligar la base del apéndice carcinoma apendicular es la de una apendicitis aguda. Los pacientes
durante la operación inicial. El muñón remanente no debe tener más también pueden presentar ascitis o una masa palpable, o bien, la
de 0.5 cm de longitud, ya que sólo se ha observado apendicitis del neoplasia puede descubrirse durante un procedimiento operatorio
muñón en muñones ≥ 0.5 cm en la literatura. La apendicectomía por una causa no relacionada. El tratamiento recomendado en todos
previa no debe ser un criterio absoluto para descartar apendicitis los casos de adenocarcinoma del apéndice es una hemicolectomía
aguda. derecha formal. Los adenocarcinomas apendiculares están
propensos a la perforación en etapa temprana, aunque no se
asocian claramente a un peor pronóstico.

Ref.: Principios de Cirugia SCHWARTZ, 11 ed. 8

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Mucocele

Un mucocele del apéndice es una dilatación obstructiva por la

acumulación intraluminal de material mucoide. Los mucoceles
pueden deberse de uno a cuatro procesos: quistes de retención,
hiperplasia de la mucosa, cistadenomas y cistadenocarcinomas. La
presentación clínica de un mucocele es inespecífica, y a menudo es
un dato incidental en la operación por apendicitis aguda. Un
mucocele intacto no conlleva un riesgo futuro para el paciente; sin
embargo, lo opuesto es el caso cuando el mucocele se ha roto y las
células epiteliales han escapado hacia la cavidad peritoneal exige
realizar una hemicolectomía derecha.
PUNTO CLAVE
Seudomixoma peritoneal

Es un trastorno infrecuente en el cual ocurren derrames de líquido Apendicitis no complicada :

gelatinoso tras implantes en las superficies peritoneales y el epiplón, apendicitis sin evidencia de
es dos a tres veces más común en mujeres que en varones. fecalito apendicular , tumor
Estudios inmunocitológicos y moleculares recientes indican que el apendicular o
apéndice es el lugar de origen de la gran mayoría de casos de complicaciones, como
seudomixoma. El seudomixoma invariablemente es causado por perforación, gangrena ,
células neoplásicas secretoras de moco dentro del peritoneo. Los absceso o masa.
pacientes presentan dolor abdominal, distensión o una masa.

El seudomixoma primario no produce disfunción de órganos

abdominales, sin embargo, puede observarse obstrucción ureteral
y obstrucción del retorno venoso. La CT es la modalidad preferida
de imágenes.

En la cirugía, se identifica un volumen variable de ascitis mucinosa

junto con depósitos de tumor que afectan al hemidiafragma
derecho, el espacio retrohepático derecho, la corredera paracólica
izquierda, ligamento de Treitz y los ovarios en las mujeres. Las
superficies peritoneales del intestino suelen estar libres de tumor.
PUNTO CLAVE
Debe extirparse toda la lesión macroscópica así como el epiplón. Si
no se realizó con anterioridad, suele efectuarse la apendicectomía.
Apendicitis complicada :
Linfoma
apendicitis con
El linfoma del apéndice es en extremo poco común.
perforación, gangrena ,
absceso , una masa
El tubo digestivo es la zona extraganglionar afectada con mayor inflamatoria, un fecalito
frecuencia por los linfomas no Hodgkin. apendicular o un tumor
apendicular.
Los datos en la CT de un apéndice con un diámetro ≥ 2.5 cm o
engrosamiento del tejido blando circundante son motivo para
sospechar un linfoma apendicular.

El tratamiento es la apendicectomía.

Se utiliza una hemicolectomía derecha si el tumor se extiende más

allá del apéndice hacia el ciego o el mesenterio. No se utiliza la
quimioterapia posquirúrgica en el linfoma confinado al apéndice.

Ref.: Principios de Cirugia SCHWARTZ, 11 ed. 9

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PUNTO CLAVE PUNTO CLAVE PUNTO CLAVE

Etiología: Hiperplasia del Etiología: Fecalito

tejido linfoide: causa más Neoplasma (poco común):
apendicular y estasis fecal: más probable en pacientes
común en niños y adultos causa más común en
jóvenes > 50 años de edad.
adultos

PUNTO CLAVE PUNTO CLAVE PUNTO CLAVE

Por US Signo diana : anillos

Síntoma más frecuente y Ultrasonido apéndice concéntricos de hipo e
específico es el dolor distendido (diámetro > 6 hiperecogenicidad en la
abdominal migratorio. mm ). sección axial/transversa del
apéndice.

PUNTO CLAVE PUNTO CLAVE PUNTO CLAVE

Complicaciones: masa
La TC de abdomen es la Laparoscopia diagnóstica apendicular inflamatoria,
modalidad de imagen en pacientes con hallazgos absceso apendicular,
inicial más precisa para la no concluyentes en apendicitis gangrenosa,
apendicitis. imágenes. apéndice perforado y
pileflebitis.

Ref.: Principios de Cirugia SCHWARTZ, 11 ed. 10

CG CIRUGÍA GENERAL APENDICITIS

CASO CLÍNICO

En Pando paciente masculino de 27 años ingresó en el servicio de urgencias con un

inicio agudo de dolor abdominal y febrícula. El dolor comenzó en el ombligo hace
dos horas y ahora se localiza en el cuadrante inferior derecho. Tiene náuseas leves y
los análisis de sangre revelan un recuento normal de glóbulos blancos. El examen
físico es notable por signos positivos de obturador y psoas. En la ecografía
abdominal destaca un apéndice pélvico no comprimible con un diámetro
anteroposterior de 7 mm. Se ha seleccionado el manejo quirúrgico preferido.
¿Dónde se debe ligar la arteria cólica inferior durante el procedimiento?

A B C D E
Despegue de la
La base La punta del arteria En el íleon
cecal apéndice Ninguno
mesentérica terminal
superior

JUSTIFICATIVO

La arteria apendicular corre en el mesoapéndice del apéndice vermiforme. La arteria

discurre muy cerca del margen libre del mesoapéndice y termina en múltiples ramas
pequeñas que irrigan el apéndice. Cuando se realiza una apendicectomía, se debe
ligar la rama inferior de la arteria ileocólica en la base del apéndice; de lo contrario,
puede ocurrir sangrado postoperatorio. Debe obtenerse una hemostasia completa y
comprobarse la ausencia de hemorragia en el mesoapéndice antes de cerrar al
paciente.

Ref.: Schwartz. Principios de Cirugía, 11 ed.

NOTA
Banco de preguntas justificadas de la bibliografía: [Link] POTENCIADA CON INTELIGENCIA ARTIFICIAL [Link]
Simulador: [Link] Patrón de respuesta en el CURSO – VIP.
Flashcards: [Link] Retroalimentación: con quizizz

Ref.: Principios de Cirugia SCHWARTZ, 11 ed. 11